张宏艳

月经是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是指生殖功能成熟的重要标志。月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13到14岁之间。但可能早在11岁或迟至15岁。15岁以后月经尚未来潮者应当引起临床重视。月经初潮早晚主要受遗传因素控制，其他因素如营养、体重也起重要作用。近年来，月经初潮年龄提前趋势。月经血的特征，月经血呈暗红色。除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。月经血中含有前列腺素及来自子宫内膜的大量纤维蛋白溶酶。由于纤维蛋白溶酶对纤维蛋白的溶解作用。故月经血不凝，只有出血多的情况下出现血凝块。正常的月经临床表现:正常月经具有周期性，出血的第一日为月经周期的开始，两次月经第一日的间隔时间称一个月经周期，一般为21-35日，平均28日，每次月经持续时间称经期，一般为2～8日，平均4～6日，经量为一次月经的总失血量，正常月经量为20到60毫升，超过80毫升为月经过多，一般月经期无特殊症状，但经期由于盆腔充血以及前列腺素的作用，有些妇女出现下腹及腰骶部下坠或子宫收缩痛，并可出现腹泻等胃肠功能紊乱症状，少数患者可有头痛及轻度神经系统不稳定症状。

大多数人出现腹胀腹痛的情况，第一时间会到消化科就诊，但有些女性反复腹胀腹痛发作，内科医生会建议她们到妇科检查一下，这是为什么呢？这是因为女性腹胀腹痛有一个“隐藏的凶手”——卵巢癌！由于卵巢的位置处于盆腔深部，出现健康问题不容易发现，一旦发生恶性肿瘤，症状十分隐蔽，当患者出现不适就诊时，已经有大约70%以上的患者出现盆腹腔转移，属于晚期。卵巢癌是一种严重威胁女性健康的恶性肿瘤，其发病率在妇科恶性肿瘤中居第三位，但病死率却为首位！卵巢癌不易被发现 即使发现，期别也会较晚。当出现月经过少或闭经、腹胀、腹痛、腰痛、下肢及外阴部水肿、女性出现男性化征象、不明原因的消瘦等症状时，就要警惕卵巢癌的可能！预防卵巢癌要从每年的体检开始，检查的项目包括妇科检查、超声检查、血清CA125测定等，对于难以确诊或已有明确病变的，可进一步行CT、MR、PET-CT、病理活检等检查。目前对于高危人群，也可以做卵巢癌基因检测。

1、同步放化疗：指盆腔内照射加腔内近距离照射，同时辅以铂类或其他药物为基础的化疗增加放疗效果。①放疗增敏作用：化疗药物对乏氧细胞DNA修复酶有抑制作用，从而抑制其损伤修复，使射线对肿瘤的杀伤力增强。②适应证：ⅡB-ⅣA标准治疗方式，局部晚期ⅠB2及ⅡA＞4cm。③高危因素：切缘阳性、淋巴转移、宫旁浸润、深肌层浸润和淋巴脉管间隙等。④同步放化疗药物：DDP、TAXOL、GEM、5-FU、IFO等。⑤单药化疗：顺铂周疗，泰素周疗。⑥联合化疗：5-FU DDP方案、Taxol DDP和GEM DDP方案等。2、新辅助化疗：指宫颈癌手术或放疗前先进行几个疗程的化疗，再行手术或者放疗。①目的：缩小原发肿瘤，便于手术切除和减少亚临床转移。②用药途径：采用动脉化疗（栓塞）及全身静脉化疗两种。③主要适应证：巨块型（＞4cm），病变未发生大范围扩散或者远处转移；ⅠB2、ⅡA、ⅡB（较年轻，保留阴道或卵巢功能）；既往未经治疗；估计化疗后能够手术切除；患者一般状况良好，能耐受化疗和手术；无化疗禁忌证，肝肾功能正常。④优点：-使瘤体缩小，利于下一步治疗-破坏肿瘤细胞活性，防止手术时的扩散和转移-避免在原发灶切除后因肿瘤细胞减量而引起潜伏继发灶快速增长-帮助判断新辅助化疗的疗效，筛选合适的药物最佳方案⑤目前多采用化疗方案：BIP、BVP和TP方案，5-FU DDP方案、健择 顺铂方案等。3、序贯放化疗指“化疗 放疗 化疗”即“三明治模式”。①优点：局部与全身兼顾，利于潜在远处转移病灶。②缺点：副反应相对较大。③早期宫颈癌放化疗研究显示，术后患者若行放疗和化疗序贯联合使用，对提高疗效具有重要意义。4、单纯化疗对于年轻患者，病灶小、保留生育功能的特殊人群，有研究采用术后TC方案6个疗程单纯化疗。初步结果显示有望提高生活质量和总生存期。

