聂龙飞

近期，外界始终有一种观点认为，现在是特殊时期，安全维稳第一，涉医违法犯罪要大事化小，小事化无。然而，近日发生在山东省枣庄市的一起恶性医闹，当地警方雷霆行动，快速处置，让人拍手称快！“山东速度”再次为全国做出榜样，以实际行动证明：越是在特殊时期，越要严打涉医违法犯罪！ 事情的经过是这样的：因孩子手臂骨折医疗问题，李某夫妇与市立医院发生纠纷。李某纠集10余名亲属，围堵市立医院北大门及急诊室，导致救护车、就医车辆无法出入医院，急诊患者无法就医。医院诊疗秩序受到严重破坏，龙头路严重拥堵，交通瘫痪。 接到警情之后，市中区副区长、分局党委书记、局长侯伟果断下达指令：迅速抽调警力，快速带离“涉闹”人员，依法严肃处理“医闹”事件，全力维护好医院的正常秩序。光明路派出所、文化路派出所、市郊派出所、治安大队、法制大队、特警大队6家警察部门出动60名警力，在5分钟内迅速集结到达医院，将7名带头闹事违法嫌疑人依法强制带离并严惩，劝离围观人员，在短短20分钟时间内迅速平息了事态，恢复了医院正常的医疗秩序。 有三个问题在这里探讨一下 第一个问题：“山东速度”为全国做出榜样！患者对医院的医疗行为存有质疑，有多条法定途径可予以解决，但如果通过“闹”来试图达到诉求，就是违法犯罪！而在既往的“医闹”事件处置中，有的地方的警方对“医闹”违法犯罪的本质认识不清，要么出警慢，要么到场后等候上级命令，围而不动，观而不止，教育疏导有余，强制强硬不足，错失了处置医闹的最佳时机，致使事态不断恶化扩大，甚至有的地方的医闹能够连续围堵医院数日，医院被迫停诊，患者就医受阻，造成了极坏的影响。 反观山东警方在这起医闹的处置中，区分性质，立场坚定，没有对医闹分子没完没了的疏导教育，没有对医闹分子没完没了的耐心劝离，没有到场后没完没了地等待上级命令，多家警察部门联合行动，60名警力5分钟赶赴现场，20分钟完成抓捕平息事态，以最短的时间、最快的效率恢复了医院的正常医疗秩序，把损害降到了最低，及时保障了大多数患者的就诊权。这样的雷霆处置，确实为全国做出了榜样！ 第二个问题：依法打击涉医违法犯罪需要过硬的执法素质。无独有偶，就在不久前，山东大学附属千佛山医院也发生一起暴力伤医破坏就诊秩序事件，当事医生果断出手进行制止。与以往最大的不同的是，济南警方并没有按医患互殴处理，而是对这名破坏就诊秩序的患者以涉嫌寻衅滋事进行处理。 这样的处理，在当前的医护执业环境下弥足珍贵。因为在既往的暴力伤医中，只要医护人员选择还手，大多都被定性为互殴，最终警方也基本是按互殴来处理。此种“一刀切”的处理结果隐含着一个可怕的逻辑：当执业中的医护人员受到暴力伤害时，对破坏就诊秩序的施暴者只能打不还手，只能躲和跑，只能丢下其他正在排队就诊的患者不管，哪怕正在就诊的患者是危重患者。它所传递出的信息是对立的、扭曲的，在这种导向下，大多数患者的利益是受损的。 而济南警方的处理结果，却鲜明地向外传递出，殴打执业中的医护人员就是破坏医院的就诊秩序，就是侵犯其他患者的就诊权和生命健康权，是法律所不容许的。它所传递出的信息是积极的、正面的、向上的，在这种导向下，大多数患者是受益的。 只要还手就是互殴，这样不分青红皂白“一刀切”的执法逻辑真的该改一改了。在当前医疗环境下，维护医院的就诊秩序，因情因势科学合理执法，无疑是对所有执法者的执法素质提出的更高要求。 透过枣庄和济南这2起涉医违法犯罪案件，使所有医务人员看到了希望，如果全国的执法者都能够具有如此执法素质，医务人员的执业环境和所有患者的就医环境势必将得到很大的改善。 第三个问题：越是特殊时期越要严打涉医违法犯罪。特殊时期需要一个安定和谐的社会环境，这本身无可厚非。但正如山东省委书记刘家义曾经说的那样：要知道花钱买不来平安，妥协换不来和谐，赔钱不是解决之道！这些医闹、伤医事件的发生，谁有这么大胆？我们的政府机关干什么去了？法律机关干什么去了？正义何在？法律何在？这不是简简单单的个人纠纷，是一个社会秩序问题，也是社会形象问题，同时还是一个法治社会问题！

