刘清军

最近有很多眼皮跳的患者找我看病，非常担心自己会得面肌痉挛。在这里我和大家科普一下，眼皮跳也就是我们平常所说的左眼跳财、右眼跳祸。普通的眼跳发生率非常高，人的一生中绝大部分都会曾有过眼皮跳的经历，一般不需要特殊治疗，只要能够注意休息，缓解疲劳和焦虑后，大部分可逐渐消失、一般不会超过2、3个月。面肌痉挛的人群发病率非常低，早期和普通眼跳也非常难以鉴别，我要告诉大家，绝大部分眼跳的人不是面肌痉挛。如果随着时间的延长，跳动的频率逐渐增加、跳动的幅度加大，逐渐出现口角和面部的抽动，那您可能真的得了面肌痉挛，这时候您需要积极找有经验的医师就诊，采取必要的治疗措施。

患者常有脊髓外伤、脑外伤、脑出血或脑梗塞等病史。疼痛在神经系统损害数月或数年后出现，为持续性钝痛、针刺样或烧灼样痛；并常同时存在疼痛区域的感觉减退或消失，可伴有痛觉过敏或感觉异常。 天津市环湖医院疼痛科刘清军 中枢痛的治疗比较困难，药物治疗效果较差，手术治疗的方法包括脊髓背根进入区切开术、脊髓丘脑束切断术、立体定向下扣带回毁损术和皮层电刺激术等。术前应明确疼痛的病因，再选择相应的手术方法。若手术适应征选择恰当，手术疗效较满意。

患者： 左手手掌右半部分麻痹，严重时候无名指，小拇指均麻痹。自用骨痛贴膏有缓解。 自用骨痛贴膏有缓解，麻痹感减轻。泰达医院开了药，正在服用缓解神经药物。 请问治疗方式除了开刀还有别的根治方法吗。如果开刀，愈合时间和效果如何？谢谢，女。26。天津市环湖医院疼痛科刘清军 天津市环湖医院疼痛科刘清军：尺神经炎又叫尺神经卡压症，手术减压效果还是不错的，大概90%以上疗效满意。 患者：开刀可以使用美容针吗，大概费用和愈合时间多少，谢谢 天津市环湖医院疼痛科刘清军： 是否需要手术应该医师仔细看过再定。可以使用皮内缝合，术后瘢痕较小，费用大概5000-6000左右，14天才可以拆线。 患者：好的，感谢您的回复，如果我选择手术会和您提前预约。 天津市环湖医院疼痛科刘清军：好的，祝您早日恢复健康。

三叉神经痛是最常见的脑神经疾病，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，国内统计的发病率52.2/10万，女略多于男，发病率可随年龄而增长。三叉神经痛多发生于中老年人，右侧多于左侧。该病的特点是：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。天津市环湖医院疼痛科刘清军 在临床上，许多患者病史长达10余年，经久不愈。那么，是什么原因导致三叉神经痛久治不愈呢？ 杭州市第一人民医院神经外科俞文华 原因一：患者对疼痛的重视不够，能忍就忍 三叉神经痛在患病早期，发作次数少，可能是间断发作，时好时坏，一般患者并不怎么在意，认为并不是什么大病，能忍则忍，不到医院进行正规治疗。 原因二：盲目的相信偏方秘方、中药针灸 许多患者有病不到正规医院就诊，而是特别相信邻居或朋友的 “偏方秘方”。有的患者只是信赖中医，迷信中医中药和针灸，认为中医才能够去除病根。中医虽然我们的国粹，但是在治疗三叉神经痛疗效目前还不是很理想，所以选择要还需要慎重。 原因三：对三叉神经痛的病因缺乏认识 三叉神经痛分为原发性和继发性两种，原发性三叉神经痛一般是由于血管压迫三叉神经所致，继发性三叉神经痛一般由于脑部占位性病变所致。三叉神经痛患者常规进行影像学检查明确病因是至关重要的，尤其是继发性三叉神经痛患者延误治疗可能会对后期的治疗带来困难。 原因四：盲目的相信微创 原发性三叉神经痛最有效的治疗方法是微血管减压术，继发性三叉神经痛的首选治疗方法是切除肿瘤，这是针对病因的治疗，有效率高复发率较低。半月神经节经皮射频热凝治疗是一种治疗三叉神经痛有效的微创手术，术后患者会出现面部麻木，由于不是针对病因治疗，有效率不如微血管减压术，且复发率非常高，此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。临床上曾见到10年内做过6次微创手术的患者。 原因五：害怕微血管减压术导致严重的后果任何一种手术的治疗方法都是有风险的，这是不容置疑的，微血管减压术也不例外。微血管减压术在我国已经应用十余年，属于比较成熟的手术，有经验的医师可以使死亡率低于千分之三，其他并发症低于百分之五，而有效率达95-98%以上，复发罕见，已经成为治疗原发性三叉神经痛的首选办法。

高血压患者中约90 %为病因不明的原发性高血压，其中相当部分患者药物治疗效果不佳，迫切需要寻找新的治疗手段。1978 年Jannetta 提出神经源性高血压理论，认为一部分原发性高血压的病因是由左侧延髓上端腹外侧(RVLM) 区受搏动性血管压迫所致,微血管神经减压(MVD) 术可以治疗这类血血压。该理论的提出为一部分难治性高血压的治疗开辟了新途径。天津市环湖医院疼痛科刘清军 神经源性血压调节非常复杂。孤束核(STN) 负责接受来自动脉压力感受器、化学感受器及一些心血管系统的传入纤维。中枢血压调节位于RVLM 网状核，接受来自STN 的γ-酪氨酸神经元投射纤维抑制；同时发出纤维，沿脊髓中间外侧柱在各节段投射至相应交感干，支配肾上腺髓质、心脏及血管。直接电刺激RVLM 可诱发引起血压升高、心跳加快、儿茶酚胺释放增加，而当RVLM 存在破坏性病灶，会引起血压下降。阻断和破坏传入STN的纤维，可导致高血压爆发，使血压逐渐变得不稳定。 1979 年Jannetta 第一次报道对16 例伴有高血压的左侧舌咽神经痛患者进行了MVD 手术，同时发现左RVLM 存在血管压迫；而在另30 例血压正常舌咽神经痛患者中没有类似发现。Kleinber 研究了107 例原发性高血压患者和100 名正常血压脑血管造影，发现80 %原发性高血压患者在左Ⅸ、Ⅹ脑神经进出脑干区(REZ) ，近左RVLM处有动脉通过。而正常血压者中只有34.5 %有同样发现( P < 0.001) 。左右两RVLM功能上被认为是不对称的。 Jannetta 等尝试在伴有高血压左侧面肌痉挛、三叉神经痛的患者进行MVD 术同时，对有明显压迫动脉袢的左RVLM也进行减压。术后随访过程中发现大部分患者不需要口服降压药或口服剂量较术前减少，血压稳定在正常水平。Levy对12 例患者进行左RVLM 的MVD 手术。手术中在左侧RVLM 都发现有微血管压迫,并充分对其减压。8 例患者术后收缩压下降了至少2.66 kPa (20 mmHg) ,其中6 人(55 %) 长期随访过程中(平均51.7 个月) 血压维持在正常水平。近来有不少报道发现MVD 术后大部分患者的血压都明显下降( 2.66kPa) ,有1 例患者血压从术前25.27/ 13.3 kPa (190/ 100mmHg ) 下降至术后15.96/ 10.64 kPa ( 120/ 80mmHg)。长期随访结果证明在特定患者中,MVD 手术对动脉压迫左侧RVLM引起的高血压是一种成功的选择性治疗方法。但高血压引起的继发性器官损伤是否会使MVD 降压效果不明显,还有待进一步探讨。 左侧RVLM的Ⅸ、Ⅹ脑神经REZ 进行MVD 术是一种可行性的治疗药物难治性高血压的方法,然而并不是所有患者都能从手术中获益。首诊内科医师及神经外科医师选择手术治疗患者尤为重要。需要权衡MVD 手术相对急性危险、长期获益与内科治疗高血压慢性病发生率、死亡率之间的利弊。MVD 手术最佳时机应该在机体出现其他器官损伤之前。 手术适应症：① 确诊原发性高血压,排除继发性高血压如肾病性、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤; ② 收缩压> 23.94 kPa ( 180mmHg) ; ③ 药物难治性高血压,同时至少口服3 种以上高血压药物或至少已更改过3 次以上的药物方案;④ 证实没有出现继发的严重的心、肾功能不全。

