付明生

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球居于恶性肿瘤第3位，死亡率高居第2位，是占全球发病和死亡首位的消化系统恶性肿瘤，严重威胁人民群众的生命健康。近来随着我国生活方式及饮食结构的西化，结直肠癌发病率总体呈现上升趋势，已成为我国消化系统发病率第２位、患病率第１位的恶性肿瘤。 2018年预计我国结直肠癌新发病例超过 52.1万，死亡病例约24.8万，新发和死亡病例均接近全世界同期结直肠癌病例的30％。我国结直肠癌人群发病率从40岁开始上升速度加快，50岁以上加快更为明显。 中国早期结直肠癌筛共识意见推荐50岁以上进行筛查，无论是否存在报警症状。筛查方法有粪便潜血实验和粪便DNA，血浆SEPT9DNA甲基化检测(mSEFf9)，结肠镜检查是金标准。早期筛查可以早发现，早治疗，提高生存率，减少治疗费用。内镜切除适应证：没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。与传统外科手术相比疗效相当，5年生存率均可达到约90％ ESD 可以完整切除病灶，术前预计ESD操作时间长者，如有条件术中可使用CO2气泵。术后处理：术后第1天禁食；密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，进行必要的实验室检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第2天进食流质或软食。术后用药：对于术前评估切除范围大、操作时间长、肠道准备差、穿孔风险高者，可以考虑预防性使用抗生素。参考卫生部抗菌素使用原则，应选用第2代或3代头孢菌素，可加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不超过72h。评估认为出血风险较大者，可酌情使用止血药物。出血止血原则及处理方法：术中出血多为自限性，少量渗血可电凝处理，喷射性出血可使用金属夹，而ESD术中出血则因影响后续黏膜下剥离而较少使用止血夹。ESD术中在黏膜下发现较小血管，可用电刀或APC直接电凝。穿孔治疗原则及处理方法：穿孔早期发现后如肠道准备良好、无肠内容物漏入腹腔应立即内镜下夹闭，如创面可有效夹闭且无弥漫性腹膜炎者，可望保守治疗成功。早期内镜修复和使用CO2气体可减少外科手术率。内镜下使用金属夹早期夹闭10mm以内的穿孔成功率超过90％。临床怀疑穿孔者在影像学确证前即可立即开始经验性治疗，怀疑和确诊穿孔的患者须密切监护生命体征，补液、静脉应用广谱抗生素。外科手术的适应证：内镜修补困难或失败，持续肠内容物漏出所致腹膜炎，一般穿孔超过4h而未行内镜下夹闭处理的患者建议外科手术治疗。  附：个人简介付明生，男，硕士研究生复旦大学附属上海市第五人民医院，消化内科，副主任医师。上海市医学会消化内镜专科分会第九届委员会青年委员会委员上海市医学会消化系病专科分会第十一届委员会肿瘤学组委员上海市医学会消化内镜专科分会第八届委员会ESD学组委员擅长消化内镜诊断与治疗，如超声内镜检查，ERCP，EMR，ESD等内镜特需门诊：周二上午

肠道微生物肠道微生物：超过99%是细菌，包括97%严格厌氧菌和3%需氧菌，按肠道微生物对人体的作用分为3类:（1）有益菌：具有增强人体免疫能力、帮助人体分解一些自身无法分解的有毒有害物质等多种生理功能；（2）中性菌：这类菌在正常健康的人体肠道是没有危害的，但是若其数量发生突变，从而导致增长失控，就有可能对身体产生危害；（3）有害菌：致病性细菌，在肠道数量非常少，而且存活时间短，一般对人体不会产生太大危害。 肠道菌群失衡与肠内疾病 （1）肠易激综合征：肠道细菌感染与IBS （2）炎症性肠病：粪菌移植(FMT)治疗炎症性肠病 （3）艰难梭菌感染性肠炎：艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌 （4）结肠肿瘤：有害菌增加如具核梭杆菌 （5）腹泻，便秘：与肠道菌群紊乱有关 肠道菌群失衡与肠外疾病 （1）肝脏：肝硬化，非酒精性脂肪肝 （2）呼吸系统疾病：过敏性哮喘 （3）心血管系统疾病：动脉粥样硬化，与微生物代谢产物短链脂肪酸、胆汁酸有关。 （4）神经精神性疾病：儿童自闭症，抑郁症 （5）肾脏疾病：慢性肾病，终末期肾病；前体细菌门、链球菌属和梭菌属的丰度增加 （6）内分泌代谢性疾病：肥胖、糖尿病 肠道不健康表现 •大便不好：次数多（腹泻）、时间长（便秘）、大便不规律、不成形、大便硬结、大便恶臭、大便颜色黑、不干净。 •腹胀、食欲差、吃饭没味道。 •口臭、体味重、屁多、屁臭。 •易疲劳、头晕脑胀、健忘。 •气色差、皮肤黯黑、易过敏、易长斑。 •肝病、肿瘤。 •高血压、高血脂、高血糖。 •哮喘、易过敏等。 如果您有以上情况，那就是身体向您发出警告，您的肠道受到了侵害，已出现故障。您不能再无动于衷，应该行动起来，保护您的肠道，捍卫您的健康。 肠道不健康的原因 不良饮食：油炸、腌制、烧烤、方便面等不健康食品。 不良生活习惯：常饮酒、餐不定时、爱吃宵夜、不吃早餐、暴饮暴食、过度节食、不爱吃蔬菜水果、吃隔夜菜，作息不规律、常熬夜、久坐不动、不定时排便等。 药物、手术：常服抗生素、长期服药、接受化疗放疗、胆囊切除等手术等。 年龄、工作：年龄增长，肠道机能退化。经常出差、应酬、情绪紧张、焦虑、烦恼恐惧、抑郁、悲伤等。 其他因素：环境恶化，生态污染。

1、早期胃癌不用怕，放大内镜来查查。2015年我国新增胃癌患病人数67.91万、死亡人数49.8万，发病率、死亡率在所有恶性肿瘤中均居第2位，进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%，而大部分早期胃癌经内镜下规范诊疗后，5年生存率可超过90%。1998年日本小越和荣先生提出用放大内镜（Q200Z）观察胃粘膜的血管形态，1999年奥林巴斯开发了能够放大100倍的Q240Z高倍放大内镜可更清楚观察黏膜及血管形态。2000年开始逐渐被临床医生所使用。放大内镜和数码相机类似，有光学放大和电子放大两种，只有通过光学放大才可以观察到裸眼无法看到的粘膜细微解剖结构。 图1放大内镜构造 目前我们医院放大内镜(ME)是GIF-H290Z，能够通过窄带成像实现高达85x的光学放大倍数。放大倍数介于肉眼和显微镜之间，可以清晰显示消化道粘膜腺管开口和微血管结构的变化，结合染色内镜或窄带成像，能进一步提高消化道微小病变的早期诊断率；能清晰地显示粘膜和病灶的微细结构，帮助判断癌浸润深度和范围。 放大内镜可以帮助医生发现较早的胃癌、肠癌及癌前病变，大大提高早癌的检出率。针对发现的癌前病变及部分早癌，可以采用内镜下黏膜剥离切除(ESD)的手段达到治愈，而无需切胃、切肠或开腹手术，大大改善了患者的愈后及生存质量。在消化道疾病尤其是早期肿瘤诊断方面有独特优势，ME还可与色素染色、电子染色、高分辨率等技术结合,提高诊断效率。 图2  观察黏膜微血管形态（V）规则、不规则、缺失 图3  观察黏膜表面微结构（S）规则、不规则、缺失 2、细胞异常不着急，内镜剥离来微创。 内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)作为内镜下治疗消化道病变的微创手术，经过数年的发展，其技术已日渐成熟，目前国际多项指南和共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。与传统外科手术相比，消化内镜治疗早期胃癌具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗与外科手术相当。 对于早期胃癌，目前国内外指南中公认的ESD绝对适应证为病灶直径≤2cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌，应用ESD可达到治愈性切除。若不伴有脉管浸润，以下类型肿瘤发生淋巴结转移的可能性亦非常小适合进行ESD治疗：(1)病灶直径>2cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；(2)病灶直径≤3cm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；(3)病灶直径≤2cm、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。另外研究显示，病灶直径≤3cm的分化型浅层黏膜下癌(sm1，黏膜下层浸润深度≤500μm)发生淋巴结转移的风险亦较低，在大多数情况下应用ESD可达到治愈性切除。 胃ESD禁忌证，目前较为公认的ESD禁忌证为：(1)有淋巴结转移或远处转移患者；(2)肿瘤侵犯固有肌层；(3)合并心、肺、肾、脑、血液等重要器官严重疾病患者；(4)有严重出血倾向者。