许之民

在明确心绞痛性质后，我们应当把心绞痛进行分类、分层评估，这样才能提高心绞痛对于疾病诊断治疗的指导意义。首先我们来说一下心绞痛分类。按照WHO建议，心绞痛可以分为四大类：劳累性心绞痛、自发性心绞痛、混合型心绞痛、梗死后心绞痛，其中劳累性心绞痛就是指有活动增量所诱发心绞痛，又可分为稳定劳力型心绞痛（超过固定的活动量就会心绞痛，比如上3楼会胸痛，上2楼则不会），初发劳力型心绞痛（新发的心绞痛不足一个月），恶化劳力型心绞痛（心绞痛的程度、性质、持续时间在恶化），卧位型心绞痛（在劳累性基础上加重，在静息状态下出现心绞痛），自发性心绞痛是指心绞痛发作与劳累（运动、劳动、情绪激动）因素无关，常在安静情况下发作，甚至在夜间发作痛醒（变异性心绞痛，由于血管痉挛导致的一种特性类型的自发性心绞痛），混合型就是既有劳累性，也有自发性，梗死后心绞痛指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。这种分类虽然容易理解，但看着比较乱，有一种更简单的分类，就是将稳定劳累性心绞痛称为“稳定型心绞痛”，因为其病情比较稳定、容易把握，其病理基础是冠脉血管是稳定的固定狭窄，其余各类心绞痛，包括初发、恶化、自发、混合、梗死后心绞痛，其病理基础都是冠脉病变不稳定，存在狭窄进展、斑块破裂，及狭窄基础上血管痉挛情况，总之病情不稳定，容易发展为心肌梗死，因此称为“不稳定型心绞痛”，意思要高度警惕、及时就诊。因此将心绞痛分类，对于指导疾病诊治帮助很多，这些分类也不需要特殊检查，只需详尽问诊。除此之外，还可以根据心绞痛对生活的能力影响进行分层，分出轻重级别，以利于治疗时参考。现在一般采用加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级。一共分四级，I级最轻，IV级最严重。I级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但高强度活动、紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作；Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走，情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时发作，在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限；Ⅲ级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100~200m或登一层楼梯时可发作心绞痛；Ⅳ级：轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状。在定义心绞痛分类、级别之后，还要仔细询问有无冠心病的风险因素，因为冠心病也是一种慢性病，是在多种疾病风险因素长期作用下逐渐发展而来，这些风险因素才是冠心病发生、发展的基础因素。冠心病健康风险有:年龄性别（男性>55岁，女性>65岁），高血压、糖尿病、高血脂、高嘌呤血症、吸烟酗酒、肥胖、体力活动少、久坐、高精神压力、打鼾，早发心血管家族史（家族中有男性<45岁，女性<55岁出现心脑血管疾病）等。如果重叠多种风险因素，那么大大提高判断冠心病心绞痛可靠性。总之，通过详尽的病史了解，我们可以确定患者发生的胸痛是否是典型心绞痛，属于哪一类心绞痛，严重性如何，有无易患因素及多少易患因素支持其冠心病诊断，这些情况的了解并不需要做详细检查，并在开始相关检查之前，病情已经基本确定。如果一个有多种冠心病健康风险的患者，出现典型心绞痛，并且属于不稳定型心绞痛，严重性II级以上，就需要高度警惕，不能拖延，及时就诊，就可以避免类似心梗猝死事件的发生。在明确心绞痛性质后，我们应当把心绞痛进行分类、分层评估，这样才能提高心绞痛对于疾病诊断治疗的指导意义。首先我们来说一下心绞痛分类。按照WHO建议，心绞痛可以分为四大类：劳累性心绞痛、自发性心绞痛、混合型心绞痛、梗死后心绞痛，其中劳累性心绞痛就是指有活动增量所诱发心绞痛，又可分为稳定劳力型心绞痛（超过固定的活动量就会心绞痛，比如上3楼会胸痛，上2楼则不会），初发劳力型心绞痛（新发的心绞痛不足一个月），恶化劳力型心绞痛（心绞痛的程度、性质、持续时间在恶化），卧位型心绞痛（在劳累性基础上加重，在静息状态下出现心绞痛），自发性心绞痛是指心绞痛发作与劳累（运动、劳动、情绪激动）因素无关，常在安静情况下发作，甚至在夜间发作痛醒（变异性心绞痛，由于血管痉挛导致的一种特性类型的自发性心绞痛），混合型就是既有劳累性，也有自发性，梗死后心绞痛指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。这种分类虽然容易理解，但看着比较乱，有一种更简单的分类，就是将稳定劳累性心绞痛称为“稳定型心绞痛”，因为其病情比较稳定、容易把握，其病理基础是冠脉血管是稳定的固定狭窄，其余各类心绞痛，包括初发、恶化、自发、混合、梗死后心绞痛，其病理基础都是冠脉病变不稳定，存在狭窄进展、斑块破裂，及狭窄基础上血管痉挛情况，总之病情不稳定，容易发展为心肌梗死，因此称为“不稳定型心绞痛”，意思要高度警惕、及时就诊。因此将心绞痛分类，对于指导疾病诊治帮助很多，这些分类也不需要特殊检查，只需详尽问诊。除此之外，还可以根据心绞痛对生活的能力影响进行分层，分出轻重级别，以利于治疗时参考。现在一般采用加

抗疫日记（13）    今天看了一个女性的71岁的患者，也是因为血压控制不好，阵发性头胀、头晕伴心悸三周，为此多次急诊，最高血压达到190/110mmHg，急诊医师给予快速降压治疗，血压也是剧烈波动，曾经因为注射速尿针，血压急剧下降过低，患者还出现了虚脱的现象。急诊医师建议其做24小时动态血压，结果平均血压仅124/72mmHg，夜间血压更低一些，完全就是正常血压。    接诊以后立即给她测血压，是105/80mmHg，这么好的血压还怎么调整？追问病史，患者否认有高血压病史，出现血压升高也是在近三周才有的事情。平时从不吃降血压药，血压还偏低，测血压基本就是100-120/60-70mmHg，以前也有类似血压波动，但是最高血压也就160/90mmHg左右。看起来这也是一个封控以后出现血压波动的案例。于是继续追问患者，果然存在紧张、心烦、莫名害怕；听见各种声响都很敏感、害怕，比如外面叫测核酸的声音，大家团购分菜的声音，她都听了心烦、难受；甚至她把手机静音，不看电视、不看手机，不看抖音手机。尽管如此，她还是焦躁不安，尤其是晚上血压波动，不敢入睡，怕一入睡睡醒不过来，又不敢吃安定，怕吃安定形成依赖。她有气无力慢慢说道：“我一睡到床上，就想小便，夜尿真多，最多的一次，一个小时起来四五次，根本无法睡个完整觉。短短的三个礼拜，天天头晕目眩，人也瘦掉了！”她穿着连帽衫，着戴着大口罩，就留着一双凹陷的双眼露在外面。      经过心理评估，患者已达中度焦虑抑郁程度。显然与眼下上海的奥密克戎疫情有关。疫情当下各种负面消息，如潮水一般，通过手机、抖音快速播散，老年人看了之后，心情紧张、担心、焦虑，最后导致情绪失控，产生各种焦虑抑郁的症状。    问题是老年人一般产生焦虑抑郁症状，并不定就表现为情绪方面的，还有很多躯体形式的不适症状，很容易被误导为相应器官功能出问题。比如心慌、胸闷、透不过气，就被怀疑是不是心肌缺血，比如这位患者夜尿增多，以前认为是一种肾脏功能不良的一种表现，也就是尿的浓缩稀释功能出问题了，但是肾功能正常的人出现夜尿次数增多，实际上也与情绪紧张焦虑有关。甚至有的老年患者白天也是极度的尿频，去外面没多久就有小便的感觉，就要上厕所，如果周围没有上厕所的条件，就会非常紧张担心，甚至小便会失控拉在身上。越是担心、越是紧张，越是尿多，所以很多老年人为此痛苦不已，甚至不敢出门，出门一定要打听，这个地方有没有上厕所的条件。      总结一下这个患者她的焦虑抑郁表现，除了紧张、担心、心烦、心慌、心悸，对声音敏感，引发血压升高造成头晕、头胀，实际上频繁的夜尿多也是焦虑的一种表现。如果我们仅仅根据血压波动，盲目调整高血压药物，肯定不能解决问题的。实际上这个患者就是一个典型的“M型”高血压，也就是精神心理因素相关的高血压，一定要先解决她的情绪心理因素，他的血压才会趋于稳定。

抗疫日记（10）    3月上中旬以来，一场疫情在不经意间迅速发展，席卷了整个上海。一开始零星的社区封控，个别医院的48小时闭环管理，上海市民可能还不会想到，一场前所未有的劫难已经悄悄来到我们身边。也就短短的两三周时间，上海疫情迅速爆发，感染案例激增，从中小学停课、应急隔离点（方舱医院）紧急建立，直到全市静态管理正式推出，管控力度不断升级，绝大多数市民措手不及：所有小区被封控，所有商场饭店关闭，甚至跟老百姓生活密切相关的超市、菜市场也全部关闭，越来越多医院或进入闭环管理，或改为新冠定点医院，大量医护人员被征召，下社区、隔离点一线参与防疫，全国各地数万名医护人员紧急支援上海，所有的管控措施被使用到了极致，整个社会被切割重组，形成了某种战时状态或氛围。      当某种突发灾难性事件发生，影响到几乎所有人，并带来严重后果，就成为了群体性的灾难事件，如不及时采取措施，极易导致大众心理危机。此次奥密克戎新冠疫情对上海带来多严重后果，目前尚难预料，如果单就疾病本身而言，大家知道奥米克隆不怎么“危险‘，患病后症状“轻微”，据说不侵犯肺部，恢复也很快，很多患者已经转阴，很少造成重症，且无症状感染者居多，因此很少有人谈“奥密克戎”而色变，同时国内外抗疫经验也可借鉴，感觉处于疫情风暴中的上海百姓，并没有2年之前，疫情刚爆发的那个时候如此恐慌。    恐慌的确不多，但随着疫情胶着状态，大众的焦虑情绪逐渐深化，那我们焦虑什么呢？根据我最近一个多月以来接诊的患者、家属、志愿者，与他们交流互动，我总结了几条，看看大家是否赞成。（续）五、虽在同城，近在咫尺，但长时间亲情阻隔、骨肉分离，也使得很多人思念成疾，备受煎熬，痛苦不堪。子女不能探望父母，爷爷奶奶见不到孙子孙女，想想多么心酸。还有许多医务人员、志愿者、公务人员，为了抗疫，有家不能回，有家不让回，有家回不成，还要遭受歧视、阻挡，又是何等悲凉！六、害怕病毒感染的恐惧。虽然此次疫情重症不多，但是上海已经发生数百例死亡病例，其中基本都是高龄的慢性病基础病患者，上海是超级老龄化城市，市民中慢性病基础病患者比例高，很多患者及家人，对于有超级传染性的奥密克戎毒株心生恐惧，不来看病怕病情变化，来医院看病就怕感染病毒，左右为难，不知道怎么办才好！七、长时间封控，失去行动自由，原有生活节奏规律被打破，很多人耐心逐渐流失，尤其是哪些天性好动，喜欢健身、运动、跑步的人士，很难忍受长期封闭在家；其次还有人养宠物，有的宠物狗一定要早晚溜一下，否则就不拉尿不拉屎，但封控楼宇不能下楼怎么办？也会愁坏主人，心急如焚。八、对基层采取简单粗暴一刀切的防疫措施的担忧与恐惧。如今抗疫进入相持阶段，管控措施一再升级，很多市民害怕“同层密接要送走”，“一人阳，全楼送走”，“人撤离，交出钥匙，进门消杀”的政策落实到自己头上，家里的财物家具被子衣服如何消杀？还有人耗尽一辈子心血收藏名贵物品怎么办？很多人惶惶不可终日，今天在家吃了一顿饭，不知道明天能不能在自己家吃饭睡觉。九、要关心一线抗疫人员心身健康问题。我们上海进入全面动员、持续抗疫已经一个多月，期间发动了多少次会战、决战、攻坚战，很多一线的医务人员、公安干警、社区街镇工作人员、志愿者、下沉干部等，日夜奋战、呕心沥血，承受着极大的精神压力！但人毕竟不是铁打的，每个人承受力也是有限度的，一味高强度的抗疫工作，非常可能损害他们的身心健康，诱发焦虑抑郁情绪障碍。十、对经济下滑、收入减少、生计受影响的担忧。上海是中国经济中心之一，处于供应链关键纽带，长时间经济停摆对经济发展影响巨大，尤其影响到很多中小企业生存，关乎员工们如何支付房贷、车贷、子女教育、老人赡养，经济民生不是小事，联动着千家万户！      以上是我个人的观察与总结，不一定全面正确。我想其中有些痛点已经得到缓解，有的正在解决，有的正在形成，有的会在一定时间后更严重。对此，最关键的解决办法就是大家万众一心，早日控制好疫情，争取早日解封。对于我们自己，一定要做好个人防护，就是对自己负责，对家人负责，对邻里负责。如果你发现自己存在焦虑抑郁情绪，也请及早寻求帮助，让我们携手同行、早日战胜病魔！

