陈爱平

过敏性鼻炎，是因为过敏体质的个体接触到了过敏原引发的鼻粘膜非感染慢性炎症疾病。主要症状是阵发性连续喷嚏，大量清水样涕，鼻痒和鼻塞。可能伴有眼痒、咽痒、耳痒、刺激性干咳等症状。过敏性鼻炎的治疗强调“四位一体”，包括环境控制、药物治疗、免疫治疗、患者教育等四个方面。 然而总有一部分顽固性过敏性鼻炎患者，经过上述规范治疗，症状仍不能得到有效控制，而且症状鼻塞十分严重，影响夜间睡眠及日间工作。另外有的患者表现为顽固性黏膜高敏感或高分泌状态（流涕、 喷嚏等），或者患者不愿意接受长期药物治疗或免疫治疗。对于这部分患者我们会选择手术治疗。 手术方式是翼管神经切断术，其主要作用机制是阻断副交感神经、抑制过敏递质释放、降低鼻腔黏膜的敏感性。翼管神经切断术包括两种术式：翼管神经总干切断术和高选择性翼管神经切断术，这两种术式对过敏性鼻炎的控制率相当，然高选择性翼管神经切断术对泪液的分泌影响更小。我们鼻科中心的临床数据显示其有效率在80%左右。 翼管神经切断术治疗过敏性鼻炎安全有效，其可能并发症有眼干和硬腭麻木，一般3-6个月自行恢复。

鼻咽纤维血管瘤常发生于10～25岁的男性青年。瘤中含有丰富血管，容易出血，故又称为“男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤”。 肿瘤的主要症状有3：:1.反复鼻出血。出血量大小变异很大，严重者可致贫血。2.进行性鼻阻塞，初起单侧鼻塞，肿瘤逐渐增大，阻塞整个鼻咽部时可出现双侧鼻塞。3.邻近器官的压迫症状，压迫咽鼓管咽口，则可发生耳鸣、耳痛及听力减退等症状。破坏颅底及压迫脑神经，则有头痛及脑神经麻痹。若肿瘤侵及眼眶、翼腭窝或颞下窝，则致眼球突出、视力减退、颊部或颞颧部隆起及三叉神经痛。 鼻咽纤维血管瘤需要做鼻咽部增强CT和磁共振检查，以明确肿瘤的范围。必要时行DSA检查，以栓塞其供血血管。若是考虑鼻咽纤维血管瘤，一般不取活检。根部临床表现，肿瘤部位及特殊的影像学特点，其诊断一般没有问题。 鼻咽纤维血管瘤的治疗主要是彻底手术切除，术中广泛磨除受侵蚀的翼突根部骨质，妥善处理颌内动脉和翼管动脉。范围比较小、局限在鼻腔和翼腭窝的肿瘤可以采用单纯内镜下经鼻入路。对于向外侧拓展之颞下窝的肿瘤，需要采取经鼻、经上颌窦联合入路。

鼻前颅底肿瘤一般是指肿瘤贯穿鼻与前颅底。包括两种情况，一种是前颅窝肿瘤向下亲及鼻窦，另外一种是鼻腔鼻窦肿瘤侵蚀前颅底进入颅内。无论是哪一种情况，对于鼻前颅窝底的肿瘤，强调尽可能的通过手术方法来进行全切，这往往需要耳鼻喉科医生和神经外科医生共同协作来完成。在肿瘤切除之后，要进行牢靠的硬脑膜修补，以防止脑脊液鼻漏。以往经典的手术是颅面开放性手术，虽然这种手术视野开阔，便于全切肿瘤，但遗留面部巨大伤口，甚至面部毁形。近些年随着内镜颅底外科的飞速发展，多数鼻前颅底肿瘤可以在内镜下获得全切，并可进行多层硬脑膜重建。这种经鼻内镜拓展手术，既避免了面部切口，保住了面部外形，有缩短了住院时间。已经成为治疗鼻颅底肿瘤的主流术式。

