段明辉

最近几年，淋巴瘤越来越受到社会大众的关注。来自多个国家的数据显示，尽管原因不明，但淋巴瘤的发病率越来越高，美国近年的统计显示，全美年新增淋巴瘤病例超过7万。我国2012年数据显示，淋巴瘤发病率为4.30/10万，按照13亿人计算，年新增病例4万余人，在十大致死性恶性肿瘤中排名第7。北京协和医院血液内科段明辉实际上，淋巴瘤不是一个独立的疾病实体，而是由多种不同类型组成的疾病群。随着现代医学技术的进步，对淋巴瘤的详细分类越来越细致深入，从2001年世界卫生组织（WHO）第一次统一淋巴瘤分型以来，短短十余年，这个分型系统已经更新了三版。不同的淋巴瘤类型，治疗原则和疗效可能差异较大，有的已经可以治愈，有的只能控制症状，因此，笼统地谈论淋巴瘤的治疗是不合适的。近年来，淋巴瘤的治疗经历了几次质的飞跃，从常规细胞毒化疗，到以美罗华为代表的生物免疫治疗，再到硼替佐米（万珂）和来那度胺等免疫调节药物，直至最近B细胞受体信号通道中BTK抑制剂的问世，科学家们对淋巴瘤发生机制的认识越来越深入，强效低毒的靶向性治疗药物已经在淋巴瘤治疗中显示出里程碑式的效果。最终，随着主动细胞免疫治疗研究的深入，例如CART细胞的成功应用，我们也越来越接近淋巴瘤治疗的终极目标，即根治所有类型的淋巴瘤。在淋巴瘤的认识方面，目前社会上存在较多误区。互联网中充斥着关于淋巴瘤的海量信息，其中难免有陈旧甚至错误的认识。一些患者误将淋巴瘤认为系一种单一疾病，不待明确分型就开始盲目治疗；诊断为高侵袭性淋巴瘤的患者，有时候为了所谓“调养身体”而耽误了强有力的化疗，最终错失最佳治愈时机；某些病变尚在早期的惰性淋巴瘤本无需治疗，但是一些患者错误地追求根治，从而导致过度治疗，最终带来严重的治疗相关不良反应。活组织病理检查是诊断淋巴瘤的必备条件，有些患者对淋巴结活检顾虑重重，宁可进行多种无创检查，也不愿意做最简单的活组织病理检查，从而导致诊断延误。由于淋巴瘤分型复杂，部分淋巴瘤甚至兼具多种类型的特点，加上现有技术手段的局限性，所以，偶尔会出现病理医师无法准确诊断和分型的局面，甚至于不同的病理医师对同一份标本的诊断意见完全相反，此时患者需要理解当前医学发展的局限性，需要与临床和病理医师反复协商，多方会诊，才有可能最终明确诊断。本书通过对淋巴瘤诊断治疗中常见问题的简要描述，希望为大多数淋巴瘤患者提供原则性建议。但是，由于作者能力有限，文中难免存在错误和认识不足的地方。由于长期从事淋巴瘤临床医疗工作，思维定势难以避免，虽然已经尽力采用通俗的语言，但是依然难免夹杂晦涩的专业术语，使普通读者难以准确理解，还希望读者多提宝贵意见。本书希望能够全面介绍淋巴瘤的相关医学知识，但是，当面就诊是临床医学诊疗工作所必须的，因此，本书绝对不能代替专业医师的当面诊治，这点还希望广大读者注意。

很多疾病的发生早期，特异性表现不明显，容易混淆，这时候不宜牵强附会地下诊断结论，只要病人状况好，不妨等待。普通老百姓还有一个认识误区，总以为得病后必须尽早诊断，尽早治疗才会有良好预后。就大多数疾病而言，这样做无可厚非，但是对于一些特殊的疾病，早期诊断有困难，这时候不要勉强下结论，以免误诊导致错误治疗。有一些偏惰性肿瘤性疾病，尽早治疗并不能获得更好的疗效。北京协和医院血液内科段明辉

体内的铁储备就比如一个水池，如果不漏水，把水加满就算根治了。如果持续泄露，要么堵住泄露，要么持续加水，与泄露保持平衡。很多患者的月经无法减少，所以只能根据出血量持续补铁治疗直至绝经。北京协和医院血液内科段明辉

