汪为民

        对于老年患者，患有多种病，特别是多重用药的老年人，建议首先选择到老年科就诊。因为老年医学科医生会根据患者的个体情况，采用综合评估的手段进行诊疗。老年综合评估是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量。        老年综合评估适合60岁以上，已出现生活或活动功能不全(尤其是最近恶化者)、已伴有老年综合征、老年共病、多重用药、合并有精神方面问题、合并有社会支持问题(独居、缺乏社会支持、疏于照顾)及多次住院者。对于合并有严重疾病(如疾病终末期、重症患者)、严重痴呆、完全失能的老年人及健康老年人酌情开展部分评估工作。                 根据上述老年综合评估结果，采用相应的老年综合征管理策略。 1．对于评估结果提示躯体活动能力良好、无 焦虑和抑郁、营养状况良好、认知功能正常、非衰 弱、无肌少症的老年人，专家建议可进入传统的老 年慢性疾病管理模式，或单科会诊模式。 2．对于老年综合评估结果提示合并跌倒高风 险、躯体活动能力明显下降、焦虑抑郁谵妄、营养不良、认知功能减退、尿便失禁、衰弱或肌少症的老年综合征高危人群，专家建议启动多学科团队管理模式。老年多学科团队管理模式(MMGS)是在传统医学诊治基础上，以老年科医生、营养师、精神卫生科医生、护师、康复师或某些专科医生等组成的多学科团队为支撑，以老年综合评估工具为手段，不定期地对老年患者疾病、功能状态做全面评定，制定出贯穿住院和出院后，全面又个体化的老年病治疗新模式。3．对老年综合评估结果提示高危人群，但考虑由于某种急性疾病引起老年综合征加剧，专家建议进一步专科诊治解决急性病问题。 4．合并老年综合征的老年人经多学科团队处理后，症状加剧、功能恶化，考虑由系统疾病状态加 剧引起的，专家也建议转专科进一步处理急性 事件。         汪为民，主任医师，博士，淮安市第一7人民医院。主持江苏省科技厅及省中医药管理局课题各1项、主持淮安市科技局立项课题3项，以第二完成人参与省市级课题6项，获得淮安市科技进步奖三等奖1项，发表SCI及核心期刊文章十余篇，2篇获得淮安市自然科学优秀学术论文奖。从事临床工作二十余年，擅长内科常见老年疾病（骨质疏松，糖尿病，慢阻肺，心脏病，脑梗塞，前列腺增生，椎间盘突出，慢性呼吸衰竭，肾脏衰竭，老年肿瘤性疾病）及老年综合征的防治，特别是呼吸系统常见病、疑难病的诊治及危重症抢救。对于多重耐药菌引起的重症肺部感染、呼吸衰竭、肺心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、肺部肿瘤、慢性咳嗽。    门诊地址：淮安市第一人民医院三楼老年医学科门诊时间：每周一，周三。

老年多病共存的患者如何挂号就医？优先选择老年医学科的原因？ 一、引言 随着年龄的增长，老年人的身体健康状况逐渐下滑，容易出现多种疾病共存的情况。这不仅给老年人的生活带来诸多不便，也给医疗保健提出了更高的要求。本文将就老年多病共存的患者如何挂号就医，以及为何优先选择老年医学科进行探讨。 二、老年多病共存患者的挂号就医建议 1. 了解自身健康状况：在挂号前，老年人应充分了解自己的健康状况，包括已有疾病、用药情况、身体状况的变化等。这将有助于老年人更好地选择合适的科室。 2. 选择综合医院：对于老年多病共存的患者，选择综合医院能够更好地满足其多方面的医疗需求。综合医院科室齐全，医生经验丰富，能够提供全方位的医疗服务。 3. 挂号时告知医生实际情况：在挂号时，老年人应向医生详细介绍自己的实际情况，包括主要症状、伴随症状、用药情况等。这将有助于医生做出准确的诊断和制定合适的治疗方案。 4. 寻求多学科协作：针对老年多病共存的情况，多学科协作是关键。老年人可向医生提出需求，由医生协调各科室进行会诊，共同制定治疗方案。 三、优先选择老年医学科的原因 1. 专业性强：老年医学科专门针对老年人的生理特点和疾病特点进行深入研究，具有很强的专业性。选择老年医学科能够得到更加精准、专业的医疗服务。 2. 全面评估：老年医学科医生在诊断和治疗过程中，会对老年人的整体健康状况进行全面评估。这有助于发现潜在的健康问题，并提供综合治疗建议。 3. 跨学科协作：老年医学科与其他科室的协作密切，能够实现跨学科的医疗服务。针对老年多病共存的情况，能够提供全方位的治疗方案。 4. 长期跟踪管理：老年医学科医生会对老年患者进行长期跟踪管理，关注病情变化和治疗效果。这对于需要长期治疗的老年患者来说尤为重要。 5. 提高生活质量：老年医学科医生不仅关注疾病的治疗，更关注老年人生活质量的提高。通过综合治疗和管理，帮助老年人更好地应对生活中的挑战，提高生活质量。 四、结论 对于老年多病共存的患者，选择合适的科室就医至关重要。优先选择老年医学科不仅能够得到更加专业、精准的医疗服务，还能实现全方位的治疗方案和长期跟踪管理。这有助于提高老年人的生活质量，让他们在晚年享受更加健康、幸福的生活。     专家介绍:  汪为民，中共党员，现任淮安市第一人民医院/南京医科大学附属淮安第一医院老年医学科科主任；主任医师、医学博士、硕士研究生导师；江苏省第五期、第六期“333“人才第三层次培养对象。江苏省老年医学学会副会长。 社会任职：中国医师协会中西医结合分会呼吸专业委员会委员；中国研究型医院学会中西医结合呼吸专业委员会委员；中国医院协会肺癌MDT专家组成员；江苏省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会骨代谢学组成员；江苏省老年医学学会适宜技术专业委员会副主任委员；江苏省老年医学学会慢病健康管理分会副主任委员; 江苏省老年医学学会代谢与衰弱分会常务委员; 江苏省医院协会老年医疗机构与康养管理专委会常务委员；江苏省预防医学会老年病防治专业委员会常务委员；江苏省老年医学会呼吸分会委员；江苏省中西医结合学会老年分会委员；淮安市健康管理学会老年病防治与管理分会主任委员；淮安市中西医结合分会呼吸专业委员会副主任委员。 擅长慢阻肺、高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松等老年共病、老年综合征的防治，特别是呼吸系统常见病、疑难病的诊治及危重症抢救。主持省级课题4项、主持淮安市科技局课题4项，获得淮安市科技进步奖三等奖1项、医学新技术引进奖一等奖1项，国家实用新型专利2项，近年来共发表SCI及核心期刊论文10余篇。