紧张型头痛也是临床最常见的原发性头痛类型。紧张型头痛与颅周及颈部肌肉过度收缩、中枢痛觉传导通路敏化以及精神心理因素相关。紧张型头痛的特点是双侧头部出现压迫、紧缩样头痛，持续数小时到数天，可伴有颅周及颈部肌肉僵硬、压痛。目前治疗紧张型头痛的方法主要包括以下几个方面：天津市环湖医院疼痛科刘清军一、心理治疗首先要消除患者的焦虑、紧张的情绪，有战胜疾病的信心和决心。对疾病要有正确的认识，如果经头部CT或MRI检查无器质性疾病存在，本病为功能性疾病，就不必过分忧虑，只要放松精神，头痛也会自然减轻。另外，合理安排作息时间，工作中有张有弛，保证睡眠充足，头痛一般也会缓解。二、纠正工作中不良习惯工作中注意避免各种不良姿势，不要长期低头伏案书写、阅读等、电脑操作时不要离屏幕过近等，减少头颈和肩背部肌肉的持续性收缩。三、按摩治疗经常按摩头部痛点、太阳穴、风池穴等也可起到缓解头痛的作用四、适当体育锻炼适当的体育锻炼能够有效的调解大脑功能，消除紧张情绪，改善睡眠状态，调节植物神经功能。五、药物治疗：紧张型头痛往往迁延不愈，对于头痛影响工作和生活的，可以考虑给予药物治疗。1、中药：天舒胶囊、养血清脑颗粒、正天丸等均较好效果。2、改善睡眠：艾司唑仑、唑吡坦片、佐匹克隆等。3、缓解肌肉痉挛：乙哌立松、替扎尼定等。4、止痛药物：布洛芬、尼美舒利等。

本病首先由奥地利病理学家Hans Chiari 在19世纪末提出，后由其他学者补充，共分为四型，多数为Ⅰ型或Ⅱ型。天津市环湖医院疼痛科刘清军Ⅰ型是临床表现最轻的一型。又称原发性小脑异位，表现为小脑扁桃体下疝至枕骨大孔水平以下，进入入椎管内，延髓轻度向前下移位，第四脑室位置正常。常伴颈段脊髓空洞症、颅颈部骨畸形。Ⅱ型不仅有小脑扁桃体（伴或不伴蚓部）疝入椎管内，桥脑、延髓、第四脑室下移，正常的延颈交界处呈“扭结样屈曲变形”，某些结构如颅骨、硬膜中脑、小脑等发育不全，90%有脑积水，常合并脊髓空洞症、神经元移行异常、脊髓脊膜膨出等。Ⅲ型为最严重的一型，罕见。表现为延髓、小脑蚓部、四脑室及部分小脑半球疝入椎管上段，合并枕骨发育异常、枕部脑膜脑膨出、脊髓空洞及栓系、并有明显头颈部畸形、小脑畸形等。Ⅳ型，伴有明显的小脑、脑干发育不全，但不疝入椎管内，常在新生儿时期死亡。‍

患者： 患者男，53岁，身体状况良好。病情：20几年前出车祸导致左手臂整个残疾，近几年，特别幸天晴下雨，遇上天气变化，左手指颠一股一股的疼，晚上睡觉特别疼，根本无法入睡。什么止疼药都吃过，就是不能够止疼 在当地医院检查治疗过，没有效果，依然吃了药还是痛 能否找你看病，你能否给一些治疗的建议？止住疼痛。谢谢你！天津市环湖医院疼痛科刘清军 天津市环湖医院神经外科刘清军： 止痛药可以选用卡马西平，加巴喷丁、普瑞巴林，可以缓解症状，但不能根治。根治需要行脊神经背根入髓区切开术。 患者：刘医生，你好！我想打电话给你，咨询一下我父亲的这种情况，是否符合你就诊的范围之内。谢谢你！ 天津市环湖医院神经外科刘清军：建议来我院行脊神经背根入髓区切开术。

骨质疏松症是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例不断减少， 骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。天津市环湖医院疼痛科刘清军 导致骨质疏松的原因很多，钙的缺乏是被大家公认的因素。降钙素以及维生素D的不足也很重要。越来越多的科学研究证实，人体的正常环境是弱碱性，即体液的PH值维持在7．35－7．45之间时，就是健康的。可是因为饮食、生活习惯、周围环境、情绪等的影响，人的体液很多时候都会趋于酸性，尤其是在人体摄入大量高蛋白、高糖分等时。为了维持体液的酸碱平衡，身体就会动用体内的碱性物质来中和这些酸性物质。而体内含量最多的碱性物质就是钙质，它们大量的存在于骨骼中。那么，在大量进食酸性食物的时候，身体就会自然地消耗骨骼中的钙质来中和血液的酸碱性，以维持酸碱平衡。因此说，酸性体质是钙质流失、骨质疏松的重要原因。 激素调控也是主要因素：与骨质疏松症有关的激素有8种之多，如雌激素、甲状旁腺激素、降钙素、活性维生素D、甲状腺素、雄激素、皮质类固醇激素、生长激素等，以前4种激素尤为重要。例如卵巢摘除或绝经的女性，由于雌激素分泌减少或不分泌，易发生骨质疏松。这是因为雌激素具有抑制骨吸收、增强成骨细胞活动、抑制骨钙融出、促进骨重建的作用。营养因素如钙、磷、蛋白质、微量元素（如氟、镁、锌）等的缺乏与骨质疏松有关。其中尤以钙、磷两种元素缺乏为主要原因。是否经常运动，日光照射情况，重力负荷因素与骨质疏松症的发生有密切关系。罹患肾病、肝病、糖尿病、高血压、甲状腺机能亢进、风湿性关节炎、僵直性脊椎炎或某些癌症也可以导致骨质疏松。长期服用类固醇、抗癌药、利尿剂、抗凝血剂、胃药或止痛药者也可以导致骨质疏松。另外，免疫机能和遗传因素与骨质疏松症发生也有关系。

