李小兵

二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病变因各个瓣膜狭窄或关闭不全的不同联合方式，对左心室病理形态学的改变及血流动力学的影响特点不同，其病程进展也不一样。瓣膜置换术前，多数病人一种瓣膜病变的征象常可掩盖或减轻合并的另一瓣膜病变的征象；一种病变可能减轻或消除另一病变瓣膜产生的血流动力学的改变。少数病人两个瓣膜病变可以互相加重血流动力学的改变。因而有的联合瓣膜病者，有较长时间的代偿期间，没有或仅有轻微的临床症状，但心肌的病理改变、心功能的损害却逐渐加重，甚至发生不可逆的损害，此时即使施行了心脏瓣膜置换手术，纠正了瓣膜的病变，但预后也不良。如二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄者，左室低容量负荷(二尖瓣狭窄造成)以及高压力负荷(主动脉辨狭窄造成)，使得左室心肌向心性肥厚，左心腔逐渐变小，心肌间质纤维化增加，心肌内小动脉腔狭窄或阻塞，心肌萎缩与顺应性降低，左室功能出现不可逆损害。上海市儿童医院心胸外科李小兵二尖瓣、主动脉瓣置换术后，尽管左室负荷得到了改善，但不可逆的心功能的损害严重影响着手术疗效，使预后不良。有的联合瓣膜病中，因一种瓣膜病变可减轻另一种瓣膜病变的损害，手术预后较好。再如二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全者，因二尖瓣狭窄使左室舒张期充盈血量减少，左室每搏血量减少，因此主动脉瓣关闭不全的反流量也相应降低，左室的心肌扩大、肥厚的进展变慢，代偿阶段延长，手术时机的选择也较宽，瓣膜置换术的预后良好。二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全，则为左心室容量负荷过重，心室发生代偿性扩大与心肌离心性肥厚，当心腔扩大与心肌肥厚相适应时，心脏代偿可使病人在较长时间内无或仅有轻微的症状。但是，一旦心脏进入失代偿期，则症状迅速加重，病情恶化。此类病人应尽早手术，否则心肌损害发展至不可逆的程度时，预后则较差。二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣狭窄，因左室前向性射血受阻，而反流入低压的左心房，使左房扩大与压力增高，继之引起肺血管与有心功能的损害；同时左室舒张期接受过多的左房内血流容量负荷，左室也扩大。此类病人在发生左心衰或严重肺动脉高压之前手术，效果较理想。

房缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣病、法鲁氏四联症等,都可以妊娠。母亲的病死率与心功能有关。N YHA Ⅰ、Ⅱ级,病死率014 % , Ⅲ、Ⅳ级可达618 %。胎儿病死率也与母亲心功能等级相关,在N YHA Ⅰ级为0 % , Ⅳ级可达30 %。房缺、二瓣型主动脉瓣、主动脉缩窄对妊娠病死率影响不大,但要注意栓子与心内膜炎。肺动脉高压大大增加妊娠病死率。Eisenmenger综合征的母亲病死率在妊娠期间及分娩后可达30 %～70 %。外科手术矫正后的先天性心脏病,妊娠危险度不高,但也与心脏功能有关。手术矫正后,残留的缺陷有多少,也有关系。胎儿的死亡率与母亲心功能状态,母亲有无青紫,产后用抗凝药都有关系。上海市儿童医院心胸外科李小兵

    1.  胸骨正中切口，皮肤切口位于前胸正中，约10～15cm长，并将胸骨全部劈开，术后易出现刀口液化或感染，伤口愈合差，此种心脏病手术后易遗有刀疤痕及鸡胸等畸形，但是是心脏手术最常用的切口，几乎可以做全部的心脏手术。上海市儿童医院心胸外科李小兵    2.左胸后外侧切口，此切口一般自棘突与肩胛骨后缘的中点开始向下向前绕过肩胛下角2cm，继续向前至腋前线，长约10～20cm切口，创伤大，术后伤口痛疼明显，部分术后刀口易液化或感染影响合。常用于动脉导管未闭手术。    3 右腋下小切口：取右侧腋中线第二肋交点与腋前线第五肋间交点连线行5～9cm切口，长度视年龄身高而定，于腋前线第四肋进胸，进胸入路肌肉损伤少。    4.右前外侧切口：自腋窝至锁骨中线第5肋问做弧行切口，长约8～12cm，女性沿乳房下缘做皮肤切口，沿前锯肌与胸大肌之间切开，经第3或第4肋间进胸。    5.左腋下小切口心脏手术，具体部位同右腋下小切口，只是位于左侧，用于动脉导管未闭手术治疗，止血彻底后，可不放胸腔引流管，大大减少患者的术后痛苦。    6.胸骨下段小切口心脏手术     小切口适应于如房间隔缺损、室间隔缺损的修补。还能够进行三房心、肺静脉异位引流、二尖瓣关闭不全修复和瓣膜置换等手术。

一.   按常温全麻术后护理常规二.   一般原则1.       术后一般不输血或血浆等胶体制品。因为这种手术一般失血不多，而且导管闭合后，循环血量增加，所以术后早期常有暂时性血压升高。为防止输入胶体后血容量增大，血压进一步上升，所以无特殊情况，术后一般不提倡输血或血浆。上海市儿童医院心胸外科李小兵2.       术后早期不补钾三.  呼吸道护理1.       术后呼吸机辅助时间1~2小时，待病人完全清醒后可拔除气管插管，改用口罩雾化氧吸氧。但合并肺动脉高压，且术后高压下将不满意时，要延长呼吸机辅助时间。2.       拔除气管插管时，每2小时给病人翻身，并配合有效的胸部体疗，鼓励病人深呼吸、咳痰，防止出现肺不张。四.   血压的观察：由于动脉导管关闭后，体循环血量增加，动脉压及容量感受器对血流动力学变化的神经反射，术后疼痛的反射以及术后输液量过多等因素的影响，术后常出现高血压。如果高血压得不到有效控制，将可能出现高血压脑病、视力损害、左心衰竭及肾脏损害等。因此，术后血压因维持在正常或偏低水平。1.       密切观察血压变化。血压增高者应用硝普钠2~7μg/㎏/min, 用微量泵输入。输入硝普钠时应注意以下几点：（1）       配置药液过程中，要严格三查七对，并用标签表明病人姓名、床号、药物名称、浓度和应用剂量等，严防差错及事故的发生。（2）       输液泵虽有报警装置，但不能检出管道漏液及液体输入皮下的情况，故在使用时，仍需十分小心，经常检查微量泵局部有无外渗。（3）       应用硝普钠，要根据血压情况调整微量泵的速度，更换时要迅速、准确，避免更换不当引起血压波动（4）       应用硝普钠，剂量应逐渐增加，以免血压波动可能引起吻合口出血，或导管断端破裂出血。血压稳定后逐渐减少，长时间应用要监测血液中氰化物的含量，防止中毒。2.       术后血压轻度偏高，可不预处理，或给镇静剂、镇痛药、利尿药。3.       重度肺动脉高压的术后病人可持续给予镇静剂，防止出现肺高压危象。4.       拔管后的病人术后第一天可开始口服巯甲丙脯酸，须在停用硝普钠后用药，以免药物的协同作用时血压骤然下降。五.   胸腔引流液的观察：间断挤压引流管，注意观察引流液的性质及量（在挤压引流管的同时注意引流液的流出速度，颜色、温度等）。若引流液流速快、管壁发热，引流量若持续2小时每小时〉24ml/kg/h,应及时报告一生，并积极准备二次开胸止血。六.   喉返神经损伤的观察：拔除气管后嘱病人发声，若有声音嘶哑、饮水呛咳等喉返神经损伤症状时，可给激素（地塞米松）治疗3天。同时应用VitB1,VitB12, 谷维素等营养神经药物。饮食上应特别注意，防止病人饮水时误吸，继发肺部感染。应吃普食或米糊、藕粉等粘稠食品。七.   乳糜雄的观察： 若术中损伤胸导管，术后2~3天可出现乳糜胸。应安置胸腔引流管，禁食，补充葡萄糖液。引流液减少可逐渐给予低脂肪、高蛋白饮食。如保守治疗无效，应手术结扎胸导管。

瑞典Hall医师总结了以往发表的、关于口腔术后菌血症与感染性心内膜炎(IE)的抗生素预防的文献，认为口腔术后预防性使用抗生素可减少术后菌血症的发生，也是预防IE最重要的因素，尤其是高危心脏病患者。上海市儿童医院心胸外科李小兵　　一.口腔源性菌血症　　牙科治疗常常被认为是IE的主要原因，因为在口腔有创性操作后菌血症发生率很高。由于近年来厌氧培养技术及新的血培养技术(如溶血-滤过技术)的应用，术后菌血症的阳性率比以往有明显增高。各种牙科手术后的菌血症发生率有所不同：拔牙术40％、刮牙术35％、牙髓手术42％、牙周手术58％、扁桃体摘除术34％。其中，厌氧菌培养阳性率高于需氧菌，而草绿色链球菌是最常分离到的细菌。　　二.IE的抗生素预防　　由于伦理和统计学原因，不能在人群中进行抗生素预防IE的前瞻性临床研究。大量IE动物模型研究发现，预防性使用抗生素可以减少IE的发生。其机制为抗生素可以杀死血循环中的细菌，干扰细菌在赘生物上的黏附，抑制赘生物上细菌的生长，从而使其他防御机制能逐步将瓣膜上的细菌清除。理论上讲，有效地降低菌血症发生率和严重程度可减少IE的发生。大量研究表明，在口腔手术前预防性地使用抗生素可以有效地减少菌血症的发生。但是，也有一些研究者认为，术前使用抗生素不能减少菌血症的发生。临床研究证明，一些病例对照研究证实了其有效性；而有些病例报道认为，预防性使用抗生素不能有效减少IE的发生。　　三.IE抗生素预防的主要原则及方案　　首先要确定高危心脏病患者(如有人工瓣膜、紫绀性先天性心脏病、有IE史、瓣膜功能障碍伴反流、非紫绀性先天性心脏病、肥厚梗阻型心肌病等)；然后确定危险操作(如可导致牙龈和黏膜出血的所有牙科操作)；使用杀菌类抗生素，并在大约为9个小时的危险期，使其血清浓度超过最可能引起IE的细菌的最低抑菌浓度(MIC)。美国心脏病学会过去推荐方案为术前1小时口服阿莫西林3g，6小时后再服1.5g。1997年改为阿莫西林2g一次顿服。因为血清阿莫西林浓度可长期保持在大于大多数口腔链球菌的MIC，并且血液阿莫西林对这些菌株的抑制作用可维持6～14小时，对青霉素过敏者改用克林霉素、头孢氨苄、头孢羟氨苄、阿奇霉素和甲基红霉素。国际化疗学会推荐的标准方案是，阿莫西林3g术前口服，对青霉素过敏者则用克林霉素300～600mg口服。一些特殊患者，如高危心脏病、多次手术和全麻患者，推荐用阿莫西林2g静脉给药加庆大霉素1.5mg/kg静脉给药；对青霉素过敏者，则用万古霉素1g加庆大霉素1.5mg/kg静脉给药