另外，ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，指在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗，发生穿孔的危险性较高，但是随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD。 3、来一例病例分享       患者男性，80岁，上腹部不适半年，内镜发现胃窦前壁约1.5*1.2cm黏膜浅隆起，表面粗糙，糜烂，病理提示中-重度不典型增生。放大内镜M-NBI观察发现局部黏膜微血管形态不规则、缺失，黏膜表面微结构不规则（图4）。考虑局部黏膜内有高级别瘤变或癌变可能，给予ESD手术治疗（图5）。 图4M-NBI观察 图5ESD手术

胃癌是严重威胁我国人民生命健康的重大疾病之一，据国家癌症中心报告，2015年我国新发胃癌 67.91万例，死亡49.80万例，其发病率和死亡率均高居恶性肿瘤的第二位。进展期胃癌患者根治切除率低，生活质量差，其5年肿瘤相关生存率不足30%，而早期胃癌患者预后较好，5年生存率可达90%以上。内镜下切除术（Endoscopic resection）已成为无淋巴结转移风险的早期胃癌患者的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除主要包括：内镜黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）。早期胃癌（Early gastric cancer）：仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移的胃癌。目前建议的早期胃癌内镜下切除的适应证为：１．绝对适应证：（１）无合并溃疡的分化型黏膜内癌（cT1a）；（２）病灶大小≤3cm、有溃疡的分化型黏膜内癌（（cT1a）；（３）胃黏膜高级别上皮内瘤变（high-grade gastric intraepithelial neoplasia, HGIN)。２．扩大适应证：病灶大小≤２ ｃｍ、无溃疡的未分化型黏膜内癌（cT1a）；可尝试内镜下诊断性切除：（１）伴有高危因素的低级别上皮内瘤变患者；（２）病变可疑黏膜下浅层浸润，但内镜下评估困难，内镜切除或外科手术难以决策的患者；（３）适应证以外的早期胃癌，但一般状况差，存在外科手术禁忌或拒绝外科手术的患者。胃低级别上皮内瘤变(low-grade gastric intraepithelial neoplasia, LGIN)的发病率0.45%～1.1%，癌变率0.45%％～14.3%，每年约0.6%的患者进展为胃癌。ESD操作技术：ESD是在EMR 基础上发展起来的技术，已成为内镜下治疗早期胃癌的标准治疗方式。其具体操作步骤：（1）环周标记：通过染色或放大内镜等，明确病变边界，距离病变边界3-5ｍｍ 处，使用电刀或APC等进行电凝标记，两个标记点间隔约2ｍｍ；（2）黏膜下注射：按先远侧后近侧的顺序，于病变周围分多点行黏膜下注射，使黏膜层与固有肌层分离，病变充分抬举；（3）环形切开：病变充分抬举后，使用电刀沿标记点外约3ｍｍ 处，环周切开病变黏膜。 一般由远端开始切开，过程中一旦出现出血，冲洗以明确出血点，后使用电刀或电凝钳止血；（4）黏膜下剥离：使用电刀于病变下方行黏膜下剥离，直至完全剥离病变。 过程中，间断进行黏膜下注射以保证黏膜下抬举充分，同时电刀或电凝钳及时处理暴露的血管。 此外，在剥离过程中，采用钛夹联合丝线等牵引技巧，可有助于改善黏膜下剥离视野，降低 ESD操作难度，提高手术效率；（5）创面处理：使用电凝钳或APC等对创面，尤其是切缘周围暴露血管进行充分电凝处理，必要时可喷洒生物蛋白胶、黏膜保护剂等保护创面。并发症及处理：1出血：早期胃癌内镜下切除并发急性术中出血或迟发性出血，建议首选内镜下止血治疗。出血是早期胃癌内镜下切除的主要的并发症之一，可分为术中急性出血和迟发性出血，其整体发生率为0.5%～13.8%。 绝大多数出血可内镜下成功止血，极少数患者需要急诊外科手术。一旦出现迟发性出血，应尽快行急诊内镜止血处理。 如内镜下止血困难或失败，需及时转向外科行手术或介入栓塞治疗。穿孔：早期胃癌内镜下切除并发穿孔，内镜下多可成功处理，如内镜下治疗困难或失败，应及时转送外科手术。2 穿孔 发生率为 0.5%～4.1%。 