患者提问： 病情描述:病人是我哥，今年二月份感觉吃不下饭，胸口疼，去医院查出是白血病（慢粒）后，开始服用国产的格力卫，服用四个月后身上出现红疹，很痒，医生建议停药一周。后来一周后没有继续服用格力卫，而是服用了中草药。每天两次。一直服用中药到现在，血常规都正常的，就是身上又出现了红疹。北京协和医院血液内科段明辉希望提供的帮助:请问，如果现在血常规正常的话，是不是在好转中呢？还有，为什么身上又起红疹了？北京协和医院血液内科段明辉回复： 血常规不足以监测慢粒病情，融合基因定量监测才能保证病情稳定。 慢粒治疗的重点是长期足量的格列卫治疗，你们这样中断是极为不妥的，你们这样将置患者于死地！ 中草药无法长期控制慢粒病情，只会延误规范化治疗，浪费金钱。

北京协和医院血液内科段明辉： 白血病状态对人体免疫力影响太大，所以，如果白血病状态不扭转，控制感染往往是镜花水月的空想。北京协和医院血液内科段明辉 换句话说，如果你想完全控制感染，一定要想方设法尽早安排化疗以图尽早缓解急性白血病。 套用中医的俗话，白血病是本，感染是标，需要标本兼治，不能治标不治本。 相反，如果为了等待感染控制再化疗，最后终将失去化疗机会。

不论是慢性还是重型，中药无效，激素（皮质激素）也同样无效，单纯促红素、粒细胞集落刺激因子均无效。 慢性再障的首选药物：环孢素A和雄激素（康力龙为代表，很多所谓治疗再障的中药里，可能混有此种药物）。但是疗效可能很慢，需要服用1年以上才能看出是否有效，你第一次服用6个月就匆匆停用，很可惜。北京协和医院血液内科段明辉 如果是重型再障，或者输血依赖，建议抗胸腺（淋巴）细胞球蛋白（ATG或者ALG）加上环孢素A治疗。

明确慢粒诊断需要染色体或者fish或者融合基因检查。 如果确诊，建议尽早且足量格列卫治疗，延迟使用和使用不规范容易导致耐药，因此，如果决定使用格列卫，首先不要拖延，其次一定要坚持长期服用（接近终生），而且服用期间千万不要擅自减量或者停服，否则后果不堪设想。北京协和医院血液内科段明辉

慢粒患者长期生存的基础是“尽早、按量、长期规律服药”。听似简单的要求，却有很多患者不重视，最后造成疾病进展，威及生命。确诊后立即开始用药北京协和医院血液内科段明辉慢粒是血液系统恶性肿瘤，确诊后应该尽快开始服药；由于慢粒是染色体易位，产生异常融合基因造成的，长期低强度不规律治疗可能导致耐药基因突变，所以应该尽早用药，强力抑制病变的融合基因，才可以保持病情长期稳定缓解，甚至最终成功停药。医生每次门诊都会反复强调，药得足量吃、按时吃、长期吃。但具体怎么吃，患者还是“迷糊”。如果门诊时您没记住，可以看看下面的服药方法，以伊马替尼举例： ① 剂量：成人慢粒患者，常规的服药剂量是每次吃4粒，一天吃一次；在进餐时服用，并饮用一大杯水；4粒药物不可私自拆分剂量，拆分后药物在血液中的浓度会下降，疗效会降低。儿童的服药剂量需根据身高、体重来计算，需要注意的是，儿童患者生长发育较快，需要据此及时调整药物剂量，否则可能导致长期不足量治疗，最终病情恶化；② 长期吃：为了让疾病达到长期稳定的状态，伊马替尼这一类药物需要长期服用。患者千万不能私自停药，不论血液检查结果看上去多么正常，融合基因定量下降了多少。唯一可以决定减药甚至停药的人，是有资质的血液科医生。只有坚持遵医嘱吃药，病情才有可能不进展，从而保证长期生存。停药前提是严格遵医嘱吃药长期服用伊马替尼代价高昂，对生活质量有一定影响，因此，慢粒患者都渴望有一天可以停药而疾病不复发。最近几年的研究证实，这种愿望已经在一部分患者中成为现实。在病情得到“深度缓解”，即融合基因定量值达到所谓MR 5.0以上深度（所谓“停药门槛”），且维持二年以上时，大约60%的患者可以停止伊马替尼的治疗而疾病保持稳定。深度缓解患者停药后，大约40%会出现疾病复发，但是，研究发现，这些停药后复发的患者中，只要及时开始口服伊马替尼治疗，几乎无一例外地再次获得稳定的缓解状态。尽管关于停药的信息令人鼓舞，但需要强调的是，只有在专科医生的严密监测下，进入“停药门槛”的患者才可以进行这样的尝试。因此，为了达到“停药门槛”，确诊后仍然需要强调严格足量足疗程服药，只有早期严格遵循医嘱，才有可能进入“停药门槛”，最终进行停药的尝试。为了防止漏服药物，建议患者准备专门的药盒，一周七天的药分别装在相应的格子里，每天晚上检查服药情况。同时建议患者每天定时服药，养成习惯。好的治疗效果要建立在严格服药的基础上，如果患者早上忘记吃药，中午或者下午可以按原剂量补服，不会影响第二天服药，但尽可能不要出现漏服。

