王锋

肩袖是包绕肩关节四块重要肌肉的总称。这四块肌肉分别为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，它们在远端的腱性部分联合在一起形成膜状结构，像袖套一样包裹肱骨头，故称之为肩袖（图1）。肩袖损伤主要是发生在肩袖肌腱部位的全层或部分断裂。肩袖损伤最常见的几个因素：1年龄因素-随着年龄的增长，肌腱韧性及强度下降，并且由于肩袖下面的肱骨大结节骨质增生及肩袖上面的肩峰骨质增生，导致肌腱与周围骨质常年发生碰撞磨损很容易出现肌腱的撕裂。2外伤因素-较大的外力损伤，比如严重的摔伤、拉伤等可以导致肌腱急性撕裂。经常从事网球、羽毛球等运动活动的年轻人也可以出现肩袖损伤。3肩峰形状异常（图2）-弧形和勾形肩峰会导致肩峰和肱骨大结节之间间隙变小，出现肩峰下撞击，长期的撞击导致肩袖特别是冈上肌腱断裂。  肩袖损伤的患者最主要的症状就是肩关节周围疼痛，开始的时候只是在肩关节活动到某个角度的时候疼痛，随着病情加重疼痛的程度会加重，活动度会受限，上臂抬举无力，夜间疼，甚至会影响睡眠及日常生活等。对于出现上述症状超过一个月不缓解的患者建议到医院做肩关节的X线平片（肩关节正位片和冈上肌出口位片）和核磁共振（有条件的医院最好做肩关节核磁共振增强）检查。X片可以了解肩峰的形态，核磁共振是确诊肩袖损伤最有效检查（图3）。肩袖损伤的治疗可以分为两种：一、急性外伤造成的肩袖撕裂可以保守治疗，先支具固定6周，然后适当功能锻炼，3个月后复查核磁共振判断愈合情况；肩袖部分损伤也可以先保守治疗。二、对于保守治疗3个月无效患者、无明确外伤的肩袖撕裂以及伴有肩峰撞击征的肩袖损伤要尽早采取关节镜微创手术修补（图4-5）。图1图2图3图4肩袖巨大破口（红点轮廓）图5肩袖缝合完整。

在门诊有很多病人看到自己的核磁共振报告上有这个诊断，就很好奇的问我，从来没有受过外伤，没有撞击过，怎么就有“撞击”的毛病呢？！在此我给广大患者朋友普及一下肩峰撞击综合征的简单医学常识。肩峰撞击综合征是指肩关节上举或外展到一定角度，肩峰下间隙内的软组织（主要是肩袖组织）与肩峰下表面及喙肩韧带发生撞击。导致相应软组织的慢性损伤而引起的一系列临床症状。肩峰可以分为三种形态：平形肩峰、弧形肩峰和勾形肩峰（图）。大部分人群是平形肩峰不容易发现撞击，弧形肩峰和勾形肩峰的人群因为肩峰下间隙会变小，所以更容易出现肩峰撞击综合征，而且发生肩袖损伤的几率也会增加。然而，临床上不是所有肩峰撞击综合症都要手术治疗的，对于伴有肩袖损伤、肩关节疼痛活动受限保守治疗（理疗、口服消炎阵痛药物、关节内注射玻璃酸钠等）超过3个月无效的患者就要关节镜微创手术治疗了。

前交叉韧带损伤是膝关节最常见的运动性损伤之一，受伤后多表现为膝关节肿痛不适，大部分患者会急诊就医，普通骨科常规拍片检查骨头都是好的，结果就开点药回家休息治疗了。多数患者在休息制动两周左右逐渐症状消失，会自以为没事了，往往继续参加运动时会感觉膝关节不稳定感，反复多次扭伤才会来医院再次就诊，此时多数骨科医生会意识到韧带出问题了，于是建议行核磁共振（MRI）检查才发现前交叉韧带损伤。但是MRI诊断前交叉韧带的准确率只有60%左右。其余40%病人又会被告知没什么大问题，持续反复扭伤导致半月板软骨损伤，形成不可逆性退变，最终这部分病人会被运动医学专业医生发现治疗。诊断前交叉韧带损伤几大要点：1、中青年患者喜欢球类等剧烈运动并有扭伤史。2、MRI检查。3、Lachman查体。目前前交叉韧带损伤公认的治疗办法为腘绳肌单束重建，国内多数医院采用单数重建技术。上海第六人民医院及东院运动医学科采用8股双束解剖重建治疗。优良率达到98%。

半月板是保护膝关节软骨的重要结构之一，其损伤也是是非常常见的，各年龄群都可能发病，年轻人多因外伤引起，中老年人可能没有明显外伤就会出现损伤（退变老化）。随着运动医学的不断发展以及人们医学常识的不断提高，特别是年轻人对半月板损伤的重视程度有了很大提高，然而中老年人对此病的重视程度还很不到位，在门诊也碰到很多这样的病人，明确半月板已经撕裂损伤了建议尽早关节镜微创手术进行修补然而他们却仍然选择继续保守治疗，殊不知半月板是人体比较特殊的组织结构损伤之后自己很难自行修复最好的办法就是手术修复，结果一段时间以后造成了不可补救的后果，软骨严重磨损关节老化持续疼痛。今天我就碰到一例比较令人惋惜的病例：50岁出头女性，外侧半月板损伤，一直吃药关节内打针数年，终于无效了选择开刀，但是术中镜下发现软骨已经磨损严重造成了2*3cm左右的缺损。对中老年人软骨严重磨损后期只能关节置换了！！！外侧半月板破碎半月板损伤之后导致的局部软骨缺损

