范隆华

       静脉曲张首选微创手术，静脉射频是静脉曲张微创手术的技术手段之一。      2022年版的欧洲血管外科学会（ESVS）下肢慢性静脉疾病治疗指南指出，对大隐静脉功能不全，首选热消融治疗（I-A推荐）。静脉射频是热消融治疗下肢静脉曲张的主要方式。      通过皮肤穿刺针，引入射频导管到曲张静脉腔内，导管头端产生120度温度，在静脉肿胀液的保护下，有效破环曲张静脉的内皮细胞，闭合曲张静脉。有良好的5年曲张大隐静脉闭合率、和大隐静脉无反流率，提高患者生活质量。       故，曲张静脉的射频治疗是静脉曲张微创方案的有效技术之一。范隆华主任医师，复旦大学中山医院特需门诊，每周五上午，上海徐汇区小木桥路250号 参考文献：Marianne G. De Maeseneer，Stavros K. Kakkos，Thomas Aherne，et al，European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs，Eur J Vasc Endovasc Surg (2022) 63, 184e267.

      还要关心自己的脚。         糖尿病足是糖尿病患者常见严重并发症。         糖尿病足是威胁糖尿病患者健康的重要因素。糖尿病足伴有感染，有时感染严重，甚至发生感染性休克。感染快速消耗患者体能，进一步影响血糖控制，降低患者整体免疫力。糖尿病足影响行动，患者缺乏有效锻炼，肌肉萎缩、心功能储备下降。糖尿病足还可以影响睡眠和情绪，严重者引起抑郁。         糖尿病足容易发生。糖尿病患者由于血糖长期升高，内环境紊乱，炎症因子在体内异常沉积，患者感觉神经功能减退。患者对足部轻微损伤不敏感，比如过紧的鞋子、不平的鞋垫，剪趾甲引起的小外伤等。正常人可以很快发现并避免损伤进一步发展，但糖尿病患者往往会因为小的损伤而造成肢体迅速感染坏死。         糖尿病足是可以预防的，关注双足是糖尿病患者每天的必备课：1、学会触摸足背动脉、并每天检查；2、不剪太短的趾甲，不过分修剪趾甲两边；3、每天自我检查双足，及时发现感觉异常；4、避免鞋袜过紧，鞋子内部松软平整等。最后，如果有条件，与血管外科医生、社区医生建立良好联系。         愿糖足越来越少！

         颈动脉狭窄、糖尿病足、肾动脉狭窄性高血压等疾病，它们主要的疾病基础是动脉硬化。无论是目前常用的支架球囊的腔内血管外科手术、还是传统经典的动脉旁路手术，都是解决严重动脉狭窄的有效手段。                 那么，完美的动脉硬化方案还应该包括哪些重要因素？         完美的手术是治疗这些疾病的最重要的一步（如果我不是血管外科医生，我也这么认为）。手术解决患者严重狭窄的血管，恢复动脉血供，立竿见影的解决了患者存在的主要问题。完美的手术是以患者尽可能小的损伤获得最大的获益。比如脑梗塞伴有颈动脉严重狭窄，及时手术可以恢复脑血供，提高患者生活质量，预防致命性脑梗塞。手术解决了最关键、最主要的血管问题。          然而，动脉硬化是全身性疾病，动脉硬化的治疗方案就需要找出 “疾病的帮凶”。有的病人治疗了颈动脉狭窄，还有下肢动脉狭窄，一走路就累，影响生活质量、严重还会截肢。还有的病人手术后伴有难治性高血压，一查发现是肾动脉狭窄引起的高血压。治疗肾动脉狭窄可以控制高血压，挽救肾脏、挽救生命。          动脉硬化血管狭窄又是渐进性疾病，就需要用最佳药物治疗方案（BMT）控制疾病的发展。发生动脉硬化的根本原因还不清楚，但我们知道高血压、高血脂、高血糖等因素对动脉硬化有促进作用。大家都知道有效控制这些危险因素可以缓解动脉硬化的疾病进程，但大家不熟悉的是：对不同狭窄部位和程度的动脉硬化，“三高”指标的控制也不尽相同。掌握不当的“三高”控制指标，非但不能有效缓解疾病进展，有时还对患者有害。医患合作、 “量身定做”药物治疗方案，就成了BMT（最佳药物治疗方案）。          完美的动脉硬化血管狭窄治疗，这些方面您了解了吗？

