李鑫

几周前，我科成功为一名42岁巨脾伴脾亢、胆囊结石并慢性胆囊炎病人施行了完全腹腔镜下脾脏切除联合胆囊切除术。因胆囊、脾脏“分居”左、右上腹，如行开腹术式势必使得手术切口巨大，然而本次手术则充分体现了腹腔镜技术的微创优势，避免了患者行横跨上腹部“屋顶口”的巨大创伤。 该女性病人因患有遗传性球形红细胞增多症导致脾脏代偿性增大并伴有脾亢，因此长年来全身皮肤、巩膜重度黄染，肝肾功能明显受损，走访多家医院均建议其行开腹脾脏切除术。因其担心开腹手术会带来巨大的创伤，病人强烈希望采用微创手术切除病灶。但多所接诊的省级医院均因其巨脾（25×15×8cm）而放弃腹腔镜术式，在经过多方打听和上网查询后，最终选择到我院本部肝胆外科就诊。 病人入院后，对病人的病情进行了仔细的研究和充分的术前讨论，决定对病人进行完全腹腔镜下脾脏切除联合胆囊切除术。凭借扎实熟练的手术功底，在腹腔镜下顺利地显露出脾动脉并行结扎，阻断入脾血流，仔细解剖脾门，分别对多支脾静脉逐一解剖、结扎、离断，成功施度了难度更大的二级脾蒂离断法脾脏切除术。而后熟练切除胆囊，该手术全程用时2个半小时，术中出血少，切除标本放入大标本袋经脐下进镜孔扩大取出，扩大后的切口仅长4。病人第二天即顺利下地活动，术后恢复顺利，第7天拆线，顺利出院。 该种术式在我科已开展多年，但如此巨脾尚属首例，据悉在国内也属罕见范例，这标志着我院本部肝胆外科腔镜手术迈上一个新的台阶。为推动我院肝胆外科腹腔镜技术向着更安全、更高难度发展提供了有益的探索。

1.有腹痛症状胆囊息肉在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶，或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解，不论息肉具体大小，建议行胆囊切除。2.无症状的胆囊息肉样病变具有以下情况者，建议行胆囊切除术。a）合并胆囊结石b）息肉最大直径超过10mmc）息肉基底部宽大d）息肉呈细蒂状囊内生长，血供较好，增强CT检查见息肉明显强化e）胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口3.无症状的胆囊息肉，应定期随访、复查，具有以下情况者，建议进行胆囊切除术。年龄超过50岁的患者，息肉最大直径超过8mm，一年内影像学（CT或MRI）复查息肉呈迅速增大。

前些天，一个网友在微博上对深圳某医院进行了声讨。         事情是这样子的：这位网友不慎被贝壳刺破手掌，部分贝壳碎片断在了伤口内。到医院后，医生建议他拍片，他拒绝拍片，自己找个针头把碎片给剥了出来。         然后，这位网友坚定不移的认定：医院让他拍片属于过度医疗。他连发数条微博，不仅对医院和医生指名道姓的大加指责，还圈了医院和主管单位，看其气势汹汹的样子，显然以为自己毫无疑问的占据了绝对道理，以为事实确凿无疑的证明了医院黑心，医生见利忘义缺乏医德。         看完他的微博，我很客气的告诉他：我还是建议你去拍个片子，看看碎片有没有残留，如果有未取净的小碎片残留在里面引起严重感染，就不好了。当然，就算你不做检查，也有很大概率会顺利康复，但医生必须考虑意外。         至于为什么医生处理伤口前要拍片子，我也给他做了解释：处理伤口前，医生要清楚碎片的深度、大小和数量。手部血管神经丰富，伤口位置恰恰在小指和环指神经走行位置。贝壳碎片非常锋利，如果不明白具体情况就强行拔出，有划破神经的可能。        这位朋友，后来|自己主动把微博删除了。        这种事情，在现实中并不罕见，甚至可以说，非常常见。        就在不久前，某位著名记者，曾经记载过一件事情：他亲人出现呼吸衰竭，医生建议赶紧插管。他在电话咨询另一位“医学专家”后，拒绝插管。最后，经过医生抢救，他母亲脱离了危险。而他得意洋洋的认为，自己做出来正确选择，打败了那些试图给他母亲做过度医疗的无良医生。         对此，我做了一个评价：面对敌人，你把医生手中的冲锋枪禁用了，医生被迫用刺刀和敌人拼杀。幸运的是，医生赢了。