A测体重：为术中、术后用药和呼吸机潮气量的调节提供依据。B备  皮：目的是预防切口感染。术前1日按常规为病人剃毛、清洁皮肤。长期不能洗澡的病人，术前要擦身，但要注意保暖，防止感冒。上海市儿童医院心胸外科李小兵C过敏试验及注射抗生素：为预防感染，术后常规要用抗生素。注射抗生素和使用麻醉药前都要做过敏试验，过敏试验阳性者，要考虑改用其他药物。D抽  血：心脏手术多数要给病人输血，输血前要抽血做交叉配血试验。E灌  肠：为减轻术后腹胀，有时术前会清洁灌肠，术前12小时要禁食水。如是被安排在第二台手术者，可于术晨饮牛奶一份（八成饱）。F服用镇静药：术前要有充足的睡眠，病人因紧张，恐惧不能入睡者，可要求服用镇静安眠药以保证次日手术顺利进行。

 肺动脉高压是一个古老的话题, 自1897年Eisenmenger 描述肺动脉高压的临床特征以来,医学界对其进行了不懈地研究,但至今还未得到圆满解决。1. 肺动脉高压的定义、病理改变1.1  肺动脉高压的定义肺动脉的正常收缩压(sPAP)、舒张压(dPAP)及平均压(mPAP)约为24、9、16 mmHg(1 mm Hg= 0. 133 kPa) 。静息状态下sPAP、dPAP、mPAP分别超过30、15、20 mmHg ,或运动过程mPAP > 30mm Hg 均可诊断为肺动脉高压。mPAP21~30 、31~50 和> 50 mm Hg 分别为轻、中和重度肺动脉高压。上海市儿童医院心胸外科李小兵1.2  肺动脉高压的定义、病理改变1998 年9 月在法国举行的WHO 肺动脉高压专题研讨会中,将肺动脉高压分为5 类,其中继发于先天性心脏病(先心病) 的肺动脉高压,归入肺动脉高压类(pulmonary arterial hypertension)。先心病并发肺动脉高压的肺病理改变主要有三种：第一种为致丛性肺动脉病(plexogenic pulmonary arteriopathy) 。主要见于左向右分流者，肺小动脉中层增厚、内膜增生，病变呈丛性分布。早期为肌性动脉中层肥厚，细动脉肌型化，细胞性内膜增生及官腔狭窄；病变进一步发展，胶原及弹力纤维增加，内膜纤维化，严重时内膜纤维化可致官腔闭塞；后期可出现扩张性改变，类纤维素坏死性动脉炎及特征性丛状改变，即肌性动脉扩张，细胞增生，薄壁血管形成；第二种是血栓性肺动脉病,主要见于三尖瓣以上水平的左向右分流，房缺，可见肺血管内原位粟粒状栓塞或血栓，偏心性内膜增生，发展为肺血管床闭塞，最后可见血管内纤维网形成；第三种是肺静脉高压性肺血管病,是肺静脉压力升高，肺静脉床动脉化,继发性肺小动脉中层增厚，偶尔向心性或偏心性内膜增生，纤维化，肺动脉中层增厚不仅有平滑肌细胞增生，还有细胞间质大量胶原纤维化。根据肺血管病变发生顺序,可将其分为6 级:Ⅰ级,肺小动脉肌层肥厚;Ⅱ级,肺小动脉肌层肥厚和细胞性内膜增生;Ⅲ级,内膜纤维性增生形成板层样的改变;Ⅳ级,丛样病变形成;Ⅴ级,肺小动脉内膜和中膜广泛纤维化,含铁血黄素沉着; Ⅵ级,出现坏死性动脉炎。一般认为, Ⅰ~ Ⅱ级属可逆性病变, Ⅲ级为临界状态, Ⅳ~ Ⅵ级均属不可逆性病变。2  先心病肺动脉高压的发病机制先心病肺动脉高压的发生机制至今尚未完全阐明。晚近认为异常血流动力学引起的肺血管重建在肺动脉高压的发生、发展过程中起重要作用。2.1 大体水平的研究先心病肺动脉高压可以根据其先心病的不同分成微血管以前或以后的肺动脉高压。微血管以前的肺动脉高压见于各个水平的左向右分流，如房缺、室缺、动脉导管未闭等，由于左向右分流，导致肺循环的血量增多（肺循环的前负荷增加），血量增多后首先引起的是容量性肺动脉高压，随着时间的延长，肺小动脉发生病理改变，出现机化，平滑肌细胞增生等前述的病理改变，最终导致肺小动脉管壁重构，出现不可逆性改变；微血管以后的肺动脉高压主要见于肺循环的后负荷增加，首先产生的是肺静脉高压，肺静脉动脉化，随后出现肺动脉高压（前述），见于二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄等（只要影响左心功能，基本都可以引起这种改变），原因有：升高的左心房压力的被动向后传递；肺静脉压升高触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）；肺血管床的器质性闭塞性改变。异常血流导致肺血管内皮的完整性受到破坏,使循环血液成分与内皮下基质直接接触,血小板聚集、单核细胞和淋巴细胞黏附到暴露的基膜, 释放大量生长因子(PDGF、TGF2ß、IGF21 、FGF22 等) ,刺激SMC增殖和基质蛋白合成。2.2  细胞水平的研究2.1.1　内皮衍生舒张因子(EDRF)与收缩因子(EDCF)EDRF 的化学本质是一氧化氮(NO ) , 现在认为血管内存在着L-精氨酸-NO 通路:L精氨酸在一氧化氮合酶的催化下合成NO,NO通过一系列途径导致肌凝蛋白去磷酸化, 最终使平滑肌舒张。血管内皮还合成一类收缩血管的物质: 血管内皮衍生收缩因子(EDCF) , 目前已发现三种,其中内皮素(ET)作用最强, ET作用机理可能是直接激活血管平滑肌电压依赖性钙通道, 促进钙离子内流, 使细胞内钙离子水平升高, 导致血管平滑肌收缩。生理情况下, EDRF和EDCF的合成、分泌处于动态平衡之中, 缺氧时肺动脉内皮EDRF减少, 而EDCF增多, 肺动脉收缩效应居优势。2.1.2　肺肾上腺素能受体水平变化应用RT 2PCR 检测常压缺氧肺动脉高压大鼠肺肾上腺素能受体,发现缺氧4周大鼠B2 受体mRNA水平明显下降,而A受体呈上升趋势。原因是受体基因表达减少,还是受体隐退或下调, 尚不清楚。但由于ß2 受体主肺血管扩张, 而a2 受体主肺血管收缩, 因而受体亚型的这种变化与肺动脉高压的关系显而易见。这一结果也为临床选用更特异的a受体阻断剂和ß受体激动剂提供了依据。2.1.3　生长因子的参与目前发现, 参与肺动脉高压形成的生长因子有十几种,重要的有转化生长因子(TGF2B)、血管内皮生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、胰岛素样生长因子(IGF) 等。这些因子有的能促进血管内皮细胞增殖, 有的能促进细胞外基质的合成, 有的能刺激平滑肌细胞有丝分裂,促进弹性蛋白和胶原蛋白的合成, 这些作用从不同侧面促进血管构型发生重建。2.1.4 血管性假血友病因子(von Willebrand factor , vWF)在左向右分流型先心病患者中,肺小动脉管壁内具有较高的剪切应力,此时vWF 是唯一涉及血小板黏附的蛋白质,可作为内皮细胞功能的标志物.。血管内皮受损伤刺激后,vWF释放,与血小板糖蛋白通过GPIb - vWF 的形式黏附于内皮下组织,致血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 暴露,引起广泛的血小板激活而导致一系列继发改变,从而加重内皮损伤,周而复始,引起肺高压的渐进发展在先心病肺高压患者中,存在明显的肺小动脉结构与功能的改变, vWF 在该过程中起着关键作用。3   先心病肺动脉高压的治疗  先心病肺动脉高压的治疗应该是结各种方法的综合治疗。3.1  一般治疗3.1.1 根除原发病是关键治疗（外科治疗）。    单向活瓣的使用：适应症：肺动脉收缩压/体循环收缩压=1或稍大于1,级),超声显示双期双向分流,术前应用血管扩张药物前列腺素E1和(或)吸氧后肺动脉压下降(5~10mmHg),紫绀消失或减轻,动脉血氧含量增高(动脉血氧分压可达60mmHg以上);右心导管检查显示肺血管阻力>12Wood,但对吸氧或扩血管药物有明显反应;肺活检显示H-E ~ 级;均可使用单向活瓣补片进行手术治疗。对于PP显著若患者静息状态下血氧分压≤50mmHg,血氧饱和度＜80%,心脏彩超提示右向左分流，杂音消失，尤其是肺血管病理变化为4级以上病变,如肺小血管被纤维化闭塞及弹力组织异常增生,出现致丛样变,应列为手术禁忌症,3.1.2 支持治疗：括低盐饮食、卧床休息、积极预防和治疗上呼吸道感染。