抗疫日记（10）    3月上中旬以来，一场疫情在不经意间迅速发展，席卷了整个上海。一开始零星的社区封控，个别医院的48小时闭环管理，上海市民可能还不会想到，一场前所未有的劫难已经悄悄来到我们身边。也就短短的两三周时间，上海疫情迅速爆发，感染案例激增，从中小学停课、应急隔离点（方舱医院）紧急建立，直到全市静态管理正式推出，管控力度不断升级，绝大多数市民措手不及：所有小区被封控，所有商场饭店关闭，甚至跟老百姓生活密切相关的超市、菜市场也全部关闭，越来越多医院或进入闭环管理，或改为新冠定点医院，大量医护人员被征召，下社区、隔离点一线参与防疫，全国各地数万名医护人员紧急支援上海，所有的管控措施被使用到了极致，整个社会被切割重组，形成了某种战时状态或氛围。      当某种突发灾难性事件发生，影响到几乎所有人，并带来严重后果，就成为了群体性的灾难事件，如不及时采取措施，极易导致大众心理危机。此次奥密克戎新冠疫情对上海带来多严重后果，目前尚难预料，如果单就疾病本身而言，大家知道奥米克隆不怎么“危险‘，患病后症状“轻微”，据说不侵犯肺部，恢复也很快，很多患者已经转阴，很少造成重症，且无症状感染者居多，因此很少有人谈“奥密克戎”而色变，同时国内外抗疫经验也可借鉴，感觉处于疫情风暴中的上海百姓，并没有2年之前，疫情刚爆发的那个时候如此恐慌。    恐慌的确不多，但随着疫情胶着状态，大众的焦虑情绪逐渐深化，那我们焦虑什么呢？根据我最近一个多月以来接诊的患者、家属、志愿者，与他们交流互动，我总结了几条，看看大家是否赞成。（续）五、虽在同城，近在咫尺，但长时间亲情阻隔、骨肉分离，也使得很多人思念成疾，备受煎熬，痛苦不堪。子女不能探望父母，爷爷奶奶见不到孙子孙女，想想多么心酸。还有许多医务人员、志愿者、公务人员，为了抗疫，有家不能回，有家不让回，有家回不成，还要遭受歧视、阻挡，又是何等悲凉！六、害怕病毒感染的恐惧。虽然此次疫情重症不多，但是上海已经发生数百例死亡病例，其中基本都是高龄的慢性病基础病患者，上海是超级老龄化城市，市民中慢性病基础病患者比例高，很多患者及家人，对于有超级传染性的奥密克戎毒株心生恐惧，不来看病怕病情变化，来医院看病就怕感染病毒，左右为难，不知道怎么办才好！七、长时间封控，失去行动自由，原有生活节奏规律被打破，很多人耐心逐渐流失，尤其是哪些天性好动，喜欢健身、运动、跑步的人士，很难忍受长期封闭在家；其次还有人养宠物，有的宠物狗一定要早晚溜一下，否则就不拉尿不拉屎，但封控楼宇不能下楼怎么办？也会愁坏主人，心急如焚。八、对基层采取简单粗暴一刀切的防疫措施的担忧与恐惧。如今抗疫进入相持阶段，管控措施一再升级，很多市民害怕“同层密接要送走”，“一人阳，全楼送走”，“人撤离，交出钥匙，进门消杀”的政策落实到自己头上，家里的财物家具被子衣服如何消杀？还有人耗尽一辈子心血收藏名贵物品怎么办？很多人惶惶不可终日，今天在家吃了一顿饭，不知道明天能不能在自己家吃饭睡觉。九、要关心一线抗疫人员心身健康问题。我们上海进入全面动员、持续抗疫已经一个多月，期间发动了多少次会战、决战、攻坚战，很多一线的医务人员、公安干警、社区街镇工作人员、志愿者、下沉干部等，日夜奋战、呕心沥血，承受着极大的精神压力！但人毕竟不是铁打的，每个人承受力也是有限度的，一味高强度的抗疫工作，非常可能损害他们的身心健康，诱发焦虑抑郁情绪障碍。十、对经济下滑、收入减少、生计受影响的担忧。上海是中国经济中心之一，处于供应链关键纽带，长时间经济停摆对经济发展影响巨大，尤其影响到很多中小企业生存，关乎员工们如何支付房贷、车贷、子女教育、老人赡养，经济民生不是小事，联动着千家万户！      以上是我个人的观察与总结，不一定全面正确。我想其中有些痛点已经得到缓解，有的正在解决，有的正在形成，有的会在一定时间后更严重。对此，最关键的解决办法就是大家万众一心，早日控制好疫情，争取早日解封。对于我们自己，一定要做好个人防护，就是对自己负责，对家人负责，对邻里负责。如果你发现自己存在焦虑抑郁情绪，也请及早寻求帮助，让我们携手同行、早日战胜病魔！

抗疫日记（7）      适应社会环境变化，是人的一种基本生存技能，一定程度上决定着一个人能否在竞争日益激烈的社会中能否生存与发展。密克戎疫情席卷上海，影响了几乎每一个在申城人的生活，迫使你做出这样那样的改变，有人很快调整好了自己的新生活，但有的人难以适应这种改变，为此痛苦烦恼不已。那么你将会属于哪一类呢？                    抗击疫情，希望强者越来越多    经常有周围的人说，上海从没有遭受如此困难局面，以前那个繁华、精致、时尚、优雅、繁忙而又次序井然的上海哪里去了？他们想不通，甚至至今还没有从惊愕中反应过来！但此时我们需要的不是埋怨、消沉，而是积极应对，时不我待，为了与病毒疫情赛跑，为了保卫繁荣的大上海，也是为了自己，为了家人，为了远亲近邻，为了自己所钟爱的海派文化，有很多志愿者不分性别年龄，不顾安危，挺身而出，没有矫情、没有迟疑，积极参与小区抗疫活动，令人钦佩，用上海人得话形容就是“模子！“。之前，曾经有一个上海老阿姨的语音录音流传在网络，里面的上海阿姨一早就主动参与小区志愿者工作，直到自己感染进入方舱医院隔离，她仍然是那样开朗、豁达，言语中没有一丝抱怨后悔。我也看到我的一位前辈师长，也是积极投身到小区志愿者工作，看着他拖着疲惫的身躯，推着一车车居民的生活物资，来回在小区大门和居民楼宇之间，让人肃然起敬。尤其是我在门诊中，接触到一批80、90、00后年轻志愿者，成为抗疫中坚力量，令人欣慰我们社会后继有人。    做个普通人，保护好自己，也是为抗疫做贡献假定我们人人如此坚强，那我们肯定会凝聚成强大力量，战胜一切困难挑战，但是现实是不可能，人性有缺陷，个性各不同，想法也不一样，真的无法强求一致。我还是相信人的心理能量一说，每一个人的心理能量决定着你能为这个社会所发挥得光和热，当然也要看你愿不愿意。如果你心理能量强大，那请你站出来发挥力量，你个子高，天塌下来就请你先顶着。    如果你只是一个普通人，你没那么高尚，不够强大，或者你也不那么愿意，你比较珍惜自己，那也请你自己保护好自己，避免感染，减少防疫压力，也是对抗疫工作做出贡献，也是值得点赞的。我们就如同一条船上的乘客，总要有人站出来奋力划桨，我们才能在风雨中到达彼岸。假如我们不出力，但也别影响别人出力，特别不要向反方向划桨就可，否则我们渡船就会原地打转，大家永远也过不了河。      如果你是弱者，希望你能受到关照与保护我们当然希望我们这个社会强者越来越多，长江后浪推前浪，一代更比一代强，但是我们也要客观认识到，每个社会总有弱者存在，昔日的强者也会变为弱者，对于弱者的保护与宽容，体现我们这个文明社会程度。    但有一类人群，还未遭受病毒感染，但已经心理方面受伤严重，需要我们特别帮助与保护。他们遭受的是恐慌病毒的感染，可能出于对奥密克戎病毒的恐慌，对于严格管控措施带来的恐慌，使得他们产生应激反应，出现了不同程度的焦虑抑郁。这些人往往是我们社会的弱者，生活中经历坎坷者，是奥密克戎恐慌病毒的易感人群！怎么去判别呢？比如：近期有创伤性生活事件的人，比如曾经遭受意外事故打击，家人及亲朋好友生病去世；个性本就脆弱敏感的人，甚至就是存在焦虑抑郁情绪障碍的；有严重慢性疾病的，或最近生过大病如肿瘤等；有严重生活工作压力，或有情感失落感的人；缺乏社交技巧，丧失社会与心理支持系统，个性孤僻之人；病毒感染康复者也要特别关注。        关心弱势群体，需要更多耐心与方法    出现了焦虑抑郁就会紧张、担忧、害怕、恐惧，就会伤心、哭泣、整天以泪洗面、悲伤、不开心，这样说来是不是很容易辨认？实际情况并非如此，我们中国人传统文化传统影响根深蒂固，不太善于表达情感压抑情感，很多情绪焦虑抑郁患者，尤其是面对晚辈，陌生的医生，更会压抑自己情感，而以一种躯体不适形式来就诊寻求帮助，常被当成是某种疾病，如此他们也觉得去“看病“，去麻烦小辈，麻烦医生，是”名正言顺“的。但结果查来查去无法解决问题，即影响了医生治疗效率，也拖累一个家庭正常生活，甚至影响当前抗疫工作。现在抗疫处于关键时刻，出小区看病都需要申请，处于对广大群众的爱护，有的小区居委还是比较宽容的，因为他们也担心阻止患者看病会耽误他们病情。但是就我个人观察，最近接诊的不少就是焦虑抑郁患者，他们症状看着严重，血压动辄200以上，实质上主要问题还是情绪问题，而且很多人多次反复来门急诊就诊，的确存在防控隐患。    今天看了一个视频，一位老太太要出小区看病，大白门外劝说无效，只能给老太太跪下，而老太太也是一把鼻涕一把泪，伤心得嚎啕大哭，此情此景，令人五味杂陈，不是这个疫情，想看病就看病，哪会发生这样情况。对于大白门卫来说，有上级严厉的命令在，他没有宽容权力，但对于老人家而言，她感到不舒服要去看病，你能说她就不应该去看，万一后续问题严重了，恶化了，这不是耽误病情吗？难啊！    对于这样因为焦虑抑郁情绪问题而去看病的患者，我也并无责怪的意思。你不经过仔细甄别，你就能断定他们没事？谁也没有这样的权力或能力。但我希望既然来医院看病，经过我们仔细问诊，适当检查，找出问题关键，如果确有情绪问题，也希望他们及家属正视配合，尽快控制好情绪，早点解决问题，避免反复就医，别总是为难社区干部。生活就是这样，我们有70岁的阿姨还很快乐当志愿者，有一份光就发一份光，直到住进了方舱医院，还是照样乐观豁达！同样也是70岁的上海阿姨，整体盯着自己的血压脉搏，提心吊胆过着日子，同样70岁了，差别如此之大！    走向社会，回归社会，也是一种治疗方法    我经常对我的患者说，你不要老是呆在家里，整天唉声叹气、愁眉苦脸，你也做一点志愿者工作，帮帮人家，自己也会得到赞美，找到快乐，恢复自信。其实走向社会，回归社会，是对这些患者的一种治疗策略。关注的焦点转移了，转移到社会公益上，转移到“人人为我，我为人人“的境界上，对于焦虑抑郁也是一种积极的治疗，是向大众、向社会、向健康高尚的人，获取吸收心理能量的一种途径。    如果你有能力，你就做一个生活的强者，如果你只是普通之人，你就过好自己的日子，如果你是生活的弱者，也希望在别人的帮助下，找回自信、回归社会、赢得尊重而不只是同情。古人云：穷则独善其身，达者兼济天下。大疫之下，希望我们社会“达“越来越多，大家携手早日战胜疫情！