而医生的胜利，竟被你当作禁用冲锋枪合理的理由。        医生让我如何如何，我没有听，而最后也没事。这种故事，很多，而且，常被用来质疑医生的临床水平和职业操守。       有一次，在某个饭局上，一位朋友又给我讲了一个这样“医生让我如何如何，我没有听，而最后也没事”的故事。        我笑了笑，把话题岔开。        过了一会，我问他一个问题：有一把可以装6颗子弹的左轮手枪，里面装了一颗子弹，现在有人要拿这把枪向你头部开一枪，你有六分之一的概率被子弹打死，六分之五的概率没事。如果你出一百块钱就可以买通枪手，就可以把这颗子弹偷偷取出来，保证你百分百没事。这一百块你出不出？         他说：当然出啊。这世上哪有选择不出的傻子？         我说：事实证明，你就是那个不肯出这一百块的“聪明的傻子”。           医学的检查手段和治疗手段，并非像很多人认为的那样非黑即白，不用就一定会有严重后果。         在没有抗生素的年代，你得了细菌性肺炎，也未必一定会死，但是，你有非常高的概率会死。所以，在有了抗生素以后，对细菌性肺炎，我们要使用敏感抗生素。          受伤后不打破伤风，你也未必一定会得破伤风，但是，你有一定的概率会得破伤风，而一旦感染破伤风很可能致命。所以，我们对有风险的患者，要常规注射破伤风。         得了脊髓灰质炎，你未必一定会死亡或者瘫痪。但是，你有相当的概率会死亡或者瘫痪，所以，我们要推广脊髓灰质炎疫苗接种。         医学就是这样子的。很多时候，医生所做的一切，是为了尽可能拆掉顶着你脑袋马上要开枪的左轮手枪里的子弹。          左轮手枪可以装6发子弹，顶着你脑袋的这把手枪里面，有可能有1发子弹，也可能有6发子弹，甚至不排除没有子弹。而医生要做的，第一是搞清楚里面到底有没有子弹有多少子弹。这就是诊断。第二是尽可能拆掉里面的子弹，也许能拆掉1发，也许能拆掉6发。这就是治疗。         没有医生干预，板机扣动后，你或许也能安然无恙，因为那颗会夺去你性命的子弹幸运的没有激发。        就算有医生，板机扣动后，你或许一样会死。因为虽然医生努力给你拆掉了5发子弹，而你却偏偏不幸的碰上了那残留的最后一颗。          这就是医学能做的，这就是医生要做的。          每个人都有每个人的活法。有人选择粗糙的活，有人选择仔细的活，这一点，医生无权置喙。         但是，医学不是一个可以粗糙的工作。         只要你来到医生面前，医生就有责任尽量帮你避免或降低风险。不过也只是“尽量”，不是绝对。         有时候还是要把“多疑不安”的心交给专业人士，毕竟每一次生病都可能“生死攸关”！           只是那危险，医生“心如明镜”，你却“一无所知”！

胆囊腺肌症（adenomyomatosis of gallbladder）为黏膜上皮局部变化、肌纤维增生与局限性腺肌增生，又称腺肌增生症（adenomyomatosis），病理表现为病变局部内膜上皮腺样增生深入肌层（可达浆膜下），形成分支广、数目多的憩室样小囊，称罗-阿窦，也称为R-A窦（Rokitansky-Aschoff sinus），其内可淤积胆汁继发感染及形成结石。病变可分为：①弥漫型，整个胆囊壁呈弥漫性增厚；②节段型，在增厚的胆囊壁中段出现环状狭窄，把胆囊分隔成相互连通的2个小腔，以至胆囊形似葫芦；③局限性（基底型），胆囊底部囊壁呈局限性增生，以此型多见。（一）流行病学由于最终确诊依靠病理结果，因此确切的流行病学资料很难获得，大多数资料来源于影像学的筛查。此病约占胆囊疾病的2.8%~5%，男女比例1：3，好发年龄30～60岁。（二）发病机制胆囊腺肌症的病因目前尚未十分清楚，多数学者认为该病是由于胆囊黏膜增生面积加大和平滑肌增生致胆囊壁肥厚，加上胆囊壁的神经纤维异常增生，在胆囊胚芽囊化不全的基础上逐渐演化的结果。有报道认为胆囊压力增高与该病的发病相关，但有学者持不同意见，认为胆囊压力增高是胆囊腺肌症导致的结果而不是病因。（三）临床表现和诊断本病症状与胆囊炎、胆石症相似，无特异性，且常与该2种疾病同时存在，使术前诊断较为困难。