慢阻肺患者如何预防反复发作？慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，其反复发作会给患者带来很大的困扰。为了减少慢阻肺的反复发作，患者需要积极采取预防措施。我将从以下六个方面，为大家介绍慢阻肺患者如何预防反复发作。 戒烟限酒 吸烟和饮酒过度都会对慢阻肺患者的肺部健康造成不利影响。烟草中的有害物质会刺激呼吸道，加重炎症反应，而酒精则会对呼吸系统产生抑制作用。因此，慢阻肺患者应该坚决戒烟，限制饮酒，以减少肺部损害。 坚持运动 适当的运动可以帮助慢阻肺患者增强体质，提高免疫力，从而预防反复发作。患者可以选择散步、太极拳等低强度运动，避免剧烈运动导致呼吸困难。坚持运动还可以改善心肺功能，提高生活质量。 保持良好的生活习惯 良好的生活习惯对慢阻肺患者的康复非常重要。患者应该保持规律的作息时间，保证充足的睡眠，避免熬夜。同时，要注意饮食健康，多吃蔬菜水果，避免摄入过多的油腻、刺激性食物。保持心情愉悦，避免过度焦虑和紧张。 避免空气污染 空气污染对慢阻肺患者的病情影响很大。患者应该尽量避免在空气质量差的时候外出，如果必须外出，应佩戴口罩，以减少空气中的有害物质对呼吸道的刺激。在家中，可以使用空气净化器等设备来改善室内空气质量。 预防感冒 感冒会加重慢阻肺患者的病情，甚至导致急性发作。患者应该注意保暖，避免受凉，特别是在季节变化时更要加强防范。平时要注意锻炼身体，增强免疫力，预防感冒。 定期复查 定期复查可以帮助慢阻肺患者及时了解病情变化，从而更好地控制症状。患者应该定期到医院进行肺功能检查、ct 检查等必要的检查项目，以便及时发现并处理可能出现的问题。此外，定期复查还可以帮助医生了解患者的用药情况，以便调整治疗方案。 总之，慢阻肺患者要想预防反复发作，需要从多个方面入手，包括戒烟限酒、坚持运动、保持良好的生活习惯、避免空气污染、预防感冒以及定期复查等。只有全面、科学地管理病情，才能有效减少慢阻肺的反复发作，提高患者的生活质量。

慢性性咳嗽常见病因的诊治一、常见影像学无明显异常的慢性咳嗽治疗影像学无明显异常的慢性咳嗽的常见病因包括：CVA、UACS［又称鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）］、EB和GERC，这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。（一）UACS/PNDS1、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。2、临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。（3）辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断。3、诊断：UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断，并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。4、治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）普通感冒。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，丙酸倍氯米松（50μg/次/鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、莫米松等），每天1～2次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。有证据显示，为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般＜1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程2～3周。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。（二）CVA1、定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。2、临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。3、诊断：诊断的原则是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。诊断标准：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。4、治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。（三）EB1、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。2、临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。3、诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查（附件2）。具体标准如下：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。4、治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10～20mg，持续3～5天。（四）GERC1、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。2、临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。3、诊断标准：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75%。（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，每天2次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。4、治疗：（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发等问题，应严格把握手术指征。二、其他慢性咳嗽的病因及诊治（一）变应性咳嗽（atopiccough）1、定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明确。2、临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。3、诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。（2）肺通气功能正常，气道高反应性阴性。（3）具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。