何永刚

这里所说的慢性甲状腺炎一般是指慢性淋巴细胞性甲状腺炎，或称桥本病，是上个世纪50年代由一位日本学者首先描述的。这种慢性甲状腺炎常表现为甲状腺不同程度的弥漫性肿大，腺体质地比较坚韧。显微镜下表现为甲状腺间质内充满大量的淋巴细胞，且有淋巴滤泡形成，明显的纤维化，甲状腺滤泡萎缩，数量明显减少。慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床上可以表现为颈部隐痛不适，但更多患者可以无明显症状，仅在体检时被发现和诊断。超声常表现为双侧甲状腺弥漫性病变，伴或不伴有结节。一些患者看到超声报告上写着“双侧甲状腺弥漫性病变”，非常紧张，以为是十分严重的疾病，其实大可不必紧张。弥漫性病变是指超声图像上看到甲状腺有不同程度的肿大，回声不均匀，有增高或降低的表现。这种表现往往提示有甲状腺慢性炎症。一般超声表现、结合临床体检及甲状腺自身抗体的检测升高，就可以诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎。慢性淋巴细胞性甲状腺炎主要应关注两个问题。一是甲状腺功能异常。甲状腺功能异常可以表现为甲状腺功能亢进，也可以表现为甲状腺功能减退。甲亢多出现疾病的初期，一般症状不明显，如甲亢指标升高不严重，可以不治疗，2-3月复查一次即可。多数患者经过一段时间后T3、T4水平会恢复至正常水平。约有一半的桥本甲状腺炎患者会逐渐发展成加减，而且这种甲减是不可逆的，因为甲状腺滤泡被破坏萎缩，分泌功能严重受影响。尽管大多是患者没有明显的甲减临床症状，如怕冷、明显疲劳乏力、下肢水肿、脱毛发等，仍建议补充甲状腺激素。第二个要关注的问题是继发甲状腺恶性肿瘤。本人在国内最早研究桥本甲状腺炎和甲状腺癌的关系。从临床表现、病理学特征及癌基因表达上均发现桥本病和甲状腺乳头状癌发生关系密切。虽然并非大多数慢性甲状腺炎患者会癌变，但有这种基础病变人群中恶性结节发生率的确高于普通人群，这种表现和我们现在所认识的慢性炎症和肿瘤发生的关系上是符合的。总的来说慢性甲状腺炎对健康危害不大，但是一个长期存在的慢性疾病，一部分患者会发生甲减，一小部分患者会继发恶性肿瘤。我们建议每半年做一次专业的超声检查，对可疑结节，会建议做细针穿刺细胞学检查以明确结节的性质，一旦确诊恶性，手术切除的治疗效果是非常好的，

甲状腺乳头状微小癌是指直径≤1cm的一类体积偏小的早期甲状腺癌。由于高分辨率超声在健康体检中的应用，微小癌检出率成倍增加，也是目前甲状腺癌手术中最多见的类型。由于大多数乳头状癌预后良好，一概采取手术治疗，不仅无益，也可能导致医疗资源浪费。近10几年来，国际医学界对其处理方案有了新的认识，其中，越来越被重视的方案就是主动监测。日本KUMA医院最早开展了对微小癌的主动监测研究，即对微小癌不立即进行手术，而采取定期复查随访的策略，结果发现90%的微小癌在5-10年观察期中进展缓慢而仍然不需要手术。即使一些病灶明显增大了再接受手术，同样可获得很好的治疗效果。选择合适的微小癌进行主动监测，不仅让有手术顾虑的患者获得延期手术的机会，也能免去术后服药的麻烦。我的研究组于5年前开始对可疑甲状腺小结节及穿刺证实的微小癌进行主动监测的研究。并不是所有的微小癌都适合主动监测，通常我们仅针对低复发风险的微小癌作观察建议。因此，在采取观察的策略前，需由专业医生对病灶大小、部位、有无淋巴结转移、患者身体状况等进行细致评估，医患双方要有充分的沟通。患者通常依赖医生的专业建议来做出治疗决定。选择观察，也反映了患者对医生的信任，否则患者始终会有顾虑。5年来，我们成功入组了108位穿刺细胞学确诊的微小癌患者，但有24名患者在随后的半年内中因各种原因进行了手术或消融治疗，其中包括听从了其他医生的建议或因患者自己担心肿瘤进展的原因而选择了手术治疗。这个现象说明国内医生对主动监测微小癌的目的和方法尚认识不足，另外，患者恐癌情绪下，如果得不到专业医生的指导建议，选择手术也是可以理解的。我们也注意到，国内医疗大环境也阻碍主动监测的推广。很多医院和医生为追求手术业绩只会引导患者早做手术，甚至做不必要的手术。最终只有84名患者符合研究要求并跟随了我们的研究。这些患者的中位随访时间为29.5个月，有17名（20.2%）患者发生进展，其中，10名患者在超声检查中出现可疑淋巴结，8名患者的结节增大（我们规定结节前后径或者左右径发生大于3mm的增加值被认为结节进展），有1名患者同时发生结节增大和淋巴结的转移。他们中的所有患者均在随访中收到了即使的提醒，被建议手术。我们的研究发现，微小癌如果具有钙化、丰富的血供和结节初始较大径可能导致肿瘤增长。还发现垂直生长的微小癌变大的风险较低，没有钙化的癌灶缓慢增大的可能性较有钙化的病灶大。存在自身免疫性甲状腺抗体的微小癌进展速度较快。因此，当微小癌具有以上特征时，应密切随访，做好能做到每6个月定期检查。我们统计发现，相比于立即手术的，采取主动监测所需的医疗支出明显降低。按五年的观察期计算，接受主动监测的患者总的医疗费用只有3030元（上海三甲医院基本检查标准），而立即手术的，住院手术费加上术后服药复查等的医疗费用为19400元（按三甲医院治疗最低标准开支计算），前者仅为后者是前者的六分之一。微小癌患者选择主动监测还是立即手术，受多方面因素影响，包括医生的认识、医患关系和患者自身的情感反应。我们倾向于加强和患者沟通，确保患者充分了解所有可能的处理方案，并对患者提供心理支持和教育。通过这些努力，帮助患者接受适当的治疗，既不过度治疗也不忽视潜在的风险，从而更好地平衡医疗资源和患者需求。虽然我们的研究样本量有限，但已经有了满意的结果。我们将进一步致力于研究哪些患者更适合主动监测，为临床医生提供更多更可靠的经验。让不同的患者收益于不同的治疗方案。如果您的甲状腺查出有可疑结节，甚至穿刺细胞学证实是个癌灶，都可以联系我作进一步的评估。我们热衷于为患者提供个体化的治疗方法选择。