诊断的关键是对本病有一定的认识，熟悉本病的病理分型与口服胆囊造影的特征性表现，结合超声、CT和其他影像学检查综合分析，以提高诊断率。影像学发现R-A窦对本病诊断具有特异性。1.超声检查超声图像特征为：①胆囊壁明显增厚，呈局限型、节段型或弥漫型改变。局限型多见，病变多位于胆囊底部，呈圆锥帽状增厚。节段型者，局部增厚的囊壁向腔内突入形成所谓“三角征”，囊腔变窄，呈“葫芦”状，甚至完全闭合。弥漫型者，胆囊壁呈弥漫性向心性肥厚，黏膜层和浆膜层连续较完整，内壁凹凸不平；②增厚的胆囊壁内可见无回声暗区或回声增强区（胆固醇沉积）；③合并壁间结石、胆囊结石、胆囊息肉等可出现相应的图像改变；④彩色多普勒显示增厚的胆囊壁内无明显血流信号。明显增厚的胆囊壁内可见小囊状的低回声或无回声区或彗星尾状强回声是胆囊腺肌病的特征，对本病的诊断具有高度的特异性。部分病人由于R-A窦较小超声无法显示，图像仅表现为胆囊壁回声增强增厚不均，此时诊较为困难，需要与慢性胆囊炎、胆囊癌相鉴别。胆囊腺肌病表现为病灶边界多清晰光滑，浆膜及黏膜层连续，而慢性胆囊炎一般胆囊匀称性增厚，比较规则，其厚度＜5mm，胆囊收缩功能减弱。胆囊癌的胆囊边缘不规则，增厚不匀称，壁上有结节状或不规则隆起物，内部有异常血流信号，部分病例颈部可出现肿大的淋巴结，可资鉴别。此外，某些不典型的局部腺肌增生酷似息肉或腺瘤超声鉴别困难。2.CT、MRI CT及MRI均可显示胆囊壁的弥漫性或局限性增厚，增厚的胆囊壁常大于5mm或见R-A窦。CT有一个特征表现是“二环征”或“三环征”，所谓“二环征”或“三环征”是增生的平滑肌组织强化明显，与内层不强化的胆囊腔及稍强化的胆囊壁外层稍低密度影形成的2个或3个“同心圆样”环征，此种表现也可见于胆囊腺肌症的MRI增强检查，MRI增强可清楚地显示黏膜层的早期强化和浆膜层的延迟强化，与CT比较MRI的一个优点是能很好显示较小R-A窦，即使在不做对比增强检查的情况下，也能于T2WI序列清晰地显示R-A窦。胆囊腺肌症于影像学上应与胆囊癌、慢性胆囊炎鉴别。胆囊癌可表现为肿块突入胆囊腔内，胆囊壁不规则增厚，肿瘤边缘轮廓常显示不清，注入对比剂后可见明显强化，并且持续时间较长，胆囊癌也常合并胆囊炎，使影像学也互相叠加，造成鉴别困难。慢性胆囊炎表现为胆囊壁纤维化，胆囊腔缩小，胆囊壁多为均匀性增厚，无局灶性增厚，无R-A窦显示。3.鉴别诊断此病需与其他胆囊疾病相鉴别。局限型需与胆囊癌、胆囊息肉鉴别；弥漫型注意与慢性胆囊炎相鉴别；节段型应与胆囊先天性隔膜、胆囊扭曲、折叠相鉴别。进食后胆囊腺肌症患者的胆囊收缩亢进，脂餐试验表现不同于胆囊炎和胆囊癌，后2者脂餐试验胆囊常收缩不良，此临床特征可用于鉴别诊断。（四）治疗药物治疗只能缓解症状，彻底治疗需行胆囊切除术。关键在于手术指征的选择，目前尚无统一标准。有学者认为胆囊腺肌症为胆囊癌的癌前病变，而且易并发胆囊结石，因此，一经诊断应立即手术。有学者认为怀疑癌变或合并结石为手术指征。由于本病确诊最终依靠病理，术前诊断困难，完全依靠影像学。应确立高度提示胆囊腺肌症以及需手术的影像学指征，如有报道认为超声下胆囊壁>5mm的非炎性增厚或不规则增厚，应高度怀疑胆囊腺肌症。

一、为什么会得肝囊肿这个病？肝囊肿分为：①先天性肝囊肿；②创伤性肝囊肿；③炎症性肝囊肿；④肿瘤性肝囊肿；⑤寄生虫性肝囊肿（肝包虫病）。其中，先天性肝囊肿最常见（90%以上）。先天性肝囊肿是先天性发育异常引起了肝脏长“水泡”。通俗易懂地说就是生下来肝脏上就已经播种了一些肝囊肿的种子，由于一些刺激因素，种子就生根发芽，最终形成肝囊肿（肝脏“水泡”）。二、得了肝囊肿这个病会有什么表现？小的肝囊肿（＜5cm）：一般没有任何症状，往往是在体检时被无意中发现。大的肝囊肿（＞5cm）：因为突出于肝表面或者压迫到周围临近器官，可能有上腹部胀痛不适。特别大的肝囊肿（＞10cm）：在肝区可能摸得到包块。三、如何判断是否得了肝囊肿？通过以下检查方可知晓：常规体检：腹部彩超；术前检查：腹部CT或MRI。四、得了肝囊肿怎么办？1、肝囊肿直径小于5厘米，若没有症状，不需要治疗。