屈坤鹏

桥本氏甲状腺炎，这名字咋一听起来挺高大上的，那究竟是个啥玩意儿呢？简单来说，就是甲状腺发炎了，但是这个病却被有的人称之为不治的“癌症”，究竟为什么呢？其实，这个“炎症”跟我们平时常见的咽喉炎、扁桃体炎等等这一些细菌感染引起的炎症并不相同，它是由于甲状腺自身抗体所诱导的免疫性炎症反应，从而慢慢对甲状腺细胞造成破坏，导致甲状腺功能的异常。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏但是，到目前为止，也没有什么好的办法能够根治，因此，也被称为不治的“癌症”。太深奥了，看不懂？换个说法，就是甲状腺这个“兵营”发生了政变，自家的兵扛起枪打起大本营，把自家老窝给端了。朝廷要镇压吧，只能把“兵营”给毁了，得不偿失；不镇压吧，又只能任由着他们胡作非为。所以，打又不是，不打也不是，既然拿他没辙，只能采取观望的态度，尽量安抚。一旦事态恶化了，再进行打压。虽然被诩为“癌症”，但其实也没那么恐怖。正如上面所说的，桥本氏甲状腺炎最主要的危害是导致甲状腺功能的异常。起初有部分桥本病人会出现甲亢（甲亢期），但是一般并不需要特殊的处理，慢慢甲功可恢复正常（平稳期）。随着病变的进展，多数病人会逐步出现甲减（甲减期），只需要适当吃点优甲乐，补充身体所需的甲状腺激素就够了。因此，对于桥本氏甲状腺炎，定期监测甲状腺功能才是关键。另外，如果本身有桥本又合并有结节，定期的B超复查也是需要的。当结节没有造成危害时，和平共处，直接无视它就是了。而当结节长得太大或者发生了恶变，这时候就该采取攻势，直捣黄龙（手术治疗）。

胆总管囊肿也叫先天性胆管扩张症，多发于小儿，常见的症状是腹痛、黄疸和腹部包块，，胆总管囊肿一经确诊即应手术治疗，标准的术式是肝外囊肿的切除+胆肠吻合术。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏肝外囊肿切除后示胆总管下端，几乎达与胰管汇合处。下段胆总管的剥离是需要一定技巧的，要保证在正确的组织间隙内进行分离，才能保证尽可能少的出血和对胰腺的损伤。否则有损伤胰腺和胰管的可能，导致术后胰漏形成。切除后肝管的断端，示左右肝管，准备与小肠行胆肠吻合。胆肠吻合完成后。

  疝气在医学上的定义是正常组织或脏器通过潜在的腔隙，由原来的部位移位到其他的部位。实际上，老百姓所说的疝气主要是腹股沟疝。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏  疝气发病以儿童和老年人多见，儿童疝气常见发生部位疝气在一岁以内是有可能自愈的，但一岁以后的疝气就不可能自愈了，应该手术治疗。所有成年人疝气都需要及时手术。  疝气手术怎样做才好呢？ 随着腹腔镜技术的发展，近两年应用腹腔镜技术诊断治疗疝气，显示了创伤小、诊断明确、修补彻底和恢复快的优点，是现代疝气治疗的最佳选择。   腹腔镜下观察腹股沟疝腹腔镜从腹腔内可以轻松、全面地查看双侧腹股沟，能够及时发现平时因没有发作而被遗漏的对侧隐匿性疝气（大约20％左右），这样一次手术就能同时解决双侧疝气，避免了传统手术方法第一次术后1～2年因对侧疝气再次开刀的痛苦。  儿童疝气只需要在肚子上开1～2个指头大小的孔，术后一天就能下地活动、办理出院。对于成年人疝气也只需要在腹壁上开3个小孔，病人术后2天一般就能出院，平均5天后即可恢复日常活动。加上腹腔镜技术可以一次性修补斜疝、直疝和股疝区，因此腹腔镜与其他开刀方法相比，修补更为彻底，达到了“一次手术享用终身”的腹股沟疝根治手术的目的。对于传统疝修补术后疝气复发的患者，腹腔镜更是个福音，因为腹腔镜避开了以往手术区域，化解了复发疝再手术困难的问题。对于腹壁切口疝、白线疝及腰疝等，腹腔镜也同样显示了微创、彻底的优势。

屈坤鹏，副主任医师，在甘肃省率先开展腹腔镜下腹股沟疝及腹壁疝修补术，迄今已完成1000余例，是甘肃省最大的一组病例，填补多项甘肃省腹腔镜疝空白，申报甘肃省科技厅立项课题三项， 完成甘肃省科技厅鉴定课题两项，第一作者SCI文章二篇，一篇影响因子4分，一篇影响因子1.5分，国家级文章10余篇，省级文章多篇。在工作期间因表现优秀，曾两度被甘肃省医学会评为“优秀外科医生”，并担任甘肃省医师协会疝与腹壁外科副主任委员，甘肃医师协会胆道外科医师委员会委员兼秘书、甘肃省医学会外科分会青年委员、甘肃省抗癌协会胆道外科委员会甘肃分会秘书。举办了三次腹腔镜疝新进展研讨会，在全省乃至甘青宁地区具有较大学术影响。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏率先在甘肃省开展了用于治疗边缘部切口疝的经腹部分腹膜外修补（TAPE）；完成甘肃省第一例嵌顿疝的腹腔镜疝修补术，第一例造口旁疝的杂交手术，并在省医学会外科年会做了报道。 完成甘肃省最大的一组复发疝的TAPP治疗。解决了许多疑难复杂的疝手术。    完成甘肃省第一例开放式TEP,  迄今其他医院尚未开展。      在省内多家医院推广腹腔镜疝修补技术，惠及广大患者，因其在甘肃省内腹腔镜疝技术推广上所做的贡献，故在中国医师协会2015年度会议上增补为甘肃省首位中青年委员。