宫颈癌如何选择化疗药物呢？ 1、顺铂是最有效的化疗单药，被推荐作为一线单药化疗治疗复发或转移性宫颈癌患者； 2、对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者，单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的治疗方法； 3、其他已被证实有效或能延长无进展生存期（PFS）可用于二线治疗的药物包括：贝伐单抗、多西他赛、氟尿嘧啶、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓扑替康、培美曲塞（3级证据）和长春瑞滨（3级证据）； 4、GOG240研究了含贝伐单抗的联合化疗方案（顺铂 紫杉醇 贝伐单抗，拓扑替康 紫杉醇 贝伐单抗），其结果显示，接受贝伐单抗的患者总生存期改善（17.0个月vs.13.3个月）；虽然贝伐单抗导致了更高的毒性，但不具有统计学意义；此外，拓扑替康 紫杉醇（2A类）未显示出优于顺铂 紫杉醇的结果。 FDA已批准贝伐单抗与紫杉醇和顺铂或拓扑替康合用治疗持续性、复发性或转移性子宫颈癌。 最终需要根据宫颈癌的期别和病理结果现在适合的化疗方案。

所有的化疗药物都会引起患者不同程度的食欲不振、恶心、呕吐等，导致削弱患者的营养状况，合理的饮食能预防和减少因治疗带来的体重减轻和营养不良。1.化疗前化疗前均衡饮食，每日饮食中包含谷薯类(米饭、面食)蔬菜水果类、肉禽蛋类、奶及豆制品类以及少量油脂类五大类食物。每日4~5餐，加餐以水果为主。化疗前一天吃低脂肪、高碳水化合物、高维生素和矿物质的饮食。选择食物如：米饭、面食、鱼肉、鸡肉、鸡蛋、瘦肉、豆腐、蔬菜、水果等。2.化疗中饮食要求为低脂肪、高碳水化合物、少量优质蛋白质。每天饮食以食谷类、蔬菜、水果为主，配以容易消化的鸡肉、鱼肉和鸡蛋等，可以适当补充蛋白质粉(大豆或蛋清)，少油。如果治疗反应较重，饮食以流质为主。嚼生姜有一定的止呕作用。选择食物如：菜汤、米汤、果汁及一些要素饮食。3.化疗后化疗后身体较虚弱，宜选择营养丰富且易于消化的食物，少吃多餐、适当运动，用酸奶替代牛奶，以免腹部胀气。也可以用姜来刺激食欲。选择食物如：软饭、稀饭、面包、馒头、包子、鱼肉、鸡蛋、鸡肉、煲汤、土豆、香蕉、果酱等。

子宫内膜癌手术之后需要注意以下问题：保持心情愉悦消极的心理状态不仅仅对病情没有好处，反而会对疾病的发展产生不利影响，增加复发的风险。保持良好的心情，减轻心理压力，养成良好生活方式，即使是子宫内膜癌也是可以存活很多年。积极随访和性生活开展术后要按时复查，观察疾病的发展方向。也需要安排好自己的生活，性生活是保证人体健康的一项非常有益的运动，手术之后伤口痊愈之后也是可以积极进行的，如果有疼痛感可以采取润滑剂润滑。注意饮食手术之后一定要注意自己的饮食，保证营养供给的基础上可以提高蛋白质、钙、维生素的摄入，多吃一些膳食纤维丰富的食物，保证大便畅通。