甲状腺乳头状微小癌是指直径≤1cm的一类体积偏小的早期甲状腺癌。由于高分辨率超声在健康体检中的应用，微小癌检出率成倍增加，也是目前甲状腺癌手术中最多见的类型。由于大多数乳头状癌预后良好，一概采取手术治疗，不仅无益，也可能导致医疗资源浪费。近10几年来，国际医学界对其处理方案有了新的认识，其中，越来越被重视的方案就是主动监测。日本KUMA医院最早开展了对微小癌的主动监测研究，即对微小癌不立即进行手术，而采取定期复查随访的策略，结果发现90%的微小癌在5-10年观察期中进展缓慢而仍然不需要手术。即使一些病灶明显增大了再接受手术，同样可获得很好的治疗效果。选择合适的微小癌进行主动监测，不仅让有手术顾虑的患者获得延期手术的机会，也能免去术后服药的麻烦。我的研究组于5年前开始对可疑甲状腺小结节及穿刺证实的微小癌进行主动监测的研究。并不是所有的微小癌都适合主动监测，通常我们仅针对低复发风险的微小癌作观察建议。因此，在采取观察的策略前，需由专业医生对病灶大小、部位、有无淋巴结转移、患者身体状况等进行细致评估，医患双方要有充分的沟通。患者通常依赖医生的专业建议来做出治疗决定。选择观察，也反映了患者对医生的信任，否则患者始终会有顾虑。5年来，我们成功入组了108位穿刺细胞学确诊的微小癌患者，但有24名患者在随后的半年内中因各种原因进行了手术或消融治疗，其中包括听从了其他医生的建议或因患者自己担心肿瘤进展的原因而选择了手术治疗。这个现象说明国内医生对主动监测微小癌的目的和方法尚认识不足，另外，患者恐癌情绪下，如果得不到专业医生的指导建议，选择手术也是可以理解的。我们也注意到，国内医疗大环境也阻碍主动监测的推广。很多医院和医生为追求手术业绩只会引导患者早做手术，甚至做不必要的手术。最终只有84名患者符合研究要求并跟随了我们的研究。这些患者的中位随访时间为29.5个月，有17名（20.2%）患者发生进展，其中，10名患者在超声检查中出现可疑淋巴结，8名患者的结节增大（我们规定结节前后径或者左右径发生大于3mm的增加值被认为结节进展），有1名患者同时发生结节增大和淋巴结的转移。他们中的所有患者均在随访中收到了即使的提醒，被建议手术。我们的研究发现，微小癌如果具有钙化、丰富的血供和结节初始较大径可能导致肿瘤增长。还发现垂直生长的微小癌变大的风险较低，没有钙化的癌灶缓慢增大的可能性较有钙化的病灶大。存在自身免疫性甲状腺抗体的微小癌进展速度较快。因此，当微小癌具有以上特征时，应密切随访，做好能做到每6个月定期检查。我们统计发现，相比于立即手术的，采取主动监测所需的医疗支出明显降低。按五年的观察期计算，接受主动监测的患者总的医疗费用只有3030元（上海三甲医院基本检查标准），而立即手术的，住院手术费加上术后服药复查等的医疗费用为19400元（按三甲医院治疗最低标准开支计算），前者仅为后者是前者的六分之一。微小癌患者选择主动监测还是立即手术，受多方面因素影响，包括医生的认识、医患关系和患者自身的情感反应。我们倾向于加强和患者沟通，确保患者充分了解所有可能的处理方案，并对患者提供心理支持和教育。通过这些努力，帮助患者接受适当的治疗，既不过度治疗也不忽视潜在的风险，从而更好地平衡医疗资源和患者需求。虽然我们的研究样本量有限，但已经有了满意的结果。我们将进一步致力于研究哪些患者更适合主动监测，为临床医生提供更多更可靠的经验。让不同的患者收益于不同的治疗方案。如果您的甲状腺查出有可疑结节，甚至穿刺细胞学证实是个癌灶，都可以联系我作进一步的评估。我们热衷于为患者提供个体化的治疗方法选择。

 肿瘤患者在手术或治疗结束后，最关心的是复发和生存问题。不少患者中央组淋巴结有转移，很担心复发，下面就再和大家聊聊甲状腺癌复查风险的问题。2009年美国甲状腺协会根据手术病理结果及其它情况对分化良好型甲状腺癌复发风险高低进行了分组。复发风险分组和肿瘤的TNM分期是不一样的分类，前者反映了肿瘤局部、淋巴结或远处转移的发生概率及风险，后者则和肿瘤生存期有关。因为分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡状癌）的总体长期生存率很高，而临床上更多面临复发的问题，故评估复发风险对随访有更实际的意义。下面详细翻译介绍这个现在较多临床医生引用的复发风险分组，对一些条款加入了我自己的理解和注释。对于乳头状癌，有下列情况的属于低复发风险组：l  无局部侵犯及远处转移；l  肿瘤全部切干净无残留；l  肿瘤未侵犯甲状腺周围组织；l  病理类型为非侵袭性（侵袭性亚型指高细胞亚型、鞋钉样亚型、柱状细胞亚型）；l  如果碘131治疗，首次全身扫描后无甲状腺床外的吸碘病灶；l  无血管侵犯l  无淋巴结转移或淋巴结微小转移灶数量不超过5个且最大转移灶直径小于2mm（注释：也就是说有1至数个小的淋巴结转移问题也不大。可惜很多医院的病理报告未详细记录淋巴结转移灶的大小。瑞金医院现在的术后病理报告对这些参数是做详细描述的，大家可以对照着自我判断）其它属于低复发风险组的还有：l  局限于腺体内有包膜滤泡亚型乳头状癌；l  局限于腺体内的分化良好的滤泡状癌仅有包膜侵犯，无或很少血管侵犯（镜下少于4个部位）（注释：血管侵犯部位数量在我们的病理报告中没有，这是要求非常高的病理分析）l  局限于腺体内的乳头状癌，单灶或多灶癌，即使BRAFV600E 突变也不影响。（注释：也就是说在一定范围内，比如0-4cm，肿瘤直径大一点小一点对复发影响不大；但对多灶癌，如果仅切除一侧，那对侧复发的风险还是高的。目前国内很多患者初次手术仅切除了一侧甲状腺，而美国甲状腺协会的标准主要针对甲状腺全部切除的患者，所以对这一条的分析要更审慎，不能直接套用。有下列情况的属于中等复发风险组：l  仅在镜下发现的肿瘤侵犯甲状腺周围旁软组织的情况；l  术后首次全身核素扫描，颈部有吸碘的癌灶（注释：颈部有吸碘灶包括正常残余甲状腺组织和吸碘的肿瘤组织，后者要根据手术情况具体判断，比如残留肿瘤组织无法切干净的情况，或颈部有淋巴结病灶吸碘，这些都是复发风险因素。）l  侵袭性的肿瘤组织学特征，比如高细胞亚型，鞋钉样亚型等；l  乳头状癌存在血管浸润的情况；l  肉眼可见的淋巴结转移或淋巴结转移数量多于5个且所有转移淋巴结直径小于3cm；（注释：这样的定义仅根据美国的临床资料做出统计学方面的归类，但并不代表实际的情况，也不代表国内的情况，因为中央组淋巴结清扫后淋巴结获取及阳性率的情况和手术医生的技术水平和要求，做一侧还是双侧中央组清扫有关。我是主张并长期坚持做双侧中央组淋巴结清扫的，资料表明，双侧中央组清扫比单侧中央组清扫获得更多淋巴结清扫数量及更多的阳性淋巴结数，不但清扫更彻底，而且对病情评估更客观。很多术前超声未发现淋巴结有问题，清扫后病理报告证明有多发淋巴结转移。根据我们所知，美国及国内大多数医生仅进行单侧中央组淋巴结清扫，因为手术并发症的风险小，这一问题学术性很强，以后我们会探讨。）有下列情况的属于高复发风险组患者：：l  存在肉眼可见的肿瘤转移（明显的腺体外侵犯）；l  肿瘤无法全部切除；（注释：这些情况包括明显侵犯气管、食管、颈动脉、椎前筋膜等，手术中无法完全切干净的情况）l  术前就有远处转移；l  术后甲状腺球蛋白水平(Tg)明显升高提示可能有远处转移；（注释：Tg升高的程度和复发的类型有相关性，如果术后Tg持续升高超过正常上限很多倍，临床上会高度怀疑有远处转移。但Tg术后很低，也不能排除局部癌灶残留或颈部淋巴结复发转移的存在。很多患者仅接受一侧切除，术后Tg值不会降至正常低值水平以下，故试图通过Tg判断有无复发或转移是很困难的。另外，如合并桥本甲状腺炎，由于有甲状腺球蛋白抗体长期存在，Tg检测值总是偏低的，即使有复发转移，Tg也不会明显升高，故对这类患者一定要通过其它手段监测复发转移。l  当有淋巴结转移时，转移灶最大径大于3cm的情况；l  滤泡状癌镜下血管侵犯的部位大于4个； 以上就是美国甲状腺协会关于复发风险分组的描述，可见其专业性很强，普通患者是不容易全部理解的。虽然有更多的医生开始参照这些标准指导患者术后随访，但是这些条款本身还是存在局限性，有些并不适合中国的患者。例如，复发风险分组是基于甲状腺全切除或近全切除的患者术后资料基础上的，不适合仅行一侧腺叶切除的患者。文献报道，甲状腺癌双侧同时或异时性发生的概率可高达45%。所以，对一部分仅切除了一侧腺叶的患者进行复发风险评估将会更加十分困难的，需要一对一的具体分析并给与个体化的随访复查建议。如果大家对自己疾病的复发风险很关心，又不能根据这个介绍自我评估的话，可以和我联系，我会尽量帮助大家的。