可能很多得了甲状腺癌的患者或多或少都会存在这样的疑惑：手术做完了，后续究竟还需不需要什么治疗？有时候手术医生比较忙，也没交待清楚。问一些病友吧，有些说做了碘131，有些又说啥也不用做。好不容易挂了个号，可能不同的医生给出的答案又截然不同。往往这时候患者就蒙掉了，完全不知所措。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏那么，甲状腺癌除了手术之外，还需要做什么治疗呢？可能平时大家听得最多的，就属碘131了。在甲状腺癌家族中，大约90%都属于分化型甲状腺癌（主要包括甲状腺乳头状癌和滤泡状癌）。由于这一类肿瘤细胞都保留了甲状腺滤泡细胞的功能，具备摄碘的能力。因此，对于甲状腺癌术后患者，可以通过摄取含有放射性元素的碘来杀灭体内可能存留的肿瘤细胞，以此来降低肿瘤复发的风险性。但是，并非所有的分化型甲状腺癌患者术后都需要接受碘131治疗。研究表明，对于低危的分化型甲状腺癌患者而言，进行碘131治疗并不能使患者更多的获益，而且可能存在碘131治疗本身所带来的不良反应。因此，究竟该不该接受碘131治疗，关键还是在于对肿瘤复发风险性的评估。1 甲状腺癌复发风险分层研究发现，分化型甲状腺癌术后复发风险性的高低跟肿瘤的病理类型、大小，有无肿瘤残留，有无淋巴结转移和血管侵犯等因素有关。据此，美国甲状腺协会（American Thyroid Association）根据甲状腺癌的术后病理特征、甲状腺球蛋白（Tg）水平以及放射性碘扫描将分化型甲状腺癌术后患者的复发风险分为低危、中危和高危组。*N0指无区域淋巴结转移，N1为出现区域淋巴结转移2 不同临床病理特征分化型甲状腺癌患者经初始治疗后复发率3 不同复发风险分层患者术后碘131治疗指征

 疝气在医学上的定义是正常组织或脏器通过潜在的腔隙，由原来的部位移位到其他的部位。实际上，老百姓所说的疝气主要是腹股沟疝。  疝气发病以儿童和老年人多见，儿童疝气常见发生部位疝气在一岁以内是有可能自愈的，但一岁以后的疝气就不可能自愈了，应该手术治疗。所有成年人疝气都需要及时手术。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏  疝气手术怎样做才好呢？ 随着腹腔镜技术的发展，近两年应用腹腔镜技术诊断治疗疝气，显示了创伤小、诊断明确、修补彻底和恢复快的优点，是现代疝气治疗的最佳选择。   腹腔镜下观察腹股沟疝腹腔镜从腹腔内可以轻松、全面地查看双侧腹股沟，能够及时发现平时因没有发作而被遗漏的对侧隐匿性疝气（大约20％左右），这样一次手术就能同时解决双侧疝气，避免了传统手术方法第一次术后1～2年因对侧疝气再次开刀的痛苦。  儿童疝气只需要在肚子上开1～2个指头大小的孔，术后一天就能下地活动、办理出院。对于成年人疝气也只需要在腹壁上开3个小孔，病人术后2天一般就能出院，平均5天后即可恢复日常活动。加上腹腔镜技术可以一次性修补斜疝、直疝和股疝区，因此腹腔镜与其他开刀方法相比，修补更为彻底，达到了“一次手术享用终身”的腹股沟疝根治手术的目的。对于传统疝修补术后疝气复发的患者，腹腔镜更是个福音，因为腹腔镜避开了以往手术区域，化解了复发疝再手术困难的问题。对于腹壁切口疝、白线疝及腰疝等，腹腔镜也同样显示了微创、彻底的优势。

