康俊升

疝俗称小肠气，最常见的疝是腹外疝，其中95%是腹股沟疝，是常见病、多发病。目前认为腹股沟局部的组织薄弱是疝发生的根本原因，而手术是唯一有效的治疗手段，无张力疝修补术是目前最先进的治疗方案。 传统术式存在的不足 腹股沟疝的治疗经历了100多年的漫长演变过程，传统术式存在着一个共同缺陷，即修补部位的张力问题，把处于正常位置而又不是相同的已有缺陷的邻近组织结构作强行拉拢缝合、张力很大，破坏了原有的生理解剖结构，除会导致病人局部不适外，更可怕的是造成局部组织缺血，胶原分解增加，导致腱膜韧带的即时或延时撕裂，造成新的缺损，为疝的复发创造条件，不符合外科手术的原则。南方医科大学深圳医院普外科康俊升 什么是无张力疝修补术 无张力疝修补术是20世纪80年代以来发展一种新的加强腹股沟管后壁的方法，即以移植生物合成材料来加强腹股沟管后壁。该手术设计科学合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理。与传统手术相比，它不但拓宽了手术适应症的范围，而且具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、并发症少而且复发率低的优点，深受广大临床外科医生的喜爱和病人的欢迎。该手术被称为是20世纪末划时代的手术，并被喻为是疝修补术的里程碑。 无张力疝修补术的优势 可能会有读者问，这种手术到底有什么具体优势呢？要回答这个问题必须从无张力手术的本身谈起。该手术具有以下特点：⑴手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理；⑵手术创伤小，痛感轻，在腹股沟区切开4～5厘米的切口即可完成无张力修补术；⑶安全性高。另外该手术还具备以下优点：⑴早期恢复病人的自主能力：传统修补手术后，一般采用3×3原则，即3天绝对卧床，3周后进行轻度活动，3~6个月后恢复轻体力劳动。而无张力修补术后，可在3小时后下床活动，3天后可进行轻度活动，3周后恢复轻体力劳动及适度有氧运动；⑵并发症少：局部痛感轻微，无需长期卧床，术后3小时即可下地活动，因此术后并发症的发生率显著降低；⑶复发率低：传统手术方法术后复发率为10%～15%，而无张力疝修补术后的复发率在初发疝低于1%；⑷感染率低；人工复合材料具有良好的组织相容性，无排异反应，具有很好的抗感染能力，不会增加切口的感染率；⑸适应证相对更宽：适用于①各种初发与复发的腹股沟疝与股疝。②中度腹压增加及腹股沟后壁更为薄弱的病人，如慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难、习惯性便秘和高龄病人(80岁以上老人)。③患有心血管疾病的老龄病人。④巨大疝环、肝硬化伴轻度腹水的病人。 疝手术能在局麻下进行吗 通过长期临床积累，我们目前对于腹股沟疝病人大多采用局部麻醉的方法进行手术，既降低了部分医疗成本，又增加了手术安全性，我们曾经为92岁高龄的疝气患者实施此手术并取得成功。除了多次手术、局部疤痕过多之外，只要能够将切口周围的神经进行阻滞，均能达到满意的止痛效果。与国内外文献比较，我们医院的局麻使用率在国内亦属领先水平。 有没有不用手术而治愈疝气的药物 也许还有读者问，经常可以看到个别报纸上广告称用某某药物可以治愈疝气，从而免除手术痛苦。其实国际学术界早就达成共识，即成人的疝气是不可能自愈的，换句话说，除有些小儿疝气外，成人的疝气必须通过手术的方式才能治愈。不管是内服药物还是外敷药物都不可能治愈疝气，还有些小的医疗机构采用局部注射硬化剂的方法进行治疗，这样做不仅不能治愈该病，而且可造成局部粘连，增加后续手术的困难，更不足取。

28岁的小张，一直身体健康，可最近觉得吃饭后消化不好，感觉胃里的东西老是不往下走。她自己买了些胃药，但是吃了一段时间还是不见好，于是她来到了医院检查。康俊升教授在询问了她的症状后，建议她做肝胆彩超检查。这一检查，才发现，原来小张得了——胆囊结石！于是，小张向康教授咨询胆结石是怎么回事？康教授解释说：人们常说的胆结石又称胆石病，是胆道系统最为常见的病，包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石。胆囊结石是最常见的。而且胆结石的发病症状一般表现为上腹部疼痛并放射到肩和背部，伴有恶心、呕吐、黄疸等症状。这些症状因与胃肠、肝脏疾病的症状很相似，所以常被人误以为是胃病。小张又问，胆囊结石是怎样形成的？康教授接着说：虽然胆囊结石的成因很复杂，但是较为一致的观点是：胆汁中胆固醇与胆汁酸磷脂的浓度比例失调以及胆汁淤积，比如不吃早饭，是主要因素。另外如肥胖、高脂饮食、糖尿病、高脂血症等也是易感因素。所以，可能与饮食习惯相关。小张听罢，才知道，可能自己长期不吃早餐的习惯导致了自己胆囊结石的发生。她连忙问康教授：得了结石怎么办？康教授回答：胆囊结石手术以胆囊切除术为常规的治疗方式，而腹腔镜手术则是金标准。但是小张听说切除胆囊不好，就问切除胆囊会有哪些不利因素？康教授说，胆囊是人体用来浓缩和储存胆汁的地方，也是人体中的一个重要器官，并参与胆道流体压力的调节。所以，尽管多数病人恢复良好，但仍有相当比例的病人术后出现一系列症状，包括消化不良、消化液返流，胆总管结石发生率增加，胆管损伤率增加，胆囊切除术后综合征等。小张心里不由得犯嘀咕，那——我能保住胆囊吗？康教授微微一笑，当然可以，现代医学技术可以“内镜微创保胆取石术”近年来，随着医学理论和医疗器械的发展，胆道镜在临床上广泛应用，一种全新的微创技术——保留胆囊，取出结石、息肉的方法应运而生。这种微创手术可代替传统胆囊切除术。手术时，专家利用约1厘米的小切口，在胆道镜的直视下，清晰地进入病人胆囊，插入专用的取石网篮，将结石一粒粒取尽。再将胆囊切口缝合，完整保留胆囊。保胆取石术后恢复快、创伤小，术后1天即可下地活动、进食，住院3-5天就能出院，不影响病人正常的工作、生活。听到这里，小张略微放下心，她又想起一事，问康教授胆囊结石会复发吗？康教授不厌其烦地解释道：理论上讲，只要保留胆囊，就有结石复发的可能。但是，只要我们注意以下几点，就可以减少复发的几率：1.严格掌握保胆手术的适应症，不能不加选择的保胆；2.术后避免易生成结石的各种因素，如高脂餐、肥胖等等；3.术后长期服用如熊去氧胆酸类的药物，以调节胆汁成分，降低成石的概率。已经有大宗临床研究表明，保胆手术后10年的结石再发率约10%，也就是说，有90%的病人是获益的。最后，康教授强调了保胆手术的适应症：1.单发结石或结石不超过3个；2.胆囊无明显炎症；3.脂餐实验检查提示胆囊收缩功能良好。而3个以上的结石及泥沙样结石、胆囊功能不良和炎症重的病例是不适合保胆手术的。另外，对于术中能明确的良性的息肉，也可以尝试保胆。最后，康教授说道，现在保胆手术虽然在开展，但是在学术界仍有些争议，所以病人会得到不同的信息。在接受此手术前，病人要充分了解这些，然后根据自己的病情做出选择。

