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丁春华

乌镇互联网医院

主任医师 航天中心医院-心脏医学部

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什么是心脏射频消融术

心脏射频消融术又称心脏经导管射频消融术,简称导管消融或射频消融,是将电极导管经静脉或动脉血管送入心脏特定腔室,通过释放电流转换为热能作用于局部心肌,使心肌组织产生热损伤进而凝固坏死,达到消除病灶治疗快速心律失常的介入性技术。射频消融对心肌造成的损伤非常局限,不会对心脏的功能产生影响。其手术适应证包括房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速(预激综合征)、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性早搏及室性心动过速等。目前射频消融治疗对于室上性心动过速,成功率基本可达95%以上;对特发性室性心动过速、室性早搏、典型房扑、右房房速可达90%左右;对左房房速、非典型房扑、阵发性房颤也可达80%左右。 射频能量是一种频率为300~750kHz的交流电流,当射频电流流经作用部位的心肌组织时,因组织的阻抗作用而转化为热能从而使心肌细胞变性坏死,热损伤是射频消融致组织损伤的主要机制。电极导管是由聚乙烯或聚氨酯等制成的塑料导管,导管远端带有多个电极,电极一般由铂金制成,用于记录心腔内的心电信息及发放射频电流。射频消融经导管射频消融因其创伤小、成功率高目前已经成为治疗快速性心律失常最有效的方法。 手术流程 心脏射频消融术属于微创手术,通过大腿和颈部的血管穿刺(类似于打针)送入电极导管(2~3毫米粗细)进入到心腔内进行射频消融治疗,手术全程实施局部麻醉,病人保持清醒状态。具体手术流程如下: 1、术前准备:术前禁食或少饮食、停用抗心律失常药物、建立静脉输液通路、术区处理皮肤等。 2、建立血管通路:插管部位消毒、铺巾,局部麻醉,大血管穿刺建立血管通路。一般选择颈内静脉或锁骨下静脉通路,以及股静脉或股动脉通路作为插管入路送入导管。 3、置入电极导管:根据诊疗目的将多个导管置入不同的心腔内。 4、电生理检查:通过导管电刺激、药物进行心动过速的诱发、诊断以及鉴别诊断。 5、射频消融:通过电生理检查明确病因及机制后,通过消融导管对消融靶点进行放电消融消除病灶达到治疗效果,手术结束。撤出所有的导管,一般术后1-2天即可出院。

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【航天心科普】为什么电子血压计测的“心率”不准?

前几天李奶奶在家中自测血压,发现电子血压计上显示的“心率”只有35次,心中十分紧张,来到心内科门诊就医。经24小时动态心电图检查并未发现严重的心动过缓,而是存在较多的室性早搏。李奶奶仍十分困惑。于是门诊医生耐心的为她解答。1、为什么电子血压计测的“心率”不准?我们日常家用电子血压计测量血压的同时,能够显示“脉搏”,并非“心率”。心率正确的测量方式一般是通过医生进行体格检查,听诊心音,可以数出“心率”,另外还可以通过心电图、24小时动态心电图检查来记录心电信号,从而准确计算“心率”。图1 电子血压计测量的是脉搏,并非心率2、为什么脉搏≠心率?脉搏是心脏搏动波经血管传递引起的周围动脉搏动。当脉率少于心率时,被称为脉搏短绌。脉搏短绌[chù]是指在同一时间内测定的脉率少于心率,且脉搏强弱不等,快慢不一。特点为心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等。脉搏短绌是由于心跳收缩无力,或者过早搏动,导致搏出的血量过少,以致不能引起周围动脉搏动所致。3、什么情况下会出现脉率少于心率?这种情况可见于心脏早搏,但最多见于心房颤动。正常心跳过程中,突发一个过早的早搏,但由于心脏在收缩时,心室的充盈处在不足状态,故搏出的血量必然较少,不足以引起周围血管搏动,故这次提早的心脏搏动只能听到心音,不能形成一次脉搏。4、测量心率的准确方法有什么?心电图及24小时动态心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术,是临床最常用的检查之一,应用广泛。应用范围包括:1.记录人体正常心脏的电活动。2.帮助诊断心律失常。3.帮助诊断心肌缺血、心肌梗死及部位。4.诊断心脏扩大、肥厚。5.判断药物或电解质情况对心脏的影响。6.判断人工心脏起搏器工作状况。

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【航天心科普】颤动的心—房颤的危害

正常的窦性心律是心脏的激动是从位于右心房右上部的窦房结开始的,通过三条结间束(前中后)又传至心房与心室之间的――房室结,心房和心室能够一前一后的跳动,是由房室结控制的。再通过房室结传到左、右两条传导束,左右束支分别沿室中隔两侧心内膜深表面下降并发出分支,越分越细,最后分为浦肯野纤维,分布在左、右心室的心肌内,控制心肌的收缩与舒张,从而保证心脏的泵血功能以满足身体的需要,这种心律称为正常的窦性心律。心房颤动简称房颤,是临床最常见的心律失常症状之一。房颤时,心房内激动传导的方向不一致,频率快而且不规则,使心房丧失了有效的收缩功能。房颤时心房的颤动频率高达300-600次/分,虽然由于房室结的保护作用可使这些激动不能全部到达心室,但是心室率(心率)仍然可以达到100-160次/分,这比正常窦性心率快,而且节律绝对不整齐。患者常有自觉心跳快且不规律,脉搏不整齐等表现。房颤的心电图特点,包括:P波消失,代之以小而不规则的基线波动,形态与振幅均变化不定,称为f波,频率约350~600次/分;心室律极不规则,房颤未接受药物治疗,房室传导正常者心室率通常在100~160次/分之间;QRS波群形态通常正常,当心室率过快,发生心室内差异性传导,QRS波群增宽变形。心房颤动主要分为五大类1.首诊房颤,意思是患者首次确诊为心房颤动。2.阵发性房颤,患者每次房颤发作,持续时间都是小于等于7天的,大部分都是在2天之内能够房颤自行终止。3.持续性房颤,患者的房颤每次发作都要超过7天。4.长期持续性房颤,这种情况往往就是持续性房颤的病人应用药物效果差,心房颤动持续超过1年,这种情况叫做长期持续性房颤。5.永久性房颤,患者的房颤持续超过1年。得了房颤的患者会影响心脏的收缩力,导致血液动力学改变,患者会出现心慌,气短,胸闷乏力,头晕眼花甚至晕倒,如果出现这些症状只需做个心电图或者戴动态心电图就会发现。  房颤有三大危害,这三大危害包括脑梗塞,也就是常说的中风、心衰和生活质量下降。另外,房颤的患者死亡率是正常人群的两倍。房颤的时候心房收缩功能丧失以及长期的心率增快,可以导致心脏的扩大和心功能不全,就容易产生心力衰竭,更为危险的是房颤可以大大增加血栓以及脑梗塞的危险。由于心房丧失了充分有效的射血的功能,血液容易在心房里瘀滞,进而形成血栓。一旦血栓脱落就可以造成全身各个部位的栓塞,比如在脑部可以出现中风,导致偏瘫,在肢体,严重的病人甚至需要截肢,如果在肠道的栓塞可以导致腹痛、便血等等。神经内科当中就诊的严重的脑梗塞的病人80%以上是由房颤造成的。房颤的心率过快以及心率不规整可以导致患者感到心悸、胸闷、头晕甚至昏倒,严重影响生活质量。所以,如果得了房颤越早治疗效果越好,越早转复窦性心律越好,有症状越早到心电图做一个心电图或者戴一个动态心电图是非常有必要的。房颤必须引起高度重视。

