唐斌擎

        不知道为什么，我在门诊中经常碰到肺部CT发现小结节的很多病人都认为磨玻璃就是癌症。其实完全不能将肺部的磨玻璃结节与肺癌划等号。为什么这么说呢？这就要从磨玻璃结节形成的原理说起。其实就是细小的支气管腔或肺泡腔被细胞或液体不完全填充，含气量减少（但没有完全消失）从而在CT上表现为磨砂玻璃样的阴影。您可以将气球理解肺泡，正常里面都是空气，如果里面充满了水或者沙子，就形成一个实心的气球，如果只填充了一半水或沙子，还有一半仍是空气，这时候就是一个半实心的气球，这个半实心的气球如果缩小放到肺里，做个CT，那它就是个磨玻璃结节。所以只要满足“半实心“这个条件，就可以在CT上表现为磨玻璃结节。比如有些病原微生物感染，引起肺泡内渗出液，渗出液不多，肺泡没有完全填满，这样就可以在CT看到磨玻璃结节，有些局部的间质纤维组织增生病灶也可以表现为磨玻璃。如下图就是一个典型的磨玻璃结节（箭头所指，直径8.2mm），最终经手术切除，病理切片显示是纤维组织增生（一般病理诊断是金标准）。当然，一部分磨玻璃结节确实是癌。同样也是因为癌细胞很少只是在正常支气管或肺泡表面薄薄的长了一层，腔内还是有部分空气，所以也是”半实心“。         总结一下，肺部CT发现的磨玻璃结节不等于肺癌，这点很重要。将磨玻璃和癌之间的强联系接触，一定会减少很多不必要的紧张焦虑甚至恐惧。其实我在临床中发现，很多由磨玻璃结节给患者带来的次生灾害（比如莫名的焦虑恐惧）远比结节本身严重。那么肯定有朋友会问，你也说了，有一部分磨玻璃结节确实是恶性的，所以我还是不能完全放心，总像个定时炸弹埋在体内，一想起来就不舒服。嗯，这是一个大家都很关心的问题，我们下一篇中会重点给您解答这个疑虑。         应对肺部小结节，我们的宗旨：不错杀良性，不漏掉恶性。上海市中医医院每周四下午肺结节专科为您排忧解难！

随着目前肺部CT检查的普及，越来越多的肺部结节被发现。一方面，这使得我们可以早期发现一些恶性肿瘤，及时治疗，挽救生命。另一方面，很多小结节一时之间单凭影像学并不能明确其良恶性，对患者来说犹如一枚“定时炸弹”埋在体内，所以给人们带来很大的思想负担。其实大数据调查发现，10mm以下的小结节发生恶变的概率还是很低的，大多数都是良性的。肺部结节产生的原因很多，常见的有病原微生物的感染，引起炎症细胞的反应，聚集成团，从而在CT上表现为结节。此外还有一些非感染性的结节，比如一些粉尘、颗粒被吸入到肺部引发一些炎症细胞的反应，如不能完全清除，沉积在肺部也会表现为结节。当然也有一部分是恶性的肿瘤病变。所以，我们的原则是发现肺部结节重视而不恐惧，不漏掉恶性，不错杀良性。在我们长期的实践中，发现规范的随访并结合中医药治疗，是一种可行的治疗模式。中医对肺部结节的认识主要从局部和整体两方面来辨证。从局部来看结节属于中医“癥积”一类的病变，是由痰湿、瘀血、热毒或某些特殊的毒邪聚集不散而形成的病理产物。可以根据具体局部辨证的情况分别施以软坚、化痰、活血、清热、解毒等散结的方法。代表性的方药有玄参、牡蛎、海藻、昆布等可以软坚散结；贝母、半夏、南星、白芥子可以化痰散结；桃仁、红花、三棱、莪术可以活血散结；夏枯草、金银花、蒲公英、连翘等可以清热解毒散结。从整体来看，局部病理产物的聚集背后肯定有整体体质的原因，如果人体的正气充足，气血运行正常，那么这些邪毒是不容易在局部停留聚集的，就如同流量大、流速快的江河不容易淤塞，其道理是一样的。