病灶超过20ｍｍ、病变位于胃腔上1/3 和术中过度电凝止血是发生穿孔的危险因素，术中穿孔首先推荐内镜下处置，多可成功封闭。 常用方法有：金属夹夹闭、猪源纤维蛋白胶封堵、荷包缝合、“网膜补丁”封闭及OTSC 吻合夹系统等。术后管理与随访：1 术后应根据术中情况如创面大小等，从禁食水逐渐过渡饮食，直至恢复正常饮食。期间应密切观察生命体征及腹部体征，监测血、便常规等，必要时行腹部影像学检查。2 质子泵抑制剂的应用：术后预防出血和促进人工溃疡愈合首选质子泵抑制剂。因早期胃癌内镜下切除后的人工溃疡具有一定的迟发性出血的风险，术后应当常规预防性应用抑酸药物。目前国内大多推荐持续应用标准剂量PPIs 4～8周。 影响胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素有：糖尿病、凝血功能异常、切除组织的大小、术中过度电凝止血等。 对于伴有上述高危因素的患者，可酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂.3 早期胃癌内镜下切除围手术期，不推荐常规预防性使用抗生素。但是当患者存在下列情况时，可考虑酌情使用抗生素：切除范围大、操作时间长、合并消化道穿孔或大量出血的患者及伴有糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良的患者等。 具体用药参照卫生部抗菌药物使用原则。4 治愈性切除的监测与随访：治愈性切除和相对治愈性切除患者，建议分别于术后第 3、6、12个月进行内镜随访，此后每年复查一次胃镜，并进行肿瘤标记物和CT等相关影像学检查。5 非治愈性切除的治疗策略：非治愈性切除，由于大多情况下存在较高的复发或淋巴结转移风险，建议追加外科手术治疗。6 复发及处理：对于随访过程中出现复发的患者，由于其淋巴结转移率与单癌灶无明显差异，可经内镜评估后，再次行 ESD或外科手术治疗。 而对于原位复发的患者，原切除创面瘢痕形成，粘连明显，黏膜下注射效果多不理想，再次ESD相对困难，且具有一定的出血和固有肌层损伤风险。 建议由具有丰富ESD 经验的内镜专家再次尝试 ESD 切除，必要时外科治疗。 附个人简介：付明生，男，硕士研究生复旦大学附属上海市第五人民医院，消化内科，副主任医师。上海市医学会消化内镜专科分会第九届委员会青年委员会委员上海市医学会消化系病专科分会第十一届委员会肿瘤学组委员上海市医学会消化内镜专科分会第八届委员会ESD学组委员擅长消化内镜诊断与治疗，如超声内镜检查，ERCP，EMR，ESD等内镜特需门诊：周二上午

一、幽门螺杆菌与哪些疾病有关？专家一致认为生长在胃窦部黏膜内的幽门螺杆菌，符合鉴定传染病病原的Koch法则，是一种传染病菌，可在人与人之间传播，现已明确与下列多种疾病的发病有关。（1）非萎缩胃炎、萎缩性胃炎、淋巴细胞性胃炎等；（2）胃溃疡、十二指肠球部溃疡；（3）胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；（4）胃少见病：增生性胃息肉、胃黏膜肥大症等；（5）胃外疾病：缺铁性贫血、血小板减少症、维生素B12缺乏症等。二、根除Hp还需要指征吗？ Hp胃炎是一种感染性或传染性疾病，所有感染者均应得到治疗，从这一角度看似乎已不再需要根除指征。但是，我国人群中有近半数人感染了Hp，感染人口基数庞大；随着Hp耐药率的上升，根除已很不容易。因此，目前我国主动、全面筛查Hp阳性者并给予治疗并不现实。 根除Hp治疗的获益在不同个体间存在差异。既然全面筛查并不现实，现阶段我们仍需要根除Hp的指征（表1），以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。此外，已证实有Hp感染的个体，不管是否有根除指征，如无抗衡因素，均可作为根除对象。这是“治疗所有HP阳性者”的一种被动策略。 表1  幽门螺杆菌根除指征 三、小儿、老人和孕产妇要不要检查和治疗？ 专家一致认为无症状、14岁以下少年儿童不推荐进行检查和治疗，但少年儿童如反复有胃部不适消化不良症状、胃镜查出胃和十二指肠溃疡时，如幽门螺杆菌阳性需要治疗。并且儿童再感染率高，在自身免疫条件下，长大后可能自行清除。对70岁以上老年即使查出细菌并有治疗指征，应考虑药物副作用、权衡弊利再决定治疗。同样，怀孕和哺乳期间一般不查幽门螺杆菌，即使查出细菌有治疗指征，多种药物在此期间禁用也暂不予以治疗。 