1，腹腔镜胆囊切除与传统的开腹手术有什么区别？腹腔镜胆囊切除与传统的开腹胆囊切除的主要区别是其微创性。从近期效果看，传统开腹手术需要在上腹部作一长约10cm的切口，手术后需要7～9天才能拆线，术后伤口疼痛明显，肠功能恢复时间较长，术后补液及抗生素的使用时间也较长。而腹腔镜手术避免了上述缺点。通常腹腔镜胆囊切除后当日就可以下床，术后3天左右即可出院。另外，腹腔镜手术还避免了许多伤口相关并发症，如伤口感染、脂肪液化，切开裂开，切口疝等，而这些并发症在开腹手术中发生率是比较高的，特别是在一些伴有肥胖和糖尿病的患者更是如此。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏2，胆结石可以光吃药不开刀吗？胆结石的发生原因非常复杂，目前尚无有效的预防方法。胆囊结石对人体的危害主要来自几个方面：a，反复发作的腹痛，常于进油腻饮食后出现，或在夜间发作，影响生活与学习。发作性疼痛的原因是结石堵塞了胆囊管，引起胆囊痉挛。上述症状如不能及时得到控制，胆囊就可能会出现水肿，化脓，甚至穿孔，并危及生命。b，胆囊内结石通过胆囊管进入胆总管，引起胆总管的堵塞，导致梗阻性黄疸，并可并发严重的胆管炎。c，结石进入胆总管诱发急性胰腺炎，可出现剧烈的腹痛。胰腺炎如不能得到控制可直接威胁生命。d，长期的反复的炎症刺激可诱发胆囊癌。因此，一旦确诊有胆囊结石，应尽早咨询专科医生采取适当的治疗方法。胆囊结石的标准治疗方法是胆囊切除，但在具体实施治疗时还要根据病人的年龄、是否有其它并发病等情况来综合考虑斟酌。吃药的方法不能从根本上解决问题，因为目前针对胆囊炎的药物并不能消除胆囊结石，只能在一定程度上减轻炎症，而胆囊结石对人体的危害主要来自胆囊结石以及由此引起的一系列问题。3，胆结石都可以通过腹腔镜手术来解决吗？不是！无论是腹腔镜手术还是开腹手术其目的都是要切除胆囊。由于腹腔镜手术的局限性，许多开腹手术时使用的技术手术还难以在腹腔镜手术时使用，因此对一些情况比较特殊的病人，如以前有过上腹部手术史、炎症比较重的病人就不一定适合腹腔镜手术。但是胆结石能否通过腹腔镜来解决在很大程度上还依赖于外科医生的技术水平。4，医生根据甚么来决定采用腹腔镜手术还是开腹手术？是选择开腹手术还是腹腔镜手术取决于两方面的因素，一是病人的病情状况，二是医生的技术水平。病人的病情状况主要是看病人的心肺功能状态能否承受腹腔镜手术的气腹影响，以及手术要求是否能通过腹腔镜方法达到。医生的技术水平也是选择是否采用腹腔镜的重要因素，比如说，一个经验不足的医生，对于急性胆囊炎可能就必须采用开腹手术，而对于有经验的腔镜外科医生，急性胆囊炎症并不构成手术禁忌。5，腹腔镜开胆囊是不是不彻底？这个问题是胆结石病人在选择手术方法是最常见的问题之一。产生这种忧虑的原因一方面是病人的心理作用，认为手术治疗把肚子打开才能看得清楚，靠镜子看怎么能看清楚呢！另一方面，医生在其腔镜外科技术水平还不成熟时，其手术操作的把握可能较为保守，确实有可能导致相对较多的术后并发症，如胆囊管结石、胆总管结石的残留等等。事实上，对一个具有相当经验的医生而言，其手术操作把握的原则在腹腔镜手术中和在开腹手术中是一样的，并不存在由于采用了腹腔镜技术而导致手术不彻底的情况。腹腔镜技术在国内发展已近20年，腹腔镜胆囊切除技术已经很成熟。因此，如果说腹腔镜开胆囊不彻底的话，开腹也是同样不彻底！6，体检时发现胆囊息肉，平时没有症状，也需要手术吗？所谓胆囊息肉，是一种B超的形态学的诊断，是说在B超检查中发现胆囊内有异常息肉样的的凸起。胆囊息肉的性质通常是胆固醇性的结晶，这种结晶随着时间的延长可能会发展为胆囊结石。胆囊息肉也可能是一种肿瘤，但相对比例并不高。在B超检查中，胆囊息肉的性质不能得到鉴别。因此，对于无症状的胆囊息肉病人，需要考虑的主要是其肿瘤的风险。大量资料表明，当胆囊的肿瘤直径不超过0.5cm，其发生恶变的机率是很小的。因此，在临床上，医生一般以0.5cm为标准，只要息肉直径不超过这个标准，病人又没有症状，就可以继续观察随访。通常的随访策略是每半年检查一次B超，一旦发现息肉快速增大，特别是单个息肉，或息肉合并结石，应及时手术治疗。对于有症状的胆囊息肉病人，其手术适应证要适当放宽。应当注意的是，胆囊息肉病人的胆囊通常具有功能，一旦切除胆囊，可能会导致病人在术后的一段时间内出现相应的症状，如油腻食物后腹泻、上腹部不适，等等。7，胆囊结石行胆囊切除后结石会复发吗？理论上将，胆囊结石行胆囊切除后不会再复发，因为胆囊切除后胆囊结石失去了发生的土壤。所谓的“胆囊切除术后结石复发”主要是指如下情况：1）胆囊切除不完全，残余胆囊内含有结石或再发结石，多为前者。2）胆总管内结石残余或再发。胆囊结石可以通过胆囊管进入胆总管，如仅行胆囊切除势必残留胆总管内结石，因此胆囊结石病人在行胆囊切除前医生应对其进行详细的评估以排除胆总管结石的可能。8，胆囊结石会引起胰腺炎吗？胰腺炎是胆囊结石的重要并发症之一，是结石通过胆囊管进入胆总管引起。由胆囊结石引起的胰腺炎称为“胆源性胰腺炎”，一般相对较轻，通过保守治疗后可很快缓解，但也有为重症胰腺炎，甚至威胁生命者。胆囊结石一旦伴发胰腺炎其治疗的复杂性和危险性均大大增加。9，胆囊结石不手术会引起什么后果？胆囊结石不手术可能引起的后果包括：1，胆囊炎发作，出现反复发作性上腹部绞痛，一般通过解痉、抗炎等治疗可缓解。如上述治疗不能控制，胆囊炎症会不断加重，腹痛可持续发展，并可出现发热，还有可能出现胆囊穿孔等严重并发症。2，反复炎症发作及结石的作用，可影响胆管，或出现胆囊－十二指肠、胆囊－结肠内瘘，引起胆道梗阻，出现梗阻性黄疸、胆管炎等症状，手术治疗的复杂性和并发症发生率也会大为增高。3，胰腺炎的发生见前。4，结石的长期存在刺激胆囊可导致胆囊癌的发生率明显升高。10，胆总管结石是怎么回事？胆总管是肝内胆管和十二指肠的胆汁通道，肝脏分泌的胆汁经由胆总管进入十二指肠，而胆囊则是附属于胆总管的胆汁临时存储器官。所谓胆总管结石即指由于各种原因出现于胆总管内的结石，多由胆囊结石经由胆囊管脱落所致，也有原发于胆总管的结石，肝内胆管的结石也可进入胆总管。胆总管结石的主要危害是可以堵塞胆总管从而导致黄疸、胆管炎或胰腺炎等。由于其危害较大，临床上一旦确诊胆总管结石医生会建议病人尽早处理。11，胆囊结石患者检查发现胆管也有石头怎么办？外科医生在准备为胆囊结石病人行胆囊切除前应尽可能排除胆总管结石可能，因为任何胆囊结石都可能同时合并胆总管结石。医生会根据病人的病史、症状、化验检查以及常规的B超检查结果评估病人合并胆总管结石的可能性，必要时会建议病人做进一步的磁共振水成像甚至ERCP检查。医生在手术中也会根据术中情况通过胆道造影的方法了解是否还并发胆总管结石。胆总管结石的诊断一旦明确，有如下方法进行处理：a，  切开胆总管取石，可中转开腹或在腔镜下进行。该方法比较稳妥，其缺点是需置T管引流，并放置三个月左右。b，  术前通过ERCP取出胆总管结石，再行腹腔镜胆囊切除。优点是创伤比较小，缺点是ERCP有一定的并发症，如胰腺炎等。

疝气可以自己痊愈吗？甘肃省人民医院普外科屈坤鹏一岁之内疝气有自愈的可能。一岁以内，一部分孩子因腹膜鞘状突未完全闭锁，但随着生长发育、腹壁肌肉的加强，有一部分孩子的疝气可以再自愈。临床观察发现，超过1岁，基本上没有再自愈的可能，即使短时间自愈，以后还会再出来。所以，1岁以上应该手术，教科书上也是以1岁为界限。1岁以内，如果经常发生嵌顿或嵌顿不能缓解不分年龄大小应及时手术。除此之外，原则上不建议1岁以内手术。因为年龄太小，腹膜薄，结扎后容易撕脱，造成复发。更重要的是1岁内麻醉风险也高，所以建议一岁后才手术，做腹腔镜微创手术，再少大点再做（1岁半左右）更合适。超过一岁孩子，但是疝气发作不是很频繁，也能复位回去，这种情况应该再观察还是去做手术？还是应该手术。理由如下：典型的疝气是腹股沟区有一可复性包块，躺下包块就没了，或者手推一下就进去了。但疝气也有间断出现的，在腹压剧增时才出现，这也说明鞘状突还没有闭锁，超过1岁随着活动量的增加，基本上不会再自愈，还是应该手术。全麻有影响吗？有些家长担心麻醉，想等不用全麻的时候再做手术，12岁以下无论做什么手术都得全麻。腹腔镜微创手术是没有年龄界限的，无论大人还是小孩，腔镜手术都得全麻。现代正常的全麻对孩子没有任何影响。我院儿童疝微创手术均采用创伤最小也最安全的喉罩麻醉。什么时候做疝气的手术比较好？除了绞窄疝要急诊手术，一般的疝气手术可以择期做，根据家长和孩子的时间来安排，对季节性没有任何要求，一年四季什么时间做都可以，尤其是微创手术，就几分钟手术时间，什么时候做都行。但不易拖得时间太久，因为时间长了疝气有影响生殖器发育的可能。

