点点滴滴,为了您的健康打开
关注数内容数
5788

王建明

乌镇互联网医院

中日友好医院-中医风湿病科 王建明主任医师

全部动态
文章
视频
回答
全部
风湿
关节炎
AS
类风湿关节炎
类风湿
狼疮
风湿病
感染
风湿关节炎
强直性脊柱炎

发布了文章

置顶

纤维肌痛治不好?试试中医!

      纤维肌痛综合征(fibromyalgiasyndrome,FMS)目前的发病机制仍未明确,现代医学对FMS尚无特异性治疗。西医临床药物治疗主要以普瑞巴林、抗抑郁药物、肌松类药物、非甾体抗炎药等改善症状,但是存在副作用大、长期疗效不确切等问题。非药物治疗,如体育锻炼、心理疏导等仍为目前该病的首选疗法。      因此中医在纤维肌痛的治疗方面存在一定的优势。中医病名✦      中医古籍中并无关于纤维肌痛的专论,因其临床表现复杂,目前中医学界尚无纤维肌痛综合征公认的中医病名。《灵枢·周痹》记载:“周痹者,在于血脉之中……风寒湿气,客于外分肉之间……”“此内不在藏,而外未发于皮,独居于分肉之间,真气不能周,故命曰周痹。”其记载的病变部位与纤维肌痛相近。《中藏经·论痹》中有“气痹”之名,“大凡风寒暑湿之邪……入于肺,则名气痹。”《中藏经·论气痹》中记载:“气痹者,愁忧思喜怒过多,则气结于上……壅而不散则痛,留而不聚则麻。”与纤维肌痛病因与情志异常相近。      因此,根据其疼痛广泛的特点,不同学者称以“周痹”、“肝痹”、“筋痹”、“肌痹”、“气痹”等,也有学者考虑到其神经精神因素,将痹病与郁病合而称之为“郁痹”。依据其他临床表现,也可分属“头痛”“不寐”“虚劳”等范畴。病因病机✦    中医认为本病为本虚标实证。阴阳失调,肝、脾、肾亏虚为本病内因;风、寒、湿、热等外邪入侵是本病外因;七情内伤、饮食不洁是本病的诱发因素。      因此本病病根在肝、脾、肾,病位在皮肤、肌肉、腠理、筋膜。基本病机为经络气血运行不畅、经脉失养,导致不通则痛、不荣则痛。肝肾亏虚,脾失健运,气血生化乏源,气血不足则营卫失调、腠理不密、卫外不固,风寒湿热等外邪乘虚而入,发为本病。进而影响五脏,脏腑气机紊乱,升降无序,导致脏腑经络功能失调,真气不能周荣分肉。所以在临床上所见到的病情复杂多样,因此在临床治疗时更强调注重个体,辨证论治。中医治疗✦1、內治法:      中医治疗纤维肌痛综合征多从肝论治。因其核心病机与肝郁气滞相关,治法包括疏肝、行气、解郁,可予柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤等辨证加减。      中焦脾胃在调畅脏腑气机中具有枢纽的作用。因此治疗时需注意调和中焦,祛湿化痰。可予温胆汤、四君子汤等。      对于阳虚寒凝证的患者,治疗以温阳、益气、散寒为主,可予麻黄附子细辛汤、当归四逆汤、阳和汤等。      血瘀贯穿纤维肌痛综合征发生发展始终。因此治疗时可酌情加用活血化瘀药。2、外治法:      如中药熏蒸、中药离子导入、超声药物透入等;针灸、按摩、火罐、针刀、气功养生等。      临床上多用中医综合疗法,以中医理论为指导,综合运用中医内服与外治疗法。1.气滞血瘀证证候:情志内伤,肝失条达,气滞血瘀,肝脉痹阻。证见周身走窜胀痛,随情志变化增减,疼痛广泛拒按;胸胁胀闷,或见烦躁易怒,失眠多梦;舌淡暗或有瘀斑,脉弦涩。治法:疏肝理气,祛瘀止痛,舒筋通络。方药:越鞠汤合身痛逐瘀汤,根据六郁之偏重加减,或柴胡疏肝散合活络效灵丹加减。2.湿痰痹阻证证候:反复感受寒湿或湿热之邪,阻滞经络气血,湿聚津凝成痰,或脏腑失调,痰湿内生,痹阻经脉。证见腰背四肢筋肌酸痛,困重发僵,阴雨天加重;或见脘闷纳呆,抑郁失眠;舌苔白腻,脉弦滑。治法:祛湿蠲痹,化痰理气,舒筋通络。方药:蠲痹汤合温胆汤加减。3.肝脾失和证证候:肝郁气滞,横乘脾土,脾失健运;或脾虚湿蕴,土壅木郁,致肝脾失调,筋肌失养。证见周身僵痛,倦怠乏力,失眠多梦;或抑郁心烦,纳差便溏;舌淡红,苔薄白,脉细弦。治法:疏肝健脾,舒筋活络。方药:逍遥散加减。4.气血亏虚证证候:素体虚弱,或病久、失血、饮食失调,使气血亏虚,肝失所藏,筋脉失濡。证见周身隐痛,肢麻倦乏,夜卧多惊;或见抑郁多梦,心悸目眩,面色萎黄;舌质淡,苔薄白,脉细弱或细弦。治法:益气养血,舒筋活络。方药:三痹汤加减。5.肝肾不足证证候:年老肾气亏虚,或久痹精血耗损,肝肾亏虚,筋脉失养。又可具体辨为肝肾阴虚、肾阳不足、寒凝肝脉等证。肝肾阴虚证见周身筋肌烦痛拘急,屈伸不利,入夜尤甚;腰膝酸软无力,头晕目眩,虚烦不寐;舌红少苔,脉细数。治法:滋补肝肾,强壮筋骨。方药:景岳大造丸加减。肾阳不足、寒凝肝脉证见筋脉拘挛冷痛,巅顶头痛;惊恐忧郁,夜卧多惊;舌淡苔白,脉沉弦无力。治法:补肾益肝,温阳散寒,舒筋活络。方药:补肝汤、麻黄附子细辛汤、当归四逆汤、阳和汤等。      除了早期诊断,积极于我科进行中西医综合治疗,定期复诊外,患者平时还应该注意缓解精神压力,保持情绪平静。消除诱发因素,湿冷天气注意保暖,避免过度劳累。服用中西药物改善睡眠,适度锻炼。通过合理的治疗与防护,患者的症状可以控制和缓解,生活质量也能得到提高!参考文献[1]赵亚云,张柔曼,焦娟.中医药治疗纤维肌痛综合征的临床研究进展[J].国际中医中药杂志,2017,39(1):86-89.[2]焦娟,殷海波,冯兴华,姜泉,张华东,唐晓颇,葛琳,韩曼,张柔曼.纤维肌痛症中医病名探讨[J].中医杂志,2019,60(01):20-23.[3]孙静,张春艳,刘春平,栾永安,苗冬蕾.纤维肌痛综合征的中医治疗[J].中国医刊,2014,49(12):27-30.[4]高玉中.纤维肌痛综合征中医分型论治探讨[J].上海中医药杂志,2010,44(09):32-33.

发布了文章

千古名方“乌梅丸”(三)