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【航天心科普】拿什么拯救你——我的亲人

想必大家都还记得那些猝死的明星吧,高以翔、侯耀文、马季、高秀敏等等,都是大家耳熟能详的名字。其实,猝死是人类的最严重的疾病。世界卫生组织(WHO)的猝死定义是:“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。猝死是公共健康的一个重要挑战,全球发病率为55/10万,我国有2亿3千万心血管病患者,每年发生猝死患者55万,最常发生在20-45岁之间,猝死最常见的病因是心脏疾病,可占60%以上,心脏疾病中最多的病因是急性心肌梗死,其次是神经系统疾病和肺部疾病。美国猝死患者生存率8.4%,我国猝死的生存率不到1%。众所周知,大脑耐受缺血、缺氧的时间非常短暂,脑循环停止4分钟后将导致不可逆脑损伤。在最初的几分钟到几个小时的时间里,快速识别和策略是至关重要的。如一个人突然倒地、口吐白沫、双眼球上调、四肢抽搐、大小便失禁很可能发生了猝死,如查体发现颈动脉搏动消失、心音消失则可确认为心跳呼吸骤停。心跳呼吸骤停就是心和肺都罢工了。很多研究表明如患者是被目击的心脏骤停、可电击心律早期启动高质量的心肺复苏和使用自动除颤设备(AED)可显著提高恢复自主循环的概率,显著改善生存率和长期结果,在很多指南中对猝死患者给予高质量的心肺复苏和使用自动除颤设备推荐级别很高。但目前公众对猝死的相关知识普及不够,接受规范心肺复苏培训人员不足,自动除颤设备只在少数一线城市的地铁站中可以看到。很多权威杂志发表的研究结果显示如患者病因可逆、初始心律为可电击心律、被目击的心脏骤停、经过有效的心肺复苏,常规心肺复苏不能恢复自主循环,在 20分钟内启动体外膜肺氧合(ECMO)辅助下的心肺复苏(ECPR)治疗,可明显提高心肺复苏术后自主呼吸循环恢复成功率和神经功能恢复良好出院率。早期启动ECPR可提高恢复自主循环的概率并阻断全身低血压的状态,为心脏骤停患者提供恢复、诊断和/或治疗潜在可逆病因的时间。因此,在ECMO帮助下医务人员可以从容进行进一步的诊断和治疗,提高心跳骤停患者生存率和长期结果。ECMO是什么ECMO中文名字叫做体外膜肺氧合,是英文Extra Corporeal Memberane Oxygenation的缩写。可以用来辅助呼吸和(或)循环功能不全的危重症患者进行有效的呼吸和循环支持,也就是人工心和人工肺。ECMO能拯救猝死的患者吗答案是当然能,但是上机时机的把握是非常关键。它可以让心和肺得到充分的休息,并维持机体所需的氧供和血流,避免长期高氧吸入所致的氧中毒,避免机械通气所致的气道损伤,治疗中用人工肾对水电解质进行可控性调节,为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间。但是归根结底,ECMO仅是一个支持手段,针对原发病的有效治疗才是关键。ECMO技术特点可以不受地点限制快速实施。ECMO的适应证1 各种原因引起的心跳呼吸骤停2 急性严重心功能不全3 急性严重呼吸功能不全ECMO的禁忌证1 中枢神经系统损伤或功能障碍2 出血性疾病及凝血机制障碍3 严重的免疫抑制因此,使用ECMO往往是多种治疗无效时才使用的最后一招,该项技术的实施需要心内、心外、急诊、呼吸、重症、超声、检验、放射、输血、体外等专业团队密切协作完成。随着医疗技术、材料技术、机械技术的不断发展,相信危重症患者的救治很快进入ECMO时代,是机械辅助中价格相对低廉的一种支持手段,现实施项目已经纳入医保报销范围。当心肺突然罢工时,ECMO的存在,是向上帝买时间,向死神要生命!我国的传统节日春节临近,再次温馨提示广大朋友们,节日期间不要熬夜,不要暴饮暴食,不要情绪激动,减少聚集活动,保持良好心态,规律作息时间,合理进食,不吸烟,少饮酒。恭祝大家过一个祥和健康年。

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【航天心科普】站立时头晕一定是低血压吗?

“上周张大哥在家里站立时突然感觉一阵头晕,同时心慌得厉害,他听别人说可能是低血压犯了,于是急忙来到心内科门诊,在症状再一次出现时进行了监测,发现没有低血压,反而心率偏快。张大哥不明白其中原因,门诊医生为他进行了细致的解释。”这种站立时心率增快的现象是什么一些患者,尤其是青壮年和儿童,在直立时会出现不适。这些患者很少发生直立性低血压和晕厥。一些患者可能有轻度血压升高。该疾病的特点是身体姿势的改变导致心率过度增加。这种现象被称作体 位性心动过速综合征(POTS)。除了头晕还可能出现什么症状患者常常称站立时出现头晕、无力、视物模糊及乏力。直立时还可能伴有的其他症状有:心悸、发抖和焦虑。部分患者还会出现恶心、腹部痛性痉挛、早饱、腹胀感、便秘及腹泻等胃肠道症状。甚至有的患者在直立时还出现了肢端发紫和水肿。临床上怎么诊断该病在倾斜台试验的10分钟内,心率增加持续大于30次/分钟,或增加到至少120次/分钟。患者通常站立时不伴血压降低。怎么改善症状POTS的最佳治疗还不确定,但应避免诱发因素(突然的改变姿势),并鼓励身体活动。还有哪些情况可能产生类似的症状者患出现脱水、持久卧床休息、服用某些药物或神经功能障碍时也可能出现类似症状,需要排除。

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【航天心科普】常规心电图正常,还需要戴24小时动态心电图吗?