3.1.3 减轻心脏前后负荷,增加心输出量    通过使用强心甙和利尿剂等联合用药,减轻心脏的前后负荷,增加心输出量。但目前认为,洋地黄对慢性疾病引起的单纯右心衰竭是否有效尚不能证明,且抵消钙通道阻滞剂的舒张作用3.1.4 吸氧　缺氧可引起肺血管收缩,低流量氧气吸入治疗可缓解肺血管痉挛,降低肺动脉压力,而不影响体循环压。对慢性肺实质性疾病,低流量供氧可改善动脉低氧血症并降低肺动脉压力,减缓艾森曼格综合征患者红细胞增多症的进程,故对具有严重右心衰竭及静息低氧血症肺动脉高压患儿应给予持续低氧治疗。对于新生儿持续肺动脉高压,体外膜氧合治疗已成为一种独特的有效方法,有静- 动脉通路和静-静脉通路两大类。通过体外膜氧合循环代替气体交换功能,使患儿自身肺组织处于休息而有利于肺功能的恢复,改善低氧血症,减轻肺血管阻力。对于应用高压氧吸入治疗CHD合并中重度PH患者。一方面,吸入氧气可直接扩张肺血管,改善肺循环。另一方面,高压氧能明显地改变机体对氧的摄取和利用方式,在治疗CHD合并中重度PH患者具有以下几大优点: ①增加血氧含量,提高血氧分压。②增强血氧弥散能力,高压氧下,肺泡内的氧分压与肺毛细血管内的氧分压差增大,氧从肺泡弥散入血的量相应增加。③使血小板聚集率显著降低,血浆黏度降低,明显改善微循环。3.1.5  抗凝剂的应用肺动脉高压患者由于活动减少,静脉淤血,右心肥大,肺血流缓慢,易于形成血栓。故采用小剂量抗凝治疗可减少肺血管栓塞的可能,增加生存率。3.2  血管扩张剂3.2.1 a受体阻滞剂外周的a受体分为a1 和a2 两个亚型, a1 受体兴奋可致平滑肌收缩, 血管张力增加, 酚妥拉明(0.3mg/ kg)作为非选择性a受体阻滞剂, 能使肺动脉扩张, 从而降低肺动脉压, 使肺循环与体循环血流比增加。同时, 由于它的非选择性, 也使体循环压下降; 当血容量不足时, 可使心室充盈压下降, 心排出量降低。3.2.2 钙拮抗剂其作用机制是抑制血管平滑肌L型电压门控型钙通道,减少钙内流,使血管平滑肌舒张。众多研究证明, 各种钙拮抗剂对心脏、血管有不同的作用强度和相对选择性。硝苯吡啶为主要作用于血管平滑肌的钙拮抗剂, 对外周血管和肺血管都有较强的扩张作用, 可使原发性和继发性肺动脉高压患者的肺动脉扩张, 阻力降低,心排出量增加。但硝苯吡啶不一定对所有患者都适用, 当肺血管收缩是肺动脉高压的主要决定因素时, 应用硝苯吡啶可能有益。3.2.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂, 通过抑制ACE,减少血管紧张素ê的生成。卡托普利对肺血管的扩张作用取决于肺动脉高压的形成基础, 对于原发性肺动脉高压是无效的, 对于肾素2血管紧张素2醛固酮系统活性增高致肺血管收缩的肺动脉高压可能有效, 例如体外循环术后所致的肺动脉高压卡托普利0.5~2.0mg/(kg·d) ,口服,每8h 1 次3.2.4 磷酸二酯酶抑制剂氨力农为特异性磷酸二酯酶Ë的抑制剂,可使cAMP降解减少, 细胞内cAMP含量增加。心肌细胞内cAMP含量可促进钙离子内流及钙离子从肌质网释放, 产生正性肌力作用; 血管平滑肌细胞内cAM P含量增加, 则可减少钙离子从肌质网释放, 使肌浆钙离子减少, 血管平滑肌松弛, 导致血管扩张。因此, 氨力农可增加心排出量, 降低肺血管阻力, 改善心室舒张功能。3.2.5 前列腺素类(PG)药物PGE1 是内皮细胞衍生,具有舒张平滑肌细胞作用的内源性血管活性因子,激活平滑肌细胞内的腺苷酸环化酶,在cAMP 的介导下使平滑肌舒张,从而扩张血管,并且PGE1 能相对选择性扩张肺动脉,使PH 病者肺血管局限性狭窄缓解、肺动脉扩张,远端肺血流增多,从而改善肺通气/ 血流比例失调,同时可降低肺动脉压力,减轻右心负荷,使右心负荷得到改善。前列腺素E1 对动、静脉均有扩张作用, 因此对肺血管无选择性。在使用前列腺素E1 治疗肺动脉高压时,肺动脉压下降的同时, 体循环压也明显下降。前列环素E2 具有强烈的扩血管作用, 众多的动物实验和临床研究均证实前列环素E2扩张肺动脉, 静脉持续滴注前列环素E2 可使肺血管阻力持续降低。用PGE1 ,剂量为30ng/ (kg·min) ,术前每天持续用药6-8 h ,连续应用4-14 d ,术后早期每天持续用药24 h ,连续应用2-5 d , (PGE1用法0.1µg/(kg穖in) ,静滴,每天5-6h ,7-10d为一疗程)3.2.6 硝基类血管扩张剂硝基类血管扩张剂疗法并不是全新的, 例如硝酸甘油、硝普纳及最近推出的一氧化氮(NO),它们同为硝基类血管扩张剂, 但作用各不相同。硝酸甘油用法(NTG):剂量0.1~10µg/ ( kg穖in) ,一般从013~015µg/ (kg穖in) 开始,持续静滴6h。,当静脉NTG达5.0µg/ (kg穖in) 时,可降低肺动脉压力,副作用有低血压等。3.2.7 内皮素受体阻断剂的应用由于ET21 在肺动脉高压发生发展中起重要作用, 大剂量ET 21 注入可引起肺血管阻力增加, 然而小剂量ET21(25ngökg·m in) 注入却引起肺动脉高压的下降, 这是由于小剂量ET 以兴奋ETВ受体为主, 而大剂量ET以兴奋ETA受体为主。应用ET21 受体拮抗剂受到关注。3.2.8  腺苷腺苷通过cAM P 途径激活肺血管平滑肌细胞膜上的腺苷受体, 起到舒张肺血管平滑肌的作用。经AD 50µg/ (kg穖in) 使用15 min后,mPAP下降,提示AD 能明显降低肺动脉阻力和压力。上述对肺血流动力学的改善主要依赖药物的直接扩血管作用,多数观点认为AD 与肺血管平滑肌细胞膜上A2 受体结合后激活AD 酸环化酶的活性,后者促使细胞内ATP 生成cAMP(第二信使) ,从而介导血管的松弛程。临床治疗肺高压的理想效果应在降低肺动脉压的同时能维持正常的体动脉压。目前除一氧化氮外,几乎大多数扩血管药物对体肺血管不具选择性,使用中一旦体循环阻力的下降超过肺循环阻力的下降,则很难避免低血压的发生,有研究发现腺苷可以选择性的降低肺动脉压。（另报道30µg/ (kg穖in为最高安全剂量)3.2.9  NO吸入    NO 是一种强有力的肺血管扩张剂,它通过激活鸟苷酸环化酶来松弛肺血管平滑肌,克服了大多数传统静脉用血管扩张剂造成体循环低血压和增加肺内分流等缺点。吸入不同浓度NO(10~80 ppm)可明显降低mPAP。新一代硝基类血管扩张剂NO因其由气道吸入, 半衰期很短(3~5s),所以只作用于肺血管平滑肌, 为选择性血管扩张剂。众多的实验和临床研究揭示,吸入NO可选择性降低肺动脉压力和肺血管阻力, 目前被广泛应用于临床治疗危重、难治的肺动脉高压, 在心导管术中还被作为测试肺血管反应性的重要参考指标。3.3　基因治疗在肺动脉高压治疗中的应用    NOS(nitric oxide synthase,NOS)合酶基因, 前列环素合酶(Prostacyclin synthase,PGIS),心钠素基因(natriurctic peptide,ANP),降钙素基因相关肽（Calcitonin gene-related peptide,  CGRP),血管内皮生长因子(Vascular endothelial rowth factor,VEGF)。将NO合酶基因转染到缺氧性肺动脉高压大鼠的肺组织后, 肺动脉NO增加,肺动脉高压降低,肺小动脉肌化百分率亦降低。降钙素基因相关肽是体内舒血管物质,能拮抗内皮素的生物效应, 其在缺氧的条件下降低,降钙素基因相关肽受体在肺血管平滑肌细胞高度表达,介导肺血管扩张。通过腺病毒将基因转染到肺组织上皮细胞, 基因转染后,经转染缺氧大鼠的肺动脉压力显著低于未转染的对照组大鼠。过度表达的VEGF 在缺氧时有重要生理意义, 给大鼠支气管内注入两种重组腺病毒, 一种含编码VEGF165 基因,另一种为不含基因的对照组,结果显示预先转染VEGF基因的缺氧大鼠NOS增加, 降低了肺动脉高压的发展。最近, 家族原发性肺动脉高压基因的发现以及有关新药的增加均为令人鼓舞的进展。3.4 中医中药某些中药及其单体有较好的防治肺动脉高压的作用, 如白花前胡、川芎嗪等。