这是大家经常问的问题。这个问题有五个要点：第一，手术风险。患者如果生活自理、没有重大疾病，一般没有很大手术风险。第二，手术创伤。微创治疗包括射频、激光、点式剥脱、硬化剂等方法，创伤小、术后恢复快。第三，手术陪护。一般不要陪护，大多患者手术当天即可下地，生活基本自理。第四，手术复发。发生静脉曲张的根本原因不清楚，不能杜绝静脉曲张复发或再发。然而，联合射频、点剥等微创措施，可以最大限度预防复发。第五，手术获益。治疗静脉曲张，能够减少曲张静脉对深静脉的损害，降低血栓风险，还可以改善酸胀疼痛，改善外观，提高生活品质。在外科微创理念引领下，及早治疗静脉曲张是合理的。静脉曲张术后3个月

患者行无论行颈动脉内膜剥脱术、或颈动脉支架术后，我总是问患者心情如何、较术前记忆是否改善。多数患者回答我说，情绪改善，“忘事”减少。随着社会进步、越来越多的人们步入老龄化，随之而来的老人认知障碍给社会带来巨大问题。老人认知障碍有脑神经缺血、脑神经元功能障碍、组织代谢等原因。众多科学家正致力于神经功能、代谢等原因的研究，新药也正在出现，但由于老年人认知障碍的复杂性，沮丧的结果也不断困扰人们。在其他更有效的根本措施之前，颅外颈动脉狭窄引起的血管源性认知障碍是可以纠正的、也是我们应该重视的。查阅文献发现，正规治疗颈动脉狭窄可以改善颅外颈动脉狭窄患者的认知。颅外颈动脉狭窄通过缺血和栓塞2种途径造成反复脑梗。其一，颈动脉狭窄超过50%就会引起脑血流动力学改变，超过70%就会引起显著的脑血流动力学改变。其二，颈动脉的斑块脱落，造成反复脑梗塞。这2种原因引起脑神经元缺血、坏死，降低患者认知。无论颈动脉内膜剥脱术、或颈动脉支架术都能显著改善脑血供，加上正规的稳定斑块、抗血脂治疗，可以明显缓解斑块脱落的可能性，治疗、延缓患者认知障碍。精细的外科手术、和正规的抗动脉硬化治疗正在给老年颈动脉狭窄、认知障碍患者带来福音。范隆华  博士复旦大学外科学博士生导师复旦大学附属中山医院血管外科主任医师周五上午  中山医院血管外科特需门诊

单侧下肢肿胀、静脉曲张、女性月经不调、静脉血栓等情况，要考虑髂静脉压迫综合症可能。诊断髂压首选磁共振MRV，因为无创、扫描范围广。缺点是有时图像不清晰、下腹部如果有金属物质可以干扰诊断，检查扫描时间长，预约检查需要等待的时间长等。如果磁共振诊断有疑问，结合临床表现，可以选择静脉造影。造影如发现髂静脉压迫的典型特征，如髂静脉扁平、“牛眼征”，侧枝循环等，可以明确诊断。静脉造影虽然有创，随着医学进步、已经成为很安全的有创检查。治疗髂压主要依据是充分评估患者风险和获益。患者有肿胀、月经不调、静脉曲张等不舒服，或既往有同侧下肢静脉血栓，结合影像学检查，推断临床表现与髂静脉压迫存在因果关系或是疾病的重要危险因素，可以做髂静脉压迫的腔内治疗。范隆华  博士复旦大学外科学博士生导师复旦大学附属中山医院血管外科主任医师周五上午  中山医院血管外科特需门诊

微创治疗静脉曲张已成共识。微创治疗技术从最初的点式剥脱、到旋切，从激光、硬化剂，又有了射频技术。每一次技术进步，都体现着血管外科医生为患者改进微创方案的不懈努力。主干静脉反流是造成大隐静脉复发和再发的重要原因。传统的高位结扎加剥脱创伤大、恢复时间长。腔内射频的优点是不用腹股沟切口，在膝关节附近穿刺曲张静脉，利用热消融原理，将曲张反流的大隐静脉主干闭合，有效解决主干静脉、和大腿穿通支的反流。射频手术有几个显著特点：1、术中彩超评估曲张静脉，彩超引导下穿刺静脉，精确施治，避免误伤。2、术中使用肿胀液、事先闭合曲张的静脉，显著提高热消融效果，减少复发。3、不做腹股沟切口、减少创伤。4、局部麻醉，降低麻醉风险。射频手术可以明显减少患者创伤、有效缩短术后恢复时间，尤其适合时间紧张、岗位重要，想尽快恢复工作的静脉曲张患者。 范隆华  博士 复旦大学外科学博士生导师 复旦大学附属中山医院血管外科主任医师 周五上午  中山医院血管外科特需门诊