所以中医在局部治疗的同时，也非常重视整体辨证。一般来说肝气郁结、气虚、血瘀、虚寒、火热体质较容易形成结节，但形成的机理因各不相同。比如肝郁容易气滞导致局部病理的聚集，气虚则推动不利导致聚集，虚寒是由于寒气凝聚导致聚集。由于形成机理不同，所以治疗时也不是千篇一律、千人一方，需要根据具体的整体辨证结果来灵活处方，这也是中医治疗肺部结节的特色和优势。所以，如果我们在体检中发现肺部的结节，不用过度的焦虑紧张。一方面可以请有经验的中医肺病科医师进行中医中药辨证论治，个体化处方；另一方面规范的诊察和随访。大多数肺部结节可以得到有效的诊断和治疗。

近年门诊中因为发现肺部小结节（指直径小于10mm的结节）来就诊的病人越来越多，而且明显有低龄化的趋势。很多患者由于缺乏专业知识，又片面的理解网上搜到的一些内容，在就诊时表现出明显的焦虑和恐惧。其实有时候我倒觉得他的小结节不会有什么问题，反而是这种焦虑恐惧的状态会对自己的身心健康和生活工作带来大麻烦。所以今天我们就来聊聊，使大家能够正确面对。 首先要说明，肺部结节不等于癌！肺部结节不等于癌！肺部结节不等于癌！说三遍！ 肺部的小结节只是影像表现，并不代表最终诊断。从研究的大数据来看10mm以下的结节中只有大约只有1%是恶性的，应该说是比例很低了（而且这部分结节手术切除后基本不影响生存期，也就是说你可以该干嘛干嘛）。那么其他是什么呢？从病理结果来看五花八门，真菌、结核、慢性炎症、纤维灶、错构瘤、血管瘤都有。因为人体的呼吸道对外界是全天候开放的，所以免不了很多的病原体和颗粒物都会侵入肺部，其实人体也为这种入侵准备好了各种防御抵抗的细胞，这些细胞把病原微生物或粉尘颗粒吞噬包围起来就形成了小的结节，一般这些入侵者会被“消化掉”，而有一些不能被完全消化清除的就形成了CT影像上可见的结节，这也是小结节最常见的原因。还有的可能和机体的损伤修复有关，就像皮肤上的伤痕，有的就修复如初，有的却留个很明显的疤痕。其实肺里也会发生这种情况，入侵的微生物、颗粒物对气道产生一个损伤，留下一个类似疤痕的结节。 那么，有人肯定会说尽管比例很低，但是发生在某个个体身上就是百分百啊！你叫我怎么淡定！ 确实对于个体来说只有0和百分之百的区别，但是我们可以通过科学的方法最大限度的把恶性的结节抓出来，早期手术达到治愈，同时也避免不必要的手术和有创检查。那么有哪些方法呢？第一，也是最重要的就是CT影像学的表现，结节的形态可以反应很多信息，一般专业的专科医师或影像学医师通过影像表现可以找出绝大部分的恶性结节，有研究显示和最终病理结果的一致度可高达90%！所以影像学医师如果觉得恶性可能很大时一般都会在报告上写上“恶性可能大”、“恶性病变不除外”、“警惕恶性病变”等警示性的提示，如果没有看到这些，大概率不是恶性病变。那么有人肯定会说，影像学和病理的一致度只有90%，那剩下的漏网之鱼怎么办？别急，我们还有后招，第二，就是定期的随访。可能一些恶性的结节善于伪装，在初次发现时不能看出他是恶性的，但是恶性的本质就跟坏人一样他总是忍不住要干坏事的。所以我们通过定期的随访可以让恶性的现出原形。一般恶性的生长速度快，在生长过程中还会出现实性成分增多，毛刺、牵拉、分叶等恶性表现，所以通过规范的定期随访可以抓住漏网之鱼，保证不漏诊，不错杀。