减少探视和陪护人员，以免影响患者休息，且此时患者抵抗力弱，易被传播疾病，加重病情。    避免局部组织长期受压，要定时翻身，骨隆突出部位给予按摩以促进血液循环，应做到勤翻身、勤按摩、每天擦洗全身，防止褥疮发生。    协助患者翻身，拍背咳痰，必要时行气管内吸痰，防止肺炎及肺不张的发生。上海市儿童医院心胸外科李小兵    严格控制液体出入量，转至病房的患者均有静脉输液，请不要随意调整液滴速，若有不适及时通知护士，对一些病情特殊需记出入量的患者，请准确记录每次尿量和每次进食量，医生方可根据患者的尿量及时调整药物及补充入量，以控制总量平衡。    对于仍需继续吸氧的患者，医生会及时给您吸氧。    护士发到您手中的药物，请及时服用，换瓣术后病人每日口服华法林片请在每日的15：00准时服用，若出现有鼻衄，牙龈出血，皮下瘀血、月经增多等及时告诉医生，以便调整抗凝的剂量。

近年来心血管外科技术水平逐年提高，婴儿心血管手术亦逐年上升。现在我院心血管外科患儿病种越来越复杂，体重越来越小，体外循环（Cardiopulmonary bypass, CPB）管理需要及时更新理念满足临床需求。现将我院2009年2月~2011年1月在CPB下行体重低于5公斤婴儿心内直视手术168例管理体会介绍如下：1      临床资料与方法上海市儿童医院心胸外科李小兵1.1 临床资料  全组共168例，其中男104例，女64例；年龄3d~6（3.00±2.21）月；体重2.0~5.0（3.85±0.85）Kg。1.2 病种分类 ：室间隔缺损合并房间隔缺损70例；室间隔缺损合并动脉导管未闭或卵圆孔未闭36例；肺动脉瓣狭窄合并房间隔缺损或动脉导管未闭5例；法洛氏四联症10例；完全型肺静脉畸形引流8例；完全型房室间隔缺损10例；右室双出口4例；完全性大动脉错位5例；肺动脉闭锁10例；主动脉弓离断4例；主动脉弓缩窄6例。1.3 方法：全组采用静吸复合麻醉，术中监测心电图、平均动脉压、中心静脉压、左房压、经皮血氧饱和度、鼻咽温、肛温、尿量。使用StockertC型CPB机，应用Dideco901膜肺60例，Terumo膜肺108例，Terumo超滤器168例。1.4 预充方案：全组采用复方电解质注射液、红细胞、血浆、白蛋白、地塞米松或甲基强的松龙、抗生素、5%碳酸氢钠、10%氯化钾、10%硫酸镁、10%葡萄糖酸钙和肝素。维持红细胞压积（hematocrit ,Hct）25%~30%。1.5CPB管理：采用其中采用常温5例，浅低温88例，中低温52例，深低温23例，深低温停循环选择性脑灌注10例。患儿入室后进行变温毯（39℃）保温，室温>25℃。预充液加热至34~35℃，CPB开始时先开放上下腔静脉引流后再开始增加流量，提高流量时注意避免心脏过胀及空鳖。采用4℃高钾晶体停跳液（20ml/Kg首次）30min复灌一次半量，若手术时无法及时灌注，可以给予心包置冰盐水，最长60min复灌。CPB流量常温时2.6~3.8L/min•m2，保持Hct25％~30％。深低温流量为0.8~1.2L/ min•m2，深低温停循环脑灌注流量15~20ml/Kg•min。深低温时采用pH稳态管理，高于28℃温度用ɑ稳态。复温后使用甲基强的松龙30mg/Kg，20%甘露醇0.5g/Kg（温度>28℃给予）。CPB平均动脉压维持在30~60mmHg，>60mmHg加深麻醉或应用扩血管药物酚妥拉明0.1~0.2mg/Kg，低于30mmHg使用去氧肾上腺素10~40μg/次，以防止组织灌注不足。轻、中度肺动脉高压患儿使用甲基强的松龙30mg/Kg减轻炎性反应，术后常规应用米力农0.5~1μg/Kg•min，重度肺动脉高压患儿加用伊洛前列腺素。复温后根据Hct、乳酸水平行超滤和平衡超滤，停机后行改良超滤，复温时保持静脉混合血氧饱和度>65%，以防止组织缺氧。升主动脉开放前，调整好血气、电解质、Hct、乳酸、血糖，血压使之维持在正常范围，可为心脏复苏创造条件。主动脉开放后加大左心引流，50~100ml/min，防止心脏过胀。辅助至心律恢复、温度、血气、电解质、血压正常，逐渐减低流量平稳终止CPB。2  结果体外循环时间18~155（45.26±23.36）min；主动脉阻断18~85（33.22±20.25）min；自动复跳率98.2%。所有患儿均顺利脱离体外循环。15例出现并发症，并发症包括低心排综合征3例，肺不张1例，气胸1例，肾功能不全1例，纵膈感染1例，低氧血症3例，消化道出血1例，延迟关胸2例，再次开胸止血1例，残余分流1例。术后死亡4例，死亡率2.34%。主要死亡原因为心肺功能衰竭。3 讨论低体重婴儿有其特殊性，部分术前有营养不良、低蛋白血症、缺氧、代谢性酸中毒和需要呼吸机辅助等。复杂畸形比例高需急诊手术多。CPB应采取积极有效的措施降低患儿的并发症及死亡率。3.1优良设备及合适的预充方案婴儿体重轻，发育差，CPB总流量相对仍很小，要求人工心肺机精度高，流量控制精确，对血液破坏轻，易操控，安全性好。婴幼儿血容量小，CPB稀释性预充会使Hct和血浆胶体渗透压明显下降，这要求低体重患儿应尽量减少预充量[1]。陈萍等[2]通过微小化CPB管路能减少新生儿及小婴儿心脏手术中用血量和炎性反应。全组选用生物相容性好、预充量小的膜肺。采用1/4英寸动静脉管道，最低预充总量350ml，减少了大量库血带来的不良反应，降低了大量晶体引起机体水肿的隐患。CPB时会造成胶体渗透压和Hct下降，采用红细胞、白蛋白和血浆预充维持胶体渗透压同患儿术前大致相同，以减轻组织水肿。CPB中维持较高的Hct有利于组织，尤其是保证脑部的的氧供。全组患儿CPB中控制Hct 25％~30％，改良超滤后Hct达到40％。3.2流量、脏器保护CPB期间灌注以高流量为主，并据手术需要适时调整流量。婴儿代谢旺盛，氧耗高，需要高流量灌注，它是根据患儿体温、混合静脉氧饱和度>65％和乳酸值低于2.5mmol/L作参考来调整流量。全组患儿常温应用流量150~200ml/Kg能满足机体和重要脏器的血供和氧的需求。婴儿心肌属于未成熟心肌，其心肌形态结构，生理功能及心肌发育尚不完善。齐博等[3]研究发现心脏手术灌注含血停搏液可明显降低白细胞介素-6、10水平, 减轻全身炎性反应和心肌损伤。朱德明等[4]认为冷血晶体停搏液在心肌缺血期间，能维持细胞正常代谢的需要,保证内环境平稳,减少缺血心肌的损害。我院全组采用灌注晶体停搏液，其中165例自动复跳，复跳率98.2%。全组术后出现低心排综合征3例，术中观察心脏停搏良好。2例术后未能维持满意循环功能，逐渐出现多器官功能不全致死亡。低温是双刃剑，低温可以减低机体氧耗，但有研究显示中低温CPB能明显引起婴幼儿心脏术后肺损伤[5]。婴儿肺组织较发育不完全，弹性纤维少，气管支气管径小，呼吸道分泌物多，CPB后易出现并发症，全组患儿肺并发症占30％，可见肺保护对术后至关重要。良好的左心引流可以减轻肺循环阻力，减少灌注肺，避免肺淤血的发生。应用甲基强的松龙减轻机体炎性反应，复温期用甘露醇可清除氧自由基、减少肺淤血再灌注损伤的作用。肺动脉高压患儿应及早应用米力农、伊洛前列腺素。通常情况下脑血流对温度的变化具有自我调节功能，可保证脑组织的供血供氧，当温度低于30℃时脑组织的自我调节功能就会丧失，从而造成脑损害。王顺民等[6]研究发现在深低温条件下，氧离曲线左移，pH稳态管理额外加入的二氧化碳可代偿氧离曲线左移，改善局部脑组织缺氧和脑血流的不对称性分布，有利于脑部均匀降温。全组中有33例患儿应用深低温pH稳态管理，术后早期清醒，均无神经系统并发症。3.3氧合管理主要针对紫绀型心脏病患儿因为体循环血液氧含量低，致使全身组织脏器处于慢性缺氧状态。缺氧心肌CPB时，过高的氧分压可导致氧自由基大量生成，引起缺氧-再氧合损伤。低动脉氧分压(PaO2)启动CPB及CPB中控制血流复温前PaO2≤130mmHg有利于减少氧自由基的产生[7]。CPB期间高浓度氧可导致紫绀型先心病婴幼儿心肌线粒体的损伤，采用氧浓度 21％可减少心肌损伤[8]。常规转流方法是使用高分压氧来逆转全身缺氧状态，但有可能造成氧自由基介导的再氧合损。我院全组中紫绀患儿均采用逐级增氧技术管理，即开始时以21％～30％的氧浓度(FiO2)提供氧合器的气体交换。随着转流时间的延长，逐渐将FiO2，提升至60％，一般每2min提升10％～20％。在一定程度上减轻高氧分压CPB造成的心肌、脑组织和氧自由基损伤程度。3.4超滤的重要性婴幼儿肾脏发育也不完善，肾小管短、肾浓缩功能较差、酶系统功能不成熟、滤过功能较差及易脱水或水分过多等[9]。超滤能去除体内多余水分，提高胶体渗透压，增强心肌收缩力，提升血压，改善肺顺应性，提高Hct，改善凝血功能减轻肾脏负担等。我院全组在转流全过程增加平衡超滤，以此调节内环境，去除部分炎性介质，使超滤的功效进一步显现出来。全组中1例出现肾功能不全，应用腹膜透析3天后肾功能恢复。因库存血液的弊端多，对预充液进行超滤也是近年来做的尝试。黎笔熙等[10]对预充液进行超滤后发现预充液进行超滤在一定程度上能改善预充液的血气指标、电解质，提高了预充液Hct。3.5其它细节处理.在CPB并行循环时保持适当的血钙水平，特别是在处理侧枝血管或动脉导管未闭过程中能维持良好的心跳；采用复方电解质注射液为基础液预充,可以显著降低CPB过程中的乳酸浓度；静脉回流要通畅，要根据回流的状态及时同手术医生沟通及时调整插管位置；CPB中维持血糖水平在正常范围，有研究表明严格血糖控制可明显降低心脏手术患者临床相关并发症的发生率和病死率，改善预后[11]；对库血采取合理的处理方式来降低不良炎性反应，杨勋等[12]对新鲜血白细胞滤过后输注能够降低婴幼儿CPB术后患者血清肿瘤坏死因子a水平，减轻术后早期患者的炎症反应，改善患者早期肺氧合功能及弥散功能，从而缩短术后带呼吸机时间，进而缩短患者的住院时间。总之CPB中应用个体化管理和采用综合措施是婴儿直视手术成功的保障。 

心脏手术病人出院时应保管好出院小结，在复查时应带出院小结和其它医院所做的各项检查结果，如心电图、Ｘ光胸片、化验检查等为参考。也可利用信函方式与医院联系。     通信内容为：目前的活动量如何（如能上几层楼，能行走几里路等）；能从事什么样的工作和体力活动；平时有什么症状或不舒服；饮食情况如何；每日尿量多少；最近是否去医院检查过，如有请将检查结果随信告知；目前还在吃什么药，用量和服用方法如何；还有什么其他特殊不适需要医院解答和协助。上海市儿童医院心胸外科李小兵    心脏手术后病人遇有下述情况应就医复查。   （１）身体任何部位的感染时。   （２）不明原因的发热时。   （３）有明显心慌气短，并出现浮肿时。   （４）咯泡沫血痰时。   （５）有皮下出血，血尿等出血倾向时。   （６）巩膜及周身皮肤出现黄染时。 　（７）发生新的心律不齐时。   （８）突然晕厥、偏瘫或下肢疼痛、发绀、苍白现象发生时。

      一要看小孩的一般发育情况，生长发育正常，感冒少，可以等小孩大些再做手术，小孩越大，抵抗力越大，手术成功率越高。      二要考虑疾病的发展情况，如果疾病的发展快症状越来越重，肯定是越早越好，现在年龄已不是手术成功率的主要因素。上海市儿童医院心胸外科李小兵      根据这两点来考虑，一是病不能发展的太晚，二是让孩子长的大一些，抵抗力强一些，手术风险小一些，对不同的病种应该选择不同时机来进行手术。

1. 轻度心力衰竭病人，限制体力活动。较重心力衰竭病人以卧床休息为主；心功能改善后，应适当下床活动，以免下肢血栓形成和肺部感染。2. 减轻胃肠道负担，宜少量多餐，适当控制每日进食总量。宜用低盐饮食，每日食盐不宜超过5克(1钱)；忌食盐腌制食品及含盐炒货。上海市儿童医院心胸外科李小兵3. 严禁烟、酒，不喝浓茶或咖啡。4. 严格按医嘱服药，不得随便改变药物的用法和用量，特别在服用利尿剂和地高辛时更应如此，以免发生不良后果。5. 感冒、腹泻、发热或病情变化时要及早就诊。

