陈林

大家好!我叫淋巴结，外表看起来像一颗小小的豆子，但我可是主人身体健康的小卫士。我的主要任务是负责监控细菌和病毒这些大坏蛋有没有进入到主人身体里。大部分时候我都很低调的，所以主人很多时候根本不知道我的存在。但是有些时候为了保护主人，少不了要和这些坏人打一架，为了能够顺利打败坏人，我这个时候就会像绿巨人一样把自己变得强壮起来，没想到主人因为我“变壮了”开始怀疑我投向肿瘤军团了。这件事真的太令我气愤了，因此我今天邀请了超声科的陈医生来当我的新闻发言人，证明我的清白。 淋巴系统是我们身体重要的防御系统，保护着我们免受各种细菌、病毒的伤害，而它最重要的组成之一就是淋巴结。大家对淋巴结并不陌生，很多时候大家都能在颈部、锁骨上、腋下以及腹股沟等较为表浅的位置摸到一粒一粒像小豆子一样的淋巴结。那么问题来了，摸到淋巴结要不要担心呢？什么时候我们要去医院专门检查淋巴结呢？超声科又是如何检查淋巴结的呢？以下的问题相信你会在这篇小短文中找到答案。 淋巴结是人体免疫防御体系中的主力部队，它是人体的免疫小卫士，遍布全身各个角落。我们的身体里大约有五到六百个淋巴结，淋巴结的主要功能是过滤淋巴液，清除细菌和异物以及产生淋巴细胞和抗体。简单来说，每一个淋巴细胞就像一个警察，在密切关注着病毒细菌的动态，而淋巴结就相当于我们警察的办公地点——警察局。就这样，一个一个的淋巴结就像我们的公安系统一样，覆盖全身，保卫着我们的健康。 我们的淋巴结为什么会肿大呢？常见的原因有反应性增生、感染、结核、淋巴瘤、急慢性白血病、恶性肿瘤转移等等。最常见的就是反应性增生了，那么什么的反应性增生呢？举个简单的小例子，当我们的淋巴警察发现了病毒或细菌的踪迹后，会立即集结起来，把细菌围堵在淋巴结中消灭它，大批的警察会聚集到这个淋巴结中，为了容纳更多的淋巴细胞，我们的淋巴结就开始原地扩建，所以就会变得肿大了。这就是我们反应性增生的简单原理。这种情况经常发生在颈部等浅表淋巴结，因此如果你是在有炎症的情况下（如扁桃体发炎、牙痛等）发现淋巴结肿大，不要担心，这说明你的淋巴小卫士正在努力工作与病毒和细菌作斗争呢。 因此，如果你有炎症症状伴有淋巴结疼痛，但是淋巴结质地比较软、并且活动度好，那么请不要担心，观察即可。但是如果你有以下几种表现的话，那我要建议大家去医院检查以下了 1.淋巴结持续变大（约2周左右）。 2.淋巴结在1-2周内迅速增大。 3.身上可以摸到比较大的淋巴结，尤其是大于1cm的淋巴结。 4.全身多处都有淋巴结肿大。 5.淋巴结的质地较硬，而且活动度差。 6.炎症消除后淋巴结依旧肿大。 接下来我要从超声医生的角度，为大家介绍一下我们是如何机检查淋巴结的。在此之前，我要先为大家纠正一个小误区，很多患者在摸到肿大的淋巴结时都很担心，认为淋巴结越大越不好，实际上淋巴结的大小与良恶性没有绝对的关系！ 我们超声医生如何判断淋巴结的好坏呢？超声检查淋巴结，第一要看它的形态，正常淋巴结的形态是很规则的，大多呈梭形、长椭圆形或者长卵圆形。上面这张图就是一个正常的淋巴结。外面这一圈就是它的被摸，中间亮亮的部分就是它的髓质，周围黑黑的地方是它的皮质。第二，我们会观察淋巴门的位置，正常淋巴门位置居中、轮廓规整。此外还要注意正常淋巴结皮髓质的分界是否清晰。另外，从回声看，正常淋巴结回声均质，内部没有钙化等其他异常的回声结构。第三，我们也会对淋巴结进行测量，但是我们不是单纯地测量它的大小，而是测量淋巴结的最长径与最短径的比值，一般正常淋巴结的纵横比大于2。最后，我们会给淋巴结打上彩色血流，一般正常的淋巴结我们可以观察到门型的血流信号，就像树枝一样从外向内分布。 如果我们通过超声图像怀疑是不好的淋巴结，就会对它进行穿刺活检。听到穿刺活检这几个字大家也不必太过担心，首先这项操作是在超声引导下进行的，通过上面这张图片，大家可以看到，我们在屏幕上可以清楚的看到淋巴结和穿刺针的位置，确保不会损伤到邻近血管。穿刺针非常细小，对组织造成的损伤基本可以忽略不计，大多数人不会有明显的痛感。通过超声引导下进行穿刺活检我们取一些组织进行病理分析，这样可以帮助我们判断淋巴结的良恶性，恶性病变种类及其生物学特征等。