1.尪痹案(类风湿关节炎)病案1:程某,男,66岁,西医诊断患有类风湿性关节炎。2021年1月14日门诊时症见:双踝、腕关节疼痛,双手第2-4近端指间关节疼痛、压痛明显,双手十指掌指关节、肘关节、右侧第一跖趾关节压痛。患者平素性急易怒,自述腰以上畏热,腰以下畏冷,伴听力下降,眠差。平素倦怠乏力,纳差,时有腹胀,便粘,排便次数增多,有不尽感。舌暗红,苔黄厚腻,舌下静脉瘀曲,脉沉弦。证属:尪痹(寒热错杂证)。治以温补肝阳,清热郁火,兼以化湿祛风。拟用乌梅丸加减。处方:乌梅30g、黄连12g、黄柏10g、细辛3g、党参10g、干姜9g、肉桂9g、当归12g、黑顺片6g(先煎)、姜厚朴12g、烫枳实10g、茯神30g、醋延胡索20g、川楝子10g、砂仁10g(后下)、青风藤20g、络石藤30g、羌活12g、独活10g、防风10g。服七剂。1月21日二诊:服药后,患者诸关节疼痛明显缓解,仍有睡眠不佳,腰以上畏热汗出,腰以下畏冷,足寒明显,纳差,便粘,小便调。舌暗红,苔白略腻,舌下静脉迂曲,脉转为弦细有力。原方基础上,黄连减为10g。服七剂。2月8日三诊:服药后,诸关节疼痛较前进一步减轻,腰以上畏热,腰以下畏冷症状减轻。时有呃逆嗳气,自觉神疲乏力,嗜睡,日间受凉后可在夜间小腿出现痉挛,大便转成形,粘滞较前缓解,偶有不尽感。刻下纳谷无味,腹部不适,胃胀,舌暗红,苔白略腻,舌下静脉迂曲,脉弦细有力。原方基础上加焦神曲10g、焦麦芽10、焦山楂10g、焦槟榔12g。服十四剂。3月8日四诊:服药后,患者双手、踝、腕关节疼痛基本消失,晨僵不明显,活动不受限。夜间小腿痉挛已不复发。乏力减轻,腹胀、腹痛及呃逆嗳气症状基本消失,胃口转佳,大便成形,排便无不尽感。舌淡红,苔薄白,脉弦有力。治以健脾益气,兼以行气活血。处方:党参15g、当归12g、炙黄芪25g、龙眼肉15g、制远志10g、木香10g、柴胡15g、白芍12g、烫枳实10g、炙甘草6g、生白术15g、鸡血藤30g、姜厚朴12g、焦槟榔12g、佩兰10g、生蔓荆子9g。共14剂。5月电话随访,患者诸关节疼痛未复发,无夜间小腿痉挛症状,无腹胀、腹痛及呃逆嗳气症状,纳眠可,二便调。病案分析:患者平素肝郁气滞,郁火滞于上焦,故见见腰以上畏热。下焦失于温煦,故见下肢畏冷明显。肝为罢极之本,肝阳不足,则见倦怠乏力、不思饮食。以乌梅丸加减温补肝阳,兼清上焦郁火。加枳实行气除满;茯神养心安神;延胡索、川楝子行气疏肝,活血镇痛;砂仁固护中焦,防止寒凉药物戕害脾胃;青风藤、络石藤通经络祛风通络;羌活、独活、防风祛风胜湿。二诊患者诸证明显减轻,脉较前有力,寒证较热证更为明显,故减少黄连用量,黄连与肉桂相伍,使虚火得除而不伤阳。三诊患者受凉后小腿出现痉挛症状,肝者主筋,肝阳虚弱,筋脉失于温煦而出现拘挛之症,继续以乌梅丸为主方进行治疗。因患者胃部出现不适症状,纳谷欠馨,故加焦四仙促进饮食,恢复肠胃正常的运化功能,促进药物的吸收,增加疗效。四诊见患者上热下寒诸症消失,调理中焦,以善其后。2.燥痹案(干燥综合征)病案2:江某,女,56岁。2019年4月16日于门诊就诊时症见:患者睡眠质量较差,每于凌晨两点至三点间易醒,醒后难以入睡,睡眠时长约为4小时。口干、眼干、口渴、口苦2月余,平素性急易怒,每于生气时自觉口干、眼干症状明显,时有口苦及胸胁胀痛症状。牙龈肿痛,双手胀感。双足麻木感,双下肢冰凉,右下肢尤甚,久立则发僵,行走艰难,热水温敷后减轻。全身肌肉游走性疼痛、感觉异常与情绪相关,每于情绪生气时自觉肌肉刺痛。自诉上半身易汗出,下半身无汗畏寒。纳食可,大便溏,每日1-2次,小便调。患者平素焦虑抑郁。舌暗红,苔黄厚,中有裂纹,舌下静脉迂曲。脉弦细。患者主因“肢体麻木10年余,口干、眼干2月余”以“肢体麻木待查”收入院。证属:不寐(寒热错杂证)。虑其常于凌晨两点至三点足厥阴肝经当令之时转醒,且患者可见下寒上热,遂以乌梅丸加味治疗。治以温补肝阳,清热郁火,兼以活血化瘀、滋阴润燥、宁心安神。处方:乌梅30g、黄连20g、黄柏10g、细辛3g、川椒目6g、干姜12g、黑顺片10g(先煎)、党参15g、当归12g、茯神30g、百合20g、生地15g、干姜12g、泽兰30g、桃仁12g、红花12g。服三剂。4月19日二诊:服药后,患者自述口干、眼干、口渴症状较前改善,仍有睡眠不佳,双下肢觉冰冷,纳食可,大便溏,小便平。舌暗红,苔黄厚,中有裂纹,舌下静脉迂曲,脉弦细。守方如前,服三剂。4月23日三诊:服药后,患者诉睡眠治疗较前改善,夜间易醒症状改善,睡眠时间可达5小时,口干、眼干、口渴及双下肢畏冷、麻木感均较前明显减轻,腹泻症状基本消失,偶觉两胁点状刺痛、灼热感。虑其上热下寒症状减轻,换方为小柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。治以:疏肝理气,重镇安神,兼以活血化瘀。处方:柴胡15g、黄芩10g、清半夏10g、党参15g、炙甘草10g、生龙骨30g、生牡蛎30g、茯神30g、大枣10g、百合20g、连翘9g、丹参30g、玫瑰花10g、佛手10g。服14剂。5月7日电话追访,患者睡眠时长可达6小时,两胁点状刺痛感、灼热感消失,无下肢畏冷、麻木感。病案分析:患者平素性急易怒,全身肌肉游走性疼痛,每于生气时加重,时有口苦、胸胁胀痛,有明显的肝郁之象,应治以和解少阳,重镇安神。患者有口干、眼干、牙龈肿痛等上热之证,及双下肢冰冷,畏寒的下寒之症,多在丑时即肝经当令之时转醒,醒后难以入睡,丑时虽阳气渐长,但阴气仍较盛,此时肝阳虚阴寒内盛、相火内郁,可扰动心神而为病,故该病以肝脏虚寒为本,肝阳虚弱,气机闭郁,化火上攻,兼有心神失养,气血瘀滞。若先投柴胡剂疏肝解郁,恐难奏效。治疗应首重温补肝阳,以治其本,兼以清解郁火,活血化瘀。3.狐惑案(白塞病)病案3:梅某,男,53岁。2019年4月12日主因“反复口腔溃疡30余年,伴阴部溃疡半年,加重2月余”以“白塞氏综合征”收入院。患者1989年无明显诱因出现反复口腔溃疡,创面为椭圆形,色黄,进食油炸辛辣食物加重,就诊于当地诊所,予中药、中成药治疗(具体不详),服药后稍有好转。2018年4月因反复口腔溃疡于当地医院就诊,诊断为“白塞氏综合征?”予沙利度胺25mg、秋水仙碱0.5mg临睡服用。服药后,口腔溃疡愈合。间断服药至2018年10月,出现阴部溃疡,双手、双下肢及面部麻木,每于劳累后加重。2019年1月,双手、双腿、面部麻木感加重。现症见:口腔多发椭圆形溃疡,直径约0.5cm、龟头溃疡直径约1cm,双目有灼热感,视力下降,视物模糊,双手、双下肢麻木,时有反酸烧心,双下肢畏冷明显,口干,脱发,大便正常,溲黄,精神可。舌暗红,苔心黄腻,中有裂纹,舌下静脉瘀曲,脉沉弦无力。证属:狐惑病(寒热错杂证)。治以温补肝阳,清热郁火。拟用乌梅丸加减。处方:乌梅30g、黄连15g、黄柏10g、细辛3g、党参15g、干姜12g、川椒目5g、当归15g、黑顺片10g(先煎)、海螵蛸15g、车前子15g、丹参30g。服三剂。4月15日二诊:服药后,患者自述口干、眼部灼热感及双下肢畏冷症状较前减轻,反酸症状略改善,仍有口腔溃疡,双手、双下肢及面部麻木感,大便溏,小便平。舌暗红,苔心黄腻,中有裂纹,舌下静脉迂曲,脉弦细。守方如前,服四剂。4月19日三诊:服药后,患者自诉眼部灼热感较前减轻,口腔溃疡愈合,下肢畏冷症状明显减轻,时有短气乏力,久站则腰部酸痛。舌暗红,苔心略黄腻,中有裂纹,舌下静脉迂曲,脉弦细。原方基础上加桑寄生25g,续断20g,炙黄芪30g。服十四剂。5月7日追访患者,腰酸及乏力、短气症状基本消失,眼部未发灼热感,下肢已无畏冷感。病案分析:      狐惑病与如今白塞病症状类似,常见口腔、眼部、外阴溃疡,古人认为与湿热虫毒有关,治疗常从袪湿清热入手。该患者症见双目有灼热感,口干,口腔疮疡,时有反酸烧心的症状,双下肢畏冷明显等明显的上热下寒诸证,苔心黄腻,脉见沉弦无力,辩证为肝阳虚寒,郁火上攻,治疗上予以乌梅丸温补肝阳,清热郁火,三诊后明显减轻。因此在治疗时,不可固执于传统的常规疗法,需根据患者病情进行针对性的对症治疗。      乌梅丸最早见于汉代张仲景的《伤寒杂病论》中,由乌梅、细辛、桂枝、黄连、黄柏、当归、人参、川椒、干姜、附子十味药组成。后世医家皆奉该方为治蛔厥、下利之剂。      清代柯琴、陈修园等医家谓之为厥阴主方,自此逐步扩大乌梅丸的使用范围,使之广泛应用于消化系统、呼吸系统、心血管系统等多系统的疾病中。      王建明教授反复研读经典,尝言应用古方,贵在变通,当师古而不泥古。乌梅丸不可囿于蛔厥一证,认同该方为厥阴主方。      厥阴病的病机为“肝阳虚寒,郁火上冲”而形成的寒热错杂症。纵观乌梅丸全方,虽寒热并用,实以清泄郁热为标,以温补厥阴虚寒为本,故为厥阴病主方。该方辛温之药味多而重,本义为治疗寒热错杂,阴寒偏盛的情况,临床通过调整寒热药物比例,可将之用于寒热持平或寒少热多的情况。      风湿病患者多见寒热错杂症状,王教授常以此方治疗以厥阴虚寒,郁火上犯诸证,常获良效。应用该方时,需脉症相合,脉轻取弦数有力,沉取弦而无力,症见上热下寒诸症、肝经循行处的异常症状,宜应用本方为治。依据患者症状,权衡寒热药物比例,使清热无损阳气,温阳不伤营阴。参考文献[1]中医研究院编.蒲辅周医疗经验[M].北京:人民卫生出版社,1976.10:19[2]李士懋,田淑霄.李士懋田淑霄医学全集[M].北京:人民卫生出版社,2016.19[3]李士懋,田淑霄著.脉学心悟·濒湖脉学解索[M].北京:人民军医出版社,2009.01.10.[4]秦伯未著.秦伯未增补谦斋医学讲稿[M].北京:中国医药科技出版社,2014.05.140.注:具体中药治疗请遵医嘱。本文仅用于医学科普,若有侵权请联系删除,转载请注明出处。