                微创是外科学的一贯宗旨，是外科界追求的境界。微创手术与传统的开放手术相比具有创伤小、痛苦轻、恢复快、切口小及更具美容效果的特点。1987年Mouret完成的第1例腹腔镜胆囊切除术是微创外科革命性的进步，传统的“大疤痕手术”变成了“小疤痕手术”，如今微创手术已经渗透到外科领域的各个专业。然而，减少创伤与疼痛始终是外科医生不懈追求的目标，应运而生的“经自然孔道内镜外科”（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）实现了真正意义上的“无疤痕（no scar）手术”。 甘肃省人民医院普外科屈坤鹏1  NOTES的概念及与发展NOTES是指无须开腹，利用内镜经人体的自然孔道如胃、阴道、结肠等途径对管腔外的器官进行检查、诊断与手术的治疗方法。NOTES的实质是内镜技术的延伸，由原来的腔内操作如十二指肠乳头切开、息肉摘除等延伸到腔外的操作如阑尾切除、胆囊切除等；是内镜技术与腹腔镜技术的结合与优化，从而实现“无疤痕外科”。NOTES是微创外科的新亮点，因其体表无疤痕，与传统开腹手术及腹腔镜手术相比，可以避免由切口所导致的疼痛、切口感染与裂开、切口疝、粘连、机体免疫功能降低等并发症，更具有美观效果。NOTES的基本概念于1998年首次提出[1]。2004年Kalloo等首次报道了NOTES的动物试验，采用经口经胃途径内镜下切开胃壁进入腹腔进行猪的腹腔探查和肝脏活检，术后未出现腹膜炎及消化道漏的并发症，证实了该技术的可行性[2]。此后有关NOTES动物试验的研究蓬勃开展，并涉及外科领域的多个专业，如应用经食管途径的NOTES进行纵隔与胸腔肿瘤的诊断分期、肿瘤活检及治疗[3]；应用经阴道途径的NOTES进行肾脏切除[4]；应用经胃途径的NOTES进行输卵管结扎[5]及卵巢切除[6]。而在普通外科领域的应用研究更为广泛，进行的实验研究有NOTES下的阑尾切除[7]、胆囊切除[8]、脾脏切除、肝脏切除[9]、疝修补[10]及胃空肠吻合[11]等。2007年Marescaux报道了首例人经阴道途径的NOTES下胆囊切除，患者基本无疼痛，恢复好，术后第二天即出院[12]。2008年Palanivelu报道了首例人经阴道途径完全NOTES下的阑尾切除，取得满意的效果[13]。因此，NOTES的研究逐渐由动物试验转向临床试验。2005年美国的ASGE (American Society of Gastroenterology ) 和SAGES ( Society of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons )成立了专门的NOTES研究工作组，发表了NOTES白皮书，并定期召开NOTES的国际会议。 2  NOTES的不同手术路径随着对NOTES研究的开展，对于不同自然孔道的手术路径的选择也有着各种研究，由当初的单一的经胃路径发展为经食管途径、经胃途径、经结肠途径、经直肠途径、经膀胱途径及经阴道途径等。（1）经胃途径：是NOTES最早使用的途径，目前占据主要地位。胃位于上腹部，腔大，比较容易切开进入腹腔，对于中下腹部的器官能有较好的视野观察；但胃是腹膜内位器官，提供器械操作的稳定性差，而且切开胃壁前需要对胃腔进行内容物的清除与灌洗，因为胃液为强酸性液体。（2）经阴道途径：该途径逐渐受到研究者的青睐并成为热点。与经消化道途径不同，该途径切开与缝合简单；感染及其他近远期并发症少；不存在漏的风险；阴道入口至后穹距离较短，进入腹腔快捷方便；阴道壁富含弹力纤维，延展性强，易扩张，无疼痛，能取出较大的标本。（3）经直肠途径：由于直肠位于盆腔，且下段较固定，因此经直肠途径能对上腹部器官有较好的暴露，操作较稳定；但对盆腔内器官的暴露较差，且直肠内细菌相对胃而言较多，易污染。 3  NOTES的技术难点及存在问题如同当初腹腔镜技术的成熟一样，NOTES临床应用无论在理论上还是在技术上仍存在一定的瓶颈。首先，自然孔道进入腹腔的切口的关闭是至关重要的一步，也是大规模进入临床应用前必须解决的问题。目前提出的关闭方法有多种，如采用锚定缝合方法[15]、缝针与钳子组合的缝合系统[16]、内镜下吻合器[17]、以及连发闭合夹[18]等，但没有一种方法能证实应用于人体是绝对安全可靠的。其次，NOTES对操作器械及内镜的要求较高。能够经过自然孔道与腹腔之间狭小的空间置入所需的内镜系统与操作器械并保持有良好的视觉暴露与操作稳定性就需要对器械进行设计与改进。第三，是感染的问题。消化道的内容物错综复杂，不同部位有不同的成分，在进入腹腔前需要对此进行充分的清除与灌洗，避免污染腹腔及术后闭合处的感染。 4  NOTES从理念上引领着微创外科的发展目前国内外学者对于NOTES技术的安全性、可行性、手术适应症及并发症等方面作了大量的研究工作，研究热情甚至超过了1987年曾经被称作“第二次法国革命”的腹腔镜手术，但研究工作仍处于动物试验阶段，临床应用成功的报道多为个例，临床病例数量少，缺乏循证医学的依据，尚有伦理问题及技术瓶颈未完全解决，因此现阶段在临床上并不能广泛开展。然而，NOTES概念的提出，从外科理念上为微创外科的发展指出了方向，更少的切口，更小的疤痕必将成为微创外科手术的追求目标。由于脐孔是胚胎时期的自然孔道，经脐单孔腹腔镜手术（E-NOTES）的出现一定程度上弥补了完全NOTES未能解决的众多问题，E-NOTES将传统腹腔镜的多个体表穿刺孔集中于脐部，减少了创伤与疼痛，减少了手术疤痕。同时，NOTES概念还促进了相关手术器械的研发，如可曲式操作器械、磁性牵引器等。另外，NOTES概念必将促进内镜技术和腔镜技术的融合。 总之，NOTES的出现为微创外科注入了新的活力，代表了一种新理念，引领了微创外科未来的发展方向——即无疤痕外科，同时给了外科医生更多的启示：在未来NOTES的完成需要多学科的合作，包括内镜医师、外科医师、妇科医师，甚至包括器械制造商及计算机专家；NOTES的学习曲线更长，同时需要掌握内镜技术及腹腔镜外科技术。