4、治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。（二）慢性支气管炎（chronicbronchitis）定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是最常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。（三）支气管扩张症（bronchiectasis）由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。（四）气管-支气管结核（bronchialtuberculosis）气管-支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者咳嗽是惟一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。X线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。（五）ACEI诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。（六）支气管肺癌（bronchogeniccarcinoma）支气管肺癌初期症状轻微且不典型，容易被忽视。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，早期普通X线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。（七）心理性咳嗽（psychologiccough）心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有排除其他可能的诊断后才能诊断。

         慢性支气管炎的定义：临床以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。           慢性支气管炎患者 咳嗽往往反复发作，夜间阵咳，晨起明显，咳白色粘液或浆液性痰，清晨较多。          那么，何时需要到医院就诊呢？如果出现痰量明显增多，出现浓痰，或者出现喘息或者呼吸困难，那就比较严重了，往往都是因为受凉或者接触到刺激性气体或者冷空气等引起。         如果合并糖尿病，往往导致血糖控制不佳；如果合并高血压，冠心病等，往往容易导致心功能不全。          老年人出现上述情况，可以到正规医院的呼吸内科或者老年科（合并2种以上慢性病，需要一并处理）就诊。可能需要行血常规、c反应蛋白、降钙素原等感染标志物检查（验血），血脑利钠肽检查（心功能不全的标志物）以及胸部影像学检查（x线或者胸部CT检查，老年人建议胸部CT检查），如果出现胸闷胸痛，还要排除冠心病，气胸，肺栓塞，主动脉夹层等严重情况（必要时查心电图，D二聚体，心脏CTA，肺动脉CTA，心脏彩超等检查）。

难治性哮喘是指用常规所推荐治疗（如公认的全球哮喘防治创议方案）吸人大剂量糖皮质激素和短效β2受体激动剂治疗后症状仍难以控制的哮喘。其发病机制较普通哮喘更为复杂，目前尚未完全阐明。难治性哮喘的发病率一般报道在5 %～10 %，本文对难治性哮喘的诊断与治疗新进展进行总结。 1.难治性哮喘的定义及诊断 目前对难治性哮喘的定义及诊断标准尚未完全统一，英国胸科学会、欧洲呼吸协会以激素治疗后的临床反应作为主要指标诊断难治性哮喘，至今还没有一项特异性的实验室指标可供临床应用。2000年美国胸科协会定义为经常规治疗（包括推荐剂量的吸人型糖皮质激素治疗）后症状仍难以控制，这些病例被称为难治性哮喘。即refractory asthma或recalcitrant asthma（RA）或difficult to contro1 asthma（DTCA）。美国胸科学会（ATS）对RA的定义为治疗依从性较好、已排除其他疾病引起的喘息或导致哮喘加重的因素已得到治疗，仍具有下列特点的哮喘患者。 （1）主要特点：①要达到轻至中度哮喘控制水平； ②需要持续应用或接近持续应用（1年中超过半数时间） 口服激素治疗； ③需要应用大剂量吸人激素治疗。 （2）次要特点：①除每天需应用激素治疔外，还需应用长效β2受体激动剂（LABA）、茶碱或白三烯调节剂治疗； ②几乎每天均需吸人短效受体激动剂（SABA）来缓解症状； ③一秒钟用力呼气量（FEV1） <预计值的80%，峰呼气流量（PEF）变异率>20%；每年急诊就诊>1次； ④每年需要用口服激素治疗>3次； ⑤口服或吸人激素减量≤25%即可以引起哮喘恶化； ⑥曾有过濒死的哮喘发作。 2006年全球哮喘防治创议（global initiative for asthma，GINA）将经过第4步治疗（缓解药物如短效的β2受体激动剂，2种或更多的控制药物如吸入型激素、抗白三烯类药等）仍未达到可控制水平哮喘的考虑为RA，且要排除由非支气管哮喘引起的喘息，包括声带功能异常、闭塞性细支气管炎和COPD等才能诊断，具有某些哮喘特征的疾病如变态反应性支气管肺曲霉菌病、变应性肉芽肿性血管炎等常影响哮喘的治疗，而哮喘的特殊类型如激素抵抗性哮喘、抗β2受体自身抗体或β2受体下调性哮喘等，也可以成为哮喘难以控制的重要因素。因此，在评价这类患者是否为RA时，应首先排除上述疾病。 2.难治性哮喘的鉴别诊断 尽管喘息是支气管哮喘的主要症状，但不能把所有具有喘息症状的患者都当作哮喘患者。一方面有许多疾病表现为气流阻塞性喘憋而不是哮喘，一项研究发现多重治疗中心诊治的难治性哮喘，12%的病人不是难治性哮喘；一些伴随性疾病和诱因常影响哮喘的治疗， 而不适当的治疗和哮喘的特殊类型也可以成为哮喘难以控制的重要因素。对于那些给予正规、积极的抗哮喘治疗，症状仍无明显改善的患者，应与下列疾病引起的“哮喘样”症状鉴别。 2.1心源性哮喘：当怀疑这种不典型心源性哮喘时，应及时通过ECG、动态心电图、二维超声心动图等辅助检查进一步明确诊断外，还可酌情给予小剂量洋地黄或快作用利尿剂试验治疗。对老年患者中的RA应首先排除心源性哮喘。 2.2慢性阻塞性肺疾病 （COPD）合并张力性气胸：尽管给予各种平喘药物（包括大剂量糖皮质激素和β2受体激动剂），这类患者的气喘症状也难以缓解。提高对本病的警惕，作认真、 细致的体检，及时拍摄胸部X线片可明确诊断。患侧胸膜腔插管、作闭式引流可迅速缓解其临床症状。如一味增加平喘药的种类和剂量往往贻误病情。 2.3气道或纵隔肿瘤：本病与支气管哮喘的鉴别要点：（1）患者既往多无反复发作性喘息史，气喘症状逐渐加重，无明显缓解期；（2）中老年患者多见；（3）多呈吸气性呼吸困难，三凹征明显，哮鸣音多为局限性；（4）常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛、持续痰中带血等症状；（5）平喘药物治疗常无效。 