微血管减压术是一种治疗三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等疾病的方法，具有疗效好、复发率低的特点，已经成为治疗以上三种疾病的首选办法。几乎每一个患者都会问我手术有风险吗？我要郑重的告诉大家临床上任何一种有创治疗都是有风险的。客观的来说，近20多年来微血管减压术应用越来越广泛，疗效也越来越好，但是风险确实是永远存在的，虽然发生率很低。天津市环湖医院疼痛科刘清军近年来随着临床医生的经验越来越娴熟，手术器械不断的改进，手术的创伤也越来越小，目前微血管减压手术已经成为治疗三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的一项微创手术，手术风险发生率也越来越低，但是一旦发生，可能会很严重，如果出现迟发颅内出血，急难救治，患者的死亡率极高。任何一种疾病只有针对病因的治疗才是最有效的。临床上三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的发病原因主要是与有血管压迫颅神经所致，用手术的办法解除血管对神经的压迫无疑是最有效的办法，临床上也有一些治疗这些疾病的办法：比如伽马刀、封闭、射频消融等，由于不是针对病因治疗，有效率可能不如微血管减压术，复发率较高，可能会遗留面瘫或面部感觉障碍等后遗症，一般不会导致死亡等严重的并发症。必须值得强调的是：任何一种治疗都不是绝对完美的，都不能保证百分之百有效，任何一种治疗都做不到绝对安全，选择治疗时一定要衡量利弊，慎重选择。相比之下，微血管减压术无疑是一种“高风险，高收益”治疗方法。如果想花钱少，怕风险，往往是没有良好的效果。微血管减压术是一种看着简单做起来难，没有丰富的经验可能导致有效率大大下降，并发症有可能会显著提高。该手术部位在脑干附近，都是正常的神经和血管，任何一种手术操作失误都可能导致严重后果，甚至导致死亡。该手术主要是在手术显微镜下完成，没有娴熟的显微手术操作技术的医生可能导致无法挽救的后果。微血管减压术虽然创伤很小，但它也是开颅手术，因此开颅手术的风险它都有可能出现。目前微血管减压术是特级手术，就是手术费最贵的手术，也就是医生的手艺费最贵的那种。一般来讲患者住院期间要支付各种术前检查费，麻醉费用，药费，各种手术材料费，手术费等，一般在3-6万，费用的差价主要取决于术中所有高值耗材的多少，比如涤纶垫片、止血材料、生物胶、硬脑膜修补材料、颅骨修补材料等，这些材料主要用于隔离神经与血管，术中止血、修补硬脑膜、修补颅骨缺损等，合理的应用可以减少手术并发症，提高手术疗效。

原发性面肌痉挛多数在中年以后发病，女性较多。病程初期多为一侧眼轮匝肌阵发性不自主的抽搐，逐渐缓慢扩展至一侧面部的其他面肌，口角肌肉的抽搐最易为人注意，严重者甚至可累及同侧的颈阔肌，但额肌较少累及。抽搐的程度轻重不等，为阵发性、快速、不规律的抽搐。初起抽搐较轻，持续仅几秒，以后逐渐处长可灰数分钟或更长，而间歇时间逐渐缩短，抽搐逐渐频繁加重。严重者呈强直性，致同侧眼不能睁开，口角向同侧歪斜，无法说话，常因疲倦、精神紧张、自主运动而加剧，但不能自行模仿或控制其发作。一次抽搐短则数秒，长至十余分钟，间歇期长短不定，病人感到心烦意乱，无法工作或学习，严重影响着病人的身心健康。入眠后多数抽搐停止。双侧面肌痉挛者甚少见。若有，往往是两侧先后起病，多一侧抽搐停止后，另一侧再发作，而且抽搐一侧轻另一侧轻重，双侧同时发病、同时抽搐者未见报道。少数病人于抽搐时伴有面部轻度疼痛，个别病例可伴有同侧头痛、耳鸣。典型的面肌痉挛诊断并不困难，但一些其他的神经性疾病也会有此症状，要想彻底治好面肌痉挛就要进行必要的鉴别诊断。在临床上，面肌痉挛需要与双侧眼睑痉挛、梅杰综合征、咬肌痉挛、面瘫后遗症等面部肌张力障碍性疾病进行鉴别。天津市环湖医院疼痛科刘清军1、双侧眼睑痉挛：表现为双侧眼睑反复发作的不自主闭眼，往往双侧眼睑同时起病，病人常表现睁眼困难和眼泪减少，随着病程延长，症状始终局限于双侧眼睑。2、梅杰综合征：病人常常以双侧眼睑反复发作的不自主闭眼起病，但随着病程延长，会逐渐出现眼裂以下面肌的不自主抽动，表现为双侧面部不自主的异常动作，而且随着病情加重，肌肉痉挛的范围会逐渐向下扩大，甚至累及颈部、四肢和躯干的肌肉。3、咬肌痉挛：为单侧或双侧咀嚼肌的痉挛，病人可出现不同程度的上下颌咬合障碍、磨牙和张口困难，三叉神经运动支病变是可能的原因之一。4、面瘫后遗症：表现为同侧面部表情肌的活动受限，同侧口角不自主抽动以及口角与眼睑的连带运动，依据确切的面瘫病史可以鉴别。