发布了文章

饮食习惯对类风湿关节炎病情的影响

导语    类风湿关节炎(RA)属于可显著影响日常生活质量的长期慢性病,因此患者朋友们有必要建立合适的疾病管理模式,其中就包括规范的饮食干预。    在此篇推文中我们将简单总结近年来对类风湿关节炎患者不同饮食模式下病情变化的研究进展,并尝试为患者的日常饮食方式给出建议。    需要注意的是不同患者在中医辨证下存在寒热虚实的差异,所以一种饮食模式不可能适用于所有患者。本文主要讨论日常生活中较为普遍的饮食习惯(如是否饮酒等),同时对不同体质和证型的患者做出提醒。一、高盐饮食“咸入肾、肾主骨、过咸伤骨”    高盐饮食在日常生活中表现为钠摄入量过高,主要是包括食盐在内的多种调味品的大量摄取。既往研究主要认为长期高盐饮食主要影响心脑血管疾病,但目前已有研究发现高盐饮食是诱发骨质疏松症的重要危险因素,与患者骨健康状况密切相关。多项针对绝经期妇女的临床研究表明高盐摄入量与绝经后骨骼质量下降有直接关系,导致绝经后女性罹患骨质疏松症的风险增加。动物实验亦证实高盐饮食可造成骨密度减低,从而降低骨骼质量。高盐饮食导致骨骼质量下降的病理机制尚未有定论,而这一现象显然与《黄帝内经》中“咸入肾、肾主骨、过咸伤骨”的阐述相符。    随着高盐饮食对于骨健康的损害被发现,类风湿关节炎与高盐饮食的相关性亦被重视,因为类风湿关节炎患者随病情进展亦容易出现骨侵蚀及骨量丢失。目前研究表明高盐饮食可诱导RA患者血清糖皮质激素激酶-1(SGK-1)表达,触动自身免疫,激活更多巨噬细胞,增加T17细胞分化和抑制Treg细胞调节因子作用此外。此外动物实验与临床试验均证实无论是否吸烟,高盐饮食均增加RA发病风险。临床观察亦证实低盐饮食可降低RA发病风险。二、高脂饮食    高脂饮食和RA发病相关。临床研究表明RA患者BMI与炎症指标C反应蛋白以及DAS28评分呈正相关,且降脂药可以改善RA患者关节炎症状。动物研究方面,国外学者利用c57b/6小鼠制造肥胖型胶原蛋白诱导关节炎(CIA)小鼠模型,发现肥胖CIA小鼠表现出较高的关节炎指数得分和组织学得分,以及比正常饮食CIA小鼠患关节炎的概率更高。国内研究亦发现高脂饲料喂养CIA大鼠与普通饲料喂养CA大鼠比较,血脂水平显著升高,关节炎指数评分增加并逐渐加重,滑膜病理显示滑膜增生、血管翳形成、炎细胞浸润及肉芽肿形成均显著增高,致炎因子浓度也明显增加。    高脂饮食既往被认为通过影响肥胖而造成RA发病风险增加,但此路径下对于肥胖是否是RA发病的风险因子存在争议,因为亦有研究认为轻度肥胖有利于保护受损关节。另一条路径是高脂血症可通过改善肠道菌群影响RA患者发病情况,因为RA发病的肠道菌群相关性愈发引起关注。虽然就理论方面存在争议,但动物及临床研究结论均支持RA患者减少油腻食物的摄入,避免高脂血症加重RA病情。三、少食与素食    在不影响患者必需营养摄取的情况下,少食与素食对于RA患者的病情改善存在一定程度的帮助。国外研究者对RA患者短期不完全禁食(指允许服用有定量维生素、电解质、碳水化物和蔬菜)7~10天后,患者症状缓解,血沉及关节炎指数下降。机制阐释为饥饿或生酮饮食可能通过β羟丁酸(BHB)介导的炎性小体抑制途径,发挥抗炎作用。另一项长期研究令患者不完全禁食(允许进食青菜汤、茶类、欧芹、大蒜、甜菜、煮土豆、胡萝卜汁、甜莱汁、芹莱汁)7~10天,禁食后1年素食(饮食中仅含有水果、蔬菜,剔除动物类食物),发现与普通混合饮食患者相比较,禁食+素食能够显著减轻关节疼痛、肿胀、压痛,降低血沉和C反应蛋白水平。这类现象被阐释为素食中剔除了动物性食物,可以减少某些食物性抗原的摄入,从而降低免疫反应强度,因此有利于缓解RA病情。    但此类研究建立在患者不存在营养不良的情况下,且保证患者在研究过程中的生命健康。少食与素食的策略适用于日常摄入营养过剩的肥胖患者,并且在素食过程中当注意基础营养的摄入情况。四、饮酒习惯    酒精对RA发病的影响始终存在争议,由不同研究者开展的相关大样本临床研究结论亦存在矛盾。有的研究认为RA和饮酒没有相关性,有的研究认为酒精能预防RA发病,如Maxwell通过对照分析873例RA患者和1004例健康者,结果显示非饮酒者RA风险(0R4.17)显著高于饮酒者,饮酒频度与RA风险呈负相关;而有的临床研究结论提示RA风险与饮酒量呈负相关。    从中医角度而言,RA患者是否能够饮酒,由其所属的中医证型决定。属风寒湿侵袭的病人,少量饮酒可通过活血助运达到祛风散寒祛湿目的,而大量饮酒可生热助湿,如不控制饮酒量,可能导致适得其反。五、肉食    肉食的主要争议在于RA患者能否进食红肉。红肉指哺乳类动物的肉,既往研究认为进食红肉甚至肉类均对RA病情有害。但随着研究的深入,更多证据支持适当的肉类摄入对控制病情和保证患者健康有所帮助。    2004年发表的一项研究对于25630名志愿者进行长达10年的饮食计划与炎性关节病发病观察,发现炎性关节病组红肉进食量高于对照组,这或许与红肉中的特殊成分有关。红肉中含有的N-羟乙酰神经氨酸(N-glycolyl-neuraminicAcid,Neu5Gc)为人类以外的哺乳动物所共有,人类不能合成该物质,但是在人的内皮细胞和上皮细胞膜上能够检出少量Neu5Gc。含有Neu5Gc的聚糖可以作为异种抗原刺激人体产生抗Neu5Gc“异种自身抗体”,由此产生一种称之为异种唾液酸炎(xenosialitis)的炎症。但实际上肉类也含有许多有助于平衡免疫的营养物质,对于调节免疫系统存在帮助,单以Neu5Gc否定红肉未必是科学的。2019年发表的一项大型队列研究证实,没有观察到摄入肉类与RA发病风险之间存在关联,亦有学者认为RA患者应该每周吃4份肉,包括3份白肉和1份红肉。    此外,鱼肉相关的多项研究结论统一,均证实其能够降低RA患病风险。对一组RA患者的鱼类摄入量的横断面分析表明,每周吃鱼2次的受试者DAS28-CRP水平明显低于吃鱼<每月1次的受试者。每周多吃一份鱼与显著降低DAS28-CRP相关。因此,合理食用肉类,包括少量红肉和适量鱼肉,在一定程度上可以降低RA患病风险。结语      本次推文简单总结了关于不同饮食干预对RA发病的研究进展。从现有研究来看,RA患者应当避免高盐高脂饮食,肥胖患者可适当少食和素食,根据个人体质和中医证型决定是否可饮酒,可以进食适量肉类,以鱼肉为佳,可进食少量红肉。但一切调整都应在保障基本营养需求的情况下进行。参考文献[1]崔家睿,刘楠楠,朱天民等.高盐饮食影响骨骼质量的中医理论基础及现代医学研究[J].中国骨质疏松杂志,2022,28(08):1213-1218.[2]梁量,周宇,梁坚.类风湿关节炎与高脂饮食、肠道菌群的关系研究进展[J].海南医学,2018,29(10):1427-1429.[3]孙英梅,闫慧明.饮食对类风湿关节炎病情影响的研究进展[J].风湿病与关节炎,2023,12(03):67-70+80.[4]黄燹,向阳.类风湿关节炎的饮食干预[J].湖北民族学院学报(医学版),2018,35(04):58-62.[5]王颜君,韩珊,范红芬等.类风湿关节炎病人饮食管理的证据总结[J].循证护理,2023,9(06):970-974.[6]SUNDSTRÖMB,LJUNGL,DIGIUSEPPED.Consumptionofmeatanddairyproductsisnotassociatedwiththeriskforrheumatoidarthritisamongwomen:apopulation-basedcohortstudy[J].Nutrients,2019,11(11):2825-2836.[7]TEDESCHISK,BATHONJM,GILESJT,etal.Relationshipbetweenfishconsumptionanddiseaseactivityinrheumatoidarthritis[J].ArthritisCareRes(Hoboken),2018,70(3):327-332.