28岁的小王来找康俊升教授看门诊了。因为她体检时发现脾脏上有个大囊肿。腹部CT提示，脾脏囊肿足有10厘米大小。需要手术哦！小王担心切除后会影响脾胃消化功能。康教授安慰她说，不要紧的，脾脏功能不同于中医的脾，不会影响饮食。但是脾脏有免疫造血等功能。小王又开始担心：那我切了脾，会不会出现免疫力下降啊？康教授继续解释：虽然理论上如此，但是大多数成人脾切除还是安全的。更何况，你这种情况是可以保脾的可以保脾！真的？小王觉得，这是最好的选择。于是接受了手术。手术回来，康教授告诉她保留了一半的脾。手术后小王恢复的很顺利，不到1周就出院了。最长切口也不到3厘米。那么，为什么要保脾呢？脾脏是一个重要的免疫及造血器官。在胎儿时期，脾脏造血功能活跃。脾脏构成全身免疫统的一部分，产生抗体，吞噬和清除血液中的颗粒物质，参加全身的防御功能。所以，近年来多主张尽量保存脾脏。但是，保脾有点难！为什么捏？原来原来脾脏的质地就像果冻，稍有不慎就会破裂，而且它也是全身最难止血的器官。而且脾脏血管非常丰富，术中大出血的风险很大。但是，又是但是，在掌握了脾脏的血管解剖的基础上，加更有现代外科设备的加持，使得脾部分切除成为可能。同时，微创技术的进步，使病人的创伤更小！最后，康教授再次明确保脾手术的适应症：大部分良性脾脏病变，包括囊肿和血管瘤，都可以保脾。但是，血液病脾和肝硬化脾，还是主张全部切除的。而我们医院，都可以做到微创手术！

我科从1999年10月至2004年4月使用美国外科公司及美国巴德公司生产的聚丙烯网塞及平片进行无张力腹股沟修补术306例，其中治疗股疝24例，占总手术量的7.84%。现对无张力股疝修补术的手术方式、方法进行探讨。1临床资料1.1一般资料  24例患者，23例女性，1例男性，年龄41～63岁，平均年龄52.5岁，均未发生嵌顿、绞窄；1.2麻醉方式  8例应用连续硬膜外麻醉，16例在局部麻醉下实施手术；1.3手术步骤1.3.1腹股沟韧带中点上方1.5cm至耻骨结节，做切口4cm～5cm，逐层切开，剪开腹外斜肌腱膜，游离子宫圆韧带或精索，用导尿管悬吊；1.3.2在腹壁下动脉内侧切开腹横筋膜，显露疝囊颈部，其内侧为陷窝韧带，外侧为股静脉，将疝囊自股管内锐性加钝性游离出，进一步游离至疝囊颈部，不做高位结扎；1.3.3将疝囊推入腹腔，再将聚丙烯网塞充填至疝环内（注：不是充填在股环内），与腹横筋膜内侧、耻骨梳韧带及陷窝韧带外侧缘缝合固定6～8针，经增加腹压聚丙烯网塞不向外突出；1.3.4尽量修复腹横筋膜，如果较完整，可将网塞完全置于腹横筋膜后方；1.3.5如发现腹横筋膜薄弱或缺损，可将平片置于子宫圆韧带或精索后方，铺平后周围妥善缝合固定，下端需超过耻骨结节；1.3.6将子宫圆韧带或精索放回原位，间断缝合腹外斜肌腱膜，逐层缝合至皮，术毕。术后用500g的沙袋压迫局部6～8h。2结果2.1手术时间  单侧股疝大约需要30min，最短20min，疝囊较大难以自股管内拖出者需切开腹股沟韧带以扩大股环则时间略长，一般需要40min～50min；2.2恢复  多数病人3～6h即下床自解小便，有5例肌注非麻醉类止痛剂，大多数病人仅在24h～48h内有不超过38℃的发热。全部病人均在3天内离院，不再使用任何抗感染药物，7天后门诊拆线。本组所有病人均为Ⅰ/甲愈合；2.3随访  2例随访4年，5例随访3年，9例随访2年，6例随访1年，2例随访不足1年，全部病人均无复发，9例病人诉3～5月内感觉局部硬块，半年后逐步软化消失。3讨论3.1设计理念  股疝修补手术目的是阻断内脏向股管坠落的通道。现代疝手术的要求是修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少；预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部在形成疝。而无张力疝修补术是优于其它任何术式的手术。基于以上原则，我们设计了改良McVay氏股疝无张力修补术。本术式设计理念在于对股疝内口，亦即何处为股疝疝囊颈部要有一个明确的认识。我们认为股环以及股管只是股疝下降的通道，而真正的疝囊颈部是位于股环之上，亦即由外侧腹横筋膜裂孔，上方联合肌腱弓，内侧陷窝韧带及下方的髂耻束构成，在此处修补即符合高位修补又符合腹膜前修补的原则；从这一认识出发，不管是经腹股沟还是经股部对股环处进行网塞充填都是不妥当的，因为这样修补既达不到修复腹壁之目的，又可能对股管内的股静脉造成压迫，引起下肢深静脉血栓形成。3.2麻醉方法的选择  对于麻醉的选择应注意根据具体情况加以区别对待。局部浸润麻醉对病人的生理状态影响小，术后病人恢复快；基本不影响病人术后下床排尿，故如有可能局麻应为首选。而硬膜外麻醉疼痛阻滞完全，在提拉疝囊时腹膜牵拉反应相对较轻；分离至疝囊颈部毫无困难。具体来说局部浸润麻醉适用于以下情况：身体体形较瘦者；初次手术者；年老、全身状况尤其是心肺功能不良者；非急诊手术者。而硬膜外麻醉适用于：疝手术后复发、粘连较重、分离困难者；身体过于肥胖，预计局麻效果差者。3.3手术注意事项  ⑴必须充分显露股环、髂耻束、耻骨梳韧带及陷窝韧带，以便准确放置聚丙烯网塞，使之完全阻断内脏向股管坠落的通道。⑵将聚丙烯网塞缝合固定于耻骨梳韧带及陷窝韧带外缘时,应连续或细密间断缝合，注意尽量不留间隙，以防止复发。⑶剥离疝囊一定要达到疝囊颈部，这是准确放置聚丙烯网塞并妥善缝合的基本条件。⑷虽然过去文献不推荐使用平片，但是考虑到腹股沟管的先天薄弱，将来有形成腹股沟疝的可能，我们还是将平片置于其内。3.4术式优点及适应征  目前文献所报道的股疝无张力修补术均以聚丙烯网塞充填股环股管为主要手段，我们认为不能最大程度地恢复腹股沟及股环区的正常解剖和生理功能，另外将聚丙烯网塞充填股环股管有可能对股管内的股静脉造成压迫，引起下肢深静脉血栓形成，还可能造成隐匿性股疝，因病人股环股管内径不完全相同，如何裁剪聚丙烯网塞内花瓣不易掌握，这些均增加了手术后并发症出现的可能性。本术式不需充填股环股管，可以完全避免上述问题的出现，明显降低了手术危险性及并发症的可能。适应症方面，为妥善起见，我们选择的病人均未发生嵌顿、绞窄；但有文献报道嵌顿疝如无肠坏死或局部感染，也可考虑使用聚丙烯补片行无张力修补术，此问题可留待进一步探讨。 参考文献（略）

42岁的张女士，因剧烈腹痛来院急诊。CT提示：上腹部囊状肿物。住院后经对症处理，张女士的腹痛缓解，经进一步的磁共振检查提示：胆总管囊状扩张，最大直径超过4厘米。要知道，正常人的胆总管直径大约6毫米，超过8毫米就认为是扩张。张女士被确诊为胆总管囊肿。经充分的术前准备，决定为患者行微创手术：腹腔镜胆总管囊肿切除、肝总管—空肠Roux-en-Y手术。CT：箭头所指的暗区为囊性扩张病变磁共振MRCP成像：箭头所指灰白区域为扩张胆总管腹腔镜：箭头所指为扩张胆总管，其上布满血管腹腔镜：箭头所指是在胰腺上缘夹闭切断胆总管腹腔镜：箭头所指为胆肠吻合口术后病人的腹部切口手术后一周病人顺利出院。那么，什么是胆总管囊肿胆总管囊肿为临床上最常见的一种先天性胆道畸形，表现为胆总管的一部分呈囊状或梭状扩张，有时可伴有肝内胆管扩张。本症的病名仍有多种叫法。如先天性胆总管扩张症、女性比男性发病率高，大约为3～4∶1。症状多出现于儿童和成年期，临床表现为间歇性上腹痛、右上腹肿块和黄疸，称为胆总管囊肿叁联征。胆总管囊肿主要的病变或危害先天性胆管扩张症主要的病变有（1）胆管扩张，反复发作的黄疸、炎症，每一次发作都会对肝脏造成损害。（2）胰胆合流异常的存在会引发很多严重的问题。（3）胆管穿孔。（4）胆管发生癌变。一组统计报道，癌症发生时的平均年龄仅为35岁，其发生部位，80%发生于扩张部胆道，10%发生于胆囊。所以，一旦明确诊断，病人一定要接受手术治疗！一定要接受手术治疗！！一定要接受手术治疗！！！治疗方法：30~40年前，对于先天性胆管扩张症的治疗，几乎均行囊肿-肠管吻合的内引流手术。但随后发现还会有癌变病例。上世纪60年代末、70年代初，先天性胆管扩张症合并胰胆合流异常的问题引起外科学者的广泛关注并认可，特别是近年各种胆道癌变的机理研究都提示可能与胰胆合流异常有关。因此，采用囊肿切除胰胆分流胆道重建的标准术式已为国内外学者所认可和广泛采用，而定为治疗先天性胆管扩张症的标准手术也就是我们前面提到的胆总管囊肿切除、肝总管—空肠Roux-en-Y手术。研究表明，这种手术可以有效地解决胆道癌变及诸多术后胆道并发症的问题。腹腔镜手术，既可以将胆总管囊肿彻底切除，更可以在腹腔镜下进行精细胆肠吻合，出血极少，腹部仅有很小切口，痛苦小，病人恢复快，是目前胆总管囊肿手术的首选。