为了胸痛中心，有家不能回，有孩子不能看，自己的事情不能办！！！

10月13日上午，在第二十八届长城国际心脏病学会议的“老年心血管疾病诊治热点论坛”上，来自解放军总医院的刘宏斌教授就老年心衰的治疗管理策略进行了介绍与讨论。 老年射血分数减少型心衰（HFrEF）的治疗原则主要有四个内容：控制危险因素、药物治疗、患者健康教育及康复锻炼、辅助器械治疗。在药物治疗策略方面，一是改善心衰患者病死率，二是改善症状，前者包括ACEI、ARBs、β受体阻断剂、醛固酮抑制剂，后者包括利尿剂、地高辛和血管扩张剂。 指南推荐的药物治疗选择均来自大型的多中心临床试验，但专门针对老年患者的很少，指南推荐的选择能否全盘照搬应用到老年患者的治疗中尚不确定。                                                                                 药物治疗 ❖ ACEI/ARBs类药物 ▶ ACEI/ARBs类药物是老年HFrEF的治疗基石 ▶ 但在临床实践中，大部分老年人由于副作用不能达到试验中给予的标准剂量 ▶ 虽然用药量上无法达到标准剂量，但病死率却没有因此受到明显的影响 ▶ 老年心衰患者ACEI/ARBs的使用，并非产生副作用即需要停药 ❖ ACEI类药物 ▶ 第一次使用后出现低血压，可以在严密监控下进行第二次尝试 ▶ 肾动脉狭窄和NSAIDs服用是肾功能下降的高危因素，减少同时服用的利尿剂的量，可以使肾功能得到一定的恢复，并非一定要停用ACEI ▶ ARB不作为首选，是不能耐受ACEI类药物的药物替代 ▶ 同样需要谨慎使用：小剂量开始，缓慢增加用药剂量直至可以带来最大临床获益的靶剂量 ❖ β受体阻断剂 指南推荐：对于稳定的HFrEF患者（ACC/AHA分级Stage C），不管是否存在心衰症状，推荐在ACEI类药物以及利尿剂使用的基础上，使用β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔）。 2005年发表的一项研究表明，老年与非老年心衰患者相比，β受体阻断剂在降低死亡风险上无差异。 老年患者使用过程中常见的不良反应： ▶ 液体潴留（5%）： •同时使用利尿剂（剂量有可能只是暂时性的增加） •每日测量体重，对体重的迅速额外增长予以警惕 ▶ 疲乏感（23%）： •多为自限性，开始治疗后数周可消失 •患者增加剂量，暂时减少剂量可使疲乏感有效减少 ▶ 心率过缓（9%）以及低血压（10%）： •因合并α受体阻断的功能，卡维地洛的使用中更常见 •老年患者可能会因此而摔倒，故需更加注意 •小剂量起始，缓慢增加剂量可以降低发生风险 •暂时减少血管扩张药物使用 ❖ 利尿剂 指南推荐：对于HFrEF患者，推荐用利尿剂减轻充血的体征和症状。 袢利尿剂可比噻嗪类利尿剂产生更强而较短的利尿，两者能协同起作用，可联合应用于治疗难治性水肿。袢利尿剂排钠排水功能强，肌酐清除率<10mL/min时失去效果。噻嗪类利尿剂排钠排水功能弱，肌酐清除率<30mL/min时失去效果。 老年患者中这种联合方式的不良反应可能更多，故需要小心使用。 老年患者使用过程中需注意的问题： ▶ 老年患者利尿剂从小剂量开始使用 ▶ 缓慢增加剂量，逐步增加至净尿量为0.5～1L/d，体重净降低0.5～1Kg/d ▶ 电解质平衡需要在老年患者中予以重视，尤其是：合并使用地高辛的患者；两种非保钾利尿剂联合使用的患者 ▶ 治疗目的达到前，低血压或者氮质血症出现，可暂停利尿剂的使用 ▶ 液体潴留缓解后，利尿剂应予以维持使用，但剂量需要随时调整 ❖ 醛固酮抑制剂 指南推荐：心功能分级为III-IV的HFrEF患者中应考虑其作为ACEI、ARB、受体阻断剂、利尿剂的补充治疗手段。 