 近年来关于自由基的研究十分活跃产生了很多的学说和观点，自由基在体外循环这一病理生理过程中是如何产生的呢？我们又如何去积极预防呢？现总结如下：一、自由基的概念及性质    自由基是指其外层轨道上含有不配对电子的原子原子基团和分子的总称。上海市儿童医院心胸外科李小兵    正常情况下机体产生少量的自由基，由于机体有“抗氧化防御体系”，不致对机体造成大的危害。然而，当机体缺血缺氧后，抗氧化体系受到抑制，受损细胞尤其是线粒体电子传递系统“单价泄漏”增加，补体-多形核白细胞激活，再灌注时的氧供，使OFR呈爆发性增加。OFR具有极强的化学活性：一方面通过与细胞膜不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，使细胞膜的流动性降低和通透性增加，细胞的完整性及选择性离子通透功能遭到破坏；另一方面通过与膜脂质过氧化反应，改变了膜结合酶、受体和离子的微环境，从而改变了这些蛋白酶的正常功能，引起细胞膜Ca2+超载，促进膜蛋白和磷脂交联，引起蛋白酶不可逆性变性导致细胞膜结构和功能的破坏。二、体外循环中氧自由基的产生    CPB时氧自由基的主要来源有：1、线粒体系统：目前认为，在线粒体呼吸链中，还原型辅酶Q是氧自由基产生的主要部位， 也是心肌缺血再灌注后OFR的主要来源[1]。缺血时间越长，产生的OFR越多，最终引起线粒体抗氧化产物耗竭。2、黄嘌呤氧化酶系统：严重创伤、休克、局部缺血-再灌注等，使组织内次黄嘌呤、黄嘌呤堆积，黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，血中黄嘌呤氧化酶水平提高[2]，激活中性粒细胞[3]，使其肺部聚集，髓过氧化酶活性增加，ATP降解为AMP和腺苷，可使从而为OFR产生创造了条件。当再灌注提供氧分子时，黄嘌呤氧化酶促进次黄嘌呤或黄嘌呤与氧分子反应，形成O2ˉ、H2O2及尿酸盐。有研究发现，循环血中高浓度的黄嘌呤氧化酶可能是多器官衰竭发生的重要机制[4]。3、粒细胞系统：粒细胞是CPB中OFR产生的又一重要来源。毛细血管内皮细胞含有大量的CD18、ELAM、ICAM等粒细胞粘附受体，活化的粒细胞易于受体结合在毛细血管床内粘附、聚集[5]，进一步激活分泌弹性蛋白酶和经呼吸爆发产生大量的氧自由基。有学者认为活性氧族是粒细胞造成组织损害的最重要的始动因素。活性氧族对抗蛋白酶α-AT[6]的灭活破坏了蛋白酶和抗蛋白酶系统的平衡，造成组织损害扩大。目前流行的“微环境理论”认为被激活的粘附粒细胞与血管内皮细胞间产生封闭的微环境，使周围的抗氧化剂及抗蛋白酶不能进入，而粘附的粒细胞产生的大量活性氧化物及蛋白酶等释放入微环境，内皮损害范围扩大[7]。同时粒细胞产生的氧自由基，尤其是与血浆中刺激物反应，形成趋化因子，更促进粒细胞粘附聚集，形成恶性循环。4、缺血再灌注时，由于细胞内Ca2+超载，激活了钙依赖的磷脂酶，引发花生四烯酸(AA)的代谢。AA通过环氧合酶和脂氧合酶的作用产生大量的O2ˉ和H2O2，它们作用于细胞膜形成脂质过氧化物，脂质过氧化物又可加速AA，因此AA代谢中产生大量的OFR ，又进一步促进AA代谢及前列腺环素与血栓素的不平衡，造成恶性循环。5、儿茶酚胺的自动氧化，可提供电子而产生OFR。生理情况下，儿茶酚胺的自动氧化是很缓慢的，所以对机体的影响并不大，但CPB期间由于应激反应，儿茶酚胺大量释放，而且常伴有酸中毒等，儿茶酚胺的氧化加速。具体情况有待于近一步研究。三、氧自由基对重要器官的损害1、氧自由基对心脏的损害：    心肌缺血再灌注损伤的主要表现为[8]：(1)心肌摄氧障碍：缺血心肌恢复正常血流后不能充分地利用氧，表现为冠状动静脉血氧含量相差无几。(2)心肌出血和损伤：Robert等研究发现在冠状动脉阻断期间心肌无出血或出血不明显，而恢复血供后常有明显的肉眼或镜下出血，而且再灌注早期出现的心肌内出血比持续梗死区出血更严重。(3)心肌细胞急剧肿胀和无再灌流现象：实验表明，阻断冠脉血流15min，缺血心肌无水肿超微结构也仅有轻度改变，缺血40min心内膜仍无明显水肿，而再灌注2min后，心肌细胞急剧肿胀，同时伴有细胞内钠和钙离子增加，钾镁离子减少，超微结构见严重细胞内水肿，线粒体肿胀，由于心肌细胞和血管内皮细胞肿胀，微血管狭窄，缺血性心肌挛缩进一步压迫微血管，微血栓形成等，从而导致部分心肌再灌注时血流不能恢复。(4)心率失常和心功能减退：心率失常主要表现为室性心率失常，包括室性心动过速和室颤，此与血浆MDA含量升高及SOD活性降低相关。由于心内直视手术对心肌组织的多方面损伤，其中包括OFR的影响，术后常出现心室顺应性、心肌收缩力、血压及心排量下降，严重者不能支持循环。2、氧自由基对肺的损害：    氧自由基引起的肺部损害取决于肺组织内的氧自由基种类与活性[9]，几乎涉及肺内所有细胞和组织[10]。   肺血管内皮细胞是肺部氧自由基的主要来源，并且也是氧自由基作用的主要目标[11]。有人用动物的内皮细胞与H2O2接触，则内皮细胞周边变形、皱缩，细胞内ATP浓度下降，Ca2+浓度升高，蛋白酶激，细胞及细胞膜的结构和功能都遭到了破坏。还有人的动物实验发现，肺间质毛细血管内皮细胞有间断囊泡和空泡形成。H2O2浓度和内皮细胞形变的同时伴随细胞内ATP、Ca2+的变化呈量效关系。氧自由基对间质的损害是通过氧化透明质酸、胶原，改变间质的稳定性及流动性，且间质α1-抗蛋白酶中的蛋氨酸自由基氧化失活，使α1-抗蛋白酶中和弹性蛋白酶，蛋白酶抑制剂减少，甚至激活蛋白酶，导致蛋白酶-抗蛋白酶系统平衡破坏。提高蛋白质对蛋白水解酶的敏感性，加重肺损伤，增大简质的通透性[9]。氧自由基对肺泡上皮细胞的损害是Ⅰ型细胞内有不连续的空泡形成，Ⅱ型细胞和成纤维细胞增生，间质纤维化，肺内氧交换率及肺顺应性降低，表面活性物质减少，肺功能进一步降低。    氧自由基能促使血栓素TxB2的释放，TxB2具有缩血管作用，升高血压。氧自由基还可减弱内皮细胞对5-HT的灭活，增加血管紧张素Ⅱ的活化及减少内皮松弛因子的形成[12]。氧自由基与细胞膜反应可产生花生四烯酸代谢产物刺激脂质过氧化反应并影响全身[13]。另有实验证实IgG介导的免疫复合物损伤是氧自由基依赖性的[12]。3、氧自由基对脑的损害：    自由基反应是脑缺血损伤的重要机制，目前认为脑缺血再灌注可也通过黄嘌呤氧化酶系统和线粒体单价泄漏等途径产生较多的氧自由基，引发脂质过氧化反应。大量自由基可破坏脂类和细胞膜，使多价不饱和脂肪酸过氧化，导致神经细胞膜的流动性降低，通透性升高，线粒体肿胀，释放溶酶体酶，脂质过氧化产生的醛基、羟基自由基使神经细胞变性、坏死；自由基可使蛋白质分子交联，肽链断裂，使神经细胞丧失功能[14]；此外自由基也可作用于神经细胞外基质，产生广泛脑组织损伤[15]。四、CPB中氧自由基的预防1、机体内天然的抗氧化系统：    人体内有天然的氧化和抗氧化平衡系统，氧自由基生成不足和过多都会造成疾病，如当机体缺血缺氧后，抗氧化体系受到抑制，受损细胞尤其是线粒体电子传递系统“单价泄漏”增加，补体-多形核白细胞激活，再灌注时的氧供，使OFR呈爆发性增加。但体内有SOD、过氧化物酶、过氧化氢酶、GSH-PX等重要的抗氧化物质，还含有血浆铜蓝蛋白、维生素C、还原型谷胱甘肽等能精确地调节氧化和抗氧化系统的平衡[16]。2、CPB中减少氧自由基的生成：(1)钙拮抗药：OFR和钙在心肌再灌注损伤中有相互作用已为共识。在停搏液中加入维拉帕米能抑制心肌再灌过程中钙含量增加，降低心肌MDA含量。主动脉阻断前给小型猪连续30min输入地尔硫  15μg·Kgˉ1·minˉ1，能明显减少心肌梗死范围，减少心率失常。给狗连续地输入地尔硫  ，心肌梗死面积由对照组的79±20%降至53±26%(P=0.025)。临床应用硝苯地平亦取得了较好的效果，提示钙拮抗剂对缺血心肌具有保护作用。但是硝苯地平等对血管平滑肌亦具有作用，过量可引起血管扩张，血压下降，应予注意。由于该类药物主要是预防缺血期间心肌细胞及线粒体内Ca2+过载，所以需在主动脉阻断，心肌缺血前给药[17]。(2)铁络合剂：在缺血再灌注过程中，OH的来源主要有两条途径：①Haber-Wiss反应，此反应速度很慢，产生的OH不足以引起细胞破坏；②过度金属催化的Fenton反应，此反应速度是Haber-Wiss反应速度的数万倍，体内存在极微量的铁离子即可诱发Fenton反应。去铁敏[18]对Fe3+具有极高的亲和力，能与Fe3+很快结合形成去敏铁Fe3+复合物而排除，有效地抑制铁催化的产生OFR反应，且有以下特点：①分子量较小，容易进入细胞内，通过置换特异位点上的铁、铜达到减少OFR产生的目的；②可直接作为一种自由基清除剂；③可抑制依赖于铁、铜崔化的脂质过氧化反应，减轻由此引起的细胞膜损伤。(3)别嘌呤醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶活性而减少OFR的产生及细胞膜的损伤。Coghlan等[19]报道，心内直视手术病人应用别嘌呤醇后明显减少脂质过氧化和术后正性肌力药物的应用例次，提高了CI。Johnson等[20]发现169例应用别嘌呤醇组病人，其心功能明显优于对照组，医院死亡率明显低于对照组，未见任何毒副作用。(4)去白细胞血液再灌注：由于白细胞不仅是CPB中OFR产生的主要来源之一，而且白细胞堆积在缺血区微血管内产生机械阻塞，使心肌局部血流持续减少，甚至出现无再灌流现象，因此，去白细胞血液再灌注可能有利与心肌保护。动物实验发现[21]，去白细胞血液组其灌脉血管阻力，CRK，CPK-MB明显低于对照组，SOD活性增加，MDA含量明显下降，超微结构改变亦明显校对照组轻。(5)降低CPB氧流量：实验发现[22]，高氧流量灌注后血浆MDA及CPK明显升高，线粒体肿胀，空泡样变，嵴断裂，心肌细胞肿胀严重，可见有异常收缩带；生理氧组MDA、CPK虽亦有升高，但明显低于高氧组，线粒体空泡样变、嵴断裂极为少见。作者认为缺血心肌在恢复时虽需要氧，但早期阶段心肌利用氧的能力减弱，主要是心脏局部低温、酶的转化和抑制使氧的正常利用障碍，以致使OFR的正常氧的四价还原不能有效进行，而产生OFR的氧的一价还原相对活跃。另外，黄嘌呤脱氢酶在缺氧时转化为黄嘌呤氧化酶，此时供以高氧灌注氧的一价还原更趋活跃，致OFR大量产生。3、CPB中氧自由基的清除：(1)OFR清除剂：动物实验发现[23]，升主动脉阻断前连续输入SOD和CAT，再灌注后1h和2h，左室收缩力分别恢复至基础值的43.3±14%和74.2±8%，而对照组仅为12.8±11%和31.6±7.8%。临床应用SOD和CAT，心肌收缩力及心脏功能亦有明显改善，血浆CPK浓度较对照组显著降低。但SOD对抗OFR的作用并不完全，在某些情况下甚至无效[24]，可能与下列因素有关①SOD分子量较大，不易进入细胞内；②缺血再灌注时多伴有酸中毒，O2ˉ自动歧化形成H2O2的速率增快，SOD相对过剩；③SOD的主要作用是使O2ˉ歧化形成H2O2，后者在有金属离子存在时，通过Tenton反应很快形成OH，对机体造成更大的损害。上述结果提示应用SOD时，配合应用其它药物效可能会更好。(2)低分子化合物：维生素E是体内重要的抗氧化剂，能消除O2ˉ、OH、1O2等脂质过氧化物。文献报道[25]，缺血再灌注后血浆硫巴比妥酸反应物质(TBArs)明显升高并伴有心肌维生素E降低，TBArs升高与心肌基础维生素含量呈负相关，与循环阻断时间呈正相关。缺血前30min腹腔注射维生素E100Mg，其心肌梗死范围及心律失常明显减少，说明维生素对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用。维生素C是另一种重要的OFR清除剂，不仅存在于细胞内，还存在于细胞外，可在细胞外发挥作用。CPB病人在转机前静注维生素C250Mg·Kgˉ1，血浆MDA、CPK-MB明显降低，但大剂量也可诱发OFR产生，应予注意。辅酶Q为磷脂酶拮抗剂，能将OFR还原，有抗OFR作用。甘露醇为羟自由基清除剂，可防止细胞膜过氧化。1,6二磷酸果糖能抑制脂质过氧化反应，抑制中性粒细胞的呼吸爆发，减轻O2ˉ和H2O2对缺血组织的损伤。(3)中药制剂：川弓嗪可减少再灌注期间心肌组织OFR的产生，保护膜系统，增加能量代谢，提高心肌组织ATP、肌酸磷酸含量及SOD活性，保护心肌细胞线粒体钙泵活性，防止心肌细胞内钙超载，具有较好的心肌保护作用。小辟胺[26]能明显降低缺血再灌期间OFR的产生，改善心功能，降低室颤发生率，保持缺血期间Na-K-ATP酶活性，减少细胞内Na、Ca含量及再灌时CPK释放。丹参、人参皂甙、三七总皂甙等亦有较好的心肌保护作用。(4)其它：纳络酮可减少线粒体内脂肪含量和增强其抗脂质过氧化能力，降低再灌注对线粒体结构和酶功能的损伤，增加细胞及线粒体结构的稳定性，减缓细胞内H+及乳酸堆积，并通过纳络酮的阿片肽受体拮抗作用及直接细胞膜作用减少细胞外钙内流。六甲氧苄嗪可提高SOD活性，降低MDA浓度，明显减少再灌注性心律失常。                