每隔3至6个月复查腹部彩超，动态观察肝囊肿变化。2、肝囊肿直径大于5厘米而小于10厘米，以下几种情况可考虑手术治疗：（1）有上腹部胀痛等不适症状；（2）肝囊肿继发感染，引起发烧、腹痛、肝脓肿；3、肝囊肿直径大于10厘米，不管有无症状，均可以考虑手术治疗。如不积极治疗会有如下三种危害：（1）肝囊肿压迫到周围临近器官可能有上腹部胀痛不适；（2）肝囊肿“吃掉”正常的肝脏，引起肝功能不好；（3）极个别病人因为外伤或者挤压引起肝囊肿破裂出血。五、肝囊肿常见的治疗方案有哪些？1、肝囊肿去顶开窗引流手术；2、肝囊肿穿刺硬化手术；3、肝切除手术；4、其他治疗。六、各种治疗方案有哪些优缺点？该怎么选择？肝囊肿去顶开窗引流手术全身麻醉，找到肝囊肿，将肝囊肿的“脑顶帽”去掉，开一个大大的窗口，肝囊肿囊液经腹腔引流而治愈。通俗易懂地说是把“水泡”刺破，开一个大口子，水泡里面的水流出来就好了。优点：手术简单，仅处理囊肿壁，不伤肝。理论上如果开口足够大，效果会很好，短期复查就会达到理想中的治疗效果（囊肿明显变小）。缺点：需要全身麻醉；肝囊肿囊腔还在，还是会分泌囊液，如果开口被周围的器官组织（比如网膜）覆盖而堵住，囊肿又会变大。适用于：囊肿位于肝脏表面，进入腹腔后一眼就能看到肝囊肿。关于肝囊肿去顶开窗引流手术手术，开刀和打洞（腹腔镜）手术均可选，肝胆外科主任刘会锋推荐打洞（腹腔镜）手术。因为打洞（腹腔镜）手术是微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小，伤口不容易感染等优点。当然也有一些不足，比如以前多次开腹的病人由于腹腔粘连严重不适合打洞手术。肝囊肿穿刺硬化治疗用超声显示出肝囊肿的位置，局部麻醉后，在超声实时监控下放一根穿刺针到肝囊肿的中心，抽吸完肝囊肿的囊液，再通过穿刺针向肝囊肿囊腔里面注射一定量的无水酒精或高渗盐水，无水酒精或高渗盐水使肝囊肿囊腔壁凝固性坏死，破坏肝囊肿产生囊液的囊腔壁。如果囊腔壁被破坏彻底，就不会产生囊液，肝囊肿就治疗好了。优点：局麻就可以，不需要全身麻醉；仅仅在腹部打一个小洞就可以完成，手术简单，风险和费用较低；创伤小，恢复快，病人痛苦小。缺点：肝囊肿穿刺硬化治疗后，一般要3-6月才会达到理想中的治疗效果（囊肿吸收或明显变小）；部分病人可能对酒精过敏；如果无水酒精意外进入血管和胆管会引起严重的后果；如果囊腔壁被破坏得不彻底，仍然产生囊液，肝囊肿就会复发。适用于：位于肝脏深面（肝脏里面）的囊肿，由于有肝脏组织覆盖，进入腹腔后在肝脏表面看不到肝囊肿，无法去顶开窗，这类病人首选肝囊肿穿刺硬化治疗。肝切除术优点：囊肿和部分正常的肝组织一锅端，治疗彻底，复发概率最低。缺点：需要全身麻醉，中等偏大手术，麻醉、手术风险、费用较其他方案都高。适用于：不适合肝囊肿去顶开窗引流手术和肝囊肿穿刺硬化治疗的病人或者肝囊肿去顶开窗引流手术和肝囊肿穿刺硬化治疗效果不好的病人。其他治疗有一种特殊的先天性肝囊肿叫多囊肝。多囊肝是一种遗传性疾病（家族中有许多人都有这个病）。如果患有多囊肝，唯一有效的办法是肝移植，不建议其他方法治疗。七、各种治疗方案的风险和费用怎么样？风险：肝切除手术＞肝囊肿去顶开窗手术＞肝囊肿穿刺硬化手术。主要风险有出血、感染（肚子、肺部、切口发炎）、胆漏（胆汁漏到肚子）、肝囊肿复发。总的说来出现上述并发症的概率较低。八、需要多久才能康复？住院时间：肝切除手术（开刀10天，腹腔镜7天左右）＞肝囊肿去顶开窗手术（开刀7天，腹腔镜5天左右）＞肝囊肿穿刺硬化手术（3-5天）。完全康复时间为术后3月左右，每个病人略有差别。九、肝囊肿会复发吗？肝囊肿会癌变吗？肝囊肿如果彻底切除了不会复发。如果切除手术后复查发现其他部位又长了肝囊肿，这个新长的肝囊肿与原来切除的肝囊肿没有任何关系。其来源是肝脏上的其他部位之前没有发现的肝囊肿种子又“开花结果”长成肝囊肿。如果遇到这种情况不用紧张，一般不需要立刻治疗。每隔3至6月复查腹部彩超，动态观察肝囊肿变化就可以了。治疗原则和方法同前。肝囊肿去顶开窗手术和肝囊肿穿刺硬化手术由于仅仅是去除了囊液，而肝囊肿的囊腔还在，存在着复发的可能性。复发风险：肝囊肿穿刺硬化手术＞肝囊肿去顶开窗手术＞肝切除手术。此外，值得提醒的是肝囊肿是一种良性疾病，不会癌变，可以治愈。十、肝囊肿的患者饮食需要注意什么？吃药能使肝囊肿变小吗？手术以后的饮食要听主治医生的指导，一般从水、稀饭、牛奶、蒸蛋、鱼肉、瘦肉（鸡、鸭、猪、鸽子）、普通饮食过渡。优质蛋白、蔬菜、水果的摄入有助于术后快速康复。患者平常的饮食注意：肝囊肿患者的饮食没有特殊的限制，但尽量不要吃伤肝的食物和药物。目前没有治疗肝囊肿的药物，所以吃药不能控制肝囊肿变大，更不能使肝囊肿变小。

