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走出先天性心脏病诊治的误区之肺动脉高压篇（三）
在上一章中，我们探讨了先心病合并肺动脉高压（以下简称PAH）的诊断和评估方法，在这一章里，我们谈一谈治疗问题，这也是很多患者最关注的。1、医生说我的小孩可以做先心病矫治手术，但又说他的肺动脉压有点高，有些危险，我该如何决定呢？首先，作为有创伤的操作，任何手术都会面临风险。我们的生命活动无时无刻离不开心脏的正常运转，一旦心脏停止跳动，或运动明显异常，都可能意味着生命的终结；因此，与其他器官相比，心脏手术的风险更为突出。关键在于，手术是治疗心脏疾病的必要手段，不冒风险，心脏疾病就无法治愈。而且，在绝大多数情况下，手术风险都属于低概率事件，现代医学固然不能完全杜绝手术失败的可能，但因噎废食显然是最不明智的选择。与没有PAH的患者相比，已经出现PAH者的手术风险肯定会有所升高，PAH越严重，手术失败的概率越大，这是不言而喻的。但只要还有手术指证，就应努力尝试，为患者争取长期生存的机会。在前面两章中，我们已经谈及不同程度PAH患者手术指证的把握，对于以动力性PAH为主的患者，术后肺动脉压往往会明显下降，但这不意味着肺动脉压不会反弹。在手术的强刺激下，少数患者会在术中或术后（特别是早期）出现严重的肺动脉痉挛、肺动脉压急遽升高，进而引起难以控制的心力衰竭和血压降低。这种现象，我们称之为“肺高压危象（pulmonary hypertensive crisis）”，是危险性极大的并发症，一旦发生，一般药物很难奏效。如果重症PAH患者发生危象，后果将更为严重。因此，我们会着力防止危象的发生，包括呼吸机的调整、抗肺动脉高压药物的常规应用等。2、患者今年20岁，患有室间隔缺损，医生说她的肺动脉高压已经很严重，虽然可以手术修补室缺，但要“留个洞”，以防术后肺动脉压反弹，这是什么意思呢？在第二章中，我们已经提及，对于部分PAH处于临界状态的患者，还有手术矫治先心病的机会。但在术后早期，其肺动脉压不会显著降低，也极易发生肺高压危象，这就要求我们在手术设计上有所调整。以室间隔缺损为例，合并严重PAH的患者，室缺口径往往比较大，需要采用补片修复。在补片上预留一个孔洞，并用另一枚小一点的补片覆盖，我们称之为“单向活瓣式补片”，相当于一个“活门”，或者一个口径更小的室缺。如果肺动脉压持续升高，血液可以经单向活瓣由右心室分流至左心室，使右心压力降低，不致发展为严重的心力衰竭，从而保证患者更安全地度过术后早期不稳定的阶段。经过一段时间后，随着患者的病情渐趋稳定，肺动脉压逐步下降，经过活瓣分流的血液日益减少，补片会贴附在一起，活瓣也就逐渐闭合。从临床效果看，绝大多数患者的室缺都能在数月内完全闭合，这样，既能在一定程度上保证术后早期的安全性，也保证了远期的手术效果。需要说明的是，手术技术的进步，或可降低术后早期的危险，但无法逆转PAH的自然发展进程。已形成艾森曼格综合症（Eissenmenger Syndrome）的病人，即使侥幸度过术后早期的关口，远期的生活质量也无法改善，预期寿命甚至可能缩短。因此，原本无法手术的患者，并不能藉此重获手术矫治的机会（具体请参见本文第一章）。3、我已经做过所有检查，也看过不少医生，他们都说我的肺动脉压太高，没法手术了，还有没有别的方法，能彻底消除PAH呢？如前所述，一旦PAH发展至不可逆转的阶段，它就将按照自身的规律继续演进，并成为危及生命的最主要原因；此时再矫治先心病，是没有意义的；消除肺血管病变，才是决定治疗成败的核心。