三叉神经痛定义1756年法国NicolasAndri首先报道了三叉神经痛，指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛。三叉神经痛可分为原发性、继发性两种，原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚，多数认为病变在三叉神经半月节及其感觉神经根内，也可能与血管压迫、岩骨部位的骨质畸形等因素导致对神经的机械性压迫、牵拉及营养代谢障碍有关。继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛，常为某一疾病的临床症状之一，由小脑脑桥角及其邻近部位的肿瘤、炎症、外伤以及三叉神经分支部位的病变所引起。天津市环湖医院疼痛科刘清军三叉神经痛的临床表现三叉神经痛按病因分为原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛，按疼痛的症状特点可分为典型三叉神经痛和非典型三叉神经痛。一、病因分类1.原发性三叉神经痛又称特发性三叉神经痛，临床上将找不到确切病因的三叉神经痛称为"原发性三叉神经痛"，是临床上最常见的类型。表现为三叉神经分布区域内的反复发作的短暂性剧烈疼痛，呈电击样、刀割样和撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒，间歇期完全正常。疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域(如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙龈等处)而被诱发，这些敏感区称为"扳机点"。为避免发作，患者常不敢吃饭、洗脸，面容憔悴、情绪抑郁。发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，又称痛性抽搐。多见于40岁以上的患者。2.继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛，是指由颅内外各种器质性病变引起的三叉神经继发性损害而致的三叉神经痛。多见于40岁以下的患者。与原发性三叉神经痛的不同点是，继发性三叉神经痛疼痛发作时间通常较长，或为持续性疼痛、发作性加重，多无"扳机点"。体检可见三叉神经支配区内的感觉减退、消失或过敏，部分患者出现角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。经CT、MRI检查可明确诊断。二、症状分类1.典型三叉神经痛是指符合下列特征的三叉神经痛：(1)疼痛为阵发性反复发作；(2)有明确的间歇期且间歇期完全正常；(3)有"扳机点"和明确的诱发动作；(4)三叉神经功能正常。原发性三叉神经痛多为典型三叉神经痛。2.非典型三叉神经痛是指符合下列特征的三叉神经痛：(1)疼痛时间延长甚至为持续性疼痛，但可有阵发性加重；(2)无"扳机点"现象；(3)出现了三叉神经功能减退的表现，如面部麻木、感觉减退、角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。继发性三叉神经痛多为非典型三叉神经痛。三叉神经痛的诊断和鉴别诊断一、诊断依据典型的临床表现可以诊断三叉神经痛，区别原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛建议参考以下几点：1．三叉神经反射电生理学检测可能有助于诊断原发性三叉神经痛(B级证据)。2．存在三叉神经感觉减退或双侧同时起病可能为继发性三叉神经痛(B级证据)，但是由于特异度较差，不存在上述特征的患者也不能排除继发性三叉神经痛。3．术前影像学检查(MRI、CT等)有助于确诊继发性三叉神经痛(C级证据)，但对于原发性三叉神经痛，术前影像学检查(MRI、CT等)并不能确诊或者排除是否存在责任血管对三叉神经的压迫，但是仍然推荐三叉神经痛患者术前行影像学检查。4．患者起病年龄较轻、异常的三叉神经诱发电位、药物治疗效果不佳及三叉神经第一支分布区域疼痛者并不提示为原发三叉神经痛(B级证据)。二、原发性三叉神经痛鉴别诊断原发性三叉神经痛需要与以下疾病进行鉴别：1.继发性三叉神经痛由肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的三叉神经痛。2.牙痛牙痛主要表现为牙龈及颜面部持续性胀痛、隐痛，检查可发现牙龈肿胀、局部叩痛、张口受限，明确诊断经治疗后疼痛消失。3.三叉神经炎因头面部炎症、代谢病变，如糖尿病、中毒等累及三叉神经，引起的三叉神经炎症反应，表现为受累侧三叉神经分布区的持续性疼痛；多数为一侧起病，少数可两侧同时起病。神经系统检查可发现受累侧三叉神经分布区感觉减退，有时运动支也被累及。4.舌咽神经痛疼痛部位多位于颜面深部、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等，疼痛性质及持续时间与三叉神经痛相似，少数患者有"扳机点"，一般位于扁桃体窝或舌根部。5.蝶腭神经痛主要表现为颜面深部的持续性疼痛，疼痛可放射至鼻根、颧部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等，疼痛性质呈烧灼样，持续性，规律不明显，封闭蝶腭神经节有效。术前影像学评估所有三叉神经痛患者，治疗前应常规进行影像学检查(头颅CT或MRI)，用于区分原发性或继发性三叉神经痛(C类证据)。对于诊断为原发性三叉神经痛的患者，在实施微血管减压术前均建议接受头颅MRI检查。头颅MRI检查虽然可显示三叉神经根周围的血管及其与三叉神经后根之间的解剖关系，但这并不能确定责任血管。文献报道MRI确认责任血管的灵敏度和特异度在不同研究有很大差异(灵敏度52%～100%，特异度29%～93%)(C类证据)。三叉神经痛的药物治疗药物治疗对原发性三叉神经痛的疗效确切，尤其适合于治疗初发生原发性三叉神经痛患者。但药物治疗对继发性三叉神经痛的疗效不确切。卡马西平治疗三叉神经痛的疗效确切(A级证据，强烈推荐)。奥卡西平治疗原发性三叉神经痛可能有效(B级证据，推荐)。加巴喷丁、拉莫三嗪、匹莫齐特可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛疼痛(C级证据)。其他用于镇痛的药物(如5羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药)在治疗三叉神经痛中的疗效尚缺乏循证医学证据。原发性三叉神经痛的一线治疗药物包括卡马西平(200～1200mg/d)和奥卡西平(600～1800mg/d)。虽然卡马西平的疗效优于奥卡西平，但后者安全性方面的顾虑更少一些。如果以上任何一种钠离子通道阻滞剂无效，下一步应考虑外科手术治疗。典型原发性三叉神经痛的自然恢复几乎是不可能的，药物治疗的效果可能是部分缓解、完全缓解与复发交替出现，因此，鼓励患者根据发作的频率来调整药物剂量。三叉神经痛的外科治疗当药物治疗的疗效减退或者出现患者无法耐受的药物副作用而导致药物治疗失败时，可以尽早考虑外科手术治疗。外科手术方式有多种，包括经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、Meckel's囊球囊压迫术、Meckel's囊甘油注射、伽马刀治疗及微血管减压手术。一、三叉神经半月节射频消融、球囊压迫、甘油注射1.针对三叉神经周围支的外科治疗如利多卡因注射、冷冻疗法、神经切除术、乙醇注射、苯酚注射、外周针灸术、射频热凝术等。相关研究中除两项为Ⅰ级研究外，其余都是Ⅳ级研究。两项小样本的随机对照研究比较链霉素联合利多卡因治疗和利多卡因单药治疗三叉神经痛的效果(Ⅰ级研究)，结果显示两种疗法都不能缓解疼痛。其他的三叉神经外周支损毁术都只是病例系列研究(Ⅳ级研究)，结果显示有50%的患者在1年以后疼痛复发，不推荐。2.针对半月神经节的外科治疗包括射频热凝、甘油注射和球囊压迫。虽然数以万计的患者接受过此类治疗，文献报道也很多，但是都只是Ⅲ级或Ⅳ级研究，研究结果仅供参考。根据Ⅲ级研究的两项热凝术报道，1项甘油注射和1项球囊压迫治疗的报道，90%的患者接受治疗之后疼痛得到缓解。治疗失败的主要原因与技术应用不熟练相关。治疗后1年疼痛缓解的比率是68%～85%，术后3年疼痛缓解率下降至54%～64%。热凝术后5年，约有50%的患者疼痛仍能得到缓解。但是约有一半患者治疗后出现感觉缺失，其中约6%的患者发展成感觉迟钝，4%出现痛性麻木、12%的患者主诉各种不适(烧灼感、沉重感、疼痛和麻木)、4%患者术后出现角膜炎。另外高达50%的经皮球囊压迫手术的患者出现暂时性咀嚼困难，但多数可以逐渐恢复。以上治疗方法主要应用于原发性三叉神经痛，用于治疗继发性三叉神经痛的报道很少，不推荐。循证医学证据表明，甘油注射的临床应用已经很少，经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、Meckel's囊球囊压迫术治疗更适合治疗以下三叉神经痛(B级证据、推荐)：(1)年龄>70岁。(2)全身情况较差(心、肺、肝、肾、代谢性疾病等)。(3)已行微血管减压术后无效或者疼痛复发。(4)拒绝开颅手术者。(5)带状疱疹后遗症。(6)鼻咽癌相关性三叉神经痛。二、伽马刀治疗伽马刀治疗三叉神经痛在临床上应用很多，但临床研究中随机对照试验研究很少，多数都是Ⅲ级或Ⅳ级研究。