刘建平

中耳手术注意事项中耳疾病如鼓膜穿孔、慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤、耳硬化症、中耳畸形、听骨链中断等常常需要手术治疗,术后注意事项：1.饮食      没有特殊禁忌。但耳部手术可能会有术区附近疼痛，术后一段时间可以软食。2.洗头       术后洗头注意保护外耳道和耳后切口敷料，保持干燥。 3.预防感冒      感冒病毒或细菌可通过咽鼓管引起鼓室内感染。4.鼻腔问题       鼻腔或鼻咽部的分泌物都可通过咽鼓管进入鼓室，形成感染。擤鼻时可按住一侧鼻腔单个鼻腔清理，或回抽到咽部吐出。 5.换药       术后换药一周。一周后取出外耳道填塞油纱条。 6.术后用药     术后常规使用抗生素一周。 7.乘飞机 一般无特殊情况6月内不要乘飞机，因为飞机起降时气压变化较大，会对修补鼓膜或人工听骨产生影响。如必须，则在飞机降落或颠簸时用巴掌捂紧外耳道，不要有气压的变化也可。 8.运动     安放人工听骨3个月内避免剧烈或旋转运动，以免引起听骨脱落或移位，导致听力下降。 9.拆线      请于手术后7-10天左右拆线。外耳道的填塞物医生会根据具体情况7-10天去除。 10.听力问题       术后密切观察听力,如果是提高听力的手术，术后因外耳道填塞物、分泌物堵塞、修补鼓膜的筋膜较厚、质量较大等原因，听力会受影响，在排除术后感音性聋或突聋的情况（术后音叉检查可简单快速的判断），随着外耳道分泌物或填塞物去除，修补筋膜慢慢长薄，听力会有明显改善。如果听力明显下降，则需进一步检查，有无突发性耳聋，虽然发病率极低。 11.疼痛   术后切口或手术区域可能会疼痛，如能忍受不需特殊处理；如难以忍受可在医生指导下适当口服止痛药物。术后3天后如果耳部疼痛剧烈（或局部发热、红肿、触痛），可能是合并感染，需要及时诊断和处理。术后伤口疼痛或麻木可能会持续1年 12.随访       发现问题，及时就诊。另外关注您的主刀医生的门诊时间，提早预约挂号复查。一般术后1周、1个月、3个月、6个月、1年需要复查。复查内容根据情况，可能包括听力、耳内镜或颞骨CT等。 13、面瘫       如出现面瘫、及时向医生反应，可以针对性对症处理。术中面神经完整，术后不是即刻发生的面瘫，极大多数能自愈。 14、如果术后要求头部制动（头部尽量避免大的动作）、头部固定（头部基本不能动，多要求卧床），一定按医生和护士的要求来做，以免引起眩晕或听骨移位等。 15、双耳均需要手术的话，两耳手术时间至少间隔6月。 16.术后流脓       鼓室成形术在乳突上皮化之前，均会流浓、流水、流血。这个时间大约6个月，一般不需处理。

刘建平    上一节主要了解了什么是眩晕，本节主要谈眩晕在哪里治疗的问题。在临床工作中经常遇见辗转多次才找到我们看病，有的甚至反复发病七八年的患者，每年发作数十次，甚至生活无法自理，家门都不敢出的患者。那么大多数眩晕为什么是耳鼻喉科治疗的疾病呢？第一，眩晕的外周器官位于内耳，也就是说内耳有两个重要的感觉器官，一是耳蜗，另一是前庭。耳蜗是听觉外周感受器，所以大家听力出现异常，立即知道要去耳鼻喉科看看，能不能得到帮助。而前庭是平衡感觉的外周感觉器官，它出现异常，会导致平衡功能失调，产生眩晕等一系列症状，大家就不知道去哪个科看了。