遗憾的是，现代医学还没有找到有效的手段，使PAH患者的肺血管病变得到逆转；唯一能彻底解决问题的办法，就只有肺移植或心肺联合移植手术了。绝大多数合并PAH的患者，只是罹患简单先天性心脏病（比如室间隔缺损、动脉导管未闭等），矫治的难度并不大。在矫治先心病的同时，完成肺移植手术，可以完全消除PAH，使肺动脉压降至正常。如果是难以矫治的复杂先天性心脏病，或心脏功能已难以为继，无法完成先心病矫治 + 肺移植手术的，就只有做心肺联合移植手术。后者的手术危险性和远期生存率都逊于单纯肺移植，所以，不应对有机会接受单纯肺移植的患者实施心肺联合移植手术。肺移植手术也面临诸多问题，比如供体器官严重不足，不少患者始终难以获得适宜的供体。术后需长期服用免疫抑制剂，以控制排异反应；这些药物也会对患者产生不良效应。肺移植术后，患者的远期生存率比常人还有较大差距。我国目前肺移植手术的病例还不是很多，有能力和资质开展肺移植的医疗中心较少。另一个重要障碍，是手术费用昂贵，术后服药也要消耗大量资金。先心病合并PAH的患者，往往来自欠发达地区，难以负担如此高昂的费用。但无论如何，对于难以控制的晚期PAH，肺移植作为最具疗效的标准治疗方式，已得到广泛认可。4、如果做不了肺移植手术，还有没有其他方法控制PAH呢？确实无法接受手术治疗的患者，只有采取保守治疗的策略。具体内容有：①注意休息，避免劳累。严重肺动脉高压的患者，极可能出现活动耐量的降低，此时强迫自己维持原有的运动强度是不明智的，即使迫于生计，也不能以严重损害健康为代价。②适量运动，保持体力。上述两条建议似乎自相矛盾，其实是硬币的两面，只是表述方式不同而已。如果完全放弃放弃康复训练，患者的体力同样会严重下降；所以，对大多数还有一定活动能力的病人来说，还是要保持一定的运动量，但应以不引起明显的临床症状为底线。如果附近医院有水平不错的康复科，可以找康复医生就诊，有计划地开展康复训练。③建立良好的生活习惯，防治肺炎。有些患者有吸烟的习惯，这是必须戒除的恶习。吸烟可刺激肺血管痉挛，从而使肺动脉高压加剧。还有些仍在参加工作的病人，工作环境中粉尘较多，也可能产生不良影响，可能的话，应调换工作岗位。规律的生活习惯是健康的基本保证，过劳、熬夜都会加速病程的进展，这一点可与前面的建议相印证。肺炎是导致PAH患者病情急遽发展、甚至危及生命的重要诱因，也是我们着力防范的对象。患者应注意改善营养，增强免疫力，注意添加衣物，防治感冒（对感冒一定不要掉以轻心）；可能的话，可以接种流感疫苗。④吸氧。氧疗对控制肺动脉压肯定是有益的，但长期氧疗未必能延缓病程的发展。对于PAH发展至晚期的患者，在家添置吸氧设备，保证每天规律吸氧，可有效缓解症状，提升自主活动的能力。生活难以自理的病人，也可以持续吸氧；吸入氧浓度不必太高，只要维持血氧饱和度高于90%即可。⑤抗心衰（药物）治疗。PAH持续发展的必然后果是右心功能衰竭，因此，针对心力衰竭的药物虽然无法有效控制肺动脉压，但对缓解症状不无裨益。比如口服经典的强心（地高辛）、利尿（呋塞米、螺内酯等）药物，或静脉泵入儿茶酚胺类药物（多巴胺、多巴酚丁胺）等。⑥抗凝治疗。严重PAH的患者，由于血内氧含量低下，血红细胞会代偿性增加，导致血粘度升高；活动量降低、长期卧床、心力衰竭以及心律失常等也会增加血栓形成的风险。虽然并非所有发展至Eissenmenger综合征阶段的患者都必须抗凝，但对于其中部分存在高血栓风险的病人（比如已有血栓形成病史、持续性心房纤颤等），仍应口服华法林抗凝，并在医生指导下，定时监测凝血功能。⑦选择性肺血管扩张剂（PAH靶向治疗）。这部分内容将在下一个问题中专门阐述。5、我已经做过右心导管检查和快速肺动脉扩张试验，结果不太理想，医生推荐我吃一种降肺动脉压的药，三个月后再回来复查。