对于超声检查评估为TIRADS 4A-4C的结节，医生会建议行细针穿刺（FNA），以排除恶性可能。对于直径大于1cm结节，哪怕超声影像学形态偏良性，也会建议穿刺，这是因为一些医生根据美国甲状腺协会（ATA）的诊治指南给出建议。如果FNA结果是良性的，那么根据国际上通用的甲状腺穿刺细胞学诊断标准（Bethesda标准），这个结节恶性风险为0-3%。因为细胞学诊断的局限性，所以不能要求它和病理切片的诊断达到完全一致。对于细胞学为良性的结果，我们肯定是不建议患者手术的，这是我们给与患者建议时遵从的基本原则之一。一些患者会担心穿刺不准确，特别是结节较小时，这种担心更多，认为小的结节穿不到会漏诊，这往往受网上误传或一些医生有意误导（目的是什么大家自己可以思考）。一个标准的超声引导细针穿刺检查是按照标准流程进行的，在有声誉的医学中心，假阴性的发生率是很低的。如果穿刺收获的细胞数量很少不足以诊断，则报告中会写明无法诊断或穿刺不满意，这种情况也列在Bethesda诊断标准中，根据情况医生可能会建议再次穿刺。一些患者查阅信息了解到自己的结节超声评估为TIRADS 4A、4B甚至4C，都是存在恶性可能的，所以尽管FNA结果是良性的，担心结节会增大或恶变，还是每隔数月半年要求B超复查，其实这种担心是完全不必要！我们相信原来是良性的结节很少会变成恶性的。2015年JAMA杂志发表了一篇关于良性甲状腺结节的多中心随访研究，研究者花5年时间跟踪了992位患者的1597个结节，这些结节或者FNA结果为良性或超声影响表现为良性，观察中如果结节增大还会再做穿刺。结果发现穿刺细胞学假阴性率仅为1.1%，5年中仅发现了4例恶性结节。所以对穿刺结果良性或超声表现良性的（比如TIRADS 3类）结节，没有必要高频率的复查。根据这篇研究，我们认为每隔2年B超复查一次是比较合适的，既不耗费宝贵的医疗资源，也减少患者的麻烦。

甲状腺功能指标中，有一项医生一般不作为勾选项目，但是在甲状腺癌手术后的复查中，常常会列入检查项目，它就是甲状腺球蛋白（Thyroglobulin, Tg）。Tg是一种大分子糖蛋白，以胶质形式存储于甲状腺滤泡中。只有正常的甲状腺滤泡细胞或滤泡细胞来源的分化良好的甲状腺癌可疑分泌。Tg可以不断地从甲状腺渗入血液循环中。所以只要有甲状腺组织存在或有残留的甲状腺癌组织，血液中总可以检测到不同水平的Tg。很多患者以为Tg是甲状腺肿瘤指标，如果Tg水平高了，就很担心。正常情况下，Tg不会很高，但在甲状腺结节囊内出血后，血清Tg会几倍甚至数十倍的增高，主要是因为大量的Tg释放到血液里的原因。Tg主要作为分化型甲状腺癌术后监测复发的指标。分化型癌是指乳头状癌及滤泡状癌，这两种类型癌占所有甲状腺恶性肿瘤数量的95%以上。现在很多低复发风险的癌仅行一侧切除，术后Tg水平也是在正常范围内的，对这样的患者，Tg就不具备监测复发的价值了。理想的全甲状腺切除术后，Tg水平应该明显低于正常参考值的低值或测不出，一般要求低于2ng/ml。如果全甲状腺切除术后Tg高于这个水平，我们一般会认为甲状腺组织未全部清除，但并不等于说甲状腺癌手术不彻底。所以，Tg对甲状腺癌术后复发检测仅适用于甲状腺全切除后，或甲状腺全切切除加碘131清甲治疗后。如果甲状腺全部切除后，在TSH处于抑制的状态下Tg由低逐渐升高，要高度警惕复发的可能。一些因素会影响Tg的测量值，如存在甲状腺球蛋白抗体（TgAB），Tg的检测值往往很低，这个需要引起注意。  甲状腺全切除后，即使存在淋巴结残留或复发转移，约有20%的患者Tg水平仍然很低或测不出，因此Tg值测不出并不能排除淋巴结转移，需要借助穿刺细胞学、影像学等方法，经过综合分析做出判断。

几乎所有的甲状腺癌患者术后都很关心肿瘤复发的风险。的确，影响甲状腺癌复发的因素很多，有疾病本身病理学特点，进展程度（比如肿瘤大小、有无周围组织侵犯、有无淋巴结转移等），另外，和手术方式也有很大关系。介绍一下美国甲状腺协会对甲状腺癌患者复发风险进行分组。低风险组患者包括：无局部及远处转移；已切除肉眼所见的所有肿瘤；肿瘤没有侵袭局部的组织或结构；肿瘤没有侵袭性的组织学特征或血管侵犯；如果进行放射性碘治疗，初次治疗后的全身核素扫描结果未见甲状腺外的放射性碘凝聚。中风险组患者包括：初次手术时，肿瘤镜下侵犯甲状腺旁软组织；有颈部淋巴结转移，或甲状腺参与腺体核素消融后，有甲状腺外的核素凝聚；肿瘤有侵袭性的组织学特征或存在血管浸润。    高风险组患者包括：存在肉眼可见的肿瘤转移；肿瘤切除不完全；有远处转移；核素治疗后有较高的甲状腺球蛋白水平。这些内容表述的专业性较高，不容易理解，需要和专科医生具体沟通。有一点需要说明，美国甲状腺协会复发风险分组是基于甲状腺全切除或近全切除的患者术后随访资料分析归纳的，对于目前很多仅行一侧腺叶切除的患者是不适用的！由于甲状腺癌具有双侧同时或异时性发生的特点，文献报道，另一侧同时患癌的概率可高达45%。所以，对一部分仅切除了一侧腺叶的患者进行复发风险评估是十分困难的。这倒并不是说仅切除一侧腺叶是不合适的，只是目前对另一侧甲状腺未来是否会以及何时会被发现有甲状腺癌，目前仍缺少预测依据和手段。好在大多数情况下甲状腺癌复发后处理起来不那么困难，未来人生道路还很漫长，应该以平常心对待已发生的情况，同时应定期找专业医生进行复查。