常规做一次心电图其实只有十秒钟,这样,就仅仅能够记录十几次的心跳,如果在这十秒钟,心律失常没有出现,那就没有捕捉到。但是那就能说明没有问题吗?所以动态心电图的第一个用途就是用于检测各种心律失常,无论是心动过缓还是心动过速,它在每个人身上,都不会持续一整天,而是发作性的,可以在几秒钟前还好好的,突然就出现了明显的心动过速,等你想赶到医院就诊,还没走出家门,它又消失了。所以如果心电图正常,最近心脏又有症状,还是建议24小时动态心电图监测。一、什么是动态心电图?动态心电图是通过动态心电图仪在患者日常生活状态下连续24小时或更长时间记录其心电活动的全过程,并借助计算机进行分析处理,以发现在常规体表心电图检查时不易发现的心律失常和心肌缺血等,为临床诊断、治疗及判断疗效提供重要的客观依据。动态心电图仪由美国Holter1949年首创,故又称Holter心电图,目前临床上已由单导、双导发展为12导联全记录。二、动态心电图的作用有哪些?1、用以捕获偶发、短阵的心电异常:日常生活中时常有些人不时会出现心慌、胸闷、胸痛、头昏或晕厥等疑似心脏疾病症状,但常规检查(包括心电图)往往查无实据而诊断困难。此时采用动态心电图检查,常能捕捉到常规心电图难以发现的偶发、短时阵发性心律失常或一过性心肌缺血发作,从而使病人得到明确诊断与治疗。这是动态心电图目前应用最为广泛的情况之一。2、对心律失常的定性定量分析:对常规检查已有发现、但其性质或潜在风险尚不完全明确的一些心律失常,可借助于动态心电图检查,进一步收集大量的心电信息进行定性、定量分析,常能明确心律失常的类型、发生频率及风险程度等。3、对缺血性心脏病的诊断:常规心电图对心肌缺血漏诊率较高。动态心电图24小时全程记录患者工作、休息、睡眠以至大小便等日常活动状态下的心电变化,不仅能显著提高心肌缺血的检出率,还能显示缺血发生的时段、持续时间、出现频率、缺血程度及其与患者活动、症状之间的关系,从而为缺血性心脏病的诊断和治疗提供更全面的切实可靠的客观依据。4、疗效评定:评定抗心律失常、抗心肌缺血药物疗效和人工心脏起搏器性能等。三、做动态心电图时的注意事项是什么?动态心电图是通过贴在病人前胸的10个电极,将受检者24小时静息、活动以及立、卧、坐位等不同时间不同状态的心电波形,连续不断地记录于记录仪中,再将记录仪储存的资料输入电脑,经过综合分析得出结论。1、宜动不宜静:佩戴者要适当做一些运动,因为大部分疑似心绞痛患者是由于激烈的运动而导致的疾病,这样方便观察运动量与心肌缺血、心律失常的关系,供医生诊断参考。不过病情严重者应遵循医生吩咐。2、皮肤宜干燥不宜潮湿:电极贴在前胸皮肤上经导线与记录仪相连,如果皮肤是潮湿的,可能会导致电机和皮肤接触不良,甚至造成电极脱落,受检者只得重做。因此检查日不能洗澡、避免出汗。3、远离电磁场:因为24小时动态心电图是利用磁带进行记录,因此磁场对此干扰颇大。从接听过手机的心电图上可以看到,接听时段已无正常心电波形了,分析图形时只得把这个时段裁去。不过现在的记录仪已为数字化的,不受磁场干扰了。4、宜记日记:常记录对动态心电图的研究结果有着帮助。将24小时内身体不适和运动时间详细登记,就可找出此时间段的心电图进行分析看看有无变化,为医生诊治提供可靠依据。

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【航天心学术】猝死如何早发现?

猝死的首要原因是心脏性猝死,最常见的是室性心动过速(ventricular tachycardia, VT)或心室颤动(ventricular fibrillation, VF)。心脏性猝死的预防方法取决于如何识别VT或VF风险最大的患者,以及现有预防措施的效果。患者有VT基质时,受炎症、水肿、纤维化或瘢痕组织破坏的心肌区域传导缓慢,电位时程超过了周围正常心肌的激动时间,但这些电位太小,体表心电图检测不到。信号平均心电图通过计算机对窦性心律心电图波形平均化,帮助检出晚于快速心室激活的微伏级低振幅信号,记为心室晚电位。信号平均心电图是无创信号处理技术,用于检测体表心电图肉眼不可见的细微异常,这些异常与VT等折返性心律失常的病理生理机制有关。信号平均心电图最常用于识别QRS波终末部的低振幅信号,称为“心室晚电位”。这些晚电位代表心室延迟激动,可能反映心肌瘢痕组织,提示患者发生折返性室性快速性心律失常的风险可能增加。有研究尝试用信号平均心电图识别有心脏性猝死风险的个体,特别是结合冠状动脉疾病、急性心肌梗死(myocardial infarction, MI)和左室功能障碍时。心室晚电位检查采用弗兰克(Frank)导联体系,胸部5个电极均放置在胸骨第5肋间水平、即前正中线(E),后正中线(M),右腋中线(I),左腋中线(A),前正中线和左腋中线连线中点(C);以及右颈部(H)分别安放电极,同时将肢体导联(L、R、F、N)连接。采集时间需至少120秒。采集正交心电图后,利用电子计算机的信号平均与数字过滤波技术,对心电图进行特殊处理,选窦性心律下正常传导的QRS波群为样板进行叠加(心房颤动、扑动患者选无差传的QRS),剔除室早、室内差异传导、伪差和其他异常心搏。心室晚电位检查的适应症:冠心病心肌梗死患者 室性心律失常患者心肌病患者晕厥患者高危猝死风险患者心室晚电位检查的禁忌症:无心室晚电位检查阳性标准:总QRS时限(TQRS):大于120毫秒(TQRS120ms)晚电位时限:QRS终末部振幅小于40微伏(mV)的时限(LAS40)大于40毫秒。晚电位电压:QRS波终末部40毫秒的振幅。(V40或RMS40)小于25微伏(mV)。以上三项中有两项阳性,可诊断心室晚电位阳性。 心室晚电位是指体表信息叠加心电图于QRS综合波终末并延伸到ST段内的低幅、高频多形性尖波,它反映了心肌迟发的电活动,该电活动与折返密切相关。研究表明心室晚电位是心肌电活动不稳定的反映。心功能室开展心室晚电位检查,为患者健康保驾护航。 参考文献Liao YC, Lin YJ, Chung FP, et al. Risk stratification of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy based on signal averaged electrocardiograms. Int J Cardiol 2014; 174:628.Jaïs P, Maury P, Khairy P, et al. Elimination of local abnormal ventricular activities: a new end point for substrate modification in patients with scar-related ventricular tachycardia. Circulation 2012; 125:2184.

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【航天心科普】心衰了还能运动锻炼吗?

心力衰竭是各种心脏疾病终末期的表现,最常见的症状表现为活动时出现不同程度的呼吸困难,因此广大心力衰竭患者难免会有这样的疑问:“我患有心力衰竭,是不是不能再运动锻炼了?”在答案揭晓之前,先请各位看一下国外专家对于此类患者是如何推荐的:1、2005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会下属的运动心脏康复和预防分会建议,运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施,运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者。2、2013年美国心脏病学会基金会心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA类推荐,通俗来讲也就是经过严谨科学论证且很有说服力的推荐。3、2016年欧洲心脏学会急慢性心力衰竭诊断和治疗指南推荐心衰患者进行规律的有氧运动,以改善心脏功能和症状,降低心衰住院风险。看到以上建议和推荐,是否颠覆了对心力衰竭的认识?其实心力衰竭患者可以进行恰当的运动,从而能够延缓病情进展、增加心肺功能,改善心力衰竭症状,有效提升生活质量。那么心力衰竭患者是否能够无所顾忌的进行运动康复锻炼呢?当然不是这样的。心力衰竭的运动强度因人而异,主要是利用适当的运动方式,改善心衰的症状,进而降低心脏负担,增加心肺耐力,使患者恢复到最好的状态。并非所有心力衰竭患者都适宜做康复锻炼。NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级(分级标准请见文章最后的附表)的稳定性心衰患者是适宜人群。但如果静息状态下就有心力衰竭的症状,是禁忌运动锻炼的,此外,如果有以下情况者,同样不适宜进行运动,包括:急性冠状动脉综合征早期、恶性心律失常、高度房室传导阻滞、急性心肌炎、感染性心内膜炎、急性心衰、未控制的高血压、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、心内血栓等情况。在了解了运动锻炼的适宜人群之后,患者们最关心的还是到底哪些运动形式适宜心衰患者呢?有氧运动是慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式。有氧运动种类包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等。运动时间为每次30~60分钟,每周3~5次。运动强度的评判需要专科医师的指导,专业的医师会根据心力衰竭患者的实际情况制定个体化的运动方案。虽然运动锻炼的适宜人群是NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的心力衰竭患者,但我们还是建议心功能Ⅲ级的患者不要盲目在家中自行运动锻炼,要在医院里在专业的医生指导下进行才能保障安全。如果出现以下任何身体不适,应当立即终止运动,比如:心绞痛、呼吸困难、面色苍白、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、随运动而增加的下肢不适感或疼痛,或运动中收缩压降低超过10mmHg或收缩压>220mmHg。运动过程中如果发生以上情况,应停止运动,必要时到医院就医。总体而言,运动锻炼对于心力衰竭患者的预后大有裨益,当然,运动锻炼也应当持之以恒,在停止锻炼2~3 周后,其效果会逐渐消退。如果没有禁忌症,建议广大心衰患者适当的运动起来。附表: NYHA(美国纽约心脏病学会)心功能分级:Ⅰ级:患者患有心脏病但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级:心脏病患者体力活动明显限制,小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。