一、甲状腺疾病的临床治疗对于甲状腺功能异常的甲状腺疾病，常规治疗常通过降低消除或者补充激素制剂提供有效治疗手段。比如治疗甲亢需要抑制激素的生成，而甲减则需要补充激素。选择哪种疗法，医生将根据甲状腺功能、年龄、一般情况和用药史进行评价选择。尽管亚急性甲状腺炎能引起暂时性甲亢，这并不需要治疗，任何与甲状腺发炎有关的疼痛都可用醋氨酚或阿司匹林缓解。应用药物的方法无效的情况下可考虑外科手术，但患者年龄应小于45岁。偶尔，药物治疗的甲亢患者可发生甲减。甲减和行甲状腺切除的患者，外科手术和常规药物均不能增加甲状腺素的产生，而需终生进行激素替代治疗。甲状腺癌常行外科手术切除术，如果癌已播散至甲状腺以外的任何组织如颈部淋巴结，可一并切除。对于良性甲状腺结节只有在肿块较大，对周围器官产生压迫症状才考虑外科手术；对于较小的结节，可考虑超声检查随访，观察结节有无变化；当然，若患者心理负担较大，较小的结节也可考虑外科手术。二、甲状腺疾病的饮食禁忌很多患者可能会问，患有甲状腺疾病后该吃什么或不能吃什么？我的回答是，①甲亢患者应禁忌辛辣食物、烟酒、韭菜、生葱、生姜、生蒜和油炸食物等，他们有可能促进甲亢的发展。②甲亢患者慎用含碘过高食物，比如海带、海藻等还产品，他们会影响医生对病情的判断与分析，将干扰临床治疗。③甲减患者禁忌过食生冷，如冰激凌、冰棒、冰水、冰镇食品等。④甲减患者多合并血清胆固醇升高，应适当调控脂类物质的摄取。⑤甲状腺癌最好控制碘的摄入量。

当发现颈部增粗或有肿块时，如果肿大是对称的一般是甲状腺弥漫性病变引起的，如果颈部突起或者肿大不对称，则一般是甲状腺结节。若有甲状腺肿大或甲状腺肿物者，一般需要进一步做些检查，才能确定甲状腺疾病的性质，如抽血化验检查甲状腺功能，必要时还需做甲状腺的放射性核素和超声检查，甚至做甲状腺穿刺细胞学检查。一、实验室检查临床一般通过抽血检测甲状腺功能全套来判定甲状腺的疾病类型，当发生甲亢时，血循环中的TSH水平低，而T3、T4水平则升高；而甲减时，T3、T4水平降低，而血循环中的TSH量增加；桥本氏病时，虽然T3、T4水平可正常、升高或下降，但抗过氧化物酶抗体和（或）抗微粒体抗体增高。需要说明的是，目前还缺少适用于全部甲状腺癌的实验室检测标志物，降钙素和癌胚抗原在甲状腺髓样癌中有一定诊断价值，但是髓样癌只占甲状腺癌很小的一部分。二、核医学检查放射性碘或锝的同位素扫描检查（ECT）是判断甲状腺结节的功能大小的重要手段。美国甲状腺学会指出：ECT检查的结果包括高功能性（比周围正常甲状腺组织的摄取率高）、等功能性或温结节（与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲状腺组织摄取率低）。高功能结节恶变率很低，如果患者有明显或亚临床甲亢，则需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高，即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估，因为这时结节的恶变率较高。但是ECT对于小于25px的结节或微小癌常不能显示，故对此类结节不宜使用ECT检查。三、超声检查由于超声医学的发展，超声技术已经能够对大多数的甲状腺疾病作出准确的评价和诊断。比如毒性甲状腺肿表现为甲状腺对称性肿大，实质回声减低，而血流信号丰富；桥本氏病表现为甲状腺对称性肿大，而实质内可见许多斑片状低回声或条索状高回声，血流信号正常；结节性甲状腺肿表现为甲状腺对称性或不对称性肿大，甲状腺也可不肿大，而实质内可见许多大小不等低回声结节，结节的边界一般较清晰，结节的血供一般不丰富；甲状腺腺瘤表现为边界清晰的等回声或高回声结节，并且周边可见环绕血流信号或内部丰富血流信号；甲状腺癌多表现为低回声结节，但边界一般较模糊，形态可不规则，还可伴细小的钙化点，血流信号一般不丰富。需要指出的是，超声能够诊断出80%左右的甲状腺癌，并能对5mm以下的病灶作出较准确判断，还能对颈部淋巴结有无转移作出评价，对临床甲状腺癌诊断和治疗方案的制定有很大的帮助。四、穿刺（FNAC）检查不过超声属于影像诊断范畴，替代不了病理诊断；目前从循证医学出发，一般对于超声怀疑恶性的甲状腺结节，有必要在外科手术前进行细刺穿刺抽吸细胞学检查（fine-needle aspiration cytopathology, FNAC）。FNAC这项技术如果在超声引导下进行，可以实现甲状腺结节的精准穿刺，提高细胞学标本的获取率，从而提高甲状腺癌的诊断水平。