靶向药治病原理靶向治疗，顾名思义，就像射击，对准前方的靶子，精准地发射子弹击毁目标，而避免伤及其他。靶向药攻击的“靶子”，通常就是导致疾病发生的异常基因。下面我们先来说说慢粒的异常基因是如何产生的。北京协和医院血液内科段明辉人体一共有23条染色体，如果其中的9号染色体和22号染色体互相交换了一部分，就产生了新的22号染色体，我们叫它“费城染色体”。染色体就像一条小船，上面承载着多个基因，费城染色体因为发生了前面说的“互换”，船上就出现了一名新船员——bcr/abl融合基因。bcr/abl融合基因编码的蛋白质是 “酪氨酸激酶”的一种，它会导致造血干细胞快速自我繁殖并且“永生”，从而产生大量无用的血细胞，慢粒就发生了！所以，慢粒治疗的“靶子”就是bcr/abl融合基因，“子弹”就是我们的靶向药，它能针对性抑制bcr/abl融合基因产生的蛋白质，从而达到选择性杀伤白血病细胞的目的，正常细胞因为不存在bcr/abl融合基因，因此不会受到这种靶向药的影响。换言之，bcr/abl融合基因产生的蛋白质会发出一种信号，使具有这种蛋白质的细胞比正常细胞繁殖的更快，而且不会自我死亡，因此产生大量异常的白血病细胞。如果把这个信号关闭，这些白细胞就会死亡，慢粒就会被控制。靶向药就是关闭蛋白质信号的开关。我们知道，慢粒可分三期：慢性期、加速期和急变期。处于慢性期的患者可以长期的生存下去，而加速期和急变期的患者可能会很快死亡。最初的研究认为，慢粒患者进行靶向治疗，可以将疾病长期保持在慢性期，但是不能根治疾病，近年来，这种观念已经受到挑战。羟基脲和干扰素治疗慢粒的缺陷靶向药产生前，慢粒常用羟基脲进行治疗，羟基脲只能暂时降低患者血液中的白细胞和血小板等指标，给患者造成疾病被治愈假象，但是白血病细胞还在持续生产，最终患者依然会进入急变期而导致死亡，所以这种方法只治标不治本。干扰素治疗慢粒可以降低白细胞数量，减少费城染色体数量，一定程度上可以推迟急变发生，但是白血病细胞不会完全消失，患者最终依然会急变死亡。羟基脲和干扰素治疗都不能阻止患者进入加速期。而且，随着羟基脲治疗时间的延长，患者体内残留的白细胞也早已不是当初的样子，它会出现基因突变，产生耐药，甚至对靶向药也产生耐药。因此，妄图先用传统治疗，等到治疗无效的时候再改为靶向药的做法是非常危险的，患者可能会同时对靶向药也耐药，从而错失最佳治疗时机。靶向药治疗，患者长期生存率高 在应用靶向药治疗的慢粒患者中，死亡率已经下降到10%甚至更低，90%的病人可以长期存活，最大限度地避免患者进入急变期。所以建议患者在确诊慢粒后直接应用靶向药治疗，切不可在羟基脲、干扰素治疗无效后改用靶向药，错过最佳治疗时机。