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【航天心科普】亲!你的“心动”是一种病

一次一位友人打电话过来说,心脏经常会感觉很"悸动"。还开玩笑说是不是遇到了春天的甜蜜。职业敏感告诉我他可能心律失常了!告诉他赶快来心电图室做个心电图。果然不出所料,一看图,房颤!   房颤,是必须高度重视的心律失常之一,在心律失常中,除了导致猝死的室速,室颤外,就属房颤对人体危害最大!那么让我们来科普一下什么是心房颤动吧,心房颤动,简称房颤,用通俗的话说就是患者出现了“心脏乱跳”的现象。其一:心房颤动就是心房失去了心房肌肉正常的收缩和舒张,变成了颤动,或者说是蠕动,这种颤动或者说蠕动是毫无规律和效力而言的,基本上丧失了射血进入心室的功能,这样导致后面一系列的后果。其二:心房颤动在心电图上的心房收缩的P波消失了,代之以一些不规律的颤动波,就像干扰的电波一样,毫无规律的f波,由于这种f波向房室结传导,时快时慢,有时传导到房室结时正值房室结处于兴奋期,就传下去了,就有了心室收缩,就产生了QRS波。其三:如果传导到房室结时正值处于不应期就导致不能下传,没有心室收缩,这样心跳时快时慢。在心电图上面就表现出QRS波不规律出现,每两次心跳之间的间期不等。其四:心房的收缩功能下降,心室舒张期容纳的血液减少,那么射血就减少,导致心功能下降。其五:正常人因为有这个功能就没问题,但是房颤病人心房收缩基本等于零,自然就不能将血射入心室,心室内的血液明显减少,这样就出现了心衰。心房丧失了收缩,血液淤积在心房中,这样导致心房内的压力增高。其六:房颤的病人很容易出现心衰。多次心衰发作之后,心功能下降,心室出现了重构,扩大,导致慢性心衰。目前多国临床研究表明,房颤的总发病率约为1%,并呈上升趋势。房颤的发生与年龄相关,年纪越大,房颤的发病率越高。在治疗上,律率治疗是房颤治疗的重要内容,律为恢复窦性心律,率为控制心率。两者都可药物治疗,房颤的重要治疗之一是抗凝治疗,如华法林和新型口服抗凝药(如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班),治疗效果不佳的,可以考虑导管消融。房颤导管消融有射频消融和冷冻球囊消融,两者在治疗阵发性房颤时效果相当。正确认识房颤,没有房颤就认真预防,患了房颤积极治疗,将其危害将至最低。

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【航天心科普】心脏超声到底有什么用?

一、什么是超声心动图?超声心动图是一种影像学检查,利用“换能器”(也称“探头”)向心脏内发送声波,以图像的形式显示跳动状态下心腔大小、心脏泵血状态和心瓣膜功能状态。超声心动图的检查方式主要有两种:1、医生可将换能器放在胸壁上,这叫做“经胸(壁)超声心动图”。2、医生可将一根末端带有“换能器”(也可叫做超声探头)的导管沿咽部向下推入食管,这叫做“经食管超声心动图”。二、医生为什么要安排超声心动图检查?其目的可能是:1、查找心脏或心脏周围血管的问题;2、评估已知的心脏问题或疾病;3、尝试找出呼吸急促、腿部肿胀或心跳不规律等症状的原因;4、在心肌梗死或心脏手术后检查心脏;5、评估心脏药物的疗效。三、超声心动图检查前需要做哪些准备?这取决于超声心动图的检查方式。1、进行经胸超声心动图检查时,您无需做任何特殊准备;2、进行经食管超声心动图检查时,通常要求操作前8小时不要饮食。如果您在规律服用抗凝药物,如华法林、达比加群、利伐沙班等,需要在检查前评价凝血功能,并需根据医嘱调整药物剂量或停用抗凝药物;四、如何实施超声心动图检查?1、进行经胸超声心动图检查时:您需要仰卧或左侧卧。医护人员或技师会在您的胸部涂少量凝胶,然后把超声探头压在胸部并四处移动探头,还可能要求您在检查期间屏住呼吸或改变体位。计算机屏幕上会显示心脏的图像。2、经食管超声心动图检查需要给予口腔喷雾剂或含漱液让喉部麻木,然后将一根末端带超声探头的细导管沿咽部向下推入食管,再把超声探头压在食管壁上,从而显示出心脏的图像。当然,上述超声手段并不是单一存在,它们是相互融合的,取长补短能更好地做好评估。比如在进行经食道超声心动检查前,可能先需要完善经胸壁超声心动图,便于对心脏结构和功能有一个大体的评估和了解。五、超声心动图有何危害?经胸超声心动图:无不良影响;经食道超声心动图不良影响包括:第一,咽痛或咽部损伤;第二,局部麻醉药物造成吞咽障碍,检查后2小时内禁食、禁水;也可能坐起后头晕无力,非住院患者检查后需由其他人开车送您回家。

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【航天心规程】NE002-SOP-起搏器术后护理流程

 注:航天心脏SOP版权所有,未经允许,禁止出版或售卖。免责声明:对使用航天心脏SOP引起的一切后果由使用者全部承担,航天中心医院心脏医学部及科室人员不承担任何责任。

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【航天心科普】心房颤动综合管理的ABC途径,您了解吗?

2020年8月29日欧洲心脏病学会(ESC)发表了最新版《2020 ESC心房颤动诊断和管理指南》(以下简称“新指南”)。相较《2016 ESC心房颤动管理指南》,新指南的亮点之一是提出了更简洁的房颤管理理念,即ABC途径。其中“A”指抗凝/预防卒中,“B”指更好的症状控制,“C”指心血管危险因素和共存疾病的管理。利用对应英文首字母缩写来方便记忆,增强了指南的接受度与普及潜力。本文将对新指南中的ABC途径进行梳理,帮助大家更有效的建立房颤管理体系。1 AF抗凝治疗及血栓栓塞事件的预防过去我国房颤患者的抗凝治疗率低,尽管近几年抗凝的重要性被越来越多的临床医生及患者接受,但总体抗凝治疗率与发达国家相比还有很大差距。在抗凝治疗前的风险评估方面,新指南特别强调需定期动态评估患者卒中及出血风险。对初始低卒中风险的房颤患者,需在初次评估后4-6个月重新评估卒中风险,对不再处于卒中低风险的患者需积极启动口服抗凝药物,仔细评估潜在可干预的增加出血风险的因素,通过积极干预减少出血风险。此外,新指南强调不应以房颤的临床分型(如持续或阵发性房颤)作为制定抗凝决策的依据。药物选择上,今年的新指南强调优先推荐新型口服抗凝药(Novel Oral Anticoagulants, NOACs,目前临床上常见的新型口服抗凝药物有达比加群和利伐沙班)。对于服用华法林抗凝的患者,若INR在治疗范围(INR 2-3)内时间与总服药时间之比<70%,推荐改用NOAC。另外新指南强调房颤患者如果行导管消融,围术期不建议停用抗凝药物以减少围术期栓塞风险。对房颤合并冠心病,包括PCI术后和ACS急性冠脉综合征的患者,新指南更清楚地界定了双联抗栓和三联抗栓的时限。对于支架内血栓风险较低或出血风险高的患者建议三联抗栓1周,对于支架内血栓高危患者三联抗栓不超过1个月,总体上缩短了抗凝药物和双联抗血小板药物联合应用时间。 2 AF房颤的症状控制在症状控制方面,新指南对导管消融的推荐级别有所提升,强调导管消融前需要系统评估患者是否有复发相关的危险因素,如年龄、房颤负荷、左房大小等。消融策略上环肺静脉隔离被视为首要方法。在抗心律失常药物方面,新指南强调鉴于胺碘酮对心脏及全身的副作用,推荐在选用胺碘酮之前首先考虑其他新型抗心律失常药物(如索他洛尔、决奈达隆)。同时新指南建议对于左室功能正常或患有缺血性心脏病的患者中,在密切监测心电图QT间期、血钾水平、肌酐清除率的前提下,可考虑长期使用索他洛尔控制节律。 3 房颤患者生活方式干预对房颤患者心血管危险因素的早期识别与积极干预可以降低节律控制后房颤的复发率及卒中风险,改善患者远期临床结局。新指南强调要综合管理合并存在的动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、肥胖以及不健康的生活方式(吸烟、饮酒)等。建议在高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的人群中进行房颤机会性筛查。同时推荐通过体育锻炼、戒酒等生活方式的改良以减少房颤的复发。 参考文献:Gerhard H, Tatjana P, Nikolaos D et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, European Heart Journal, ehaa612.

