王宝峰

民间有“左眼跳财，右眼跳灾”的说法，而且眼皮跳往往偶尔发生，大多情况下不需治疗，可以自愈。因此，很多人对此并不重视，认为只是一次偶尔的眼皮跳动。眼皮跳分生理性和病理性两种。生理性眼皮跳一般比较轻微，常由睡眠质量不好、情绪不稳定导致，休息、稳定情绪后可以缓解。而病理性眼皮跳的原因复杂，很难自愈，因此，眼皮跳有可能预示着健康问题。如果眼皮跳动长时间持续，而且抽搐的范围会扩大，连带到嘴角，出现面部肌肉不自主的抽搐，同时伴有口角歪斜或者同侧耳鸣。这就是面肌痉挛的表现！面肌痉挛又称面肌抽搐，多在中年后发生，常见于40－60岁女性。此疾病不会危及生命，但发病时会影响面容，降低生活质量。发病前多无征兆，每次大多发作几秒钟到几分钟，在间歇期和正常人一样，严重者可终日抽搐。脸部的自主运动、咀嚼或者一些随意的表情动作即可诱发面肌抽搐，也会因情绪激动、劳累等因素而加重。面肌痉挛和面神经有关，面部两侧的面神经支配面部的肌肉，正常情况下，面神经受大脑控制，面部肌肉不会出现不自主的抽搐。那么为什么会发生面肌痉挛呢？正常的面神经像很细很细的电线，面神经外面包裹着髓鞘(就像电线外面包着绝缘胶布)，动作电流(在神经上传递的一种生物电流)的传导正常进行，履行着自己的职责，支配面部肌肉的运动。面神经根部附近有些小血管(常为小动脉)，有时小动脉走位异常，“挨”到了面神经根部，会对面神经产生压力。另外，由于动脉的搏动，动脉也会对面神经外面的髓鞘产生摩擦，长期如此便会让髓鞘“磨破”，动作电位的传导在破损处就会发生“串线断路”，面神经功能紊乱，面部肌肉抽搐。有时极少数患者也会在面瘫后出现患侧面肌抽搐。轻微的面肌痉挛，休息好，保持身心快乐，避免过度疲劳和精神压力过大，可以观察。而严重的面肌痉挛患者，会导致面部肌肉变形，影响视力。则须采取相应治疗手段。在确诊为面肌痉挛后，经统计98%的患者都会经历药物(各种镇静、安定、抗癫痫类、肌肉松弛药物等)、针灸、以及肉毒素(将A型肉毒杆菌毒素注射到面部运动神经末梢，使肌肉松弛性麻痹，从而达到缓解痉挛的目的)和封闭等治疗方法，但这些治疗除了肉毒素暂时有效，其他治疗可能没有效果。肉毒素治疗一般半年后复发，多次注射会导致面瘫。面肌痉挛首选治疗方式为面神经根显微血管减压术(MVD)，这是最有效且唯一可能根治的治疗手段。面神经根微血管减压术(MVD)就是在病人耳后头皮切约5厘米长切口，然后在颅骨上打一个2厘米左右的小洞。在显微镜下，经过精细分离，找到压迫神经的责任血管。把人工材料垫入责任血管与脑干之间，使责任血管远离面神经根部，消除其对神经的压迫，不能破坏神经和血管，从而达到治疗目的。目前本手术组女性病人均剃部分头发，不影响美观。所有患者均采用皮内缝合，顺利术后3-5天即可出院。

      随着现代社会的快速发展，肿瘤的发生率也越来越高，越来越多的患者在各种情况下发现自己身患肿瘤，以至于有一部分人出现了“谈瘤色变”的现象。实际上，肿瘤并非绝症，尤其是良性肿瘤，如果能做到早发现、早诊断、早治疗，绝大多数患者可以实现治疗后完全恢复正常生活的目标，这一点在颅内肿瘤的治疗上显得尤为重要。       对于良性肿瘤来说，它主要是由于不断增大而对周围器官和组织造成压迫而造成病人身体的不适，因而在其他部位，一般来说，只有当它长得相当大的时候，才可能对病人造成严重影响。再加上其他部位的肿瘤切除相对容易，因而治疗相对来说较为简单。而颅内的良性肿瘤则不同，人的脑部构造本来就非常精细，当脑部的良性肿瘤增大时，就会压迫到附近的一些重要的脑神经或者脑组织，影响它们的功能，造成非常严重的后果。     虽说大家已经知道，颅内肿瘤是越早发现越好，但对于有些颅内肿瘤而言，它们的早期症状要么太过轻微、难以察觉，要么易与其他疾病混淆，造成误诊，使得医生难以做到对这些肿瘤的早期干预，达到良好的治疗效果。而听神经瘤，就是其中的一个典型例子。      听神经瘤，又称前庭神经鞘瘤，主要起源于前庭神经鞘膜上的施旺细胞，是一种较为常见的脑部良性肿瘤，多发于30~50岁的人群。虽然作为一种良性肿瘤，其生长缓慢，病程较长，但由于生长部位较为特殊，周围结构也十分复杂，如果不及时治疗、任其发展，不仅会给病人带来极大的痛苦，还会可能影响最终的治疗效果。      上文提到，听神经瘤主要起源于前庭神经鞘膜上的施旺细胞，虽说大部分人可能不知道什么是前庭神经鞘膜和施旺细胞，但这其实并不重要，大家只要知道，因为前庭神经会与蜗神经（也就是听神经）结合形成前庭蜗神经，因此在听神经瘤早期，听神经的功能同样会受到影响，使患者出现耳鸣、听力下降的症状。      在听神经瘤的生长部位，周围常常有许多重要的脑神经，因此当病情发展到中期时，若其向上生长，会影响三叉神经的功能，出现面部麻木或疼痛、咀嚼困难等症状；若其向下生长，则会影响面神经的功能，导致病人出现眼歪嘴斜、味觉改变等症状。