这里再要强调一下随访年限的问题，过去有观点认为结节随访5年如果稳定的话，基本可以除外肿瘤，但是现也发现，在第6年、第7年出现恶变的例子，究其原因可能和有些恶性病变早期呈惰性生长（就是长得很慢），在某些内外因素的刺激下突然加速生长。所以建议5年后还是每年做一次年度的胸部薄层CT随访，比较稳妥。 除了影像学直接判断和定期随访，其他可能会用到的措施还有肿瘤标记物检查、增强CT扫描、PET-CT检查或组织活检。以上除了肿瘤标记物作为发现结节后的常规排查手段外，其他对于10mm以下的小结节应用价值有限，不建议作为常规的检查手段，如有必要专科医师会根据具体情况选择这些检查手段。 所以，总结一下：1.从大数据来看肺部小结节恶变概率很低，不必过度紧张。2.大多数恶性结节可以被有影像学医师鉴别出来。3.定期随访可以最大限度的保证不漏诊恶性病变，不错杀良性病变。

       每年夏天，各级中医医院最忙活的一件大事就是开展冬病夏治特色治疗。为此全科室动员，全体医护一起上阵，病人也是源源不断地涌入诊室，好不热闹。        那么为什么我们一定要赶这个点呢？这么热的天，等凉快点不行吗？这就要从中医对人体、疾病和环境的认识的一些基本观点说起。中医对人和疾病的认识从来就不是单纯，而是从整个天地的大环境中去理解的。所以有的电影电视里看到一些治疗必须在某个时辰，非常讲究，就是这个道理。《黄帝内经》里说：“人以天地之气生，四时之法成”，也就是说天地、四时的气候环境变化都会影响到人体的健康状态。我们所说的冬病就是指在冬天容易发作或加重的一大类疾病，如慢性支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、各类风湿病、慢性心衰等。这些疾病多因体内有寒邪、痰湿、水饮等属于阴寒的邪气，而冬天是最寒冷的季节，所以体内的寒邪和外界环境中的寒气互相叠加，容易引发或加重疾病。因此从治疗上来说，需要用温热性质的疗法，那么夏天就是最佳的世界了。这时外界的阳气最为旺盛，配合温热性质的药物或非药物疗法能更有效的驱除体内的这些阴寒的致病因素，事半功倍，获得更好的疗效。        可见冬病夏治是借助“外力”增强药物的疗效，优势非常突出。这就使其在夏季成为非常“火爆”的一项中医特色治疗项目，受到病家的欢迎。但是从我的临床实践中发现，无论是中医医师还是患者，其实对这一治疗的认识还是存在着不少的误区的，最主要集中在这两个方面：一是适应症的把握；二是治疗方法的选择。        首先是什么疾病或疾病状态是适合夏治呢？我们前面提到的诸多疾病，由于其发病机制或体质是属于阴寒性质的，所以是冬病夏治的首选，但也要具体辨证，比如哮喘以寒哮多见，但也有热哮的病例，也有阴虚体质的患者，这就不适合了。再比如说慢支和慢阻肺它们在缓解期多以虚寒为主，但是发作期的时候往往会转变成痰热的病机，所以这时也不适合。而像支气管扩张症则以肺热、血热、痰热为主，不适宜温热。所以治疗前应先进行认真细致的体质和病性的辨识。现在临床上大多按照西医病种来选择病人，不好好辨证则适得其反。或是无限的夸大冬病夏治的功效，盲目扩大其治疗范围，也是不可取的。        另外一个误区是关于治疗方法的。可能一提到冬病夏治，大家最容易想到的就是穴位敷贴和穴位注射。因为这两个方法比较简单，所以接受程度较高，但并不是冬病夏治的全部。