                据美国“健康日”9月6日报道，当日出版的《加拿大医学会杂志》刊登一项新研究发现，怀孕早期服用布洛芬等非甾体抗炎止痛药（NSAIDS）会导致流产危险大大增加。    新研究负责人，蒙特利尔大学药剂学教授，圣贾斯廷医院药物与怀孕研究所的安尼克·贝拉德博士表示，研究发现，怀孕早期服用NSAIDS止痛药会导致孕妇自然流产危险平均增加2.4倍。上海市儿童医院心胸外科李小兵    贝拉德博士表示，新研究只涉及医生开具的NSAIDS药物对怀孕的影响，但是从研究情况看，可以断定非处方NSAIDS药物同样会增加流产危险。    类风湿关节炎、狼疮、偏头疼等疾病的治疗，通常都会涉及NSAIDS药物。对于没有潜在慢性疾病的患者，此类药物具有缓解疼痛作用。这种药物在普通患者和孕妇患者中使用都很普遍。目前医生已经对怀孕晚期的孕妇停止使用此类抗炎止痛药，原因是研究发现，这会干扰胎儿血液循环系统的正常发育。    贝拉德博士及其同事完成的新研究涉及怀孕头20周使用NSAIDS药物的不良影响。研究涉及魁北克省近5000名发生过流产的妇女和5000名没有发生过流产的妇女的相关数据。结果发现，怀孕早期服用NSAIDS药物会导致流产危险增加2.43倍。    NSAIDS药物增加流产危险的具体情况为：双氯芬酸（diclofenac）导致流产危险增加3倍，萘普生（Aleve）导致流产增加2.64倍，布洛芬导致流产危险翻倍。多种药物混合使用会导致流产危险增加2.64倍。    NSAIDS药物增加流产危险的具体机理尚不完全清楚。但是研究人员认为，从理论上说，此类药物会干扰导致流产的前列腺素水平的变化。贝拉德博士表示，孕妇偶尔使用对乙酰氨基酚（acetaminophen）缓解头痛等疼痛，这在怀孕早期相对较安全。                

房缺的症状与体征不少房缺病人没有症状,体征也不明显。虽然寿限有所缩短,但通常有一个较长的无症状期。大多数病人到40 岁以后才有症状,左→右分流再加上与年龄相关的左室顺应性下降,使病人出现劳力性呼吸困难,心力衰竭。房性心律失常特别是房颤可诱发心力衰竭。长期左→右分流引起肺动脉高压,也可引起劳力性紫绀、咯血、胸痛。上海市儿童医院心胸外科李小兵典型的房缺表现1 肺动脉瓣区第二音宽的固定的分裂;2 肺动脉瓣区杂音(因通过肺动脉瓣的血流增加) ;3 心电图表现为电轴右偏伴右室大(V1 R 增高) ;房缺后期肺动脉高压可引起紫绀,杆状指,肺动脉瓣P2 高调,三尖瓣返流,因为房缺常合并二尖瓣脱垂,二尖瓣区可闻返流性杂音,喀喇音,不少病人有房早。主动脉缩窄的典型表现?1 上肢脉搏比下肢脉搏明显;2 左后背可闻收缩期杂音;3 胸片可见肋骨压迫,因肋间动脉侧支循环扩大引起;4 上肢高血压、晚期有心力衰竭,易患心内膜炎。法鲁氏四联症的几种先天性异常?1 室缺;2 右室流出道阻塞;3主动脉骑跨;4 右心室肥厚。法鲁氏四联症占所有先天性心脏病10 % ,也是1 岁以后最常见的一种先天性心脏病。临床有没有症状取决于肺动脉血流阻塞的程度。法鲁氏四联症病人手术后易发室性心律失常,这些病人骤死的危险因素1 年龄大;2右室舒张末期压> 10 mm Hg ;3 右室收缩末期压> 60 mm Hg ;4 右室收缩功能不好;5 明显的三尖瓣或肺动脉瓣返流。Eisenmenger综合征表现? 什么是Eisenmenger复合征? Eisenmenger 综合征是一个广义名词,指任何病理生理过程,肺血流增多,引起肺动脉阻力增高,伴或不伴有右→左分流。Eisenmenger 复合征专指先天性心脏病引起肺动脉高压,右→左分流。最早Eisenmenger 本人是指先天性室缺引起的肺动脉高压引起的症状表现。Eisenmenger综合征引起的肺动脉高压是不可逆的,但是不太严重时,做先天性心脏病矫正手术后,肺动脉高压还会有所改善                

     我院心胸外科采用右腋下小切口，已成功为300余例先心病患儿行心内直视手术。患儿身体恢复良好，均康复出院。标志着我院心脏外科微创技术已处于领先水平。     上海市儿童医院心胸外科李小兵    患儿年龄为4月～18岁时，胸廓有一定手术操作空间，且肋骨弹性好，经该入路手术显露最好，为最佳手术年龄。目前治疗病种主要包括：室间隔缺损，房间隔缺损，部分型肺静脉异位引流，部分型房室管畸形，轻型法洛四联症等常见先天性心脏病。在张儒舫主任的主持下，术前根据每一例患者具体情况，经过周密准备，制定了相应个体化手术方案，力争切口最短，把手术创伤降到最低。很多患儿家长看到自己的“小宝贝”恢复的这么快，激动地握着张主任的手说：“您们不但治好了孩子的病，还为孩子的将来不会留下心理疾病，您们真是好医生啊！”    胸骨正中切口是心脏外科手术传统的手术径路，该切口可良好显露心脏和大血管，多年来一直作为心血管手术的常规入路，但存在诸多弊端，比如术后引流多，胸骨畸形，切口暴露不美观等。随着心脏外科及其相关技术的日益成熟，先天性心脏病手术成功率大大提高，右腋下小切口路径可安全有效地实施常见先天性心脏病的矫治。在保证手术效果的前提下，从胸骨正中切口演变到各种小切口，手术的微创性和美观逐渐受到重视。右腋下小切口路径手术方式安全可靠、创伤小、美观，患者恢复快，深受广大先心病患儿家长喜爱。