 贲门周围血管离断术由裘法祖院士提出，已成为我国治疗门静脉高压症的首选术式。杨镇教授通过多年的临床实践，特别是通过对食管下段与胃底贲门周围血管的解剖学研究，提出了选择性贲门周围血管离断术。该术式既离断了食管下段、胃底的曲张静脉，预防和治疗了大出血，同时又保留了食管旁静脉而维持了自发性门腔分流。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏1选择性贲门周围血管离断术的解剖学基础——食管旁静脉和食管周围静脉食管周围静脉属于胃左静脉的胃支。胃支沿胃小弯向幽门行走，与胃右静脉相连，并发出数支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁，其中向上进入下段食管壁的静脉形成食管周围静脉。食管旁静脉是胃左静脉上行的分支，一般称食管支。食管支(食管旁静脉)起始于食管胃交界处的胃冠状静脉凸起部，距食管壁约0.5cm的距离，平行于食管向上行走。其左侧发出4～6支穿支静脉，呈垂直状进入食管壁，并与食管壁内的静脉丛相连。食管旁静脉向上穿过食管裂孔进入胸腔，与胸腔食管旁静脉相连，然后经奇静脉回流入下腔静脉。食管周围静脉和食管旁静脉是食管下段管壁外的主要血管。食管周围静脉有多支，分布于食管壁的周围。食管旁静脉一般只有1支，距食管壁约0.5cm的距离，平行于食管上行。门静脉高压时食管旁静脉重度曲张并迂曲成团，与腹膜后和食管下端、贲门胃底区的静脉血管有广泛的交通支，形成食管旁静脉丛。 2选择性贲门周围血管离断术的合理性 食管旁静脉直接起始于胃左静脉，是连接门奇静脉的主要分支血管之一。保留胃左静脉主干以及食管旁静脉，仅离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支，并离断食管旁静脉的穿支静脉，既能阻断腹腔段食管的反常血流，又可维持机体的自发性分流，降低门静脉的压力。如果不加选择地离断胃左静脉主干与食管旁静脉，就必将阻断门奇静脉间的自发性分流，使门静脉压力升高。门静脉压力过高不仅增加胃黏膜病变的发生率，同时又易促进食管胃底区域形成新的侧支血管，导致静脉曲张再度形成和曲张静脉破裂复发出血。本术式和传统的贲门周围血管离断术的主要区别，就在于保留胃左静脉主干以及食管旁静脉，仅离断其进入胃壁的胃支静脉和进入食管壁的穿支静脉，因而是一种选择性的贲门周围血管离断术。门奇静脉间自发形成的分流是机体的一种代偿机制，其分流量是合理的、适量的和符合生理的，它既能维持必需的入肝血流，又适当降低门静脉的压力，从而达到动态平衡，它不同于人为的脾-肾静脉分流术或门-腔静脉分流术，故应予保留(3)。由于在断流基础上保留了机体自发性的分流，可达到分流术和断流术联合手术的目的。 3 选择性贲门周围血管离断术的基本步骤 本术式大部分操作步骤同经典的非选择性贲门周围血管离断术，即：①行全脾切除术，亦即离断了胃短静脉；②离断左膈下静脉；③离断胃后静脉；④切开食管贲门区的前浆膜，逐一离断食管周围静脉(4)。不同的步骤主要是：①沿下段食管壁的右侧缘，逐一离断发自食管旁静脉、垂直进入食管壁的穿支静脉；②切开胃胰襞显露胃左静脉主干，在胃左静脉发出食管旁静脉分支的远端、靠近食管胃交界处胃小弯的胃壁侧，离断胃左静脉的胃支和伴行的胃左动脉分支，并逐一离断胃支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁的分支。目的是保留胃左静脉的主干以及食管旁静脉的完整，以保证部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉的分流。为了进一步增加机体的自发性分流量，在完成上述步骤后还附加大网膜覆盖后腹膜，通过肾周围和腹膜后的侧支循环，建立更广泛的门奇静脉间的交通支。此举配合食管旁静脉的自发性分流，能适量降低门静脉的压力，特别是缓解胃壁的淤血状况，可降低胃黏膜病变的发生率。但是每1例患者各有不同，变异很多，并非都能保留食管旁静脉，如果它的主干直接进入腹腔段食管，还是应将其离断。有时食管贲门区的曲张血管形成静脉丛或静脉团，不易辨认食管旁静脉的起始端和走向，并难以离断穿支静脉，此时亦应在胃左静脉的起始部予以离断，以确保能阻断食管胃底静脉曲张的反常血流，从而控制有致命危险的曲张静脉破裂大出血。

“小肠气”是腹股沟疝的俗称，它是人类最常见的疾病，据保守估计，我国的患者至少在三百万以上。腹股沟疝男女老少都可发生，其中又以老年男性的发病率最高。腹股沟疝的特征性表现是站立时腹部与大腿根部交界的腹股沟有肿块突出，用力或屏气时肿块突出更加明显，而平卧后多可自行消失。很多科普文章谈的是治疗，这里我们换个角度，聊聊小肠气的成因和预防。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏  腹股沟疝的发生有先天的因素，也有后天的诱因。首先，腹股沟疝是人类特有的疾病，哺乳动物均为四足着地，腹腔的最低位是脐孔。而人进化为直立动物后，腹股沟区就成了腹腔的最低位，所承受的压力也最大；同时腹股沟区缺乏完整的肌肉覆盖，且又有精索或子宫圆韧带通过，所以随着年龄增加，腹壁逐步薄弱，发病率逐步增高。有科学家推论，如果人人都能活到150岁，那么小肠气无人能够幸免。其次，小肠气以男性较多见与睾丸下降有一定的关系。睾丸下降过程中同时伴有鞘状突的形成，通常鞘状突会在出生后关闭，如果没有完全关闭则较易形成疝。同时，腹股沟疝的发生也与遗传因素有关。不同民族的发病率不同，在我国维吾尔族相对较高。腹股沟疝常有家族史，兄弟或父子均发生并不少见。其他的遗传因素还包括局部解剖结构和胶原代谢异常等等。 后天的因素主要是引起腹腔压力增高的疾病，最常见的包括老慢支引起的慢性咳嗽咳痰、长期便秘以及前列腺肥大引起排尿困难等等。这些情况在老年人中十分常见，相对薄弱的腹股沟区不能承受长期的腹腔压力增高，最终导致小肠气的发生。其他引起腹压增高的较常见因素还包括重体力劳动、肝硬化腹水、妊娠等等。此外，特别要提一句的是，吸烟虽与腹压增高无关，但吸烟会通过影响胶原代谢促进腹股沟疝的发生，因此吸烟人群的腹股沟疝发生率远高于不吸烟人群。知道了小肠气的成因，我们就可以聊聊预防了。作为一个个体，先天因素是无法克服的，因此小肠气的预防主要是针对后天因素，也就是避免以上引起长期腹腔压力增高的原因。比如说老慢支的患者尽可能控制症状，减少慢性咳嗽咳痰的持续时间；有便秘的多吃蔬菜水果蜂蜜以保持大便通畅，必要时可用些缓泻药；发现有前列腺肥大应到泌尿科及时治疗以改善排尿症状等等。此外，适当的锻炼可以维持一定的肌肉强度，尽可能少吸烟不吸烟也对避免腹股沟疝的发生有一定的帮助。当然，腹股沟疝并不能百分之百的预防，一旦发生了，那还是该尽早进行手术治疗，还是我一直说的那句话：“小洞不补大洞吃苦噢”。根据现在甘肃省人民医院疝和腹壁的专科医疗水平，99%的腹股沟疝患者能够得到治愈。