这药好贵，真的有用吗？我还有可能手术吗？顾名思义，选择性肺血管扩张剂的作用特点在于，在降低肺动脉压的同时，对体循环压力的影响较小；因此，我们也称之为PAH的靶向治疗。目前国内常用的药物包括伊洛前列素（万他维）、波生坦（全可利）、西地那非（万艾可）、伐地那非（艾力达）、他达拉非等。事实上，这些药物的研发取得突破性进展，是近十几年的事。国内外的临床试验及医疗实践均已证实，它们都可不同程度地扩张肺动脉，降低肺动脉阻力，从而达到缓解症状、提高运动耐量、延长生命的目的。这也意味着我们真正掌握了可有效控制PAH的手段。本文无意对各种药物一一点评，只想指出几个认识上的误区。①靶向治疗的主要作用在于促使肺血管扩张，或者说，最大限度地去除动力性PAH的因素。但现有的研究并未证实肺血管扩张剂能使严重的肺血管（器质性）病变得到逆转。因此，我们还不能期待通过药物治疗，就能真正根治PAH。②对于已发展至Eissenmenger综合征阶段的先心病患者，即使经过规范的靶向药物治疗，也未必能观察到肺动脉压的显著降低，但有可能证实肺动脉阻力稍有下降，患者的生活质量可能有所升高，活动能力有望得到一定程度的改善，生存时间或许也能延长；——但是，期望恢复正常的生活状态仍是不现实的。③目前，多数药物的推荐疗程是6个月，但由于肺动脉病变难以逆转，停药后肺动脉压还可能逐渐上升。因此，长期坚持用药可能使不得不然的选择。选择性肺血管扩张剂往往价格昂贵，单一疗程的药费动辄达到数万元，对PAH患者而言，这不啻沉重的负担。但在最近的数年里，随着药物专利到期，相关药物的费用还是可能显著降低的。④部分患者经过右心导管检查和急性肺动脉扩张试验，证实PAH已至临界状态，此时贸然手术，围术期的危险性很大，而远期后果难以逆料，这时，我们往往推荐患者先采用药物治疗（多以3个月为期），如果服药后肺动脉阻力能显著下降，手术就可放心实施；反之，若无明显变化，甚至较服药前继续升高，就只有放弃手术；也有少数患者，复查结果仍处于边缘状态，我们会建议继续服药，数月后再次复查。这意味着，药物治疗或可为更多患者征得手术机会，但并未改变手术的遴选标准。药物治疗不是万能的，虽然我们确实见到过原以为彻底失去手术机会的病人，在应用药物后肺动脉阻力显著降低，最终成功接受了先心病矫治手术，但这样的病例，无异于凤毛麟角。最后，我们经常见到基层医生推荐PAH患者服用一般的降压药（体循环降压药），比如开博通（属于血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]的一种），这显然是错误的。因为这些药物对体循环压力的降低作用明显超过肺循环，过度服用可能引起症状加剧，以致猝死。也有的医生会开具钙离子拮抗剂，认为或许对降低肺动脉压有些好处。须知钙拮抗剂只对急性肺动脉扩张试验阳性的患者有效。而对于严重的PAH患者中，急性肺动脉扩张试验阳性的标准是很难达到的。6、我今年22岁，刚结婚不久，现在查出先天性心脏病、严重的肺动脉高压，我还可以有性生活吗？可以要孩子吗？先心病合并严重PAH的患者，如果已经达到Eissenmenger综合征的阶段，体力很可能受到一定影响，但这并不意味着一定不能有性生活。患者当前的运动能力，是决定性的依据。如果现在体力只是轻度受损，再不过度劳累的前提下，还是可以享受性生活的；当然，过分纵欲对任何人都不是好事。但是，怀孕生育则是另一回事。特别是在妊娠中晚期，随着胎儿的成长，孕妇的负担会显著增加，这是严重PAH病人很难耐受的。据统计，合并严重PAH的孕妇病死率可达30%~50%，因此，育龄女性一定要注意避孕；如果已经怀孕，应果断终止妊娠，以防生命危险。
