许林

接诊2例微信患者，发现不足: 扫描层厚太厚，应该是薄层1mm左右层厚才是符合患者早早癌诊断的诉求。 拍摄质量不清晰，太黑或图像不正，建议用背景强烈的电脑白色背景，紧贴平整，对比良好。 图像数量太少，不利于完整阅读图像信息。建议，多拍几张连续图像。 图片拍摄距离太远，应该突出会诊的结节于中心部位，把病变局部靠近，才有利于肺结节细节的展示。 

比较的价值，序列动态观察或许就是精准的定义

这是20+岁年轻人发现多枚肺结节，其中风险较高的这枚肺结节到了手术窗口期，该段切除了!其它肺结节继续年度定期随访。​这里谈及五步骤话题：​what诊断是什么、风险评价如何？​when什么时候治疗？how用什么手段治疗最佳？followup下一步随访其它结节风险评价；mental心理康复皆由细节决定！走好每一步就看有无缘分。 ​

有谁能发现问题？至少AI也漏了，或许这就是缘分吧。 有缘分就是患者生存机会、就是患者利益最大化、就是患者彻底治愈。 医患有缘、或许这就是命运。 1.实践中，我们总是在漏超早期肺鳞癌的病变，为此谦卑的价值体现，三人行必有我师，我们大家一起探讨这个话题。 2.肺结节病变需要在同一家医院复查对比的价值体现。 3.1mm薄层图像检查多平面重建图像的价值巨大 图示： 第一.有病灶存在，人和现有AI漏掉病变 第二.病灶前后对比一目了然。 第三.1mm图像扫描多平面重建的价值

今日肺结节门诊建议患者提供往日院外dicom格式图像，非常不情愿😭嫌麻烦……可是，如何实现精准诊断，对比之前的胸部CT图像就非常重要。因为所有的结节，#都是从小到大的，动态观察分析就能实现更精准诊断，帮助患者实现获益最大化。＊*＊＊＊＊特别致谢复旦张勇教授提供图片及术后病理。病理：粘液腺癌，侵犯胸膜PL1,pT2N0M0,IB期，Kras突变。

造成动脉硬化块形成的主要病因，患者如果患有高血压，糖尿病和高血脂的三高控制在正常范围之内，这样能够有效的避免动脉硬化斑块进一步的恶化。 同时还要注意改善生活方式，少吃盐，少吃油腻的，多吃蔬菜，适当的运动锻炼，戒烟，限酒，抽烟对血管内皮的损伤大，容易加重动脉硬化斑块的进一步进展。平时的话要适当的运动锻炼，能够有效的避免动脉硬化的形成，多吃蔬菜，蔬菜里含有丰富的叶酸也有保护动脉血管的作用。

骨质疏松骨折之伤害对社会家庭个人影响巨大骨质疏松骨折之伤害，对社会家庭个人影响巨大。一位老人股骨中段骨折（可悲可怜），这是继股骨颈骨折后发生了一侧股骨干骨折，事后再孝顺的子女，也是事后尽力而为了。其实这些骨折在之前的10、20、30年之前就能可防可控，也就是从50岁后就有猫腻。这就是骨质疏松症。当今全球重视、国家政府重视、医师重视，您知道怎么重视吗？一级预防最重要，二级预防也来得及，错过了就是三级预防（骨折事件发生） 您知道预防了吗？评价是不是骨折疏松？以及评价1、2级预防有无效果？需要DXA或QCT等定量分析。 这种一个特别忽略的疾病，发生率高，重视率知晓率救治率低。这就是老人们的可悲，需要全社会都来重视才是