疝气是常见的外科疾病。医学上一般称为腹外疝，它的类型包括腹股沟疝、切口疝、脐疝及股疝。而其中腹股沟疝是最常见的腹外疝，分为斜疝、直疝和股疝。其特征是：患者会发现在左、右腹股沟区出现无痛或有胀痛的肿块，直立时较明显，平卧后肿快会缩小甚至消失。其实质是腹腔内的脏器从腹壁薄弱缺损区突出，从而形成可复性的肿块。此疾病在任何年龄都能发病，男性患者多于女性，年长者多于年轻者。    甘肃省人民医院普外科屈坤鹏腹股沟疝的形成有先天及后天的因素。年轻患者大多因先天性因素造成，如在胎儿时期睾丸降至阴囊，若管道未完全闭锁，长大后腹腔内的器官就可能通过腹股沟管突出而形成疝气。还有腹壁局部出现先天性缺损等原因。老年患者除先天性因素外，后天因素是其发病的主要原因，如肌肉萎缩，肌肉组织松驰，或因便秘、前列腺肥大使大、小便不畅引起腹腔内压力增高等。新发生的腹股沟疝，因为不适症状不明显，多数患者往往不予重视，认为不需治疗。其实，这是相当错误的观点，原因在于：新发生的腹股沟疝如不及时治疗，原腹壁缺损会越来越大，造成治疗上的困难，另外，治疗后复发率也升高。随着疝的增大，胀痛不适症状也更加明显，影响生活质量。情况严重者，还出现了本可回纳的肿块不能推回体内，同时伴有腹部绞痛、呕吐、腹胀，这表明突出的肠腔或其他腹腔内器官被疝环卡住，不再能回纳入腹腔，医学上称之为疝嵌顿，这种情况极易导致肠腔或其他腹内脏器缺血、坏死，如不及时手术则会危及生命。除少数幼儿疝气外，疝气都需要手术治疗。手术的目的就是将腹壁缺损、薄弱修补及加强，使腹内脏器不再突出。疝气的修补方法有很多，最早的经典的疝修补术，其方法是将缺损处两边组织强行缝合，张力高，病人术后感觉伤口处较长时间牵拉不适，且复发率较高，可达10％～30％。故逐渐被开放式人造网片填充的无张力疝修补术替代，大大降低了复发率。近年来，随着医疗器械及手术技术的改进，腹腔镜手术取得重大进展，腹腔镜疝修补术同其他腹腔镜手术一样，有了巨大的发展。人的腹壁分为好几层，最内面的一层叫腹膜。如果手术不进入腹腔就能达到治疗目的，则对人的影响可减小很多。腹腔镜下全腹膜外修补术（简称TEP）就能做到这一点，只需两个5毫米、一个10毫米的伤口，不进入腹腔，完全在腹膜外进行，根据内窥镜电视影像，将疝袋拉回腹腔，再用人造网片覆盖疝气突出的缺口。这个方法的优点有以下几方面：首先由于完全在腹膜外进行，不接触腹腔内脏器，不产生腹腔粘连；其次由于在最薄弱的地方进行人造网片修补，人造网片无需缝合，很快即可与腹壁组织融合成一抗张力极强的联合体，由于置入的补片为10X15厘米大小，所以，可同时覆盖斜疝、直疝和股疝及闭孔疝易发生的薄弱和缺损区，是真正意义的腹股沟无张力疝根治术，复发率低，一般在1％左右，有丰富腹腔镜手术经验的医生可进一步使复发率降至0.1％。由于伤口较小，手术后疼痛轻，不适反应小，恢复快，伤口感染的机会少，术后第二天就可回家进行日常生活，术后1到2周可以恢复工作。另外，腹腔镜下全腹膜外修补术最适宜用于双侧腹股沟疝及复发疝。由于这种手术方式有创伤小、恢复快和复发低的优点，而且治疗费用与开放式人造网片修补术相差无几，已经被越来越多的患者接受，但全腹膜外疝修补术有一定的技术难度，需要有丰富腹腔镜手术经验的医生进行这种手术。甘肃省人民医院疝和腹壁外科开展腹腔镜疝修补术已多年，目前已完成腹腔镜疝修补2000余例，目前在我科行腹腔镜疝修补术的患者未发现有复发的情况，随着这一手术的广泛应用，必将造福广大患者。