腹股沟疝是小儿的常见外科疾病。如果家长发现自己家的小宝宝哭闹时，腹股沟区或者阴囊处肿大，极有可能是得了腹股沟疝腹股沟疝是指发生于腹股沟区的疝病，就是发生于腹股沟区的腹壁缺损性疾病，腹股沟疝是疝气疾病中常发的一个疾病，因为腹股沟区是人类直立行走以后，承受负压最大的解剖部位，腹股沟疝的发病率非常高。主要临床表现是腹股沟区凸出可复性的包块，早期是没有疼痛症状的，但是时间长了以后，腹股沟疝可能会越来越大，引起坠胀、疼痛，甚至卡压的症状等。一般认为，小儿疝在1岁内还有自愈的可能，超过1岁后就无法自愈了。 所以，1岁内可以用疝气带保护一下。 所以，过了1周岁的小儿疝，手术是治疗小儿腹股沟疝的首选方法。但多年以来手术方法，特别是手术入路方面却无明显改变。 目前多数医院依然采用经典的腹股沟斜切口。但这样做创伤大，且有损伤精索血管和输精管的可能，而且术后疤痕大。现在随着微创技术的提高和普及，也有很多医院采用腹腔镜下进行高位结扎。但是腹腔镜手术也有其缺点：1.疤痕明显，把腹股沟处的手术疤痕上移到脐部；2.需要气管插管全麻，而且还需要气腹，即需要向腹腔内充入二氧化碳； 3.在此基础上还需要在疝内口处用粗针穿刺进行内口缝闭；4.远端疝囊并未切除，将来有形成精索囊肿或鞘膜积液的可能；5.价格高于开放手术。  鉴于此，我们根据小儿腹股沟管的特点，设计了经内环小横切口疝高位结扎手术。此手术有一下优点：1.创伤小，仅在疝内环在体表的投影处做一1~2厘米的小切口；2.切口沿皮纹走向，疤痕小，不用缝合，美容效果好，日后几乎看不出疤痕；3.操作简单，病儿恢复快，几乎无需术后止痛；4.无需腹腔镜进入腹腔，对内脏无任何干扰，次日即可出院，费用低。 康俊升主任医师多年进行疝手术的探索与实践，对小儿及成人疝的手术治疗均有着丰富的临床经验。   

63岁的林阿姨，体检时发现脾脏上一个肿块。 她赶紧来到南方医科大学深圳医院，找到康俊升教授。 入院后，康俊升教授对病人进行了详细检查。 康教授安慰林阿姨，虽然手术需要做，但是脾脏的肿块初步考虑是良性的。 图1.病变位于脾脏上极。 虽然略放宽了心，但是林阿姨还是害怕脾脏切除后会对自己的身体造成不利影响。 康教授团队根据林阿姨的病情，设计了脾部分切除，保留了一半的脾脏。 图2.游离脾脏周围血管及系膜。 图3.用超声刀断脾。 术中出血不足50毫升。 术后磁共振显示，剩余脾脏血供良好，功能正常。 图4..术后脾脏磁共振。 术后的病理报告也显示医生们的术前判断正确。 图5.病理提示为良性病变。 术后林阿姨人恢复顺利出院。 大家看到还想知道， 脾脏保留的重要性 脾是人体最大的免疫器官，还有很多生理功能，其主要功能包括： 1.脾脏是人体的"血库"，当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量。 2.脾脏犹如一台"过滤器"，当血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉。 3.脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用。脾是血循环中重要的过滤器，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。 4.脾脏还有产生淋巴细胞的功能。 切除脾后可能引发难以控制的感染，血液高凝状态、血液系统恶性肿瘤的发生率增加。 顺便说一句，中医认为，脾在五行中地位极其重要。脾主运化，中医称其为“气血生化之源”，脾如果出现问题，对身体其他器官也会有所影响。 但是，划重点：现代医学的脾和传统中医的脾完全不是一个概念！ 保留脾脏有那么多好处，但是，为什么一前医生们不做保脾手术呢？这是因为， 保脾手术难度大 脾位于腹腔的左上方，呈扁椭圆形，暗红色、质软而脆，质地如同嫩豆腐般。所以，当局部受暴力打击时，极易破裂出血。如此脆嫩的脾脏，内含丰富血窦，在断面上操作止血，极为困难。 但是，根据多年的临床研究，保脾还是可行的。那么，我来告诉你， 脾脏保留的理论依据 1.解剖学证实，脾脏内存在数个“无或少血管分布”的裂隙，按此裂隙进行分离，就可能减少出血。 2.现代外科技术越来越精细化，特别是高清腹腔镜的临床使用，加之现代电外科器械（例如超声刀、结扎速、双极电凝等）的不断进步，使“无血”手术更为可行。 3.此外，只要保留至少约25%的脾脏，即可完成脾脏正常功能的代偿；同时，脾脏组织中存在大量的血窦和血管内皮细胞，使其拥有良好的再生能力。 这些客观条件为临床实施脾脏部分切除术提供了理论基础。 那么，是不是脾脏手术都能保留一部分脾呢？也不尽然， 脾部分切除术的适应证 目前对于该手术的适应证尚无统一标准，但是一般认为， 血液性疾病导致的脾功能相对亢进及局限性脾脏肿瘤； 非寄生虫性囊肿、良性脾脏局灶性病变； 单一脾脏转移灶等。 所以，脾部分切除术对于有经验的微创外科医生来说，是安全可行的。 康俊升教授介绍，腹腔镜脾脏部分切除术具有以下优点： 1.保留了脾脏在免疫、抗肿瘤方面的重要作用； 2.微创手术，病人痛苦小，美容效果好，患者容易接受； 3.避免了切脾的缺点。 所以，腹腔镜脾脏部分切除术或将部分替代全脾切除术，成为微创外科治疗某些脾脏疾病的新方法。

典型病例介绍：患者男，51岁，因“体检发现胰腺占位”入院。入院后完善各项检查，诊断为胰尾部囊实性占位。术前经讨论，分析其胰体尾部肿瘤边界较清晰，良性可能性大，决定为患者行微创手术：腹腔镜下保留脾脏的胰体尾肿瘤切除。患者的CT片，红色箭头提示胰体尾部囊实性占位。图示用直线切开闭合器切断胰腺。图示切除后的各相邻血管。术后病人的腹部。康俊升教授在手术中。 腹腔镜胰体尾切除术的优势由于胰腺肿瘤周围毗邻重要的脏器和血管，手术技术要求高，难度大，手术医生须有娴熟的腹腔镜手术技巧及镜下解剖技术。该手术较常规施行的经左肋缘下大切口胰体尾联合脾脏切除术，具有明显优势： 1.保留了患者的脾脏，最大限度的保护了患者正常的身体机能；2.高清腹腔镜视野清晰，镜下解剖准确，出血少，术中、术后并发症如胰瘘、感染等显著减少，保证了患者的安全；3.微创手术，仅在病人腹壁上做几个戳孔，减少了创伤、出血及术后病人的疼痛，加快了患者术后康复。本手术的主要适应症1.不能单纯摘除的良性或交界性肿瘤（导管内乳头状瘤、粘液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤、高分化神经内分泌肿瘤）；2.反复发作的慢性胰腺炎或合并胰管结石梗阻、假性囊肿；3.胰体尾癌经影像学诊断未发生远处转移。脾脏的功能脾是人体最大的免疫器官，其主要功能包括：1.免疫及抗肿瘤功能，其内含有大量免疫细胞；2.造血、滤血、储血、毁血功能；3.内分泌功能，产生、储存VIII因子。切除脾后可能引发难以控制的感染，血液高凝状态、血液系统恶性肿瘤的发生率增加。所以，对于一些胰腺良性及早期恶性肿瘤，是可以在切除肿瘤的同时保住脾脏。当然，只强调保脾而忽视肿瘤的根治性是不可取的。由于胰腺位置深在，周围毗邻大血管，显露困难，对手术技巧要求高，同时由于手术器械的限制，腹腔镜胰腺手术相比其他腹腔镜手术目前还不够成熟。康俊升教授已为多位病人实施此手术，手术效果良好。此手术的成功，标志我院肝胆胰外科腹腔镜水平又上了一个新的台阶。 