1999年，NEJM杂志上发表的一项研究显示，螺内酯可使心衰患者死亡风险降低，而且老年患者获益较非老年患者更加明显。 ❖ 地高辛 指南推荐：在已经接受ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂以及利尿剂使用后依然存在心衰症状的老年HFrEF患者中使用。 洋地黄药物治疗剂量窗小，而且治疗剂量受肾功能影响大，加之老年HFrEF患者由于肌肉含量较低，发生毒副反应风险更高。推荐老年HFrEF患者地高辛的起始治疗剂量为0.125mg每天或者隔天一次。血浆浓度不应超过1ng/mL。 ❖ 新型药物 1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） ▶ 一类作用于RAAS和中性肽链内切酶的新型药物 ▶ 该类中的第一个药物是LCZ696，它是缬沙坦基因和沙库巴曲（脑啡肽酶抑制剂）相结合的单一物质分子 指南推荐：对于ACEI、β受体阻滞剂和MRA优化治疗仍有症状的HFrEF非卧床患者，推荐使用ARNI-沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。（I，B） 2.伊伐布雷定 指南推荐： ▶ 经过目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗后，患者仍有症状，LVEF≤35%、窦性心率≥70次/分，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险。（IIa，B） ▶ 对于不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌证的症状性心衰患者，LVEF≤35%、窦性心率≥70次/分，应考虑接受伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗。（IIa，C） 2010年，柳叶刀杂志上发表的一项研究表明，老年心衰患者同样可以在心血管死亡以及心衰再住院率上从伊伐布雷定的使用中获益，不过非老年患者获益更大。符合ICD植入适应证的老年HFrEF患者，是否可以从ICD植入中获益，尚存在矛盾，需要进一步试验验证。 非药物治疗 心脏再同步治疗（CRT）在药物治疗的基础上可改善心衰患者的生活质量、提高生存率。随着实践经验的丰富，CRT或心脏再同步化并植入心脏复律除颤器治疗（CRT-D）在心力衰竭患者中得以较为广泛的应用。 有证据表明，高龄老人并非CRT治疗的禁忌。严格遵循手术适应证，辅以优化药物治疗，在各种大型临床实验的亚组分析中均显示了良好的效果，甚至较年轻患者获益更大。 2005年的一项研究显示，接受心脏康复治疗的老年心衰患者从生活质量、再入院率、心衰分级均与不接受的老年患者产生了显著的差异。因此，老年也不是接受心脏康复训练的禁忌证。 此外，适当的锻炼对运动耐量的增加同样十分显著。

                                                                  调脂领域的新进展 胆固醇理论不断完善 新的循证医学证据进一步不断巩固“胆固醇理论”。百年“胆固醇理论”从“假设－理论－原则”的发展，锁定了冠心病的病因，即LDL-C。LDL-C降得低一些，心血管事件更少些。 降胆固醇新药不断出现 1.胆固醇吸收抑制剂依折麦布 IMPROVET-IT研究显示，与单用他汀类药物治疗相比，在他汀类药物治疗基础上加用依折麦布可使高危患者的LDL-C显著下降，并能进一步降低心血管事件风险。这项研究最重要的意义在于其开启了联合用药，把他汀和非他汀药物联合在一起使用，可进一步降低LDL-C，同时获得心血管的好处。 2.PCSK9抑制剂Evolocumab 多项研究证明了PCSK9抑制剂Evolocumab（全人源化单克隆抗体）降低LDL-C水平的安全性和有效性。