火海钟

近日，上海交通大学医学院附属第九人民医院普外二科火海钟副主任团队，在达芬奇手术机器人辅助下完成一例巨大食管裂孔疝修补术及胃底折叠术。手术在达芬奇手术机器人的精准控制下，只在腹壁做了4个8mm的孔就完成了手术，整个手术操作几乎没有出血，患者术后恢复顺利，一周康复出院。患者是一位老年女性，因进食困难、腹胀前往外院就诊，诊断为食管裂孔疝、左肺下叶膨胀不全。而患者年龄较大、基础病较多，同时有高血压、糖尿病、房早、高血脂、脑梗等病史，还有多次手术史。因外院手术顾虑较多，患者慕名到我院普外二科就诊于火海钟副主任专家门诊。火海钟副主任认真阅片后，对患者进行了综合评估。患者高龄，平素身体状况欠佳，且疝环巨大，约1/3的胃已疝入胸腔，给传统腹腔镜手术带来了很大的挑战。传统腹腔镜手术，为了降低手术缝合难度，通常使用钉枪和医用胶水来固定补片。但钉子打得太深，容易损伤心包导致严重的并发症；打得太浅，起不到固定补片的作用。而达芬奇手术机器人的机械臂可以540度的旋转，既能充分暴露术野，又能稳定、精准、流畅的缝合，在关闭食管裂孔疝和固定补片方面有着天然的优势，可以大大缩短手术时间。 火海钟副主任向罗蒙教授汇报了病例，罗蒙教授也非常赞成使用达芬奇机器人进行手术，并对手术的关键要点进行了指导。该手术由火海钟副主任主刀，樊啸医生协助。术中发现胃不仅疝入胸腔，而且与膈肌致密粘连，在达芬奇手术机器人的辅助下，火海钟副主任精准快速的分离粘连，将胃从胸腔拉回腹腔原有的位置后，测量食管裂孔疝缺损，达到了7cm×6cm大小。在火海钟副主任的精准的操控下，达芬奇机器人手臂娴熟地缝合了缺损，然后将补片平整地覆盖于原缺损处并缝合固定，无需使用传统的钉枪或医用胶水，保证了手术的安全和可靠。缺损修复完毕，火海钟副主任又为病人做了胃底折叠术，进一步保证了手术效果。术后第二天，患者即恢复了进食及下床活动，进食哽噎感及腹胀的症状也彻底消失，很快便痊愈出院。 火海钟副主任介绍说，达芬奇手术机器人行巨大的食管裂孔疝修补术及胃底折叠术优势巨大。首先，它能为术者提供放大15倍的三维立体高清影像，使术者能够清晰地关注到手术视野中的每一个细节，尤其是对迷走神经及其分支的保护，起到了至关重要的作用；更重要的是，食管裂孔疝往往位置深在，空间狭小，传统的腹腔镜缝合困难，耗时耗力，而机器人手术完全能够克服上述难点，几十针的缝合如行云流水，一气呵成，节省了手术时间，也避免了钉枪和医用胶水等传统补片固定方法的使用。 火海钟副主任团队不仅致力于肝胆胰脾、门静脉高压疾病、肠道肿瘤、减重代谢外科的治疗，对疝与腹壁外科也有深入的研究。随着达芬奇手术机器人在上述疾病治疗中的广泛使用，我们将为病人提供更多更好的治疗选择。

日前，九院普外二科火海钟副主任接诊了一位患者。该患者一年前在外院做了乙结肠癌根治术，最近复查发现2处肝脏转移，听说火主任这里有精准肝切除技术，遂来就诊。火主任详细询问病史并完善检查后判断，两处肿瘤均位于肝S5段，与周围的血管、胆管关系密切，对肿瘤的切除范围提出了不小的挑战。切少了，肿瘤残留导致复发；切多了，白白损失健康的肝组织，甚至由于肝S5段位于右半肝的起始部，稍有闪失，可能损伤重要的血管和胆管，导致整个右半肝的切除。另外，患者曾做过胆囊切除术，局部粘连严重，也增加了手术难度。 火主任与九院普外科肝胆胰学科带头人罗蒙教授讨论患者病情后，决定术前为患者肝脏做三维可视化模拟重建，并利用混合现实技术，明确肿瘤与肝脏、门静脉系统、肝动脉、肝静脉、胆道及周围脏器的关系，制定精准合理的手术规划。 图1 肿瘤及周围组织三维重建 图2 肿瘤与门静脉、肝静脉的关系（绿色处为肿瘤） 图3运用混合现实技术观察肿瘤 明确了手术规划，由罗蒙教授协调指导，火海钟副主任主刀，仅在患者腹部打了几个1cm不到的小洞，进行腹腔镜手术。