食道癌术后并发症相对其他外科手术后并发症的发生率要高，而且随着人口的老龄化和食管、贲门癌手术适应症的不断扩大，因此探讨食道癌术后并发症的处理与治疗有着重要的临床意义。 1吻合口瘘： 1.1原因：食道与胃、空肠、或结肠吻合术后，从吻合口，胸腔或颈部切口发现消化道内容物外溢称为吻合口瘘。吻合口瘘分为颈部吻合口瘘与胸腔内吻合口瘘。颈部吻合口瘘较胸腔内吻合口瘘更为安全，因为如果发生吻合口瘘常可通过颈部伤口排出，而胸腔内吻合口瘘常产生致命的纵隔炎。上海市儿童医院心胸外科李小兵 吻合口瘘的发生原因与出现时间有一定关系。早期瘘（术后3天内）多与吻合技术、吻合部位与吻合方式有关。中期瘘多与病人年龄、全身因素、胃上提牵拉过分造成血运不良、术后围术期的处理、术后颈部切口及胸腔内局部感染有关。晚期瘘要与病人年龄、全身因素。 1.2诊断：一般在术后3-14天出现发热、全身中毒症状、胸闷、胸痛、呼吸困难及心悸、血压下降等可有明显的切口感染症状，如颈部切口红肿，渗液，脓性分泌物渗出，随吞咽及进食动作可能渗出增多。胸部平片可见胸腔内有气液平面或纵隔阴影明显增宽，胸部叩诊呈实音或鼓音，呼吸音明显减弱或消失，胸腔穿刺抽到恶臭脓液、气体、食物残渣或坏死组织，口服美蓝后可从胸腔闭式引流管内流出，食道吞钡或碘油造影可明确瘘口的大小及部位。 1.3治疗：吻合口瘘的治疗原则为早期诊断、早期治疗。 保守治疗：一般保守治疗：禁食、胸腔闭式引流、充分引流（局部换药治疗），静脉应用广谱抗生素控制感染，有效的营养支持（静脉高营养，或空肠造瘘）及纠正水电解质紊乱。 针对吻合口瘘的保守治疗：a）胸腔内灌洗：大量生理盐水内加入氯霉素或庆大霉素直接口服或经脓腔最高点肋间置管反复冲洗脓腔。b)三管法治疗：置胸腔引流管，及空肠造瘘管，空肠逆向胃肠减压管。待胃肠减压液颜色正常及胸腔引流液为口服液体时将三根管连接起来，利用肠蠕动的负压和呼吸运动引流并回收消化液。以维持电解质平衡及营养支持。c)白芨粉粘堵法：口服白芨粉10g，一日三次，持续一个月。该适用于较小的吻合口瘘。其机理可能为白芨粉遇水形成胶状膜，在瘘口起机械堵塞作用。 手术治疗：吻合口瘘修补术和吻合口切除术。手术适应症为：① 一般状况尚好，可以耐受二次手术。②症状出现时间短，胸内感染轻 ③胸胃长度足够长，切出原吻合口后可再行高位吻合。④经保守治疗无效或症状突然加重。手术方法：吻合口瘘修补术和吻合口切除术。 2.乳糜胸： 2.1原因：①术中剥离食管时伤及胸导管②胸导管的变异而导致其分支或迷走胸导管的损伤。 2.2诊断：①早期大量的乳糜渗漏入胸腔产生胸内压迫导致心肺功能紊乱的临床症状。一般于术后7天内出现，胸闷、气急、气喘、心悸、胸前区不适、患侧胸腔压迫感 ，如已进食乳糜液大量并迅速渗漏时，则可有呼吸困难、心动过速、休克、低血压及体温不升的临床表现。②晚期由于大量的乳糜液丢失所致的营养不良症状。连续大量丢失富含营养的乳糜液数天后，就可出现表情淡漠、虚弱、乏力、饥饿感、口渴、体重下降、少尿等营养不良症状。③胸穿或胸腔引流，每天可从胸腔引出大量淡红、或橙红、或中黄略浑浊的乳糜液。④胸部X线检查示胸腔内有中等量以上积液，乳糜试验阳性，但禁食、未输注脂肪乳时为阴性。 2.3治疗：保守治疗：禁食，或停用脂肪乳、进高蛋白、高糖、低脂或无脂流质。及时补充液体、电解质，防止水电解质及酸碱失衡。补充全血、血浆、氨基酸、白蛋白等。安置胸腔闭式引流管，促使肺复张。胸腔注入无菌四环素、红霉素、滑石粉或高渗糖，促使胸膜粘连，消灭胸膜腔。 手术治疗 ： 每24小时引流量多于1000ml时需要手术治疗。手术方式①直接封闭胸导管瘘口，缝合有胸导管的胸膜②膈上低位结扎胸导管③胸腹膜腔分流术④胸腔镜治疗 3.胸胃排空障碍（胸胃梗阻）： 3.1原因：①术中切除迷走神经主干及分支②胃解剖位置变异③胃泌素分泌减少④术后胃肠减压不够充分⑤食管裂孔回缩与周围组织粘连引起胃出口狭窄。 3.2诊断：拔除胃管后出现胸闷，气短，心慌，呼吸不畅，呼吸困难，呕吐，呕吐物多为棕绿色或咖啡色胃液，再次置入胃管后症状明显缓解，而再次拔除胃管后又出现上述症状；胸片可见胸胃明显扩张，并可见液平面。术侧呼吸运动减弱，呼吸音明显减弱或消失，可有振水音。胃肠造影或胃镜检查示胃扩张，蠕动减弱，但幽门部基本通畅。 3.3治疗：保守治疗：禁食,胃肠减压，口服胃动力药，纠正电解质紊乱，保持酸碱平衡，补充微量元素及维生素，保持内环境稳定。加强营养，提供足够热量，可适量输注白蛋白、全血或血浆。一般经保守治疗后胸胃排空障碍即可好转。税跃平报道该院自1983－2002以来发生术后胸胃排空障碍患者9例，经上述保守治疗:总有效率89%。 手术治疗：如果梗阻系机械因素引起，经保守治疗，症状未见好转同时梗阻严重不能维持营养，可剖胸或剖腹后根据梗阻原因进行手术处理。

为长期的阻塞性的肺动脉高压。手术本身即使解除了阻塞，增高的肺动脉压力依然不会马上减少。手术本身还可导致肺动脉的压力的增高。术后高峰期在24～36小时。由于无法在短时间内下降，术后只要能够维持体循环压力即可，即使肺动脉压力增高。上海市儿童医院心胸外科李小兵在非常高的肺动脉高压，拔出气管插管困难者，可以在拔管前适量应用糖皮质激素。1.增加胶体，限制液体摄入减少间质的水肿，增加出量2.充分镇静、止痛。加用肌松剂阿端。3.预防、控制肺部感染，充分引流。4.应用肺部保护剂（化痰、解痉）。5.应用呼吸机时，低CO2/高PO26.最好应用体疗仪体疗7.应用降压药物（血管紧张素转化酶抑制剂、硝普钠等），以能够维持的最低的体动脉压为准。8.强心：以米力农、多巴酚丁胺为主；慎用多巴胺、肾上腺素，禁用去甲肾上腺素。

心功能是指心脏通过舒缩活动为机体提供满意血液循环以维持生命的能力，通常分为四级。   １级：偶有心慌气短症状，能从事体力活动。   ２级：能从事轻度体力活动和正常工作，但劳累后易心慌气短。   ３级：不能从事体力活动，生活尚可自理，但稍有活动即心慌气短。上海市儿童医院心胸外科李小兵   ４级：处于严重心衰状态，不能正常生活，只能卧床休息。    前2级者可休息、少量服用强心、利尿药后改善；后2级患者要去医院就诊，严格综合治疗。