四、如何理解幽门螺杆菌诊断的“金标准”？ 目前非侵入性诊断Hp的方法主要有尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清学试验（表2）。常规血清学试验检测血清Hp抗体IgG，其阳性不一定是现症感染，不能用于根除治疗后复查，因此临床应用受限。 表2  常用检查方法比较 Maastricht-5共识提出，C13尿素呼气试验是诊断Hp感染最好的方法，具有高敏感性和特异性；C14尿素呼气试验因为廉价也被建议，但有放射性，不能用于儿童和孕妇。因此，尿素呼气试验是目前临床应用最广泛、检测准确性相对较高的检测方法，也就是说称得上是目前非侵入性诊断Hp感染的“金标准”。 但尿素呼气试验是间接检测Hp，其依赖的尿素酶并非Hp所特有；影响尿素呼气试验检测准确性的因素很多，重要的因素包括试餐中是否包含柠檬酸、气体收集时间、临界值设定等。我们也有必要对应用的尿素呼气试验进行验证，以提高Hp检测的准确率。 五、目前推荐的根除治疗方案是什么？ 我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，近些年报道的Hp原发耐药率克拉霉素为20%～50%，甲硝唑为40%～70%，左氧氟沙星为20%～50%，阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗菌药物）作为主要的经验性治疗根除Hp方案（推荐7种方案，表3）。 表3  推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗生素组合、剂量和用法 注：标准剂量（质子泵抑制剂+铋剂；2次/d,餐前0.5h口服）+2种抗生素（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾斯奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准剂量待定） 六、益生菌能提高Hp根除率吗？ “以菌制菌”这是一个很好的策略，如果有效，安全性高，应大力推广。然而相关研究显示了矛盾的结果，尤其是安慰剂作对照研究的meta分析否定了补充益生菌可提高根除率的结论。 由于各项研究中应用的益生菌不同，采用的剂量、时机、疗程不一，与益生菌合用的根除Hp方案不同，因此基于目前报道难以得出可信的结论。如果真正要探讨其作用，应该从益生菌单一治疗人手进行筛选，包括种类、剂量、给药时机等，在证实益生菌单一应用有效后，再与其他药物结合进行研究，这样的系列研究才能得出可信的结论。 七、需要顾忌根除幽门螺杆菌的负面影响吗？ 京都全球共识强调，治疗所有Hp阳性者，除非有抗衡因素。这一共识中抗衡因素主要指伴存疾病、社区高再感染率、卫生资源优先度等。 根除Hp治疗的负面影响主要有两个方面：第一，抗菌药物的应用对胃肠道微生态的影响。出于任何目的应用抗菌药物都有可能对胃肠道微生态产生短期不利影响，但在老年、免疫功能受损或幼年儿童中不排除会有较长时间的影响。第二，有报道称，根除Hp可能会增加胃食管反流病、肥胖、哮喘、炎症性肠病等疾病发生的风险，即所谓Hp感染对这些疾病的发生起保护作用。 根除Hp增加胃食管反流病风险应该小于不根除Hp增加胃癌发生风险，所谓“两害相权取其轻”，我们不需要有顾忌。根除Hp对肥胖、哮喘等疾病是否起保护作用，有不同观点的报道。已明确的是与Hp感染呈正相关的胃肠外疾病，如不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、冠状动脉硬化性心脏病、脑卒中、阿尔茨海默病、帕金森病、皮肤疾病、结直肠癌等，远多于呈负相关的疾病。 参考文献： [1]谢川,吕农华.中国幽门螺杆菌感染现状与根除治疗的利弊[J].中华内科杂志,2017,56(5):327-330. [2]第五次全国幽门螺杆菌感染共识报告