脾大脾亢的病人，部分还伴有胆囊结石，他们都有一个共同的特点：即都有遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis HS）。什么是遗传性球形红细胞增多症?这又是什么样的疾病会需要切脾呢？下面且听我慢慢道来。遗传性球形红细胞增多症。顾名思义有两层含义。首先，“遗传性”表明这种疾病是有遗传史的，详细来说它是一种常染色体显性遗传疾病，家族史明显，很多小朋友幼年时就会有表现，但仍有约25％的患者无患病家族史。患病概率来说男女均等，北欧发病率为1／2000，国内发病率暂无明确报道；其次，“球形红细胞增多”指的是血液中的球形红细胞显著增加。我们知道，正常红细胞呈双凹圆盘状，变形能力很强。但基因变异，就会使红细胞膜出现代谢异常，从而呈球形。正常红细胞的直径约为8μm，而脾窦微循环中最狭窄处平均只有3μm。正常红细胞由于其变形性能高，能顺利通过，而球形红细胞变形性能很差，当进入只有3μm的微循环时，很不容易通过，被阻留、淤滞于脾脏中，遭到脾内巨噬细胞的吞噬和破坏同时也刺激了脾脏增生，从而出现一系列症状。说完病因，接下来我们聊聊临床表现和诊断。总的来说，最主要有以下三种表现：1、贫血：球形红细胞在脾脏中被破坏后，被破坏的红细胞不能得到及时补充，就会出现贫血，表现血色素降低、面色苍白，乏力等。不同个体表现不一，贫血严重者年幼时需输血才能维持血色素水平，而轻者在儿童时期并无症状，直到成年后才偶尔发现。2、黄疸： 被破坏的红细胞所产生的胆红素过多，就会出现黄疸，表现眼睛巩膜黄染，肤色黄染，尿黄等。同时，胆红素过多也会影响肝功能，也容易导致胆结石的形成。很多就诊的病人都是诊治胆石症时偶然发现的。3、脾肿大、脾亢： 球形红细胞在脾脏被不断破坏，刺激脾脏不断增生、造成脾肿大，久而久之也会出现脾亢的症状。表现为脾脏显著增大，三系减少等。以上这三个症状，被称之为遗传性球形红细胞增多症的三联症。但并不是每个病人都是这么典型，很多病人往往只有其中一到两个症状。诊断遗传性球形红细胞增多症主要依赖实验室检查: 血常规检查，可见红细胞，血红蛋白降低，同时还可见到网织红细胞增生活跃；肝功能检查，可见间接胆红素升高。此外还有2个特殊的检查，即红细胞渗透脆性试验和显微镜下红细胞形态观察。表现为红细胞渗透脆性增加。显微镜下可见部分球形红细胞。最后，我们谈谈大家最关心的问题。那就是如何治疗？效果如何？科学研究及临床实践表明，脾脏切除是治疗该病的最有效方法。这个很好理解。球形红细胞几乎全部在脾脏被破坏，脾切除后能明显延长这部分红细胞寿命，球形红细胞虽然存在，但在体内不再受到破坏，且能维持正常功能，缓解大部分症状(如贫血、黄疸等)，日后发生胆色素结石的风险也明显降低。但是，脾脏切除也是有一定风险，并不是任何年龄段的病人都适用。尤其是儿童，过早切除脾脏后会降低免疫力，甚至会发生脾切除后凶险感染(overwhelming postsplenectomyinfection，OPSI)，所以我们对于这部分人群有着严格的手术指针。归纳起来，手术适应症包括：严重贫血需要反复输血治疗的患者；脾大脾亢明显的患者；合并有发育迟缓等其他并发症的患者。原则上患儿应至少5、6岁后才接受手术，避免发生感染和影响免疫系统。我院微创中心主要开展微创切脾手术。与传统开腹手术相比，具有安全、创伤小、疼痛轻、并发症低、住院时间短、腹壁疤痕小、术后肠道功能恢复快，肠粘连几率低等优点。相应的，对手术医师的技术要求也非常高，既要创伤小，又要将脾脏完整切除，在手术过程中发现胆囊结石也一并解决，医师要有丰富的经验才能把握好这个“度”。我们医院(青岛市市立医院本部肝胆外科)作为青岛地区开展腹腔镜手术最早的医院，在微创脾切除手术方面积累了丰富的经验，受众患者范围从小儿到老年人，且无死亡病例。