下肢动脉装支架的患者越来越多。动脉支架使原来狭窄、闭塞的血管又重新通畅，生活质量明显提高。下肢动脉装好支架后，有让支架维持通畅时间更长方法吗？有。先从装支架的病因说起：下肢动脉硬化是需要装支架的主要病因。支架装入后动脉硬化仍然存在，患者常伴有高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症等代谢性疾病，这些疾病可以加重动脉硬化。所以，正规治疗这些疾病可以延长支架寿命。注意，强调正规治疗。还有：目前即使采取最优化的药物治疗方案，动脉硬化也会进展。动脉硬化进展造成内膜增生、支架变形等，是支架狭窄闭塞的又一重要原因。所以，按时做下肢动脉CT，请血管外科医生根据CT片子评估需要再次处理的病变，可以延长支架寿命。及时处理支架狭窄，比起支架闭塞后的补救处理，可以明显提高再次手术通畅率，患者痛苦少、总体花费少。而且，发现支架狭窄的同时，也可能发现其他部位的动脉硬化。总之，正规治疗伴发疾病，规范血管外科评估，可以延长支架寿命。范隆华  博士复旦大学外科学博士生导师复旦大学附属中山医院血管外科主任医师

    秋高气爽，正是外出旅游的大好时光。儿女纷纷带着长辈游山玩水。        可是，有的长辈却走不动路，或者走一段路就要休息一段时间，然后才可以再行走。这是怎么回事？    在我们血管外科，这叫做间歇性跛行。常见病因是下肢动脉硬化，动脉狭窄、闭塞导致。行走运动时下肢需要的血量增加，狭窄闭塞的动脉不能给下肢提供足够的血供，患者就要停下来休息一下，等血供慢慢恢复后、又可以行走一段路。    患者常见于60岁以上的老年人，如果同时有高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等，更容易发生下肢动脉硬化。    天气转冷后血管收缩，加上血压波动，容易造成下肢缺血，在夏天不容易发现的下肢动脉硬化就表现出来了。尤其天冷促使血液高凝，易造成下肢动脉血栓，更加重下肢走不动路的症状。    所以，长辈走不动路，不仅是由于年龄大了，也有可能是下肢动脉硬化。范隆华  外科学博士复旦大学外科学博士生导师复旦大学附属中山医院血管外科主任医师周五上午  中山医院血管外科特需门诊 

    微创治疗静脉曲张已经深入人心，患者创伤小、恢复快，尤其对较轻的曲张静脉，经过微创治疗，可以还患者一双健康美丽的双腿。    然而，微创治疗常有局部色素沉着。虽然采取各种预防措施，仍有少量患者治疗后皮肤色素沉着，影响外观。    原来这主要是微创治疗的机理所致。微创治疗使曲张静脉原位闭合，避免采用大切口切除的损伤。这种治疗方法给患者带来优点的同时，也促进局部炎症反应。有些患者炎症反应强烈，会引起明显色素沉着。    值得庆幸的是，经过积极治疗，这种炎症反应大多会在3-6个月消失。故，当天气转凉开始穿长裤的时候，选择微创治疗静脉曲张，可以有充足的时间为明年的美丽双腿做准备。

欢迎患者到中山医院特需门诊就诊，特需门诊在小木桥路248号，我的血管外科门诊在15号楼2楼212诊室。 特需门诊资源紧张，大家都想问明白，就需要很多时间，很多流程需要不断优化。为让更多患者受益，有以下几点建议。 就诊前，请准备好近期1年的文字和图像资料，特殊情况，比如需要对比随访的资料，可以时间长一些。太久远的资料诊疗价值比较小。资料尽可能按时间分类。 就诊时，说出自己最关心的问题。到特需门诊就诊的患者，往往经历了不少医院的诊治。向专家说出您最关心的问题，会让专家更有针对性的思考、解答您的问题。 当专家根据资料给出意见建议后，希望您能把自己不明白的地方提出来，认真听从专家解释。不建议拿*度等地方得来的有限知识与专家展开讨论。很多您得来的医学知识有前提条件，专家给您的建议是根据您的就诊资料得出的，可能更适合您。 最后，特需门诊不是就诊时间越长越好，而是解答了您的疑问就好。客观上说，不是所有的疾病都有理想的治疗结果。 生病是不幸的，生病后有合适的地方就医是幸运的；现代医疗能彻底治愈的疾病有限，但能找到疾病合适的诊疗方案是幸运的。 衷心祝大家身心健康。