适应证：1.原因不明的下消化道出血，包括便血和持续性便潜血阳性。2.存在下消化道症状，如腹痛、腹泻、便秘、腹部包块、大便习惯改变等可疑结直肠疾病。3.钡剂灌肠或影像学检查发现可疑病变不能定性。4.炎症性肠病做鉴别诊断或需要确定病变范围、严重程度等以及治疗后的复查。5.结直肠肿瘤术后或结直肠息肉切除术后的定期随访。禁忌证：除胃镜检查的禁忌证外，还包括肠梗阻、中毒性巨结肠、对肠道清洁剂成分过敏等情况。检查前准备：同胃镜检查相似，但是高血压患者检查当日早晨降压药物照常服用。糖尿病患者检查日晨暂停降糖药或胰岛素。检查前1天应低渣饮食（如稀饭、面条、面包、鸡蛋羹等），以提高肠道准备的清洁度，前1天晚餐后禁食（可以饮水）。肠镜前需完善的检查同胃镜。肠道准备：由于过多的肠道残留物会在检查时影响医生的判断，因此肠道准备的目的在于清除肠道内容物，充分暴露肠道黏膜以便观察。肠道清洁剂的种类方面，目前国内多用聚乙二醇电解质散、50%硫酸镁等清洁肠道。服药后需来回走动，否则会影响清肠效果。 如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，可以观察大便性状判断肠道准备效果，若排出大便为清水样，说明肠道准备充分。 对于不能获得充分肠道清洁的患者，可以行清洁灌肠或再次进行加强的肠道准备。 检查后： 出现轻度腹痛、腹胀为正常现象，与检查时注入空气等操作有关，无需紧张。 若出现严重的腹痛、腹胀或便血，需及时就诊。 腹痛、腹胀等症状消失后即可进食、水，尽量食用软食，如稀饭、鱼类等，避免高纤维及辛辣食物。 结肠镜检查的并发症和风险主要包括穿孔、出血、感染、心律失常、心肌缺血、操作不成功及肠道准备过程中出现的水电解质紊乱等，但也都可以通过充分的术前准备和谨慎规范的操作尽量避免。

适应证： 1.存在上消化道症状（如烧心、吞咽困难、上腹痛、呕吐等），怀疑有食管、胃、十二指肠病变，临床需要确诊者。 2.已确诊的上消化道病变，如消化性溃疡、食管癌、胃癌等疾病治疗后需要随访或观察疗效者。 3.消化道出血，病因及部位不明者。 4.影像学检查发现上消化道病变，需要明确性质者。 5.上消化道异物者。 6.需要进行内镜下治疗者，如食管胃底静脉曲张行套扎或注射硬化剂治疗，胃早癌行内镜下黏膜剥离术（ESD）等。 7.胃癌家族史及其他胃癌高危人群。 8.存在幽门螺杆菌感染，需要明确是否有胃黏膜病变者，或者需要进行幽门螺杆菌培养及药物敏感性试验以指导治疗者。 禁忌证： 绝对禁忌：严重心肺功能不全、处于休克等危重状态者、不能合作者、内镜插入途径有严重急性炎症和内脏穿孔者。 相对禁忌：心肺功能不全，出血倾向伴血红蛋白低于50g/L，高度脊柱畸形，食管或十二指肠巨大憩室等。 检查前准备： 1.长期口服阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物的患者，需与相关科室医生充分沟通，在医生检查前需停药1周，防止发生消化道大出血。 2.检查前一天晚上10：00起开始禁食、禁水至次日检查时。 3.高血压患者检查当日早晨可用一小口水送服降压药物，防止检查过程中因血压过高发生不良反应。 4.糖尿病患者检查当日早晨应暂停降糖药或胰岛素。 5.吸烟的患者，检查前1天起还需戒烟，以免检查时因咳嗽影响操作，同时，禁烟还可以减少胃酸分泌，便于观察。 6.检查前需完善血常规、肝功能、凝血功能、感筛检查。 7.年纪较大的患者还需要完善胸片、心电图、超声心动图等检查，以评估患者能否耐受内镜检查。 8.检查后由于咽部麻醉作用未消失，仍需禁食、禁水2小时，2小时后可先试饮水，若无吞咽困难及呛咳，再逐渐过渡到温软食物。 9.检查后：1-2日应避免刺激性饮食。 10.若出现严重的腹痛或黑便等情况，需及时去医院就诊。 胃镜检查的并发症和风险主要包括出血、穿孔、感染、心律失常、心肌缺血、咽喉损伤、下颌关节脱臼等，但常规检查发生几率都非常低，而且可以通过充分的术前准备和谨慎操作尽量避免。

早期结直肠癌宣传资料1、什么是结直肠癌、早期结直肠癌、上皮内瘤变、结直肠癌癌前病变1.1、结直肠癌(colorectalcancer，CRC)是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床最常见的恶性肿瘤之一。我国每年结直肠癌新发病例超过25万，死亡病例约14万，新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的20％。1.2早期结直肠癌：限于结直肠黏膜层及黏膜下层的癌定义为早期结直肠癌，其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。而2000年版的WHO肿瘤分类则规定结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤，只有穿透黏膜肌层、浸润到黏膜下层时才被认为是恶性的。