我们会经常看到肝功能化验单指标，比如：ALT、AST、GGT。很多人往往看不懂是什么意思，但数字出现异常都能看懂。其实这三大指标升高存在多种意义。其中GGT是长期饮酒者尤为注意的指标。AST/ALT比值的临床意义ALT和AST都在肝细胞中，但它们肝细胞内分布是不同的。ALT主要分布在肝细胞浆，AST主要分布在肝细胞浆和肝细胞线粒体(在肝细胞内专门负责提供细胞动力的“机器”)中。当致病因素导致肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内释放的主要是ALT;而当肝细胞严重损伤、坏死时，线粒体内的AST便释放出来，导致血清AST显著升高。但，临床上常用AST/ALT的比值在肝功不正常的情况下来反映肝细胞的损害情况。AST/ALT比值<1，常提示肝脏损害较轻，比如轻型肝炎;AST/ALT比值>1，则提示肝脏损害较重，比如重型肝炎、肝硬化和肝癌发生。AST比ALT高，GGT更高酒精对肝细胞线粒体有毒性，若血清转氨酶水平<400U/L，并且以AST升高为主，说明肝细胞损害主要在线粒体，可能是酒精性肝病。对于长期大量饮酒者，AST/ALT>2提示酒精性肝病可能，AST/ALT>3更具有诊断意义。然而，ALT和AST的水平与肝脏疾病程度相关并不密切。例如，急性HAV感染患者的ALT和AST水平急剧升高，但大多数患者可完全康复;相反，通常慢性丙型肝炎患者从出现持续肝损伤，甚至发展为肝硬化时，ALT和AST水平只稍微升高。因此，最关键的指标则是GGT，全称为γ-谷氨酰转肽酶，这种酶在肝细胞微粒体中合成。酒精可以诱导肝细胞微粒体合成γ-谷氨酰转肽酶增加，所以GGT升高常是酒精在肝脏作恶的证据，如果你喝了酒，休想逃过医生的眼睛。多数饮酒者GGT都会明显升高，戒酒后GGT很快下降。酒精性肝病引起的GGT升高往往比ALT升高更明显，成为酒精性肝病代表性的肝损害表现。酒精性肝病表现多样，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。酒精性肝病临床分型诊断符合酒精性肝病临床诊断的标准者，其临床分型诊断如下：轻型酒精性肝病：有长期饮酒史，但肝功检验基本正常，肝组织学表现符合轻型酒精性肝病者。酒精性脂肪肝：影像学诊断(CT或B超)有脂肪肝特异性表现或经病理证实者。酒精性肝炎：未作活检，应符合下列诊断依据和附加项目中3项或以上。诊断标准：(1)饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因;(2)AST为主的血清转氨酶升高;(3)血清胆红素升高(>34.2μmol/L)。附加项目：(1)右上腹部胀痛;(2)发热;(3)外周血象白细胞增加;(4)ALT增高>2.0ULN;(5)GGT增高>2.0ULN。重型酒精性肝炎可合并肝性脑病和凝血酶原活动度降低(<40%)等肝功能衰竭表现酒精性肝硬化：有肝硬化临床表现者，在诊断时应区分为代偿性和失代偿性。

胆囊切除后，对身体的影响有多大？要知道胆囊切除对身体有多影响就要从胆囊的正常生理功能和为什么要切除胆囊说起。胆囊的功能：存储胆汁胆汁是肝脏分泌的，胆囊只是起储存和浓缩功能，切除胆囊后原来胆汁分泌量没有明显变化。打个比方，胆囊就相当于水库旁边的一个小池塘，库容增加了也可以让池塘灌满水缓冲一下水库的容量压力，用土把池塘填了也不会对水库产生明显影响的。胆汁是肝脏分泌的，胆囊只是起到暂时储存胆汁的作用，反过来胆囊起到调节胆汁分泌的作用，胆囊切除以后，它的作用就由胆总管代替了，除了术后短期会有进食高脂饮食后部分患者容易出现大便次数增加外，其余较少不适，而且一般经过1年后，多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。胆囊起到调节胆汁分泌的作用，胆囊切除以后，它的作用可以由胆总管代替，一般不存在作用缺失的问题。