抗疫日记（12）大疫当前，我们都是“上海柠”，不分彼此     疫情之下，每一个申城人无一例外都受到极大冲击，那么远离父母亲人，孤身一人在申城打拼的外来人员，承受的压力更加巨大，携手战胜疫情，我们不能落下他们。今天看了二位外来打工者，也是让我感慨万千。     第一个是36岁山村妹子，抛家别子，从贵州来上海打工，在上海一家大饭店当服务员。上海疫情爆发，她平静安稳的生活立刻陷入漩涡，饭店停止营业，她没了收入，什么时候上岗遥遥无期，她和同事们困在宿舍，没有厨房，没有食物，虽然都能干家务，但巧妇难为无米之炊，吃饭都成问题。好在姐妹们齐心协力，动足脑筋，情况渐渐有了转机，但是团购价昂贵，又不能离开上海，心情焦虑不堪。最近一周她胸闷、心悸、心慌，担心自己心脏出问题，恐惧不安，不得不申请来看病。     简单的询问病史，没有高血压、糖尿病、心脏病病史，症状就是胸闷、心慌、心悸、胸部隐痛，伴有多思多虑、失眠，很简单，基本上考虑就是焦虑所致，于是我问她：“是不是防疫封控，把你们封控久了，没收入，心情不好，焦虑了，是不是？” “医生，这个情况有，但是还有其他事，家人突然生病了！我急得吃不好睡不好！” “谁生病了？“ “我弟弟在家突然脑梗了！现在只有我父母陪着他看病，我又回不回去，真是急死人！” “你弟弟还年轻，怎么会脑梗？人清楚吗？” “医生也说不出啥原因，一开始人不清楚，我父母都是农村的，年纪大了，没文化，也不懂，耽搁了一天，第二天才去我们县医院看，说是脑梗了，现在人知道了，但是半边身子不能动。我父母只知道哭！我只能天天打电话，一天打几个电话，我让他们把我弟弟送到市医院，我怕县医院水平差，看不好，医生你说，市医院总比县医院好吧？” “你们什么市？” “贵州铜仁市” “铜仁市，我知道，一个依山傍水的美丽小城，我去过，铜仁市医院肯定比县医院要强！” “医生，如果不是这个疫情，我就叫我父母把他送到上海来看病，上海医疗水平高，肯定能看好吧？” “铜仁医院也不错，先稳定病情，以后慢慢康复。你现在也不能来上海呀”我只能暂时安慰一下，因为按照常理，急性脑梗只有很短的窗口期治疗，可以不遗漏后遗症，像他弟弟这样耽误了时间，想要恢复肯定不可能了，日后只能做康复治疗，看看能恢复到多少。 “现在只能这样，哎！我也回不回去！“ “你不要太着急，先把你自己情况看好，我觉得你主要是焦虑，压力太大，你要调节好情绪，我建议你使用一点安眠药，抗焦虑药，否则你这样天天失眠，不吃饭，人也要垮掉的。“ “好的，医生我听你的。我也知道这样下去不行。“ 简单的聆听，共情，使得交流极为顺畅。但愿我的处理，能够稍稍帮助到处于困境中的她。     另外一个患者是31岁的公司员工，独自一人在上海打拼。他诉说胸闷心慌一个多月了，时有气短、胸部隐痛、心烦燥热，睡眠差，多梦早醒。于是我问他：“是不是最近工作忙？是不是在当志愿者？” “没有，我一直封控在家，不能出门。” “那你应该好好休息啊，又不上班。” “不上班也有压力呀！” “不上班哪里来压力？” “不上班，公司照样要考核，照样要有营销指标。现在上海这种局面很难销售，怎么销售？怎么能完成领导任务呢？” “上海已经到了这个局面，还怎么能完成销售指标呢？这也太难了吧，怪不得你要焦虑了！” 我也只能同情的劝慰他，我说：“你这个情况倒真不是心脏病，你可能是焦虑了。如果你愿意，你就吃一点帮助睡眠的药，吃一点抗焦虑的药。如果你不想吃也没关系，那你就自我调节，放松心情，缓解压力！” 他说：“我还是吃吧，我愿意吃一些抗焦虑的药，因为我自己是很难放松下来的。这种压力我没办法自我缓解！”       疫情之下每个人可能都有压力。但是如果有家，就有心灵的港湾，就会有放松的空间，就会得到亲人和长辈的照料、关爱，就可以有很多的便利，当然抗压的能力也就比较强了。但是很多外来打工者，他们多数没有固定的住所，没有家。没有旱涝保收的工资，没有医保，所以他们承受的压力也更大。     这两天听一个社区老师讲，她去上门采样，遇到一个从方舱回来的27岁小伙，居住在一个没有窗户的房间里，没有做饭条件，只能依靠方便面度日。我们的医生也很同情，得了新冠要恢复好，一定要有营养！整天吃方便面，只能是度日果腹，根本谈不上营养。于是只能劝 他，等有了条件，政策允许，你还是尽快回到外地，回到父母的身边，把身体调理好，身体是最要紧的。     我听说疫情一开始，上海某些社区，在分发食物的时候，都不考虑这些外来人口。“你们没有户口，就不能领取物资！”说得冠冕堂皇，问题是，这些外来人口同样被封控在小区，而且他们可能没有储备食物，没有做饭条件，又不能外卖！难道他们就不需要吃饭？我想说这种话的社区干部，真的是不动脑子，没有人情，更没有智慧。       我们上海有2,500万居民，但是外来人口要在1,100万左右，几乎占了一半。这些外来人口也为上海的发展做出了巨大的贡献。在某一些行业，几乎都是以这些外来人口为主，为城市正常运转做出贡献，比如快递业，服务业，家政业，包括医院护工！可以说离开了外地人员，我们这个城市就不知道怎么运转了，可能早就垃圾遍地，臭气熏天！ 疫情无情，人有情。我们都因为疫情封控在上海，都是同胞，早来晚来都一样，实际上也都是“上海人”。让我们携起手来，一起跨过这场危机。上海的活力与未来来自于你我他，不分彼此。

抗疫日记（11）夜深人静，她为啥四肢冰凉、全身发抖？     今天第一个病人是一位65岁的女患者，由有儿子陪同来看门诊，诉说是阵发性的胸闷、心悸、气短、胸痛，昨天夜夜里难受发作，凌晨三点去看了急诊，查了各项检查，急诊医生怀疑说是心肌缺血导致，建议去心血管门诊。于是患者输完液，没有回家，直接预约了下午的门诊。 “医生能不能让我妈住院检查？我妈有高血压、糖尿病，去年还有一次轻微脑梗。现在有了心脏病，我担心她一个人住，这几天天天发病，会有意外。你看看我妈的心电图，医生说缺血很严重！” 我接过一叠化验单、检查报告，找到了心电图。 “心电图还好啊，没有ST段的变化。现在病房仍是严格封控，除非是急性心肌梗塞的患者才能住院。先问问你妈这几天发病什么情况，哪里难受？” “我就是这十几天来，天天晚上难受，胸闷，胸口冰冷，透不过气，难受!” “你有高血压、糖尿病多少年了？” “高血压时间长，我有高血压家族史，40多岁就有高血压了，糖尿病是这几年才有的，大概3年多，血糖偏高，医生讲不严重。“       按照病史推断，患者65岁，有高血压糖尿病这些易患因素，女性65岁以后的确是冠心病的好发年龄段。我又查看看了她急诊做的肺部CT平扫，清楚的显示冠脉部位有多发性钙化斑块，冠心病的诊断应该是没有问题的。     于是我告诉患者儿子：“让你妈住院是可以的，但是目前病房还是处于封控阶段，一旦病房可以病人，我可以立刻通知让你来住院。暂时在门诊做一些相关的检查，比如做一个冠脉CT，看看你妈心脏血管病变严重程度，这个检查明天就可以完成。如果冠脉情况非常严重，我会和领导申请，尽快将你妈收到病房里来！“ “我妈在家，有没有危险呢？我很担心！“ “如果是血管病变很严重，出现不稳定的心绞痛，那是有一定的风险的。请你妈妈仔细回答，胸痛情况怎么样？怎么个痛法？哪里痛？时间多长？像绞痛吗？“ 没想到，患者回答：“医生，我不怕死，心脏病发作一脚去，倒也好了，我就是难受，受不了，一到晚上就心慌，胸闷，透不过气，四肢冰凉，胸口冰凉，冷到骨头里！“ “那你有没有胸痛？怎么一种痛法？“ “胸痛是有的，但是像针刺一样的，隐隐的，前胸后背都有。我这个胸痛有一年多，几乎天天都有阵阵疼痛。医生，我为什么会发抖？这是我最难受的。还有就是身体发冷，冷的我没法过日子，越多晚上越冷，我没有办法，我就用两个饮料瓶，弄一点温开水，放在胸口捂捂，放在下肢滚来滚去。“ “那你这种情况有多久了？“ “身体发冷是最近两个礼拜。“ “最近的情绪怎么样，睡眠好吗？胃口怎么样？“ “睡眠不好长久了，最近几个礼拜晚上迷迷糊糊，一点睡不好，这几天几乎整夜不睡，人这么难过怎么睡呀？昨天迷迷糊糊，凌晨一点就冷醒了，实在难受，我就打电话给我妹妹，我妹就住在我们一幢楼里，妹妹、妹夫就送我看急诊了！“ “你最近有没有紧张担心心烦？“ “担心事情多，担心医院关门，没医生抢救，担心不能出小区，高血压、糖尿病断药，担心儿子住在外面，不会烧，没有吃，心烦得不得了，胃口一点没有，一点不想吃东西，人一点力气也没有，动一动就出汗。“ “是不是最近一直开心不起来，什么时候开始的？“ 他儿子说：“我妈心情不好大概有一年多了。自从我父亲去世之后，她就心情非常不好，经常落眼泪，广场舞也不去跳了，唱歌也不唱了。“ 我于是追问：“那你胸痛是不是是在你丈夫去世之后才有的？“ 患者听了眼泪顿时掉了下来：“以前没有胸痛。“ “那你发生胸痛有没有来看过呢？有没有跟你儿子说呢？“ “我不想告诉他，他工作很忙的。” “你不愿意拖累他，是吗?” “是的，自己觉得活着没意思。“ “那你有没有想过，你死掉了，就不会拖累儿子？” “我就是这样想的，活着没意思。我和丈夫生活了40年，以前都是他照顾我，陪我看病，帮我配药，我以前家务也不做，里里外外都是他。我跟他生活了40年，现在他去了，我活着没有意思。” “那你想过了，你死了，是不是违背了你丈夫的愿望？他精心照顾你，不就是为了你身体健康，你死了，他的心血不是白费了吗？你有没有考虑儿子也需要你啊！” “儿子对我也很好，一直劝我，叫我出去旅游，怕我一个人寂寞，让我带着妹妹带着朋友一起去。可是我没有心情，没有力气。” “我看你情况我已经了解了。你主要的问题就是情绪出问题，你先生去世，你忧郁了，最近上海疫情，加重了你的抑郁情绪。” “医生，我不是一个内向的人啊！我以前一直唱歌跳舞，很活跃的。” “那你现在还唱歌跳舞吗？” “现在哪里来的心情啊？听见广场舞音乐就心烦！” “就是啊，我说你抑郁，不光影响你的心情，影响生活乐趣，而且会影响你的疾病。你胸痛、心慌、气短，人发抖，实际上都是这个抑郁的结果，不是冠脉缺血造成的。当然，你你有冠心病，我们可以帮你进一步检查治疗，但是首先还是要把情绪问题解决，慢慢走出心理阴影，否则你各种难受不会好。你愿不愿意接受治疗呢？” 他儿子急忙回答：“愿意愿意，我也发现我妈的问题，但是我不知道这个抑郁引起胸闷气短，我以为她就是心情不好。你说你开药吧，我回去慢慢跟我妈妈讲道理。” “好的，我看你还是听你儿子的，回家好好商量商量，我不强迫你。我现在开一些治疗心脏缺血的药，这个也很重要，同时开一点调节情绪的药。不过吃不吃在你自己，但是我建议你还是吃，以后你渐渐就不难受了，半夜三更也不用发冷发抖了。你以后还可以去唱歌跳舞，做你喜欢的事情。” 患者听了频频点头，清瘦的脸上双眉舒展开来。 就这样第一个病人就花了半个多小时，后面病人是不是来诊室张望。好在后面都是两个配药志愿者，我跟他们说声抱歉，让他们等久了，我说没办法，她是来看病的，所以要多花点时间，他们都表示理解。 看双心患者多了，也积累一些经验与灵感。其实从一开始她儿子搀扶她颤颤巍巍进入诊室，看着她头发花白、身形佝偻，虽然带着大口罩，仍掩盖不住憔悴苍白的面容，开口说话慢声细语，一句三停，就基本明白了她的情况。一般冠心病人，只要不到心力衰竭地步，都是满脸红光、神采奕奕，一般不会如此形容憔悴、精神萎靡。 其次，有了病史，有了症状，加上客观检查佐证，毫无疑问可以做出冠心病诊断，肯定不错。但是这个冠心病就是她不舒服的病根吗？也就是说，按照冠心病来治疗，就能帮助她解决问题，就能让她夜间不再四肢冰冷，不再全身发抖，让她每天睡上一个安稳觉，让她能够恢复健康与活力？显然不能，我估计，如果不对她抑郁情绪进行干预，光是按照冠心病心肌缺血来治疗，尤其是疫情 当下，她只会越来越虚弱，弱不禁风，日夜受痛苦折磨。希望她能接受我的诊断，接受治疗，调整后情绪，走出这一人生痛苦时期。