                什么是疝气呢？  临床工作中经常有病人问起我。或者疝气是咋形成的呢？       我经常给病人说，人的腹腔就好比一个木桶。木桶的那里最容易损坏呢？众所周知就是桶底了。为啥能？当然桶底承受的力量最大呗！相比较于人呢？当然就是双侧的腹股沟和盆底了。双侧的腹股沟本来就有精索和子宫圆韧带通过，本来就有一个天然的裂隙。如果再加上该部位的发育不良、薄弱或者病人的便秘、肥胖、前列腺增生、长期的咳嗽、练气功等腹压增高的因素。腹股沟区的部位就形成了洞（从腹腔里面看）、从腹股沟看就是肿物了，是可复性肿物。这就是疝气了。传统的方法修补木桶就是从桶底的外面，就是桶底的下方找一个塞子塞住洞口同时用木板钉住。就好比是无张力的疝修补术了。它的缺点就是木桶随着桶内水的重力的作用，容易脱落和重新木板松动后复发了洞口。如果从木桶的里面加一个木板的话随着重力的作用会越使用越牢靠的。这就是经腹腔镜疝修补的优势和道理所在。希望广大的病患能够听懂。看懂。理解其中的道理。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏一、疝按发生的部位可分为：腹股沟疝、脐疝、白线疝。也有由于手术后形成的切口疝、造口旁疝。传统腹股沟疝修补术，即用自身肌腱组织修补缺损。其缺点主要是切口大、术后疼痛、张力大，术后长期的疼痛发生率高、自身肌腱组织薄弱者（如老年人），该手术最大的弊病是有“拆东墙补西墙”的嫌疑，所以术后复发率高；二、近年来国内外逐渐开展了疝的无张力疝修补术，该方法使用高分子材料从处部对腹壁缺损进行修补。解决了术后长期疼痛的问题，但会有小部分患者会出明显异物感，极小部分患者会对补片发生排异反应或感染会导致伤口长期不愈，甚至还需二次手术将补片取出。三、我院开展的腹腔镜疝修补术，作为一种新型手术，腹腔镜腹股沟疝修补术好在哪呢？首先，该方法一改前两种方式从外“堵漏”的方式，而采用从腹腔内在腹横筋膜前方对缺损进行“补”的方式，是最适合腹股沟疝解剖学的手术方式。我经常给病人说: 人的腹腔就好比一个木桶，都知道木桶那里最容易出现问题呢？就是桶底了，桶底有洞了，漏了就好比人的腹腔有疝气了一个道理。传统的方法是从桶的底部用塞子或者木板修补，而现在的腹腔镜就好比是从桶的里面加木板，由于重力的作用会越使用越牢固。四、与前两种手术方式相比，具有1、伤口美观，损伤小；2、术后恢复快，住院时间短；3、术后疼痛轻；4、在不增加切口的情况下，可用一种方法同时处理单、双侧的各种腹股沟疝(直、斜、股疝)；5、并发症低，不会引起阴囊水肿，也极少引起尿潴留；6、不破坏腹股沟区的天然结构；7、符合无张力修补的原则，无长期术后疼痛。8、术后复发率低。甚至根本就不会再从耻骨肌孔复发疝气。特别适合复发疝和切口疝的治疗，是今后各种疝的最佳治疗手段。当然，与传统手术相比，腹腔镜疝修补费用稍高。

           腹腔镜与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3-10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用1-4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有1-3个0.5-1厘米的 线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，并且相对降低了患者的支出费用，是近年来发展迅速的一个手术项目，目前为胆囊切除术及结直肠癌的金标准手术方式。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏

                        有关医源性胆道损伤预防的文献都会强调：胆囊切除过程中，必须在明确肝总管-胆囊管-胆总管的解剖关系后才能切断胆囊管。这个原则的指导意义是有限的，因为绝不会有那个医生会故意切断一个尚未被确认的结构，也不会有那个医生会在明确知道胆总管的情况下而将其切断。实际工作中常见的情况是，手术者总是坚信他切断的就是“胆囊管”，甚至在术后各种证据已经证明了他的错误时，他仍坚信自己的判断。外科医生术中对解剖的判断是一个复杂的心理学过程，它是建立在术者解剖学知识的基础上，通过术中逐步进行的分离、暴露，并将所见到的影像与脑中固有的影像相比较，最终做出判断的过程。事实上，这个心理学过程适用于任何外科手术，只是在胆囊切除中体现得特别明显。一例成功的胆囊切除术并不能说明其术中的解剖判断没有问题。但是，如果发生了意外胆管损伤，则术中必然存在心理学过程的偏差。为了说明胆囊切除术中意外胆管损伤的原因，有必要对胆囊切除中的心理过程进行分析。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏1，大脑中已有的解剖构象，这个构象来自书本知识和以往的经验。解剖学知识的缺乏，特别是对胆道系统各种解剖变异认识的不足，必然会导致术者忽略各种少见变异的存在可能，并使其在将术中所见与脑中有限的解剖构象对比时缺乏全面性。经验在胆道损伤预防中的作用具有两面性。意外胆道损伤毕竟是一个小概率事件，当胆囊切除术中遇到解剖不清时，以往“侥幸成功”的经历可促使术者仍抱有侥幸的态度，进而放弃对解剖的进一步确认。2，术中所见影像与脑中固有影像的对比。胆囊切除过程中，经过一定程度的解剖后，会呈现出一个特定的式样。术者总会将这个式样设想为其大脑中已有的某一种或几种解剖可能。大多数胆管损伤的发生都来自于这个过程的偏差。对于一个特定的术中状态，术者对一种解剖可能的假设可使其忽略甚至无视其它可能的存在。术者只是“看到了他想看到的东西”。如下图所示，这个图案即可被认为是一个直立的壶，也可被视为是面对面的两个人的侧面剪影，但你不可能同时看到“壶”和“人”，你总是“看到你想看到的东西”，你需要在你的大脑中不停地对两种影像进行切换。下图为胆囊三角暴露时的通常式样，大多数情况下，其实际解剖是实线所描述的正常解剖，但在少数情况下，如a所示，牵引暴露会导致胆总管的扭曲，胆总管会被误认为是胆囊管，或如b所示，一支变异的胆管直接汇入胆囊管。因此，在胆囊切除过程中，对任何一个看似正常的解剖，都要设想其他可能的存在，并通过进一步的解剖加以排除或确认。综上所述，为了彻底避免胆囊切除术中的意外胆管损伤，外科医生需要从如下几点做出努力：1，加深对各种胆道变异的认识，时刻警惕各种变异存在的可能。当你每一次行胆囊切除手术时，都要告诫自己，这个病人可能存在解剖变异。2，不要相信你的第一判断，“你所看到的可能只是你想看到的”，要在脑中设想各种可能的情况，并通过进一步的解剖将其排除。3，摈弃任何侥幸心理，要知道任何一次的侥幸都蕴含着风险。一次侥幸可能不会导致什么后果，但胆囊切除是普外科最多见的手术，终有病人会因为你的侥幸心理而遭不幸。                        