而当病情发展到晚期，肿瘤则会进一步压迫附近的组织。若向后生长，会影响小脑，导致行走不稳；若继续向中间生长，则会压迫脑干，影响呼吸和心跳，危及生命！因此，听神经瘤的早期发现很重要，这不仅有希望将听神经瘤可能带来的种种危险及早扼杀在摇篮之中，可以较容易在做到完全切除肿瘤、使肿瘤不会复发的同时，最大程度地保留周围神经的功能，使病人在手术后能够迅速恢复，尽快投入正常生活。      前面提到，听神经瘤患者的早期临床表现一般为听力下降、耳鸣、眩晕等。其中，听力下降是听神经瘤患者最常见的临床症状，约95%的患者有此症状。听神经瘤导致的听力下降通常出现在单侧，患者的听力下降可持续数年，由于患者是逐渐出现听力下降，而且是单侧，可能直至患侧完全耳聋才去就医。也可能出现突发性耳聋，但这种情况较为少见。       此外，不少患者还会出现耳鸣的症状，这同时也是最容易误诊和忽视的早期临床表现。在听神经瘤患者中，耳鸣通常在听力下降前就已出现，或者同时出现，一般出现在一侧。耳鸣的音调高低不等，并且情况会逐渐加剧。耳鸣声可为汽笛声、蝉鸣音、哨音等，可逐渐由间断性变为持续性。虽说在正常情况下我们也会出现耳鸣，但若是一侧耳朵持续出现耳鸣症状，大家还是要考虑及早就医。      在这些早期症状中，还有少部分患者会出现眩晕以及平衡失调的症状，这一症状的发生率与肿瘤大小相关，因此，在病情早期，出现此症状的患者人数较少。      由于听力下降、耳鸣和眩晕这些听神经瘤早期症状，在日常生活中常常发生，因此极易被人忽视，导致病人病情延误，给手术治疗增加了一些难度。所以，若是自己一侧耳朵出现不明原因的耳鸣、听力持续下降，或有头痛、眩晕、肢体麻木等症状，不妨去神经外科做一次头部磁共振的检查。若是无事，自然皆大欢喜；若是确诊听神经瘤，找有经验的医生及时进行早期干预也能极大提高听神经瘤的治愈率，同时保留面听神经功能，使病人少受病痛折磨。

最近碰到一位48岁女性患者，因右面部疼痛一年就诊。患者反映开始是吃饭刷牙后剧烈疼痛，无法忍受，后来风一吹都疼。半年前在某医院就诊后考虑是牙痛，建议至口腔科就诊，在口腔科拔了三颗牙，疼痛没有改善，才考虑为三叉神经痛，口服卡马西平疼痛好转了一段时间，但吃药效果越来越差。来同济医院神经外科就诊，查体：V3区域扳机点+触痛。和病人及家属沟通后，他们选择了三叉神经微血管减压术。病人术后当天疼痛消失，能正常吃饭刷牙了，病人及家属很满意。给大家简要介绍一下三叉神经痛及目前主要的治疗方法，减少不必要的治疗。华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科王宝峰三叉神经(n.trigminus)为混合神经，是第5对脑神经，也是面部最粗大的神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。支配脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动，并将头部的感觉讯息传送至大脑。三叉神经由眼支（第一支）、上颌支（第二支）和下颌支（第三支）汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。三叉神经痛就是大家所说的“脸痛”，出现这种症状是很容易与牙痛相混淆的，一般发生在面部，它是一种比较常见的神经内、外科病，这种病大多数在40岁起病，而且一般多发病于中老年朋友，女性朋友较多，这种病的特点是：在人体的头面部三叉神经分布区域内，疼痛发作常无预兆，而疼痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到1～2分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适，说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作。通常有扳机点亦称“触发点”，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作。治疗方法主要有以下几种1.微血管减压术（micorvascular decompression, MVD）MVD手术是目前原发性三叉神经痛首选的手术治疗方法。1967年由Jannetta教授首次提出，手术适应症包括：经影像学检查确认三叉神经为血管压迫者；其它治疗效果差愿意接受手术者；压迫三叉神经产生疼痛的血管称之为“责任血管”。微血管减压术的方法是：全麻下，于患侧耳后、发际内纵行直切口，颅骨开孔，于显微镜下进入桥小脑角区，对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松懈”开，并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离，一旦责任血管被隔离，产生刺激的根源就消失了，三叉神经核的高兴奋性就会随之消失，恢复正常。