如出现下列情况应考虑气管内肿瘤的可能： ①无明显诱因出现喘憋；②喘憋症状与体位有关；③有时伴有吞咽不适感；④颈部有风箱样呼吸音；⑤解痉药无明显疗效。及时拍摄胸部X线片可明确诊断。 2.4变态反应性支气管肺曲霉病：变态反应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）由Hinson等于1952年首先报道，该病系由熏烟色曲霉菌在特应性机体中引起的一种呼吸道变态反应性疾病。哮喘症状是ABPA患者的常见临床症状，有支气管哮喘症状的患者中1%～2%为ABPA患者，大多数具有长期哮喘病史。ABPA与支气管哮喘的鉴别要点：（1）血中曲霉抗原的IgG沉淀抗体阳性；（2）肺部出现短暂性、游走性浸润影；（3）近心端支气管扩张；（4）咯棕色痰栓病史；（5）多次痰培养或镜检发现熏烟色曲霉；（6）曲霉抗原作皮肤试验呈迟发型变态反应。 2.5肉芽肿性肺部疾病：肉芽肿性肺部疾病（granuloma lung diseases，GLD）是指一组累及肺部的肉芽肿性疾病，可能出现哮喘样症状，需与支气管哮喘相鉴别。GLD包括： （1）结节性多动脉炎；（2）Churg—Strauss综合征：简称为CSS，又称为变应性肉芽肿；（3）变应性肉芽肿性血管炎：是一种较为少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官，以肺部浸润和周围性血管嗜酸粒细胞显着增多为特征，约98%～100%患者可出现哮喘症状；（4）支气管向心性肉芽肿病等。 2.6复发性多软骨炎：本病因气管支架软化及气管后壁异常增宽，气道不能维持原来的正常形态，患者在呼气和咳嗽时胸腔内压升高，引起气道狭窄或闭塞，临床上表现为呼气性喘鸣。有时会被误诊为支气管哮喘，通过高分辨CT可鉴别。 2.7情感性喉喘息：情感性喉喘息（emotional laryngeal wheezing），患者临床喘息症状的发作均与精神因素有关，而不具有支气管哮喘的病理生理特点：如肺泡气一动脉血氧分压差（ A-aDO）的增大，胸部X线呈过度充气征，小气道功能异常、气道反应性增高等。这些患者均以颈的喘鸣音最响亮 。 2.8声带功能紊乱：VCD是由于声带上2/3内收缩造成喉部气道阻塞所致声带闭合不全（尤其在吸气时）常被误诊为支气管哮喘。美国国立犹太医院中25%～30%“重症哮喘”最后被确诊为声带功能不全。流速容量环中吸气支平坦是本病的特征，纤维喉镜也有助于本病的诊断。 因此，临床医师在处理所谓“RA”时，应首先明确该患者是否是支气管哮喘，而不应一味在增加平喘药的种类和剂量等方面下工夫。对于证实为上述非支气管哮喘引起的“哮喘”症状，应针对具体病情分别处理 3.难治性哮喘的流行病学和发病机制 由于研究方法不同，各个国家及地区报告的难治性哮喘患病率差别较大。目前一般认为难治性哮喘占哮喘病人的5%～10%之间。ENFUMOSA报道了大多数的难治性哮喘的病人男女性比例1：4，而Wenzel SE等的报道又认为和性别差别不大。 目前，难治性哮喘的发病机制、病理改变尚未完全阐明，笔者认为难治性哮喘发病机制是由众多相互关联的因素构成的一张错综复杂的网络，目前研究重点集中于糖皮质激素抵抗、 遗传学机制、抗β2受体自身抗体或β2受体下调性、气道重构和微生物感染等方面，已取得一定的进展和结果，但尚存在许多疑点有待证实。 4.哮喘的治疗 4.1β2受体激动剂：β2受体激动剂主要作用于呼吸道的平滑肌的β2受体，激活腺苷酸环化酶，松弛支气管平滑肌，故是控制哮喘发作的首选药物。β2受体激动剂分为短效（作用维持4～6h ）和长效（作用维持12h）两种， 临床上常用的短效制剂包括沙丁胺醇、非诺特罗、左旋沙丁胺醇、特布他林等。沙丁胺醇气雾剂吸入，成人，每次吸入0.2mg，必要时或每日3次。长效制剂包括福莫特罗、沙美特罗等，福莫特罗片，成人口服40ug，每天2次。短效β2受体激动剂用于缓解哮喘症状，但长期过度使用可能会引起其疗效的部丢失，即产生所谓的耐药。因此应避免长期单独及过量使用β2受体激动剂。 4.2 激素治疗：糖皮质激素具有抑制炎症细胞的迁移和活化、抑制细胞因子的生成、抑制炎症介质的释放等作用。哮喘目前的主要控制治疗是吸人性糖皮质激素（Inhaled Corticosteroids，ICS），ICS是目前最有效的控制哮喘的药物，具有局部抗炎作用强、药物作用直接、剂量较小、全身安全性高不良反应较少等优点。当吸入的推荐的最大剂量，治疗效果欠佳时，可以增加吸人糖皮质激素用量。如气雾剂或干粉吸人糖皮质激素效果不佳，可换用气泵雾化吸人。必要时可以短期口服糖皮质激素或静脉用药，但要注意长期大剂量吸人或口服糖皮质激素有一定副作用。尽管吸入较目前指南推荐剂量更大的剂量也是一种合理的选择，然而不幸的是，Fardon TC等人发现当吸入布地奈德的量明显上升时，疗效的增加没有副作用增长明显。而Dahl R等人发现环索耐德被高剂量时的生物利用度小，这就说明它在高剂量时的全身副作用也较小。 4.3白三烯拮抗剂：白三烯调节剂包括半胱氨酸白三烯受体拮抗剂和白三烯合成抑制剂，具有轻度舒张支气管、缓解症状、改善肺功能、减轻气道炎症、减少恶化的作用，主要有孟鲁司特。近年研究发现白三烯调节剂是治疗哮喘有很好前途的辅助治疗的药物，由于激素既不能抑制白三烯生物合成也不能抑制其生物学活性。目前主要用于难治性哮喘、过敏性鼻炎哮喘、阿司匹林哮喘，孟鲁司特用法，口服10㎎，每晚一次。Dahle等研究结果特别是已有激素治疗的阿司匹林哮喘则能很好的改善肺功能和生活质量。 5.难治性哮喘治疗的新进展 5.1抗IgE单克隆抗体：2006年GINA把对于经过联合应用大剂量吸人激素和其他各种治疗哮喘药物后，仍未达到哮喘控制的病例主张给予低剂量口服糖皮质激素或给予抗IgE治疗。抗IgE单克隆抗体具有抑制IgE与肥大细胞、嗜碱粒细胞上的受体结合作用，对体内血清IgE水平增高的过敏性哮喘显示良好的疗效。可使血清游离IgE水平降低95%。Walker S等用回顾性研究方法发现，把索雷尔用到已稳定吸入激素的哮喘病人，能够减少病人加重的次数和持续时间，和减少了96%的住院率。尽管目前在临床试验中证明了索雷尔是治疗哮喘疗效很好的药物，但在难治性哮喘中还需要更多的临床证据。目前国内尚未用于临床，国外已用于临床，因其价格昂贵也使其临床应用受到限制。 5.2糖皮质激素为主的联合治疗：2006年GINA强调LABA不应单独用于哮喘的治疗，除非与适当剂量的ICS合用。ICS和LABA联合用药具有协同的抗炎和平喘作用。可获得相当于（或优于）应用单纯加倍剂量ICS时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量ICS引起的不良反应。