张振国

术后快速康复Enhanced recovery after surgery  目的：对围手术期处理的临床路径进行优化，进而减少围手术期应激反应、术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。 大肠肛门疾病术后快速康复，应基于循证医学证据，多学科协作（外科、麻醉、护理、营养，医患协作等），促进病人术后康复，给予病人舒适的诊疗体验。

肛肠疾病预防包括： 一级预防：预防肛肠疾病发生。（规律作息，清淡饮食，调理好排便，注意肛肠尤其肛周清洁，肛肠疾病筛查早发现早治疗） 二级预防：预防肛肠疾病复发。肛肠疾病治疗后预防发作（预防结直肠肿瘤术后复发，结直肠息肉摘除术后复发，肛周疾病术后防复）

    结直肠癌高风险人群包括： 1.粪便潜血阳性 2.一级亲属结直肠癌家族史 3.本人肠道腺瘤史 4.本人癌症史 5.排便习惯改变满足以下任意2项：        慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除术、慢性胆囊炎或胆囊切除术、长期精神压抑有报警信号。 符合以上任意一条，均应加强结直肠癌筛查。

来源：慢性便秘肠道微生态临床应用中国专家共识（2024版）          慢性便秘患者较健康人群粪便中的双歧杆菌属、乳酸杆菌属和拟杆菌属等优势菌群的数量显著减少，同时，大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肠杆菌科等潜在致病菌数量显著增加，且这一趋势与便秘的严重程度相关。      肠道微生态制剂（益生菌、益生元和合生元）在慢性便秘治疗中具有重要作用。（证据等级：3，推荐强度：强）             肠道微生态制剂益生菌和合生元能显著改善便秘症状。         益生菌和益生元通过促进有益微生物并抑制病原微生物的增长，改善肠道微生物组成，其中特定益生菌（如Prevotella菌株）的应用，在便秘治疗中显示了潜在的独特效果。      微生态制剂不仅能改善排便频率，还可能对整体肠道健康有益。一项研究探讨了Lactobacillus reuteri DSM 17938和龙舌兰菊粉对脑瘫儿童慢性便秘的影响，发现这种组合能有效改善便秘症状。       关于成年人慢性便秘中益生菌效果的系统综述及Meta分析，也证实了益生菌在改善便秘方面的有效性。      孕妇肠道微生物组成的变化尤为明显，反映了肠道微生物或其代谢产物与宿主之间的特殊相互作用。肠道微生态制剂的效果可能因个体差异而异，仍然需要进一步验证它们的长期效果和安全性。

     孕晚期胎儿逐渐增大腹腔容积减少，腹腔脏器受到挤压，挤压结直肠不仅易导致排便困难，同时引起直肠肛门静脉回流发生障碍，进而痔静脉曲张发展成痔疮，或者导致原有痔疮发作、加重。       孕妈分娩生产时努挣，腹压一过性增大导致直肠肛管静脉回流障碍导致痔疮发作，或者引起痔静脉破损，痔体黏膜脱出、形成血栓性外痔及炎性外痔。       孕妈分娩后，腹腔空虚使便意感变得迟钝，同时月子期卧床久，产后气血虚导致排便无力，均造成排便困难，直接或间接使粪便在肠道中滞留时间长、高度硬结，粪质干硬使肛门受伤引起肛门疾病。       所以围产期排便调理尤为重要，是预防肛肠疾病的重中之重。针对原有肛肠疾病应早发现早治疗，筛查预防。产后及时治疗随产发作痔疮。