发布了文章

类风湿关节炎中的“寒热证候”及其相关提示因素

什么是类风湿关节炎?    类风湿关节炎(RA)是以侵蚀性、对称性关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病。    该病基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成,并逐渐出现关节软骨和骨破坏,最终出现关节畸形和功能丧失。寒证:一般是指肾虚寒盛证或寒湿痹阻证。    前者表现为腰膝疼痛,两腿无力,易疲倦,不耐作劳,喜暖怕凉,膝、踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛、肿胀、僵挛,晨起全身关节(或最痛的关节)发僵,筋挛骨重,肢体关节屈伸不利,甚至关节变形,生活不能自理,舌苔多白,脉象多见尺部弱、小、沉细,余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等象。    后者表现为:    主症:关节冷痛,触之不温,皮色不红;疼痛遇寒加重,得热痛减。次症:关节拘急,屈伸不利;肢冷,或畏寒喜暖;口淡不渴。舌体胖大,舌质淡,苔白或腻,脉弦或紧。热证:一般是指肾虚标热证或湿热痹阻证。    前者表现为关节夜间疼痛,手足心发热,痛剧的关节或微有发热,或肿大变形,皮肤红或不红,局部皮温升高,可有口干便涩,舌苔微黄或舌质红,舌苔黄厚腻,脉象沉弦细略数,或脉滑数、弦滑数,尺脉多沉小。    后者表现为:    主症:关节肿热疼痛;关节触之热感或自觉热感。次症关节局部皮色发红、发热、心烦、口渴或渴不欲饮、小便黄。舌质红,苔黄腻或黄厚,脉弦滑或滑数。知道了寒热的证候,有哪些因素与它相关呢?01      首先,根据研究显示,RA患者出生时司天之气及发病时天干、司天之气对罹患寒热证型均有影响,且两者寒热属性具有一致性。      出生时司天之气为少阳相火、太阴湿土、阳明燥金的RA患者更易罹患肾虚标热证。    厥阴风木司天、太阳寒水司天的RA患者更易罹患肾虚寒盛证。    发病时天干为丙的年份更易罹患肾虚寒盛证。发病时司天之气为厥阴风木、阳明燥金及太阳寒水的患者更易罹患肾虚寒盛证。    发病时司天之气为少阳相火的RA患者更易罹患肾虚标热证。02提示寒热证型的因素    研究显示,热证组TJC28、SJC28、VAS评分、RF、ESR、CRP、IgA、IgG、谷氨酰转肽酶、DAS28指标、超声下28关节的滑膜炎数目、超声下28关节多普勒血流信号数目、超声下28关节骨侵蚀关节数目明显高于寒证组,提示热证组患者处于较高的疾病活动状态。    其中,DAS28评分、28关节超声下多普勒血流信号数是RA寒热证候的独立预测因子。    RA患者随着28关节疾病活动度数值增高及28关节超声下多普勒血流信号数目增多,其热证概率明显升高。寒热的证候的不同,提示什么问题呢?01寒热证型的肠道菌群的差异    热证患者与健康人比较,其肠道菌群群落丰富度下降,寒证患者无显著变化。    RA寒证患者肠道菌群中不动杆菌属、瘤胃球菌属sp_N15.MGS-57种、普氏菌属copri种、毛螺菌属bacterium_GAM79种和乳酸乳球菌种丰度显著增加,而芽单胞菌门丰度显著降低。    RA热证患者肠道菌群中Myxococcota门和普氏菌属copri种丰度显著增加,而酸杆菌门丰度显著降低。02提示疾病活动状态    研究显示,热证组ESR、CRP及DAS28指标明显高于寒证组,提示热证组患者处于较高的疾病活动状态。03提示维生素D的缺乏情况    RA患者普遍存在维生素D的缺乏或不足,其浓度降低与疾病活动度无线性相关,其浓度与RA寒热证候有关。    RA热证组维生素D水平低于寒证组,维生素D浓度的减低是肾虚骨弱证候的客观表现。参考文献:[1]卢成龙,王建明.类风湿关节炎患者中医证型寒热属性与运气分布规律[J].中医学报,2021,36(08):1758-1763.DOI:10.16368/j.issn.1674-8999.2021.08.366.[2]郭婕.类风湿关节炎患者寒热证候与肠道菌群相关性研究[D].内蒙古医科大学,2021.DOI:10.27231/d.cnki.gnmyc.2021.000115.[3]何春晓,阎小萍,王建明等.类风湿关节炎寒热证候与血清维生素D的关系[J].中国骨质疏松杂志,2018,24(01):59-63.[4]陈光耀.基于Logistic回归探究类风湿关节炎患者寒热证候的临床特征[D].北京中医药大学,2020.DOI:10.26973/d.cnki.gbjzu.2020.000451.

发布了文章

强直性脊柱炎的中医常用经方

    强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis,AS)是一种累及全身多关节的慢性进行性炎性疾病,其显著特征为炎性背痛和进行性的脊柱僵硬,严重则可引起脊柱强直、纤维化,即脊柱竹节样改变。    中医学中其属于“大偻”范畴,中医药治疗强直性脊柱炎具有多靶点、个体化、少副作用的特点,临床疗效显著,本期将向大家介绍强直性脊柱炎的常用经方。常用经方一:独活寄生汤出自《备急千金要方》“夫腰背痛者,皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之,不时速治,喜流入脚膝为偏枯冷痹缓弱疼重、或腰痛挛脚重痹,宜急服此方。”组成:独活、白芍、牛膝、党参、茯苓、桑寄生各15g,熟地黄24g,当归、杜仲、土鳖虫、桂枝、防风、川芎、秦艽各12g,细辛5g,炙甘草6g功效:补肝肾、益精血、强筋骨主治:肝肾不足型、肾督寒湿型AS方解:独活祛风寒邪湿、止腰膝痹痛;桑寄生补益肝肾、强健筋骨止痹痛;细辛温经散寒止痛;秦艽祛风除湿、通经止痛、强筋壮骨;杜仲、牛膝具有补益肝肾;熟地黄、川芎、当归以及白芍补血调血;党参以及茯苓健脾益气、双补气血;炙甘草补中益气、调和诸药。二:阳和汤出自《外科证治全生集》组成:狗脊15g,山萸肉10g,川续断10g,巴戟天15g,仙灵脾10g,蜈蚣10g,青风藤15g,伸筋草15g,穿山龙15g功效:补肾益督、散寒通络、祛风止痛主治:肾督亏虚、寒湿痹阻型AS方解:狗脊补益肝肾、祛风胜湿、强壮腰膝;山萸肉补益肝肾、涩精止汗之效;川续断补肝肾、强腰膝;巴戟天祛湿止痛;仙灵脾补肾壮阳、祛风湿、强筋骨;蜈蚣息风解痉;青风藤祛风湿、通经络;伸筋草下气消满、除湿止痛、舒筋活络;穿山龙舒筋活血、祛风止痛三:身痛逐瘀汤出自《医林改错》组成:地龙6g,牛膝9g,香附3g,五灵脂(炒)6g,当归9g,没药6g,羌活3g,甘草6g,红花9g、桃仁9g,川芎6g,秦艽3g,赤芍30g功效:活血通络,蠲痹止痛主治:瘀血痹阻证AS方解:川芎、当归、桃仁、红花活血祛瘀;牛膝、五灵脂、地龙行血舒络,通痹止痛;秦艽、羌活祛风除湿;香附行气活血;甘草调和诸药四:四妙散出自《成方便读》组成:苍术10g、黄柏10g、牛膝15g、薏苡仁10g功效:清热燥湿、通络止痛主治:湿热阻络型AS方解:方中苍术芳香苦温,其性燥烈,兼能升阳散郁、燥湿;黄柏味苦性寒,长于清下焦湿热,治疗足膝肿痛;川牛膝补肝肾、强筋骨、散淤血、通利关节、祛风治痹五:乌头汤出自《金匮要略》“病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之”组成:川乌、草乌、麻黄、白芍、黄芪、甘草各9g功效:祛风除湿、散寒止痛主治:寒湿痹阻、肾虚督寒型AS方解:方中乌头驱寒逐湿,入骨搜风;麻黄辛散,通阳开痹;白芍敛阴,与麻黄配伍,一辛一酸,一散一收,开血痹通经络,祛邪而不恋邪;黄芪益气利湿以助麻黄通阳开痹;配甘草有实卫固表培中之功,并制约乌头耗气、麻黄发散太过而伤阴之性,祛邪而不伤正。参考文献[1]石金杰,刘宏潇.强直性脊柱炎中医辨证论治[J/OL].辽宁中医杂志:1-8[2023-05-26].[2]袁都户,郭会卿.强直性脊柱炎中医证型分析及辨证论治的研究进展[J].风湿病与关节炎,2021,10(07):78-80.

发布了文章

纤维肌痛综合征的中医治疗

      纤维肌痛是一种特发性风湿病,以全身弥漫性疼痛、特定部位压痛为主要特征。纤维肌痛并非罕见病,但却在临床中有着较高的漏诊率和误诊率。本病除了全身性弥漫性疼痛外,还有一些非特异性的症状,如失眠、疲劳、尿频急等,故在初诊时易被诊断为抑郁等精神或心理问题。诊断标准      2010年ACR更新的诊断标准,将以往繁琐且容易忘记的18个压痛点,调整为弥漫性疼痛指数(WPI)、症状严重度评分(SSS)。      2016年Wolf修订的纤维肌痛诊断标准为:当患者满足以下4条时,可诊断为纤维肌痛:①弥漫性疼痛指数≥7分且症状严重度评分≥5分,或弥漫性疼痛指数4~6分且症状严重度评分≥9分;②全身性疼痛,定义为5个部位中至少4个部位有疼痛,颌、胸、腹痛不包括在其中;③症状持续至少3个月,且疼痛程度基本相似;④纤维肌痛的诊断与其他诊断无关,纤维肌痛的诊断不影响其他临床诊断。      根据纤维肌痛典型的“全身弥漫性疼痛”,可归为中医“痹证”范畴,在临床中证候分布以实证及虚实夹杂证为主,少数为虚证。邪实主要见于气滞、血瘀、寒湿,正虚主要见于血虚、阴虚,阳虚者较少,病变脏腑主要在肝。也有学者把纤维肌痛归于中医“肌痹”范畴。常用中药      治疗纤维肌痛的中药,经聚类分析多是补益药、解表药、行气药、活血药、安神药,用药多选择白芍、柴胡、当归、川芎、茯苓、桂枝等,调和营卫、温阳益气、活血化瘀法在本病有重要治疗意义。      白芍-当归、白芍-柴胡、白芍-川芎是治疗纤维肌痛的常用药对。白芍-当归      是临床常用的养血药对之一。当归甘温而润,补血养血调经。白芍性凉而滋,补血敛阴调经。当归辛香性开,走而不守。白芍酸收性合,守而不走。二药配对合用,辛而不过散,酸而不过收,一开一合,动静相宜,养血补血调经之功最良。此外,当归能补肝血而活血止痛,白芍能敛肝阴养血和营而止痛,两药合用,增强和血止痛作用。白芍-柴胡      白芍养血敛阴,柔肝和血,缓急止痛,清解虚热;柴胡疏肝开郁,和解退热,升举阳气。白芍酸寒收敛,能敛津液而护营血,养血以柔肝,缓急而止痛;柴胡轻清辛散,能引清阳之气从左上升,以疏调少阳之气。两药合用,以白芍之酸敛,制柴胡之辛散,用柴胡之辛散,又佐芍药之酸敛,以引药直达少阳之经,而起清胆疏肝,和解表里,升阳敛阴,解郁止痛之效。白芍-川芎      川芎辛温,偏于升散,活血行气而止痛;白芍苦酸,偏于收敛,养血敛阴而缓急止痛。二药相伍,有活血养血、行气止痛之功效。      中医药对于纤维肌痛的治疗有着较为可观的疗效,治疗纤维肌痛需要坚持、规律,当出现病情进展、当前药物难以控制等情况,请及时门诊就诊。参考文献[1]杨帆,贾园.2010/2011纤维肌痛诊断标准2016修订版[J].中华风湿病学杂志,2017,21(5):359-360.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2017.05.016[2]焦娟,殷海波,冯兴华等.纤维肌痛症中医病名探讨[J].中医杂志,2019,60(01):20-23.DOI:10.13288/j.11-2166/r.2019.01.006.[3]焦娟,张柔曼,姜泉.中医风湿专科医生对纤维肌痛症认知水平的调查[J].中医杂志,2017,58(20):1740-1742+1759.DOI:10.13288/j.11-2166/r.2017.20.008.[4]李阳,孙雨若,付静思等.165例纤维肌痛综合征患者中医证候分布及特点[J].北京中医药大学学报,2022,45(06):630-636.[5]王智航.纤维肌痛综合征的中医证治规律研究[D].南京中医药大学,2018.