1.3上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变(low-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN)相当于原来的轻、中度异型增生，高级别上皮内瘤变(high-gradeintraepithelialneoplasia，HGIN)则包括重度异型增生、原位癌、原位癌可疑浸润及黏膜内癌。1.4结直肠癌癌前病变：指与结肠癌发生密切相关的病理变化，包括结直肠腺瘤、腺瘤病和炎症性肠病相关异型增生等，新近命名的传统锯齿状腺瘤(traditionalSerratedadenoma，TSA)和广基锯齿状腺瘤／息肉(sessileserratedadenoma／polyps，SSA／P)等锯齿状病变也属于癌前病变的范畴。2、结直肠癌的预后：结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第二位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占60%。发病多在40岁以后，男女之比为2：1。结直肠癌的转归及预后与病变的分期紧密相关。局部进展期结直肠癌5年癌症相关生存率为70％，而发生远处转移的晚期结直肠癌患者5年生存率仅12％，且患者生活质量低，然而，大部分早期结直肠癌可获得良好预后，5年生存率超过90％，部分可行内镜微创治疗获得根治。但是目前我国结直肠癌的早期诊断率较低，明显低于欧美国家。因此，逐步普及结直肠癌筛查和推广内镜下早诊早治，是提高我国结直肠癌早期诊断率、降低结直肠癌相关死亡率的有效途径。3、结直肠癌早期症状直肠癌在早期缺少症状，病人无明显异常改变。结直肠癌的报警症状包括：消化道出血(黑便、血便等)、消瘦、腹泻、腹部肿块、排便习惯改变等。当肿块达1～2cm时，由于肿瘤的侵蚀，肠粘膜遭受到肿块的异物性刺激，分泌物增多，因此在排便时也有少量的粘液排出，多数在大便的前端或于粪便的外面附着。当肿瘤增大，形成溃疡或有坏死合并感染时，便会出现明显的直肠刺激症状，出现排便次数和粪便性质的改变。排便次数增加，每天2～3次，呈粘液便，稀便，粘液血便。常被误诊为“肠炎”“痢疾”“溃疡性结肠炎”等。但是，直肠癌腹泻症状并不象结肠炎那样，来势急，好转快;也不象痢疾那样典型的出现里急后重症状。直肠癌的直肠刺激症状是既缓慢又逐渐进展，在合并感染时刺激症状明显，一经对症处理也可以暂时好转，但是经过较长时间的治疗仍有粘液血便者，应引起足够的重视。当病人出现下列情况时，应去医院做详细检查。①大便习惯异常，排便次数增加，同时出现少量粘液性便、粘液血便，经治疗不好转者，或经治疗后好转而复发者，应及时确诊治疗。②既往有粘液便、腹泻病史，但症状轻微者突然增重，与原来排便次数、排便的性质发生变化时，也应再次复查确诊。③无明显原因的便秘与腹泻交替出现，经短期治疗无好转者，在胃部经过钡剂透视未发现异常时，应去医院做直肠部位的检查。④排便费力，排出的大便有压迹，呈槽沟状扁条状、细条状等，一定要做直肠指诊。以上四种情况有任何一项都应及时去医院检查。有条件的地方，最好请外科或肛肠科医生检查。4、结直肠癌筛查对象多数亚洲国家设定50岁为结直肠癌筛查的起始年龄，我国50岁以上人群结直肠癌发生率显著上升，因此建议以50岁作为筛查的起始年龄。对于75岁以上人群是否进行筛查尚有争议，结合我国实际，暂不推荐对75岁以上人群进行筛查。由于40％～50％的结直肠癌患者无报警症状，因此不建议根据有无报警症状而纳入或排除筛查对象，根据我国的国情和结直肠癌的流行病学情况，符合第1条和第2、3中任一条者均应列为结直肠癌高危人群，建议作为筛查对象：(1)年龄50～75岁，男女不限；(2)粪便潜血试验阳性；(3)既往患有结直肠腺瘤性息肉；溃疡性结肠炎、克罗恩病(Crohn’Sdisease，CD)等癌前疾病。5、结直肠癌筛查方法5.1粪便潜血试验(fecaloccultbloodtests，FOBT)：FOBT是结直肠癌无创筛查的重要手段，目前常用方法为愈创木脂法和免疫化学法。愈创木脂粪便潜血试验(guaiac-basedFecaloccultbloodtests，gFOBT)：价格低廉、检查便捷，人群筛查参与率相对较高，研究证实其能降低结直肠癌的死亡率。但gFOBT检出结直肠癌及其癌前病变的敏感度较低，故无法显著降低结直肠癌的发病率Ⅲ。