甲状腺癌是甲状腺的恶性肿瘤，比较明确的病因为放射线接触史，其他可能原因有饮食因素(高碘或缺碘饮食)，雌激素分泌增加和遗传因素等；另外，桥本氏病患者甲状腺癌的发病率较其他患者甲状腺癌的发病率增高6倍。甲状腺癌一般分为分化型癌、低分化癌和未分化型癌，分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌，髓样癌是低分化型甲状腺癌，而未分化型甲状腺癌单独成为一种类型。甲状腺还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺鳞癌、甲状腺淋巴瘤和甲状腺转移癌等。甲状腺癌中，乳头状癌的比例约为80%-90%，滤泡状癌的比例约为5%，髓样癌的比例约为4%，其余各类型甲状腺恶性肿瘤合计1%。相比CT、MRI和临床化验，超声在甲状腺癌的诊断中具有独特的价值。需要说明的是，占甲状腺癌大多数的甲状腺乳头状癌有惰性癌之称，预后良好。

甲状腺肿大是甲状腺疾病最常见的体征，病因非常多样，根据不同发病原因，导致甲状腺肿大的常见病因有：①桥本氏病和毒性甲状腺肿，是临床上最常见的两种引起甲状腺肿大原因。②碘缺乏和高碘：碘缺乏是地方性甲状腺肿的主要原因，多见于远离海洋地势高的内地、山区，目前我国普遍采用食用碘盐补碘，有效控制了甲状腺肿大的发生率；由于长期摄取过多碘，甲状腺组织中无机碘离子过多，通过促甲状腺激素分泌增加，引起甲状腺肿大。③甲状腺结节和甲状腺癌，如果单个病灶如果体积较大，会导致甲状腺不对称性，如果病灶较多也可引起甲状腺对称性肿大。

甲状腺可发生多种疾病，从无症状的甲状腺肿到有症状的甲状腺功能改变，从非肿瘤性甲状腺桥本氏病到肿瘤性甲状腺腺瘤，从对身体影响不大的结节性甲状腺肿到可能对生命产生影响的甲状腺癌等。甲状腺不同的疾病可有相似的临床表现，相同的临床表现也可以是完全不同的疾病。甲状腺疾病最常见的体征是甲状腺肿大，表现为颈部可见或可触及的肿块，甲状腺疾病最主要的症状为甲状腺激素紊乱所导致的相关症状。一、如甲状腺激素分泌过多，则使全身代谢增加，称为甲状腺功能亢进（甲亢），表现为尽管食欲增加但体重减轻、心率增加、血压升高、烦躁、多汗、突眼、肠蠕动增加等，有时伴腹泻、肌无力和手震颤等。二、若甲状腺素分泌不足，则导致甲状腺功能减退（甲减），临床上甲减不少是由于甲状腺手术切除、长期抗甲状腺药物治疗或使用放射性131碘治疗甲亢导致，主要表现为面部浮肿、目光呆滞、怕冷、皮肤干燥少汗、粗糙、瞌睡、记忆力差、智力减退和反应迟钝。三、亚急性甲状腺炎多发生于流感病毒、流行性腮腺炎病毒或者麻疹病毒等感染后，甲状腺轻至重度疼痛，甲状腺触诊柔软，当吞咽和转头时疼痛。四、急性化脓性甲状腺炎较少见，主要为颈部邻近部位化脓性感染累积甲状腺所致，表现为颈部疼痛等急性炎症的特征。五、桥本氏病多早期可有甲亢表现，而晚期多表现为甲减。六、至于甲状腺结节（包括甲状腺癌），除非病灶较大，对周围组织产生压迫，会导致器官、食管等受压迫症状外，多无明显临床表现。