发布了文章

系统性红斑狼疮眼部损害

      系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematous,SLE)作为一种全身性的自身免疫性疾病,主要是抗体与核抗原相结合的免疫复合物沉积于眼部组织,通过Ⅱ型或Ⅲ型超敏反应过程造成组织损害,产生各种眼部损害。现代研究提出SLE的眼部病变和患者的系统性高血压和病程关系不大,而与SLE的活跃程度有关,SLE相关的眼损害,通常提示疾病活动。      SLE的病变可以累及眼睛的各层组织,眼部病变主要包括:①视网膜血管病变。②神经眼科病变(主要是视神经病变,如:球后视神经炎、视乳头水肿、缺血性视神经病变)等,它们对视力危害极大,最终可以导致失明。③干燥性角结膜炎。④眼睑皮肤受累,常见病变是睑缘的圆盘状红斑和水肿。一、视网膜血管病变       又称作狼疮性视网膜病变,是SLE患者中最常见的眼部病变。一般发生在疾病的晚期,发病率为3%~29%。SLE的眼底病变可以反映组织微血管病变的程度,眼底病变多数是双眼性的或双眼先后出现,眼底改变随病情的变化而变化,反映了病情的轻重程度。眼底改变有两种主要表现:       (1)棉絮斑:即所谓“典型的”眼底改变,可伴有视网膜出血。棉絮斑是最常见的SLE视网膜累及的临床表现。有研究发现,在门诊SLE患者中,仅在3%的人中发现棉絮斑,但在住院的活动性SLE的患者中,发生视网膜病变占28%左右。其实质为急性坏死性小血管炎。病理机制为局限性视网膜缺血,或由于视网膜小血管中血流缓慢,从而免疫复合物沉积于血管壁,通过免疫反应造成血管炎症、闭塞使毛细血管床缺血所致。棉絮斑可引起纤维血管膜牵拉致后极部局限性视网膜脱离,以鼻侧多见,手术治疗效果较差。       (2)视网膜血管阻塞:是SLE全身血管病变的一种表现。视网膜血管阻塞性疾病包括视网膜中央动、静脉阻塞,以及更为常见的弥漫性视网膜血管阻塞,但其真正的发病机制并不清楚。在少数患者中,可发生严重的视网膜血管阻塞,与中枢神经系统狼疮密切相关。SLE可产生多种自身抗体,如狼疮抗凝因子、抗磷脂抗体及抗神经元自身抗体均具有栓塞功能,这可能是两者发病的共同基础。视网膜血管阻塞性疾病是SLE对视力威胁最大的并发症,即使接受治疗仍会发生后遗症。弥漫性视网膜血管病变常会发生视网膜新生血管、虹膜新生血管和新生血管性青光眼或玻璃体积血,导致视力预后极差,国外报道约55%的患者视力低于0.1。       SLE的眼底病变,还常伴随有其他眼部病变如干燥性角结膜炎、溃疡性睑缘炎、巩膜炎和多种全身病变及实验室检查异常。而这些全身症状体征如发热、乏力、头痛、新发皮疹或皮疹加重、关节炎、狼疮性脑病、补体C3、C4水平降低、抗dsDNA升高、血沉升高可作为病情活动的依据,说明SLE的眼底病变与SLE病情活动相关。 二、神经眼科病变       SLE引起的神经眼科的病变包括脑神经麻痹、狼疮性视神经病变、视交叉病变引起的视觉改变,后者包括幻觉和视野丧失。最常见到的视神经病变是球后视神经炎,但也有其他的视神经病变如前部视神经病变伴有视乳头水肿、缺血性视神经病变和因狼疮性视神经病变导致的缓慢进行性的视功能丧失。尸检研究显示狼疮性视神经病变的发病机制是微血管病变,可发现局部脱髓鞘作用,重者发生轴索损伤,甚至视神经梗死。在SLE病变中,视神经病变发生率为1%~2%,早期表现为视神经炎症、缺血,激素及扩血管、加强营养等治疗有效。晚期则表现为视神经苍白萎缩,视功能损害严重。 三、干燥性角结膜炎       近20%的SLE患者中可发生干燥性角结膜炎。活动期由于自身抗体增多,或抗原抗体免疫复合物刺激引起血管炎发生,导致角结膜营养不良,细胞脱落以及淋巴细胞渗出浸润泪腺,泪液分泌减少,从而致干燥性角结膜炎的发生。这种炎症反应可逆,通常随着SLE的活动性而波动。轻者出现眼干、异物感、刺痛等不适,重者干涩畏光难忍,严重影响视力。国内报道SLE合并干燥性角结膜炎的发生率在20%~25%(正常人群中干眼发生率约为5%~17%)。 四、其他眼部病变       (1)脉络膜病变:比视网膜病变要少得多。早期的尸检研究显示,在没有治疗的SLE患者的脉络膜中常有单核炎症细胞。狼疮性脉络膜病变的临床表现包括浆液性视网膜脱离、浆液性视网膜色素上皮脱离。由于脉络膜血管丰富,大量免疫复合物沉积在脉络膜血管壁,脉络膜毛细血管广泛闭塞,视网膜色素上皮屏障功能损害,引起渗出性视网膜脱离。这些改变常伴有全身性血管改变。如有需要全身应用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗原发病及控制血压可使浆液性视网膜脱离改善。       (2)玻璃体疣:临床少见。近年来有研究用免疫组化法检测到玻璃体疣内含有C反应蛋白、多种补体成分、补体抑制物、免疫球蛋白轻链以及人类组织相容型抗原,并且在视网膜色素上皮(RPE)细胞下腔检测到补体激活物,如C1q、脂褐素、糖基化产物等,而C反应蛋白又可增强其激活效应。因此,RPE可能是补体攻击的目标,RPE细胞受到免疫攻击后可启动玻璃膜疣形成。       (3)眼睑皮肤受累如睑缘的圆盘状红斑和水肿、溃疡性睑缘炎、巩膜炎等。       系统性红斑狼疮眼部损害尤其是眼底病变与疾病活动相关,可以反映病情的严重程度,反过来我们可知,避免眼部损害的最佳方法就是控制好病情,此处提醒狼疮患友们遵医嘱服药,规律复查,切莫擅自减药、停药以免病情反复,甚至进展。 注:以上图片均来源于网络 参考文献: [1]DammaccoR.Systemiclupuserythematosusandocularinvolvement:anoverview.ClinExpMed.2018May;18(2):135-149. [2]SivarajRR,DurraniOM,DennistonAK,MurrayPI,GordonC.Ocularmanifestationsofsystemiclupuserythematosus.Rheumatology(Oxford).2007Dec;46(12):1757-1762. [3]陆前进,张建中,邓丹琪主编.红斑狼疮从基础到临床[M].北京:北京大学医学出版社,2013.09:120-122.

发布了文章

千古名方“乌梅丸”(二)