抗疫日记（10）             我的病人眼下都在担心忧虑什么？（下）     3月上中旬以来，一场疫情在不经意间迅速发展，席卷了整个上海。一开始零星的社区封控，个别医院的48小时闭环管理，上海市民可能还不会想到，一场前所未有的劫难已经悄悄来到我们身边。也就短短的两三周时间，上海疫情迅速爆发，感染案例激增，从中小学停课、应急隔离点（方舱医院）紧急建立，直到全市静态管理正式推出，管控力度不断升级，绝大多数市民措手不及：所有小区被封控，所有商场饭店关闭，甚至跟老百姓生活密切相关的超市、菜市场也全部关闭，越来越多医院或进入闭环管理，或改为新冠定点医院，大量医护人员被征召，下社区、隔离点一线参与防疫，全国各地数万名医护人员紧急支援上海，所有的管控措施被使用到了极致，整个社会被切割重组，形成了某种战时状态或氛围。       当某种突发灾难性事件发生，影响到几乎所有人，并带来严重后果，就成为了群体性的灾难事件，如不及时采取措施，极易导致大众心理危机。此次奥密克戎新冠疫情对上海带来多严重后果，目前尚难预料，如果单就疾病本身而言，大家知道奥米克隆不怎么“危险‘，患病后症状“轻微”，据说不侵犯肺部，恢复也很快，很多患者已经转阴，很少造成重症，且无症状感染者居多，因此很少有人谈“奥密克戎”而色变，同时国内外抗疫经验也可借鉴，感觉处于疫情风暴中的上海百姓，并没有2年之前，疫情刚爆发的那个时候如此恐慌。     恐慌的确不多，但随着疫情胶着状态，大众的焦虑情绪逐渐深化，那我们焦虑什么呢？根据我最近一个多月以来接诊的患者、家属、志愿者，与他们交流互动，我总结了几条，看看大家是否赞成。 （续） 五、虽在同城，近在咫尺，但长时间亲情阻隔、骨肉分离，也使得很多人思念成疾，备受煎熬，痛苦不堪。子女不能探望父母，爷爷奶奶见不到孙子孙女，想想多么心酸。还有许多医务人员、志愿者、公务人员，为了抗疫，有家不能回，有家不让回，有家回不成，还要遭受歧视、阻挡，又是何等悲凉！ 六、害怕病毒感染的恐惧。虽然此次疫情重症不多，但是上海已经发生数百例死亡病例，其中基本都是高龄的慢性病基础病患者，上海是超级老龄化城市，市民中慢性病基础病患者比例高，很多患者及家人，对于有超级传染性的奥密克戎毒株心生恐惧，不来看病怕病情变化，来医院看病就怕感染病毒，左右为难，不知道怎么办才好！ 七、长时间封控，失去行动自由，原有生活节奏规律被打破，很多人耐心逐渐流失，尤其是哪些天性好动，喜欢健身、运动、跑步的人士，很难忍受长期封闭在家；其次还有人养宠物，有的宠物狗一定要早晚溜一下，否则就不拉尿不拉屎，但封控楼宇不能下楼怎么办？也会愁坏主人，心急如焚。 八、对基层采取简单粗暴一刀切的防疫措施的担忧与恐惧。如今抗疫进入相持阶段，管控措施一再升级，很多市民害怕“同层密接要送走”，“一人阳，全楼送走”，“人撤离，交出钥匙，进门消杀”的政策落实到自己头上，家里的财物家具被子衣服如何消杀？还有人耗尽一辈子心血收藏名贵物品怎么办？很多人惶惶不可终日，今天在家吃了一顿饭，不知道明天能不能在自己家吃饭睡觉。 九、要关心一线抗疫人员心身健康问题。我们上海进入全面动员、持续抗疫已经一个多月，期间发动了多少次会战、决战、攻坚战，很多一线的医务人员、公安干警、社区街镇工作人员、志愿者、下沉干部等，日夜奋战、呕心沥血，承受着极大的精神压力！但人毕竟不是铁打的，每个人承受力也是有限度的，一味高强度的抗疫工作，非常可能损害他们的身心健康，诱发焦虑抑郁情绪障碍。 十、对经济下滑、收入减少、生计受影响的担忧。上海是中国经济中心之一，处于供应链关键纽带，长时间经济停摆对经济发展影响巨大，尤其影响到很多中小企业生存，关乎员工们如何支付房贷、车贷、子女教育、老人赡养，经济民生不是小事，联动着千家万户！       以上是我个人的观察与总结，不一定全面正确。我想其中有些痛点已经得到缓解，有的正在解决，有的正在形成，有的会在一定时间后更严重。对此，最关键的解决办法就是大家万众一心，早日控制好疫情，争取早日解封。对于我们自己，一定要做好个人防护，就是对自己负责，对家人负责，对邻里负责。如果你发现自己存在 焦虑抑郁情绪，也请及早寻求帮助，让我们携手早日渡过这一艰难时期。

抗疫日记（9）                  我的病人都在担忧什么呢？（上）       3月上中旬以来，一场疫情在不经意间迅速发展，席卷了整个上海。一开始零星的社区封控，个别医院的48小时闭环管理，上海市民可能还不会想到，一场前所未有的劫难已经悄悄来到我们身边。也就短短的两三周时间，上海疫情迅速爆发，感染案例激增，从中小学停课、应急隔离点（方舱医院）紧急建立，直到全市静态管理正式推出，管控力度不断升级，绝大多数市民措手不及：所有小区被封控，所有商场饭店关闭，甚至跟老百姓生活密切相关的超市、菜市场也全部关闭，越来越多医院或进入闭环管理，或改为新冠定点医院，大量医护人员被征召，下社区、隔离点一线参与防疫，全国各地数万名医护人员紧急支援上海，所有的管控措施被使用到了极致，整个社会被切割重组，形成了某种战时状态或氛围。         当某种突发灾难性事件发生，影响到几乎所有人，并带来严重后果，就成为了群体性的灾难事件，如不及时采取措施，极易导致大众心理危机。此次奥密克戎新冠疫情对上海带来多严重后果，目前尚难预料，如果单就疾病本身而言，大家知道奥米克隆不怎么“危险‘，患病后症状“轻微”，据说不侵犯肺部，恢复也很快，很多患者已经转阴，很少造成重症，且无症状感染者居多，因此很少有人谈“奥密克戎”而色变，同时国内外抗疫经验也可借鉴，感觉处于疫情风暴中的上海百姓，并没有2年之前，疫情刚爆发的那个时候如此恐慌。       恐慌的确不多，但随着疫情胶着状态，大众的焦虑情绪逐渐深化，那他们豆担心烦恼焦虑什么呢？根据我最近一个多月以来接诊的患者、家属、志愿者，与他们交流互动，我总结了几条，看看大家是否赞成。 一、对防疫方向左右抉择难。毫无疑问我们不能选择“躺平”,这个病毒传播力超强，变异性极大，虽毒力弱，但由于我们国家老年人口基数多，慢性病患者多，即使死亡率较低，但一旦广泛感染造成死亡人基数也很庞大，如进一步造成医疗挤兑，后果严重！同时谁也不能保证，病毒万一突然变异毒力增大怎么办？那将会带来无可挽回后果，因此我们国家现阶段仍需坚持“动态清零”的防疫政策。但是还能坚持多久？3个月？半年？现在解封时间一再延迟，上海是中国经济重镇，经济长时间停摆不可想象，企业倒闭、民生凋敝，如何有能力、实力来抗疫？再说我们对病毒还不了解，对付办法不多，也不可能不对世界开放，今后时不时难保会出现散发输入病例，想要从自然界彻底铲除病毒，单靠中国人民努力做不到，也不现实，这样看“共存”也更符合常理常识。因此抗疫政策调整真是二难抉择，“太难了！”虽说防疫大事老百姓说了不算，普通百姓全局观不够，但不等于老百姓没有脑子，不会思考，不能参与讨论，更何况有许多基层部门、具体措施执行简单粗暴，一刀切，慌腔走板，漏洞百出，看着令人着急、焦虑、揪心。 二、物资短缺恐慌。老百姓开门过日子七件事，柴米油盐酱醋茶，一件也不能少。此次疫情爆发迅速，管控措施一再加码、前所未有，上海百姓基本生活物资被断供了。这些管控措施对很多生活物资储备不多的年轻人，外地来沪流动人口，不会使用手机网购的老年人，身患各种疾病患者群体，缺乏子女照顾的独居老人，以及其他各种弱势群体，形成了强大的群体性心理压力，产生了比较广泛的担心、紧张、害怕甚至恐慌，因为缺乏食物，这同样关乎个体生存。好在现在社区组织分发食物、生活用品，团购、网购逐渐恢复，否则物资短缺恐慌会急剧上升。 三、合理就医渠道被阻断的担忧。大家知道慢性病人药物治疗不能中断，现在出门看病要提早申请，到医院没有交通工具，只能来回走路，看病要网上预约、扫码、查验核酸，这对老年人都是难事。现在很多社区医院关门，医务人员被征调，疫情初期上海几家大医院轮流闭环管理，急诊也暂停接受病人，最终发生东方医院护士发哮喘得不到及时救治惨死的悲剧，好在上海卫健委及时出台政策，调配医疗资源，保障急救生命通道，否则上海市民害怕没医生没医院看病，害怕得重急病得不到救治的焦虑恐惧很难平复。目前上海各大医院提供的医疗服务仍处于收缩状态，所有择期手术仍无法全面恢复，某些肿瘤手术、化疗、冠脉支架手术等，也不能无限度推迟下去，否则后果难料，患有这些疾病的患者家属能不焦虑吗？ 四、信息过载导致情绪焦虑抑郁！上海封城管控前所未有，中断了所有人的生活轨迹，但在自媒体日益发展的今天，即使阻隔在家，但每天大量信息、视频在抖音、朋友圈急剧扩散，其中既有正能量内容，称颂与疫情斗争中感人的人和事，不乏理性探讨、客观分析抗疫方略，展现上海市民面对疫情得坚韧、团结、互助、无私、果敢、机智、不屈、乐观、豁达的精神风貌，但也有不少负能量爆棚，有的画面令人不敢、不忍直视，还有不少真真假假、半真半假、夸大其词、移花接木的内容，让人看了、听了生气、泪目、愤怒、激动、哀伤、忧虑，就这样白天夜里，拿着手机心烦意乱、情绪跌宕、心潮起伏，时而痛心疾首，时而五味杂陈，寝食难安，心理能量不断消耗，心情烦躁逐渐加重！ （未完待续）