现在，普通的人只要去检查一下器官，很容发现存在“问题”。当医学发展到如今的程度，任何一个健康的人都会多多少少检查出一些病。如果做磁共振检查，会发现四分之一的年轻人膝盖有问题，毫无症状的成年人有一半存在椎间盘突出的问题。甲状腺癌发病率逐年升高，除了和不甚明确的环境因素有关外，还和过度医疗有关。对于肿瘤过度医疗，是指在一段较长时间内某种肿瘤的诊断和治疗的例数明显增高，但死于该肿瘤的患者数量并未增加，由此我们判断对该肿瘤可能存在过度医疗。甲状腺癌属于这一情况，同样的情况也发生在乳腺癌和前列腺癌。近20年来，甲状腺癌的发病率呈陡坡样上升，但死亡率仍然维持一条平线。当诊断技术变得更精密时，病症确诊率也在增加。如果仅做传统的体格检查，20%的人患有甲状腺结节；但如果采用超声波检查，该比率会上升至65%以上。很多情况下医生会通过手术切除这些结节。它们当中很多是良性的，所以可能高达90%的手术是多余。我们发现越是级别高、专业口碑好的医院，接受甲状腺切除的患者中，恶性肿瘤的比例越高。说明这些医院对甲状腺手术指证把握得严，术前诊断的水平高，体现了应有的专业水准。对于甲状腺结节（包括小的甲状腺癌灶），出现了更多的治疗方法。消融治疗是近年来发展较为迅速的方法。一些新技术的出现和运用，背后可能有商业公司的推动。德国医学会主席尤格.迪特里希教授说：“医生出于经济原因说服患者接受治疗，是最有悖于医德的行为”。我们推崇那些将更多精力放在患者身上的医生，而不是更注重技术的医生。医生身处由技术引领的医疗环境中，对于过度医疗带来的棘手问题视而不见，却因为存活率增加而认为自己在进步。然而这是个谬论：如果只从统计方法出发，早期诊断会导致存活率增加。根据定义，存活时间是指从确诊到死亡的时间，如果确诊提前，存活时间当然会延长。如此说来，增加的存活率可用来证明医疗的进步，可事实上这是假证。患者的生命并没有延长。但医生却没有认识到其中的荒谬，还为表面的成功沾沾自喜，进一步推动激进的治疗或者使用先进的医疗器械。早期诊断不一定能提高存活率，因为对于一些进程相对缓慢的癌症类型，检查时间的早晚于病情发展不会有明显的影响。我们在对甲状腺癌的长期研究和观察中，大多数小的癌灶进展非常缓慢，所以会有选择性和针对性地建议患者采取随访观察的方法。

作为科普，今天简单谈一下甲状腺癌的治疗方法。1、手术治疗。甲状腺癌主要通过手术治疗，手术效果很好。手术方式上主要有单侧甲状腺腺叶切除和甲状腺全切两种。在手术方式上又有传统手术和微创手术。适合用哪种手术方法，医生会根据病人的病情、需求及身体情况来制定方案。大家可以查阅我之前在平台上发表的文章。2、药物治疗。很多恶性肿瘤手术后需要化疗，但甲状腺癌术后不需要化疗，因为化疗的有效性从未在临床上被证实过。化疗非但无效而且会产生明显的副作用。3、甲状腺素治疗。甲状腺癌术后医生都会开具甲状腺激素。甲状腺素治疗的目的有两个，一个是替代治疗，即替代因为甲状腺切除后产生的甲状腺功能不足；另一个目的抑制治疗，就是抑制TSH（促甲状腺素），降低其对肿瘤的促进生长作用。对于高复发风险甲状腺癌，后一种目的治疗是比较强调的。医生会建议患者服用比正常需要量稍微大一些的甲状腺素，使TSH降到比正常值低一些，但有不至于产生激素过多的症状。所以术后会根据验血指标逐渐调整剂量直至满意的水平，然后长期稳定的服用。什么情况下需要终身服药？主要看保留甲状腺腺体组织的量。如果切除了全部或大部分甲状腺组织，术后甲状腺功能低下是不可避免的，需要终身服药。现在对很多微小癌和低复发风险癌，仅做一侧腺叶切除是可以的，存留的一侧甲状腺在很多情况下是可以满足机体对甲状腺素需求的，让患者终身服药显然逻辑上是讲不过去的。为减少肿瘤复发的机会，医生还是会建议服用些甲状腺素抑制治疗。需要服用几年？目前还没有研究或统一的认识作为指导。对于低复发风险切除了一侧甲状腺的患者，我一般会建议其服用2-3年，然后考虑尝试逐渐减少剂量甚至完全停药。是否能完全停药，存在个体差异，和很多因素有关，就像术后服用的剂量每个人不尽相同一样。我还是会根据患者实际的甲状腺功能指标制定个体化减药的计划。3）放射性核素治疗。也叫碘131治疗，就是利用残留的微量甲状腺癌细胞可以吸收碘的特点，让高浓度放射性碘聚集在癌细胞内，破坏DNA从而杀死癌细胞。另外还有外放射治疗，对分化型甲状腺癌很少使用，也是因为效果不明确，仅用于一些未分化癌的治疗。4）靶向治疗。近10年来出现不少肿瘤靶向治疗药物，有些专门针对甲状腺癌，主要用于复发不可切除并且对放射性碘抵抗的乳头状癌，一些针对不可切除的复发性甲状腺髓样癌。5）消融治疗。就是利用各种物理效果产生的热凝固作用，局部损毁甲状腺微小癌灶。消融的办法有射频、激光、微波技术等。患者不需要手术，也不留疤痕，美容效果最好，而且不用服药，对年轻患者很有吸引力，这种治疗方法有逐渐增多的趋势。但是我们还是要谨慎选择消融治疗，因为其中远期效果尚不明确，对病例选择上也要谨慎，因为术前对低复发风险癌的判断往往是很困难的。一些医生错误的认为癌灶小就是低复发风险，很多微小癌，术前B超未显示颈部淋巴结有异常，但手术发现有淋巴结转移的情况很常见。甲状腺癌诊断时发生淋巴结转移的发生率在30-60%，这些转移淋巴结很多术前难以发现，通过手术清扫淋巴结后经病理检查诊断的。残留有转移的淋巴结，是甲状腺癌复发的主要因素。所以在选择消融治疗的时候，应和医生充分沟通这些信息。6）主动监测。近年来学术界尝试对低分险的微小癌采取不做处理，仅定期观察的处理方法，是一种等待观察的方法。因为大多数甲状腺癌发展非常缓慢，留给我们足够的时间讨论如何进一步处理。主动监测的办法并不是指不要手术，而是采取动态观察的方法，将其当慢性病对待，在观察到癌结节有明显增大时再采取手术处理，治疗效果是一样的。换句话说，对于很多微小癌灶，我们给患者提供安全地推迟手术的机会，可以是2-3年，也有可能是5-8年，推迟手术带给患者的益处也许是不容忽视的。最后总结一下，甲状腺癌的治疗要根据个体的具体情况制定方案。现在有很多方法和策略，建议大家在和医生进行充分沟通后，选择适合自己的方案。如果有需要，欢迎大家和我具体交流。