2001年Flickinger等采用随机对照试验研究对比分析了两种不同照射范围伽马刀治疗三叉神经痛的疗效，结果差异无统计学意义。总体上，平均起效时间在治疗后1个月开始，治疗1年后疼痛完全缓解率69%(不需要药物辅助治疗)，治疗3年后疼痛完全缓解率降为52%；虽然伽马刀治疗相对于其他外科治疗方法是微创的，但是治疗后面部麻木的发生率为9%～37%，感觉缺失的发生率6%～13%；尽管如此总体上88%的患者对治疗效果满意。伽马刀治疗三叉神经痛的适应证：(1)年龄>70岁、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者及身体一般情况差，不能耐受手术者。(2)害怕或拒绝开颅手术、担心出现手术并发症的患者。(3)继发性三叉神经痛，原发病灶已处理，或原发肿瘤较小者。(4)经其他外科方法治疗后无效或再次复发的患者。三、微血管减压术微血管减压术是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法(C级证据)，术后疼痛完全缓解率大于90%，术后1、3和5年的疼痛完全缓解率为80%、75%和73%。但是，微血管减压术也有较其他方法更多的风险，平均病死率为0.2%，术后面部感觉减退7%，听力下降10%，无菌性脑膜炎11%，还有4%的风险会出现脑脊液漏、小脑缺血或者小脑血肿。需要指出的是，微血管减压术的手术疗效和并发症发生率与病情复杂程度及手术医生的操作水平密切相关，这也正是通过制定和推广专家共识和指南所能改进的方面。1.微血管减压术治疗三叉神经痛的适应证(1)诊断明确的原发性三叉神经痛。(2)药物治疗无效的原发性三叉神经痛。(3)射频热凝、球囊压迫、伽马刀治疗无效的原发性三叉神经痛。(4)微血管减压术后复发的典型原发性三叉神经痛。(5)青少年起病的典型原发性三叉神经痛。2.微血管减压术的技术关键(1)体位：合适的体位是满意暴露的基础。患者取侧卧位或3/4侧俯卧位，后背尽量靠近手术床边缘，同侧肩部向下牵拉，以方便术者操作。头架固定使头部略转向切口侧，这样可以使小脑由于本身的重力而离开岩骨，无须使用脑压板。(2)皮肤切口：平行并紧贴发迹内缘的直切口或者经乳突根部的横切口，长约6～7cm，其1/3位于枕骨隆突-颧骨连线之上，2/3位于其下方。为保留良好血供，应避免过度电凝，只需用乳突牵开器迅速撑开伤口，便能有效止血，无须使用头皮夹。(3)骨窗：骨窗应尽可能向外贴近乙状窦。通常骨窗直径只需2～3cm，但应充分暴露横窦和乙状窦夹角。为了防止损伤静脉窦，可在离静脉窦最远处钻孔，随后咬开颅骨，逐渐向横窦和乙状窦方向扩大骨窗。为使骨窗尽可能靠近乙状窦，必要时可以打开乳突气房，但必须及时用骨蜡封堵。(4)硬脑膜剪开：切开硬脑膜充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。可"V"或"∪"形剪开硬脑膜，以乙状窦后缘为底边，上端起自横窦乙状窦夹角，充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。硬脑膜切开的中点以对应小脑裂外侧端为佳，切口过分靠近头端或者尾端都不利于三叉神经根的充分暴露，也不方便手术操作。(5)入路：采用经小脑裂入路。自小脑背外侧向腹内侧解剖。切开硬脑膜后，充分剪开蛛网膜、打开小脑裂、自外向内解剖，可直达三叉神经根进入区。通常不需要使用甘露醇或行腰穿释放脑脊液，也无须使用脑压板牵拉、避免持续压迫对脑组织带来的损害。过度牵拉还可能将岩静脉从其进入岩上窦处撕裂，这会引起灾难性后果。(6)责任血管识别：三叉神经根的任何部位都可能有责任血管。由于三叉神经颅内段的无髓鞘部分较长，其抵御周围血管压迫能力差，其神经根的任何部位都有可能发生神经血管压迫。因此，行三叉神经根减压术时要暴露该神经根的颅内段全长。任何与三叉神经后根存在解剖接触的血管都可能是责任血管。需注意的是，超过50%的三叉神经痛患者存在多根血管压迫或者多个部位压迫，术中强调全程探查避免责任血管遗漏。(7)减压：微血管减压术的原则是通过将责任血管从三叉神经根分离移位而实现减压的目的。可以采用聚四氟乙烯棉固定、悬吊、胶水黏附等方法移位责任血管，确保血管不再压迫和接触三叉神经根。聚四氟乙烯棉的作用仅是为了防止血管弹回造成对神经再次压迫，因此，垫片的位置和数量应该适当，尽可能避开神经受压迫的部位。(8)关颅：硬脑膜必须严密缝合，硬膜外无须放置引流。关颅前需用温生理盐水彻底冲洗硬脑膜下腔，一是再次检查术野是否有出血，二是防止低颅压和颅内积气。冲洗时应检查垫片有无脱落。硬脑膜无法严密缝合时可用肌肉片及人工硬脑膜修补。硬脑膜外可用骨屑伴胶水或钛板修补颅骨缺损。肌肉需逐层紧密缝合，伤口内不放置引流。3.疗效评价参考巴罗神经学研究所疼痛缓解程度评分方法[75]以及日本微血管减压术外科协会倡议的联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法[76]，我们推荐采用联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法，这样更加符合临床实际及患者的真实感受。具体方法如下：(1)疼痛缓解评分：0分：完全无痛。1分：偶尔轻度疼痛，不需药物止痛。2分：中度疼痛，药物可控制。3分：药物不可控制的疼痛，无效。(2)手术并发症评分：0分：无并发症。1分：轻微颅神经并发症或小脑并发症，无阳性体征，日常生活无影响。2分：中重度颅神经并发症或小脑并发症，有阳性体征，日常生活有影响。(3)总分(疼痛缓解评分＋手术并发症评分)：0分：很好。1分：好。2分：一般。3～5分：失败。4.术后管理颅内出血是微血管减压术后24h内出现的最严重的并发症，需密切观察患者的生命体征、神志、呼吸、瞳孔、肢体活动等，一旦有顽固性头痛、剧烈而频繁呕吐、意识障碍等，应立即复查CT并采取相应措施。发生术后低颅压时，应取平卧位或头低足高位，伴随恶心呕吐者，头偏向一侧，避免误吸并积极对症处理。术后出现颅神经受损表现(周围性面瘫、麻木、口唇疱疹、感觉减退、听力下降等)，应注意眼角膜及口腔的护理，做好心理护理，在患者健侧耳边交流，避免噪音刺激等。同时积极给予解痉、扩血管、营养神经药物等治疗。术后出现脑脊液漏时，应采取平卧位头高30°，禁忌鼻腔、耳道的填塞、冲洗和滴药等，并积极查明原因妥善处理。5.并发症防治微血管减压术治疗三叉神经痛患者的平均病死率约为0.2%，个别报道甚至达到0.5%；并发症包括颅神经损伤、脑脊液漏、小脑及脑干损伤、低颅压综合征、无菌性脑膜炎等，但是对于每年实施微血管减压术较多的医学中心来说，能减少并发症的发生。(1)颅神经功能障碍：颅神经功能障碍主要为复视、听力下降、面瘫和面部麻木，少数患者可出现声音嘶哑和饮水呛咳等。复视的发生率约为11%，主要是第4及第6对颅神经损伤所造成，多为暂时性。单侧听力下降是较严重的并发症，第8对颅神经受损引起，发生率甚至达10%。三叉神经本身受损可以引起面部麻木，发生率达7%。第7对颅神经受损引起面瘫则较少发生。术中注意以下操作能有效降低颅神经功能障碍的发生：a．尽量避免电凝灼烧颅神经表面及周围穿支血管，若有小血管出血，尽量采取压迫止血。b．避免牵拉颅神经，减少对颅神经的直接刺激以避免其滋养血管发生痉挛。c．充分解剖颅神经周围蛛网膜，实现术中对颅神经的无牵拉。d．常规术中电生理监测。e．手术当天即开始使用扩血管药物、激素和神经营养药物。(2)小脑、脑干损伤：小脑、脑干损伤，包括梗死或出血，是微血管减压术的严重并发症。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度。术前半小时使用甘露醇降低颅压、术中适量过度通气、骨窗尽量靠近乙状窦、避免使用脑压板、逐渐打开小脑脑桥池缓慢充分放出脑脊液后再探查小脑脑桥角等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉，尽量避免电凝灼烧小脑、脑干表面血管。术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度实行24h连续监测，密切观察意识、瞳孔的变化。出现血压骤然升高、同时脉搏减慢，清醒后又出现意识障碍，一侧瞳孔散大、光反射减弱或消失，均应考虑小脑梗死、肿胀、出血可能，应及时行头颅CT扫描，根据CT实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。(3)脑脊液漏：严密缝合硬膜是防治脑脊液漏的关键。对于硬膜无法严密缝合者，可取肌肉筋膜进行修补，同时应用生物胶将人工硬膜与硬膜贴敷完全。用骨蜡严密封闭开放的气房。严格按肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。如发生脑脊液鼻漏，立即嘱咐患者去枕平卧，告知患者勿抠、挖及堵塞鼻孔和耳道，保持鼻孔和耳道清洁，观察体温变化，使用抗生素预防感染。保持大便通畅，防止咳嗽、大便用力而引起颅内压增高，必要时可使用脱水剂或腰大池引流降低颅压，若漏孔经久不愈或多次复发需行漏孔修补术。(4)低颅压综合征：可能原因是术中长时间暴露手术部位，释放大量脑脊液，术后脑脊液分泌减少等所致。常表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐，同时血压偏低、脉率加快，放低头位后症状可缓解。术中在缝合硬膜时应尽量硬膜下注满生理盐水，排出空气，术后平卧。(5)无菌性脑膜炎：是较常见的并发症，有报道能达到11%。手术结束时，用生理盐水仔细冲洗术区，必要时可以加用激素治疗。

