熊道学

  小孩感冒，如果出现了发热，同时声音嘶哑、咳嗽像犬吠样，伴有吸气性喉鸣，这时候家长需注意了，小孩可能患上了“急性喉炎”。什么是急性喉炎？急性喉炎为喉部黏膜的弥漫性炎症。常见于1-3岁幼儿，春、冬二季发病较多。病因急性喉炎大多为上呼吸道感染的一部分，有时在流感、肺炎、麻疹等疾病中并发。常见病因为病毒或细菌感染。小儿喉腔狭小，黏膜内血管及淋巴结丰富，组织疏松，易引起喉水肿，并发喉梗阻。表现初期多为普通感冒表现，可有发热、流涕、咳嗽等前驱表现。患儿病情迅速进展，多于1-2天内出现声音嘶哑、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣，伴呼吸困难。因喉部水肿，患儿出现喉梗阻，表现为吸气性呼吸困难、鼻翼扇动、吸气时三凹征（患儿吸气时出现胸骨上方、锁骨上方及肋间隙凹陷）。患儿大多精神反应变差，可有不同程度的烦躁不安，严重时面唇发青。一般白天症状较轻，夜间加剧。喉梗阻根据病情轻重，将喉梗阻分为以下四度：一度：患儿反应很正常，但是在活动之后可能会出现吸气喉鸣的症状，严重的可能会呼吸困难。二度：患儿安静时也会出现喉鸣以及呼吸困难的情况。三度：除了二度症状之外，患儿变得非常烦躁，嘴唇、指甲出现紫绀现象，口唇周围甚至会发青或者发白。四度：患儿由烦躁变成暂时安静，出现昏睡甚至是昏迷的情况，而且面色黯淡发灰。   如何处理？小儿急性喉炎病情变化快，一旦考虑，及时尽早就医尤其关键。如果考虑细菌感染，需适当选用抗生素控制感染。患儿伴有呼吸困难时，需短疗程足量应用糖皮质激素进行抗炎及抑制变态反应。雾化吸入有助于减轻喉部炎症及水肿，并稀释呼吸道分泌物，利于咳出。患儿如有明显烦躁、缺氧表现，需吸氧、适当应用镇静剂。若三度喉梗阻经治疗无效，或已经出现四度喉梗阻，则需要气管插管或行气管切开。患病期间，宜进食流质或半流质易消化食物，多饮水。体温高者，应用物理或药物降温。

    天气渐热，雨量充沛，进入野生蘑菇生长旺盛期，你在外出郊游的时候，是否曾有采几只蘑菇带回家制作“美味”的冲动呢？但是，在咽下“美味”的同时，你是否意识到看上去光鲜亮丽的蘑菇，可能含有剧毒，甚至会让你和你的家人为此付出生命？对于野生蘑菇，你对它了解到底有多少呢？ 毒蘑菇的危害     毒蘑菇又叫毒蕈，是指食后可引起中毒的蕈类。目前，在我国已鉴定的蕈类中，可食用蕈类近300种，有毒蕈类约100多种，其中进食后能导致死亡的达30多种。一年四季都有毒蘑菇中毒的事件发生，我国以8、9月份阴雨季节最为常见。毒蘑菇所含有毒成分非常复杂， 往往一种毒素存在于几种毒蘑菇之中，而一种毒蘑菇又可能有多种毒素。有些毒素的毒性极高，可迅速导致死亡，其中尤以鹅膏毒肽最为剧烈，含鹅膏毒肽蘑菇中毒死亡人数超过蘑菇中毒总死亡人数的90%。含鹅膏毒肽蘑菇      在我国，含鹅膏毒肽蘑菇主要有致命鹅膏（又称白毒伞）、灰花纹鹅膏、 淡红鹅膏、假淡红鹅膏、裂皮鹅膏、黄盖鹅膏、鳞柄白鹅膏、纹缘盔孢菌、 条盖盔孢菌、毒盔孢菌、单色盔孢菌、丛生盔孢菌、褐鳞环柄菇、肉褐鳞环柄菇、近肉红环柄菇、毒环柄菇、亚毒环柄菇等。常见含鹅膏毒肽蘑菇图1 致命鹅膏   图2 灰花纹鹅膏图3 淡红鹅膏           图4 裂皮鹅膏图5 黄盖鹅膏                        图6 纹缘盔孢菌图7假淡红鹅膏  图8 鳞柄白鹅膏蘑菇中毒主要症状毒蘑菇中毒的类型按中毒的症状主要分为以下4个类型。胃肠炎型这是最常见的中毒类型。引起中毒潜伏期较短，一般多在食后10分钟～6小时发病。主要表现为急性恶心、呕吐、腹痛、水样腹泻、或伴有头昏、头痛、全身乏力。一般病程短一般病程短，预后较好，死亡者很少。但严重者会出现呕血、脱水、电解质紊乱、昏迷，以及急性肝、肾功能衰竭而死亡。神经精神型潜伏期一般为10分钟~6小时，多在10~30分钟。从中毒症状可以分为神经兴奋，神经抑制、精神错乱，以及各种幻觉反应。可出现狂笑、手舞足蹈、共济失调等，形如醉汉，“小人国幻觉”（满视野可见小人在空中飞翔、舞蹈）是其典型表现，闭眼时幻觉更鲜明。此类症状可在发病过程中交替出现，或仅有部分反应，有的病人还可伴有胃肠炎症状。溶血型含这类毒素的毒蘑菇中毒潜伏期比较长，一般在食后6～12小时发病。除了有恶心呕吐、腹痛或头痛、烦燥不安等病症外，可在一、两天内由于毒素大量破坏红血球而迅速出现溶血症状。主要表现为急性贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝及脾脏肿大等。多脏器损害型这是引起毒蘑菇中毒死亡的主要类型，毒素主要为鹅膏毒肽和鬼笔毒肽。临床分期：(１)潜伏期:15~30小时，一般无任何症状。 (２)胃肠炎期:可有呕吐、腹泻，但多不严重，常在1天内自愈。(３)假愈期:患者多无症状，或仅感轻微乏力、不思饮食等。此时肝脏损害已经开始。(４)内脏损害期:出现肝、脑、心、肾 等器官损害，以肝脏损害最为严重。(５)精神症状期: 部分患者烦躁不安或淡漠、嗜睡，甚至昏迷、惊厥，可因休克、消化道大出血、中毒性心肌炎、中毒性脑病、呼吸循环中枢抑制、肾功能衰竭、肝性昏迷等多种原因而死亡。(６)恢复期:经过积极治疗的病例一般在2~3周后进入恢复期，各项症状渐次消失而痊愈。毒蘑菇中毒少见类型光过敏性皮炎型中毒后可使人体细胞对日光敏感性增高，凡日光照射部位均出现皮炎，如红肿、火烤样发烧及针刺般疼痛。潜伏期较长，一般在食后1-2天发病。红斑性肢痛病食入后１天，出现手指和脚趾及周围麻木、烧灼痛、感觉异常和淡红色水肿，而没有消化道症状，大多病例夜间疼痛严重，遇热加剧，浸入冰水中则缓解。横纹肌溶解 摄入毒蕈后24~72小时，出现疲劳、肌肉乏力和近端肌肉疼痛，继而肌肉乏力加剧，伴面部红斑、恶心，无呕吐、出汗，血清肌酸激酶水平明显升高，肌电图提示肌肉损伤而无周围神经损伤，股四头肌活检结果提示严重横纹肌溶解。如何辨别毒蘑菇网上流传不少识别毒蘑菇方法，如“颜色鲜艳、外观好看的蘑菇有毒”，“不生蛆、不长虫、味苦、腥臭的有毒”，“与银器、大蒜、米饭一起炒或煮后变黑色的有毒”，“菌盖上有疣、柄上有环和具菌托的有毒”等等，实际上野生蘑菇种类繁多，有些毒蘑菇和无毒菇的外观并没有明显的特征区别，普通人难以通过肉眼观察准确鉴别蘑菇种类，区分出有毒蘑菇和无毒蘑菇。