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【航天心科普】当阻塞性睡眠呼吸暂停综合征遇上高血压

患者男性,40岁。主因“头痛、疲劳、白天嗜睡5年”就诊。近1年患者体重增加13.5kg。近来,开车时瞌睡酿成一次车祸。既往有高血压病史3年,最高血压180/105mmHg,遵医嘱服用氢氯噻嗪、奥美沙坦、氨氯地平,降压效果欠佳,血压波动在170/100mmHg左右。未服用其他药物。一般状况:疲倦面容,肥胖,BMI 38。1 该患者怎么了?该中年男性患者血压明显升高,并且在规律服用降压药物后,血压依旧没有到达理想水平。结合该患者的病史,我们考虑其为特殊类型的高血压——阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)型高血压。此类型高血压最容易发展成为耐药性高血压或顽固性高血压,即在改善生活方式的基础上合理联合应用最佳及可耐受剂量的3种或 3 种以上降压药物血压仍未控制在正常值以下者或运用 4 种或更多种类药物方可控制的高血压状态。2 OSAHS与高血压的关系是什么?OSAHS是一种病因不明的睡眠呼吸疾病,临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。目前研究证实,OSAHS是高血压发病的独立危险因素。3 OSAHS为什么会使患者血压升高?OSAHS患者夜间反复发生睡眠呼吸暂停和低通气、正常睡眠结构的紊乱和昼夜节律的破坏均会导致交感神经兴奋性增加,使得体内一些能强烈收缩血管的物质(血管紧张素II)和增加体液容量的物质(醛固酮)等增多,这些因素都能使患者血压升高。此外在睡眠期间,由于平躺,体液重新分布,从下肢延伸到咽喉部,加重患者睡眠呼吸暂停和低通气的症状,从而形成恶性循环。4 OSAHS型高血压的特点OSAHS型高血压与正常人的血压昼夜波动规律有明显差异。正常人血压一般会在上午6-10时及16-20时出现两个高峰,夜间血压会低于白天,也就是我们平时说的“杓型血压”,但是OSAHS型高血压患者夜间血压不低于甚至高于白天血压(如图)。此外,患者即睡眠期间呼吸暂停和低通气状态越严重,白天血压水平越高。5 如何管理患者的血压呢?对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)型高血压患者的血压管理,我们首先需要治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,改善患者生活方式,减轻体重。长效24小时降压药联合CPAP(持续气道正压通气)是目前推荐的治疗方案,对夜间血压高者,建议睡前服用降压药。在降压药物的选择方面,推荐血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、螺内酯(醛固酮抑制剂)。该联合治疗方案是治疗高血压和改变血压变异性的最佳策略,使血压达到正常并且稳定,长期使用可降低心血管疾病发病风险。参考文献1《中国循环杂志》2 史甜,张德莲,姚晓光等.阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压患者降压药物治疗疗效的相关研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2019,21(12);1333-1335.3《高血压病例精粹》,吴寿岭,北京大学医学出版社出版

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丁春华主任门诊时间、挂号预约

1.网上挂号: 微医(挂号网www.guahao.com),搜索“丁春华”预约挂号。 2.电话挂号: 95169(8:30-17:30)或 010-114(24小时)。 航天中心医院 周一下午、周四上午“心律失常门诊”就是丁春华主任专家号,因北京挂号不能显示医生姓名. 3.如挂号已满,请在“微医”联系我。 *航天中心医院地址:北京海淀区玉泉路15号,邮编 100049. **特别提示:请带齐所有病历资料,因细诊耗时,无时间耐心等待者请勿挂号。---------------------------------丁春华,医学博士、主任医师、心血管内科研究员,航天中心医院心脏医学部主任,美国旧金山加州大学心脏中心客座教授。擅长:1.危重、疑难心血管病、复杂心电图、高血压、冠心病、心衰和晕厥(头晕、晕倒);曾电击174次成功抢救恶性心律失常伴心衰患者。2.心律失常(心跳过快或过慢、不齐、早搏、间歇、传导阻滞,包括预激综合征、室上速、室速、房速、房扑、房颤、房早、室早、心动过缓);3.导管消融、起搏器、植入式心律转复除颤器(ICD)手术精湛主持参与国内外课题研究数十项, 发表SCI文章10余篇,出版专著5部、专利3项。指导研究生多名,担任美国《心律》杂志编委、《循环》等杂志审稿人。美国心律协会会员、中国临床心电学学会常委、中国医师协会心律学专业会委员等十余项学术任职。1994年本科毕业于河北医科大学临床医学系。1998年硕士毕业于华西医科大学(现四川大学,现四川大学华西临床医学院),导师黄德嘉、姜建教授,掌握心导管操作和心电生理研究技术。2004年博士毕业于天津医科大学,导师黄体钢教授。1998年于天津医科大学总医院心脏科工作,开展介入手术。2000年: 赴美国克里夫兰医学中心、亚利桑那州心脏病医院学习电生理和心导管操作。2005-2010: 加州大学旧金山分校(UCSF)心脏科,任心脏电生理博士后,助理研究员。(1)在临床心脏电生理和心律失常介入手术方面,师从于UCSF心脏科主任兼电生理室主任 Jeffrey Olgin 教授和心律失常导管消融手术创始人Melvin Scheinman 教授。(2)在心律失常研究方面,建立心脏生理实验室,包括心脏电生理光学标测系统、膜片钳和微电极等记录系统,研究范围涉及心律失常的细胞和基因治疗、抗纤维化对心律失常的影响、干细胞治疗与心律失常、缝隙连接与心律失常、心肌梗死与心律失常等方面。已有多篇文章和专著发表。2010年: 回国创建并担任广东省中医院心律失常中心主任,广东省中医药科学院心脏电生理研究室主任,博士生导师,心血管内科研究员。2016年:北京大学航天中心医院 心脏医学部主任