尤其适合于中一重度持续哮喘患者的长期治疗，但应该在医生指导下LABA与ICS联合使用。近年来对重度持续哮喘患者并不是一味增加吸人糖皮质激素量，而是主张联合治疗，以免过大的糖皮质激素量导致患者的不良反应。联合治疗的方法：是糖皮质激素与吸人型长效β2受体激动剂联合，如氟替卡松/沙美特罗，布地奈德/福莫特罗；ICS加茶碱可缓解轻中度患者的哮喘症状，改善肺功能及降低气道高反应性，其疗效相当于2倍剂量的ICS；当轻中度哮喘患者吸入低剂量ICS不能控制症状时，也可加用缓释茶碱；ICS和白三烯受体修饰剂扎鲁司特或孟鲁司特，与单用低剂量ICS相比，低剂量ICS+孟鲁司特可显着改善肺功能，减轻日间哮喘症状和夜间憋醒次数。 5.3支气管热成型术（Bronchial Thermoplasty，BT）：支气管热成型术是一种新的通过介入方法高温消融气道平滑肌的技术，它能降低平滑肌的异常收缩力，从而缓解哮喘发作时平滑肌的痉挛状态从而达到治疗目的。这种治疗手段主要针对经多种药物治疗却收甚微的哮喘病人。该理论首次用于动物体内的研究是在2000年，由Asthmatx公司、美国斯坦福大学、加利福尼亚大学、加拿大麦克马斯特大学等7家单位联合进行。2006年，BT的临床实验正式开始，全球共有包括17家美国医院在内的29家医疗机构共同建立了合作联盟。近年来有由这些不同的机构所做的临床试验得出了相同的结果，即是难治性哮喘的病人在用BT后哮喘症状明显改善、发作的次数减少、发作时用激素的量减少、从而哮喘得到一定的控制及生活质量明显提高。在已进行的动物和人体研究中，虽然没有发现BT造成严重的不良反应，但是作为一项有创性的治疗方法，在操作过程中必须确保安全性。由于研究临床试验的时间较短，对于BT的远期疗效、不良反应以及对生命质量的影响还有待检验。 5.4生物反馈疗法：生物反馈疗法又称生物回授疗法，或称植物神经学习法，是在行为疗法的基础上发展起来的一种新型心理治疗技术/方法。生物反馈的各种方法中，目前心率变异性生物反馈是有前途的一种。尽管他的生理机制目前还不清楚，但一些随机控制试验发现提高心率变异性的生物反馈能提高肺功能和减少哮喘症状、用药量。尽管在这项研究中有些病人为重症哮喘患者，但严重的后果并没有发生，它可以作为难治性哮喘的一项补充治疗手段之一。 5.5免疫调节剂的使用：Spahn JD等研究显示长期用口服激素治疗的哮喘患者经长期的静脉内免疫球蛋白的注射能明显降低患者的激素使用量和住院治疗的次数，可能的机制是协同地塞米松抑制淋巴细胞的活化和使用3～6个月后增加激素受体的活性，对激素抵抗性哮喘和非激素抵抗性哮喘具有相同作用。静脉应用免疫球蛋白 ，0.5～1.0g/（kg•次），每月一次 ，连续 5 个月。虽然这种治疗方法的副作用很小、且病人能很好的耐受，但高昂的费用及连续的静脉注射的不便，使此方法在难治性哮喘应运受到了很大的限制。免疫抑制剂的使用，Kabra等用甲胺甲氨蝶呤、金盐及环孢素A等对激素依赖性哮喘有替代激素的治疗作用。但这些药物只有约60%的患者有效，且不能改善肺功能，毒副反应较大。而Frew指出金盐的使用可以大剂量减少激素的使用，但伴随着严重的副作用，环孢素A试验表明它可以提高肺功能和减少加重次数、适度减少激素的使用。甲氨蝶呤5～25mg/周，4～6周，需用24周以上，不良反应大，除恶心、呕吐、黏膜溃疡外，肝功能易受损，骨髓易受抑制，且易继发真菌感染。 5.6干细胞移植术：干细胞是一种具有自我更新和分化潜能的细胞，能够产生高度分化的功能细胞，干细胞可以分化成各种不同类型的细胞和器官。目前，多项研究证明，干细胞移植后能生成免疫调节的产物，并能减少大量的炎症反应。Weiss等发现骨髓来源的间充质干细胞能减少有OVA刺激后的小鼠的气道高反应和支气管灌洗液中的大量嗜酸性细胞。Eva Mezey等研究发现豚草诱发哮喘的小鼠注射了骨髓基质细胞（BMSC，一种多能干细胞），结果发现这种细胞保护了小鼠不出现严重过敏和哮喘症状，并指出这种保护效果很可能是由于这种细胞让人体典型的两阶段炎症反应恢复正常的能力，这种炎症反应在严重哮喘的情况下常变得不平衡。 总之，难治性哮喘的治疗目前仍然是难题，我们临床处理是按分急性发作时的紧急措施和缓解期治疗。急性发作时的紧急措施：首先仍要按重症哮喘急性发作常规处理（详见有关专题） ,吸入足量β2受体兴奋剂，以沙丁胺醇原液为佳可20min一次，连续三次甚至连续雾化，如无β2受体异常问题，症状应该能有所改善。如果有致死性哮喘历史，则考虑及早气管插管，气管内给药，气管插管后的肺泡冲洗。目前用β2受体激动剂效果不佳时，除同时用全身糖皮质激素激外，规范正确使用氨茶碱非常重要。缓解期治疗，首先是糖皮质激素与吸入型长效β2受体激动剂联合；或还可以加缓释茶碱及白三烯受体拮抗剂；或服糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂、免疫调节剂、支气管热成型术等很多的新方法和技术根据条件选择性的综合运用。

咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年制定了“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”。指南制定以来，对国内的临床实践起到了良好的指导作用，很多专家及同行提出了不少宝贵意见。为进一步完善，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对2005版的“咳嗽的诊断与治疗指南（草案）”进行了修订。 一、咳嗽的分类 咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。 二、病史与辅助检查 通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据现病史选择有关检查，明确病因。 1、询问病史：应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。 询问咳嗽持续的时间可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围。了解咳嗽发生的时相亦有一定提示，如运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）和心脏疾病。痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病。慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough，GERC）。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的常见原因之一。 