在有采食野生蘑菇习俗的地区，切勿采摘、购买未食用过或不认识的野生蘑菇；在旅行过程中，不要轻信导购而食用或购买不认识的野生蘑菇；野生蘑菇是否有毒需要专业机构和人员进行鉴别，千万不能迷信以往的“经验”判别复杂多样的蘑菇是否有毒。预防毒蘑菇中毒的根本办法就是不要采食野生蘑菇。中毒后的救治目前，对毒蘑菇中毒尚无特效疗法。一旦出现蘑菇中毒，应立即大量饮用温开水，把手指或牙刷柄等伸进咽部催吐，同时尽快送往最近的医疗单位，进行催吐、洗胃、导泻，以尽快排出毒素。就诊时最好携带剩余蘑菇样品，以备进一步明确诊断。一些中毒者经过常规治疗处理后，急性胃肠炎症状症状缓解，感觉似乎康复了，其实是进入了“假愈期”，会在1～2天后病情迅速恶化，累及肝、肾、心、脑等脏器，以肝脏损害最为严重。如不继续观察治疗很容易导致死亡。所以，仍应留在医院，观察一段时间，必要时行血液净化等治疗，确保病情稳定好转再出院。再次提醒：外出游玩千万不要乱采野生蘑菇！

  流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，起病急，大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和／或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发生在一般人群。  一、病原学 流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。分为甲、乙、丙、丁四型。到目前为止，甲型流感病毒已发现 18个亚型血凝素（H1-18），11个亚型神经氨酸酶（N1-11）。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。  流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。  二、流行病学   （一）传染源 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。   （二）传播途径 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、 鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。  （三）易感人群 人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。  （四）重症病例的高危人群 下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。   1．年龄<5岁的儿童（年龄<2岁更易发生严重并发症）；  2．年龄≥65岁的老年人；   3．伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系 统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制 （包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）；   4．肥胖者[体重指数（BMI）大于30，BMI=体重（kg）／身高（m）2]；   5．妊娠期妇女。  三、临床表现   潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。   （一）临床表现 主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨 后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。   （二）并发症 肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。   1．肺炎 流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难。   2．神经系统损伤 包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等。  3．心脏损伤 不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。  4．肌炎和横纹肌溶解 主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、 肌红蛋白升高、急性肾损伤等。   5．脓毒性休克 表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。   四、化验及检查  （一）实验室检查   1．血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。  2．病原学相关检查：   （1）病毒核酸检测：以RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。  （2）病毒抗原检测：快速抗原检测方法敏感性低于核酸检测，对检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。  （3）血清学检测：动态检测流感病毒特异性IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。   （4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒  （二）影像学表现 并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早，多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。  