我接触的三叉神经痛的患者一般都会问我同样一个问题：“刘主任，我这三叉神经痛不做手术能好吗？”我遗憾的告诉大家：三叉神经痛一旦发病就会迁延不愈，反复发作，越来越重，不做手术难以治愈。那么，三叉神经痛为什么会迁延不愈呢？天津市环湖医院疼痛科刘清军三叉神经痛是指发生在面部三叉神经分布区域内的剧烈疼痛，痛如放电、刀割样的疼痛症状、常人难以忍受的神经性疾病，又称“天下第一痛”。其人群患病率约为为200人/10万，年发病率为3～5人/10万，多发生于成年及老年人，女多于男，发病年龄在28～89岁，70～80%病例发生在40岁以上，高峰年龄在50～60岁。但是，WHO最新调查数据显示，三叉神经痛正趋向年轻化，人群患病率不断上升，严重影响了患者的生活质量、工作和社交。说话、刷牙或微风拂面时都会导致阵发性的剧烈疼痛，历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。在临床上通常将三叉神经痛分为原发性和继发性两种。 1、原发性三叉神经痛病因目前比较公认的原因是三叉神经位于半月神经节到脑桥间部分受到血管的压迫，少数可能是受到增厚的蛛网膜或增生的岩骨压迫。无论是什么原因引起的压迫，一般都会越来越重，患者的疼痛也会越来越重。 2、继发性三叉神经痛的原因多为三叉神经所通过的骨孔狭窄、颅内肿瘤肿瘤、血管畸形、血液循环障碍等，这些疾病往往非手术难以解决。有的患者可能要问我：三叉神经痛能够自愈吗？我遗憾的告诉大家：绝大部分不能自愈。无论是原发性或继发性三叉神经痛，早期均可能表现为间断发作时好时坏，逐渐加重，一般保守治疗难以治愈，随着病程的进展，均需考虑手术治疗。那么应该怎样选择手术治疗呢？首先一定要明确三叉神经痛是原发性还是继发性。一般我们应该常规进行头部CT/MRI检查来目前三叉神经痛的病因。原发性三叉神经痛应该首选微血管减压术治疗。微血管减压术的方法是：全麻下，于患侧耳后、发际内纵行或横行4cm的直切口，颅骨开孔，直径约2cm，于显微镜下进入桥小脑角区，对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜进行松解，并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离。绝大多数患者术后疼痛立即消失，并保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。对于不能耐受微血管减压术或不愿意接受微血管减压术的患者可以考虑三叉神经介入治疗或伽马刀治疗，有效率可能不如微血管减压术，术后多会出现感觉减退和咬肌无力，复发率相对较高，也是临床上常用的方法。继发性三叉神经痛应该根据不同的病因采取相应的手术治疗，比如颅内肿瘤导致的三叉神经痛必须切除肿瘤才能奏效。