甲状腺癌由于对化疗及放疗不敏感，临床上没有这些对应的辅助治疗。很多患者会询问关于碘131治疗的问题。碘131治疗，或称为放射性碘治疗、核素治疗、同位素治疗等，被很多患者认为是可以减少复发、提高手术治疗效果的重要手段。由于大多数甲状腺癌（这里主要指乳头状癌及滤泡状癌）具有摄取碘的功能，很早就采用放射性核素碘131术后辅助治疗甲状腺癌。放射性碘治疗主要有两个目的：一是“清甲”，即清除残留的少量正常甲状腺组织。放射性碘被正常甲状腺细胞或甲状腺癌细胞摄入后通过破坏DNA结构杀伤细胞。早期的外科医生为了避免喉返神经损伤刻意在甲状腺背侧留有一小片组织。由于不能明确是否是针对可疑残留的癌灶，以“清甲”为目的的治疗争议很大。目前为止未获得可靠的资料能证明，“清甲”治疗能改善乳头状癌低危组患者的死亡率（本来就非常低）。手术彻底切除原发病灶及转移淋巴结的患者不会从“清甲”治疗中获益。清甲也有好处，就是可是甲状腺球蛋白（Tg）降到接近无法测出，有利于监测术后复发。放射性碘治疗第二个目的是清除残余的癌灶。比如，一些甲状腺癌侵犯气管、食管、重要神经、颈部大动脉等情况是无法切除干净的，一些患者出现肺或骨的转移，也是无法切除的，针对这些情况的治疗是真正意义上的辅助治疗。好在上面这些情况总体上发生率低，所以需要放射性碘治疗的患者占总的甲状腺癌的比例是很低的。放射性碘治疗的作用不应被扩大，更不应该作为对不彻底手术的补救办法。我们相信绝大多数甲状腺癌由优秀的外科医生在高度专业化的外科中心实施手术切除，就能获得良好的预后，而且初次手术质量对预后十分重要。手术切除范围彻底的患者并不会从放射性碘治疗中获益。总结一下，临床上我们会建议以下情况进行碘131治疗：1、 首要条件是甲状腺全切除或近全切除，仅接受一侧切除的患者无论如何都不适合核素治疗；2、 存在无法切除的明确残留癌灶（如侵犯食管气管神经等）或肉眼全部切除但可能残留微小癌灶（不是指淋巴结转移），在完成全甲状腺切除后建议核素治疗；3、 甲状腺癌术前或术后出现远处转移，在甲状腺全切除后，应进行核素治疗；4、 术后病理显示有明显包膜及血管侵犯的滤泡状癌，如果行双侧切除，术后建议碘核素治疗；如果仅行患侧切除，可建议患者择期加行对侧腺叶切除，术后核素治疗；5、甲状腺癌全甲状腺切除术及颈淋巴结清扫后，病理结果提示淋巴结转移数量多、转移比例高，可建议术后核素治疗；     6、甲状腺床复发的病灶手术切除困难的；     7、甲状腺全切除术后，Tg异常升高，普通影像学上无法找到复发转移灶的，应进行核素扫描以明确有无转移灶。下列情况不需要（或不建议）做碘131治疗：1、 甲状腺癌仅接受一侧切除的，是无法进行碘131治疗的；2、 病灶切除彻底的一侧或两侧甲状腺乳头癌，不论有无淋巴结转移；3、 甲状腺乳头癌伴中央组及颈侧方淋巴结转移，不论一切甲状腺切除还是双侧甲状腺切除，完成彻底的淋巴结清扫术后，不需做碘131治疗；4、 甲状腺乳头癌术后发现淋巴结残留或复发转移，不应首先选择碘131治疗；我们处理的甲状腺癌患者中大多数是低复发风险的，不会受益于放射性碘治疗。放射性碘治疗对少量残余的正常甲状腺行“清甲”治疗不会改变预后，手术已彻底切除病灶的患者应避免不必要的治疗。是否需要治疗，关键在于鉴别是否有癌残留灶，患者需要和手术医生进行沟通。有经验的外科医生会根据术中探查情况做出手术方案调整，为患者实施最可靠的手术方式。 

越来越多的患者询问关于甲状腺微创治疗的问题，我相信他们容易被一些概念混淆。外科最早说的微创手术，如腹腔镜辅助胆囊切除术，指的是经腹部3-4个小孔置入专门的器械，通过屏幕观察完成胆囊切除及取出。患者腹部仅有几个1-1.5cm的小疤痕，术后恢复快，而且美观度好，以前还被称为“钥匙孔”手术。这种腹腔镜辅助的微创手术已经延伸到几乎所有的内脏器官，越来越普及。 甲状腺手术常规在颈前下方做顺纹的弧形切口。外科医生会尽量将切口做得低些，以增加其隐蔽性，但是在夏天着装少时，手术疤痕容易暴露，影响美观。近20年来，借助腔镜设备经胸前、腋窝、甚至口腔完成甲状腺切除及标本取出的技术逐渐成熟，可使颈部不留切口，迎合了那些对颈部美观有较高要求的患者，这类手术被统称为甲状腺微创手术，或腔镜甲状腺手术。其是否真的“微创”，为是值得讨论的。为了避开颈部切口，医生要借助器材绕远路，从胸部(乳晕旁)、腋窝等处做多个小切口，大分离皮瓣后，通过鼓气建立操作空间，然后用特殊的长器械在颈部进行操作。在笔者看来，该术式要分离的部位及面积大，引起的创伤更大，称为美容手术更合适。现在通过熟练的技术及切口牵开材料，在颈部做一个和嘴巴宽度差不多的切口就能完成大多数甲状腺手术，尽管有颈部疤痕，创伤反而很小。腔镜辅助甲状腺切除适合良性肿块及低分险的甲状腺癌，因其对颈淋巴结清扫的技术局限性，应谨慎选择用于甲状腺癌患者。 近年来，还出现多种通过超声影像指引的治疗手段，统称为消融。相信不少患者听到的微创治疗指的消融治疗。该类方法通过热能损毁甲状腺病灶。热能来源包括射频、激光、微波等。治疗原理是把病灶加热到特定温度引起蒸发和碳化，达到损毁病灶的目的。由于不需要手术，这些治疗也被称为微创。但它和前面提到的腔镜甲状腺手术还是有很大不同的。前者外科医生医生做，后者超声科医生做。目前消融技术在甲状腺领域最重要的应用就是治疗良性实质性甲状腺结节，最大可处理3-4cm的结节。有些单位也开始用于治疗低分险的甲状腺微小癌，但其中长期效果还有待观察评估。最大的问题是消融不能处理较常发生的颈部转移淋巴结，这些淋巴结甚至无法被超声检查发现，经颈部切口的手术对处理这些隐藏的淋巴结具有绝对的优势。 总而言之，甲状腺微创治疗的内容很宽泛，每种方法都有一定的优势。患者只有在医生沟通明确手术目的、了解各种术式的适应症及局限性后，结合自己的述求，才能做出最合适的的选择。对于医生来说，除了应能提供全面的技术外，术前应充分讲解各种治疗手段的利弊，不应故意诱导患者选择某种治疗方法，更不能让患者做不该做的手术。