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什么是食道调博

食道调搏的定义食道调搏,也叫经食管电生理检查,是一种应用心脏程序刺激的方法,是通过在食管内相应的部位放置电极间接起搏左心房,用以复制心律失常,测定传导系统不应期,研究心脏特殊传导现象与心律失常发生机制,终止快速心律失常的无创性心脏电生理检查技术。航天中心医院心脏医学部丁春华食道调搏的原理食管位于心脏的后方,其下段的前壁与左心房和左心室紧邻,将食管电极导管经鼻腔或口腔送入食管内靠近心脏的位置,发放电脉冲刺激即可起搏左心房或左心室。并通过预先设定、编排的程序进行心脏电生理检查及治疗快速心律失常。食道调搏的适用范围食管心房调搏的应用范围广泛,可用于1.病态窦房结综合征、窦性心动过缓或怀疑病态窦房结综合征者。2.预激综合征:体表心电图呈典型预激而没有临床症状者,或者反复心悸症状而没有心电图证实为房室折返性心动过速者。3.有反复心动过速病史者:临床有明确的突发突止性心动过速表现,有心动过速心电图,但心动过速的性质不明时。4.心动过速正在发作者:食管心房调搏可终止心动过速,适用于窄QRS波群心动过速,终止室上速的有效率可达95%以上。5.心房扑动:食管心房调搏可有效地诱发和终止心房扑动。6.了解特殊传导系统的功能:食管心房调搏可测定特殊传导系统前传不应期。检查前患者的准备1.受检者检查前需要禁食6小时。2.停用抗心律失常药物至少48小时,如果是终止心动过速则不受药的限制。3.做好检查的心理准备。检查流程检查主要分食管电极导线插管和食管心电图检查:食管电极导线插管时,患者一般采取仰卧位;用生理盐水冲洗消毒后的电极导线(电极导线粗细如粗面条),并涂上无菌液体石蜡以润滑导线;经鼻孔将导线送入,患者应听从医师做吞咽动作,对于咽部较敏感的患者,可在电极导线至咽部时喝一口水以顺利送入电极。电极导线放置妥当后,即可开始进行食道电生理检查。食道电极注意事项在经鼻腔下放食道电极时可引起鼻腔黏膜损伤、出血,一般并无大碍。较强刺激时可能导致食管痉挛,可能出现食管黏膜充血水肿,但发生概率极低。总之食道调搏是大多数室上性心动过速安全、方便的检查手段,也是部分室上性心动过速如房扑的有效治疗方法,较易为多数的患者所接受。但对于部分难以诊断的心律失常,或者患者咽部过于敏感难以耐受食道电极,可考虑行心内电生理检查。

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心律失常的常见预防保健

心律失常指心率起源部位、心搏频率节律以及冲运传导等任一项的异常。完全预防心律失常发生有时非常困难,但可以采取适当措施,减少发生率。航天中心医院心脏医学部丁春华(1)预防诱发因素一旦确诊后病人往往高度紧张、焦虑、忧郁,严重关注,频频求医,迫切要求用药控制心律失常。而完全忽略病因、诱因的防治,常造成喧宾夺主,本末倒置。常见诱因:吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食,消化不良,感冒发烧,摄入盐过多,血钾、血镁低等。病人可结合以往发病的实际情况,总结经验,避免可能的诱因,比单纯用药更简便、安全、有效。(2)稳定的情绪保持平和稳定的情绪,精神放松,不过度紧张。精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常。所以病人要以平和的心态去对待,避免过喜、过悲。过怒,不计较小事,遇事自己能宽慰自己,不看紧张刺激的电视,球赛等。(3)自我监测在心律失常不易被抓到时,病人自己最能发现问题。有些心律失常常有先兆症状,若能及时发现及时采取措施,可减少甚至避免再发心律失常。心房纤颤的病人往往有先兆征象或称前驱症状,如心悸感,摸脉有“缺脉”增多,此时及早休息并口服安定片可防患于未然。有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法,当发生时用以往的经验能控制心律失常。如“阵发性室上性心动过速”病人,发作后立即用刺激咽喉致恶心呕吐,或深呼吸动作,或压迫眼球可达到刺激迷走神经,减慢心率的目的,也能马上转复。(4)合理用药心律失常治疗中强调用药个体化,而有些病人往往愿意接收病友的建议而自行改药、改量。这样做是危险的。病人必须按医生要求服药,并注意观察用药后的反应。有些抗心律失常药有时能导致心律失常,所以,应尽量少用药,做到合理配伍。(5)定期检查身体定期复查心电图,电解质、肝功、甲功等,因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。(6)生活要规律养成按时作息的习惯,保证睡眠。因为失眠可诱发心律失常。运动要适量,量力而行,不勉强运动或运动过量,不做剧烈及竞赛性活动,可做气功、打太极拳。洗澡水不要太热,洗澡时间不宜过长。养成按时排便习惯,保持大便通畅。饮食要定时定量。节制性生活,不饮浓茶不吸烟。避免着凉,预防感冒。不从事紧张工作,不从事驾驶员工作。By linyihui广东省中医院 心律失常诊疗中心祝您健康!http://www.ac.ucbbs.org

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心动过速急救方法

急救治疗方法:可试用以下几种方法:1、让病人大声咳嗽。2、嘱病人深吸气后憋住气,然后用力作呼气动作。3、手指刺激咽喉部,引起恶心、呕吐。4、嘱病人闭眼向下看,用手指在眼眶下压迫眼球上部,先压右眼。同时搭脉搏数心率,一旦心动过速停止,立即停止压迫。但切勿用力过大,每次10分钟,压迫一侧无效再换对侧,切忌两侧同时压迫。青光眼、高度近视眼禁忌。同时口服心得安或心得宁片。如果上述办法不能缓解,病人仍头昏。出冷汗、四肢冰凉,应立即送医院救治。航天中心医院心脏医学部丁春华 年轻人出现心动过速,是因为青春期的植物神经功能一般都不稳定,很容易出现紊乱或功能失调。不过,这只是暂时障碍,不须特殊治疗,过了青春期,心悸也就自愈了。青春期心动过速虽不是器质性病变,但心跳加速时,特别是心率超过每分钟140次,也是很不舒服的,所以心动过速在每分钟120次以上时,就应该适当休息,服一些调节植物神经平衡的药。在120次以下的,一般不须休息,适当用些药就可以了。By linyihui广东省中医院 心律失常诊疗中心祝您健康!