                      腹腔镜技术的出现极大地改变了外科手术的实施方式，以胆囊切除为例，传统的胆囊切除需要在右上腹行10cm左右的切口，手术后至少需要7天才能痊愈出院，术后会在腹部留下明显的手术疤痕，而腹腔镜胆囊切除只需要在腹部做几个（通常是4个）0.5-1.0cm的穿刺口就可以完成手术，手术创伤小，术后2-3天就可以出院。因此，腹腔镜胆囊切除已成为目前治疗胆囊结石的金标准方法。    腹腔镜技术出现至今已经历了20年的发展，腹腔镜技术本身也在不断发展。一方面，其应用范围越来越广，如今，腹部外科的绝大部分疾病都可以通过腹腔镜技术来完成，如胃癌、胃良性肿瘤、小肠肿瘤、结直肠肿瘤、胰脾疾病等。特别是结直肠肿瘤，腹腔镜技术的应用更为广泛。另一方面，腹腔镜技术正向更少的、更隐蔽的创口发展，如单孔腹腔镜技术。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏    单孔腹腔镜技术通过腹部单一的穿刺口实施手术，通常将切口位置选在脐部，这样手术后的疤痕会隐藏在脐窝内，不易发现，因而具有明显的美容效果。目前单孔腹腔镜技术已被用于胆囊切除、肝囊肿、卵巢囊肿、阑尾切除以及等等，应用较广的主要是胆囊切除。    单孔腹腔镜胆囊切除将传统腹腔镜胆囊切除中分散于右上腹和脐部的4个穿刺口减少到脐部一个穿刺口，因而对外科医生提出了更高的要求，目前能实施单孔腹腔镜手术的医生还很少。甘肃省人民医院普外二科近来已成功将单孔腹腔镜技术应用于胆囊切除术、阑尾切除、以及肝囊肿、卵巢囊肿等以及以上脏器的联合切除，取得了良好的临床效果。    更多信息请通过本个人网站咨询，或到本人专家门诊咨询，时间是每周二下午3-5点。

患者：右上腹疼痛间断发作2年。2年前发现胆囊结石。经治疗后好转。未再出现严重的疼痛，2个月前出现乏力，口干，睡眠障碍。查血常规：HB50g/l。 入院给与输血4个单位后睡眠及口干症状好转，但食欲仍差。 下一步如何治疗，。考虑年龄太大不知道能手术不。如果胆囊结石不能纠正，怎么办 胆囊b超示 胆囊内多发结石，大小不一。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏甘肃省人民医院屈坤鹏：任何外科手术治疗都必须考虑到两个方面，一是手术能给病人带来的好处，二是手术可能带来的风险。因为外科手术是一把双刃剑，一方面可以治疗疾病，另外一方面手术也可能导致严重的并发症，特别是老年人以及合并严重心肺疾病和全身性疾病者。 对于80岁的高龄患者，如果胆囊结石的症状不是经常发作或症状不重通常不主张手术治疗，因为手术的风险相对较大，可以通过内科保守治疗和饮食调节（低脂饮食）。但如果症状较重，内科治疗不能控制，就应当在充分准备及严密监护下采取手术治疗。

来源：兰州日报    新华网甘肃频道2009年9月17日电 据兰州日报报道（记者 孙理） 9月1日，记者从甘肃省人民医院了解到，该院腹腔镜外科于日前成功地为一名患者施行了经脐单孔法腹腔镜胆囊切除术，该手术为甘肃省首例，填补了省内的空白，该手术在全国也只进行过不足10例。    据了解，微创手术是本世纪外科医学领域最热门的课题之一。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，是近一年来刚刚开展的一项高难度腹腔镜手术，它是通过在人体脐部打一个孔完成腹腔镜手术。这种手术方式较腹腔镜下常规的四孔或三孔手术具有美容效果好的优势，真正达到了“腹壁无瘢痕”术的要求。特别适合年轻爱美的女性。但由于仅有一个孔完成腹腔镜下分离、切割、止血、封闭等操作，存在手术空间小，距离远，操作角度小等困难，极大地增加了手术难度，只有在具备很好的腹部外科和腹腔镜外科手术素养的条件下，才能完成。目前国内只有极少数大型医院才能开展。2008年，北京友谊医院成为我国第一例成功实施该手术的医院，当时整个手术过程为190分钟，而此次省人民医院仅花费了80分钟。 甘肃省人民医院普外科屈坤鹏

在自己从事医学这个行业之前，一直以为“脐疝”这玩意儿是刚出生的婴儿特有的东西，软软的，在肚脐眼上，像个会变形的“小软壳蛋”，随着孩子的哭吵变大或变小。做了医生之后，才发现原来很多上了年纪的中老年妇女，因为生育和肥胖的缘故，腹壁变得薄弱，在肚脐眼附近会有一个小包突起，慢慢增大，这就是临床上所说的脐疝。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏从医学上定义，“脐疝”是指自脐环处突出的小肠气，临床表现为站立、咳嗽和用力时脐部有圆形疝块突出，平卧时消失。临床上分为小儿脐疝和成人脐疝两种。前者较后者多见。小儿脐疝多在出生时即存在，因脐环发育不完全所致；成人脐疝多见于腹壁薄弱的肥胖者、中老年和经产妇，亦见于有腹内压力增高的慢性疾患者，比如肝硬化腹水患者。随着小儿的生长发育，小儿脐疝多能在2岁以内自行痊愈，因此2岁以内的婴幼儿是不用手术的，但如果2岁以后脐疝还不消失或缩小，才需要进行手术治疗。成人的脐疝则不同，是不可能自愈的。但笔者临床上遇到的中老年脐疝病人，很多都不重视，分析一下不重视的原因有如下几点：第一，脐疝比较小，不痛不痒，甚至有时候不会发现，所以很多人都不当回事。第二，对于脐疝的认识不够，认为脐疝是无关轻重的小病。第三，有些人把脐疝当回事，但是就诊之后发现脐疝要通过手术治疗，而且很多情况下要切除脐孔，因为畏惧手术或者不能接受切除脐孔的治疗方法，所以不愿手术。但事实上，因为成人脐疝的疝环边缘较坚韧，弹性小，不可扩张，容易发生脐疝的内容物突出后回不去的情况，也就是医学上所说的嵌顿。这时它可不再是“软壳蛋”了，表现为肿块的突然增大，剧烈疼痛，以后可引起肠梗阻、肠坏死，严重时甚至危及生命。想象一下，平时脐疝的内容物（肠子或者大网膜）一旦被小小的脐环卡住，缺血变黑坏死，后果不堪想象，所以成年人的一旦出现脐疝，应尽早手术。那么脐疝的手术应该怎么做呢？是不是真的象很多人说的手术之后连肚脐眼都没有了呢？过去的手术方式的确如此，手术在修补的同时将脐孔一并切除，这也是较多患者不愿手术的原因之一。目前我们多采用保留脐孔的修补手术，开放手术时围绕脐孔作弧形切口，手术中注意避免损伤脐蒂，保留脐孔的血供，减少了术后脐孔缺血坏死等并发症的产生，可以完好保留脐孔；腹腔镜手术时选择打洞的位置在侧腹壁，根本不需要碰脐孔，因此更好地保护了脐孔。保留脐孔的手术得到了众多患者的好评，更易让患者接受。手术也会应用补片，从而避免了复发。小小“软壳蛋”，可以引发大问题，希望大家重视起来，古语有云“亡羊补牢”，那在“羊”未“亡”之前，先将“牢”“补”好，何乐而不为呢？

甘肃省人民医院普外二科，腹腔镜中心甘肃省人民医院普外科屈坤鹏