最近有很多患者问到半月板损伤之后能不能再换一个，在此我统一回答各位患者朋友：目前半月板置换技术还不够成熟，更没有普及。正因为疗效不确定，我们医院至今没有开展此项手术。目前最成熟最流行的半月板手术治疗方法是微创的关节镜下成形术（破碎严重的部分切除甚至大部分切除修整）和修补术（用缝线对撕裂进行缝合）。特别提醒的是，年轻人半月板损伤多是因为有外伤史，对于这种损伤一定要及时来医院就诊尽早手术治疗，因为这种损伤很多情况下都是可以修补的，并且愈合率也很高，最终保住自己的半月板。中老年人半月板损伤不一定有外伤史，是因为关节随年龄增大随之出现一定程度的老化，而半月板是膝关节最容易也是最早出现老化破损的组织结构。对于这部分病人同样也要尽早的积极的治疗，多采取的是成形术对于特殊类型的损伤也可以采用修补术，治疗及时也有一定几率保住自己的半月板。      再次提醒广大患者一定要慎重选择治疗方法，半月板损伤是运动医学领域最常见的病变之一，及时诊治、正确就医才是挽救您的半月板的正确途径。而不是拖延病情一味地追逐一种不成熟没有得到普及听起来高大上的治疗手段。最后王医生会竭尽全力为您的半月板保驾护航！！！

前交叉韧带损伤是膝关节最常见的运动性损伤之一，受伤后多表现为膝关节肿痛不适，大部分患者会急诊就医，常规拍X光片检查骨头都是好的，结果就开点药回家休息治疗了。多数患者在休息制动两周左右逐渐症状消失，会自以为没事了，往往继续参加运动时会感觉膝关节不稳定，反复多次扭伤才会来医院再次就诊，此时多数骨科医生会意识到韧带出问题了，于是建议行核磁共振（MRI）检查才发现前交叉韧带损伤。但是MRI诊断前交叉韧带的准确率只有60%左右。其余40%病人又会被告知没什么大问题，持续反复扭伤导致半月板软骨损伤，形成不可逆性退变，最终这部分病人会被运动医学专业医生发现治疗。诊断前交叉韧带损伤几大要点：1、中青年患者喜欢球类等剧烈运动并有扭伤史。2、MRI。3、Lachman查体。目前前交叉韧带损伤公认的治疗办法为腘绳肌重建，国内多数医院采用单数重建技术。上海第六人民医院及东院运动医学科采用8股双束解剖重建治疗。优良率达到98%。

冻结肩顾名思义就是肩关节像被冻住了。是肩关节无菌性炎症、纤维化，导致关节粘连、僵硬、活动受限的情况。诊断冻结肩时首先要排除肩袖损伤、骨折、颈椎病和某些内科疾病。冻结肩分三个阶段：疼痛期，始冻期，缓解期。疼痛期：开始发病主要是肩周不适，逐渐发展为抬举胳膊疼痛，最后肩关节疼得晚上睡不着。此期3个月左右。始冻期：病人熬过疼痛期后肩关节好像突然变得不那么疼了，但是肩关节活动范围逐渐变小了，像冻住了一样，活动非常不方便，严重得病人生活自理都成问题。此期大约3个月。缓解期：大部分病人可以不用特殊治疗，自行恢复肩关节的活动度。少部分病人症状不见缓解或加重就应该考虑关节镜手术松解治疗了。

半月板是位于膝关节之间内外两侧的两个纤维软骨环，所以半月板为“贫血”装置，只有其外侧边缘约10%－30%的部位有血液供应，其余部无血液供应。外侧半月板较厚，呈“O”形，内侧半月板较薄，呈“C”形。半月板四周厚中间薄，上面稍呈凹形，以便与股骨髁相吻合，下面为平的，与胫骨平台相接，增加了膝关节的稳定性。那么半月板到底有什么作用呢？一、转移承重：在不负重时，胫骨与股骨不接触，全由半月板衬垫两者之间。在负重时，有约70%的负重区域在半月板上，这就大大降低了胫骨平台上的应力，从而为关节软骨提供一个保护性屏障，防止关节的退行性疾病。如果将半月板切除，则胫骨平台上的峰压力可上升两倍，加速膝关节软骨退变和骨关节炎的发生。半月板切除的大小与胫骨平台上的峰应力呈正比，与胫骨平台的退变呈正比。二、维持膝关节协调：半月板随着小腿的胫骨一起活动，内侧半月板较外侧半月板移位小，且半月板在膝关节屈伸过程中可以变形以适应膝关节的解剖形态。保持了膝关节几何形态的协调，从而维持膝关节运动的协调。三、吸收震荡：柔软而有弹性的半月板在正常步态下具有吸收冲击震荡的能力，可以降低膝关节软骨承受的负荷。另外，半月板还有营养软骨和润滑关节等功能，半月板可将关节液均匀涂布于关节表面，使关节的摩擦系数大为减小，同时为关节软骨带来营养。