术中运用混合现实导航，荧光染色指引，精准的切除了肿瘤所在的S5段肝脏，同时使正常肝组织得到最大程度的保留，整个手术不到2小时，出血不到100ml。患者恢复顺利，术后一天即可下地活动，一周出院。 图4荧光技术肿瘤染色（恐引起非专业人士不适，已模糊处理） 据火海钟副主任介绍，混合现实技术是将真实世界和虚拟世界混合在一起，来产生新的可视化环境。把混合现实技术引入肝外科，是一种新颖的尝试。借助混合现实技术，肝脏、肿瘤、胆道、血管等目标在三维空间内一一呈现，为术前诊断、手术方案个体化制定和手术入路选择提供决策，显著提高手术精度、减少术中出血量、降低术后并发症发生率，缩短了手术时间和住院时间。另外，ICG作为一种近红外荧光染料，通过不同的给药方式，可以实现肝肿瘤的染色及肝段的正染和负染。对于肝脏外科，ICG可以说是一项里程碑式的技术。混合现实联合荧光技术，让外科医生如虎添翼，同时拥有了“透视眼”和“指南针”，使复杂的肝脏手术变得简单。 目前，九院普外二科肝胆胰外科团队成功运用混合现实联合荧光技术，完成了多例腹腔镜精准肝切除手术。无论是肝原发性肿瘤还是肝转移性肿瘤，术前对肝脏和肿瘤精准评估，术中借助混合现实及荧光精确导航，做到了真正的精准切除，并发症更少，患者恢复更快。我们相信，混合现实联合ICG荧光技术，必将助力肝外科迎来超精准时代。 术者资料： 火海钟 上海交通大学医学院附属第九人民医院 普外二科党支部书记，科副主任 美国哈佛大学医学院附属麻省总院访问学者 中国研究型医院学会普通外科专委会青年委员 上海市医学会普外科专科分会青年委员 上海市医学会普外科专科分会门静脉高压及脾脏外科学组委员 上海市中西医结合学会外科专委会委员 中国微循环学会肿瘤专业委员会胃肠肿瘤学组委员 上海市抗癌协会大肠癌专业委员会肠癌转移学组委员 上海医师志愿者联盟首席医疗专家 擅长：肝胆胰疾病、结直肠肿瘤的微创诊治，尤其是胆囊良性疾病的超微创治疗 专家门诊时间：九院南部（周三下午），九院北部（周一上午）

胆囊结石超微创手术——单孔腹腔镜胆囊切除术胆囊结石是肝胆外科的常见病和多发病，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。成因非常复杂，任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都可能导致结石形成。临床表现1、部分胆囊结石病人可以无症状，仅体检过程中无意发现。2、多数胆囊结石病人，可引起胆囊炎。饱餐、进食油腻食物后突发的右上腹或上腹部阵发性疼痛，可向右肩胛部及背部放射，甚至可伴有恶心、呕吐。3、细小的胆囊结石可通过胆囊管进入胆总管，引起急性胆管炎、梗阻性黄疸或胆源性胰腺炎。4、另外，胆囊结石及炎症的长期刺激可导致胆囊癌，所以切勿掉以轻心。 外科治疗的指征（1）有症状的胆囊结石；（2）结石直径≥2cm或胆囊多发性结石；（3）胆囊壁钙化或瓷化胆囊；（4）胆囊息肉≥1cm；（5）胆囊壁逐渐增厚≥4 mm或胆囊壁局部增厚或不规则，疑似胆囊癌患者；（6）胆囊结石逐年增多和增大或胆囊颈部结石嵌顿患者，合并胆囊功能减退或障碍。另外，值得一提的是，根据最新版的《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》，胆囊结石无论是否有症状都是手术指征。 我科的治疗特色目前我科采用单孔腹腔镜胆囊切除技术，仅需在脐部切开2CM左右的切口即可完成手术，常规不放置引流管，进一步保证了病人的舒适性，术后6小时即可进食并下床活动，术后24-48小时即可出院。该术式较常规的3-4孔腹腔镜手术，创伤更小，术后恢复更快，充分体现了微创性、经济性、安全性、美容性、舒适性，可谓一举五得。手术直播照片 经脐单孔胆囊切除术后照片 作者：火海钟上海交通大学医学院附属第九人民医院普外二科党支部书记，科副主任美国哈佛大学医学院附属麻省总院访问学者中国研究型医院学会普通外科专委会青年委员上海市医学会普外科专科分会青年委员上海市医学院普外科专科分会门静脉高压及脾脏外科学组委员上海市中西医结合学会外科专委会委员中国微循环学会肿瘤专业委员会胃肠肿瘤学组委员上海市抗癌协会大肠癌专业委员会肠癌转移学组委员上海医师志愿者联盟首席医疗专家擅长：肝胆胰疾病、结直肠肿瘤的微创诊治专家门诊：周一上午（北部，漠河路280号），周三下午（南部，瞿溪路500号） 