来源：中华胃肠外科：肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘诊疗临床实践指南       肛周脓肿和肛瘘的病因，普遍接受的观点是脓肿是由于肛腺阻塞感染形成。       肛瘘是由于慢性感染和脓肿引流管道的上皮化形成的。       肛周脓肿的定义取决于脓肿发生的解剖间隙；其中坐骨直肠窝脓肿（也称为坐骨肛门脓肿）最为常见，其后是括约肌间、肛提肌上和黏膜下脓肿。        肛周脓肿男性较女性多发，且在任何年龄段均可发生，发病的高峰发年龄通常在20~40岁。总体而言，肛周脓肿的处理是及时的切开和引流4。       肛瘘是指位于肛周皮肤与肛管之间上皮化的管道。肛周脓肿的患者约有30%~70%会伴发肛瘘，即使在没有伴发肛瘘的患者中，仍有30%~50%的患者会在脓肿引流术后数月至数年内诊断为肛瘘。       肛周脓肿是根据发生的解剖间隙定义的，肛瘘的分类取决于瘘管与肛门内外括约肌的关系（如Parks肛瘘分类法；见表1）。      一般而言，括约肌间肛瘘和经括约肌肛瘘较括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘以及黏膜下肛瘘更为常见。     肛瘘也可以分为“单纯性肛瘘”和“复杂性肛瘘”。复杂性肛瘘包括累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘、马蹄形瘘管，以及合并炎症性肠病（IBD）、放射治疗、恶性肿瘤、伴有大便失禁和慢性腹泻相关的肛瘘。     复发型肛瘘或分支型肛瘘也可认为是复杂性肛瘘。鉴于女性患者前侧括约肌复合体较为薄弱，女性的前侧肛瘘也视为是复杂性肛瘘，需要特别注意。      单纯性肛瘘不具有上述复杂特征，主要包括括约肌间肛瘘和累及30%以下外括约肌的低位经括约肌肛瘘。         除了腺源性的发病机制，肛周脓肿和肛瘘也可能是克罗恩病的临床表现。在基于人群的研究中，克罗恩病患者肛瘘的发生率为10%-20%，在纵向研究中发病率为50%；同时，在三级转诊中心接受治疗的克罗恩病患者中，近80%的患者可能患有肛瘘。在克罗恩病患者中，肛周脓肿和肛瘘是由于透壁性炎症形成的，而不是肛腺感染。       克罗恩病合并肛瘘患者通常通过多学科联合的方法来治疗。        直肠阴道瘘在许多方面表现为瘘管中的一种特殊亚型，       分为“低位”，即瘘管位于远端直肠（齿状线或以下）与后侧阴唇系带之间；     “高位”，即瘘管位于上段阴道（子宫颈水平）与直肠之间；      “中位直肠阴道瘘”，即瘘管位于上述两者之间。在术语上“肛管阴道瘘”和“低位直肠阴道瘘”可相互替换使用。       直肠阴道瘘也可分为“单纯性”和“复杂性”。         单纯性直肠阴道瘘在肛管和阴道之间有一个位置低、直径小（<2cm）的瘘道，通常由产伤或感染引起。       复杂性直肠阴道瘘是指瘘口位置较高，瘘口直径较大，或者由放疗、恶性肿瘤或盆腔手术并发症引起的直肠阴道瘘。       直肠阴道瘘最常见的原因是产伤，但也可能由克罗恩病、恶性肿瘤、感染、结直肠吻合术后并发症、肛门直肠手术、或放射治疗引起

来源：中国痔病诊疗指南（2020）      外痔是发生于齿状线以下，由痔外静脉丛扩张或痔外静脉丛破裂或反复发炎、血流瘀滞、血栓形成或组织增生而成的疾病。       外痔表面被皮肤覆盖，不易出血，主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症时可有疼痛。        根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔4类。 混合痔       混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合成一个整体，      主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

        来源：中国痔病诊疗指南（2020）        内痔是肛门齿状线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的柔软静脉团。        内痔主要临床表现是出血、脱出、肛周潮湿、瘙痒，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排粪困难。        目前国内外最为常用的一种内痔分类方法是Goligher分类法，该方法根据痔的 脱垂程度将内痔分为4度（表1），临床上一般根据不同分度来选择相应的治疗方案。