近日，南方医科大学深圳医院普通外科开展了经腹膜后入路腹腔镜胰腺脓肿清除、置管引流术治疗急性胰腺炎，取得良好效果。 康俊升在手术中 患者为一青年男性，因暴饮暴食引急性重症胰腺炎，经保守治疗4周后效果不理想，病人中毒症状严重，出现呼吸衰竭，肠衰竭等表现，进行了气管切开和血液透析净化治疗，病情极危重，随时有生命危险。康俊升教授仔细分析病例，决定采用腹膜后入路的微创手术。术后第一个24小时，共引出脓液近4000毫升。术后第二天病人就停止了血液净化治疗。此后，康俊升教授又通过经皮肾镜技术，为病人进行了4次清创。 康俊升教授介绍，急性重症胰腺炎又称急性出血坏死性胰腺炎，是临床上一种常见的急性、危重症疾病，病死率可高达50%。对于重症胰腺炎给你病人，及时有效地引流胰腺周围渗液，可以控制感染，改善预后。传统的开腹手术创伤较大，对腹腔内脏影响明显，而且引流效果差，术后腹腔粘连严重。南方医科大学深圳医院所采用的腹膜后入路，解剖学上更加合理，手术入路更加直接，坏死物清除彻底、引流充分，此外，由于不进入腹腔，对腹腔脏器几乎无影响，不会留有腹腔粘连，也不会将坏死感染组织带入腹腔，大大减少腹腔感染的可能性。患者术后疼痛轻，恢复快。   术后3天，病人摆出胜利的手势 目前，该项技术在国际范围开展较少，国内仅几家医院开展。康俊升教授自2011年即开始研究胰腺炎的治疗，并将微创技术应用于临床，得到病人的肯定和赞誉。  病人出院了 最后，康俊升教授提醒大家，引起急性胰腺炎的常见原因有饮食不当，暴饮暴食，特别是进食油腻食物、饮酒，有人统计急性胰腺炎约20%～60%发生于暴饮暴食后。此外，如果原来患有胆石症、胆道蛔虫、胆囊炎、胰石等引起胆汁胰液排泄不畅的疾病，那么在暴饮暴食后更容易诱发胰腺炎的产生。康主任特别强调，胰腺炎预防的关键在于管好嘴巴，喝酒、应酬适度，平时多吃高纤维的蔬菜，增强胃动力。通常胰腺炎急性发作以后，两个星期到一个月的时间内禁吃油腻食品，然后再逐步恢复正常饮食。得过胰腺炎的患者最好终生戒烟和酒，防止再度发作。  

腹股沟疝是疝气的一种，俗称“小肠气”、“气蛋”，是常见的外科疾病。如不及时治疗，可出现嵌顿，就是疝里的肠管等脏器被卡住，这种情况极易导致肠腔或其他腹内脏器缺血、坏死，甚至穿孔，如不及时手术会危及生命。 从医学角度看，除少数幼儿疝气可能有自愈的机会（一般小于1岁的幼儿可以观察）外，疝气都需要通过手术才能治愈。也许您想知道： 疝气有那些手术方法呢？ 疝气的修补方法有很多，主要有一下几种： 1. 组织修补，这是最早的经典疝修补术，是将缺损处两边组织强行缝合，但是存在着张力高，术后伤口长时间牵拉不适、疼痛，修补的组织愈合差等缺点，复发率较高，故有逐渐淘汰的趋势，但是在某些较小的疝也可采用。 2. 开放式无张力疝修补术，现代疝手术强调在无张力的情况下进行缝合修补，该方法采用人工合成补片对腹股沟缺损区进行修补，不仅大大降低了复发率，而且疼痛轻，恢复快。这种修补理念已经成为当今腹壁疝修补的主流。 3. 腹腔镜疝修补术，随着人们对美观及体验的要求逐渐增高，腹腔镜疝修补应运而生，并且逐渐展现出巨大的优势。当然，腹腔镜修补也是采用人工合成补片的方法。简单地说，根据修补的入路途径不同，可以分为3种手术方式：：①经腹膜前法（TAPP）；②完全经腹膜外法（TEP）；③经腹腔内法（IPOM）。这几种方法各有利弊，而腹壁上的开口基本一致，都是开两个5毫米、一个10毫米的小口，疼痛轻、康复快，而且可以同时修补复合疝，是目前疝修补术中较为理想的方法。 方法那么多，作为患者，我们将 选择什么手术方式更好呢？ 原则上，除了小儿和少数较轻的疝气外，开放的和腹腔镜下的无张力修补都是不错的选择。开放的无张力修补术，患者术后1到2周可以恢复正常工作，治疗费用不高。而腹腔镜修补术，适用于各型腹股沟疝，特别适于曾行开放手术而未破坏腹膜前间隙的手术后的复发疝、双侧疝。缺点是患者需要全身麻醉，治疗费用偏高，但却是对疼痛和外观要求高的病人的优选。而复发率方面，开放和腹腔镜手术相差无几。 我们自1999年即开始无张力疝修补的临床工作，2008年起开始进行腹腔镜疝修补，迄今已为5000余名腹壁疝患者解除了病痛，复发率不足0.1%，远低于复发率1%的平均值。有这方面需求的患者可前来咨询、诊疗。