        到今天为止，笔者正好完成了50例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy，TUSILC）。其中符合我院日间病房入院标准的，收入日间病房，从入院到出院仅24-48小时；年老体弱或有其他合并症的，收入常规病房，出院时间也大多在术后2-3天。       从2017年2月自制单孔器械完成第一例胆囊切除术后的停滞不前，到2018年7月采用单孔操作平台以后的突飞猛进，从手术时间近2小时，到目前缩短至半小时以内，颇多感悟。趁此机会，回顾一下自己的心路历程，总结一点TUSILC的经验，以供同道参考。什么是经脐单孔腹腔镜胆囊切除术？       TUSILC是最近十余年来兴起的微创技术，术中手术器械及设备经脐孔进入腹腔，利用脐部皱壁遮挡手术切口（隐疤），是传统腹腔镜胆囊手术由四孔、三孔变为一孔的进阶术式。                                                               传统开放手术                               腹腔镜四孔手术                              经脐单孔手术            TUSILC体现了极致的微创，仅需在脐部切开2CM左右的切口即可完成手术，常规不放置腹腔引流管，进一步保证了病人的舒适性，术后6小时即可进食并下床活动，术后24-48小时即可出院。手术安全可靠，住院时间短，医疗费用低。同时，因为切口被脐部皮肤褶皱遮盖，且不用拆线，达到了隐疤的美容效果。TUSILC充分体现了微创性、经济性、安全性、美容性、舒适性，可谓一举五得。经脐单孔胆囊切除术后照片              但是，由于所有的器械都经狭小的空间进入，会形成“筷子效应”，即器械在腹腔内外相互干扰，无法充分展开，对主刀医生在经验和技巧上提出了新挑战。        那么如何避免“筷子效应”，安全有效地开展TUSILC？经笔者探索，利用我科现有设备，总结出了一套行之有效的方法。      1、 利用加长5mm镜头，加长超声刀及常规抓钳，形成错落有致、阶梯状的操作空间，避免了器械之间的互相干扰。同时，此5mm加长镜头导光索斜向后下，减少了导光索对主刀的干扰，使操作更为便利。        2、 左手持超声刀，右手持抓钳，在腹腔内器械交叉。比起平行操作，器械在腹腔内交叉后，能够获得更大的操作角度，使手术变得更加容易。TUSILC术中照片        3、 利用超声刀的特性，直接凝闭胆囊动脉，仅需结扎胆囊管，真正地做到“无血手术”。                                                  凝闭胆囊动脉            4、 在常规不放置腹腔引流管的同时，针对术后切口疼痛问题，近来，在关闭切口时，笔者采用罗哌卡因局部浸润麻醉，并利用多模式镇痛，取得了不错的效果，使病人更愿意早期下床活动，早日出院，效果良好。         通过上述方法，TUSILC在满足极致微创和隐疤的同时，也提高了手术的安全性和病人的舒适性，使TUSILC成为我院日间病房常规开展的术式，既节省了住院时间和费用，也使得医疗资源得到了充分的利用，是值得大力推广的一项技术。