绝大多数患者术后疼痛立即消失，并保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。2.药物治疗 这是早期或轻度患者最常选用的治疗方法，而且会有不错的治疗效果。但是，对于长期且病程较长的患者而言，药物治疗就不会有明显的效果，而且需要患者随着病情的加重而不断的加大剂量，对身体造成很大的药物伤害。 3.半月神经节经皮射频热凝治疗在X线或CT引导下将射频针电极插入半月神经节内，通电后逐渐加热至65—75度，对靶点进行毁损，持续时间60秒。此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。4.经皮三叉神经半月节球囊压迫术 从患侧口角旁穿刺，通过一个鞘管在X线透视监视下，将一个微球囊导入Meckle’s腔的三叉神经的半月节，然后缓慢注入对比造影剂充盈球囊，把导致三叉神经痛的神经纤维解除卡压、并通过扩张的微球囊压迫破坏。此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。5.封闭治疗 将无水酒精或其他药物注射到三叉神经的分支或半月神经节内，致使发生凝固性坏死，进而阻断神经对痛的传导功能。这种治疗方法虽然起效比较快，但是容易发生复发，一般可维持3-8月，很少超过1年。半月节封闭术操作相对较复杂，可引起神经性角膜炎等并发症。

导语华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科王宝峰“左眼跳财，右眼跳灾”的说法广泛流传，所以作为面肌痉挛初期症状的眼睑跳动通常被忽视。当然，多数眼睑跳动是因为休息不好，是暂时性的。但如果眼睑跳动持续时间较长，持续半年以上就必须引起重视，这很可能是面肌痉挛引起的。1面肌痉挛是什么？面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）又称面肌抽搐，是同侧面神经支配范围内肌肉呈阵发非自主无痛性，反复发作的肌肉强直或抽搐，病程较长，呈缓慢渐进性发展，常较难自愈。2面肌痉挛的病因1血管性因素血管压迫引发神经纤维间的相互接触，进而导致了异位兴奋，从而使神经信号在不同纤维间传导，而这也是众多患者表现为眼周围肌与面颊肌协同运动的病因。2非血管性因素局部蛛网膜粘连增厚、桥小脑角区的非血管性占位疾患如蛛网膜囊肿、胆脂瘤、肿瘤压迫等均可引起HFS。3面肌痉挛发病机制现尚无定论，有两种发病机制假说。1周围性假说血管压迫中央髓鞘覆盖的面神经REZ区，神经纤维挤压在一起，长时间血管压迫使 REZ 区产生脱髓鞘性变化，使暴露的轴突间隙形成跨越突触传递，即“短路”，进而产生异位冲动。2中枢性假说长期的血管压迫产生逆向冲动，从而“点燃”了面神经核团，正常传入冲动经神经核后成为异常传出冲动引发HFS。4面肌痉挛临床表现1常见于中老年患者，多发病于 40～50岁，女性略多于男性。2多表现为单侧面部阵发出现的非自主性反复发作的肌肉强直或抽搐。3治疗效果差的情况下，患者病情常呈进行性发展，极少自愈，甚至极少数患者抽搐还可累及对侧面部，较长的病程可致患者口角歪斜，眼肌活动困难，进而出现并发症，如耳鸣、听力视力下降等。5面肌痉挛诊断面肌痉挛的临床诊断主要依据患者典型的症状:单侧面部肌肉非自主、阵发性、反复发作的抽搐，精神紧张、焦虑和心理压力过大都会诱发或加重发作，面部肌肉的运动如用力闭眼 鼓腮等也会诱发痉挛发作，甚至在睡眠和麻醉状态下也会发作。面肌痉挛的诊断还需要与双侧眼睑痉挛、习惯性面肌痉挛、面部肌纤维颤动、心因性面部鬼脸、梅杰综合征、咬肌痉挛、面瘫后遗症等面部肌张力障碍性疾病进行鉴别。其中，双侧眼睑痉挛(自发性、双侧性、阵发性、局限于眼睑)，习惯性面肌痉挛(多见年轻人、能自我控制、不感到难过)，面部肌纤维颤动(多见于外伤后遗症或多发性硬化、发作持续时间长)，心因性面部鬼脸以面部异常扮相为主要表现、可自我控制、患者不感到难过、多继发于外伤)，梅杰综合征(自发性、双侧性、病程延长则双侧面部异常动作甚至颈部、四肢和躯干肌肉异常动作)，咬肌痉挛(单侧或双侧咀嚼肌痉挛)。药物治疗面肌痉挛总是无效的，肉毒素注射等面神经破坏性疗法总会复发，反复注射后可能导致不可逆的面瘫，肌萎缩，甚至面部变形。因此一旦确诊面肌痉挛，微血管减压是唯一的治疗选择。参考文献：(1) 王芳,马婷婷,韩慧敏.中国当代医药,2016,23(3),19(2) 李世亭,王旭辉.中华神经外科疾病研究杂志,2011,10(6),481(3) 上海交通大学颅神经疾病诊治中心.中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(11),528(4) 于炎冰. 显微血管减压术，2015，第一版，P108