北京协和医院血液内科段明辉： 血清铁不是诊断缺铁的可靠指标，应该做血清铁蛋白检查。 如果不能做铁蛋白，可以进行补铁治疗，如果一个月内血红蛋白恢复正常，则应该可以证实为缺铁性贫血。北京协和医院血液内科段明辉 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2010年7月26日单位体检有异常报告如下： 1、肝肾功能检查异常的结果如下（标本类型为血清）：总胆红素 35.8umol/l ↑ 参考范围：1.7--22.2 直接胆红素7.5umol/l ↑ 参考范围：0--7 间接胆红素28.4umol/l ↑ 参考范围：1.7--22.2 其他项目在正常范围。 2、血常规检查异常的结果如下（标本类型为全血）：血红蛋白测定 96g/l ↓ 参考范围：113--151 红细胞比积（HCT)31.5% ↓参考范围：33.5--45 平均细细胞体积73.6FL ↓ 参考范围：82.6--99.1 平均血红蛋白含量22.4PG ↓ 参考范围：26.9--33.3 平均血红蛋白浓度305G/L ↓ 参考范围：322-362 红细胞分布宽度CV值：18.5% ↓ 参考范围：0--15 其他项目在正常范围。 3、肝胆脾B超：脾稍大（厚约4.2CM) 4、其他的血指四项、血糖、尿常规、胸透等检查正常 5、体检中心给出的结果为：贫血原因待查，脾稍大，胆红素高。溶贫？建议血液内科进一步诊冶。 于8月11号到血液内科做了溶血全套试验的检查，结果如下：项目 结果 单位 参考范围红细胞脆性试验（开始溶血）50↑ % 42—46 红细胞脆性试验（完全溶血）32 % 32—34 直接抗人球蛋白试验 阴性 阴性抗碱血红蛋白 1.0 % 1—3.1 血红蛋白A2 1.1 % 0—3 高铁血红单白还原率 98.7 % 75—100 微量血红蛋白电泳 未见异常带 酸溶血试验 阴性 阴 1、请问这些检查结果可以判断为溶血性贫血吗？医生还让我做骨穿检查否有必要？ 2、原来06.07.08、09年体检结果除血常规项目指标不是正常范围外，其它都正常，08年体检总胆红素及总胆固春醇高外，其他均正常。贫血一直存在，08、09、2010年这三年的胆红素有些变化，说明有什么疾病？如果不是溶血性贫血是不是要去治疗肝胆脾的问题？请大夫在百忙中给予指点，谢谢 北京协和医院血液内科段明辉： 需要查网织红细胞计数、铁蛋白和血清铁等指标。排除缺铁性贫血。 其次需要排除地中海贫血，建议追查你的家族史，查血涂片 患者：这是做的溶血全套试验的检查： 红细胞脆性试验（开始溶血） 结果： 50↑ % 参考范围：42—46 红细胞脆性试验（完全溶血） 结果：32 % 参考范围 ：32—34 直接抗人球蛋白试验 结果：阴性 参考范围：阴性抗碱血红蛋白 结果： 1.0 % 参考范围 ：1—3.1 血红蛋白A2 结果： 1.1 % 参考范围：0—3 高铁血红单白还原率 结果： 98.7 % 参考范围：75—100 微量血红蛋白电泳 结果：未见异常带 酸溶血试验 结果： 阴性 参考范围：阴请大夫看看这个结果能证明什么？如是溶血性贫血会有什么严重后果，如何治疗？ 2004年生小孩时输过血，和这次输血有关吗？ 北京协和医院血液内科段明辉： 溶血全套只是溶血分类的部分检查！ 是否溶血，以及溶血分类的大致思路判断，其实只需要最基本的资料，详细见上次回答过的指标！ 患者：2010年7月26日单位体检报告如下： 1、尿常规检验报告单：红细胞12.00/ul 参考范围：0—24 红细胞（高倍视野）2.2/HPF 白细胞 12.00/ul 参考范围：0—26 白细胞（高倍视野）2.2/HPF 上皮细胞 16.00/ul 参考范围：0—25 上皮细胞（高倍速视野）2.9/HPF 管型 0.4/ul 参考范围：0—1 病理管型0.4/ul 病理管型标记 – 结晶数量 0.50/ul 结晶定型— 酵母菌数量 12.10/ul 酵母菌定性 + 细菌 82.80/ul 参考范围：0—5000 Non-Lysed RBC# 12.00/UL Non-Lysed RBC% 100.00% 电导率 22.60Ms/CM 隐血 NEGATIVE 参考范围：阴性白细胞NEGATIVE 参考范围：阴性尿蛋白 TRACE 参考范围：阴性酮体 NEGATIVE 参考范围：阴性尿胆原 16um1/L 参考范围：0—16 胆红素NEGATIVE 参考范围：阴性亚硝酸盐 NEGATIVE 参考范围：阴性比重1.020 