五、诊断   诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。   （一）临床诊断病例 出现流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。   （二）确定诊断病例 有流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：   1．流感病毒核酸检测阳性。  2．流感病毒分离培养阳性。  3．急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。  六、重症与危重病例   （一）出现以下情况之一者为重症病例   1．持续高热>3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；   2．呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；   3．神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；   4．严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；   5．合并肺炎；   6．原有基础疾病明显加重。  （二）出现以下情况之一者为危重病例   1．呼吸衰竭；   2．急性坏死性脑病；   3．脓毒性休克；   4．多脏器功能不全；   5．出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。   七、鉴别诊断   普通感冒 流感有流行病学史；流感全身症状如发热、全身酸痛等比普通感冒重；普通感冒的流感病原学检测阴性。   八、治疗  （一）基本原则   1．对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。   2．住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：   （1）妊娠中晚期妇女。   （2）基础疾病明显加重．如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。   （3）符合重症或危重流感诊断标准。   （4）伴有器官功能障碍。   3．非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。   4．流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。   5．避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。   6．儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。   （二）对症治疗 高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。有缺氧者进行氧疗。   （三）抗病毒治疗   1．抗流感病毒治疗时机  发病48 h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48 h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。 重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48 h内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过48 h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48 h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。   2．抗流感病毒药物   神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效。目前主要药物：（1）奥司他韦：成人剂量每次75 mg，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足15 kg者，予30 mg每日2次；体重15～23Kg者，予45 mg每日2次；体重23～40kg者，予60 mg每日2次；体重大于40 kg者，予75 mg每日2次。（2）扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。（3）帕拉米韦：成人用量为300～600 mg，小于30天新生儿6 mg／kg，31-90天婴儿8 mg／kg，91天-17岁儿童 10 mg／kg，静脉滴注，每日1次，1～5天  （四）重症病例的治疗  治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。  （五）中医治疗   根据中医辩证选择适当治疗方案。  九、预防   （一）疫苗接种 接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低 接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿 童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年 优先接种流感疫苗。   （二）药物预防 药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。  （三）一般预防措施 保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。  参考资料：《流行性感冒诊疗方案》（2018年版修订版）