     甲状腺癌发生颈部淋巴结转移很常见，做甲状腺超声或甲状腺术后随访进行超声检查时，会对甲状腺床及颈部淋巴结常规探查。超声可以检出2~3 mm 大小的淋巴结。转移的淋巴结应该和常见的良性增生淋巴结鉴别。转移淋巴结多数出现VI、III、IV区，其中VI区又称中央区，III、IV属于颈侧方区。判断淋巴结转移最敏感的特征是淋巴结门的消失。但此征象的特异性不到30%，也就是说淋巴结们消失不等于是转移性淋巴结。我们观察到很多桥本甲状腺炎患者诊断时VI区淋巴结显示，很多出现淋巴门结构消失的现象，但实际手术时摘除这些淋巴结进行病理分析，确诊有转移的并不多。所以桥本甲状腺炎几乎都伴有颈部淋巴结肿大，尽管形态迥异，但真正发生转移的比较少，这是该病特别的临床表现。甲状腺癌转移性淋巴结最有特异性的超声表现：淋巴结短轴 >5 mm，强回声，点状强回声，囊性变，外周血流高信号。对超声可疑的淋巴结应做细胞学活检，并对针管内的洗脱液进行甲状腺球蛋白(Tg)检测，此检测非常可靠。但并非所有的可疑淋巴结都可通过细胞学活检。位于VI区的淋巴结由于位置较深，靠近喉返神经，穿刺存在困难。对于较小的淋巴结，超声很难辨认上述特征。所以对于有疑问的患者应该隔几个月就随访。有20% 以上接受左旋甲状腺素治疗的患者即使有明显的转移淋巴结，血清Tg值仍测不出。因此Tg值测不出并不能排除淋巴结转移。中央区淋巴结如果发生转移或淋巴结转移数量、比例高，则侧方淋巴结复发转移的风险明显升高。一些患者在术后复查中出现形态可疑的侧方淋巴结，要考虑转移可能。此时应先尽量争取做淋巴结细针穿刺活检，如发现癌细胞，应考虑再次接受侧方淋巴结清扫手术。在没有条件做细胞学活检的情况下，如果超声或CT影像学表现强烈提示淋巴结转移，结合之前的肿瘤风险度评估，也应该考虑接受手术。

  在超声检查普及时代之前，大多数甲状腺癌由于没有症状，不易早期发现，在确诊时直径大于1cm。过去的外科学教课书强调甲状腺癌要行患侧全切加对侧次全切这样一个基本术式。现在的情况正相反，大多数癌在确诊时直径小于1cm。对于甲状腺乳头状癌患者手术切除范围的争论已经持续了几十年，其中重要的原因是大部分患者可以长期存活，而更广范的手术则可能导致更多并发症的出现。尽管高分化甲状腺癌也可能致命，但绝大多患者可以长期存活。对于直径1cm及以上的肿瘤病灶，但并非风险比微小癌高很多。由于甲状腺癌有多灶性及双侧性发生的特点，所以全甲状腺切除减少复发的优势是显而易见的。国际上发表的长期随访研究资料提示，相比非全切术，接受全甲状腺切除术的患者长期生存率更高，而复发率更低。美国甲状腺协会指南提出，对于术前明确诊断的PTC患者大多应考虑全甲状腺切除术。另外NCCN（美国国立综合癌症网络）指南也推荐所有的乳头状癌患者行全甲状腺切除术，除非患者具有一些预后良好的因素，包括年龄小、没有放射线暴露史、无远处转移、无颈部淋巴结累及、组织学无侵袭性以及肿瘤直径《4 cm。甲状腺乳头状癌尤其是低危组患者的甲状腺切除范围已经争论了几十年。有大量的文献研究不同切除范围的生存期和复发率，这些文献中既有支持也有大量反对行全甲状腺切除术的。支持全甲状腺切除的学者认为，其可以延长生存期，降低复发率，还有利于进行常规全身核素扫描及提高甲状腺球蛋白作为监测指标的敏感性。全甲状腺切除术后放射性碘消融治消除残余甲状腺，有助于全身核素扫描和甲状腺球球蛋白作为敏感监测方法的运用。当无正常的甲状脉组织残留时，血甲状腺球蛋白是最可靠的肿瘤标记物。全甲切还可以避免对侧甲状腺叶因存在潜在的乳头状癌病灶而产生的复发或非常少见的去分化改变。支持全甲状腺切除的理由也有不少，主要是手术并发症风险及术后终身服药的问题。前者和医生的技术挑战有关，后者和患者的心理压力有关。很多患者，特别是年轻患者对全甲状腺切除术后要终身服药感到较难接受，这是可以理解的。好在补充甲状腺激素对人体很少产生明显副作用，长期服药风险不大。我个人不建议要求仅性一侧切除的患者长期服药，虽然抑制治疗有减少复发的可能，但如果要患者长期服用甲状腺素片，为何不行全甲状腺切除，这样完全消除了对侧复发风险。术后服药具有替代及抑制双重作用。我们选择仅行一侧切除的病例应该是低风险的患者，意味着复发风险较少（理论上），所以术后的甲状腺素治疗应该有时间长度。究竟服用多久为宜，目前仅能根据医生个人经验了，这样的研究是很难设计及开展的。对于大于1cm的甲状腺癌，我们还是要根据具体情况作出手术范围的决策。比如，肿瘤到底多大、有腺体外侵犯、肿瘤病理亚型、有无淋巴结转移、对侧有无结节、患者有多排斥甲状腺全部切除、对治疗彻底性地要求、是否有长期随访的条件等等。这些都告诉我们甲状腺癌手术范围的选择是非常个体化的，需要患者和主刀医生充分交流沟通。