2、体格检查：包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核，同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。 3、相关辅助检查： （1）诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的脱落细胞学诊断。诱导痰检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）的主要指标，常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导（附件1）。 （2）影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查（见慢性咳嗽诊断程序）。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 （3）肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气管激发试验是诊断CVA的关键方法。 （4）纤维支气管镜检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。 （5）24h食管pH值监测：这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能检测非酸性反流。通过动态监测食管pH值的变化，获得24 h食管pH值＜4的次数、最长反流时间、食管pH值＜4占监测时间百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），确定反流与咳嗽的关系（附件2）。非酸性反流采用食管腔内阻抗或胆红素监测。 （6）咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验（附件3）。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽（atopic cough，AC）、感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）、GERC等。 （7）其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。 三、急性咳嗽的诊断与治疗 急性咳嗽的病因相对简单，普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽是最常见的疾病。 （一）普通感冒 普通感冒临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。 治疗以对症治疗为主，一般不必使用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄碱（30～60mg/次，每天3次）等；（2）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，每天3次）等；（3）退热药物：解热镇痛药类；（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药＋伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。 （二）急性气管-支气管炎 1、定义：急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。 2、临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。 3、诊断：主要依据临床表现，要注意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。 4、治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。若有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验结果选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。 四、亚急性咳嗽的诊断与治疗 亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、CVA等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。 当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常。 感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。 五、慢性咳嗽常见病因的诊治 慢性咳嗽的常见病因包括：CVA、UACS［又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）］、EB和GERC，这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。 （一）UACS/PNDS 1、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。 UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。 2、临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。（3）辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断。 3、诊断：UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断，并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。 4、治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。 对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）普通感冒。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。 