在这里提醒大家还是到耳鼻喉科去看，并且是到专门看耳科的医生或有前庭医学知识的耳鼻喉科医生那里，才能得到帮助。第二，所有医生学的有关眩晕的知识的教科书是耳鼻喉科学，授课老师是耳科医生。即使是这样，很多医护人员也不知道眩晕到哪个科室就诊。我身边有医生朋友只知道我是耳鼻喉科医生，不知道我的具体的执业范围，不知道眩晕是我的专业。      接下来我们就聊一聊前庭感觉器官。前庭系统的外周感受器包括椭圆囊、球囊、前半规管、后半规管和水平半规管。其中三个半规管互相垂直，是感受角加速度的，头部的旋转运动是通过三个半规管的感觉细胞感知的，椭圆囊和球囊是感受直线加速度的，包括水平方向和垂直方向的。我们做旋转运动，是有三个半规管感知的，坐电梯，是有球囊感知的，感知汽车、平板运动是由椭圆囊完成的。当这些感受器受到刺激，产生兴奋，导致两侧中枢兴奋不平衡时，就会产生眩晕、移动感。重点1.外周平衡器官位于内耳，眩晕属于耳鼻喉科的疾病；2.医学院教授眩晕疾病的老师是耳鼻喉科医生。

眩晕那些事（一） 刘建平         绝大多数人一生中均经历眩晕的发作，次数不等。那么眩晕是什么，发生眩晕去哪个科就诊，这是今天要讲的内容。       眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种动性或位置性错觉，是一种感到自身或外界环境物体旋转或摇动的运动性幻觉，是一种主观感觉障碍，包含没有自身运动时，产生自身运动感觉或者周围环境运动的感觉以及正常运动时，产生与运动不同的变形扭曲的自身运动感觉，常常伴随平衡障碍，没有意识障碍，涉及多个学科，     眩晕根据发病的部位通常分为前庭系统性疾病引起的眩晕和非前庭系统性疾病引起的眩晕。     前庭系统性眩晕又称真性眩晕，有前庭神经系统功能障碍引起，表现有旋转感、摇晃感、移动感等；   非前庭系统性眩晕又称为一般性眩晕，多是全身性疾病引起的，表现为头晕，头胀、头重脚轻感、眼花等，有时患者会感到颅内在转动，但无外界环境或自身旋转的感觉，通常由全身系统性疾病引起，如心血管疾病、脑血管疾病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病及神经官能症等引起，有轻重不等的头晕症状，感觉“飘飘荡荡”，没有明确转动感。     眩晕可分为旋转性和非旋转性。 旋转性眩晕包括自身或周围环境旋转、翻滚感觉； 非旋转性包括摇摆、倾斜、飘忽、滑动感觉。 眩晕也可分为自发性和诱发性眩晕。 自发性既无明确诱因产生的症状； 诱发性为特定诱因引发，如头动性、位置性、视觉、声音、憋气动作及其他因素。 重点 旋转性、摇晃、移动感，运动幻觉到耳鼻喉科就诊； 眩晕但意识清醒、肢体运动正常到耳鼻喉科就诊； 意识障碍、嗜睡，肢体运动障碍即使是眩晕先到神经内科或外科就诊； 头晕，头胀、头重脚轻感、眼花到内科就诊。