      在上期内容中我们为大家介绍了乌梅丸的源流、组成和方解——千古名方“乌梅丸”(一)。本期将为大家介绍王建明教授对于乌梅丸的临床应用经验。1.从厥阴病提纲认识乌梅丸      王建明教授认为明辨厥阴病病机,可将乌梅丸广泛用于临床。厥阴病提纲证原文为:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”蒲辅周教授认为:“肝阳虚则筋无力,恶风、善惊惕、囊冷、阴湿,饥不欲食”,“饥而不欲食”、“食则吐蚘,下之利不止”提示阴寒为盛,揭示该病本质为厥阴本脏虚寒所致。肝阳不足,厥阴疏泄失职,脾胃运化功能下降,则会出现饥不欲食的症状。气机升降失序,相火寄于肝位,郁滞之气日久化热伤津,故见消渴;郁火上冲,故见心中疼热。因此,厥阴病病机为肝阳虚寒,郁火上冲而形成的寒热错杂证。      乌梅丸温补肝阳,清解郁热,正合厥阴病“肝阳虚寒,郁火上逆”病机,故可谓之为厥阴主方。清代周学海言“阳气生发于肝”“脏腑十二经之气化,皆必籍肝胆之气以鼓舞之”,肝阳不升,肝气疏泄失职,可影响各个脏腑生理功能,致使百病丛生,因此应用乌梅丸可治疗多种系统的疾病。2.应用指征      王建明教授应用乌梅丸时,常脉症合参,脉当浮取见数,沉取弦而无力,症见上热下寒诸症,或见厥阴肝经异常症状。《素问·玉机真脏论》言“春脉者,肝也,东方木也,万物之所以始生也,故其气来,软弱轻虚而滑,端直以长,故曰弦,反此者病......其气来不实而微,此谓不及,病在中。”弦者,肝也,生理情况下弦脉应按之濡弱而长。肝脉不及时,脉虽弦,但脉力较微弱,《难经·五难》言“如十二菽之重,与筋平者,肝部也”,菽者豆也,以十二菽之重,言脉位较沉者,病位在肝。崔紫虚亦在《四言举要》指出“沉为肾肝”,言沉取为肝肾之候。《中藏经》云:“肝虚冷则胁下坚痛,目盲臂痛,发寒如疟状,不欲食……其脉左关上沉而弱者是也。”厥阴虚冷,肝阳不足,左关上可见沉弱之脉。《难经》尝言迟者为寒,数者为热,实则数脉并非皆属热证,本脏虚寒,阳气不足,浮火鼓动脉道亦可呈数象,必数而无力,伴见阳虚症状。是以肝阳虚弱,郁火上扰之脉,当浮取见数象,沉取脉弦无力,为临床应用乌梅丸的典型脉象。      症状上可见面色苍白,大便溏泄、神疲乏力、畏冷、下肢冰冷等诸肝阳虚惫,阳弱不升之象,同时伴见口渴、口干、口舌生疮、咽喉肿痛,目胀、鼻衄、心烦不安等郁火上犯之象。还可见到肝区胀痛,阴器、少腹、胃脘、胸胁、咽喉、巅顶等足厥阴肝经循行处不适,并于凌晨一点至三点肝经当令之时症状加重。以上症状不必悉具,但见一二症,又见脉浮取见数,沉取弦而无力者,可辨为肝阳虚弱,郁火上扰之证,即可应用乌梅丸为治。 3.谨守病机,灵活应用       在临证治疗时,依据患者情况,权衡寒热药物比例,使清热无损阳气,温阳不耗营阴,同时根据兼证兼脉,对应增损药物,使药与证合,验于临床。       若脉兼滑,且牙龈肿痛、咽喉肿痛等上热偏重,可加重黄连、黄柏的用量,同时佐以砂仁,辛散温通,防寒凉伤正;若脉见拘急弦紧,患者症见脘腹冷痛,应加重人参、干姜的用量,辛热甘温,助脾胃之阳,佐以延胡索散寒止痛;若脉兼涩者,伴长期情志不遂,症见胸胁刺痛,为气滞血瘀,加桃仁、红花,活血化瘀,木香、枳壳以行气疏肝。郁火较重,煎灼阴液,致阴虚内热,口唇干燥,饮不解渴者,加生地、麦冬滋阴润燥,并加重黄连黄柏的用量,苦寒直折,清泄郁火。气虚明显,症见气短懒言,神疲乏力者,加生黄芪补气升阳;肾阳虚,症见腰膝酸软,畏冷明显者,加肉桂温补肾阳;上热症状较轻者,减少黄连、黄柏的用量;下焦虚寒症状明显者,加重川椒、附子的用量,温下焦元阳;脉兼濡软者,为脾虚湿滞,加茯苓、白术淡渗利水,健脾利湿;若脉见沉濡,症见腰膝酸软,关节疼痛明显,遇冷加重,困倦乏力,舌苔白腻,加补骨脂、续断补肾壮骨,骨碎补、桑寄生温补肾阳,强筋壮骨,青风藤、鸡血藤祛风通络。 本期从厥阴病病机、应用指征、临床加减三个方面对王建明教授应用乌梅丸治疗的经验进行了简单的介绍。 下一期我们将结合具体的临床验案进一步介绍王建明教授使用乌梅丸的临床经验。 参考文献 [1]中医研究院编.蒲辅周医疗经验[M].北京:人民卫生出版社,1976.10:19 [2]李士懋,田淑霄.李士懋田淑霄医学全集[M].北京:人民卫生出版社,2016.19 [3]李士懋,田淑霄著.脉学心悟·濒湖脉学解索[M].北京:人民军医出版社,2009.01.10. [4]秦伯未著.秦伯未增补谦斋医学讲稿[M].北京:中国医药科技出版社,2014.05.140. 注:具体中药治疗请遵医嘱。本文仅用于医学科普,若有侵权请联系删除,转载请注明出处。

发布了文章

干燥综合征患者中药代茶饮服用事项

导语  干燥综合征患者的口干症状往往明显,患者往往有频繁补充津液的主观意愿,在日常生活中选用中药代茶饮能起到协理调养的作用。本文从代茶饮的概念、使用方法、干燥综合征患者常用茶方、服用宜忌上进行介绍,为患者使用代茶饮提供建议。一、概念  中药代茶饮即药茶,又称茶剂。乃指用中草药与茶叶配用,或以中草药(单味或复方)代茶冲泡、煎煮、然后像喝茶一样饮用。组成药茶的药物主要有茶叶,一些气味芳香的植物以及一些冲泡或煎煮时有效成分易于溶出的轻灵药物,如一些花、叶以及质轻的根茎、果实的鲜品和干品。少数药茶的配方中含有动物药或矿物药。中药代茶饮为我国的传统剂型,是在中医理、法、方、药理论原则指导下,依据辨证或辨证与辨病相结合对病情的判断,为防治疾病、病后调理或仅为养生保健而组方选药与茶叶(或不含茶叶)合制而成的剂型。二、使用方法  中药代茶饮的使用方法众多,其中以泡服法与煎服法最为常用。1、泡服法  泡服法是据处方要求,将所需中药放入泡药器具中,冲入沸水,搅匀,加盖,焖泡约10~20分钟后饮服。药液用完后可再加沸水冲泡,以泡2~3次为宜。一般而言,单味茶方或茶方中所含药物少、药量小及茶方中有含挥发性成分中药者,多用泡法。具有发汗、解表、散寒、祛风、止痛、止痢、明目等作用的药茶,也常用冲泡法饮服。  泡服法更为便捷,一般为广大患者朋友们所接受,且极其适用于花叶类药物或挥发性的芳香药物。但使用的药材范围并不广泛,如参片、麦冬、石斛等,短时间的药物浸泡并不能使药液充分溶解。2、煎服法  有的药茶因所含药味多、剂量大,茶具内无法冲泡,宜采用煎服法,即将茶方中诸味中药置茶具中,加水,煮沸约10~15分钟后离火,取汁,煎2~3次后合并药液,过滤,代茶频饮。  部分茶方因所含药物质地或病情需要,亦需采用煎服法。如方中若含有质地坚硬、有效成分不易溶出中药者,宜用煎法;若方中有厚味、滋补类药物,其药效需煎煮一定时间方能产生时,亦以煎法为佳。通常,治疗慢性病的茶疗方多用煎法饮服。三、适用茶方  根据患者的临床表现进行分证,可选用对应的茶方。1、燥伤肺阴,肺气痹阻证  临床表现:咽痒干咳,鼻干少涕,痰少黏稠,不易咯出,皮毛干燥,神疲倦怠,肢节疼痛,舌红略暗少苔甚则嫩红多裂纹、苔白黄或白少津,脉细略数沉。选用茶方:  (1)麦冬金果代茶饮加减:麦冬9g、加秋梨1个。煎汤代水。  (2)麦冬桑贝代茶饮:麦冬9g、浙贝9g、霜桑叶9g,煎法频服,咳重痰稠者宜。可加秋梨1个捣汁。  (3)清热利咽方代茶饮:双花6g、麦冬6g、玉蝴蝶6g、青果2枚。沸水泡服。2、燥伤心阴,心脉痹阻证  临床表现:心悸少气,五心烦热,口干舌燥,自汗盗汗,或少汗肤痒,少寐,胸痛牵及肩背,肢体疼痛不舒,舌红少津或见瘀点瘀斑、苔少黄或薄白甚则光剥多裂纹,脉沉细或数或涩,亦可见结代之象。选用茶方:  (1)加减生脉代茶饮:人参9g,麦冬9g,老米30g,水煎浓汁频频饮之。  (2)缓中代茶饮:党参6g、五味子3g、红枣肉2个、鲜青果三个(去尖碾碎),水煎频服。3、燥伤脾胃,阴虚肌痹证  临床表现:口干眼燥,胃脘嘈杂,隐痛不舒,饥不欲食,食入不化,倦怠神疲,便干或溏,甚则肌萎乏力,举步不健,舌暗红少津、苔或白或黄或无,脉沉细数或沉细涩。选用茶方:  (1)参莲饮:党参15g、莲肉15g,水煎代茶。  (2)和胃代茶饮:焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)各9g、党参9g、陈皮丝3g、麦冬6g,煎法频服。4、燥伤肝阴,筋脉痹阻证  临床表现:双目干涩,口干咽燥,心烦易怒,筋脉挛痛,屈伸不利,胁痛不舒,口苦纳呆,便秘溲黄,舌红质暗、苔白或黄或少津苔剥,脉弦细略沉,或略沉涩,或略弦细。选用茶方:  (1)疏风调肝代茶饮加减:南薄荷6g、菊花6g、桑叶3g、鲜青皮5g,煎汤代茶服。适用于肝经淤滞者。  (2)和肝代茶饮加减:香附6g、麦冬6g、白芍9g、归身9g,水煎代茶。适用于肝血不足者。5、燥伤肾阴,肢节痹阻证  临床表现:口干目涩,齿损发脱,腰膝酸软,肢节肿痛,活动不能,痹着不仁,倦怠少食,便干溲涩。舌红而暗,苔少苔剥,舌裂少津,脉沉细略弦。选用茶方:  保元引合滋肾清上代茶饮加减:人参、生地、熟地各一大片,玉竹6g、莲蕊6g、杜仲6g,煎汤代茶服。结语  本次推文介绍了中药代茶饮的概念、服用方法和干燥综合征患者的常用药方,服药宜忌可参照既往推文所述的中药煎服注意事项。患者朋友们需要注意的是,代茶饮可作为日常调护的补充治疗方法,但并不能替代正规诊疗,病情加重时需及时赴医。参考文献[1]邱建锡,谢芳.中药代茶饮在常见慢病防治中的研究进展[J].光明中医,2023,38(04):775-778.[2]王承德,沈丕安,胡荫奇主编.实用中医风湿病学.北京:人民卫生出版社,1996.05.[3]阎小萍.“辨五液,调五脏”论治干燥综合征[J].中医杂志,2017,58(22):1906-1910.[4]陈可冀主编.清宫代茶饮精华.北京:人民卫生出版社,2012.02.