为什么要切除胆囊？简单理解就是胆囊出现了“问题”才需要切除，比如胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉恶变等情况。目前绝大多数胆囊切除都是因为胆囊结石，一些没有症状的胆囊结石可根据具体情况选择观察，但大部分有症状的胆囊结石最好还是切除胆囊，以绝胆囊结石诱发胆囊的后患，因为首次胆绞痛出现后，约70％的病人一年内会再发作，这种“不大不小”的石头容易卡在胆囊管内，造成胆绞痛。其实很大一部分患者胆囊在长期发炎的过程中已经“瓷化”已经没有正常的生理功能了，硬是要留下来的也没有用处，还容易出问题。由此可见，胆囊患者坚持选择保胆手术，是没有多大必要的。胆囊切除对近期的影响有哪些？胆囊切除术后部分患者两周之内餐后有些许胀感，但这些症状基本在一个月左右会逐步消失。当然也有少数的患者反映术后几个月都会出现右上腹部的偶尔的针刺样感觉，这可能和胆囊床和腹壁或肠管的轻微粘连牵拉有关，毕竟肚子里动过手术，术后感觉可能和正常人不太一样，要逐步适应手术后的生活。胆囊切除对身体的远期影响在哪里呢？胆囊疾病行胆囊切除的患者术后的长期随访发现其生活质量是明显提高的，从长远来说，切除的受益远远高过不切除的收益。因胆囊结石切胆可以免除胆囊结石转化为胆管结石的后患，因胆囊多发性息肉或大息肉切除胆囊可以去除转化为胆囊癌的隐忧。

切除胆囊后，机体便失去了胆囊的储存、浓缩、排泌胆汁和分泌等功能。表现在脂肪消化功能方面的问题是没有浓缩的胆汁进入小肠，肠内胆汁酸浓度降低，胆盐的含量也比正常人减少一半。如果摄入的食物中脂肪含量较多，会引起脂肪的消化不良并影响脂溶性维生素的吸收，经过一段时间后机体会逐渐适应和代偿，这一过程需要2～3个月。因此，在这一段适应的时间里，对脂肪的摄入量要加以限制，尤其是1次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少吃多餐的办法，一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流食或低脂软饭，如各种粥类、面条、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、少纤维蔬菜和水果等。烹调以炖、蒸、煮的方法为宜。根据对食物的耐受情况，脂肪控制可以从每日20克过渡到每日40克。手术后经一段适应时间后，再逐渐放开对脂肪食物的摄取。 胆囊切除术后腹泻的主要原因     不少胆囊炎、胆石症病人在做了胆囊切除术以后，在3-6个月时间内，经常会有大便不成形、较稀甚至腹泻的现象。如果进食了脂肪性食物，则症状就更严重。这种情况在医学上叫做“脂肪性腹泻”。     那么，胆囊炎、胆石症病人胆囊手术后为什么会出现腹泻呢?这是因为，胆汁是由肝脏分泌的，肝脏每天分泌胆汁约800-1 000毫升，胆汁经胆管流入十二指肠，帮助脂肪的消化，帮助脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。同时，胆囊还具有储存和浓缩胆汁的作用。     但是，胆囊炎、胆石症病人切除胆囊后，由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管，进入小肠。当人们进餐时，由于肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来帮助脂肪的消化与吸收，人们的消化能力尤其是消化脂肪的能力就会明显下降。这样一来，就有一部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出，这时病人就会出现腹泻。     另外，胆囊切除之后，肝脏产生的大量胆汁没有经过胆囊储存、浓缩，就直接源源不断地进入肠道，这对于空着的、没有食物的肠道也是一种刺激，也会引起腹泻或大便不成形。     胆囊切除以后，身体为适应消化的需要而逐渐发生一些代偿性改变。在这段代偿、适应的时间里，消化吸收脂肪的功能会暂时受到一定的影响。为了较快地适应这种改变，胆囊切掉的人吃脂肪的量要适当地予以限制(即所谓低脂饮食)，尤其不宜一次吃太多的动物脂肪食物(如肥肉、猪蹄膀、猪脚爪、奶油等)。3-6个月以后，再根据身体对脂肪性食物的反应情况，逐