有同行提问：做早癌的意义？个人以为：做早癌的意义在于防止它的进展为不可控制的肺癌，患者获益最大化。为此同时也提出一个问题：所有的肺早癌是一定要立即做手术的吗？见图一示说明，与肺结节本身风险评价和患者年龄有关。什么是手术治疗的最佳时机？重视治愈窗口期，积极手术与手术最佳时机选择+治疗的多样化。这个话题可能外科医生是不被待见的、是反感的。个体化差异太大了。患者是否手术多是医生主导（医患对话SDM目前还是困难的）而已，也有患者心理问题主动要求手术。多数外科医生都会选择风险较高的肺结节处理，特别是倍增时间。见图二说明。我个人认为问题的关键是不同医院不同医师之间选择不同，有的人会拿病理说事，是癌就是手术指针，部分科普就是这样，蛊惑人心而已。而不是凭借是否患者最大化获益来探讨，也不是探讨最佳手术窗口期。​这个问题基层特别严重。​所以就需要按照患者意愿了，外科医师内心深处的声音希望最佳处理，但就是怕错误、怕患者责难、怕其他医师手术后被指责，这些都是医生的心病。这个就是问题的关键所在。关于肺结节诊治，对于医生来说，一定​没有万全之策，医生只有抓大放小看主流，不宜也不可能面面俱到。同时，对于患者来说，良好的医患关系和信任与社会环境需要形成共识，才不至于肺结节过诊过治。以上这些只是个人观点而已。

关于亚实性肺结节我的随访策略（敌为肺结节代言词）：敌不动我慢盯（缓慢生长类型，多见）敌慢动我紧盯（较快生长类型，相对少见）敌妄动我先动（将突破风险管控范围） 一、医学影像门诊是为您的影像提供深入细致解读的地方； 二、达州市中心医院医学影像中心医学影像门诊信息（地点：胡家坝院区综合楼） 1.每周一下午，肺结节特需医学影像科门诊    地点：三楼第四诊区23诊室（院外dicom格式图像会诊） 2.每周二全天，肺结节放射咨询门诊（特别提醒是咨询服务）      地点：三楼B区57诊室

此病例左肺上叶尖后段B1+2a分布区域磨玻璃结节四年随访，最近一次随访间隔时间缩短至半年，其变化一目了然，该手术了，特别注明2017年的时候该区域未见异常。此病例展示了病变形态从无到有，从小到大过程，形态学可视化转换图表的肺结节之对比。感悟：1.定期检查的价值巨大；2.固定的医院和亚专业医师会诊，就一定会有清晰分析脉络；3.精细+定量分析肺结节，就会有许多信息发掘出来，让患者获益。4.有缘分地持续交流，就一定是患者利益最大化体现。

一、术前：1.从影像来看，实性结节肺癌>混和磨玻璃结节肺癌>纯磨玻璃结节肺癌；肺结节CTR值；肺结节体积或质量倍增时间；有无血管征或血管直径；有无空腔；有无肺气肿。定量分析中平均CT值、最大CT值、亚实性肺结节偏度和风度度+熵+能量、直方图的变化、多次图像的对比变化速度。还有部位、数量、肺门及纵隔淋巴肺和远处是否转移；最后就是肺的背景与年龄+心态。2.与专业医师把握专业能力与医患缘份。 二、术后： 1.从病理来看，小细胞>鳞癌>低分化肺腺癌>中分化肺腺癌>高分化肺腺癌>微浸润腺癌>腺体前驱病变； 2.从是否有微乳头、实体亚型、复杂腺体、黏液等高危因素来看； 3.有无肺泡间转移、脉管是否阳性、神经是否浸润、胸膜是否浸润转移、淋巴结转移与远处转移： 4.心理态度是否释然； 5.上述4个高危>3个高危>2个高危>1个高危>没有高危；三、何为手术最佳时间？这是一个永恒话题，何为寻求患者获益最大化的手术时机选择？这是医师们一直在探索的话题。个人以为：与肺结节本身的风险程度、患者及家人社会工作心理状态、患者的经济和社会资源以及所在医疗机构和医师综合能力综合评判，一定要SDM(医患共同探讨)。这里有一个概念叫肺结节手术窗口期概念，这一点作者推荐借鉴陈海泉教授的观点。不是所有的肺结节是微浸润或浸润性肺结节就一定需要做手术，这是需要更多的医患探讨的话题。最后两张图片分别说明：不该做的一定不做、不是所有的磨玻璃成分较多的高危结节（微浸润或浸润）都是需要做手术的。                

纯磨玻璃肺结节不论大小都是不需要慌张恐惧，都是安全惰性生长的安全的，至少以年度为单位的复查就好，这就是智慧与客观规律。三月或半年复查就有一点过了，除非第一次，除非有高风险评价指标偏多。