抗疫日记 （8）一睡觉就要上厕所，一小时4、5次小便，还怎么睡觉？     今天看了一个女性的71岁的患者，也是因为血压控制不好，阵发性头胀、头晕伴心悸三周，为此多次急诊，最高血压达到190/110mmHg，急诊医师给予快速降压治疗，血压也是剧烈波动，曾经因为注射速尿针，血压急剧下降过低，患者还出现了虚脱的现象。急诊医师建议其做24小时动态血压，结果平均血压仅124/72mmHg，夜间血压更低一些，完全就是正常血压。     接诊以后立即给她测血压，是105/80mmHg，这么好的血压还怎么调整？追问病史，患者否认有高血压病史，出现血压升高也是在近三周才有的事情。平时从不吃降血压药，血压还偏低，测血压基本就是100-120/60-70mmHg，以前也有类似血压波动，但是最高血压也就160/90mmHg左右。 看起来这也是一个封控以后出现血压波动的案例。于是继续追问患者，果然存在紧张、心烦、莫名害怕；听见各种声响都很敏感、害怕，比如外面叫测核酸的声音，大家团购分菜的声音，她都听了心烦、难受；甚至她把手机静音，不看电视、不看手机，不看抖音。尽管如此，她还是焦躁不安，尤其是晚上血压波动，不敢入睡，怕一入睡睡醒不过来，又不敢吃安定，怕吃安定形成依赖。 她有气无力慢慢说道：“我一睡到床上，就想小便，夜尿真多，最多的一次，一个小时起来四五次，根本无法睡个完整觉。短短的三个礼拜，天天头晕目眩，人也瘦掉了！”她穿着连帽衫，着戴着大口罩，就留着一双凹陷的双眼露在外面。       经过心理评估，患者已达中度焦虑抑郁程度。显然与眼下上海的奥密克戎疫情有关。疫情当下各种负面消息，如潮水一般，通过互联网播散，老年人看了之后，心情紧张、担心、焦虑，最后导致情绪失控，产生各种焦虑抑郁的症状。     问题是老年人一般产生焦虑抑郁症状，并不定就表现为情绪方面的，还有很多躯体形式的不适症状，很容易被误导为相应器官功能出问题。比如心慌、胸闷、透不过气，就被怀疑是不是心肌缺血，比如这位患者夜尿增多，以前认为是一种肾脏功能不良的一种表现，也就是尿的浓缩稀释功能出问题了，但是肾功能正常的人出现夜尿次数增多，实际上也与情绪紧张焦虑有关。甚至有的老年患者白天也是极度的尿频，去外面没多久就有小便的感觉，就要上厕所，如果周围没有上厕所的条件，就会非常紧张担心，甚至小便会失控拉在身上。越是担心、越是紧张，越是尿多，所以很多老年人为此痛苦不已，甚至不敢出门，出门一定要打听，这个地方有没有上厕所的条件。       总结一下这个患者她的焦虑抑郁表现，除了紧张、担心、心烦、心慌、心悸，对声音敏感，引发血压升高造成头晕、头胀，实际上频繁的夜尿多也是焦虑的 一种表现。如果我们仅仅根据血压波动，盲目调整高血压药物，肯定不能解决问题的。实际上这个患者就是一个典型的“M型”高血压，也就是精神心理因素相关的高血压，一定要先解决她的情绪心理因素，他的血压才会趋于稳定。

我和我的患者们（6）        “怎么一说胸痛，你们医生就要怀疑我们焦虑？”         今天我就看了一个这样的患者，32岁健壮的小伙，拿着报告单来给我看。我一看病史，已经有医生给他看过了，开了检查单，可能临近中午下班走了，我留守就来找我解读一下报告单。我看了是心超和心电图，我跟他讲都正常的，没有问题。他问我：“那我胸痛是怎么回事？这两个检查能查清楚心脏的问题吗？会不会是冠心病心绞痛呢？”         于是我问他：“你这个胸痛是怎么样的？在什么部位？疼痛严重吗？是什么性质的疼痛，是绞痛？刺痛？胀痛？隐痛？持续时间长吗？一般有什么诱发因素、伴随症状？时候发生？都要讲清楚。”         他说：“胸痛是就在胸前区域，左边、右边都有，不固定在一个地方，疼痛隐隐作痛，有时候也有刺痛，时间不一定，短的几秒钟就过去了，长的几个小时、半天时间都有。除了胸痛，倒没有什么胸闷、心慌的，我没发现有啥诱发因素，有时候很安静的情况下也会胸痛，我担心会不会是心绞痛？”         我问：“你有什么冠心病、动脉硬化易患因素呢？比如说高血压、糖尿病、高血脂之类，你有没有冠心病的家族史呢？”       他答：“这些都没有！”       我说：“这样看你这个年龄得冠心病可能性不大吧。所谓冠心病，是心脏血管硬化到一定的程度，产生心肌缺血。因为你没有导致冠心病、动脉硬化的一些基础性的病变，你发生冠心病、心绞痛可能性是不大的，”     他问：“那么凭这两个检查就能够排除冠心病吗？”       我说：“当然不能排除冠心病，如果要排除冠心病，当然还有其他的更精确的办法，心电图和心超正常的确不能排除冠心病。”     他问：“那医生我要不要再做什么检查，排除一下冠心病？”     我说：“检查是可以的，但是好像必要性不大，因为我们从病史的分析，可以说你得冠心病可能性不大的。年轻人胸痛要考虑情绪心理因素，比如说工作压力大，时间长，睡眠不好，遇到不顺心的事情。”     他一听颇不以为然，他说：“我的的确确有胸痛啊！怎么一说到胸痛，你们医生就说是焦虑！我没有焦虑呀，我不会焦虑的，我是来看胸痛的，你们应该把我胸痛的原因找清楚，原因都不找，就是我是焦虑，你们这样也太不负责任了！” 我说：“我们医生看病要根据病史、症状、体检，当然也要重视检查、化验。像你担心的冠心病，毕竟是一个慢性病，是有一个发展的过程的，都是在许多易患因素长期作用之下造成功的，不是先天性的。如果你连这些易患因素都不存在，而且你的症状不像心绞痛，那么医生一开始就断定你是冠心病也是没有依据的。其次给你开很多的检查，会要花掉你很多的钱，你是自费得，如果最后并不能说明问题，你是否也会有意见？”     没想到他回答：“我不在关心钱，关键是要把病看好。”     “那好，如果你要排除你冠冠心病，你可以在门诊做一个冠脉CT造影，要不然给你开一个，可能要1000块钱。”     “1000就1000，只要能查清楚。”       我打开电脑一看，我同事已经给他开了一个肺部的CT检查，而且他也已经做了，一天同时做两个胸部CT不太合适，于是我建议他过段时间再来查。他最后一言不发，拿起病历，悻悻而去。       遇到这样的年轻人也是少数，本来想花点时间给他做一下心理评估，但是他不愿意接受也没有办法。一般来说，只要我们讲清楚道理，很多病人还是愿意接受焦虑抑郁这种概念的，尤其是年轻人一点就通，因为他们可能自己早就有所怀疑。我个人感觉医生提及焦虑抑郁就能理解接受的占1/3，将信将疑的占1/3，还有1/3患者，无论如何是不愿意接受、不理解自己有情绪障碍，他们感觉胸痛就是心肺这个地方出问题了，你们医生不动脑筋，把毛病检查出来，就说我们情绪出问题，说我们脑子出问题，他们对此是非常反感和厌恶的。       遇到这样的患者，我们怎么办呢？顺从他们的想法，在不违反诊疗常规的情况下，尽可能的满足他们检查愿望，这当然也是保护我们自己，毕竟人体相当复杂。等各种检查都正常，各家医院、各位专家看到家，查来查去查不出问题，他们终会醒悟过来，这种情况就是需要一定的时间，需要一个这么反复折腾的阶段，急不得，急不出来，不注意方式方法，直截了当指出他们的情绪问题，希望快速帮其解决问题，结果往往适得其反，只会引起他们的反感。

我和我的患者们（5）           年轻患者怎么看待焦虑？         焦虑是我们这个社会的常态了，尤其是防疫最吃紧的当下，我们会发现很多年轻人也焦虑很严重。由于现在工作强度高、压力大、节奏快，很多年轻人经常处于焦虑的状态，因为焦虑而导致的胸闷、心慌、胸痛，是很多年轻人来心内科就诊的原因。在和心内科的同道们交流的时候，他们也有同感，这些年轻人甚至包含十几岁的中小学生。       2005年中华医学会曾在我国北京、广州、上海25家二、三级医院做过统计，在内科的门诊中25%的比例患者存在焦虑、郁郁症状，他们分布在心内科、消化科、神经科、急诊科等，其中39%-73%的患者经过精神科医生评定确诊为焦虑症、抑郁症。2008年北京安贞医院双心医学专家刘梅颜教授所作的心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析，指出心内科中12.7%患者是纯粹心理情绪问题，27.7%的患者是情绪问题合并心血管疾病，也就是将近40%的患者存在着焦虑抑郁症状。       上述研究已经将过去20年了，我们社会竞争进一步加剧，按时下时髦的叫法称为“内卷“，患者群体中焦虑抑郁比例不是减少了，而是增加了，并且变得越来越年轻化，个人的感觉毫不夸张的讲，来到心内科门诊的年轻人，如没有基础疾病，90%以上都是焦虑抑郁。许多非内科专业的医生也再谈论诊治中遇到的焦虑抑郁患者，比如五官科、皮肤科、小儿科、中医科、妇产科、泌尿科、整形科等等，几乎涉及所有临床科室，作为一个临床医生，你想避免遇到情绪心理问题的患者实际上已经不太可能，当然这些的临床表现也是五花八门、琳琅满目，一时难以甄别，往往需要大费周折、各种检查均无所获，甚至无法确诊、成为疑难杂症。焦虑抑郁在我国未诊断率高于90%，且仅有1/6病人的抑郁/焦虑患者得到相应治疗。       造成这种局面原因有医患双方面的原因。从医生方面的原因有：培养体制的问题，医学生大都缺乏对焦虑抑郁等核心症状群的认知；其次中国医生医疗任务繁重，难有时间、空间和患者做深入沟通；年轻医师对疾病诊治的基本功掌握不扎实；临床医师碍于医政法规，对诊治干预情绪心理问题有疑虑。       患者方面的原因有：医患有效沟通机会少，看病环境嘈杂，面对陌生的医护人员，很多患者无法讲述内心真实感受；患者不愿意述说内心想法，担心被 人耻笑；存在躯体疾病、情绪障碍共病的话，医患都会优先关注躯体疾病，忽略了情绪心理问题；还有患者自己都没意识到有情绪心理问题，更关注述说躯体问题。       比如他们因为因为胸痛来看心内科，总是通过百度一下，总是先入为主，觉得自己就是冠心病、心肌缺血，越百度越紧张，越有迫切意愿来看病，即使他们自己或周围的人发现了情绪心理出问题，也常常会把这归结于因为是担心心脏病，因为心脏病会猝死，不是经常有某位名人、精英猝死吗？因病而担心紧张，这是很自然的这个现象，希望医生把病看好，把胸痛症状控制好，焦虑自然就不存在了。