     来源：中华肿瘤杂志：中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020,     筛查的危害可根据危害的类型(如生理影响、心理影响、经济压力以及时间/机会成本)和危害产生的环节(如筛查过程、筛查技术本身、监测以及阳性筛查结果的管理)进行分类。       筛查过程的危害包括：因被邀请参加筛查或等待筛查结果而产生的焦虑，以及对自身不良生活方式或寻求健康行为的焦虑。       筛查技术本身的危害包括：从阴性筛查结果(无论是真阴性还是假阴性)得到的保证可能会导致患者忽视自身出现的症状，从而延迟就医，导致间期癌的延迟诊断和可能的死亡；粪便潜血试验不会对身体造成伤害，内窥镜检查的危害包括疼痛、对肠道的物理损伤、住院治疗和手术修复等。

        来源：中华肿瘤杂志：中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020）         结直肠癌筛查不良结局事件主要参考国际癌症研究署发布的结直肠癌筛查手册，具体包括：        1．筛查的危害：筛查的危害是指与未筛查相比，个体或群体在参与筛查过程中产生的任何负面效应。         对筛查危害的评估不仅要量化危害的发生频率，还要量化其严重程度。筛查的危害在随机对照试验和筛查项目中可能存在差异。        筛查的危害可根据危害的类型(如生理影响、心理影响、经济压力以及时间/机会成本)和危害产生的环节(如筛查过程、筛查技术本身、监测以及阳性筛查结果的管理)进行分类。       筛查过程的危害包括：因被邀请参加筛查或等待筛查结果而产生的焦虑，以及对自身不良生活方式或寻求健康行为的焦虑。       筛查技术本身的危害包括：从阴性筛查结果(无论是真阴性还是假阴性)得到的保证可能会导致患者忽视自身出现的症状，从而延迟就医，导致间期癌的延迟诊断和可能的死亡；粪便潜血试验不会对身体造成伤害，内窥镜检查的危害包括疼痛、对肠道的物理损伤、住院治疗和手术修复等。        监测及阳性筛查结果管理相关的危害包括检查和治疗造成的身体伤害和心理伤害。

       来源：中华肿瘤杂志：中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020         结直肠癌及癌前病变早期治疗       结直肠癌及癌前病变早期治疗手段     (A)推荐意见：对直径<5 mm的微小病变，推荐使用圈套器切除术；尚可考虑使用活检钳钳除术(弱推荐，GRADE证据分级：中)      (B)推荐意见：对直径6～9 mm的小型病变，推荐使用圈套器切除术尤其是冷圈套器切除术；此外尚可考虑内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)对难以切除的病变进行处理(强推荐，GRADE证据分级：中)      (C)推荐意见：对直径>10 mm隆起型病变(Ip型、Isp型、Is型)，推荐根据其蒂部特征选用合适的圈套器切除术进行处理(强推荐，GRADE证据分级：中)      (D)推荐意见：对可1次性完全切除的平坦型(Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型)以及一部分Is型病变，推荐使用EMR治疗。原则上EMR可一次性整块切除的病变最大直径≤20 mm(强推荐，GRADE证据分级：中)       (E)推荐意见：对于最大直径>20 mm的难以使用EMR行一次性完全切除的病变、抬举征阴性的病变以及>10 mm的EMR残留或治疗后复发再次行EMR治疗困难的病变，推荐使用内镜下黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)进行处理。当ESD确实因技术难度大难以开展时，对最大直径>20 mm的病变可以考虑使用分块EMR技术(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)(弱推荐，GRADE证据分级：中)

    来源：中华肿瘤杂志：中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020）       结直肠癌筛查工具的筛查周期：        (A)推荐意见12.1：推荐每5～10年进行1次高质量结肠镜检查(强推荐，GRADE证据分级：高)        (B)推荐意见12.2：推荐每年进行1次FIT检查(强推荐，GRADE证据分级：中)        (C)推荐意见12.3：推荐每3～5年进行1次乙状结肠镜检查(弱推荐，GRADE证据分级：中)         (D)推荐意见12.4：推荐每5年进行1次结肠CT成像技术检查(弱推荐，GRADE证据分级：低)         (E)推荐意见12.5：推荐每3年进行1次多靶点粪便FIT-DNA检测推荐(弱推荐，GRADE证据分级：低)