我科从1999年10月至2004年4月使用美国外科公司及美国巴德公司生产的聚丙烯网塞及平片进行无张力腹股沟修补术306例，其中治疗股疝24例，占总手术量的7.84%。现对无张力股疝修补术的手术方式、方法进行探讨。 1临床资料 1.1一般资料 24例患者，23例女性，1例男性，年龄41～63岁，平均年龄52.5岁，均未发生嵌顿、绞窄；南方医科大学深圳医院普外科康俊升 1.2麻醉方式 8例应用连续硬膜外麻醉，16例在局部麻醉下实施手术； 1.3手术步骤 1.3.1腹股沟韧带中点上方1.5cm至耻骨结节，做切口4cm～5cm，逐层切开，剪开腹外斜肌腱膜，游离子宫圆韧带或精索，用导尿管悬吊； 1.3.2在腹壁下动脉内侧切开腹横筋膜，显露疝囊颈部，其内侧为陷窝韧带，外侧为股静脉，将疝囊自股管内锐性加钝性游离出，进一步游离至疝囊颈部，不做高位结扎； 1.3.3将疝囊推入腹腔，再将聚丙烯网塞充填至疝环内（注：不是充填在股环内），与腹横筋膜内侧、耻骨梳韧带及陷窝韧带外侧缘缝合固定6～8针，经增加腹压聚丙烯网塞不向外突出； 1.3.4尽量修复腹横筋膜，如果较完整，可将网塞完全置于腹横筋膜后方； 1.3.5如发现腹横筋膜薄弱或缺损，可将平片置于子宫圆韧带或精索后方，铺平后周围妥善缝合固定，下端需超过耻骨结节； 1.3.6将子宫圆韧带或精索放回原位，间断缝合腹外斜肌腱膜，逐层缝合至皮，术毕。术后用500g的沙袋压迫局部6～8h。 2结果 2.1手术时间 单侧股疝大约需要30min，最短20min，疝囊较大难以自股管内拖出者需切开腹股沟韧带以扩大股环则时间略长，一般需要40min～50min； 2.2恢复 多数病人3～6h即下床自解小便，有5例肌注非麻醉类止痛剂，大多数病人仅在24h～48h内有不超过38℃的发热。全部病人均在3天内离院，不再使用任何抗感染药物，7天后门诊拆线。本组所有病人均为Ⅰ/甲愈合； 2.3随访 2例随访4年，5例随访3年，9例随访2年，6例随访1年，2例随访不足1年，全部病人均无复发，9例病人诉3～5月内感觉局部硬块，半年后逐步软化消失。 3讨论 3.1设计理念 股疝修补手术目的是阻断内脏向股管坠落的通道。现代疝手术的要求是修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少；预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部在形成疝。而无张力疝修补术是优于其它任何术式的手术。基于以上原则，我们设计了改良McVay氏股疝无张力修补术。本术式设计理念在于对股疝内口，亦即何处为股疝疝囊颈部要有一个明确的认识。我们认为股环以及股管只是股疝下降的通道，而真正的疝囊颈部是位于股环之上，亦即由外侧腹横筋膜裂孔，上方联合肌腱弓，内侧陷窝韧带及下方的髂耻束构成，在此处修补即符合高位修补又符合腹膜前修补的原则；从这一认识出发，不管是经腹股沟还是经股部对股环处进行网塞充填都是不妥当的，因为这样修补既达不到修复腹壁之目的，又可能对股管内的股静脉造成压迫，引起下肢深静脉血栓形成。 3.2麻醉方法的选择 对于麻醉的选择应注意根据具体情况加以区别对待。局部浸润麻醉对病人的生理状态影响小，术后病人恢复快；基本不影响病人术后下床排尿，故如有可能局麻应为首选。而硬膜外麻醉疼痛阻滞完全，在提拉疝囊时腹膜牵拉反应相对较轻；分离至疝囊颈部毫无困难。具体来说局部浸润麻醉适用于以下情况：身体体形较瘦者；初次手术者；年老、全身状况尤其是心肺功能不良者；非急诊手术者。而硬膜外麻醉适用于：疝手术后复发、粘连较重、分离困难者；身体过于肥胖，预计局麻效果差者。 3.3手术注意事项 ⑴必须充分显露股环、髂耻束、耻骨梳韧带及陷窝韧带，以便准确放置聚丙烯网塞，使之完全阻断内脏向股管坠落的通道。⑵将聚丙烯网塞缝合固定于耻骨梳韧带及陷窝韧带外缘时,应连续或细密间断缝合，注意尽量不留间隙，以防止复发。⑶剥离疝囊一定要达到疝囊颈部，这是准确放置聚丙烯网塞并妥善缝合的基本条件。⑷虽然过去文献不推荐使用平片，但是考虑到腹股沟管的先天薄弱，将来有形成腹股沟疝的可能，我们还是将平片置于其内。 3.4术式优点及适应征 目前文献所报道的股疝无张力修补术均以聚丙烯网塞充填股环股管为主要手段，我们认为不能最大程度地恢复腹股沟及股环区的正常解剖和生理功能，另外将聚丙烯网塞充填股环股管有可能对股管内的股静脉造成压迫，引起下肢深静脉血栓形成，还可能造成隐匿性股疝，因病人股环股管内径不完全相同，如何裁剪聚丙烯网塞内花瓣不易掌握，这些均增加了手术后并发症出现的可能性。本术式不需充填股环股管，可以完全避免上述问题的出现，明显降低了手术危险性及并发症的可能。适应症方面，为妥善起见，我们选择的病人均未发生嵌顿、绞窄；但有文献报道嵌顿疝如无肠坏死或局部感染，也可考虑使用聚丙烯补片行无张力修补术，此问题可留待进一步探讨。 参考文献（略）

自上世纪80年代应用于临床以来，腹腔镜手术走过了从治疗良性疾病到根治恶性肿瘤的历程，由于和传统的开腹手术比具有痛苦小、恢复快等特点，广受患者的青睐。 　　目前，引领微创理念的腹腔镜手术又实现了从“多孔”到“单孔”的进步。传统的腹腔镜手术需要在病人腹部打3到5个手术孔，每个孔约为0.5到1厘米，外科医生用专用的器械，通过这些孔进入人体腹腔，完成相关的手术。最新的“单孔腹腔镜”手术，可以将所有的器械，包括摄像头、光源、专用手术刀等都浓缩在一个孔内，通过肚脐或脐周进入体内完成手术。手术后，脐部皮肤的皱褶可以遮盖切口，从而达到无疤痕的效果，已在国际上被称为现阶段最具可行性的“无疤痕”技术。

随着人们保健意识的增强，加之影像诊断技术的提高，大批无症状肝血管瘤被发现。部分患者异常紧张，担心血管瘤是否会而变成癌中之王——肝癌。那么，肝血管瘤是否需要手术或者用药物治疗呢？其实患者大可不必过于担心，因为——南方医科大学深圳医院普外科康俊升 肝血管瘤是良性疾病 肝血管瘤是一种常见的良性疾病，有报道称, 肝血管瘤在正常人群中发病率为0.5%～7%。虽然病因并不清楚，但都表现为肝血管的发育异常。肝血管瘤多呈紫红色或蓝紫色，表面光滑，质地柔软，如果将瘤体内血液挤出，瘤体可明显缩小。而肿瘤大小可因人而异，小的不足1厘米，大的可达数十厘米，肝血管瘤可单发，也可多发。 过去，医学界多认为肝血管瘤是先天性的，但随着影像学检查的发展，发现很多患者是在中老年以后才生长的。另外，女性多于男性，男女比例约为1：5，结合基础研究，认为肝血管瘤的发生可能与女性激素有关。可问题的关键在于—— 肝血管瘤都需要治疗吗 通常肝血管瘤可以分为两种：生长型和非生长型。肝血管瘤随时间推移而逐渐增大的，称为生长型；反之称为非生长型。也可以以5厘米为界，5厘米以下通常为非生长型，5厘米以上为非生长型。好在临床上95%的血管瘤属非生长型，它们一般不增长、不恶变，而且不破裂，因此，大部分肝血管瘤“患者”不需要手术和用药，也无需注意什么。但肿瘤直径若超过5厘米，有继续增大的趋势，还是考虑手术为宜，因为大的血管瘤可以产生压迫症状，并有破裂和潜在的出血危险。也有专家认为，超过10厘米方考虑手术，但是，等到肿瘤长大，既要让患者一直承担着巨大的心理负担，而且可能要增加手术难度，甚至丧失手术机会，所以不必非要等到直径10厘米不可。 另外，现在很多医疗机构都开展了介入技术来治疗肝血管瘤，而且报道效果良好。介入技术虽然属微创治疗，但是有可能引起诸如肝坏死、胆管闭塞、黄疸等严重的并发症。我国著名肝胆外科学家黄志强院士曾多次呼吁禁止在肝血管瘤治疗中不加选择地使用介入治疗。所以，一般说来，如果治疗肝血管瘤，最好采用手术方法。 但是，经验告诉我们，有时肝血管瘤的诊断并不那么容易，特别是个别肝癌容易误诊为肝血管瘤，以致延误病情。所以，重要的是—— 肝血管瘤必须防止误诊 一般说来，通过B超、彩超、CT扫描即可诊断。但是为了防止误诊，还应该注意以下几点： 1. 肝占位病变，除了做以上提及的影像学检查外，还应该检查血清甲胎蛋白和乙肝指标（俗称乙肝两对半），如有异常，要高度怀疑肝癌可能； 2. 尽量同时做两种以上的影像学检查，以互相印证，减少误诊率； 3. 定期随访检查，每年至少两次，一旦发现病情变化，以便及时处理； 4. 到专业医疗机构进行检诊。 我国的肝脏外科水平处于世界领先水平，国内手术切除最大的肝血管瘤的体积为63cm×48.5cm×40cm，88医院普通外科也曾经为一位肝血管瘤超过30cm的患者成功地进行了手术切除。除血管瘤直径超过5厘米之外，如果属于下列情况，还是有手术切除的必要： (1) 小而不能完全排除肝癌者， 位左肝者宜切除；位右肝周边容易切除者亦宜切除；位右肝深部切除困难或代价太大，如判断肝癌可能性较小，应定期随访观察；(2) 大而无症状切除不困难者亦可切除；(3) 大而有症状或影响肝功能可考虑切除； 不能切除者可作瘤体捆扎术。