面神经麻痹和瘫痪复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科耳科中心刘建平  早上起来，接到咨询信息，高三年级的小吴同学出现左侧闭眼不全，皱眉无力、额纹消失，嘴角向右侧歪斜、示齿困难、面部表情丧失、流眼泪，流涎、耳部及周围疼痛、有听觉过敏、舌前味觉减退、泪液或唾液分泌异常等情况。这种情况我们临床上首先考虑面瘫。那么什么是面瘫呢？病因是什么，有什么表现，需要做什么检查，怎么治疗？预后怎样？接下来我们将会一一解答。      面神经麻痹或面神经瘫痪：俗称“歪嘴巴”、“吊线风”，是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种疾病。它是一种常见病、多发病，不受年龄限制。一般症状是口眼歪斜，患者往往连最基本的抬眉、闭眼、鼓嘴等动作都无法完成。    病灶同侧上部及下部面肌瘫痪。表现为眼裂变大、鼻唇沟变浅、口角歪斜、讲话漏风、流涎，不能顺利完成皱眉、闭眼、吹口哨等动作，丧失同侧面部表情。少数患者可出现口唇与颊部的不适感。最常见的特发性面神经麻痹患者，在用力闭眼时，眼球向外上方转动，露出白色巩膜，称为Bell现象。病因引起面瘫的病因有多种，临床上根据损害发生部位可分为中枢性面神经炎和周围性面神经炎两种。中枢性面瘫病变位于面神经核以上至大脑皮层之间的皮质延髓束，通常由脑血管病、颅内肿瘤、脑外伤、炎症等引起。周围性面瘫病损发生于面神经核和面神经。周围性面瘫的常见病因为：①感染性病变，多由潜伏在面神经感觉神经节病毒被激活引起；②耳源性疾病，如中耳炎；③自身免疫反应；④肿瘤；⑤神经源性；⑥创伤性；⑦中毒，如酒精中毒，长期接触有毒物；⑧代谢障碍，如糖尿病、维生素缺乏；⑨血管机能不全；⑩先天性面神经核发育不全。诊断周围性面神经麻痹主要通过临床症状及体征进行判定，医生通过仔细询问病史、体格检查、辅助检查等可作出诊断。1.静态检查（1）额部检查额部皮肤皱纹是否相同、变浅或消失，眉目外侧是否对称、下垂。（2）眼检查眼裂的大小，两侧是否对称、变小或变大，上眼睑是否下垂，下眼睑是否外翻，眼睑是否抽搐、肿胀，眼结膜是否充血，是否有流泪、干涩、酸、胀的症状。（3）耳检查是否有耳鸣、耳闷、听力下降或过敏。（4）面颊检查鼻唇沟是否变浅、消失或加深。面颊部是否对称、平坦、增厚或抽搐。面部是否感觉发紧、僵硬、麻木或萎缩。（5）口检查口角是否对称、下垂、上提或抽搐；口唇是否肿胀，人中是否偏斜。（6）舌检查味觉是否受累。2.运动检查（1）抬眉运动检查额枕肌运动功能。重度患者额部平坦，皱纹一般消失或明显变浅，眉目外侧明显下垂。（2）皱眉检查皱眉肌是否能运动，两侧眉运动幅度是否一致。（3）闭眼闭眼时应注意患侧的口角有无提口角运动，患侧能否闭严，及闭合的程度。（4）耸鼻观察压鼻肌是否有皱纹，两侧上唇运动幅度是否相同。（5）示齿注意观察自己两侧口角运动幅度，口裂是否变形，上下牙齿暴露的数目及高度。（6）努嘴注意观察口角两侧至人中的距离是否相同，努嘴的形状是否对称。（7）鼓腮主要检查口轮匝肌的运动功能。辅助检查1.影像学检查：增强中内耳磁共振成像（MRI）或平扫计算机断层扫描（CT）：可协助发现导致面神经受压的病因，如卒中、肿瘤或颅骨骨折等。2.面神经电图：神经电图(ENoG)是目前唯一定量估计神经运动纤维变性(失神经支配)的检查方法。临床经验表明，只要有>5%的运动纤维保持诱发传导功能(神经失用症级的神经纤维)，就有足够完整的内膜小管数保证面肌功能得到满意的恢复。如<5%，表明内膜小管破坏严重，至少有50%患者面肌功能恢复不佳。起病3周内变性数达90%~94%应列为急诊手术，及时减压。以90%~94%为手术标准可以减少面瘫恢复不良、对称差和其他后遗症。如患者来诊时已超过4周，失去作ENoG的机会，如果变性数达100%(或≥95%)，表明神经内有胶原纤维开始增生，神经减压多可促使或改善恢复。