 甲状腺癌有不同的切除范围，因人而异。现在许多甲状腺癌可以经穿刺细胞学检查确诊，因此患者有机会在术前和外科医生讨论手术切除范围。在肿瘤精准诊断与治疗的时代，主刀医生应该和患者充分交流每一种术式的依据及利弊，不管是全甲状腺切除、甲状腺次全切除或一侧腺叶切除。在接下来的几篇里，我将和大家陆续讨论不同大小甲状腺癌手术切除的范围，主要讲最常见的类型甲状腺乳头状癌。这一篇首先讨论直径小于1cm的甲状腺乳头状癌的切除范围。由于超声及细胞学诊断的普及，很多癌灶在很小时就被发现及确诊，这是健康筛查及诊断技术进步的结果。我们手术切除的乳头状癌80%以上直径小于1cm，这和二、三十年前的情况是很不一样的。如果查阅过去的外科学教科书，可以发现对甲状腺乳头癌的建议术式是患侧腺叶全切加对侧腺叶次全切除术。当时很多外科医生严格遵守外科常规，甚至出现当术后病理证实为癌时，请病人再次入院接受对侧正常腺叶切除的情况。很多研究表明，对于病灶小于1cm（乳头状微小癌）的患者，全甲状腺切除术和甲状腺腺叶切除术两者复发率没有明显差异，也就是说腺叶切除术与全甲状腺切除术的疗效等同。是否决定仅做腺叶切除，也要考虑对侧腺叶有异常发现及虑淋巴结受累情况。美国甲状腺协会指南推荐对于初次手术前明确诊断的患者行全甲状腺切除术，这一手术适用于除以下情况外的所有甲状腺癌患者：肿瘤小于1cm，单发的肿瘤病灶，肿瘤局限在甲状腺内，无淋巴结受累或低危肿瘤。也就是说，同时符合上述几种情况的微小癌，是可以仅行一侧腺叶切除的。千万不要认为微小癌是一类危险度都很低的癌。研究发现，其发生多发性病灶、双侧侵犯、甲状腺外扩展、淋巴结转移、远处转移的概率以及复发和BRAF阳性的概率几乎与直径大于1cm的普通甲状腺癌(即非微小乳头状癌)相当。而有些研究认为，直径小于5mm的微小癌预后良好，出现甲状腺外播散、淋巴结转移或远处转移的情况较少。由于不同的微小癌具有不同的分子生物学特性，恶性程度不一，因此手术范围不能一概而论。对于有经验的甲状腺外科医生来说，全甲状腺切除术是一个较为安全的过程，可以获得最满意的肿瘤治疗效果，同时使并发症风险控制在满意范围内的。全甲状腺切除另外的优势有出现复发转移可以全身核素治疗以及术后可用甲状腺球蛋白检测复发。综上所述，我们认为在决定对甲状腺微小癌进行全甲状腺切除术之前要考虑多种因素。重要的影响因素有病灶大小，多个病灶存在的证据，术前超声检查发现对侧腺叶结节，侵袭性组织学特性，甲状腺外浸润以及体检或超声检查发现淋巴结受累。手术医生的技术及经验也在考虑之内。另外，患者术后是否愿意接受长期的激素替代治疗、术后是否需要做全身核素扫描以及术后甲状腺球蛋白检测，也都是决定手术切除范围的参考依据。

    上一篇里谈了有些结节的处理方法及手术时间选择完全和医生商量。在这一篇里，我想谈谈甲状腺手术并发症的问题。     甲状腺癌手术既要尽可能完全清除肿瘤病灶，也要将并发症的发生风险降到最小。有经验的医生行全甲状腺切除术的并发症发生率很低。在美国，50%行甲状腺手术的患者的主刀医生每年所做的甲状腺切除术不足5台，但值得注意的是，在国内有不少常规甲状腺手术也是由非甲状腺专科的外科医生实施，这些医生施行甲状腺切除术时可能并发症的发生率更高。大量资料表明，非专科医生施行双侧切除手术的并发症发生率高于单侧甲状腺手术，这些并发症主要包括喉返神经麻痹和永久性甲状旁腺功能减退症。 喉返神经损伤     喉返神经支配一侧声带活动肌肉，其位于甲状腺背侧深面，紧贴甲状腺包膜，非常纤细脆弱，很容易在甲状腺手术中收到损伤，表现为神经麻痹所致声带不活动。因为由熟练的甲状腺外科医生进行的手术导致永久性喉返神经麻痹的发生率一般介于1%~2%，如果采用喉镜检查，实际发生率可能在6%~8%。永久性喉返神经麻痹在双侧甲状腺手术、再次甲状腺手术，恶性病变手术或因出血而再次手术的病例中发生率更高。相对于仅对术后出现持续且严重的患者行喉镜检查，如果所有患者术后行常规喉部检查将使喉返神经麻痹的发现率翻倍，而它们当中仅有20%在术中被发现神经受到损伤。喉返正神经损伤概率与手术范围、是否为再次手术以及术者在手术中是否看到喉返神经相关。双侧甲状腺手术发生神经受损的概率更高。喉返神经损伤的原因包括术中误切断、牵拉、电热损伤等。少部分情况下因为肿瘤直接包绕侵犯神经而主动切除，不属于要讨论的情况。术中没有肉眼可见损伤的牵拉可以使神经轴突及神经束膜不同程度的断裂，是喉返神经损伤的最常见机制，这对外科医生术中保护神经提出了更高的要求。因为针对恶性肿瘤的手术要求毫无保留地切除整个腺叶，提拉牵引以显露甲状腺背侧是用于完成全切除，但同时如何避免神经损伤，需要有更多的经验。我们不主张为保护神经而不解剖喉返神经或刻意保留背侧一小片甲状腺组织，因为这种方法不符合甲状腺癌手术的要求。     喉返神经损伤引起的症状因损伤性质、程度的不同而现不一。因牵拉、热损伤所致的暂时性声带麻痹一般持续数月，患者声音嘶哑恢复较快。而因神经切断所致的声带麻痹几乎不可逆，由对侧声带代偿性的运动使发音逐渐改善，但时间较长。     甲状旁腺功能减退症 甲状旁腺功能减退症(甲旁减)是行双侧甲状腺切除术后患者常见的并发症。患者术后因甲状旁腺激素分泌量低引起低血钙症，需每日服用钙剂或合用维生素D。低钙引起的症状刻意非常棘手，有时甚至可能危及生命。一过性甲旁减在全甲状腺切除术患者中的发生率为17%~40%。而有经验的医生施行的全甲状腺切除术后发生永久性甲旁减的概率为1.2%~6.5%。在一项由美国外科医师协会进行的研究中，研究人员回顾了2.4万例甲状腺手术，其中永久性甲旁减的发生率为8%。在基层医院接受手术永久性甲旁减的发生率更高。甲状旁腺功能减退与手术切除范围大、复发再次手术、桥本甲状腺炎切除、中央区淋巴结清扫等相关。经验较少的外科医生实施全甲状腺切除术后，发生甲状旁腺功能减退的风险较高。     甲状旁腺功能减退发生的主要机制是术中甲状旁腺被误切除或其营养血供被破坏。甲状旁腺很小，一般只有5mm，很脆弱、有时很难寻找辨识。尽管大多数人有4个甲状旁腺，外科医生在行甲状腺手术时会非常重视保护这些小而重要的器官。尽管如此，由于手术方式和范围大小的不同，甲状旁腺功能减退发生的风险始终无法避免。     很多患者认为手术切口小就是小手术，其实是不对的，临床上我们从来不按手术切口的大小判断是否是大手术。甲状腺手术是一类非常精细的手术，综上所述，特别是因甲状腺癌行全甲状腺切除及淋巴结清扫术后出现令人很不愉快的并发症的风险较高，因此对手术技术要求很高。我主张不要轻易做甲状腺手术在一定程度上也是基于对手术并发症问题的思考。当然，不应该因并发症风险而拒绝手术或对其过度担心。在做了几千例手术手术后，我仍不敢跟病人担保不发生并发症。事实上，没有任何一位医生可以担保或应该做这样的担保。我做的甲状腺手术中90%是癌症，很多做双侧切除及双侧中央组淋巴结清扫，技术要求高，为的是尽可能彻底清除病灶及转移灶，但同时神经损伤及旁腺功能减退的风险也高于其它术式。一些患者术后出现声音嘶哑或手发麻症状，他们都能理解，绝大多数患者后来恢复得都很满意。患者的信任和理解激励我和我的团队在每次手术中都会认真思考如何避免并发症，非常仔细地操作。按照肿瘤根治的要求为患者制定个体化的手术方案，用心减少手术并发症，是我们对所有患者的承诺。