胆结石是怎么回事？　　人们常说的胆结石病又称胆石症，是胆道系统最为常见的病，包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管。胆结石的发病症状一般表现为上腹部疼痛并放射到肩和背部，伴有恶心、呕吐、黄疸等症状。这些症状因与胃肠、肝脏疾病的症状很相似，所以常被人误以为是胃病。南方医科大学深圳医院普外科康俊升切除胆囊会有哪些不利因素？　　胆囊是人体用来浓缩和储存胆汁的地方，也是人体中的一个重要器官。过去的传统观念认为胆囊虽然有许多功能，但是，为了治疗胆囊结石，除了切除胆囊，其他尚无更好的办法。现代医学发现，胆囊具有许多重要生理功能，如贮存功能、收缩功能、浓缩功能、分泌功能、免疫功能，对消化功能有重要影响，并对胆道流体压力有重要的调节作用。再者，胆囊切除后病人并不是就可以“高枕无忧”的，因为切除胆囊会引起一系列的不良后果，包括消化不良、消化液返流、返流性胃炎、返流性食管炎，胆总管结石发生率增加，胆管损伤率增加，结肠癌发生率增加，胆囊切除术后心理障碍，胆囊切除术后综合征等。“内镜微创保胆取石术”轻松“取石保胆”　　近年来，随着医学理论和医疗器械的发展，胆道镜在临床上广泛应用，一种全新的微创技术——保留胆囊，取出结石、息肉的方法应运而生。这种微创手术可代替传统创伤较大的外科手术，不切除胆囊。将胆囊内的结石或息肉予以取出，可获得满意疗效。微创保胆取石术的操作　　保胆取石术是一种微创手术，是现代高科技与传统外科技术结合的产物。它避免了因传统开刀手术切口带来的种种损伤和不适。手术时，专家利用约2厘米的小切口，在胆道镜的直视下，清晰地切开病人胆囊，插入专用的取石网篮，将结石一粒粒取尽。待彻底检查无一粒残留后，再将胆囊切口缝合，完整保留胆囊。保胆取石术后恢复快、创伤小，术后1天即可下地活动、进食，住院3-5天就能出院，不影响胆结石患者正常的工作、生活。

    造口旁疝的医学定义是：造瘘(口)术是为了转流肠内容物或尿液而使肠道或输尿管旁的人造通道中突出而形成的疝称为造口旁疝。造口旁疝经常发生于造瘘通道与穿出腹壁的内脏之间未完全愈合的患者，是造瘘术后的晚期并发症。那么，造口旁疝是由什么原因引起的？     (一)发病原因南方医科大学深圳医院普外科康俊升     造口旁疝的发生与病人全身和局部的情况密切相关。腹壁薄弱术后腹压增高、营养不良、肥胖和局部感染等均是造口旁疝发生的基础，同时造口部位的选择、造口技术与造口旁疝的发生也有关。      (二)分类     造口旁疝的分类方法有两种：     1.按疝内物脱出位置分类 有四种类型：①真性造口旁疝：腹膜囊由扩大的筋膜缺损处突出者，临床最常见，约占造口旁疝的90%；②造口间疝：筋膜缺损扩大，腹腔内肠襻伴随造口肠襻向皮下突出者，此型多数合并脱垂；③皮下脱垂：筋膜环完整，肠襻冗长突出皮下，系假性疝；④假性疝：由于腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤造口肠襻脱垂。     2.按疝体大小分类 有4型：①小型造口旁疝：直径<3cm；②中型造口旁疝：直径大于3～6cm；③大型造口旁疝：直径大于6～10cm；④巨大型造口旁疝：直径>10cm。     造口旁疝有哪些表现及如何诊断？    与造口旁疝的大小及是否出现并发症有关。早期无明显临床症状，或仅在造口旁出现向外突出的皮下肿块，在长时间站立、行走、咳嗽用力、排便排尿)时出现，休息或平卧时减小或消失；肿块会渐增大。因疝囊扩张牵扯腹壁和造口，部分病人可出现局部钝痛、坠胀感、饱胀感、消化不良、便秘等不适。巨大疝可影响穿衣和生活。     1.病史 病人2年内有腹部造瘘(口)史。     2.临床特点 造口旁膨胀，或伴有造口肠襻的脱垂；巨大膨胀时伴有腹痛。            造口旁疝应该如何治疗？    (一)治疗     1.非手术治疗 对于疝体较小无明显不适者，可用腹带造口带加压包扎，亦可用环形压具固定于造瘘(口)周围组织，防止内脏进一步疝出。     2.手术治疗 除了癌症晚期(含姑息性手术后和已发生腹腔或远处转移者)和严重内科合并症不能耐受手术者，造口旁疝均可手术治疗。有疝原位修补术和造口移位两种方式：     (1)疝原位修补术：对于筋膜缺损不大的造口旁疝可在造口旁侧方做切口，找到并切除疝囊还纳疝内容物，重新定位造口，间断缝合缺损。对于缺损大直接修补困难者，可采取合成材料(假体网片)修补。     (2)造口移位：对原造口不满意和原位修补后复发者，应移位造口，另取正中切口，选择合适的位置，经腹直肌造口，切除并关闭原造口。

患者男性，33岁，因因下腹部疼痛伴发热5天就诊我院患者于2007-06-01入院，外院CT示：左侧腹盆腔内肿块，符合炎性包块CT表现，合并左侧腰大肌感染。彩超示：左侧盆腔内囊实性肿物，大小约12.6cm×5.96cm。患者于2007-06-04 在B超引导下行腹腔穿刺置管引流术，术后引出乳白色及粉红色液体约1500ml，白细胞++，乳糜试验阳性。初步诊断：左下腹乳糜囊肿伴感染。入院后经多次给予泛影葡胺及平阳霉素囊腔内注射治疗，疗效不明显，体格检查：T：36.3℃   P：74次/分   R：18次/分   Bp：130/85mmHg。青年男性，发育正常，营养中等，腹软，肝脾未及，未扪及包块。检验及其它检查：血常规：WBC 7.24×109/L，RBC 5.05×1012/L，HGB 134g／L，PLT 228×109/L。予禁食1月，囊液变澄清，但恢复饮食后乳糜引流量未见明显减少，2007-09-10 后又给予平阳霉素反复囊腔内注射，共4次，目的在于形成无菌炎症，引起组织粘连、囊腔闭合，2007-09-24今日行左下腹囊腔造影,囊腔大小较前有所缩小。及至2007-10-06再次造影，见造影剂沿一管腔上行至腰1椎体下缘水平，仍可见管样结构自肾门高度下行至囊腔位置，与输尿管伴行，患者经多次造影剂囊腔注射，管道依然存在，遂于2007-10-10行乳糜瘘囊腔造影＋漏口封闭术。经腹部引流管口导丝引导下进入单弯导管至囊腔，造影可见囊腔形态呈不规则条索状，向上延伸至第一腰椎下缘平面。导丝引导下将管头置入窦道顶部，同法进入第二根导管至相同部位。经导管缓慢注入平阳霉素8mg与超液化碘油的混合液3ml，透视见栓塞剂充填于窦道顶端，周围有不规则条索状窦道显影。再经两管注入纤维蛋白封闭剂，并保留导管。术后给予奥曲肽0.1mg皮下注射，3/日。2天后未见引流管有液体流出。2007-10-15再次行乳糜瘘囊腔造影＋漏口封闭术。但每日引流量仍在20ml-100ml之间。于2007-11-07再次行乳糜瘘囊腔造影＋漏口封闭：经引流管导丝引导下进入单弯导管至囊腔，造影可见囊腔形态呈不规则，向上延伸至第一腰椎下缘平面，可见原瘘口封堵完全，下段旁可见多个侧支。经导管缓慢注入平阳霉素8mg与超液化碘油的混合液20ml，透视下栓塞剂从窦道顶端灌注15ml，周围有不规则条索状窦道显影。此后多次复查彩超，提示左下腹囊腔逐渐缩小，且未再有液体引出。至2008-02-26复查彩超示：左下腹可探及3.02cm×2.94cm×1.75cm无回声团，遂于2008-03-13出院，随访至今未见复发。南方医科大学深圳医院普外科康俊升讨论：发生于腹膜后的巨大乳糜囊肿罕见，此病的病因多认为与先天性淋巴管道发育畸形所致。本病例中，术前的影像学资料和后来的造影及栓塞封堵均提示在左侧输尿管走行处的异常淋巴管的存在。从严格意义上讲，本病例尚难以归于淋巴囊肿。而从形态学上分析，极有可能系腹膜后发育异常的粗大淋巴管破裂破入腹膜后疏松结缔组织所致，所以称为假性淋巴囊肿可能更为合理。可以设想，如果破入腹腔，则形成来源不明的乳糜腹水。由于对本病的性质缺乏认识，所以在治疗初期我们进行了穿刺，结果造成了大量乳糜液的丢失，由于引流液里含有蛋白，该患者的血浆白蛋白一度降至24g/L。在参考有关文献的条件下，我们又试图采用平阳霉素局部囊肿灌注，企图以此药的破坏脉管内皮的作用来使得囊肿闭合，可以想象，巨大的囊肿很难被完全破坏，更何况其根源在此大囊肿之上，极少有药物可以上行至根部。禁食固然可以减少淋巴液的产生量，但是从原理上及其从病人后来的表现上都提示单纯禁食是无效的。在前述治疗无效的无奈之下，我们考虑试用介入治疗，幸运的是，几次穿刺置管都非常顺利，这为栓堵治疗提供了便利。最初栓堵因为没有经验以及相应的参考资料，所以我们仅用了小量的碘化油。尽管非常有效，但是由于栓堵不彻底，所以仍然有少量乳糜分泌。而且再次造影确实也发现原来未曾显现的微小淋巴侧枝，所以进一步栓堵方可达到彻底治愈的目的。设想如果贸然手术，即使是找到了位于左侧肾蒂处的扩张的淋巴管的起始处，也许其下方侧枝的存在，将是淋巴漏复发的来源。