随访6~8个月未见恢复，应除外占位性病变。鉴别诊断中枢性面瘫与周围性面瘫的区别，一是病因不同，另是症状不同。中枢性面瘫一般是由于脑血管疾病导致的，症状一般表现为下半部分脸部肌肉出现瘫痪、伸舌偏斜、口角歪斜、上半部分的脸部肌肉没有受到影响功能可以正常运行。周围性面瘫一般是由于面部神经受到损伤导致的，症状一般表现为同侧全部面部肌肉瘫痪、闭目不全、嘴角歪斜、抬头纹消失等。区分中枢性和周围性面瘫的方法就是意识反应、手脚肢体运动，额纹。如果有面瘫表现，伴随意识淡漠，反应迟钝，肌张力下降和不能自主运动，额纹正常考虑中枢性面瘫，反之，有面瘫，而意识、手脚运动正常，额纹消失，首先考虑周围性面瘫。治疗首先区分中枢性和周围性面瘫，中枢性神经内科或外科治疗，周围性到耳鼻喉科治疗。药物治疗糖皮质激素治疗多用于特发性面神经麻痹的急性期，越早使用越好，可促进特发性面神经麻痹的康复，加快康复进程。常用药物有泼尼松，其可减少面神经的肿胀程度。1mg/kg/天，每天一次，前5天，然后进行减量，减2片，用两天，以后每两天减两片，大约14天。抗病毒药物不建议单用抗病毒药物对特发性面神经麻痹患者进行治疗神经营养剂可用B族维生素如甲钴胺、维生素B1等。作用也不大。抗生素：不推荐使用手术治疗面神经减压术发病3周内行面神经电图，根据面神经变性的比例，大于90%可以考虑急诊手术，发病大于3周，如果95-100%变性，恢复的可能性不大，要尽早进行面神经减压手术。面神经减压手术可以解除面神经水肿，有利于面神经再生。眼部保护当患者存在眼睑闭合不全时，应重视对患者眼部的保护，必要时应请眼科协助处理。建议根据情况白天选择滴眼液，晚上睡觉时使用膏剂防止眼部干燥，合理使用眼罩保护，特别是在睡眠中眼睑闭合不拢时尤为重要。神经内外科处理其他疾病如脑卒中等，医生会根据患者实际病情选择是否要进一步手术，如机械取栓、血肿清除术、去骨瓣减压术等。预后    周围性面瘫的自然进程：不予治疗任其自然发展，结果是31%属于不完全面瘫。一般3周内开始出现复原迹象，继之多可完全恢复。有54%为完全面瘫，3周内开始渐渐恢复正常，合计85%。15%完全面瘫的要在3个月后开始恢复运动，但留下不等程度的永久性麻痹及挛缩、抽搐和联动后遗症，表明内膜小管受到严重破坏，造成神经再生不全和错向支配。年龄越大，恢复越差。伴耳后痛多数恢复延迟，并留下严重后遗症。      大部分患者经及时治疗后可恢复。其中的特发性面神经麻痹患者，大部分可在发病后6-8周好转，3~9个月后完全康复；在面肌完全麻痹的患者中，即使未接受任何治疗，85%患者会得到完全恢复。15%的患者需要手术。并发症部分面神经麻痹患者可遗留有后遗症，如面肌痉挛、面肌无力等。患者病程中闭眼受到影响时，可并发同侧的角膜损伤或结膜损伤。面神经损伤后，面部肌肉的异常神经再支配，可使患者遗留面部联带运动。重点：1.发生面瘫，尽早就诊，10天到3周内行面神经检查，确定面神经变性的比例，以明确治疗的方法；2.早期使用大剂量激素冲击治疗，注意有没有激素使用的禁忌症；3.85%的患者可以恢复，15%的患者需要手术治疗；4.辅助治疗如抗炎抗病毒、理疗和针灸不推荐；5.大多数的恢复是在三个月开始，九个月是期限，手术减压只是创造条件，时间也是9个月左右；6.面瘫恢复之前要注意保护眼睛，白天眼药水，晚上眼药膏。