参考范围：1.003—10030 Ph 6.0 参考范围：4.5—8.0 葡萄糖 NEGATIVE 参考范围：阴性 2、肝肾功能检查结果如下（标本类型为血清）：总胆红素 35.8umol/l ↑ 参考范围：1.7--22.2 直接胆红素7.5umol/l ↑ 参考范围：0--7 间接胆红素28.4umol/l ↑ 参考范围：1.7--22.2 谷氨酰氨基转移酶 11U/L 参考范围：0—54 丙氨酰氨基转移酶 11U/L 参考范围:0—40 天门冬氨酰氨基转移酶 19U/L 参考范围：0—40 葡萄糖 4.92 mmol/L 参考范围：3.9—6.1 尿素 3.2 mmol/L 参考范围：29.—8.2 肌酐 54.0umol/L 参考范围：31.7—93.3 尿酸255.0 umol/L参考范围：155—357 甘油三脂 1.31 mmol/ 参考范围：0—1.71 总胆固醇 3.41 mmol/ 参考范围：2.8—5.2 高密度脂蛋白胆固醇 1.36 mmol/ 参考范围：0.91—2 低密度脂蛋白胆固醇 1.64 mmol/ 参考范围：1.1—3.1 3、血常规检查异常的结果如下（标本类型为全血）：白细胞计数（WBC）5.14 参考范围：4—10 中性细胞百分数 56.0% 参考范围：50—70 淋巴细胞百分数29.8% 参考范围：20—40 单核细胞百分数8.9% 参考范围：3—10 嗜酸粒细胞百分数 4.3% 参考范围：0.5—5 嗜碱粒细胞百分数1.0 参考范围：0--1 中性细胞绝对数2.88 参考范围：2—7 淋巴细胞绝对数1.53 参考范围：0.8—4 单核细胞绝对数0.46 参考范围：0—0.48 嗜酸粒细胞绝对数 0.22 参考范围：0.02—0.5 嗜碱粒细胞绝对数 0.05 参考范围：0—0.1 红细胞计数（RBC）4.28 参考范围：3.68—5.13 血红蛋白测定 96g/l ↓ 参考范围：113--151 红细胞比积（HCT)31.5% ↓参考范围：33.5--45 平均红细胞体积73.6FL ↓ 参考范围：82.6--99.1 平均血红蛋白含量22.4PG ↓ 参考范围：26.9--33.3 平均血红蛋白浓度305G/L ↓ 参考范围：322-362 红细胞分布宽度SD值：41.3 FL 参考范围：39--46 红细胞分布宽度CV值：18.5% ↑ 参考范围：0—15 血小板计数(PLT) 262 参考范围：101--320 4、肝胆脾B超：肝胆未见明显异常，脾稍大（厚约4.2CM) 5、双肾结石：左 0.3*0.3CM 右0.5*0.4CM 于8月11号到血液内科做了溶血全套试验的检查，结果如下：项目 结果 单位 参考范围红细胞脆性试验（开始溶血）50↑ % 42—46 红细胞脆性试验（完全溶血）32 % 32—34 直接抗人球蛋白试验 阴性 阴性抗碱血红蛋白 1.0 % 1—3.1 血红蛋白A2 1.1 % 0—3 高铁血红单白还原率 98.7 % 75—100 微量血红蛋白电泳 未见异常带 酸溶血试验 阴性 阴 1、7月26号体验前因咳嗽吃过芥杏仁胶囊，一吃这药小便非常多。前一天晚上吃了很多西瓜，并且三天后也就是7月30号来的月经。也就是说月经前三天抽的血。请问检查结果跟这些因素会有关系吗？ 北京协和医院血液内科段明辉： 网织红细胞计数是诊断溶血的必要检查，为什么没有做？ 如果网织红细胞不高，需要考虑先天性非溶血性黄疸的。 由于你是女性，目前的贫血结合MCV，应该考虑小细胞贫血，有可能是缺铁的结果，所以需要检查铁蛋白和其他铁指标，如果是缺铁性贫血，可能会进一步否定溶血性可能。 所以，你目前检查的思路完全错误！ 患者：段大夫您好，又来打扰您了。 9月5号按照您的指导我换了家医院向医生说明（呵呵，原来让我做的溶血全套检查的是我们本地最好的医院！）要检查的的项目，医生看过原来的检查结果也是说“应该考虑小细胞贫血，有可能是缺铁的结果”，所以就让我做了血常规的复查和血铁清的检查。我说还做其他的，医生说暂不做。检查结果是血铁清 3.2 低于正常范未6.0--36UMOL/l. 血常规复查见化检单。 医生说是缺铁性贫血，开药“健脾生血颗粒”让喝。请教段大夫：这次医生的检查思路是否正确？是否就是缺铁性贫血？能不能排除溶血性？谢谢段大夫！还有我的月经干净期比较短（中间只干净18-20左右下一次月经双会来），月经期长（6--7天，经量前三天多，后几天淋淋漓漓），这是否和贫血有关系？