门诊常遇到这样的老年患者，觉得自己腿上的静脉曲张多年，对生活没有太大影响，就不想手术治疗了。这类老年朋友往往有子女陪着来看病，其实，有的老人是被“逼”着到医院看静脉曲张的。子女觉得老人受苦多年，现在经济条件好了，老人腿上的静脉曲张看不过去了，就“硬带着”老人来看病。而老人为了子女的孝心来到医院，其实自己内心不想治疗腿上的静脉曲张。首先要明确静脉曲张是一类疾病，可以引起患者乏力、肿胀、疼痛等症状，影响患者生活质量。严重时还会引起湿疹、溃疡、血栓等并发症。传统的静脉曲张手术创伤大、术后恢复时间长，有时术后数天不能下床走路，对患者身心造成很大影响。加上老年患者各种夹杂证多，增加了术后并发症的风险。老年患者对手术有顾虑也是合乎情理的。然而，目前静脉曲张广泛采用微创手术。医生设计手术方案时秉承“微创理念”，综合应用射频、激光、硬化等微创技术，治疗静脉曲张的同时，也治疗引起静脉曲张的原因，最大限度减少静脉曲张的复发，并把手术创伤降至最低。可以说，现在的微创治疗方案，可以为大多数生活自理、对生活品质有更高要求的老年朋友订制。笔者经治的静脉曲张，鼓励患者当天下床走路，很快恢复正常生活。术前医生和患者充分沟通，医生详细讲解治疗方案，患者充分信任医生，手术才能取得良好效果。当然，患者有严重的身心疾病，即使微创手术，也应该慎重进行。

    都叫“下肢静脉曲张”，为什么治疗方法不同？     其实，在血管外科医生眼里，静脉曲张“丰富多彩”。严格意义上讲，静脉曲张是个体征，是不同疾病的临床表现，不是独立的疾病。     常见引起静脉曲张的疾病有：原发性下肢静脉曲张，原发性大隐静脉瓣膜功能不全，原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，穿通支瓣膜功能不全，深静脉血栓后综合症，髂静脉压迫综合症，动静脉瘘，血管瘤等。     大家看，这么多疾病都可以引起静脉曲张，治疗方案的多样化也就不奇怪了。     整体治疗趋势是，采用各种微创手段，去除患者症状、减少患者痛苦。并始终把患者安全放在首位。

这是在诊室里，静脉曲张患者经常问的。 静脉曲张是否手术，需要从两个方面去考虑。第一，患者的病情，这点医生可以向患者解释。第二，病情对患者生活品质的影响，这点，患者最清楚。 单纯的静脉曲张（有机会以后再讲其他静脉曲张）一般不影响生命。对这类静脉曲张，患者从医生那儿得知病情以后，主要考虑静脉曲张对自己生活的影响、和对手术创伤的接受程度。 我们致力于单纯静脉曲张的微创手术，将手术创伤减至最低，但还是有创伤。医生和患者共同面临静脉曲张带来的问题，手术是为了提高患者生活质量。 故，是否手术，是需要患者从内心去认真思考的。当然，医生会给出专业的建议。

左下肢深静脉血栓10年，静脉主干不通，侧枝循环杂乱 腔内治疗后，血流通畅

越来越多的治疗下肢静脉曲张技术应用于血管外科临床实践。相对于传统的下肢静脉曲张手术，微创技术主要有以下几种：射频、激光、硬化剂是常用的三种治疗技术。另外，较早出现的Trivex静脉旋切术、点式静脉曲张剥脱术、电凝等手段，如果指证掌握的好、技术应用到位，也是不错的治疗下肢静脉曲张的技术。各种治疗静脉曲张的技术各有优缺点，不能简单根据技术本身评判优劣。微创治疗下肢静脉曲张，是技术的进步，更是理念的更新。只有充分理解微创理念，才能发挥出各种技术的微创优势。

    颈动脉支架和颈动脉内膜剥脱术都是治疗颈动脉狭窄的有效手段。随着技术进步和支架材料的改进，颈动脉支架成形术以其微创的特点，临床使用越来越多。    支架成形术的缺点之一就是再狭窄。支架再狭窄的机理不清，就意味着目前预防支架再狭窄的手段不能完全有效。    幸运地是，颈动脉支架后再狭窄发生率非常低。既往对颈动脉支架后再狭窄，主要采用观察、药物治疗等保守治疗措施。    近来，采用药涂球囊治疗颈动脉支架后再狭窄取得进展。德国医生2017年10月发表在Neuroradiology的文章，阐述了药涂球囊治疗颈动脉支架后再狭窄，取得较好效果。    医学的不断进步，为颈动脉狭窄患者带来更加合适的治疗手段。

患者右侧颈动脉严重狭窄（图中箭头所指），经常头晕等脑缺血症状。术中充分预扩张左颈动脉狭窄病变，置入支架后，形态良好。患者脑缺血症状消失。