只要是能够祛除体内阴寒之气的，或是能够调动人体自身阳气生发的方法都可以运用到冬病夏治，不必一股脑儿挤到医院的敷贴门诊。尤其是三伏天，本身体质较弱的老年人经常会因为天气太热或长时间等候而发生晕倒。下面就介绍几种敷贴以外的方法。首先还是传统的中药调理，根据病性体质进行辨证处方，功效更加全面，针对性也更加强一些。鉴于天热，很多患者都不太愿意自己煎煮中药，可以选择医院代煎，制成丸药（某些药店可以提供）或者免煎颗粒剂等方法。另外现在一些医院开展夏季膏方治疗也是一种不错的选择。第二种方法是艾灸，这个方法对于风湿病、骨、关节疾病的患者较为适宜，可以温针、悬灸、个讲究等等方法。第三种方法就是各种功法锻炼或体育运动。选择清晨或晚上（避开一天中最炎热的时段），根据自己的体力状况进行八段锦、太极拳、慢跑、骑车、跳绳、游泳等运动，使全身汗出，能够调动全身阳气驱除阴寒的作用。对于很多肺病患者还能起到肺康复的作用，一举两得，非常简便，如能坚持，其效果会慢慢显现出来的。        所以现在冬病夏治正当时，如果您的情况适合，请抓紧这一时机，选择自己最能接受的方式，更有效地驱除体内的寒邪。

       不知道您有没有经历过这样的情况，就是不小心着凉感冒了，发热、头痛、全身无力、嗓子不舒服等症状没几天就好了，但是咳嗽却老也好不了，拖了很久，吃了很多药也控制不住，非常影响生活。        这种情况在我的门诊中还是相当多得，其实它有一个专业的名称，叫“感冒后咳嗽”，指的就是感冒以后其他症状都没了，只有咳嗽仍持续存在的一种临床情况。一般可持续3~8周，也有更长的，最厉害的我碰到的拖了半年之久，吃什么药都不管用，试了各种民间偏方也没用，患者非常痛苦。        咳嗽其实是我们人体一种很好的自我保护机制，在病菌、粉尘、异物等入侵我们的气管时，通过咳嗽可以将这些入侵者驱除出去，从而保证肺部的清洁。所以一般是不主张使用镇咳药物的，尤其是咳嗽初起的时候，这样反不利于清除致病因素。但是经过治疗，这些致病因素接触后，仍然咳嗽不断，那就不是一种保护了，而会产生一些不良的影响比如损伤声带造成声音嘶哑、发音困难等。这就好比一辆行驶中的汽车，虽然发动机已经停止工作，但它在惯性作用下仍会滑行很长一段路程，如果前面有障碍物不踩刹车就会撞上。所以感冒后咳嗽就相当于这种保护机制的惯性延续，也需要“踩一脚刹车”才能使它完全缓解。        那么如何“踩刹车”呢？我在临床上的经验是用中医个体化治疗效果最理想。因为这种状态其实是一种咳嗽保护的惯性延续，而没有病菌感染，所以抗生素完全是没有必要地，很多患者对抗生素有依赖，这时候使用不但没用，反而增加耐药的风险。而一些含抗过敏和镇咳成分的咳嗽药水又往往治标不治本。我曾经做过一项调查研究，这是上海市卫生局资助的研究，发现感冒后咳嗽从中医角度来认识可以分很多类型，如痰湿型、气虚性、阴虚型、实热型、气郁型。所以它的临床症候还是比较复杂的，与患者感受的病邪类型、本身体质以及治疗中所用的药物都有关系。因此，只有个体化的治疗才能更有针对性，而中医辨证论治则有明显的优势，从我的临床治疗的情况看疗效远远高于单用西药，很多西药解决不了的顽固病例都取得了满意的疗效。        所以，如果您有这方面的困扰，请不要再一直服用抗生素和止咳药，尽早接受中医辨证论治的治疗，用中医的优势给您的咳嗽来个“刹车”。