变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，丙酸倍氯米松（50μg/次/鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、莫米松等），每天1～2次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。 细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。有证据显示，为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般＜1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程2～3周。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。 （二）CVA 1、定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 2、临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。 3、诊断：诊断的原则是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。 诊断标准：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。 4、治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。 （三）EB 1、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。 2、临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。 3、诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查（附件2）。具体标准如下：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。 4、治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10～20mg，持续3～5天。 （四）GERC 1、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。 2、临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。 3、诊断标准：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75%。（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，每天2次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。 4、治疗：（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发等问题，应严格把握手术指征。 六、其他慢性咳嗽的病因及诊治 （一）变应性咳嗽（atopic cough） 1、定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明确。 2、临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。 3、诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。（2）肺通气功能正常，气道高反应性阴性。（3）具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。 4、治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。 （二）慢性支气管炎（chronic bronchitis） 定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。 在社区流行病学调查中慢性支气管炎是最常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。 （三）支气管扩张症（bronchiectasis） 由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。 （四）气管-支气管结核（bronchial tuberculosis） 气管-支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者咳嗽是惟一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。X线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。 对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。 （五）ACEI诱发的咳嗽 咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。 （六）支气管肺癌（bronchogenic carcinoma） 支气管肺癌初期症状轻微且不典型，容易被忽视。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，早期普通X线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。 （七）心理性咳嗽（psychologic cough） 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有排除其他可能的诊断后才能考虑此诊断。儿童主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。 （八）其他病因 肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全等。 七、慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史；（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂；（3）先检查常见病，后少见病；（4）诊断和治疗应同步或顺序进行。如不具备检查条件时，可根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。