2015年8月，Evolocumab于欧美上市。 2017年3月，FOURIER研究在美国心脏病学年会（ACC2017）上发布，结果发现患者注射Evolocumab（140mg每隔一周或420mg每月一次）后22个月时复合终点事件（心梗、卒中、心血管死亡、冠脉血运重建及不稳定心绞痛住院）风险降低15%；而治疗组的次要终点（心梗、卒中或心血管死亡）风险降低20%。 此外，Evolocumab联合他汀治疗不仅减少了严重的终点事件，还使受试者平均LDL-C降低了30mg/dL。 3.胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂 CETP抑制剂作为一种调脂药物曾经带来无限的期待，但多项阴性研究结果却给我们泼了冷水，例如ACCELERATE试验等，多种CETP抑制剂的研发陷入僵局。不过，公布于ESC2018年会的REVEAL研究获得阳性结果。 REVEAL研究结果证实，在10或20mg/d阿托伐他汀（中国），20或80mg/d阿托伐他汀（其他国家）基础上，加用100mg/d Anacetrapib，平均随访4.0年，相比于对照组LDL-C下降约40%，HDL-C升高105%，显著降低冠脉死亡、心肌梗死和血运重建的一级复合终点9%。 改善预后的疗效治疗1年后才开始显现，分析结果主要来自其降低LDL-C的效应上，而非升高HDL-C。Anacetrapib耐受性良好，轻微升高血压和肾小球滤过率，降低新发糖尿病的趋势。不过，其是否上市存在不确定性，能否开启调血脂药物的新篇章（升高HDL-C降低心血管病死亡率）将拭目以待。 小结：迄今为止，3种降脂新药-胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂和CETP抑制剂均是与他汀联合使用取得心血管方面的理想结果，而单独应用降低LDL-C并未带来更多获益。他汀类药物在心血管疾病的一级和二级预防中的核心和基础地位不可动摇。                                                                      常见的几个误区 全球各个指南不尽相同，但都缺乏更多老年人，特别是>80岁的老年患者降脂治疗安全性的可靠数据，造成临床无所适从。欧美指南推荐高强度大剂量他汀，不过有评论称这是“后他汀时代”之前的无奈之举，并非最佳选择。现在，非他汀类新型降脂药只要能降低LDL-C，也会有抗动脉粥样硬化（AS）的作用。 误区之一：老年患者用大剂量他汀 强化降脂不等于强化他汀，是强化降低LDL-C的目标（降幅或目标值达标）。临床实践表明大剂量他汀获益有限（6%瓶颈），副作用增加，依从性和费效比差。 研究显示，与<65岁的患者相比，相同剂量的他汀可使老年患者的LDL-C多降低3%～4%，多数老年人使用中、小剂量的他汀即可使血脂达标。此外，老年患者肝肾功能下降，应该从低中剂量开始，可以用中等强度他汀。 他汀与非他汀类药物（依折麦布）联合应用可更有效降低LDL-C，减少心血管事件发生率，且药物不良反应较低，效价比高，是老年人较好的降脂方案。 误区之二：他汀伤肝 “他汀是否伤肝”可能是中国患者问的最多的问题之一，这与中国是个乙肝大国，脂肪肝常见有关，患者更关注肝酶的升高。首先应该跟病人解释，他汀不是肝毒药，是抑制肝脏合成胆固醇，一过性肝酶升高不超过正常值高限3倍不需要停药。不过，活动性或急性肝炎/肝病患者不宜用。 误区之三：他汀使新发糖尿病增多 他汀使新发糖尿病增多是有这方面的数据，不过对这些数据进行的分析显示，这种情况多见于尚未发病但已是糖尿病的易发人群，比如肥胖、糖耐量异常， 并且与他汀剂量过大相关。 有研究表明，长期服用他汀每导致一例新发糖尿病的同时可减少9个心脑血管病风险，况且糖尿病是可以控制的，因此人们不用过度担心。 