发布了文章

经方中的治痹良方

什么是经方?经方是指汉代以前经典医药著作中记载的方剂,以张仲景的方剂为代表。什么是痹证?痹证多由正气不足,感受风、寒、湿之邪所致。一般分为三类。《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”我们日常所说的类风湿关节炎,属于“尪痹”。尪痹的概念由焦树德教授提出,强调病因是患者肝肾不足,外感风寒湿邪,日久损及肾脏,出现关节的畸形和功能丧失。针对痹证的中医治疗,经方之中有不少可用的方剂。一.防己黄芪汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》组成:防己一两(12g),黄芪去芦一两一分(15g),甘草炒半两(6g),白术七钱半(9g),生姜四片,大枣一枚。主治:表虚不固之风水或风湿证方解:方中防己祛风行水;黄芪益气固表,且能行水消肿。两药合用,祛风而不伤表,固表而不留邪,共为君药。白术为臣药,补气健脾祛湿,与防己相配则增祛湿行水之力,与黄芪相伍增益气固表之功。甘草培土和中,调和药性,为使药。煎加姜枣为佐,调和营卫。诸药合用,使肌表得固,脾气得健,风邪得除,水湿得运,风水、风湿之证自愈。二.麻黄加术汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》组成:麻黄三两(去节),桂枝二两(去皮),甘草一两(炙),杏仁70个(去皮、尖),白术四两。主治:寒湿在表证方解:方中麻黄解表散寒,发汗祛邪;白术燥湿健脾;桂枝发汗解肌、温通经脉、助阳化气;杏仁发散风寒,宣肺开郁,调畅气机;炙甘草调和诸药。三.麻黄杏仁薏仁甘草汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》组成:麻黄(去节,汤泡)6g,杏仁十个(去皮尖,炒)6g,甘草(炙)3g,薏苡仁12g。主治:风湿在表,湿郁化热证方解:方中麻黄疏风散邪,用量较轻,故发汗之力不强,以微汗为宜;杏仁宣肺降气,疏散肺经的痰湿;薏苡仁利湿健脾、舒筋除痹;甘草健脾,调和诸药。全方发挥祛风除湿,解表通阳之效。四.黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》组成:黄芪9克,桂枝9克,白芍9克,生姜18克,大枣4枚。主治:血痹方解:方中黄芪为君,甘温益气,补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹,与黄芪配伍,益气温阳,和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳;黄芪得桂枝,固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹,与桂枝合用,调营卫而和表里,两药为臣。生姜辛温,疏散风邪,以助桂枝之力;大枣甘温,养血益气,以资黄芪、芍药之功;与生姜为伍,又能和营卫,调诸药,以为佐使。五.桂芍知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》组成:桂枝12克,芍药9克,甘草6克,麻黄12克,生姜15克,白术15克,知母12克,防风12克,附子10克(炮)。主治:诸肢节疼痛、身体尪羸、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐者。方解:本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量,去大枣,加麻黄、防风、白术、附子、知母而成。增加桂枝、生姜用量并加入麻黄、防风旨在发汗解表并治呕逆。加入白术、附子功在利湿祛寒除痹,佐以知母利尿消肿,故全方用以治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。六.乌头汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》组成:麻黄、芍药、黄芪、甘草(炙)各三两,川乌(㕮咀,以蜜二升,即出乌头)五枚。主治:寒湿痹阻证方解:方中乌头味辛苦,性热,有毒,其力猛气锐,内达外散,能升能降,通经络,利关节,其温经散寒,除湿止痛,凡凝寒痼冷皆能开之通之;麻黄辛微苦而温,入肺、膀胱经,其性轻扬上达,善开肺郁、散风寒、疏腠理、透毛窍,其宣散透表,以祛寒湿。二者配伍,同气相求,药力专宏,外能宣表通阳达邪,内可透发凝结之寒邪,外攘内安,痹痛自无。芍药宣痹行血,并配甘草以缓急止痛;黄芪益气固卫,助麻黄、乌头温经止痛,亦制麻黄过散之性;白蜜甘缓,以解乌头之毒。诸药相伍,使寒湿去而阳气宣通,关节疼痛解除而屈伸自如。壹临床应用研究显示,单用乌头汤治疗RA8周后,患者疼痛与肿胀缓解显著;病情活动度也得到明显改善,CRP、ESR和DAS28评分都明显降低;血清中炎症因子,如IL-6、TNF-α的水平也明显降低。此外,乌头汤加味联合西药(DMARDs或NSAIDs)使用,在怕冷关节数、关节肿胀数、关节压痛数、视觉模拟评分、晨僵等指标方面改善作用均优于西药单独使用。贰临床应用研究显示,黄芪桂枝五物汤和西药甲氨蝶呤同用,连续治疗6周。能显著地降低关节位压痛数及肿胀数、ESR,减轻患者疼痛感,提高患者生存质量。改善DAS28评分与中医证候评分。参考文献:[1]巴鑫,陈哲,涂胜豪.乌头汤治疗类风湿关节炎的研究进展[J].医药导报,2023,42(02):173-177.[2]张颖霞.黄芪桂枝五物汤对类风湿关节炎疗效分析[J].光明中医,2020,35(07):968-971.

发布了文章

验案分享|系统性红斑狼疮一则

病情摘要高某,女,34岁。主诉:双手及头面部散在皮疹近2月,多关节痛1月余。现病史:患者2022年6月无明显诱因出现双手小鱼际、面颊、额及耳垂散在红色皮疹,呈不规则状,未高出皮面,不伴瘙痒疼痛,关节肌肉无不适,服用抗病毒药物未缓解。1月前患者出现双手第2-5近端指间关节、左侧颞下颌关节及双膝关节间歇性疼痛,伴晨僵数秒,活动可缓解,2022年8月22日于王建明主任门诊就诊。刻下症见:双手第2-5近端指间关节、左侧颞下颌关节及右膝关节间歇性疼痛,双手小鱼际、面颊、耳垂散在皮疹,无疼痛瘙痒。晨起口苦,无口干口粘,无明显畏寒恶热。纳眠可,大便成形,一日一行,小便平。月经量少,色暗红,少量血块。舌淡暗,苔薄白,舌下络脉迂曲,脉细弦。一诊处方柴胡18g黄芩9g清半夏10g北沙参10g生姜10g大枣10g桂枝10g炙甘草6g白芍10g丹参30g白鲜皮12g地肤子12g鸡血藤30g复诊情况二诊(8月29日):患者左手第2-5近端指间关节、右膝关节疼痛较前缓解,右肩上抬时疼痛,双手小鱼际、面颊、耳垂仍有散在红色皮疹,右耳新发皮疹,皮疹瘙痒。晨起口苦,口干欲饮,饮水量不多。纳眠可,二便调。舌淡暗苔白,脉细弦。在原有处方基础上加赤芍10g、炒苦杏仁10g。三诊(9月5日):患者双手第2-5近端指间关节疼痛减轻,右肩关节、右膝关节疼痛已缓解。既往皮疹逐渐消退,疹色转为暗淡,未见新发。口苦、口干欲饮较前改善。乏力减轻,无明显畏寒恶热,汗出正常。纳眠可,二便调。舌淡苔白,脉弦细。原有处方中柴胡改为21g、赤芍改为12g,加入青风藤20g。四诊(9月8日):患者关节肌肉已无不适,活动自如,既往皮疹已消退,未见新发皮疹。无口苦口干口粘,未见乏力。无明显畏寒恶热,汗出正常。纳眠可,二便调。舌淡胖嫩,苔薄白,舌下络脉迂曲,脉弦。此后复诊,均以上方随证加减治疗,患者全身多关节疼痛、面部皮疹等症状明显减轻。四诊处方柴胡21g黄芩9g清半夏10g北沙参10g生姜10g大枣10g桂枝10g炙甘草6g白芍10g丹参30g赤芍12g白鲜皮12g地肤子12g鸡血藤30g炒苦杏仁10g青风藤20g按语系统性红斑狼疮(SLE)是一种自身免疫介导,以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。好发于育龄期妇女,多见于15~45岁,病因尚未明确。近代中医根据SLE面部特有的蝴蝶形红斑将其命名为“红蝴蝶疮”。我科阎小萍教授认为本病的发生与先天禀赋不足和肾精亏虚密切相关。肾为先天之本,阴阳之根,先天禀赋不足,或后天失于调摄,肝肾亏虚,瘀热内盛,痹阻脉络,外侵肌肤,内损脏腑,疾病由此而生。病位在经络血脉,以三焦为主,与心、脾、肾密切相关,可遍及全身多个部位和脏腑。本案患者为育龄期女性,具有面部红斑、多关节疼痛,经相关检验检查确诊为SLE,处于发病初期。患者先天禀赋不足,肝郁血瘀,蕴结皮肤,阻隔经络,出现暗红皮疹、关节疼痛、经期伴少量血块。舌淡暗苔白,舌下络脉迂曲,脉细弦,为气滞血瘀的表现。故以小柴胡汤为底方,疏肝理气,活血散瘀;北沙参养阴清热;桂枝温通经脉;白芍养血柔肝;丹参、鸡血藤活血散瘀通络;白鲜皮、地肤子祛风清热解毒。二诊患者关节疼痛稍减,较前有新发皮疹,皮疹瘙痒,加赤芍、苦杏仁以养血祛风清热。三诊患者诸证明显减轻,双手关节偶有不适,加青风藤祛风通络。此医案组方严谨,医理明晰,用药精当,故四诊后患者已无明显症状,效不更方,继续以此方加减维持治疗。