卵巢癌患者一般来说早期症状不适很明显，很多人在发现的时候往往已经到了中晚期。1.手术治疗手术治疗是卵巢癌治疗的最重要的手段，一般来说卵巢癌都应该采取手术治疗，除非是估计肿瘤不能够切除或者是有手术禁忌症，一般来说卵巢癌早期可以采取手术治疗，晚期卵巢癌会发生癌症的转移，癌细胞可能已经遍布全身，已经不适宜采取手术治疗。2.化学治疗卵巢癌一般来说对于化学治疗反应比较好，在卵巢癌治疗过程中起着重要的作用，可以作为手术治疗的手术中、手术前以及手术后的辅助治疗方式，但是这种治疗往往需要长时间的大量服药，同时副作用也是比较大的。3.放射治疗放射治疗一般来说是手术治疗的辅助治疗手段，但是这种方法对于卵巢癌恶性肿瘤效果不是很好，因此在恶性卵巢癌的治疗方面放射治疗不作为首选方式，如果是剖腹探查有肿瘤没有完全切除的，可以实行X射线照射治疗，但是腹水太多的不建议采用这种方法。4.靶向治疗作为肿瘤治疗的新手段，分子靶向治疗在卵巢癌的治疗中发挥的作用越来越重要，成为突破治疗困境的有效途径。目前对卵巢癌有效的靶向药物有：尼拉帕尼、奥拉帕尼、雷卡帕尼、AZD1775、西地尼布、帕唑帕尼、阿帕替尼、贝伐单抗等。

怀疑卵巢癌  我们应该检查什么? 除了常规检查（血常规、肝肾功能、出凝血等）外，还会做以下检查。1.超声波检查B超能了解盆腔包块的大小、形状、囊实性、良恶性及有无腹水。可清楚区别健康组织、液性囊肿和肿瘤组织的不同之处。2.妇科检查包括检查子宫、阴道、卵巢、输卵管、膀胱和直肠窝等，是否有反常情况，如形状、大小、是否有肿块、良性或恶性。3.免疫学诊断癌胚抗原(CEA)在卵巢上皮性癌尤其是粘液性癌中升高明显，有参考意义。甲胎蛋白(AFP)升高有助于卵巢内胚窦瘤的诊断。4.腹腔镜或剖腹探查能在直视下观察盆腔的病理变化、范围，并作活检。病理切片检查通过剖腹探查手术，取得病理组织，在显微镜下进行观察分析。

▍是不是接种疫苗之后就高枕无忧，彻底告别了宫颈癌？不是的，接种疫苗之后还是需要进行筛查的，无论2价、4价还是9价疫苗，接种之后仍然需要定期筛查。疫苗只能说是大大减少了妇女患宫颈癌的风险。因为，现有的疫苗，包括九价疫苗并不能预防所有的高危型HPV，而且可能还有一小部分高危型HPV目前没有被鉴定出来，当然也更没有针对性的疫苗了。此外，医学界认为绝大多数的宫颈癌是由于感染了HPV引起的，但还有一小部分宫颈癌可能是其他因素引起的，如吸烟。疫苗的作用在于“治未病”，宫颈癌筛查的作用是“治初病”。如果将宫颈癌比作想要进入房间撬开保险柜偷走“健康”的贼，那么HPV疫苗的作用类似于这个房间的栅栏门，虽然能够抵挡足够的敌人，但是依然有缝隙可以让飞贼溜进来。而宫颈癌筛查的作用是保险柜的锁，不能因为栅栏门锁上了，而将保险柜的门大敞四开。WHO认为30岁以上的女性应该定期进行宫颈癌筛查。