胆管结石及其危害胆管结石，顾名思义就是位于肝内外胆管的结石，这是大家常说的胆结石的一种常见类型。近年来，随着人们饮食结构和生活方式的改变，胆石病的发病率包括胆总管结石的发病率逐年升高。据统计，国内的胆管结石发病率占所有胆石病病人的20~40%（饮食结构的地区差异所致）。胆管结石病人经常会因为进食油腻性食物诱发右上腹剧痛，出现高热、黄疸，而且会诱发急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性急性胰腺炎、中毒性休克等致命的严重并发症，严重者科导致死亡。该病的长期反复发作，结石及炎症反复刺激，还可能导致胆管癌的发生，所以胆管结石必须引起足够的重视。南方医科大学深圳医院普外科康俊升经典的胆管结石手术　　以往对于患有胆管结石的病人，多采取开腹手术的方法。具体是：在开腹状态下，切开胆总管，用取石钳对位于胆管内的结石慢慢掏出，然后进行胆管造影拍片，证实结石取净后再在胆管内放置一根叫做T型管的乳胶管，向体外引流胆汁，一般到1~2个月后再拔出。不仅切口大，而且用取石钳取石的操作，全凭医生的手感和经验，并不能直视，操作过于轻柔有可能有结石残留，如果手法过重，还可能造成正常器官的误伤，引发大出血或瘘的可能。另外，T型管引流时间长，给病人带来许多不便和痛苦。什么是微创胆道镜手术　　微创胆道镜手术是目前国际上最为先进的胆道手术之一，借助高科技产品腹腔镜和胆道镜，先用气腹针经腹部穿刺进行充气，然后置入腹腔镜探查胆囊和胆管的情况，根据病情决定是否同时切除胆囊。如果确定胆管内有结石，在胆总管前壁切开约0.5 cm的切口插入胆道镜，同时放入生理盐水一边冲冼一边观察，在清晰的视野下，用专用的取石网篮将结石一一取出。最后用胆道镜反复检查上端的肝管和下端的胆总管，直到胆管进入十二指肠的开口处，在确定无残余结石后，根据胆管的炎症和直径情况，可以一期缝合胆总管切口。如果必须放置T型管，可以将管子从腹腔镜的戳口处直接引出，而不用另外开口。微创治疗胆管结石的优点与常规的开腹手术相比，现在开展的微创胆道镜手术治疗方法具有许多优点： 1、创伤小、疤痕极小：通常开腹手术后，腹壁往往都是会留下一条蜈蚣一样的切口疤痕，有损美观，在功能上，如弯腰用力等，都是有可能会给生活与工作带来不良影响，甚至有切口疝等后遗症。做腹腔镜手术时腹壁仅有3~4个穿刺孔，最长者仅1cm长，短者仅0.5Cm，不必缝合即可愈合。所以不存在显眼的切口疤痕，有些病人手术3个月后，腹壁上甚至找不到任何痕迹。 2、不易损伤内脏：腹腔镜手术中，高清腹腔镜可以使所观察的物体放大5~15倍，其清晰程度远高于普通肉眼下的开腹手术。在电视屏幕上能清晰地显示腹腔内各脏器，胆管内的情况也能显示的一清二楚，连细小的血管都可以显示的很清楚，各种操作均在电视屏幕上可见，有利于医生耐心细致地进行操作，同时损伤内脏的概率大大降低。 3、取石干净彻底：胆道镜可伸入胆管腔内进行观察取石，比常规手术的盲取更为直观，取石更为彻底。而且还何以同时观察胆管腔内的炎症情况和其他病变，必要时还可以取活组织检查，以排除恶性肿瘤的可能。所以有人说，腔镜技术既延长了医生的手臂，更延伸了医生的视野。 4、疼痛轻，恢复快：因为微创手术的创伤小，病人的疼痛较常规手术明显减轻。一般在术后6～8小时可下床活动，术后进食的时间、输液时间和住院时间均比常规手术提前很多。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 肚脐时不时有脓水流出，肚脐下方常常疼痛，还有硬块还会痛。 现在医生说可能是脐结石或者脐茸，要做手术才会好。 请问这病是怎么回事，一定要做手术吗？ 康俊升：除医生所说上述情况外， 还有可能是脐尿管未闭所引起的脐部反复感染，B超及CT会帮助诊断。如诊断成立，需要手术治疗。 患者：康大夫你好：谢谢你！B超以前做过了，什么也看不出来，CT没做，医生也说做B超也没用。可这次去看医生也没叫做什么检查就说要手术，是一定要手术吗？能不能保守治疗呢？ 康俊升：根据我以往的经验，肚脐感染，同时脐下方有包块，伴疼痛，脐尿管未闭的诊断符合率挺高的，建议找有经验的超声科医生做检查，或到大型医院做检查，有可能明确诊断 患者：康大夫你好：我女儿的病我们去昆明检查了，在膀胱中段有一棱行结构，诊断为脐尿管未闭。医生说需要做手术。我请问您这病是一定要手术吗？做这手术会不会影响以后的生育能力呢？女儿才十七岁啊！ 康俊升：很高兴能帮助您为孩子明确诊断，可以告诉您两点：1，只有手术才能治愈；2，手术不会影响生育。 祝您及家人身体健康！