关于肺结节分析，我们是这样做的：有形态学CT微观观察和磁共振MRI等多模态表达，又有定量的解读与分析，同时做到这些显然不是很多医院如此细腻周到，持续动态观察是靓点更是是精细精准。

突发骨折事件表象原因是偶发的，背后一定是有逻辑推理的理论基础和骨骼脆性基础。这就是骨质疏松。#骨质疏松症可能没有明显的症状，又被称为“静悄悄的流行病”，有一高三低：发病率高、知晓率低、就诊率低、治疗率低。随着病情进展，骨质疏松症患者常见症状有：（1）腰酸背痛。初期是从安静状态开始活动时出现，逐渐发展为持续性疼痛。（2）牙齿松动。骨密度降低，会使牙槽骨不坚固。（3）行走能力下降。骨质疏松后，骨骼承重能力下降，行走后关节及肢体疼痛。（4）呼吸不畅。由于骨质疏松后驼背引起胸廓变形压迫肺部导致呼吸不畅，这种情况比较少见。（5）骨折。即使没有明显的外力作用也可能骨折，脊柱、髋部、腕部最常见。希望不要出现骨折事件才重视，我们期待的#目标就是，607080岁后：不发生骨折事件；其次就是延缓骨折事件发生；最次就是减少骨折事件发生。希望有缘[握手]​

如何发现超早期肺鳞癌Ultra-Early-StageLungSquamousCellCancer(UESLSCC)？超早期肺鳞癌初步预判可能的需要时间去证实的病例集锦部分展示，我们是这样做的💪。这部分人群往往是没有症状的，多发生在吸烟患者，中老年多见。我们利用体检来源的系列电子dicom格式薄层CT图像，借助人工智能AI与虚拟内镜技术，在过程中，去主动观察有关细节，去发现问题甄别细节，得出初步结论密切随访对比，一旦证据确凿就及时治疗，让患者彻底治愈，这就是患者利益最大化获益的努力细节体现。​或许展示病例这部分人是幸福的，他们是可以彻底治愈的，是在超早期阶段就被发现了。但大多数超早期肺鳞癌表现都是被忽略了，期待更多的人一起来关注这些影像特点，避免超早期肺鳞癌发展为治疗困难的阶段。或许对于影像医师来说，静下来慢下来细下来，我们就能发现这些影像超早期肺鳞癌的细节特点。这就是影像人的价值吧。 我们一起努力工作吧！💪

以下图片是我们对超早期肺鳞癌的初步判断病例集锦，通过找到有关的细节，连续的系列的观察所致。这样的病例是非常罕见的。 但愿我的判断是不正确的，希望患者不是的。

满天星宿中寻找到那一个小小的病灶，这就是有缘。​这些图像的细节，需要在电子dicom图像上去识别、去发现、去诊断，这就是对患者的高度地负责任。 拿着胶片会诊的医生只能呵呵了，拿着胶片会诊的家人更是呵呵了

满天星宿一样寻找那一个病灶，这就是缘份，您我有缘？这样的细节是胶片不能发现的，一定是看电子dicom图像，才能对这么细节的病变进行有效的寻找、识别与诊断。

超早期肺鳞癌的诊断是极其困难的，是非常容易漏诊的，是极容易演变为后期临床治疗困难，是容易让我们的患者花了费用，也没有多少疗效的两难。 我在这里大声的几乎希望我们的影像医生高度的重视，也希望我们的患者有肺气肿的，有吸烟史的，定期的体检，有定点的检查，定人的仔细的分析，特别是有经验的人分析，这种恶性发展的链条就容易得到有效的遏制，可以得到彻底的治愈，提升肺麟癌的生存率，做出大家应有的贡献。这里涉及到有缘才能做到这一步诊断及侧底治愈效果。

不是医生絮叨、不爽利、滥检查，实在是因为癌细胞没有统一规律，生长速度、形态都不一致，医生要争取最大的安全系数，因为这可能关系到病人的生命长短，早期确诊可以治愈（花钱也最少），所谓救死扶伤、性命相托！ 有缘就好，别错过机会