我和我的患者们（4）                 手术没等到，血压越来越高         今天又看了一个70岁女性患者，好像这个年龄段的女患者特别容易焦虑。这个患者有高血压20年，糖尿病10年，但是她多年来遵从医嘱，认真吃药，注意养生，血压血糖控制良好，身体基本无大碍。大概两个月之前由于肩部受伤，在外院进行手术，手术不理想，局部愈合不佳，所以医生嘱咐要进行再次修复手术。         就在马上要进行第二次手术的时候，上海疫情爆发，所有医院的择期手术全部暂停，医院通知患者暂停手术。原以为暂停几天没关系，没想到一封控，三周时间过去了，患者既不能去找主诊医生看病，手术日程又遥遥无期，越等越焦虑，越等越紧张，尤其是晚上睡不好，一个原因是肩部的疼痛折磨，夜间尤为明显，一个是焦虑情绪的折磨，紧张、担心、焦躁，于是出现了头晕、头胀、头痛，然后就测血压。不测不要紧，一测吓一跳，最高一次血压升到225/120mmHg，只能去看急诊，给予对症治疗，血压稳定了回家，但是又反复发作，再次急诊，如此折腾了2周多时间。         现在患者一个人在家就紧张，头痛头麻头胀，测血压就高，担心脑溢血，就不敢不去看急诊，看了几次急诊也知道没什么特殊处理，自己配的急救的降压药物也都有，而且她也知道，大医院急诊区域是高危区域，时常有阳性患者，看急诊有被感染的风险，所以自己也很害怕，左右为难，于是更加焦躁不安，形成恶性循环!今天来看门诊，出门测血压又升到185/100mmHg。       了解上述情况，我于是和患者进行了探讨。我说你这个血压波动，原因实际上很明确的，不是原来的降压药失灵了，而是有其他影响血压的因素：第一个是睡眠不好，老年人睡眠不好肯定影响血压；第二个因素是焦虑情绪，担心这个疫情防控迟迟不解封手术做不成，担心错过了手术时机效果受影响，其三，伤口疼痛日夜折磨，也会影响睡眠影响情绪，血压随之波动。现在谁都无法提前让你现在就去做手术，唯一能做的，就是你控制好情绪，保证良好的睡眠，把血压控制好，否则真的到了可以手术的那一天，你现在血压这么高，也无法做手术。我建议她先进行情绪的自我管控，放松心情，转移注意力，与亲朋好友打电话聊天，看看书，听一些放松的音乐，还可以尝试进行正念冥想练习。如果这些都无法做到，或者说效果不好，摆脱不了焦虑，那短暂口服一点抗焦虑药，适当吃一点助眠的药也是可以，还可以咨询你的主诊医生，是否吃一点止痛片剂。患者赞同我的分析，表示愿意接受抗焦虑治疗，自己也会尝试放松心情。         这次上海疫情防控影响是全面性的，所几乎所有的医院的择期手术都暂停了。如果确是暂停，影响会小一点，但是如果时间一长，那可能带来负面影响将越来越多呈现出来。因为说是择期手术，大都应该是有限期的，如果错过了最佳的手术时机，那么的后果也是非常严重的。比如不稳定心绞痛不是急性心梗，如做介入手术也算择期，但是谁都不能保证在等待手术期间不发生急性心梗！再比如恶性肿瘤，能等上2-3个月吗？对于这种恶性疾病来讲，一个月两个月可能已经是面目全非了。今天还听说了一个我院小儿神经外科的脑瘤患者，等不到手术，看着孩子被病魔折磨，他的母亲去新闻媒体求助热线求救了，令人嘘嘘!       对于我这位患者来讲，她这种补救性的手术，可能也是有实效性的，否则错过最佳手术窗口，即使做了，效果可能也会大打折扣，尤其是她已经吃过一次苦头了，所以她的焦虑的确是可以理解的。希望疫情早日过去，上海的医疗次序能够恢复正常，否则的话，焦虑的人会越来越多。

我和我的患者（3）她没有高血压，为什么突然血压这么高？     今天接诊了一位69岁的女性患者，她来门诊也是强烈希望能住院治疗，之前她曾经因为血压飙升，多次看急诊，最高血压呈高达242/126mmHg，虽经急诊医生诊治，开了降压药物口服，但是血压仍时有剧烈波动。患者自述有蛋白尿，平时口服奥美沙坦片。     患者有蛋白尿，现在血压如此之高，我原以为她肯定已经肾功能不全，一般肾功能不全患者血压那可是控制不好的。于是我问她高血压几年了，平时用点什么药？       她竟然回答说我以前没有高血压，我经常测量的，因为一年前发现有蛋白尿，但是肾功能是正常的，所以医生让她吃奥美沙坦片，每天一片，是控制蛋白尿，并不是因为高血压才吃的，平时血压也是比较稳定的。 “你平时没有高血压，现在血压怎么会这么高？还有什么症状呢？” “医生，我现在经常头晕头痛，晕的难受，测血压，经常高，好几次上面血压都要达到200多。已经看了好几次急诊了。血压高老是发生在晚上，血压一升高头就痛，我怕中风、脑溢血，又不敢不来看。现在每天吃奥美沙坦，氨氯地平各一片，情况稳定的时候测血压还有点低。但是经常晚上血压就会高到200以上！医生，我吓死了，这样早晚要中风啊，我能不能住院？帮助调整血压。”       听了这里，我也感到很奇怪：肾功能正常，平时竟然血压正常，况且已经是在吃奥美沙坦片，这也是不错的降药药物，怎么就控制不住血压呢？这血压升高得蹊跷，遇到难以解释的现象，就有必要仔细问诊。 问：“你最近睡眠好吗？” 回答：“睡眠一点不好，睡不着，也容易醒，一个晚上醒几次！” 问：“你最近容易心烦、着急、紧张，担心有不好的情况将发生？” 答：“家里没有担心的事，就我们两口子，我就担心血压控制不好，中风了怎么办？想到这个就紧张，就心烦！” 问：“你在急诊间做了什么检查没有？这些检查都正常吗？” 答：“医生你看，这几天看了好几次急诊，做了二次头颅CT，两次胸部CT，还有心电图、验血，肾功能、肝功能之类的，都还正常的。我平时体检的报告，除了有蛋白尿，其他的都还好。这些报告医生你看看，我都带来了。”       我这三个问题，实际上是一个简易的心理问卷，包括问患者睡眠问题，情绪问题，以及相关临床表现是否与检查的相符合，或是否能得到合理解释。如果三个问题有两个存在问题，那么患者80%的概率存在情绪心理问题。       于是我再给她做了躯体化症状量表的测试，还发现了很多她还没有表述出来的症状，包括胸闷、胸痛、心悸、躯体疼痛、尿频、尿急、胃部不适、咽喉部不适、手麻、出汗，特别容易紧张担心，得分已经到了严重异常的数值。       这样情况就比较清楚了，这个患者高血压应该可以诊断为“M“型高血压，就是精神心理因素相关的高血压。大家知道高血压病因有遗传、高盐饮食、肥胖、高血糖、打鼾以及过度精神压力。       “M”型高血压的产生与情绪波动直接相关，是情绪不稳定才导致了高血压。现在为什么高血压发病率越来越高，就是现代社会人们的精神压力越来越大，为啥现在中小学生叶出现了高血压，高血压发病率越年轻化，就是我们社会竞争压力早已波及学生群体。这样与精神情绪相关的高血压患者如果我们不鉴别出来，就很麻烦。因为常常血压剧烈波动，最高血压会很高，接诊医生会使用强效的降血压药，一旦情绪稳定了，那么大剂量的降压药就会造成患者血压过低，也会出现头晕头昏的现象，于是患者往往不敢再服用降压药。但情绪问题不解决，很有可能因情绪波动，血压再次升高，再去急诊再用强效降压药，血压过低再撤药，如此循环往复，很多患者就一直处于要不要吃药两难抉择中，左右为难，于是越来越焦虑，越来越发愁。       可能有的患者，甚至医生也不理解这情绪有这么大作用，能导致如此之严重高血压？就比如这个患者血压会升高到240/130这样离谱的程度？的确我们临床中是经常遇到这种情况，甚至会把这样的患者当成高血压危象来处理，或当成继发性高血压，从头到脚检查一番却一无所获。       对于这个患者，我与她进行了深入的交流，指出她的血压升高与情绪心理因素有关！高血压可以帮他治疗，由于我们奥美沙坦没有缺货，我就给他用了复代文、拜新同联合治疗，嘱咐她回家定时测血压，如果血压稳定下来，可以停药拜新同。同时指出要调整好自己的情绪，保证充足的睡眠，否则血压是不可能稳定下来的。我建议认真考虑能否调节好自己的情绪，如果自己无法做到，可以进行短暂的抗焦虑治疗。       经过短暂的考虑，她接受了我的抗焦虑治疗建议，她说自己血压高就是封控以后才出现，自己可能过于紧张了，担心医院封闭，担心自己断药，担心自己体质差被感染，担心子女工作学习受影响，担心没吃的，各种担心加杂在一起，，结果就是睡不好吃不好，血压开始也高起来。     吧于是我鼓励患者，你现在血压波动是暂时的现象，只要情绪调节好，血压肯定会稳定下来，以后还是回到一个奥美沙坦就足够了。你不需要住院，有问题可以来门诊找我。患者点头同意，放心地拿着药方离开。最后他的老先生又特地折回来，对我表示感谢，他说她以前也是医生，妇产科医生，以前风风火火很能干的，现在老了，变得脆弱了。他再次表示感谢，“你看我们这两个礼拜，日子过得真的苦，天天往急诊跑，又紧张又害怕，连我也睡不好，发愁、担心！我也要焦虑了!”       是呀，严厉的防疫封控之下，很多人情绪都处于紧张焦躁状态，无疑心里能量不足的老年人影响会更多。但愿疫情能够快快过去。我们尽早回归正常生活，否则很多人要群体“焦虑”，群体“高血压”