治疗部分有效，但未完全缓解时，应除外复合病因。 慢性咳嗽病因诊断流程图见附件4，具体步骤如下： 1、询问病史和查体：通过病史询问缩小诊断范围。有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。 2、X线胸片检查：建议将其作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者，可根据病变的形态、性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物暴露或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。 3、肺功能检查：首先进行通气功能检查，如果存在明确的阻塞性通气功能障碍（FEV170%正常预计值），则进行支气管舒张试验判断气道阻塞的可逆性；如果FEV170%正常预计值，可通过支气管激发试验检测是否存在气道高反应性。24h峰流速变异率测定有助于哮喘的诊断与鉴别。通气功能正常、支气管激发试验阴性，应进行诱导痰细胞学检查，以诊断EB。 4、病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS治疗，联合使用第一代抗组胺药和减充血剂。对变应性鼻炎可鼻腔局部使用糖皮质激素。治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。 5、如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测且高度怀疑者可进行经验性治疗。 6、怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。 7、通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤维支气管镜和心脏等方面检查，以除外支气管扩张症、肺间质病、支气管结核、支气管肿瘤、支气管异物及左心功能不全等少见的肺内及肺外疾病。 8、经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，部分患者可同时存在多种病因。如果治疗后患者咳嗽症状仅部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。 八、常用镇咳与祛痰药物 轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。 （一）镇咳药物 一般根据其药理作用机制将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。 1、中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。疗效的判断可采用咳嗽积分和视觉模拟评分等方法（附件5）。（1）依赖性镇咳药：①可待因（codeine）：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15～30mg，每天总量可为30～90mg。②福尔可定（pholcodine）：作用与可待因相似，但成瘾性较弱。口服每次5～10mg。（2）非依赖性镇咳药：①右美沙芬（dextromethorphan）：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15～30mg，每天3～4次。②喷托维林（pentoxyverine）：是国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。③右啡烷（dextrophan）：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。 2、外周性镇咳药：也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。（1）那可丁（narcodine）：阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。口服每次15～30mg，每天3～4次。（2）苯丙哌林（benproperine）：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20～40mg，每天3次。（3）莫吉司坦（moguisteine）：外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3次。（4）苯佐那酯（benzonatate）：丁卡因衍生物，具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。口服每次50～100mg，每天3次。 （二）祛痰药物 祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增加纤毛的清除功能人。祛痰药物种类繁多，但除个别药物外，尚需更多循证医学的证据。常见祛痰药物如下： 1、愈创酣睡朩酚甘油醚（guaifenesin）：美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，达到增加黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。 2、氨溴索（ambroxol）和溴已新（bromhexine）：两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗生素在呼吸道的浓度。氨溴索用法为每次30mg，每天3次。溴已新用法为每次8～16mg，每天3次。 3、稀化黏素（myrtol）：桃金娘科树叶的标准提取物，属于挥发性植物油，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于鼻窦炎、支气管扩张等疾病。用法为0.3～0.6g，每天3次。 4、乙酰半胱氨酸（N-acetycysteine）：可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。用法为每次200mg，每天2～3次。 5、羧甲司坦（carbocistein）：可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。用法为每次0.5g，每天3次。厄多司坦（erdosteine）是其前体药物，口服经代谢产生3个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。口服每次300mg，每天2次。