1  改善材料的生物相容性如前所述，血液与人工表面之间的界面实际上是血液与人工表面上所吸附蛋白的界面，因此，在人工表面与血液接触时，其生物相容性取决于其上附着蛋白的组成成分和理化性质。类似于血管内皮细胞的理想的人工表面应能够与血液直接接触，但目前尚未开发成功，短期内亦不大可能。从生物医学工程的观点，在整个体外循环管路中应用肝素涂抹（heparin coated）技术是一目前最为可行的方法。已有一些临床观察显示该技术可减少补体、血小板、中性粒细胞的激活，同时可减少细胞因子的生成。而在另一些临床观察中对肝素涂抹技术仍有争议，认为其在CPB中实际应用时，对减轻血液激活的作用不如体外实验的效果；人们发现肝素涂抹不象内皮细胞那样具有抗凝活性，不能预防血栓形成，故在使用时建议不要减少全身肝素化时的肝素用量。上海市儿童医院心胸外科李小兵在人工表面进行肝素处理的理论基础是其具有血栓抑制作用，另有人认为以血小板或纤溶酶原的抑制物对人工材料的表面进行处理亦可改善其生物相容性。前列环素（PGI2）是目前最为理想的血小板抑制剂，但其性质不稳定，很难通过工程技术与人工表面结合；故有人将非类固醇类的水杨酸及PGI2的其它较为稳定的衍生物结合在大分子材料的表面，并使其在CPB中逐渐释放出来。在生理状态下由内皮细胞释放的组织型纤溶酶原激活物（TPA），以及其它的激活物如尿激酶等，亦可结合于人工表面，以促进对已形成纤维蛋白的溶解过程。但这些结合于人工表面的纤溶激活物对纤溶酶原的作用机制与其在体内的作用机制不同，如TPA在体内需粘附于纤维蛋白上才能发挥其激活作用，目前尚无法证实其效果。理想的人工生物材料表面应覆盖白蛋白，能防止纤维蛋白原、XII因子和HMWK的粘附，并能抑制补体C3的激活，减少CPB中的溶血。在设计新型人工材料时须充分考虑体外循环的非生理特性，才能获得较好的临床效果。 2  体外循环中的“血液麻醉”“血液麻醉”是指在体外循环中，当血液暴露于人工表面时，应用药物在一定时相中预防预防生物材料对其的激活作用。其理论基础，是暂时抑制吸附于人工表面的蛋白对血液成分激活的初始反应，以避免继发反应的发生。临床中的“血小板麻醉”是“血液麻醉”的一个组成部分。目前已有许多血小板抑制物应用于临床，但多数仅能抑制血小板的部分功能，并均有一定的副作用。如前列环素（PGI2）可抑制血小板对凝血酶的激活作用，同时又有较强的扩血管作用；裂合素家族（Disintegrins）可抑制血小板糖蛋白GPIIb/IIIa的受体，继而抑制血小板的粘附和聚集，但却不能抑制血小板对凝血酶的激活作用。将小剂量PGI2或其类似物与一种裂合素联合使用，既可协同其血小板抑制作用，又可减轻前列环素的扩血管作用。另外，最近有报道在CPB的氧合器中吹入NO气或使用NO前体物质可抑制血小板的激活、同时亦有可能抑制中性粒细胞和补体的激活，是目前“血液麻醉”的较为理想的措施，在近年来对其研究十分活跃。NO的半衰期很短（数秒钟），可控性较好，不会造成全身的低血压，在CPB结束后可十分方便地撤除，以充分发挥血小板的止血作用。目前心血管外科临床应用最为成功的“血液麻醉”措施是大剂量抑肽酶，其最直接的效果是明显减少术后出血量。抑肽酶是丝氨酸蛋白酶的抑制剂，可强烈抑制纤溶酶活性，同时亦可抑制丝氨酸蛋白酶的激活剂如缓激肽和XIIa因子等。它可在CPB的转中和转后明显减少纤溶酶的激活和凝血酶的产生，并抑制血小板的激活，使CPB结束时机体得以维持有一定数量的具有抗凝活性的血小板，即其亦具有“血小板麻醉”的特性；另有研究证实抑肽酶在CPB中对机体各器官均有不同程度的保护作用。近年来对在心血管外科中应用抑肽酶的研究异常活跃，同时带动了其它丝氨酸蛋白酶抑制剂的研究，各种研究的目的最终为，探讨出一个预防和抑制CPB中血管活性物质产生的最佳配伍，以使机体在此期间尽可能维持于生理状态。另外，由于白细胞在CPB相关的炎症反应和缺血再灌注损伤中起到至关重要的作用，“白细胞麻醉”亦日趋受到重视。不同机制的白细胞抑制剂均得以深入研究，其中有抗炎剂如腺苷、PGI2/PGE2及其类似物、NPC15699、水杨酸等，一氧化氮NO的前体物质如L-精氨酸、硝酸甘油、硝普钠等，cGMP类似物如8-溴- cGMP，磷脂酶A2的抑制剂如阿的平，甲基黄嘌呤的衍生物如己酮可可碱，脂加氧酶A2的抑制物如L663、L536、MK886等，钙拮抗剂如维拉帕米、硫氮卓酮，等等。以上各种制剂均可在不同程度上抑制炎症反应和/或减轻CPB中的肺脏损伤，在减少体外循环并发症方面有较好前景，但目前尚无可在临床常规应用者。总之，目前各种“血液麻醉”措施的许多机制业已明了，较研制新型生物材料更容易在临床推广使用。 3  抑制炎症介质的生物活性炎症介质的释放可导致CPB相关性肺脏损伤（包括缺血再灌注损伤），因此，理论上炎症介质的抑制剂可减轻炎症反应的强度，减轻肺脏损伤。在近十几年中，有许多学者在CPB中使用炎症介质的抑制剂来预防和减轻组织损伤，包括糖皮质激素、氧自由基清除剂、中性粒细胞颗粒稳定剂、特异性单克隆抗体等等。糖皮质激素可在CPB中减少溶酶体酶的释放并抑制补体介导的中性粒细胞的聚集，从而预防和减轻了肺脏损伤。亦有研究发现糖皮质激素可在开放冠脉循环时，减少血浆中性粒细胞弹性蛋白酶的水平；在CPB中给予地塞米松可预防肿瘤坏死因子（TNF）的产生。对白细胞激活的抑制剂前文已有介绍，这里不再赘述。在CPB中联合应用超氧化物歧化酶和过氧化氢酶，可减轻激活的中性粒细胞对组织的过氧化损伤作用。其它种类的清除剂亦可在CPB中减少或清除自由基，因而减轻急性肺脏损伤，如甘露醇、别嘌呤醇、维生素C、维生素E、铁离子螯合剂去铁胺等等。另外，在实验动物的体外循环模型中发现，应用针对细胞因子（TNF、IL-1、IL-8等）和不同粘附分子（PAF、TXA2、LTB2等）的单克隆抗体，可有一定的肺保护效果。单克隆抗体技术的应用，可使我们更好地认识CPB相关性肺脏损伤的机制，并为今后的临床工作提供了新的治疗措施。      4  一氧化氮（NO）在心血管外科中的应用1、NO的生理和生化特性在1987年，人们发现以前所谓的内皮细胞舒张因子（EDRF）就是NO；从此，NO即成为心血管生理学领域里的研究热点。在体内有多种细胞可生成NO，如血管内皮细胞、平滑肌细胞、上皮细胞、血小板、非肾上腺素能非胆碱能神经细胞、巨噬细胞、肥大细胞、中性粒细胞等等，使其普遍存在于体内各脏器中。已证实其前体物质L-精氨酸在NO合成酶（NOS）的催化下生成NO。根据对Ca离子的依赖性、自主合成表达性、以及细胞因子激活细胞后的合成数量，可将NOS分为3种异构型。血管内皮细胞和某些神经细胞释放的NOS可自主合成表达，在Ca离子依赖状态下可与钙调蛋白结合，当细胞内游离钙离子浓度升高时可被激活；主要的Ca离子非依赖性NOS，可在各种细胞（内皮细胞、巨噬细胞、肾小球上皮细胞、血管平滑肌细胞等）暴露于细胞因子的状态下生成。除了细胞内Ca离子浓度和细胞因子外，细胞内PH和血管的剪切应力亦可影响NO的生成。NO在合成后可扩散至血管平滑肌细胞，激活细胞内的可溶性鸟苷酸环化酶产生cGMP，使平滑肌舒张。NO对血小板粘附和聚集的抑制作用亦是通过激活鸟苷酸环化酶产生cGMP的机制。近年还发现，NO对中性粒细胞的激活有较强的抑制作用；对NO合成的抑制，可使中性粒细胞粘附糖蛋白CD11/CD18的表达上调，造成中性粒细胞与内皮细胞的粘附反应增加。在体外实验中发现，NO前体物质的类似药物可通过增加cGMP的合成，抑制中性粒细胞的粘附、趋化、蛋白水解酶的释放及膜表面受体的表达。另外，NO尚有其它的生物学效应，如调节细胞的生长和增殖、神经冲动的传导、细菌抑制等。NO合成的不足和过剩可导致不同的病理过程，如全身炎症反应、缺血再灌注损伤、高血压、动脉粥样硬化等。NO的体内半衰期很短，其灭活受许多因素的影响，但机制目前尚未明了。NO在富氧水溶液中的终末稳定产物是亚硝酸根（NO2-）和硝酸根（NO3-）；NO在气态时极不稳定，其与O2的反应速度取决于二者的浓度。NO与O2的反应速度公式为V=K3[NO]2 [O2]，在水溶液中K3=8 x10-6m-2s-1，在气态时K3=4 x 106 m-2s-1。从公式中可见，NO的浓度越低，灭活越慢，其发挥作用时间的长短决定于浓度。NO可很快地与自由基发生反应，可被作为自由基清除剂；但当其与O2-反应时，可产生一种更强的氧化剂超氧化亚硝基（-OONO），具有较强的细胞毒性并导致组织损伤。NO尚可与许多其它有机分子发生反应，如巯基、金属基团等。NO气体作为治疗药物吸入时，主要经与血红蛋白结合而灭活；血红蛋白与NO的亲和力是其与O2的亲和力的3000倍，可生成硝基血红蛋白，然后转变为甲氧血红蛋白，后者被红细胞内的还原酶还原为亚硝基和硝基。体内绝大多数亚硝基和硝基来源于NO的代谢。2、围体外循环期NO代谢的变化NO在血液中不稳定，半衰期很短，临床上对其浓度的测量十分困难，主要测量其代谢产物亚硝基和硝基在血浆中的浓度，而目前有关围体外循环期NO代谢产物变化的报道争议很大。理论上，在CPB或其它各种体外技术中，均存在可影响NO生成的因素，如血管剪切应力的变化和细胞因子的增加可导致NO生成增加，同时全身水平的内皮细胞受损和缺氧亦可使NO的生成减少。有报道，在CPB开始时血浆亚硝基水平无明显变化，但CPB开始后30分钟明显升高，于CPB后10分钟达峰值，并于CPB后1小时降至原始浓度；但有人指出此实验存在明显漏洞，因为NO在血液中很快被氧化为亚硝基，而后者亦很快转化为硝基，最终亚硝基与硝基的比例为1:9，故单纯用亚硝基无法全面反应NO在CPB中的代谢变化。另有学者发现在临床肺组织标本中，CPB后Ca++非依赖性NOS的活性较CPB前升高，提示在CPB转中和转后NO的合成应有所增加。尚有学者在与CPB具有相似性质的人工透析过程中，发现硝基的产生明显增加。另有NO在CPB转中和转后合成减少的报道。有学者在猪CPB模型中发现，肺血管张力因NO的减少而增加。又有人在应用深低温停循环（DHCA）的体外循环中发现，脑组织的NO生成减少，并可导致脑循环和脑代谢的改变，给予L-精氨酸可明显改善DHCA后的脑血流和脑组织氧代谢，但该实验中没有直接测定血浆亚硝基和硝基的浓度。还有学者发现，在非搏动CPB中，NO代谢产物亚硝基和硝基较搏动灌注时明显减少。对在体外循环中NO及其代谢产物的变化，目前存在较多争议，需要今后更加严谨的实验来阐明。对以上各种变化的机制的完全明了，有助于在临床水平确定相应的治疗措施，以减少CPB相关性肺脏损伤的发病率。3、NO吸入：治疗急性肺动脉高压的有效措施胸心血管外科患者的肺动脉高压（PH）可能源于心脏和肺脏的解剖学异常，亦有可能源于CPB相关性肺脏损伤（包括肺脏的缺血再灌注损伤）。无论肺高压的原因何在，NO吸入均为减轻肺动脉压力的有效疗法，可改善肺组织的氧合，简化患者的围术期管理。NO以气态吸入时，可充分显示其选择性扩张肺动脉的优越性，并可减少动静脉分流，进而改善氧合状态。NO气只能作用于有通气的肺脏区域，不会在萎陷的肺脏组织中造成血管扩张；同时，其与血红蛋白具有高度亲和力，在肺脏中即通过与血红蛋白的结合而被灭活，不会造成全身低血压。有关NO对胸心血管外科中的肺动脉高压患者治疗作用，已有很多报道，在此不再赘述。4、NO能否减轻肺脏缺血再灌注损伤目前，有关NO对肺脏缺血再灌注损伤保护作用的研究，较其对心脏缺血再灌注损伤保护作用的研究为少。NO对心肌的保护作用已被明确证实，但其对CPB中肺脏缺血再灌注的保护作用，尚无有力的临床证据。然而，一些在实验动物模型中发现，在肺脏的再灌注期给予NO进行生物合成的前体物质L-精氨酸，可明显改善肺脏的氧合功能和顺应性，其效果与白细胞滤除技术相似。在临床肺保护的工作中，是选用给予L-精氨酸抑或白细胞滤除技术，尚有待进一步的研究。在再灌注期的同时吸入NO气体对肺脏的作用较复杂，再灌注30分钟可使损伤进一步恶化，而再灌注4小时却可减轻肺脏损伤。此时反映出来的NO的早期毒性，极可能源于NO与内源性过氧化物的相互作用；若事先给予超氧化物歧化酶，或将NO的吸入延迟10分钟以避开过氧化物生成的爆发相，即可消除NO的这种早期毒性。吸入NO对再灌注4小时后的肺脏则具有明确的保护作用。这些实验提示，从整体上讲，吸入NO可减轻肺脏的缺血再灌注损伤，但现在定论为时尚早，仍需有大量的实验予以证实。5、NO能否减轻血液和人工表面之间的相互作用？如前所述，血液与人工表面之间的相互作用其本质是对血液中各种细胞和生化成分的激活，尤其是血小板、中性粒细胞和补体的激活，在体外循环相关性肺脏损伤中的作用更显突出。许多研究已证实NO可抑制血小板的粘附和聚集，并使白细胞粘附分子的表达下调，因而从理论上，它可抑制减轻血液和人工表面之间的相互作用，减轻CPB中的全身炎症反应。在临床，对ARDS患者的治疗和血液透析中，已有报道应用NO吸入可减少肺脏对血小板和中性粒细胞的拘留作用；而直到近几年才有少量报道，在CPB中应用NO可改善血液和生物材料的相容性。有关NO对血液相容性效果的临床报道，目前尚少，而实验室的结果则令人鼓舞。在动物模型中发现，在氧合器的进气口加入NO，可明显减少血小板和中性粒细胞在中空纤维膜上的粘附，使二者在循环血中的计数下降较少，同时发现b-血小板球蛋白和PF4水平亦较低；从生物医学工程的观点，减少血小板和中性粒细胞在氧合器纤维膜上的粘附，就意味着改善了氧合器的气体交换功能，这在长时间辅助时尤为重要。另有研究发现，以200ppm的浓度向氧合器内吹入NO气，可减少血小板在中空纤维的粘附而维持循环血中的血小板计数，而鸟苷酸环化酶的抑制剂亚甲蓝可减弱NO的效能，提示NO通过介导cGMP的产生而抑制血小板激活。还有学者发现在实验动物的CPB模型中，吹入NO可减少血小板释放的5-羟色胺，而后者是一种血小板激活的指示剂。在CPB中，除了使用NO吹入的方法外，尚可给予NO合成的前体物质。硝普钠即是通过在体内合成和释放NO来实现其扩血管作用的，在临床CPB中亦发现其可减轻补体激活。在实验鼠体外循环模型中发现，给予L-精氨酸可减轻体液的积聚；而给予NO合成的抑制剂N-甲基-硝基-L-精氨酸，则可增加体液潴留。以上研究均提示，应用NO可明显减轻CPB中的全身炎症反应，从而改善术后的肺功能。但目前临床上有关NO在这方面作用的报道较少，尚需大量研究予以证实。