腹腔镜胰体尾切除术是目前报道最多、最为普及、最为成熟的一类腹腔镜胰腺手术。可以分为保脾和联合脾脏切除两类术式。通常观点：胰腺恶性肿瘤，为达到手术根治效果，往往联合脾脏切除；胰腺良性肿瘤，如果可以保留脾动静脉或仅保留胃短血管脾脏没有梗死，可以保留脾脏。我院(青岛市市立医院本部肝胆外科)已经开展腹腔镜下胰体尾肿瘤切除手术多年，具有丰富的临床经验，下面我们就科普下胰体尾肿瘤腹腔镜下切除的适应症和禁忌症：1腹腔镜胰体尾切除术适应证：1)胰体尾部各种良性肿瘤，如胰腺内分泌肿瘤、浆液性囊腺瘤等；2)胰体尾部各种交界性肿瘤，如交界性黏液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤等；3)胰体尾部各种恶性肿瘤，且术前评估与周围组织粘连较轻无远处转移者，如胰腺癌等；4)胰腺损伤、慢性胰腺炎；5)胰腺炎合并假性囊肿。2.腹腔镜胰体尾切除术的禁忌证主要有：1)胰腺恶性肿瘤，考虑与周围组织粘连较重分离困难，术中可能损伤周围脏器或重要血管；2)急性胰腺炎发作期；3)术前考虑腹腔主要血管侵犯或恶性肿瘤邻近器官转移；4)既往上腹部手术史；5)心肺等重要脏器功能障碍，不能耐受手术治疗。近年来，腹腔镜胰体尾切除术逐步推广，大宗病例报道及与开腹胰体尾切除手术对照研究均显示：手术时间、出血量、死亡率、住院时间的方面腹腔镜手术均优于开腹手术，而并发症发生率如胰漏、出血等与开腹手术相似。 图1--2  胰腺尾部肿瘤位置图--3   腹腔镜手术腹部仅5孔，床上小

肝癌在我国发病率居高不下，甚至逐年升高，由于对它的恐惧，肝癌患者得知患病无异于晴天霹雳，六神无主。下面我就针对肝癌疾病的外科治疗方法的选择给大家做个描述，很多用语尽量白话，只求给大家来一个扫盲，给您指点方向！(先看图1-2，大家对肝脏位置及形状有个认识)图1--肝脏在体内位置图--2肝脏模型，肝脏是立体的，有厚度 首先，肝癌的治疗首选手术，也就是说能手术尽量手术，适应症就是： ①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者(见图3  曲线画的就是左右半肝的分界线，位于其中一半的，或者位于中线上的绝大部分都是可以手术的。如果左右都有，或者中线有，左右任何一个都有了，就不能手术)；②无明显黄疸、腹水或远处转移者； ③肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于50%者； ④心、肝、肾功能耐受者。 这是一个能手术的前提！！！！！！ 1----手术切除，具备上述条件了，我们就可以考虑手术，除了常规的开腹手术以外，我们现在还可以选择腹腔镜下肝癌的切除(附图4-5)，在腹部切开4-5孔，通过加长器械完成肝脏病灶切除，手术视野是通过摄像设备直播放在屏幕上显示，医生通过屏幕来完成手术。这种手术方式，创伤小，恢复快，有它的优势。目前我们医院(青岛市市立医院本部肝胆外科)已经开展。 2----射频消融和微波消融手术(图6)，这两种术式目前也放在和手术切除相当的位置，但是它有更多的要求，单发的肝癌，直径小于5厘米的(与肝内主要的大血管有一定的距离)，这种肿瘤就可以适应这两种方法，目前我们医院从上世纪90年代就开展了。 3----介入栓塞治疗(TACE)，这种治疗方法适应于不能手术的病人，例如肿瘤多发并且位于左右半肝，但是没有腹水，肝功能良好，可以通过大腿股动脉穿刺进入肝脏动脉针对肿瘤实行碘油或者微球栓塞，局部化疗灌注治疗，这种方式不能根治肿瘤，但是可以阻断肿瘤血液供应，从而使肿瘤缺血坏死，延缓肿瘤生长，延长患者生存周期。 以上就是我要说的肝癌的几种外科治疗，希望对患者寻求治疗方法有一定的指导作用，具体详情可以咨询我，谢谢您的关注。希望对您有所帮助！！！图--3黑色线将肝脏分为左右半肝图--4腹腔镜的操作模式图--5腹腔镜下肝癌切除图--6超声引导下射频消融术