甲状腺的生理功能主要由其分泌的甲状腺素（简称T3、T4）和降钙素发挥作用。一、甲状腺激素的生理功能合成甲状腺激素的原料为碘和甲状腺球蛋白，进入甲状腺滤泡上皮细胞内有机碘，在过氧化物酶的作用丰转变成活性的碘，并迅速和甲状腺球蛋白上的酪氨酸合成一碘酪氨酸（T1）和二碘酪氨酸（T2）；2个二碘酪氨酸偶联成甲状腺素（T4），1个二碘酪氨酸和1个一碘酪氨酸偶联成1个三碘酪氨酸（T3）。甲状腺激素的合成和分泌受下丘脑，腺垂体和血浆中甲状腺激素水平的调节，以维持血浆激素水平的动态平衡，这就是下丘脑-垂体-甲状腺轴系统。促甲状腺激素（TSH）是垂体前叶分泌的一种糖蛋白，它受下丘脑的促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激而释放，TSH由血液运送到甲状腺，促进T4、T3的合成和分泌；同时，血清T4，T3水平的增高则可抑制TSH的分泌，称为负反馈。甲状腺激素的生理功能十分广泛，主要是促进物质与能量代谢，促进生长和发育过程。①甲状腺激素在人体生热效应、能量代谢的调节中起主要作用。②生理剂量的甲状腺激素可调节三大物质（蛋白质、糖和脂肪）代谢。③甲状腺激素对促进组织分化、生长和发育成熟都有重要作用，在维持正常生长发育方面是必不可少的激素，特别是对骨骼系统和神经系统的生长发育尤为重要。二、降钙素的生理功能C细胞以胞吐方式分泌降钙素，其主要生理功能为促进成骨细胞的活动，使钙盐沉着于骨质内，使骨盐沉积于类骨质，并抑制肾小管和胃肠道对钙的吸收，还可减少破骨细胞的数量并抑制其活动，从而使血钙降低。

甲状腺（thyroid gland）是成年人体内最大的内分泌腺，一般位于颈前下方软组织内，腺体中心距胸骨上窝12.5cm，紧贴在甲状软骨和气管软骨环的前面，喉的两侧。甲状腺组织可异位生长，最常见的为胸骨后甲状腺，肿大时常可压迫气管。 一、甲状腺的大体解剖 甲状腺分为左右两侧叶，中间由较狭窄的峡部连接，呈“Ｈ”形或蝶形横跨于气管上段。成人甲状腺每叶长约3-5cm、宽约2cm、厚约1-2cm。峡部通常长约4cm，宽5.5cm，厚2.0mm。成年人甲状腺重约15-30g。甲状腺的浅面前方为颈部肌群，后内侧与喉和气管、咽和食管以及喉返神经等相邻，后外侧与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经相邻，颈总动脉在最内侧，迷走神经在后方，而颈内静脉在外侧、稍靠前。 二、甲状腺的组织结构 甲状腺内被膜覆盖于甲状腺表面，被膜中的结缔组织深入腺体实质内，将实质分成许多大小不等的小叶，每个小叶内含有20-40个滤泡，滤泡是甲状腺的基本结构。滤泡上皮细胞的分泌物为胶体，主要成分是甲状腺球蛋白(thyroglobulin, TG)、多糖及酶类等。滤泡间有少量的结缔组织、丰富的毛细血管和成群的滤泡旁细胞，滤泡旁细胞又称为C细胞。