来源：中华胃肠外科杂志，出口梗阻型便秘诊治中国专家共识（2022版）      常选用天枢、上巨虚、足三里、支沟、大肠俞等穴位，针刺的传入冲动可投射到大肠的接收范围，促进结直肠蠕动，增加排粪动力，具有双向调节效应，对痉挛型、松弛型OOC均有效。       针刺八髎穴能显著改善排粪困难程度、排粪频率、排粪不尽感、排粪时间，调整直肠推动力。        推荐意见18：中药（包括中成药制剂和汤剂）、针灸等辩证治疗，是OOC非手术治疗的重要手段之一，可缓解便秘症状，提高生活质量（推荐等级：推荐；完全赞成率53%，部分赞成率40%，赞成率7%）

来源：中华胃肠外科杂志, 出口梗阻型便秘诊治中国专家共识（2022版）      出口梗阻型便秘（outletobstructiveconstipation,OOC）是功能性便秘最常见的亚型，国外文献也称排粪梗阻综合征（obstructivedefecationsyndrome,ODS），约占慢性便秘的60%。OOC临床症状与患者盆底解剖结构，肛门功能和患者心理等多方面因素相关。 一、OOC的诊断           推荐意见1：OOC的诊断为符合功能性便秘罗马Ⅳ诊断标准，病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标准：        （1）必须符合功能性便秘和（或）便秘型肠易激综合征的诊断标准。       （2）在反复尝试排粪过程中，至少包括以下1条：球囊逼出试验或影像学检查证实，存在排出功能减弱或盆底松弛相关解剖学改变；压力测定和影像学或肌电图检查证实，盆底肌肉不协调收缩、或括约肌基础静息压松弛率<20%；压力测定或影像学检查证实，排粪时直肠推进力不足（推荐等级：强烈推荐；完全赞成率91%，部分赞成率9%）。 二、OOC的分类         推荐意见2：OOC的分类根据功能性便秘罗马Ⅳ诊断标准的描述分为盆底痉挛型、盆底松弛型、直肠推动力不足型以及兼有以上两种或两种以上类型的盆底混合型。         其中，盆底痉挛型包括耻骨直肠肌综合征和盆底痉挛综合征等；盆底松弛型包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降综合征和盆底疝等（推荐等级：推荐；完全赞成率65%，部分赞成率28%，赞成率5%，不赞成2%）。

     来源：中华胃肠外科杂志,2022, 便秘秘的病因极为复杂。     与器质性和药物等继发性因素外相关的便秘称之为继发性便秘。      可能与遗传、先天肠道菌群失调等因素有关称之为原发性便秘。       目前，国内外指南一致按病因，将慢性便秘分为原发性便秘和继发性便秘，但对于原发性便秘的临床分型，各指南仍存在着较大差异。部分指南将原发性便秘分为结肠慢传输型（STC）、出口梗阻型（OOC）和混合型；

来源：中华胃肠外科杂志,2022,25(12)        三型分类法：将FC（功能性便秘）分为结肠慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）和混合型便秘。       此分型法以FC患病部位为依据：      1，STC是由于结肠推动力不足，结肠传输功能减慢引起；      2， OOC是由于直肠敏感性下降、直肠形态异常、盆底下降、不协调性排粪等引起。       有学者将导致OOC的疾病分为：          （1）盆底松弛综合征：包括直肠前膨出症（直肠前突）、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离和内脏下垂等；         （2）盆底肌痉挛综合征：包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失迟缓症等。由于导致OOC的病因不同，其临床治疗亦会存在较大差异，笔者认为，有必要根据病因对OOC进行分类，其具体分型可继续沿用以上的观点。盆底肌痉挛综合征是由于耻骨直肠肌和肛门括约肌各部的反常收缩导致，而非异常肌肉的持续痉挛，所以可将其命名为“盆底失迟缓综合征”。       综上，采用“三型分类法”及对OOC进行以上分型，将更有利于治疗方案的制定及手术名称的书写。

