张伟志

房间隔缺损（ASD）、动脉导管未闭（PDA）、室间隔缺损（VSD）等是常见的先天性心脏病，传统的治疗方法包括开胸体外循环手术以及放射线（DSA）引导下经皮介入封堵术。经典的开胸手术需要通过正中切口或侧切口，建立体外循环，让心脏停下来，然后切开心脏，用针线将补片缝在心脏上修补缺损，由于创伤大，且需要体外循环，不可避免的会有一些固有的风险和并发症。随着设备和技术的发展，后来出现了放射线引导下经皮介入封堵术，避免第一种方法的缺点，具有创伤小、不用体外循环的优点，实现了不开刀治疗先天性心脏病，但是这种方法却有放射线辐射损伤、造影剂相关的器官功能损害及封堵失败的风险，被认为是“外面伤口小，里面伤害大”。近年来，外科医师将上述两种方法结合起来，并引入食道超声技术，创造了兼具两者优点的第三种方法——超声引导下经胸小切口封堵术，这种方法不用放射线、没有辐射，而且不用体外循环，但是手术切口仍有2厘米左右，比经皮介入的创伤还是大一些。为了实现不开刀也不用放射线治疗先天性心脏病，我们在国际上率先实现了第四代治疗方法——超声引导下经皮介入封堵术。这种新技术只要在大腿根部用针穿刺股静脉，伤口只有米粒大小，并将传统的放射线引导改为全程在超声引导下完成，不使用放射线，没有辐射，无需特殊防护，安全可靠，真正实现了 “不开刀、无放射” 治疗先心病。由于不需要使用放射线，这种新型治疗方法不必在导管室进行，可以在外科手术室进行，其带来最大的好处是一旦封堵失败，可立即改为开胸直视手术，不但能做到只进一次手术室就能治好病，减轻患者负担及痛苦，而且能最大限度地保证患者的安全。我们的新技术得到国内外同行的高度评价，相关论文发表在国际权威杂志《EuroIntervention》上。

心脏外科医生进行体外循环下的心脏直视手术时，目前大多数医生在大多数手术都采用胸骨正中切口。这种切口的优点是术野显露好，可以完成大部分心脏手术。但这种切口的缺点也是很明显的，一方面切口的位置在胸前正中，而且切口比较长，非常影响美观，甚至给部分病人带来沉重的心理负担；另一方面，由于要劈开胸骨，术后有些病人会出现鸡胸或漏斗胸，也影响美观。 对于很大一部分的先天性心脏病，尤其是对于简单先心病，如：室间隔缺损（VSD），房间隔缺损（ASD），肺动脉瓣狭窄（PS），可以选择更加微创的侧切口，也就是右侧腋下小切口。右侧腋中线的超小切口，它的优点是损伤小，肌肉切开的少，几乎仅仅就是肋间肌。这种切口很隐蔽，胳膊放下，根本看不出来做过手术。我做的最小的室缺的切口只有2.5厘米，和拇指差不多宽。与胸骨正中切口相比，这种右侧腋下小切口不会造成鸡胸和漏斗胸。下面两张图片，是我做的两个孩子术后1个月门诊复查时拍的。这种切口对外科医生要求较高，解剖和操作要很熟练。显露差时，过于复杂的病例难以操作。但是家长为了孩子以后的发展，建议尽量选择这种侧切口手术，如果对此手术方式方法还有其他疑问，可以与我联系。

经常有患儿父母问：室间隔缺损到底什么时候（多大年龄？多少体重？）做手术最好？要回答这个问题，我们先来了解室间隔缺损的一些基本知识。室间隔缺损（VSD）指在室间隔上存在开口，造成左右心室间血流异常交通的一种先天性心脏畸形。单纯性VSD是最普遍被认识的先天性心脏病，发生率为2‰，约占所有先天性心脏病的20%。室间隔缺损根据其解剖位置可分为3种类型：膜周型、肌部、双动脉下型，其中以膜周部VSD最为多见。VSD依据其缺损的大小可分为小型VSD和大型VSD：小型VSD是指直径小于主动脉开口直径一半，由于分流量有限，除在婴儿期易患感冒外，多没有明显临床症状，而仅在查体时发现心脏杂音。大型VSD则是指直径大于1.0cm或接近于主动脉开口直径，左右心室间的压力已较为接近，其分流量的大小及方向取决于肺血管阻力的变化。胎儿期肺血管高阻力出生后下降缓慢或无明显下降者，整个婴儿期可无心衰表现；降低肺血管阻力药物的使用、提高氧分压的治疗，均可导致肺血管阻力下降，严重者可出现心衰；多数患者生长发育较落后，婴儿期可无呼吸道感染增多现象，但下呼吸道感染时，可发生紫绀。胎儿期肺血管高阻力出生后下降迅速者，临床上可于数日内即出现呼吸急促、苍白多汗、喂养困难、肝脏增大，易并发呼吸道感染、心衰、肺水肿；患儿症状可因左房压上升所致心室间分流减少而暂时缓解，临床表现时轻时重，反复变化；随着年龄增长，表现出发育迟缓、胸骨突出以及肺血管高阻力的临床表现，部分病人死于心力衰竭和呼吸衰竭等。由于室间隔缺损复杂多变，所以手术时机也不能一概而论，应该根据VSD的大小和类型、自然史、临床症状和并发症等因素综合考量。小型VSD：这类病人很少或不需要药物治疗，应随访以期VSD可能变小和/或自然闭合。1岁后定期评价无症状的膜周或肌部VSD病人的生理和解剖指标，出现心室扩张、主动脉瓣脱垂者应及时手术治疗；无明显自然闭合可能性的病人，多在2岁前建议其手术。大型VSD：表现为严重难治性充血性心力衰竭的大型VSD婴儿一般应在出生后3个月内手术矫治。部分对药物治疗有效者可推迟到6个月后，在这以后自然闭合的可能性几乎为零，而肺血管阻塞性病变会进行性加重，固应尽早手术。  双动脉下型VSD病人，一般无自愈可能，且容易引起主动脉瓣脱垂和反流，影响心功能，一经确诊，均应尽早手术治疗。  由于室间隔缺损肺循环血流量增加，患儿会出现生长发育迟缓，反复呼吸道感染，充血性心力衰竭，喂养困难等症状，甚至并发细菌性心内膜炎，药物不能控制时宜早期手术。如果患儿生长发育良好，体重正常增长，无经常呼吸道感染，且缺损有自愈趋势者，每3-6月随访一次。不急于行手术治疗。  正确把握手术时机才能使疾病得到更好的治疗，才能保证术后的良好恢复，如果您的孩子有室间隔缺损而不清楚什么时候是手术的最好时机，请不要耽误，及时到正规医院就诊，不方便就诊的可以先网上或者电话咨询，与我一对一的交流。