疫情当下，我和我的患者（2）测量血压后，她为啥紧张得全身颤抖？       封控期间门诊看的大都是来复诊续方的，可是也有不少病情复杂的患者，看一个就要花上10到20分钟不止，后面的患者难免有意见，但是也没有办法，很多患者都是看急诊的危重患者，都盼望着门诊专科医生能帮助他们解决问题，甚至收治入院。       今天遇到了一位78岁的女性患者，由其女儿陪同来门诊，强烈要求医生安排住院，因为连续快3周了，胸闷、气促不缓解，她们已经筋疲力尽，把希望都寄托在能够住上院，就能得救了。         对于住院我肯定无能为力，现在医院处于半封闭状态，心内科病区只收急性心梗患者，其他慢性病患者一律不收。望着病人失望的眼神，我只能说我尽量给予帮助，在门诊范围内能否解决一些问题。于是我详细询问病史，希望能找出关键问题所在。       患者三周前突发脑梗，被家属送至区中心医院急救，辛运的是及时进行了溶栓治疗，恢复尚好，查心电图发现患者为房颤心律，明确病因为房颤、心房内血栓脱落，导致脑栓塞。可住院仅二日，中心医院就被紧急征用，改为新冠定点医院，所有患者都被紧急疏散，于是患者出院回到家里休养。患者有多年的糖尿病、冠心病、高血压病史，回家以后胸闷气促反复发作，于是多次去我院急诊就诊，查胸部CT发现有双侧胸腔积液，考虑为心力衰竭，给与对症处理，但病情未明显好转。在就诊时侯经常遇到在急诊室发现阳性患者，要进行环境消杀短暂封闭，所以患者和女儿也知道去看急诊非常危险，但是病情不好转又不得不去看，因此左右为难，所以一心想住院治疗。         我仔细查阅了患者在中心医院及我院急诊的就诊记录、化验单、检查报告，并做了体检，的确发现了患者两下肺有湿性啰音，心衰的确存在，可是听诊心律规整，急诊复查心电图提示患者房颤也已经转为窦性心律，患者目前不发烧，没有明显咳嗽咳浓痰，血白分正常，夜间基本能平卧，这样看起来，情况有好有坏，应该是好转中，但未彻底好转，在门诊有希望控制好病情。所以我再仔细问她，主要哪里最难受？患者回答，胸闷、心慌，睡不着，一点无法睡，睡着了也要醒，晚上小便4、5次，还有难受的时候手抖、身体发抖。 我说：“你是不是得了病太紧张、太担心了？”患者马上否认自己有焦虑情绪，她女儿插话：“我看你就有焦虑，一天到晚唉声叹气、担心紧张，时不时要交代后事，说自己不行了。” 患者反驳道：“我不怕的，我活了78岁了，我该满足了，比你爸爸多活了5年，可以了。” 我问道：“那你为啥发抖？啥时候身体发抖？” “那天回家测血压，血压测不出，心跳么一会100多，一会儿40-50，吓得我担心心脏不行了，这个是有点担心！” “你知道吗？房颤患者用电子血压计测血压测不出，测不准，房颤患者心跳就是上上下下不规则，一会儿快一会儿慢，这个都是房颤造成的。房颤发作了也不会马上发生意外，唯一担心的就是房颤会引发脑梗，不过以后可以采取预防脑梗措施，所以你不要太担心。” “医生你这样一讲，我就放心了！” “你应该庆辛上次脑梗不严重，治疗及时，没有严重后遗症。现在的问题就是控制好房颤不要复发，控制好心衰，预防再次脑梗，这些治疗都可以在门诊采取，现在不需要住院，住院也不方便，完全可以在门诊治疗，您放心吧！” “谢谢你，医生你说我有心衰，是不是可以使用地高辛啊？” “我正要帮你开地高辛药品口服，这药可以治疗心衰、控制房颤，你还知道地高辛啊？” “我是询问我的老同事，他们也有人得房颤，他们介绍给我的，我不知道可以不可以使用？” “完全可以使用，你看，你也是关心自己身体嘛，不是不想活吧？78岁，早啦，上海平均寿命84岁，您争取多活几年啊！” “谢谢你医生，医生你姓啥？” “我姓许，言午许” “额，你就是许医生啊，我同事介绍你的，我还用本子记下来了，最近专家门诊全部停止，我们也找不到你呀，今天真是太巧了！” 我一边回答患者，一边缮写病史、打印处方，可是后面等着的患者不耐烦了，“你们是看病还是攀亲戚呀，一个人看这么多时间！”       于是我们只能简单交待几句注意事情，开好化验单，让患者过一周再来验血复诊。本来我还想给她做一点心理疏导，起码跟她讲清楚，高血压、房颤、心衰要看，情绪调节也很重要，否则一旦合并焦虑抑郁，会加重病情，甚至焦虑抑郁会诱发房颤、心衰，病情变得复杂难治，她就是属于这种情况。       疫情之下，正常医疗次序受冲击，很多患者心理压力增大，会导致原有基础疾病恶化，症状变得复杂，治疗难度加大，需要引起大家关注！    

疫情当下，我和我的患者（1）那天是浦西封控第三天，上海处于严格封控状态，以为没什么人来看病，在门诊会很轻松，但是没想到门诊量竟然超过平时，这天看了180个患者，紧张得头也抬不起来。由于周围大小医院不是封闭，就是改为方舱医院，就我们一家大医院开着，很多慢性病患者临近断药，纷纷涌到我们医院来续药看病。好在其中不少是志愿者代配药，速度比看病要快很多，否则怎么看得下来。临近5点，总算诊室外长长的排队的人群已经消失，看一眼候诊一栏的病人寥寥几个，心想总算熬出了头，出了诊室来到护士台询问情况，准备撤退，结果看到走廊转角处走来一个农妇模样的中年妇女，推着盐水架，手上挂着水，护士连忙喊住她。“干嘛来了？”她说：“来看病”“这么晚看什么科？”“急诊医生就叫我来看心脏科”护士于是跟我说：“好了，你别走了！”于是，我领着这位患者来到诊室，打开电脑，在候诊一栏找到了她的名字。于是我问她：“你来看什么？”“我来看胸痛”“多长时间了，哪个部位胸痛？““痛了10多天了，就是两侧胸部、背部”患者怕我不理解，还手指着我的胸部比划着。“你这个部位也不像心脏痛啊，心脏在左胸部，你胸痛都到右边了，你怎么个痛法，详细说，严重吗？能忍受吗？持续时间多长？”“就是隐隐痛，一直痛，有时也像针刺一样，白天好一些，晚上更明显。”“有没有像刀绞刀割一样痛，或者像撕裂一样剧痛，痛得受不了、出冷汗？”“倒没这样严重，我以前白天干活隐隐痛，也不影响干活，就是晚上回家休息时候明显。”“你过去有高血压、高血脂、糖尿病这些病吗？家里有人得心脏病吗？““这些都没有，我爸妈、哥哥、姐姐都没有这些病！医生，你看看我的检查报告，我都查过了！”患者递给我一大叠报告单，我看都是我们医院急诊科做的各项检查，包括急诊心脏损伤指标心肌酶、肝肾功能、血糖、电解质、心衰指标BNP等等，还有多份心电图、胸部CT、头颅CT，真是应查尽查、查到家了！我还发现了一叠核酸检查阴性报告单。我感到奇怪，就问她“你一天做几次核酸啊？怎么一直在做啊？”“医生，我已经在急诊6天了，一直没回家，医生让观察，我家在浦东，也回不回去了!”我大吃一惊：“6天！你在急诊6天怎么过？怎么吃饭，睡哪里？““没有办法，吃饭是买医院给陪护家属供应的盒饭，睡觉我晚上就坐在椅子上，坐了整整6天，医生你看，我脚都坐肿了！晚上冷，还是护工阿姨看我可怜，给我床单披一披。”说着说着，农妇委屈得抽泣起来!看了此情此景，不由得令人心酸，疫情当下，大家都活得不容易啊。看着农妇越哭越伤心，我急忙安慰她：“别急，我会帮你看好病的，你不要激动，慢慢说，你家里人呢？““我老公在家里，出不出来，我前几天头晕头胀，睡不好，胸闷憋气，我害怕得大病，害怕医院封控了，看不到医生，所以我要去看病，他不肯陪我去看病，说我没病找事，我们吵了一架。趁着浦东封控前，我就自己跑来医院看病了，现在回不回去，病也没看好，花了几千元，打电话给我老公，还被他骂一顿。““你以前也有过这样那样难受吗？容易紧张担心？容易生气？最近睡眠好吗？”“以前在浦东医院看过几次，也看不出啥病，我容易紧张，听他们说心脏病容易猝死，我挺害怕的，最近睡不好，头晕晕、胀胀的。”经过简单的对话，以及格式化的情绪心理问诊，我基本搞清楚了农妇的病情，根据她的临床表现，以及现有各项报告，我判定她其实就是有点焦虑，并在目前上海疫情严格防控下焦虑加剧，出现头晕、头痛、头胀，以及胸痛、胸闷、气短等一系列的躯体化症状。由于大急诊年轻医生缺乏双心医学知识，难以识别患者的焦虑症状，一个典型的焦虑患者被反复急诊留观，于是滞留在急诊室达6天之久。接着我耐心给农妇做了解释，用她能理解的话语讲解她的病根所在。“你的病就是气出来的，你这个人就是爱生气！”“医生你说的对，我难受就是被我老公气出来的，他一点不理解我，不听我的，我就是被他气的”“那你生气对你有好处吗？你一生气，气坏了身体，还要花钱看病？你花了多少钱了？““一个月工资没了，哎！”“那你还生气不？再这样看下去，给你住院检查，你半年工资就没了！我给你开一点药，价格不贵还管用，可以控制住你的难受，比挂水有效果。你可以回家吃药，你不是心脏病！你没有危险，放心回家吧!”“我可以回家了？我这盐水还挂不挂？”“不挂了，回去把这瓶盐水挂完就拔了留置针，可以回家。以后对你老公耐心一点，有事好好商量，好好过日子。现在上海疫情严重，你不要老是跑医院，你不怕得病呀？““怎么不害怕，我开始去急诊看病，吓得腿都抖，我也怕病毒啊!”“那好，以后不舒服可以来门诊看，看门诊得都是老医生，有经验！”“好的，医生我听你的，你这样一说，我胸痛也好了，胸闷也好了，太好了，我可以回家了！”“嗯，肯定回家，快去拿药，药房马上下班了。”“谢谢你，我今天来门诊来对了，早知道我应该来看门诊，我们不懂，以为门诊部都关了，也不知道看啥科，今天太感谢了！”看着农妇拽着盐水架远去的背影，我心中不免感慨，即为她庆辛，最近急诊室时常发现阳性病例，她长时间滞留如此高危环境，竟然没事！体质真好！也担心她离开急诊室，如何才能回到浦东家里，会有好心人帮她送回家吗？心中不免一丝担忧。#我们都是医学生[超话]##上海疫情##健康科普##上海##上海防疫##双心医学##奥密克戎##焦虑##被工作气到胸痛是种什么体验##生气##浦东疫情##健康[超话]##上海抗疫求助[超话]##上海抗疫#

如何判断是否是典型心绞痛呢？我们举几个典型案例来分析一下：例1：老张今年70岁，有高血压病史10余年。今天降温了，他仍然如常早上6点就起床，吃过早饭出门锻炼身体，去公园跑步。平时他能跑半小时，可今天跑10分钟时候，突然开始胸口处剧烈疼痛，心像被揪住似的，顿时疼的他不得不停下来，脸色苍白，额头渗出冷汗。一起锻炼的老人们急忙将他扶到椅子上，问他怎么回事，他回答胸口痛，就再无力说话。正当大家举足无措时候，有人急忙掏出硝酸甘油，让老张舌下含服，约两三分钟后胸痛渐渐缓解，老张总算缓过来，面色也恢复往常，大家才松了一口气。例2：小王今年45岁，却有10年高血压、5年糖尿病病史，人也比较胖，还抽烟。从去年疫情开始，他们单位工作繁忙，经常加班，除了周末时常加班，每天下班也很晚。今天他去送文件，走路急匆匆，上了三楼突感到胸口一丝疼痛，像针刺一样，但很快就缓解了。他不放心就去医院检查了，医生问胸痛什么位置？小王清楚记得，就指给医生看，这几天发了好几次，每次胸痛的位置都一样，小王问医生，我会是心绞痛呢？因为我有高血压，糖尿病，我爸爸有冠心病，我很担心。例3；李阿姨今年56岁，退休刚好一年。以前工作繁忙，本来想好好休息休息，外出旅游，做点自己喜欢的事情，没想到半年之前先是父亲骨折，然后母亲住院开刀，她连续服侍陪夜，十分辛苦。最近两周，她时常感到胸后背部隐隐作痛，白天忙忙碌碌、东跑西跑反而不明显，一到晚上休息时候就会隐隐作痛，还有胸闷，心慌，心悸不适，时间蛮长，半天也不见好，有时候睡到一半也会痛醒。服了硝酸甘油、保心丸都没有好转。李阿姨平时身体健康，没有什么慢性病，但是最近老是胸痛，她担心会不会有心脏病心肌缺血？去找医院看了，做了相关的检查，心超，24小时心电图啊，抽了好几罐血，结果一切正常。我们现在分析点评一下，例1为老年男性，有多年高血压病史，病史上比较符合冠心病诊断，其次他有活动增加（跑步）的诱发因素，胸痛的特点是心前区处绞痛，持续时间3-5分钟，服药能够缓解，符合“典型心绞痛”的三个特点，需要高度警惕，应该马上去医院进一步检查。例2呢，存在不少冠心病的风险因素（高血压、糖尿病、抽烟、工作压力大），胸痛前有活动增加的诱发因素（急匆匆上楼），但是胸痛的性质是刺痛，持续时间太短，不全符合典型心绞痛的特点，因此属于“非典型心绞痛”，当然结合病史，他绝对不能排除冠心病、心绞痛，需要进一步检查，比如做运动试验和冠脉CT，因此也需进一步检查。例3，虽然李阿姨年龄进入了冠心病的好发年龄段（更年期后5-10年），但是她没有冠心病的易患因素，疼痛没有诱发因素，而是隐匿起病，在休息的时候明显，活动了反而不明显；疼痛的位置位于后背部，也不是心绞痛的常见的位置，持续时间很长，服药无法缓解，从这些特点来讲，全部不符合“典型心绞痛”三条标准，应该属于“非心绞痛性胸痛”。那么为什么要区分“典型心绞痛”和“非典型心绞痛”，或者“非心绞痛性质的胸痛”，对于判断疾病有何帮助？应该说帮助很大，经过多年研究，专家们一致认为，典型心绞痛的诊断价值>不典型心绞痛>非心绞痛性质的胸痛，对大多数患者来讲，如果出现典型的心绞痛，无需做其他方面的检查，结合病史、过去史，通过问诊基本上是可以确诊冠心病心肌缺血。比如，对于40岁的男性、70岁的女性，发生典型心绞痛，其患冠心病心肌缺血确证率均高达70%（中高概率事件），而对于大于70岁的男性，其确证率高达90%以上。而发生不典型心绞痛，则对于40岁的男性、70岁的女性，其患病确证率均仅为38%，非心绞痛性质的胸痛，则对于40岁的男性、70岁的女性，其患病确证率均仅为25%，也就是小概率事件。可见，不是发生胸痛就是冠心病心肌缺血，还是要将胸痛描述详尽，从而确定有无典型的心绞痛存在，这对于诊断冠心病、预防心肌梗塞发生具有重要的意义！#我们都是医学生[超话]##心梗救治日[超话]##健康[超话]##急性心肌梗塞##心绞痛病友#