    上一篇里聊了良性甲状腺结节是否需要手术的问题。在这一篇里，我再谈谈关于微小甲状腺癌是否需要马上手术的问题。在过去，也许这不会成为问题，都确诊为癌了，为什么不早点手术？下面向大家介绍些新的看法。     我们知道4种甲状腺癌病理类型中，乳头状癌最常见，预后也最好。它占所有甲状腺癌的90%以上。对直径小于1cm的，学术界习惯称其为微小癌。由于筛查及诊断手段的进步，微小癌检出率飞速上升，接受甲状腺癌手术的患者中，微小癌超过70%。例如在韩国，1988-1992年间，女性微小癌发病率在从12.2例/10万人上升到59.9例/10万人，其余国家如日本、英国、美国人中微小癌发病率均有不同程度的上升。而与此同时，世界范围内微小癌相关死亡率并未上升，不超过3%。在50、60年代，许多微小癌于病理尸检中发现，可高达35％。这就是我们常说这是一种“带进棺材”里的癌。大多数微小癌表现得十分不活跃，所以目前对其是否存在过度诊断和治疗的问题引发了广泛关注。     由于多数微小癌不活跃的生物学特性，且大多数患者终身无明显症状，是否应对其治疗，学术界产生了争议。因为外科手术治疗反而可能导致术后并发症的产生，包括甲状旁腺功能丧失导致的低钙血症生及喉返神经损伤引起的发音嘶哑等，需要术后长期服用甲状腺素而影响生活质量。 近年来，针对低风险的微小癌采取主动监测（Active surveillance）以暂时避免外科手术治疗的处理策略越来越受到关注。方法为在微小癌未出现明显进展的情况下，进行定期随访，每3-6月进行一次颈部超声检查评估。如出现直径增大3mm以上，或局部浸润、淋巴结转移等危险事件，则采取积极的治疗手段。关于主动监测的研究报道主要来自日本，比较主动监测后再手术和诊断后即刻手术两组患者，在颈部淋巴结转移、复发率等不良事件中，主动监测组与即刻手术组无明显差异。     只有被认为是低风险的微小癌才会被建议主动监测。一般下列情况不适合主动监测，包括：1. 疑有颈部淋巴结转移、远处转移；2. 结节靠近喉返神经或气管；3.突破甲状腺包膜；4.病理活检高度恶性。      也许大家会问，为什么可等小癌长大了才开？早点切掉不更好吗？这也是门诊中我经常要花不少时间向患者解释的事情。这里列举几个我认为值得考虑的问题:1.微小癌中，年轻人占大多数，其中25-40岁之间的最多。很多人或在求学、或在求职、或刚入职、或在谈恋爱，或准备结婚，或在备孕中。。。要做的事太多，亚历山大，手术何以能不对学习、工作、生活产生明显影响？2.先不讨论颈部疤痕年轻人美容影响程度，如果告诉你甲状腺切除后会有各种的不舒服，包括颈部疤痕引起的不适，乏力，免疫力下降，当然需要长期服药（甚至终生服药）和定期复查，你是否hold得住? 3. 如果告诉你，你的甲状腺癌只要变化不很快，在一定范围内，大一点小一点，手术治疗效果是一样的，你是否会考虑推迟接受手术呢？4.如果再告诉你，有很多微小癌很长时间都不变化，对你可能无危害，你对是否需要马上手术的焦虑是否可以明显减缓一下？      对于超声TI-RADS (甲状腺超声影像分级评估系统)可疑小结节，根据恶性风险高低会标注4A,4B,4C，或5级（之前有专门介绍），是否也可考虑随访观察呢？我的建议是可以观察，也不需马上做穿刺细胞学检查。一来，它们不一定是恶性的，二来，哪怕是恶性的，在设定的观察期间如果增大明显，仍来得及做进一步处理，一般不会影响治疗效果。    虽然有些乳头状癌很小就发生颈淋巴结转移，甚至更早地出现远处转移，我们相信这和肿瘤的生物学性质有关，发生远处转移病例的比例也是很低的。临床资料统计表明，是否有颈淋巴结转移和患者生存期长短关系不大。对于大多数颈淋巴转移，手术可以切除干净，不影响预后。     说了这么多，想告诉大家的是，不论是穿刺细胞学确诊的恶性小结节，还是仅超声影像怀疑的小结节，都可以和医生商量着办。

    虽然我做过几千例甲状腺手术，在接下来的几篇文章里，想和大家聊聊为什么我主张不要轻易地做甲状腺手术。     门诊时经常有患者问：“何医生，我这个结节是否需要手术，你看都2公分大了。”当我告诉他们这个结节性质是良性的，暂时不需要手术时，患者还是会问，“可是，它已经2cm大了，不开以后还要长大了怎办么，它会不会变成不好的？” 我们知道，由于健康体检中甲状腺超声很普及，很多小结节在体检时被查出来，直接的给人的印象是甲状腺结节患病率很高。加上我们还有很成熟的超声引导穿刺细胞学诊断技术，很小的癌结节已很难逃过我们的“法眼”。今天先不讨论恶性小结节是否需要马上手术，我先谈谈对良性结节的态度。     首先，多大的结节需要手术？很多患者很关心这个问题。其实学术界从来没有认定过。不论是中国的，还是美国的教科书，从来都没说过2cm大的甲状腺结节应该手术，至少我从来没有看到过。要知道，能写进外科教科书的一般是经典的可靠的知识，即使不是临床研究的结论，也是大多数专科医生认可的经验和处理方法。所以今后不论从哪里再听来的这一说法，请不要再回应了。甲状腺结节是否需要手术，主要还是看良恶性性质。对于良性结节，只要没有压迫症状、不产生甲亢，不明显影响外观，我们一般不建议手术。反之，有的甲状腺肿合并多发性肿块，出现颈部压迫不适感，或者向胸骨后生长，或者实质性的肿块短期内生长较快时，会建议手术切除。     其次，大家还会问良性结节是否会恶变？甲状腺良性结节和甲状腺癌发生的分子基础是有很大不同的。瑞金医院内分泌科针对中国人良恶性结节的基因进行研究后发现，两者异常基因的表现有很大的区别，提示良恶性结节的发生发展走的是两条不同的路。这一研究结果发表在国际上著名的杂志后得到很大反响，它告诉我们良性结节在多数情况下是不会恶变的！注意，这里是说多数情况下。对于有桥本甲状腺炎基础上产生的结节，我们的确观察到结节恶变的现象，大家可参考我之前写的文章《慢性甲状腺炎和甲状腺癌》。     最后，怎么看在做良性肿块手术中发现了甲状腺癌。我们在少部分（不超过5%）的因有症状的结节性甲状腺肿而接受手术的患者中，发现有微灶癌，一般仅有几毫米大。大多数是在良性病灶旁的甲状腺组织内发生的，我们不认为这和原来出现的良性肿块有密切关系。这些微灶癌本身临床意义不大，它们一般不会长成明显的肿块或危及生命。我在对一些甲状腺结节患者长期观察时，当出现超声影像学上发现有新产生的可疑结节时，会建议做细胞学检查，然后根据良恶性结果给出是否手术的建议。因此可靠的超声及细胞学检查水平可以帮助我们及时发现恶性结节，减少对“恶变”的恐惧。