误区之四：他汀加快衰老，引起痴呆、癌症 这也是病人非常关心的问题，不过这仅是传闻，因为他汀目前已用于临床近30年并无该方面的数据报道。 不少患者担心胆固醇过低（<1.8mmol/L）会出现副作用，因而减半剂量甚至停药，改用保健品，这必然导致血脂反弹升高，增加心脑血管风险。现有研究发现，在相对短的时间内将LDL-C降至30mg/dL并未见认知功能障碍。 误区之五：他汀引起肾功能减退 目前也没有他汀引起肾功能减退的相关临床证据。由于老年患者肾功能随年龄增长而减退，肌酐合成减少可能造成部分肾功能不全的老年人肌酐水平“正常”，误判病情。所以必须认真评估肾功能，及时调整药物种类、剂量。 误区之六：老年人血管已经硬化，不必服用他汀 迄今虽然缺乏专为80岁以上高龄老年患者设计的用他汀防治ASCVD的临床试验证据，但是LDL-C已明确是ASCVD的最主要的危险因素，老年患者更须注重降脂。年龄不应成为老年人（>80岁）应用他汀的障碍。                                                                             总 结 降脂领域新药的不断出现，调脂管理策略的持续更新，为老年患者ASCVD的防治提供了坚实的循证依据。老年心血管病患者仍需重视降脂，应根据个体状况和合并用药情况，充分评估，合理选择调脂药物，以改善生活质量，降低病死率和减少心血管事件。

血清氨基转移酶简称转氨酶，是一组催化氨基酸与α－酮酸之间的氨基转移反应的酶类，用于肝功能检查的的主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST），ALT 主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中；AST 主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏组织中。ALT 主要存在于非线粒体中，80% 的 AST 主要存在于线粒体内，两者均位于细胞内。 正常情况下，二者血清中的含量很低，当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增高，胞质内的 ALT 与 AST 释放入血，致使血中 ALT 和 AST 升高，然而 ALT 与 AST 升高又不仅仅局限于肝脏疾病。下面笔者针对转氨酶升高的鉴别诊断进行阐述。 1 病毒性肝炎 临床上碰到转氨酶升高的患者首先应想到病毒性肝炎。病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病。国内外学者发现并公开的病毒性肝炎的种类包括 8 种类型，分别是：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型、TTV 病毒以及 SEN 病毒。 病毒性肝炎主要表现为食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区疼痛、乏力、黄疸、发热、肝大、肝功能损害等，有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。各类急、慢性病毒性肝炎均可导致转氨酶升高，为明确转氨酶升高是否由病毒性肝炎引起，可予以不同肝炎病毒的抗原、抗体检查, 以明确是哪一类型病毒引起的肝炎。 2 肝外梗阻性疾病 转氨酶是由胆管排泄的，因此胆管梗阻可引起转氨酶升高，临床上引起胆管梗阻的常见的是胆管、胆囊、胰腺等疾病，比如胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、肝胆管结石、胆囊及胆管肿瘤、先天性胆管扩张、壶腹周围癌、急慢性胰腺炎、胰腺癌等。 