最近一则新闻，著名歌星毛阿敏的先生、掌控万亿金融帝国的中植系老总解直锟先生，在上班开会的时候突发心肌梗塞，抢救无效去世，时年仅60岁。在世人嘘嘘的时候，我们医生在思考，如果他能够早一点去看病，这样的悲剧一定能够避免，因为现代医学有足够多的办法，可以将心脏病情查清楚，完全可以采取预防措施，避免心肌梗塞发生。然而这一切都要在患者能够主动求医之后才有可能，作为患者来讲，可能没有这方面的知识及意识，即便已经有了种种迹象，也没有引起重视，因此有必要做一些科普宣教。那么心梗发生之前有无征兆？应该是有的，最典型就是心绞痛。心肌梗塞是血管完全阻塞之结果，这种阻塞是一个渐进的过程，在某一时刻突然加重，是一个量变到质变的过程。在突发变化之前，并非没有预兆的，心绞痛就是心梗之前最有特征的征兆。心绞痛是人的自我保护机制，是一种提醒与警告，提示心脏出了大问题，必须立即停下来！那么我们今天就来谈一谈这个心梗预兆：心绞痛。那什么是心绞痛呢？心绞痛是冠状动脉血管硬化造成狭窄，这种渐进的血管狭窄会造成心肌供血不足，到一定程度就会在某些诱发因素下产生心绞痛。心绞痛发生部位为心前期、胸骨后，常突发出现一种不适感、憋闷感（轻度），或者出现疼痛、闷痛（中度），或者压榨性绞痛、胀痛、撕裂样疼痛（重度），伴随心悸、气促、出冷汗等不适，或放射痛（向肩部、左上臂、颌下、颈部放射），此时患者常常不能继续活动，被迫停下来不能活动，一般持续三五分钟以上，不超过15分钟，经过服药、休息自行缓解。并非所有的胸部疼痛都是心绞痛，很多胸痛与心脏无关，只有那些“典型心绞痛”才是确诊冠心病的可靠线索。什么是“典型的心绞痛”？必须具备三个要素，第一，存在活动加剧或情绪激动的诱发因素，典型心绞痛很少在安静的时候发生；第二，发生于心前区胸骨后区域不适感、疼痛或绞痛，感觉明显、记忆深刻，有心悸气促等伴随症状，却很难清楚定位；第三，症状呈现“一过性”，一般持续时间3-5分钟，过短、过长都可能不是典型心绞痛的，经过服用药物和休息可在数分钟内缓解。符合以上三点为“典型心绞痛”，只有二点符合为“非典型心绞痛”，只有一点符合或全部不符合为“非心绞痛性质的胸痛”。发生胸痛后定性十分重要，因此心绞痛的问诊务必详尽，必须要讲清楚疼痛诱发因素、部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、伴随症状、如何缓解，并结合年龄、性别、既往史，如有无高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、抽烟酗酒、高尿酸高半胱氨酸史、精神情绪障碍及快节奏高压力史，等等这些冠心病风险因素，来做出全面判断

很多心肌桥患者非常关注胸痛究竟为什么？心肌桥是否存在危害，是否需要治疗，怎样治疗？其实关于这些话题，医学界还是存在很大争议，更别说患者，同病相怜的他们组成了心肌桥患者群，经常在一起交流治疗心得。因此我还是愿意对这个话题补充几点说明，真的希望有所帮助。第一，心肌桥在日常生活中，并不会对心肌血供造成实质性影响。我们从心肌桥形成特点看，心肌桥血管因为心跳受心肌纤维拉紧压迫，造成血管狭窄是非常短暂的，曾有知名心脏病专家对此进行专门研究，他们还请教了流体力学专家，但是研究的结果并没有发现心肌桥存在很大临床治疗意义。第二，心肌桥是普遍存在的先天性血管异常，在所有做造影的患者中可达20~30%，长期临床观察中没有证实，心肌桥是导致心脏意外发生直接因素。第三，目前心肌桥没有简单易行治疗方法。虽然有所谓肌桥松解术，可以缓解血管受压迫的程度，但这需要开刀，当然存在一定的风险，及对心肌的损伤，也无法证明手术获益是大于风险，未必有多少患者愿意去尝试。一般临床医生处理心肌桥主要还是使用一些缓解血管痉挛的药物。第四，很多心肌桥患者苦恼在于，有胸痛症状，让他感到难受，千方百计想治好，治不好，胸痛不缓解，就感到痛苦。那么我们来分析一下这种胸痛的特点：他们描述往往胸痛都是固定在一个区域，患者会非常清晰指出哪个部位是胸痛的，我们称为定位清晰的疼痛。其实心脏属于内脏，如果心肌缺血造成心绞痛，这个疼痛属于内脏疼痛，定位不清晰，患者很难指出胸痛确定部位，其次心绞痛发作时间3-5分钟，不会很短至数秒钟，基本也不会大于一刻钟，有经验的心脏科医生通过病人对胸痛的描述，基本上是可以判定这种胸痛的性质。第五，如果说胸痛与心肌桥无关，那这个胸痛又跟什么有关呢？有一位著名的美国的心脏病专家，他有一句名言：胸痛70%与与心脏无关，而与焦虑有关。对此我也是慢慢也体会到他说的非常正确，很多人不知道焦虑会导致胸痛。实际上我们很多成语，都描述了情绪导致的胸痛、心脏不适，如痛心疾首、撕心裂肺、心如刀割、惊心动魄，我们去吊唁故人，总是说“怀着沉痛的心情”，意思说心情悲痛像石头压者难受。当人体受到了伤害就会产生疼痛感觉，但是这种感觉经过神经系统传入大脑，在大脑系统里是要经过信息加工才会产生感觉，情绪就会影响到这种感觉的最终形成，影响疼痛的真实的体验。以前看电影，很多战士在战场上忘我奋勇杀敌，受伤了也没感觉，战斗结束才发现身体流血了，挂彩了，才感到一阵阵的疼痛，因为战斗中注意力的转移削弱了疼痛的感觉，而注意力的增强和过度关注会增加疼痛的感觉！因此国际疼痛学会定义，疼痛是躯体组织有实际或潜在损伤时产生的不愉快的情绪，情绪和疼痛密不可分！第六，有的患者也承认自己焦虑了，但是他坚持认为，先是有了疼痛，才会激发了焦虑，如果没有了疼痛，那么焦虑也就不存在了，于是讨论这个问题往往就陷入了先有鸡还是先有蛋的那种循环中。我们很多患者愿意接受躯体上出问题的结论，也是愿意接受各种检查，哪怕是重复的检查，但是不愿意、不接受，或者也没有机会接受心理学检查与诊断；反过来，给这些患者诊治的医生多数也是擅长做躯体上疾病的诊断，他们没有经过心理学培训，并不会去主动挖掘患者情绪方面问题，毕竟我们还是生物学模式占据主流的，看心脏病怎么看到心理方面去了？甚至有医生认为心脏科医生看心理是不务正业。第七，我个人的看法是，很多心肌桥患者的确存在着焦虑，正是有了焦虑，才是推动他们去做各种检查的动力，结果发现了心肌桥，他们根本不知道焦虑会导致胸痛。假定没有焦虑，他们的心肌桥还是存在的，是焦虑把那么多心肌桥患者给检查了出来了。第八，医学观点要讲究证据，对于心肌桥，我们查阅相关文献，发现很少有研究心肌桥与情绪相关的文献，那只能依靠医生个人经验来判断。我们建议心肌桥患者除了积极做好相关的检查、评估，也不妨做一下心理评估，如果有问题也不妨找找心理科或者双心医生咨询一下，我想这样只会对患者带来益处。身心是不可分割的，疼痛是带有情绪性的，任何疾病的产生都要考虑社会心理因素，人不是没有情感的一副躯体。古希腊医学圣贤希波克拉底曾有一句名言：重要的不是生什么病，而是生病的人是怎么样一个人！

很多心肌桥患者都有各种胸闷、心慌、心悸不适，一番检查下来，往往最后就是一份心肌桥诊断书，其他一切正常。本以为找到病根，但大部分医生都说问题不大，对心肌供血没有影响，至少不太严重，可是各种不舒服，那可是真实存在，你怎么解释呢？首先，很多患者是先有了各种不舒服，才去就医，最后才发现心肌桥，那很自然把一切都归因于心肌桥，实际上可能也有很多心肌桥患者没去看病，因为他们并不难受，可能一辈子也不知道自己也有心肌桥：其次，医学界对心肌桥的确存在争议，不少专家认为心肌桥危害不容轻视；再次，我们认为心肌桥没多大影响，是基于对心肌桥的认识、个人治疗经验来阐释，并没有多少实证数据。假如我们能够找到一群没有任何胸闷不适健康人，给他们人人做造影，看看有多少人存在心肌桥，再进行运动负荷试验，进行对比统计分析，这样研究结果才有说服力，可惜这样研究很难实施！现在我们看待心肌桥常常先入为主，总认为影响到了心肌供血，就如同我们看惯了白天鹅，都认为天鹅自然是白的，直到飞来一个黑天鹅，才恍然明天鹅也可以是黑的！那一大群心肌桥患者各种不舒服怎么回事？很有可能与患者的情绪心理因素有关！这是不少医生的长期临床观察得出的结论！上海仁济医院毛家亮教授和他学生曾经做过研究，对住院做血管造影的患者进行统计分析，发现有心肌桥的患者躯体化量表得分明显高于一般患者，说明现有心肌桥患者群体中存在着将情绪心理问题以躯体形式表达和呈现的倾向，也就是说心肌桥患者可能有比较隐匿的情绪心理问题，正是这些问题产生了胸闷心悸心慌不适，也促使他们去医院就医，最后发现心肌桥，其他有心肌桥的人如果没有情绪心理问题，就没有去就医的动力，当然也没有机会成为心肌桥患者！临床工作非常繁忙，病人找医生诉说哪里不舒服，医生根据患者主诉、临床经验、诊疗常规，相应化验、检查，没有时间也没有意识去了解询问患者的情绪心理问题，没有给患者做心理评估，单纯的生物医学模式可能就是问题关键所在！