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起搏器植入术常规护理

术后护理 1、心理护理:术后送患者至监护室行心电监护,由于监护仪器的使用,患者有体内异物感、切口疼痛、体位不适均使患者产生恐惧与烦躁,护士应向患者讲解监护仪的作用,给予心理支持。对患者加强心理护理,宣传起搏器安置术的科普知识,嘱患者注意生活规律,少食多餐,补充适当的营养物质,如:蛋白质、维生索、水果及蔬菜。航天中心医院心脏医学部丁春华 2、心电监测:术后持续24h心电监测,观察起搏心律和自主心律的情况。进行手术前后心电图的对比,注意SI.段及QRS波群的变化。观察有无起博电极脱落,起博频率是否在限定频率范围内,如有异常立即通知医生,采取相应的处理措施,排除故障,保证患者的安全。 3、体位与活动:据文献报道,电极导线脱位90% 发生在术后1周,与导管定位不当,患者起床活动过早、导管电极与心内膜接触不良、导管与静脉切口处固定不牢、右心室过大,右心室压力过高等因素有关。 1)术后为防止电极移位,一般术后24h内应取平位或轻度左侧卧位,尽量减少活动,24h后可适当床上活动。 2)术后第1天,由于电极头端与心肌尚为完全固定,应使患着尽量保持左侧卧位,利用重力因素使电极头端尽可能与心肌保持充分的接触,避免翻身活动。 3)术后3d以内尽量卧床,3d后可下床活动,在此期间应避免植入起搏器—侧肢体进行大幅度、剧烈的活动。 4)术后可以坐起,尤其是拆线后可以进行轻度、适当进行上肢和肩关节活动。在术后1~2个月后可进行上肢运动,以能摸到对侧耳垂为好。术后1个月内避免术侧手臂高举过头或过伸等动作,因为电极周围的瘢痕组织一般需要1个月的时间才形成。 4、切口护理:术后切口处用小沙袋或盐袋0.5~1kg,压迫6~8h(出血较多者压迫时间相对延长),并观察切口处有无出血、肿胀等。术后严格观察伤口局部皮肤颜色、温度,伤口有无渗血、红、肿、热、痛等感染情况,发现异常及时处理。定时给予切口处换药,若有渗出随时更换敷料。术后若愈合良好,一般7~10天可拆线。 5、发热护理:术后发热37.5℃~38.5℃,持续1~2天,为组织吸收反应,可予观察。遵医嘱给予常规静脉滴注抗生素3d,以预防感染,并监测体温7d。 6、饮食及排便护理:术后给予高蛋白、高维生素、多纤维易消化的食物以增加机体抵抗力,促使伤口愈合。禁食易产气、刺激性食物,如:牛奶、鸡蛋、豆制品等。指导患者保持大便通畅,定时给予腹部顺时针按摩,必要时可用开塞露,避免用力屏气排便,以防引起起搏电极脱位。 祝您健康!广东省中医院大学城分院心律失常诊疗中心

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漫谈降压药物ABCD

前言:对于高血压病的治疗,不少非专科医生会认为药物种类纷繁复杂,难以选择,往往只知其然而不知其所以然,今天我们大学城医院心律失常中心教你怎么选用降压药物,从ABCD来好好认识它们,化繁为简,由博返约。降压药物种类繁多,往往很多时候都不清楚为什么要选这个药物,只是上级医师说用便用,今天,我们结合指南、权威专著、临床试验和心律失常中心丁春华主任的用药经验,从机制到临床,漫谈一下降压药物的选择。航天中心医院心脏医学部丁春华A:ACEI/ARB 血管紧张素系统抑制剂这类药物是通过抑制RAAS来起到降压作用的,除了降压,还有着改善心脏、肾脏不良重构的有益作用。常见的药物有“××普利”(ACEI类)和“××沙坦”(ARB类)首先我们来看看适应症:US FDA对ACEI适应症的描述高血压:所有 普利类心力衰竭:包括心梗后心衰:卡托普利,赖诺普利,雷米普利,群多普利不包括心梗后心衰:依那普利,福辛普利,喹那普利糖尿病肾病:卡托普利 (仅限于1型糖尿病肾病)未伴有左室功能障碍的高危患者:培哚普利,雷米普利。ARB目前有8种沙坦(括号中为代表药物商品名及可用剂量制剂):分别是氯沙坦钾(科素亚50,100mg),缬沙坦(代文80,160mg),厄贝沙坦(安博维150,300mg,伊泰青国产胶囊,安利博国产),坎地沙坦酯(必洛斯4,8mg),替米沙坦(美卡素80mg),依普沙坦(特维妥,国内没有),奥美沙坦酯(傲坦20mg),阿齐沙坦(依达比,国内没有)关于这些沙坦,FDA批准的适应症有:高血压:所有沙坦类严重高血压:氯沙坦钾预防2型糖尿病肾病中终末期肾功能障碍:氯沙坦钾预防2型糖尿病肾病进展:氯沙坦钾,厄贝沙坦不能耐受ACEI的心衰患者:缬沙坦,坎地沙坦酯预防伴有左室肥厚的高血压患者发生卒中:氯沙坦钾预防高危高血压患者发生心血管事件:替米沙坦(80mg)乍看好像都差不多,不容易记住,我们根据经验,告诉大家一些小tips。1.在应用这类药物时,肾功能异常患者或正常患者会出现肌酐升高,不用担心,只要不超过基础值的30%,这是一件值得高兴的事——因为说明肾脏对ACEI/ARB药物有良好的反应,血流动力学有有益改善,当然要记得,如果不是透析或者是准备透析患者,血肌酐>265.2μmol/L,血钾>5.5mmol/L,就不要应用了。2.卡托普利(开博通)是短效制剂,在很多科室都有备药——所以你一定要知道它什么时候起效,因为值班面对轻中度高血压患者即可应用:口服吸收迅速,15min起效,1-1.5h达峰,半衰期<3h,药效持续6-12h。对于年轻的轻中度高血压患者,不伴有脑缺血风险,舌下含服和嚼服都是可以的,需要知道的是从早在2003年的美国JNC-7指南开始,就已经不建议对高血压急症患者使用短效降压药舌下含服了,但是在我们临床操作中还是需要灵活掌握,不必墨守成规。3.说到年轻人,只要排除了双侧肾动脉狭窄,使用ACEI/ARB作为首选是合理的,因为年轻人的RAAS系统较活跃,血浆肾素水平较高,对ACEI/ARB的反应较为良好,产生降压效果更好。(此时我们称为R型降压药物,R,Renin肾素)4.ACEI中,用的较多的是培哚普利、卡托普利、依那普利,培哚普利是长效制剂,降压作用平缓,已经有meta分析证实其心血管获益要比依那普利好;而卡托普利作为第一个合成的ACEI,研究资料是最充分的,但因为是短效制剂,在平缓降压方面略逊一筹。5.ARB中,用的较多的是代文(缬沙坦),安博维(厄贝沙坦),科素亚(氯沙坦),科素亚是老前辈了,作为第一个合成的ARB,研究资料也非常充分,它还有一个别的沙坦没有的特点,就是降尿酸作用,该作用是独立于AT1受体阻滞产生的,在LIFE试验中其降尿酸作用已被证实,而且在进一步减低心血管风险方面有获益。代文在心衰方面应用的研究较多,但因其是胶囊,故在剂量调整方面略有劣势。安博维在糖尿病肾病方面研究充分,糖尿病肾病伴大量蛋白尿一般首选安博维,注意代文的肾/肝清除比是30/70,而安博维则是1/99,说明安博维大部分可通过肝脏清除,在肾功能较差的患者中可能获益的潜在机制。虽然区别如此,但是ACEI和ARB的选择还是基于临床试验和医者用药经验,这可是指南推荐的用药原则,所以它们之间也不用区分那么细,权当了解。6.ACEI可不要和ARB联用,这样效果1+1<2,而副作用发生率增高,一山不能容二虎这个道理用在它们两兄弟身上再合适不过了。B:β受体阻滞剂主要通过抑制心脏β受体,降低心脏收缩力起到降压和阻滞交感神经的不利作用。我们常用的药物有:比索洛尔(康忻、博苏)、美托洛尔(倍他乐克)和卡维地洛近年来β受体阻滞剂在降血压治疗地位有所下降,先不说临床试验,β受体阻滞剂具有一些副作用,在长期用药中更易体现:如导致抑郁,阳痿和糖脂代谢不利影响。但是,对于伴有心梗、心衰的患者,β受体阻滞剂还是应该作为首选的。用药tips1.比索洛尔本身的半衰期就比较长,达10-12小时,所以一天一次足矣,其对心率影响的作用是较强的,所以面对心率快的高血压患者尤为合适,通俗地说,这个药比较“硬”。2.美托洛尔一般应用缓释片,其作用较为缓和,适于大多数情况,也是诸多临床医生喜欢处方的用药。那跟比索洛尔有什么区别呢,在受体亲和比上比索洛尔是β1:β2=120:,而美托洛尔则是β1:β2=75:1,说明比索洛尔对β1受体亲和力更强,这有神马用呢——对于伴有COPD或者哮喘的高血压患者,比索洛尔似乎更为适用,因为支气管上是以β2受体为主的,起到扩张支气管作用,那么β受体阻滞剂在一定剂量时,即使是选择性β受体阻滞剂,也会对β2受体起作用,引起支气管痉挛,因此高选择性β1受体应作为首选,选择性越高越好。但是,对于非急性期的COPD,使用β受体(有β2作用),若果可以耐受,反而是一件好事,可以防止受体的耗竭和脱敏,日后发作时对β2受体激动剂如沙丁胺醇效果更好,这已经被发表在chest上的数篇meta分析证实了。3.说说卡维地洛,不少非专科医生只在教科书上见过,而没有用过,它可是第三代β受体阻滞剂(第一代 非选择β如普萘洛尔,第二代选择β1如美托洛尔和比索洛尔)。卡维地洛具有β1、β2、α1阻滞作用,其中β1:β2为7:1,兼具有减低心肌收缩力和扩张血管作用,还有抗氧化作用,是一个多功能的家伙。但是它需要一天两次或三次服用,与上两者相比,它在心衰的应用中更具特点,2003年欧洲的COMET试验已经证实它比美托洛尔效果更好,降低心衰患者死亡率,但注意了,是短效美托洛尔。实际上它和缓释美托洛尔效果目前认为没有临床差别,当然还没有头对头研究。它具有扩张肌肉血管,改善外周组织糖摄取,降低用药后发生糖尿病风险。事实上有专家认为在心衰应用中它应该比美托洛尔和比索洛尔好,但2013年美国ACC和2014中国心衰指南不认为它们有区别。在单纯的高血压中,我们也较少应用卡维地洛。CCB:calcium channel blocker钙离子通道拮抗剂主要通过阻滞血管平滑肌上的钙离子通道,起到舒张血管平滑肌,降低血压的作用。我们常用的药物有:硝苯地平控释片(拜新同),氨氯地平(络活喜)和非洛地平(波依定)用药tips1.CCB是目前指南推荐首选的降压药,因为它几乎没有严重的不良反应(ACEI/ARB在双侧肾动脉狭窄患者中应用可导致急性肾衰竭),更重要的是对于老年人,因为血浆肾素水平低,ACEI/ARB效果不好,CCB作为V型降压药(V,血管型),往往有着不错的效果;还可以减少血管内皮粥样硬化;风险低,效果好,所以作为首选,也就当之无愧了。但注意了,它会引起下肢水肿,面部潮红,这跟血管扩张有关,虽不致命,但会给部分患者带来困扰。2.关于用药的强度,拜新同降压较后两者强,对于中重度高血压可选择拜新同,但要注意拜新同可不能嚼服或掰开,这样会使得药物短时间大量释放,导致血压降幅太大;强有强的好处,弱也有弱的优点,对于心衰患者,2014中国心衰指南认为是不建议用拜新同的,而只批准络活喜和波依定,因为拜新同扩血管强,会引起窦弓反射,加快心率,导致心肌耗氧增加,不利于心衰,后两者虽然多少也会,但对于需要用的高血压合并心衰的患者,还是可以放心使用的。3.络活喜和波依定有什么区别,强度上不好说,但波依定在中国临床试验做得较多,对中国人获益来说还是比较明确的,但实际临床应用可按个人喜好和患者耐受程度。4.如果患者同时兼具有肺动脉高压和体循环高压,那么使用CCB就很合适了,当然,根据目前肺动脉高压指南,只有10%的肺动脉高压患者对CCB有反应。用CCB降肺压要注意的是,用量一般较大,拜新同一般用到180-240mg/d(6-8片),络活喜一般用到20-30mg/d(4-6片),在大剂量的CCB应用时必须要注意EF值不要下降太多,体循环血压不要降低太多,以免出现低血压的不良反应,同时要定期测量心脏彩超评估肺动脉压力(有条件的单位可进行右室导管测压)。满足平均肺动脉压力下降到40mmHg之内;平均肺动脉压力下降幅度超过l0mmHg;心排血量不变或者增加三点,患者即能从CCB治疗中获益。D:Diuretics,利尿剂利尿剂是治疗高血压的基石,这是一句古老的话。利尿剂的历史确实很悠久了,最早使用含汞利尿剂的残酷日子离我们远去。现在我们常用的有呋塞米、氢氯噻嗪(HCT)、吲达帕胺(寿比山、钠催离)和螺内酯(安体舒通)利尿剂可降低患者容量负荷,通过Frank-starrling机制减低心肌收缩力,具有降压作用,降压效果确切,当然副作用也是需要知道的,它会导致电解质紊乱(主要是低钾)、诱发痛风、增加交感活性等,尽管有这些机制,但是在21世纪初完成的著名ALLHAT试验已经证实利尿剂是物美价廉的好东西。目前我们很少单独处方利尿剂,一般使用复合制剂如复代文(代文+HCT),安博诺(安博维+HCT),海捷亚(科素亚+HCT),百普乐(培哚普利+HCT)等等,用药单药控制不佳的患者。注意了,磺胺类过敏的朋友是不能服用这些利尿剂的,除了螺内酯,但螺内酯降压作用很差,一般不用它降压,它有改善心肌重构作用。本文内容根据Henry R.Black《Hypertension:A companion to Braunwald's Heart Disease 》(2th)、李小鹰《心血管疾病药物治疗学》(第二版)及科室医生用药经验整理而成。部分观点仅代表个人用药经验,仅供参考,用药仍需当面咨询专业医师,疑难病例需要请示上级。广东省中医院心律失常诊疗中心祝您健康!