假的。引用WHO的定义，我们先区分两个概念：药物不良反应vs药物不良事件。不良反应是指了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能，在正常用法用量下服用药物后集体所出现的不期望的有害反应。也就是说不良反应是药物本身性质引起的有害事件，具有因果关系。不良事件是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件，这些事件与药物使用没有因果关系。说回这个谣言的来源，是这样的：数据本身引用的数据来自美国疫苗不良反应报告系统(VAERS)的数据，其准确描述应该为：有328名使用过HPV疫苗的患者死亡，有51968名使用过HPV疫苗的患者出现了不适症状。不过这些死亡或不适症状不一定与接种HPV疫苗有关。举个例子，一位患者白天接种了HPV疫苗，晚上去吃了小摊上没处理干净的海鲜，出现了严重腹泻的症状，并入院治疗。那么上报之后，在VAERS系统中医生会记录这次严重腹泻是HPV疫苗的不良事件，但实际上，腹泻仅仅是吃了不干净的东西导致的，和HPV疫苗的接种不一定有因果关系。目前根据上市后不良事件数据分析，与HPV疫苗接种相关的严重不良反应发生率很低，不必太过担心。WHO在2014年发表了HPV疫苗的立场文件[2]，其中对HPV疫苗的安全性进行了讨论并得出结论：HPV疫苗的安全性较好。HPV疫苗并非没有不良反应，但通常较为轻微，并具有自限性，并未发现可归因于疫苗的死亡或瘫痪这种严重不良事件。

▍备孕的妇女或者孕妇可以接种么？根据食药总局的意见，目前缺乏孕妇使用HPV疫苗的数据，因此不推荐孕妇接种宫颈癌疫苗。而根据美国疾控中心的数据和说明，哺乳期女性是可以接种HPV疫苗的，对于妈妈和婴儿不会造成安全影响。HPV感染的危害其实没有想象中那么大，可以等胎儿出生、断奶后再接种。备孕的妇女可以根据自己对HPV疫苗的需要程度以及备孕进度来调整自己的接种计划或者备孕计划。目前尚没有发现疫苗对胎儿有不利影响，一般而言接种疫苗并不影响妊娠，因此不必过度恐慌。如果在接种期间意外怀孕，可以在产检时及时告知医生，并在观察下继续怀孕。WHO认为女性可以在生完孩子后再继续补种剩余的接种次数

关于疫苗接种从2价疫苗和4价疫苗接种情况看，目前医院接种HPV疫苗是最方便的，尤其是各地的较大的妇产专科医院，如上海的复旦大学附属妇产科医院。必须承认的是，HPV疫苗目前非常火爆，很可能「一苗难求」，这些公立医院由于接待患者较多，可能疫苗资源缺乏，态度可能不是很好。如果不介意金钱问题，而是更看重就医环境的话，不妨考虑一些外资医院，如和睦家医院、嘉会医疗等。从之前的情况(仅以上海情况)看，这些外资医院可能会更早的拿到疫苗货源，并开启预约。大家不妨关注这些（当地）医院的微信公众号，一旦开放预约，这些医院一般会在第一时间推送疫苗相关信息。

听说「有条件批准上市」的意思是要等完成内地人群的临床数据后才能上市，还要好几年？「有条件批准上市」的含义是指：指对用于治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病的创新药，在规定申请人必须履行特定获得正规批准的条件下，基于按照规定的情况而批准上市。HPV疫苗是应用了替代终点指标并桥接了高加索人群（也就是欧美人群）临床数据，对HPV疫苗的防护性和安全性进行评估后批准上市。同其他按照正常流程批准的疫苗相比，HPV疫苗确实缺少中国人群的临床数据。「有条件批准上市」正好让食药总局在批文上为默沙东留了「课后作业」，要求默沙东在下一次再注册之前递交临床试验数据。目前在海南已经开始有9价疫苗的预约，其他省市也会很快开放疫苗的预约，大家无须担心。

目前9价疫苗已经在海南接受预约和接种，其他省市目前暂未发布确切信息。目前国内批准上市的疫苗是国外进口的原研疫苗，也就是国外的生产基地生产好疫苗打包进入国内。通俗讲，就好像海淘的化妆品，不同的是所有的物流都是由厂家负责。因此在批准上市和我们见到疫苗实体之间有很多环节：发批件→国外发货→批签发→清关→物流到指定接种地。同时，各地卫生系统部门还要组织与厂家进行议价，确定最后疫苗的价格。这个过程耗时决定了从上市到当地预约接种疫苗的时长。目前海南保税区由于各种政策的有利保障，成为了大陆最早预约和接种开放的地区，其他地区预计在下半年可以逐步开始预约。