如果确诊为融合基因阳性的慢粒，干扰素和羟基脲可以暂时使各种指标缓解，但是不能阻止疾病急变，一旦急变，病人会迅速死亡。 推荐治疗是伊马替尼一类药物，可以长期维持病情不急变，只是费用较高。其次是异体移植，年龄偏大时可以降低预处理强度。北京协和医院血液内科段明辉

从酪氨酸激酶抑制剂（TKI）应用到慢粒治疗开始，患者长期生存率得到显著提高。长期规律、按时、按量用药的患者，生存率可以接近同龄健康人群。近年来，有专家提出：服用TKI药物治疗的慢粒患者，病情稳定后可能有机会停药，进一步增强了慢粒患者坚持服药的信心。目前国内可用的酪氨酸激酶抑制剂有两代：第一代伊马替尼，第二代尼洛替尼和达沙替尼。是不是越新的药效果越好？两代药怎么选择，很多患者对此非常纠结。下面我们来解答下这个问题。北京协和医院血液内科段明辉两代药物，长期生存率没有明显区别在慢粒治疗中，患者需要定期检查融合基因定量，判断用药效果。在融合基因定量下降的速度和深度上，二代药比一代药更胜一筹，证明杀伤肿瘤细胞的效果更强、更快。但是，从用药后患者的长期生存率来说，二代药并没有超越一代药，因此，如果仅仅从保障生存的角度出发，一代药依然是可以信赖的合理治疗。不过，如果从成功停药的角度考虑，由于二代药对融合基因的抑制作用更快更强，因此，服用二代药会比一代药有更多的机会进入“停药门槛”（即分子学缓解MR 5.0以上），从而有更多患者能够获得停药尝试的机会。两代药物，适用人群略有不同伊马替尼问世时间长，治疗效果明显，在使用人群上跟第二代药也有所不同。因为伊马替尼在临床使用时间更长，不良反应较低，因此，患有多种慢性病的患者，服用伊马替尼药期间的不良反应处理策略已经比较成熟。所以，合并高血压、糖尿病等慢性病的患者应该首选伊马替尼；年龄较大，不追求将来停药的患者，也可以选择伊马替尼。二代药物对于肿瘤的杀伤能力更强，使融合基因更快更深地下降，使更多的患者能够进入“停药门槛”。因此，年轻、希望未来有机会停药的患者可以考虑服用二代药。走出为自己“留一手”的误区很多人抱着留一手的心态，想着先用一代药，耐药后再用二代药，这种想法是错误的。肿瘤细胞不同于其他细胞，给它留有喘息的机会，它就会肆意疯长。所以，在恶性肿瘤治疗上，应该采取“重锤猛击”的治疗方式，一次性将肿瘤细胞“打垮”，效果强的药应该尽早使用。目前直接首选二代药的案例较少，但是二代药对慢粒的治疗效果是得到认可的。由于一代药应用时间长久，大部分患者仍然是从服用一代药开始的，在这种情况下，一旦出现用药效果不佳，应尽快改用二代药。如果患者使用二代药出现耐药（这种可能性较低），由于两种二代药在耐药基因上有所不同，所以可以互换使用；但是，在换药前需要检测是否存在耐药基因。 如果两代药物效果都不好，患者应该尽早考虑造血干细胞移植。综上所述，两代药如何选择，应该根据患者的年龄、基础疾病、对于治疗效果的需求及不良反应考量等因素综合决定。