上述疾病一般可通过彩超、CT、MRI 等检查加以区分和鉴别。 3 脂肪性肝病 脂肪性肝病是以肝细胞脂肪过度储积和脂肪变性为特征的临床病理综合症，临床上根据是否长期过量饮酒分为非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病。 非酒精性脂肪性肝病包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化以及肝硬化，是我国最常见的慢性肝病之一；临床上有乏力、上腹部不适、肝区隐痛等非特异性症状，实验室检查可有转氨酶升高，通常以 ALT 升高为主。 酒精性脂肪性肝病是长期饮酒导致的慢性肝病，初期表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。临床上表现为乏力、食欲不振、右上腹不适、恶心、呕吐等，70%～80% 的患者转氨酶升高。 超声检查是诊断脂肪性肝病的重要手段，确诊率高达 70%～80%；肝/脾 CT 平扫密度比值 ≤ 1 可明确脂肪性肝病的诊断，肝穿刺活检是确诊脂肪性肝病的主要方法。4 药物 临床上很多药物都可引起转氨酶升高, 有报道在用药 12 小时后即可出现转氨酶升高的情况。常见的引起转氨酶升高的药物有： 1. 抗结核药：雷米封、呲嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福平、异烟肼等； 2. 解热止痛药物：羟基保泰松、氨基比林、消炎痛等； 3. 抗菌药物：庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素、四环素、磺胺类、氯霉素、两性霉素 B 等； 4. 精神类药：如鲁米那、氯丙嗪、丙咪嗪等； 5. 抗肿瘤药物：环磷酰胺、氨甲喋呤、硫唑嘌呤等； 6. 降糖药物：氯磺丙脲、甲磺丁脲、甲磺丁脲等； 7. 降脂药物：他汀类（辛伐他汀等），贝特类； 8. 抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶等； 9. 激素类：已烯雌酚、睾丸酮、甲基睾丸酮等； 10. 其它：如麻醉药甲氧氟烷；利尿药氯噻嗪等；锑化合物等。 对药物性肝损害的病人要全面询问药物使用的时间长短、剂量等。根据血清特异性抗原或抗体除外病毒性肝炎，通过影像学检查了解肝内阻塞和有无脂肪肝存在，或停药观察，用护肝药物，若症状缓解，可诊断药物性肝损伤。 5 寄生虫疾病 血吸虫、阿米巴原虫、华支睾吸虫等的感染均可造成转氨酶升高，对于这些寄生虫感染，必须查到感染的虫体、虫卵，加上转氨酶升高，则可明确诊断。 6 病毒或细菌感染 细菌：肺炎双球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等细菌引起的肝脓肿、败血症等。一般来说诊断不是很困难，通过血培养明确原发感染灶，通过肝功能检查明确是否存在转氨酶升高，通过血清学抗体、影像学检查排除其他疾病，可明确诊断。 病毒：疱疹病毒、水痘病毒、EB 病毒、巨细胞病毒等感染均可引起转氨酶升高。疱疹病毒、水痘病毒等感染因有典型的皮疹容易诊断, EB 病毒、巨细胞病毒等感染则需要通过病毒特异性抗体检测来明确诊断。 7 自身免疫性肝病 自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎。临床上表现为乏力、腹胀、皮肤瘙痒、纳差、黄疸等。肝功能检查表现为转氨酶轻至中度升高。确诊主要依靠肝穿刺活检。 8 其它系统疾病 如心力衰竭、心肌梗死、大面积烧伤、呼吸衰竭、甲状腺功能亢进症、尿毒症、系统性红斑狼疮等均可发生转氨酶升高, 应引起大家注意。一般通过特异性抗原抗体检查、心电图、影像学等检查，可加以区分。 当然临床上遇到转氨酶升高的患者并没有那么简单，需要临床医生开阔思维、抽丝剥茧寻找真正的病因。