外伤性视神经病变，通常是外力导致视神经的直接或者间接损害。其治疗尚存在一定争议，要具体病情具体分析。一般来讲，首选大剂量激素冲击治疗，对于激素冲击治疗效果良好者，继续药物保守治疗。对于激素冲击治疗无效，或者激素冲击有效，停药后病情复发者，均建议手术治疗。另外对于证实有视神经管骨折并且对视神经造成压迫，外伤后视力短时间急剧下降患者，建议尽早手术。另外对手术的时机，一般认为越早要好，15-30天内都有手术指征。

慢性鼻窦炎以保守治疗为主，其治疗方案包括：1口服抗生素，2鼻用糖皮质激素，3粘液促排剂，4鼻腔冲洗，5粘膜收敛剂。间歇期和缓解期以局部治疗为主，主要是鼻喷激素和鼻腔冲洗。经3-6月规范保守治疗，多数鼻窦炎治疗效果良好。但是每逢感冒，鼻窦炎可能会复发。这时需要提前用药，以缩短鼻窦炎的病程。对于保守治疗无效，患者鼻塞、头痛等症状严重，或者合并鼻腔鼻窦解剖结构异常的患者，建议手术治疗。目前国际标准的术式就是功能性鼻内镜手术（FESS）。

鼻内镜检查是诊断鼻咽癌的非常重要的手段。鼻咽部位置深在，位于鼻腔的后方，口腔的上方。常规检查手段无法窥及到鼻咽部。而鼻内镜检查可以穿过鼻腔，直抵鼻咽部。在内镜下可见鼻咽部菜花样外生型肿物，取个病理就可以明确诊断了。但是有一种鼻咽癌在粘膜下偷偷生长，表面的粘膜都是光滑的，这种情况往往需要在全麻下手术取活检。此种情况容易漏诊，应当警惕。

脑脊液漏是指脑脊液在颅内外压力梯度的作用下从硬脑膜缺口及其所覆盖的颅骨缺损处经鼻腔漏出的现象。 对于外伤性脑脊液漏，绝大数患者（约 85%）经过保守后能自愈。而手术后的脑脊液漏关键在于预防，一经发现就应该积极治疗。特发性脑脊液漏早期容易不被注意，易延迟诊断，自愈可能性低，多数需要手术治疗。 目前的主流术式是鼻内镜下经鼻脑脊液鼻漏修补术，修补材料可以用游离鼻腔黏膜，人工硬脑膜，带蒂鼻中隔黏膜瓣，大腿阔筋膜等。经鼻内镜脑脊液鼻漏修补的优势是视野良好，修补成功率高，创伤小，恢复快。

初发鼻咽癌放射治疗效果良好，然后仍然有15～30鼻咽癌复发。复发鼻咽癌再次放疗困难。原因其一是复发鼻咽癌对放疗抵抗，放疗效果十分不理想。其二是再次放疗脑损伤，放射性颅底骨质坏死发生率很高，患者生活质量很差，甚至是生不如死。 目前绝大多数的国内外专家的意见是：复发性鼻咽癌首选手术治疗。近年来随着内镜颅底技术的突飞猛进，内镜下经鼻鼻咽癌切除已经成熟，此术式安全有效，创伤小，是复发性鼻咽癌的挽救治疗，是广大鼻咽癌患者的福祉。

得了鼻肿瘤一定要到专业医院进行诊治，首先要做鼻内镜检查和鼻窦CT或者磁共振检查，以明确肿瘤的大小范围以及与周围结构的关系。必要时取活检以明确病变的性质。鼻肿瘤分为良性和恶性。良性肿瘤一般都能通过鼻内镜微创手术切除。恶性肿瘤除了做局部检查外，还需要做全身检查，结合病理检查，对疾病准确诊断，分期。恶性肿瘤多需要以手术为主的综合治疗。其手术方式根据病变的范围决定是采用内镜手术，还是开放性手术。

鼻肿瘤主要症状是单侧鼻腔渐进性鼻塞，涕中带血等症状。当肿瘤逐渐增大，侵犯临床结构或者器官，可以出现面部牙齿麻木，头痛，流泪，视力下降，视物重影等症状。