患者提问：我头疼四年，每年都会去医院检查，但是都说没有什么问题，医生好像也是猜测性的用药，吃过很多药但是都没有效果。疼痛不是定期发作，是每天都疼，只是程度比较轻而已，但是有时候疼的还挺厉害，主要疼在右边脑袋，牙齿有洞，但是不疼，会不会是牙齿引起的，四年前打过甲流疫苗和哪个有关系吗？还有小时候被狗咬过但是没有打疫苗，会不会和那个有关系？希望医生给我一些饮食方面和药物治疗的帮助，还有应该再去医院看些什么科目天津市环湖医院疼痛科刘清军 天津市环湖医院疼痛科刘清军回复：您描述的像是偏头痛，药物难以根治。建议您手术治疗。 患者提问：手术治疗？是大手术吗？没有什么药物可以减轻吗？ 天津市环湖医院疼痛科刘清军回复：很多药物都可以缓解头痛，但不能根治，头痛会反复发作。周围神经松解术是一种较小的局麻手术，90%以上的患者可以摆脱长期服药。

患者：检查及化验：检查及相关化验结果在上传的照片中，谢谢！治疗情况：前后两次在荆州市中医院针灸康复科进行中医针灸、推拿方面的康复，医生说是手术长时间在低温条件下进行而且人的姿势长时间不变导致神经供血不好发生损害，，治疗总计50多天后医生说母亲右下肢的力量有所加强，右下肢脚趾感觉的灵敏度有一点好转（以前她自己不能指挥脚趾做动作（勾脚尖，现在能够指挥了）但是母亲自己觉得疼痛和麻木感没有好转。做过双下肢的血管彩超结果显示没有问题。9月15日到上海华山医院神经内科找过邬建军医生和徐酝宜医生看过病但是二位医生都说一定是神经损伤了但是具体的病因（医生看了X光片后排除是腰椎间盘彭出导致），是什么神经损伤以及损伤的怎样了不太好推断，因为母亲换瓣后不能做核磁共振检查所以不太好查处具体的病因，看完后两位医生都说只能继续用营养神经加功能锻炼慢慢恢复。10月15日我又带着母亲到武汉协和医院手外科找陈振兵医生看病结果陈医生和先前的几位医生是共同的意见说既然总的来说母亲的情况4个多月下来相对于之前有好转就证明神经损伤有所好转，现在也只有继续用以前的治疗方案慢慢恢复，医生对于母亲久站后右下肢脚掌颜色加深发紫疼痛感加重都没有很好的解释。病史：2012年5月7日在上海交通大学附属仁济医院做完心脏手术后右下肢膝盖以下出现麻木、疼痛感觉，而且越到脚趾感觉越强烈。当时心脏手术做的是“主动脉根部替换手术”（多发性大动脉炎长时间发展导致主动脉瓣膜病变狭窄，所以就把“升主动脉"和“主动脉瓣膜”一同置换了，手术在18℃条件下进行了8个小时，术中在右侧大腿建立体外循环），心脏手术还是做的比较成功，出手术室后人在重症监护室睡了7天，就是手术转入普通病房后感觉右下肢有强烈的疼痛麻木感，当时在仁济医院也做了肌电图和腰椎CT检查，结果提示是“坐骨神经损伤”,并有腰椎间盘膨出。由于疼痛麻木影响到晚间睡眠出院后到现在就一直服用盐酸曲马多缓释胶囊和安定 用于晚间睡眠。 6月1日从济医院出院后前后两次在荆州市中医院针灸康复科进行中医针灸、推拿方面的康复，总计50多天。但是母亲总体感觉从心脏手术后到现在脚的疼痛麻木感没有改善，而且右下肢腿肌肉明显萎缩，现在的情况是右下肢大腿后侧（后面）麻木，但是小腿是正面（前面）麻木疼痛虽然能够行走一段距离但是如果长时间站立脚掌特别是脚趾颜色就会加深，变的发紫，而且疼痛和麻木感会加剧。现在一直服用“甲钴胺片—弥可保”康复休息。由于长时间治疗得到的效果不是很明显母亲现在显得很悲观，情绪不太好，有点灰心了。 1、能否找您看病，您估计母亲的具体病因是什么？ 2、您能否给一些治疗建议，母亲的脚会不会康复，大概还要多长时间？ 3.怎样能够减轻疼痛，万分感谢！！！天津市环湖医院疼痛科刘清军 天津市环湖医院神经外科刘清军：看过您的各项检查，应该是腓总神经卡压症，建议您行腓总神经松解术，可能会立竿见影缓解疼痛。 患者：刘医生，真心感谢您的宝贵意见，我想继续请教您一下鉴于我母亲的心脏情况她现在适不适合做这个手术啊、？风险怎么样、？如果做的话大概要多长时间出院？ 谢谢您了！ 天津市环湖医院神经外科刘清军：手术很简单，大概15分钟完成。局麻即可，对心脏应该没有任何影响。术后大概需要2周伤口拆线，可以提前出院。手术创伤极小，除了伤口感染外，其他风险一般不会有。 患者：好的好的，真是非常非常感谢您，您的宝贵意见我记住了，想继续请教您一下这种手术在我们当地一般的三甲医院能不能做啊、？还是要到我们省会的同济、协和医院做呢？ 谢谢您！ 天津市环湖医院神经外科刘清军：手术非常简单，但会做的人非常少，我也不了解您们当地的情况。你先到较大医院的神经外科看看，如果不行来我院。做完手术就可以回家休养。