此外，其检查结果易受食物、药物等多种因素影响，假阳性率相对较高。5.2免疫化学粪便潜血试验(immunochemicalfecaloccultbloodtests，iFOBT)：与gFOBT相比，iFOBT有更高的敏感度和特异度且更为实用，检查结果亦不受食物或药物的影响。iFOBT检测自动化的特点使其更适用于人群普查。5.3序贯法粪便潜血方案(three-tierfecaloccultbloodtest)：即在gFOBT阳性的基础上加做iFOBT，如仍为阳性则行结肠镜检查，我国大规模人群验证试验发现该方案具有较高的敏感度和特异度，可节约费用、降低结肠镜检查的工作量和患者的风险。5.4结肠镜(colonoscopy)：结肠镜下病理活检是目前诊断结直肠癌的金标准，据患者年龄、FOBT检查结果、结直肠癌家族史等危险因素筛选出结直肠癌高风险人群，继而进行有目的的结肠镜筛查是较为可行的诊断策略。5.5结直肠癌筛查治疗流程 6、早期结直肠肿瘤的内镜下治疗（EMR、ESD）

早期胃癌宣传资料1、什么是胃癌、早期胃癌、胃癌前疾病、胃癌前病变：胃癌（gastriccarcinoma，GC）是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的第3位，占消化道恶性肿瘤的首位，占胃恶性肿瘤的95%。胃癌是威胁人类健康的一种常见病。早期胃癌（earlygastriccarcinoma，EGC）：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌，判断早期胃癌的标准不是其面积的大小和是否有局部淋巴结转移，而是其深度。胃癌前疾病包含慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃、巨大胃黏膜肥厚症。胃癌前病变(Precancerouslesionsofgastriccancer，PLGC)是一个病理性概念，包括肠上皮化生(IntestinalMetaplasia，IM)和异型增生(Dysplasia，Dys)，主要伴存于慢性萎缩性胃炎(ChronicAtrophicGastritis，CAG)，是从正常胃黏膜向胃癌转化过程中的一个重要阶段。2、早期胃癌有哪些症状：早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。 2.1胃痛： 多数胃癌患者发病初期都有胃部疼痛的症状。约80%患者开始仅仅是感到上腹部不适或有饱胀、沉重感，有时心窝部隐隐作痛。一般都较轻，且无规律性，进食后不能缓解。这些症状往往不被患者所重视，就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。 2.2食欲减退、消瘦、乏力： 患者出现食欲减退、消瘦、乏力，也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌早期信号。 2.3恶心、呕吐、呕血、便血： 胃癌的早期患者还可出现食后饱胀感并伴有轻度恶心的症状，有时呕血，大便潜血阳性、便血等。 故中年患者如有下列情况，应给予进一步胃镜检查，以免漏诊： ①既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛，经治疗无效； ②既往有胃溃疡病史，近期上腹痛的规律性改变，且程度日趋加重，有呕血便血、消瘦等。如症状有所缓解，但短期内又有发作者。 早期胃癌患者一般无明显的阳性体征，大多数患者除全身情况较弱外，仅在上腹部出现深压痛。 3、早期胃癌术后预后良好 早期胃癌手术后5年生存率可达90%以上，如能及早诊断，预后较好。 4、早期胃癌分型： 早期胃癌分为3型。 Ⅰ型(隆起型)：癌明显地隆起周围正常黏膜，其隆起高度相当于胃黏膜厚度2倍以上，呈息肉样隆起，表面有白色或污秽状渗出物覆盖。 Ⅱ型(浅表型)：表面变化不显著，根据表面黏膜凹凸情况又分3个亚型。 Ⅱa型(浅表隆起型)：表面有轻度隆起，癌区黏膜隆起的厚度不到黏膜层的两倍。 Ⅱb型(浅表平坦型)：与周围正常黏膜高低一致，无凹凸，其主要改变是胃黏膜发红或色泽变淡，黏膜变色的区域分布不整齐。 Ⅱc型(浅表凹陷型)：表面轻度凹陷，或浅表性糜烂，糜烂底部发红或附着薄苔，病灶边缘不规则。 Ⅲ型(凹陷型)：表面凹陷，底部发红或附着薄苔，病灶边缘不规则。 5、早期胃癌内镜下治疗（ESD） 6、早期胃癌筛查评分系统及筛查流程