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貂皮、毛绒化纤穿久或致心律失常

一名51岁女子因经常出现胸闷到医院检查,被确诊得了心律失常。医生在分析病因时了解到,该女子正处于更年期。但该女子家属称,她情绪稳定,且更年期症状不很明显。经过几次接触和观察,医生发现这名患者每次到医院就诊都穿着一件貂皮大衣。于是分析,该女子心律失常与其经常穿着貂皮大衣,产生大量静电有关。航天中心医院心脏医学部丁春华医生表示,冬季很多人都会产生静电,但老年人相对更容易一些,因为老年人的皮肤相对比较干燥。静电对健康是有负面影响的。皮肤静电干扰可以改变人体体表的正常电位差,影响心肌正常的电生理过程及心电在无干扰下的正常传导。这种静电能使病人加重病情或诱发早搏等,持久的静电还会使血液的碱性升高,更会导致皮肤瘙痒、色素沉着,影响人的机体生理平衡,干扰人的情绪等。不少天天操作电脑的办公室白领脸部发红斑、色素沉着等面部疾病的几率远远高于不用电脑者,也是由于电脑屏幕产生的静电吸引了大量悬浮的灰尘,使面部受到刺激引起的。另外,冬季一些女性爱穿貂皮大衣,还有一些服装的毛绒是化纤质地的人造毛,这些质地的面料都能轻易摩擦起电。此外,大部分羽绒服的材质都是涤纶等化纤制品。相比较而言,纯棉的异物产生静电就会小很多。要预防静电,可将体内积存的静电通过输出的方式将其消耗掉,如在室内赤脚行走,让脚直接接触地面,在触摸门把手、水龙头等电导体时,先用指甲接触导体或两手先搓一搓,也可以先触摸湿毛巾之类物品,使身体所积蓄的静电迅速释放出体外。

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