在临床疼痛治疗中，常用的有麻醉性镇痛药、非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 、抗抑郁、抗焦虑与镇静催眠药、糖皮质激素等。用药前必须熟悉药物的作用、不良反应及疼痛的原因、特点、性质、部位，合理选择药物，以达到镇痛疗效高、不良反应小、患者易于接受的目的。 天津市环湖医院疼痛科刘清军 一、麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药，它是治疗疼痛的主要药物。常用药有吗啡、芬太尼等。该类药物与中枢神经系统内的阿片受体结合而产生镇痛作用。按药物与阿片受体的关系将麻醉性镇痛药及其拮抗药分为三类： 1 、阿片受体激动药 主要激动μ受体，如吗啡、芬太尼、可待因、哌替啶等。吗啡是经典的阿片受体激动药，临床上有口服、针剂以及即释、控释等多种剂型。芬太尼透皮贴剂 ( 多瑞吉 ) 也已广泛用于临床，主要适用于治疗中、重度慢性疼痛。该剂能持续释放芬太尼进入血循环达 72 小时。首次使用时，经 6 ～ 12 小时，芬太尼的血浆浓度即可产生镇痛效应，经 12 ～ 14 小时芬太尼达稳定状态，可维持 72 小时，每 72 小时更换一次，当取下停用时，血浆芬太尼浓度逐渐下降，经 17 小时 (13 ～ 22 小时 ) 下降约 50 ％。 2 、阿片受体激动一拮杭药 又称部分激动药，主要激动κ和σ受体，对μ受体有不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛等。 3 、阿片受体拮抗药 主要拮抗μ受体，对κ和δ受体也有一定的拮抗作用，如纳洛酮等。 二、非甾体抗炎药 (NSAIDs) NSAIDs 均具有解热镇痛和抗炎作用。 NSAIDs 有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好。此外也可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗。长期应用无耐受性和成瘾性。 NSAIDs 的镇痛作用机制主要在外周，是通过抑制局部的前列腺素 (PG) 合成而实现的。当机体损伤时，局部释放的化学介质，既有致炎作用，同时还可刺激痛觉神经末悄，引起疼痛。但是 PG 除本身有致痛作用外，还能降低痛觉神经的兴奋阈，增强神经对化学和机械性刺激的敏感性，有增敏作用。 NSAIDs 能抑制 PG 合成，从而产生中等程度镇痛作用。 三、抗抑郁药 抗抑郁药除了抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。此类药包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药。三环类抗抑郁药通过阻止去甲肾上腺素和 5-HT 的再摄取，影响内啡肽介导的疼痛调节通路产生镇痛作用。三环类抗抑郁药口服吸收完全，主要经肝脏代谢，有首过效应。给药后 2 ～ 8 小时血药浓度到达高峰。单胺氧化酶抑制药能抑制中枢神经系统，肾上腺素能神经末梢、肝和胃肠道中的单胺氧化酶，阻碍突触单胺神经递质的氧化脱氨作用，导致神经末梢细胞质中的去甲肾上腺素和 5-HT 水平升高。单胺水平升高所产生的镇痛效应机制还不清楚。需要注意的是，治疗疼痛过程中抗抑郁药并不作为首选，选择时要根据患者需要和药物不良反应两方面综合考虑。用药时要从小剂量开始慢慢加量以达到良好的治疗效果，避免并发症的出现。 四、镇静催眠抗焦虑药 疼痛患者大都伴有抑郁、焦虑、失眠等症状，其症状并不随着治疗后疼痛缓解而消失，有些患者在疼痛消失后很长一段时间内仍存在抑郁、焦虑等症状，所以在疼痛治疗中，要适时增加抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠药物的治疗，改善患者的精神症状，以达到镇痛目的。 临床一般将镇静催眠抗焦虑药分为：①镇静类药，即苯二氮卓类药物，该类药物具有镇静、遗忘、抗焦虑及肌松作用，故常用于急性疼痛伴焦虑、肌痉挛或失眠患者；②吩噻嗪和丁酰苯类药物，如氯丙嗪、异丙嗪及氟哌利多等，它们具有较明显的中枢神经系统抑制作用，并能增强催眠、镇痛及麻醉药物的作用。临床可用于慢性疼痛、癌性疼痛、神经性疼痛的治疗。 五、激素 激素按其作用原理分为含氮激素和类固醇激素两大类。在疼痛治疗中常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素。 糖皮质激素在临床疼痛治疗中应用广泛，既可全身治疗，又可局部注射，是常用药物之一。临床上常用的糖皮质激素包括泼尼松、地塞米松和泼尼松龙等。但是，糖皮质激素有一定甚至严重的不良反应，特别是在疼痛治疗时对局部注射部位、用药时间长短及全身的影响，还未取得系统的观察，有关的不良反应正不断被医师们发现。在性激素中，雌激素在体内既参与正常的生理效应，又可增加骨骼钙盐的沉淀，加速骨骼闭合。雄激素可促进蛋白质合成和骨质形成，并有保留钙、磷的作用。所以在治疗绝经期老年性骨质疏松症中有一定疗效。但是过量的性激素可引起癌肿。所以在疼痛治疗中，对激素的应用需要采取慎重态度。 六、其他药物 1 、曲马多 (tramadol) 人工合成的非阿片类中枢镇痛药，它具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两种性质。曲马多为阿片受体的完全激动剂，但亲和力低，其对μ受体的亲和力仅为吗啡的 1 ／ 6000 。它还具有通过调节神经递质 ( 去甲肾上腺素和 5 —羟色胺 ) 的释放和吸收，从而增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用。曲马多主要用于中等程度的各种急性疼痛和手术后疼痛，由于其对呼吸抑制作用弱，尤适用于老年人和婴幼儿的镇痛。此外，曲马多也可以作为癌症三阶梯治疗方案的备选药物。 2 、氯胺酮 (ketamine) 苯环已哌啶的衍生物，系静脉全身麻醉药。近年来，小剂量氯胺酮用于疼痛性疾病的治疗，尤其是通过椎管内给药用于手术后的镇痛以及癌性疼痛的止痛，有一定疗效。目前认为椎管内氯胺酮镇痛作用的机制是氯胺酮阻断了脊髓内 N - 甲基 -D- 天门冬氨酸 (NMDA) 受体，从而阻断伤害性信息的传递，削弱了机体对疼痛刺激的反应。此外氯胺酮也可竞争性地与阿片受体结合而产生镇痛效应。 3 、可乐定 (clonidine) α 2 - 肾上腺素受体激动药，近年来研究发现其具有镇痛、镇静和减少麻醉药物用量的作用，可以通过抑制脊髓后角水平的伤害性刺激的传导，明显减弱伤害性神经元的放电，从而产生长时间的强效镇痛作用。在临床疼痛治疗中，可乐定主要用于术后镇痛和癌性疼痛的治疗，给药途径主要为神经鞘内或椎管内给药。 4 、阿托品、山莨菪碱 临床常用的解痉药，对于解除平滑肌痉挛引起的疼痛，如内脏胃肠道绞痛、输尿管绞痛、小血管痉挛等有效，阿托品与哌替啶合用对治疗胆绞痛和肾绞痛效果良好。此外，消炎药、钙制剂、扩血管药及透明质酸酶等，在临床疼痛治疗中是控制病因的有效药物。 5 、细胞膜稳定药 如苯妥英钠、卡马西平、利多卡因等，对痛超敏患者的锐痛、灼痛、通电样痛的治疗有效，并可用于慢性神经病理性疼痛的综合治疗。 6 、钙代谢调节药 如纳米钙为碳酸钙咀嚼片，用于预防和治疗钙缺乏症如骨质疏松、手足搐搦症、佝偻病及妊娠、哺乳期妇女、绝经期妇女；阿法骨化醇为钙吸收调节剂，用于治疗骨质疏松症、肾性骨病、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退及佝偻病、骨软化症等。 7 、 B 族维生素类 维生素是维持机体正常代谢的必要物质，它既参与许多物质的代谢，也是体内许多酶的组成部分。疼痛患者常处于应激状态，使机体对维生素的消耗和需求都相应增多，需及时补充。常用药物有弥可保，即维生素 B 12 口服制剂，其他有维生素 B 1 、 B 6 等，均可用于各种神经性疼痛的辅助治疗。 8 、中成药制剂 火把花根具有抑制病理性免疫反应、抗炎、镇痛作用。主要用于强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、慢性肾炎、脉管炎、系统性红斑狼疮、银屑病等：正清风痛宁具有抗炎、免疫调节、镇痛、释放组胺、镇咳等作用。多用于风湿及类风湿性关节炎等；伸筋胶囊，有活血化淤、舒筋通络、消肿止痛等作用，可用于关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等疾病的治疗。

患者：检查及化验：没查出什么问题还正常治疗情况：用过很多药包括中药和西药病史：有八年的疼痛及冶疗经历请医生指导更好的治疗天津市环湖医院疼痛科刘清军天津市环湖医院神经外科刘清军：一定会治好的。神经阻滞治疗最有效。患者：刘医生 谢谢！ 神经阻滞疗法是外科手术吗?有否风险，要住院吗，那家医院可以治疗。天津市环湖医院神经外科刘清军：不是手术，就是药物注射，方法很简单。基本没有风险，我也不知道您当地哪家医院治得好。患者：谢谢 刘医生 我就到本地的三级甲等医院看看。天津市环湖医院神经外科刘清军：祝您早日恢复健康！

患者： 20年的偏头痛，每天发作，眉锋疼，需服用去痛片缓解，隔天由一侧疼痛转往另侧，对去痛片严重依赖。由于常年依赖去痛片，肠胃功能极差，体形消瘦，免疫力低力，严重影响正常工作和生活。另外，家族多人有头痛，怀疑系遗传。 曾经在龙岗中心医院服用中药两个月，无改善；也曾经做针炙理疗两个月，无改善。 希望介绍广东境内对偏头痛有丰富临床经验的中医或相关医院，本人的情况很典型，可以作为一个临床案例。天津市环湖医院疼痛科刘清军 天津市环湖医院疼痛科刘清军：偏头痛可以手术治疗。您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《得了偏头痛病应该怎么办？》 患者：刘医生您好，请问您的文章网上可搜索到吗？做怎样的手术，哪个医院？谢谢！ 患者：刘医生您好，我已看过您的文章，所述与我的现状特别贴切，偏头痛几乎毁掉我的生活，特别需要您的帮助。谢谢！ 天津市环湖医院疼痛科刘清军：方便是欢迎您来我院治疗，祝您好运，早日摆脱头痛困扰。点击这里查看我的门诊时间

脊髓损伤后的幻觉痛是脊髓损伤所致的多种慢性疼痛中的一种，指患者感觉发生于损伤平面以下已丧失皮肤痛觉区域的疼痛，又称中枢性疼痛。 1917 年 Riddock 首次观察到脊髓损伤后的幻觉痛现象。其发生机制的学说很多，大多认同中枢兴奋性改变学说。脊髓损伤后感觉传入的缺失促使脑干下行抑制系统的抑制作用减弱 ( 或丧失 ) ，激活损伤前大脑对痛觉记忆的神经基质，使由躯体感觉、内脏感觉及交感神经等传入系统传来的非伤害性刺激触发的神经元池长时间异常疼痛放电模式，传入到皮层引起痛觉。在其发生中，除中枢兴奋性改变外，也发生类似周围神经损伤后所发生的痛觉受体重新分布及敏化现象，临床表现为自发持续性麻木痛。 天津市环湖医院疼痛科刘清军