2011年7月，解放军88院普通外科首次开展了经腹膜后入路腹腔镜胰腺脓肿清除、置管引流术治疗急性胰腺炎，取得良好临床疗效。经检索，该项技术在国际范围开展较少，国内仅几家医院开展，在山东省和济南济南军区尚属首例。该手术的开展标志着第88医院普通外科微创技术又跨上一个新的台阶，同时为为急性胰腺炎的治疗提供一个更好的选择方法，可提高手术治愈率、降低死亡率。南方医科大学深圳医院普外科康俊升 患者为一青年男性，因酗酒引急性胰腺炎，经保守治疗2周后效果不理想，腹部胀痛明显。CT检查提示腹膜后大范围积液、胰腺形态模糊、边界不清。根据仔细分析病例，普通外科主任康俊升博士决定采用腹膜后入路，用腹腔镜技术对患者进行手术。在麻醉科、手术室的大力配合下，手术顺利完成，耗时约2小时，术中引出脓液1000毫升。而患者仅在腰部留有3个约1厘米长的小口。术后复查CT提示：腹膜后积液明显减少。血常规恢复正常，体温正常，已经正常进食。经过住院40余天后出院。 康俊升主任介绍，急性胰腺炎是临床上一种常见的急性、危重症疾病，病死率可高达50%。早期即可出现大量渗液，胰腺和胰周围组织的坏死，感染严重且难以控制。因此，及时有效地引流胰腺周围渗液，减少胰腺、胰周渗出和组织坏死，控制感染，可有效改善预后。传统的开腹手术创伤较大，对腹腔内脏影响明显，而且引流效果差，术后腹腔粘连严重。而对于重症胰腺炎的非手术治疗效果又不理想。近期发展起来的经腹腔入路的腹腔镜手术虽创伤较少，但镜下操作复杂，引流也不充分。88医院所采用的方法从解剖学角度分析更加合理，手术入路更加直接，坏死物清除彻底、引流充分，此外，由于不进入腹腔，对腹腔脏器几乎无影响，不会留有腹腔粘连，也不会将坏死感染组织带入腹腔，大大减少腹腔感染的可能性。患者术后疼痛轻，恢复快，对切口美容满意度高。 最后，康俊升博士提醒大家，引起急性胰腺炎的常见原因有饮食不当，暴饮暴食，特别是进食油腻食物、饮酒，有人统计急性胰腺炎约20%～60%发生于暴饮暴食后。此外，如果原来患有胆石症、胆道蛔虫、胆囊炎、胰石等引起胆汁胰液排泄不畅的疾病，那么在暴饮暴食后更容易诱发胰腺炎的产生。康主任特别强调，胰腺炎预防的关键在于管好嘴巴，喝酒、应酬适度，平时多吃高纤维的蔬菜，增强胃动力。通常胰腺炎急性发作以后，两个星期到一个月的时间内禁吃油腻食品，然后再逐步恢复正常饮食。得过胰腺炎的患者最好终生戒烟和酒，防止再度发作。

究竟应如何有效合理地实施股疝的无张力修补仍存有争议，2004年中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组所制定的《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）》亦未给出较为详尽的描述[1]。我科从1999年10月至2010年2月开展了旷置股环，并在股环上方加强耻骨肌孔的股疝无张力修补，随访效果满意。现对其手术方式及原理进行探讨。南方医科大学深圳医院普外科康俊升资料与方法一、一般资料本组50例患者中，48例女性，2例男性，年龄41岁~81岁，平均年龄59.6岁，其中嵌顿性股疝2例，无绞窄。二、材料与方法1．麻醉方式  12例应用连续硬膜外麻醉，38例在局部麻醉下实施手术。硬膜外麻醉由麻醉科实施，局部麻醉由手术医师实施，使用2%盐酸利多卡因20ml加0.75%盐酸布比卡因10ml，再加生理盐水10ml稀释，采用分层阻滞的方法进行麻醉。2．修补材料  采用美国Bard公司生产的平片及网塞。3．手术步骤  ①取常规经腹股沟切口，自腹股沟韧带中点上方1.5cm至耻骨结节做切口4cm~5cm，逐层切开，剪开腹外斜肌腱膜，游离子宫圆韧带或精索，用导尿管悬吊；②在腹壁下动脉内侧切开腹横筋膜，向内下方稍做游离即可显露股疝疝囊颈部，其内侧为陷窝韧带，前方为腹股沟韧带或者髂耻束，外侧为股静脉，将疝囊自股管内锐性加钝性游离出；将疝囊提起，此时可以看到股环口的后缘，即耻骨梳韧带；③充分游离腹膜前间隙即耻骨肌孔，做成一直径约6cm的空间，将疝囊回纳入腹腔，将聚丙烯网塞充分展平如伞状，放置于此腹膜前间隙内，将网塞的内瓣与耻骨梳韧带、腹横筋膜内侧及Henle韧带缝合固定6针~8针，使网塞可靠覆盖耻骨肌孔，经增加腹压聚丙烯网塞不向外突出；④切除与疝囊并行的脂肪疝，尽量修复腹横筋膜，将平片置于子宫圆韧带或精索后方，铺平后周围妥善缝合固定，下端需超过耻骨结节并可靠固定；⑤将子宫圆韧带或精索放回原位，间断缝合腹外斜肌腱膜，逐层缝合至皮，术毕（图1）。术后用500g的沙袋压迫局部6h～8h。结     果单侧股疝大约需要30min，最短20min，疝囊较大、难以自股管内拖出者，需切开腹股沟韧带以扩大股环则时间略长，一般需要40min～50min；多数病人3h～6h即下床自解小便，7d拆线。本组所有病人均为Ⅰ/甲愈合；所有病人获随访，随访6~60月，全部病人均无复发，11例病人诉3月～5月内感觉局部硬块，半年后逐步软化消失。讨    论耻骨肌孔[2]（myopectineal orifice）是指一位于下腹前壁并与骨盆相连的卵圆形裂孔，被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两区，上区有精索（或子宫圆韧带）、内环、hesselbach三角，而下区有股血管、神经和卵圆窝，其上有陷窝韧带保护。而在此后方仅有菲薄的腹横筋膜覆盖，此处的结构缺损或者存在腹内压增高的因素，可导致斜疝、直疝和股疝的发生。所以，斜疝、直疝和股疝的发生应具有相同的解剖学基础，故股疝亦应归于腹股沟疝。而股疝的修补方式一直存在着操作上的争议。有学者认为将网塞放置于股环处即可[3]，也有人提出将网塞置于股环上方可能更为合理[4]。2004年我国疝与腹壁外科学组所颁布的指导方案是这样描述的：宜用疝环充填式无张力疝修补手术，在疝囊回纳后用网塞置于股环处，在固定网塞时注意勿损伤内侧的股静脉。不再使用成形补片置于网塞的浅面[1]。过于简洁的描述给股疝的规范化手术治疗带来一定的困惑。我们认为，股疝修补术式的设计必须以恢复腹股沟及股环区的正常结构为目的。从解剖学上看，股环以及股管只是股疝下降的通道，而最佳的修补位置应该在股环之上，亦即由上方联合肌腱弓、下方的耻骨梳韧带、内侧Henle韧带及外侧的腹壁下动脉构成的区域，腹腔内容物连同腹膜在此处突破腹横筋膜的后层，转而向下通过股环进入股管即形成股疝；如将腹横筋膜全部突破进入腹股沟管则形成直疝。在此处修补最为符合高位修补的原则。从这一认识出发，不管是经腹股沟还是经股部对股环处进行网塞充填都是不妥当的，因为这样修补既达不到修复腹壁之目的，又可能对股管内的股静脉造成压迫，引起下肢深静脉血栓形成。股管即股鞘的内侧格，仅人类具有，它的存在使股静脉有扩张余地，并在直立时使股静脉不致于同陷窝韧带的锐利外侧缘相抵触[5]。所以网塞充填股环将限制股静脉的生理性扩张而对股静脉产生压迫。而且已有报道指出修补材料确能引起股静脉回流受阻[6]。 所以有理由认为用网塞充填股环治疗股疝的操作是不尽合理的，应当尽量避免。而将网塞充分展平如伞状，放置于腹横筋膜后方的腹膜前间隙中，封闭耻骨肌孔，既可以治疗股疝，在腹横筋膜浅面再附以平片，则更加强了腹股沟区没有肌肉覆盖的腹壁薄弱区域，杜绝了腹股沟疝发生和复发的根源（图2）。所以我们认为，对股疝的修补，使用平片具有与修补斜疝和直疝同等重要的意义。令人可喜的是，目前文献已经开始出现了较多的对股疝无张力修补术式的探讨[7,8]，并且逐渐加深了对耻骨肌孔重要性的认识。本术式的优点在于不需充填股环，降低了手术危险性及并发症的可能。同时由于对耻骨肌孔薄弱区的加强，使得整个腹股沟区再发疝的可能性降低。另外，在早期我们采取硬膜外麻醉，随着手术的熟练和认知的提高，我们发现局麻在大多数情况下均能取得良好的效果。在利多卡因中加入适量的布比卡因可显著延长镇痛时间。适应症方面，我们开始尝试对伴有嵌顿但是未发生绞窄的股疝进行一次性修补，效果良好，今后尚需扩大病例以验证其安全性。 参  考  文  献（略）