来源：中华普通外科杂志,2023,38(6) 便秘非药物治疗 1.调节饮食和生活方式：     调节饮食和生活方式经常被用作慢性便秘患者的一线治疗策略。      这种方法的有效性是基于流行病学研究，将便秘与各种饮食和生活方式因素联系起来，例如低膳食纤维摄入量、低液体摄入量和缺乏体力活动等。       驱动膳食纤维通便作用的机制各不相同：大或粗的不溶性纤维颗粒（如麸皮）机械刺激肠道黏膜，刺激水分和黏液分泌；凝胶形成的可溶性纤维（如木耳、果胶）具有很高的保水能力，可以抵抗脱水，并将水分输送到结肠以疏松大便的稠度。        虽然增加液体摄入量常被建议用来改善便秘患者的症状，但尚未有证据或对照试验表明增加液体摄入量对治疗便秘有效。         增加有严重便秘的年轻患者的体力活动对便秘的缓解几乎没有什么帮助。而对明显缺乏体力活动的老年患者来说，将增加体力活动作为整体康复计划的一部分可能对便秘有好处。 2.肛门直肠生物反馈疗法：      排便协同障碍的患者，肛门直肠生物反馈疗法已被证明比非药物治疗（调整生活方式）、泻药或抗焦虑药物地西泮更有效，具有良好的长期效果，可作为排便协同障碍的首选治疗。       70%的患者对生物反馈疗法有反应，这种疗法已被美国和欧洲神经胃肠病和动力学会评为A级推荐。

来源：骶尾部藏毛疾病诊治中国专家共识（2023版）    一诊断评估     对于无症状的SPD患者，仅在体格检查时发现臀沟中线有一个或多个小凹。     急性期常表现为骶尾部肿胀或剧烈疼痛，可伴有发热及周围血象白细胞升高，体格检查见臀沟处蜂窝织炎或有波动感的红肿包块，提示脓肿形成。     脓肿破溃或切开引流后，形成慢性SPD，表现为骶尾部反复流脓或持续有分泌物溢出，伴疼痛不适，可见一个或多个窦口与小凹相通。     多数情况下通过病史和体格检查可明确诊断，实验室或影像学检查不作为常规检查手段      SPD需与化脓性大汗腺炎、软组织感染（毛囊炎、疖、痈等）、肛瘘、克罗恩病肛周病变、骶前肿瘤伴感染、鳞状细胞癌以及包括结核、梅毒和放线菌病在内的全身感染性疾病等相鉴别。     通常情况下，SPD的窦道向头侧延伸，但也有少部分向尾侧延伸靠近肛门，易与肛周疾病混淆。此时，详尽的肛门直肠检查、直肠镜、经直肠腔内超声或骶尾部MRI检查均有助于鉴别诊断。     SPD恶变的报道较为罕见，可见于使用免疫抑制剂的患者。如果外观发现可疑皮损，应行活组织病理检查。        推荐意见1：根据病史、临床表现和体格检查进行临床诊断；如果SPD的窦道靠近肛缘，应进行肛门直肠检查和常规MRI影像学检查，以与其他肛肠疾病相鉴别。（证据质量：A，推荐强度：强推荐）       引起SPD的危险因素包括家族史、肥胖（体质指数>25 kg/m2）、局部多毛多汗、臀沟较深、久坐、长期驾驶、卫生不良和局部创伤或刺激等[11]。      一项前瞻性研究将587例SPD患者与2 780例健康人进行对照，结果发现，每天久坐>6 h，每周洗澡<2次的多毛人群，患SPD的风险增加219倍[12]。有家族史的患者更易发生本病，且与术后复发率增加有关[13]。识别这些危险因素，可以指导患者改变其生活方式及加强日常护理，从而减少疾病的复发。      推荐意见2：了解SPD的危险因素，指导患者改变不良的生活方式。（证据质量：B，推荐强度：强推荐