MPN-SAF TSS1.请您务必认真仔细填写以下量表，以便医生追踪您的症状负荷。该量表直接影响医生对您病情的判断，所以一定要按您自身实际情况填写。北京协和医院血液内科段明辉2.症状1→10；0是无症状，10是最严重的症状！①过去24小时内，请您对您出现过最严重高的乏力或疲倦状态进行评分。（0-10，0代表无，10代表最严重）012345678910过去一周内出现的下列症状，请您进行评分。（0-10，0代表无，10代表最严重）②早饱感（吃饭少量既感觉饱胀）；（0代表无，10代表最严重）012345678910③腹部不适（0代表无，10代表最严重）012345678910④活动力不佳（0代表无，10代表最严重）012345678910⑤注意力不集中（0代表无，10代表最严重）012345678910⑥夜间盗汗（睡醒后出汗湿透衣服）；（0代表无，10代表最严重）012345678910⑦皮肤瘙痒（0代表无，10代表最严重）012345678910⑧骨痛（弥漫的，不是关节炎或关节痛）；（0代表无，10代表最严重）012345678910⑨发热（体温＞37.8℃）；（0代表无，10代表最严重）012345678910⑩体重下降（过去6个月内）；（0代表无，10代表最严重）012345678910

患者提问：疾病:急性白血病m2病情描述:爸爸今年56岁，27号验血发现血小板偏低，同时牙龈肿胀口腔溃疡，后吃消炎药后牙龈不肿正常了，其后医生让做了骨髓穿刺，30号告知是得了急性白血病m2，目前爸爸饭吃的下，未感到其他不适，但是右眼看出去有小黑点，之前医生说是眼底出血，目前血小板在3万3白细胞2500左右，请问大夫这个一定得化疗吗？因为我们全家都比较害怕化疗带来的副作用，而且考虑到化疗会让本人很受苦，所以想问问医生有没有其他治疗方案？或者说需要再去诊断一下是否真的是这个病呢？谢谢医生！北京协和医院血液内科段明辉希望提供的帮助:想请教医生会不会有可能不是得了这个病呢？还有如果真的是这个病，一定得化疗吗？做化疗的话什么时候比较好呢？所就诊医院科室:苏州市张家港市第一人民医院 血液科北京协和医院血液内科段明辉回复： 急性白血病误诊可能性不大，你们如果不放心，可以申请尽快上一级医院会诊。 务必抓紧时间开始治疗，不要耽误，否则有性命之忧！ 急性白血病如果不做联合化疗，寿命6个月左右，你们还打算用其他什么治疗？偏方吗？请千万不要用生命做赌注。 急性白血病化疗有一定风险，患者需要承受一定痛苦，但是，只有经历过困难，才能有机会获得活下去的机会。

北京协和医院血液内科段明辉回复： M3属于血液科急重症，确实危险，但是，如果治疗得当，治愈的几率也很大.一旦形态学考虑M3，需要尽快明确染色体、fish和融合基因检查。 检查的同时，可以开始全反式维甲酸和亚砷酸的联合双诱导治疗，这是国际公认的最佳治疗方法，治疗早期有一定风险，但是，只要挺过头一疗程，只要获得缓解，本病有可能获得治愈，治愈率超过90%，而且不需要化疗，也不需要移植。北京协和医院血液内科段明辉 后期还需要注意脑白的预防。

北京协和医院血液内科段明辉： 有两种出路，移植可以治愈，但是风险大，条件多。格列卫一类药物可以长期控制病情，算是接近治愈，但是不能停药。 格列卫较贵，但是可以参加中华慈善总会的GIPAP援助计划，每年费用约8万，2014年专利到期，可能有国产药物代替。北京协和医院血液内科段明辉 老方法例如干扰素和羟基脲仅能短期控制病情，但是无法避免急变，最终难免不治。

患者提问：疾病:多发性骨髓瘤有什么保守治疗方法吗病情描述:承德附属医院说是多发性骨髓瘤，没有保守治疗方法，只有化疗这一条路，所以想问问有没有别的治疗方法北京协和医院血液内科段明辉未填写未填写希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊？就诊前做哪些准备？所就诊医院科室:当地大医院  未填写北京协和医院血液内科段明辉回复：多发性骨髓瘤的治疗方法很多，最新的药物治疗都不算严格意义上的“化疗”？所以，不是只有“化疗”才能治疗骨髓瘤。你说的“保守”指什么？中药吗？别指望中药。对于恶性肿瘤来说，有机会做合理的治疗是获得长期稳定生存的重要保证，治疗过程中必然会有一些不良反应和代价，如果不愿意付出这些，那么你们将付出生命！