       最近碰到一位48岁女性患者，因右面部疼痛一年就诊。患者反映开始是吃饭刷牙后剧烈疼痛，无法忍受，后来风一吹都疼。半年前在某医院就诊后考虑是牙痛，建议至口腔科就诊，在口腔科对拔了三颗牙，疼痛没有改善，才考虑为三叉神经痛，口服卡马西平疼痛好转了一段时间，但吃药效果越来越差。来同济医院神经外科就诊，查体：V3区域扳机点+触痛。和病人及家属沟通后，他们选择了三叉神经微血管减压术。病人术后当天疼痛消失，能正常吃饭刷牙了，病人及家属很满意。给大家简要介绍一下三叉神经痛及目前主要的治疗方法，减少不必要的治疗。        三叉神经(n.trigminus)为混合神经，是第5对脑神经，也是面部最粗大的神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。支配脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动，并将头部的感觉讯息传送至大脑。三叉神经由眼支（第一支）、上颌支（第二支）和下颌支（第三支）汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。三叉神经痛就是大家所说的“脸痛”，出现这种症状是很容易与牙痛相混淆的，一般发生在面部，它是一种比较常见的神经内、外科病，这种病大多数在40岁起病，而且一般多发病于中老年朋友，女性朋友较多，这种病的特点是：在人体的头面部三叉神经分布区域内，疼痛发作常无预兆，而疼痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到1～2分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适，说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作。通常有扳机点亦称“触发点”，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作。        治疗方法主要有以下几种        1.微血管减压术（micorvascular decompression, MVD）        MVD手术是目前原发性三叉神经痛首选的手术治疗方法。1967年由Jannetta教授首次提出，手术适应症包括：经影像学检查确认三叉神经为血管压迫者；其它治疗效果差愿意接受手术者；压迫三叉神经产生疼痛的血管称之为“责任血管”。        微血管减压术的方法是：全麻下，于患侧耳后、发际内纵行直切口，颅骨开孔，于显微镜下进入桥小脑角区，对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松懈”开，并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离，一旦责任血管被隔离，产生刺激的根源就消失了，三叉神经核的高兴奋性就会随之消失，恢复正常。绝大多数患者术后疼痛立即消失，并保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。        2.药物治疗        这是早期或轻度患者最常选用的治疗方法，而且会有不错的治疗效果。但是，对于长期且病程较长的患者而言，药物治疗就不会有明显的效果，而且需要患者随着病情的加重而不断的加大剂量，对身体造成很大的药物伤害。              3.半月神经节经皮射频热凝治疗        在X线或CT引导下将射频针电极插入半月神经节内，通电后逐渐加热至65—75度，对靶点进行毁损，持续时间60秒。此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。        4.经皮三叉神经半月节球囊压迫术                        从患侧口角旁穿刺，通过一个鞘管在X线透视监视下，将一个微球囊导入Meckle’s腔的三叉神经的半月节，然后缓慢注入对比造影剂充盈球囊，把导致三叉神经痛的神经纤维解除卡压、并通过扩张的微球囊压迫破坏。此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。        5.封闭治疗        将无水酒精或其他药物注射到三叉神经的分支或半月神经节内，致使发生凝固性坏死，进而阻断神经对痛的传导功能。这种治疗方法虽然起效比较快，但是容易发生复发，一般可维持3-8月，很少超过1年。半月节封闭术操作相对较复杂，可引起神经性角膜炎等并发症。