患者提问：疾病:急性淋巴细胞白血病RH阳性做了一次化疗血常规都正常还要化疗吗病情描述:做过一次化疗，血糖有点高吃完饭17.6，血常规都正常了还要继续进行第二次吗？北京协和医院血液内科段明辉希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,请问我接下来该怎么办，是继续化疗，还是吃药，还是换骨髓所就诊医院科室:外地大医院用药情况:服用说明:开了升血小板，降白细胞，抗感染的药，胰岛素，只是偶尔吃一下北京协和医院血液内科段明辉回复：继续化疗和服用靶向药，积极准备移植。如果治疗不规范，会有生命危险患者提问：请问骨骼都有造血功能还需要化疗和移植？不是骨髓没有造血功能才要移植化疗吗？北京协和医院血液内科段明辉回复： 你的概念从哪里来的？莫名其妙！ 骨髓没有造血功能的是再障，严重时确实是需要移植，但是不需要化疗。 白血病不一样，骨髓有功能，但是造的都是白血病细胞，所以需要化疗，需要移植！！！患者提问：是我没有分清楚，请问段主任我抽的骨髓结果是骨髓功能正常，只有一项是0.01，但是RH阳性基因是0.037，是指什么，这个数值要化疗必要不？到时候又全部杀死重新再升回回来啊？谢谢了患者提问：因为化疗怕身体吃不消，如果不化疗，请问我还有其它的办法根治吗？北京协和医院血液内科段明辉回复： 不是RH，应该是Ph吧！ 基因阳性，代表还有可以检测到的肿瘤细胞！ 肿瘤细胞只要存在，会复发的。 你以为可以全部“杀死”？野火烧不尽，春风吹又生，这就是肿瘤细胞的特性！！ Ph阳性急淋的治疗是综合治疗，含有靶向药物，化疗和移植，选择需要具体分析，化疗不是全部，但是必须！！！ 你觉得身体不能承受治疗吗？那么你能够承受复发死亡的危险吗？ 不要指望祖传秘方能够治疗这类疾病！

患者提问：疾病:慢性粒细胞白血病病情描述:病人是我母亲,今年六十一岁了，三年前诊断为慢粒，确诊后服用印度产格列卫，一年后骨髓穿刺检查结果为阴性。随后至今一直服用印度格列卫，病人生活如常，也没有太大的不良反应。因为平时血常规一直白细胞偏低，大概在3500-5000，因此病人一直是每天两粒，有时候每天一粒。北京协和医院血液内科段明辉曾经治疗情况和效果：医生你好，首先我想说家里没条件吃瑞士的格列卫，关于印度的格列卫也有很多掺假的负面消息，但我能保证的是我们吃的是真的。之所以说这些是因为之前去医院咨询有的医生一听我们吃的是印度的就说我们吃的是假药，再咨询什么问题医生都不大乐意回答。谁能理解病人的心情 谁能理解病人家属的心情。真的是很无奈。希望提供的帮助:我有两个问题：第一，我母亲是否可以在血常规正常的情况下 依旧每日两粒或一粒的用药，因为此药建议最低维持量是三粒，我担心长期服药量不够是否会有反弹？是否有相关的临床指导数据？第二，转阴后几年没有复发可以理解为病人再得此病的机率和普通人一样？麻烦医生能够百忙之中回复我的问题，非常感谢！北京协和医院血液内科段明辉回复： 即使是真的，也需要足量长期治疗，每日低于3粒会导致基因突变和治疗失败！！！ 一定要每三个月检查外周血融合基因定量，这个对疗效判断和预测将来结局非常重要。 理论上不能停止治疗，但是新的研究发现，部分患者可以最终停止治疗而不复发，但是通常需要在治疗的5年以后才可以尝试，而且，前期治疗需要非常遵从医嘱，你们这样三天打鱼两天晒网式的治疗，最终可能丧失根治患者的机会！

患者提问：疾病:遗传问题病情描述:2008年查出慢粒，直至现在14岁每天吃格列卫，每天晚上吃完饭后吃4粒希望提供的帮助:我弟弟2008年查出慢粒，直至现在都在吃格列卫，我现在想结婚，可是男方家怕我有隐性基因。请问慢粒会遗传吗？我体内隐性基因的几率大吗？北京协和医院血液内科段明辉所就诊医院科室:上海儿童医院 血液科用药情况:药物名称:格列卫服用说明:晚饭后3粒北京协和医院血液内科段明辉回复：慢粒不遗传，不传染。慢粒吃格列卫应该每日4粒，为什么吃3粒？ 目前认为，深度缓解的慢粒患者有可能停药不复发，但是前提需要足够充分的治疗，为什么不争取一下？