发布了文章

焦树德教授应用桂枝芍药知母汤的经验分享

      焦树德教授是全国首批500名名老中医之一,焦老一生精研岐黄,博采众长,学贯中西,注重学术,勤于临床,对于中医风湿病领域有着卓越的贡献,不仅首创“尪痹”这一病名,而且确立了尪痹的治则和代表方药,可以说是中医风湿病的奠基人。      焦老在临床应用桂枝芍药知母汤有着丰富的临床经验,本期我们就一起来学习这一经方在风湿病中的应用。 组成及方解 桂枝12g、白芍9g、知母12g、生姜15g、白术15g、防风12g、麻黄6g、炙甘草6g、制附片6g       本方主治风寒湿三气杂至痹阻经络,气血不通而致的全身关节疼痛,久久难愈,身体尪羸(指关节肢体僵屈变形,不能自由活动,身体羸瘦衰弱,生活不能自理),脚肿如脱(行路不方便的意思,脚肿的好像跟身体脱离一样),头眩短气,温温欲吐(要吐可是不吐)等症。       方中桂、麻、防风温散风寒,芍药、知母和阴防热燥,生姜、甘草调胃和中,白术配附子温经散寒、祛寒湿痹痛。诸药共奏祛风寒湿、温经脉、止疼痛之效。       焦老从20世纪50年代后期便常用本方的临证加减以治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎,认为本方适用于这类造成关节肢体变形、骨质破坏的疾病,也获得了十分理想的临床疗效。       焦老把桂枝芍药知母汤和《太平惠民和剂局方》的虎骨散合并起来进行随证加减,定名为补肾祛寒治尪汤。同时把具有肢体关节变形,骨质受损的痹证命名为“尪痹”。这便是这一中医病名的由来。 ●补骨脂9~12g、熟地黄12~24g、川续断12~18g、淫羊藿9~12g、制附片6~12g、骨碎补10~20g、桂枝9~15g、赤、白芍各9~12g、知母9~15、羌、独活各10~12g、防风12g、麻黄3~6g、苍术6~10g、威灵仙12~15g、伸筋草30g、牛膝9~15g等       方中以川续断、补骨脂补肾阳,壮筋骨;制附片壮肾阳,祛寒邪;熟地黄补肾填精,养肝益血,共为主药。       以骨碎补活瘀祛骨风;淫羊藿补肾阳,祛肾风;桂枝、羌独活、威灵仙搜散少阴经、太阳经及肢体的风寒湿邪;白芍养血荣筋,缓急舒挛,共为辅药。       又以防风散风,麻黄散寒,配熟地黄可温肌腠,苍术化湿,赤芍活瘀清热,知母滋肾清热,穿山甲通经散结,地鳖虫活瘀壮筋骨,伸筋草舒筋活络,松节通利关节,共为佐药。其中赤芍、知母、地整虫兼具反佐之用,以防湿药化热。       牛膝益肾并能引药入肾,为使药。       焦老根据临床患者的情况,对加减进行了总结:上肢病重者,加片姜黄10g;瘀血明显者,加红花10g、乳香、没药各6g、皂角刺6g;腰腿痛明显者,可去松节、苍术,加桑寄生30g、杜仲12g,并加重川续断、补骨脂用量;关节痛重者,可重附片的用量,再加草乌9g;舌白厚腻者可去熟地黄,加砂仁5g、藿香10g;脘胀纳呆者,可加陈皮、焦芽、焦神曲各10g。       需要注意的是,本方以治本为主,往往需服4~6周才出现疗效。       前人的方剂、经验总结是留给我们的宝库,我们应当珍视,认真研读,深入思考,灵活运用。       在临床应用方剂时应以中医理论为指导,理、法、方、药是密切联系在一起的,“理”贯穿在法、方、药之中,不能截然分开。符合辨证论治,适当加减方剂中的药物或用量。绝不能照搬前人的成方,要因人、因时、因地的调整组方及药量。临床用药必须根据病情需要,应补则补,应泻则泻,应热则热,应凉则凉。       李东垣:“善用方者不执方,而未尝不本于方也。”便是方剂加减规律在中医临床中的灵活与必要性。 以上图片均来自网络 参考文献 【1】焦树德.焦树德方药心得[M].北京:中国医药科技出版社,2017:1-9,102-106

发布了文章

验案分享|纤维肌痛一则

病情摘要      李某,女,49岁。      主诉:颈部、腰背、四肢酸痛15年。      现病史:患者约15年前无明显诱因出现颈部酸胀,无明显疼痛,无活动受限,未予重视。后渐及腰背、四肢劳累后肌肉酸痛,无关节肿胀、僵直。伴全身恶寒、恶风,腰以下尤甚。10余年间多次就诊于当地医院,未予明确诊断。2022年6月10日就诊于301医院,查血尿常规、肝肾功、CRP、ESR、抗核抗体谱、类风湿抗体谱、HLA-B27均未见明显异常。诊断为“躯体症状障碍,焦虑抑郁状态”。2022年6月13日于王建明主任门诊就诊。      刻下症见:颈部、腰背、四肢劳累后肌肉酸痛,无关节肿胀、僵直。恶风寒,脊柱、腰骶、脘腹、双下肢透骨寒。双手晨起肿胀,麻木,无疼痛,午后缓解。左足2、3趾麻木发凉,连及足背,无疼痛肿胀。乏力少气懒言,偶有心悸、自汗。夜间胃脘不适,胃胀、反酸。纳差,眠差,安眠药辅助入眠,大便成形,一日一行,小便平。性格急躁。月经量少色暗,偶有血块。      舌淡红,边有齿痕,苔白微腻,舌下可,脉细弱无力。一诊处方炙黄芪30g  党参15g  炒白术10g  炙甘草6g当归10g    陈皮10g  升麻3g      北柴胡15g黄芩9g      桂枝10g  白芍10g    生姜10g大枣10g    附片10g  防风10g    杜仲30g牛膝15g    泽兰30g复诊情况      二诊(6月27日):畏寒症状稍减,睡眠改善,苔腻渐消。仍以原方加减:炙黄芪加至40g,北柴胡加至18g,加肉桂10g、延胡索20g。      三诊(7月11日):畏寒持续减轻,胃胀、反酸减轻,乏力、自汗减轻。近日胸闷气短,善太息,偶有头晕耳鸣,手足心热。余症同前。舌淡红,边有齿痕,苔薄白,舌下可,脉细弱。三诊处方乌梅30g    细辛3g    花椒目9g      干姜10g桂枝10g    党参12g  当归12g        附片10g黄连10g    黄柏6g    白芍10g        阿胶珠10g延胡索20g  鸡血藤30g  川楝子10g  紫苏梗15g桔梗10g    香附12g  川芎10g        炙黄芪30g妙手拨云终见日,仁心慎虑疗痼疾      此后复诊,均以上方随证加减治疗。三个月后,患者全身麻木酸痛、畏寒、胃胀反酸、乏力、胸闷气短等症状均明显减轻,纳食渐佳,睡眠好转。纤维肌痛症状评分——“弥漫疼痛指数WPI”、“症状严重程度评分SSS”也呈下降趋势。按语      纤维肌痛综合征是一种以全身广泛性疼痛为主要临床表现,常伴有睡眠、认知、情绪问题的非关节性风湿病。在全球患病率为2~4%,中国约有1400余万患者。因其症状的非特异性、无特异性检查检验,我国纤维肌痛患者的首诊漏诊、误诊率更是高达87%。      纤维肌痛综合征尚无统一的中医病名,可归为周痹、气痹、肝痹等范畴。也有学者考虑其情志特点称之为“郁痹”。      王建明教授结合经典与临床经验,总结其核心病机为:肝郁阳虚。      肝者,将军之官,主疏泄,统调一身之气机,素体情志不舒与肝失疏泄互为因果。营卫气血以通为顺,气机郁滞则见周身痹痛,莫名其状;阴阳不贯故眠差难寐;气血阴阳失和又可见诸多或然症,不一而足,迷惑诊治。《素问·生气通天论》言:“阳气者,精则养神,柔则养筋”,阳气亏虚不能养筋则致痹痛、不能养神则致情志异常。      王建明教授抓住肝郁阳虚核心,又重视中焦脾胃升降之枢、化生一身气血的重要作用。若肝木久郁克脾,则脾气不升不健,胃气不降不和;“太阴湿土,得阳始运”。阳虚则水谷无以化,精血无以生。      故提出纤维肌痛综合征,治法当以疏肝温阳为主,临床根据具体表现辨证施治,疗效显著。

发布了文章

千古名方“乌梅丸”(一)

1.源流        乌梅丸首见于汉代张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》,原文如下:“伤寒脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔,今病者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔虫上入其膈:故烦,须曳复至,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔,蛔厥者,乌梅丸主之,又主下利”。2.组成《伤寒论》中记载“乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,当归四两,附子六两(炮,去皮),蜀椒四两(出汗),桂枝六两(去皮),人参六两,黄柏六两。上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一夜,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。”常用处方剂量(汤剂):乌梅30g,细辛3g,肉桂5~10g,党参12~15g,制附片10g,黄柏6~10g,黄连6~10g,干姜10~15g,川椒6g,当归10~12g。水煎服,日一剂,早晚分服。3.方解         该方原为仲景治疗蛔厥、久痢而设,由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏共计十味药组成,辅以苦酒、米饭、蜜,辛甘合法,寒热共投,补泻兼施。后世医家多以“蛔得酸则安,得辛则伏,得苦则下”作解,乌梅作君药,取其至酸之味,更以苦酒浸之,顺其曲直之性,酸以安蛔;干姜、细辛、当归、附子、川椒、桂枝辛以伏蛔,黄连、黄柏苦以下蛔,又因蛔虫致脾胃虚弱,以人参培补正气,共奏安蛔复厥,补虚温中之效。将乌梅与米同蒸,以养胃益虚,炼蜜为丸,使全方效缓而力专,效持而毒减。         从清代以来,以柯琴为代表的医家将乌梅丸称为厥阴主方,认为乌梅味酸,入足厥阴肝经,能生津液,涵养肝脏,收敛相火。其花苞于盛冬,其果结于初春,秉冬令之水精及春令生发之气,故可使生气上达,浮热自降。乌梅味酸补肝体,其生发之性适肝用,故以之为君药。该方虽寒热并用,实则以郁热为标,以厥阴脏寒为本。全方实则重在温阳,辛温之药味多而重。《伤寒贯珠集》将乌梅丸纳入《厥阴温法十条》中,秦伯未亦在《谦斋医学讲稿》中提到“本方治肝脏正气虚弱而寒热错杂之证……但性质毕竟偏温,以寒重者为宜”。以干姜、附子、肉桂温在下在内之寒,肉桂、川椒、细辛、附子温补肝阳。《丹溪手镜》认为细辛可温脏散寒,石顽谓其能散浮热,正合乌梅丸方证。         在临床应用时,王建明常用肉桂替代桂枝,因为肉桂能补阳助火,温里散寒,引火归元,温阳行气,更适宜治疗肝阳虚寒,虚火上炎的上热下寒之证。经过文献考证后发现,仲景所述“桂枝”实为樟科植物肉桂的枝皮,近似于如今的肉桂。肉桂与黄连配伍,寓交泰丸升阳气,泻阴火之意。附子、干姜、川椒、肉桂、细辛五味热药温阳散寒,益肝之用。人参益肝气,乌梅、当归补肝之体;佐以黄连、黄柏苦寒之剂,清泻郁滞相火。         乌梅丸出自张仲景《伤寒论》厥阴病篇,原为蛔厥、久利而设,清代柯琴将其称为厥阴主方。本期简单从乌梅丸的源流、组成、方解三个方面进行介绍。         之后将重点介绍王建明教授对于乌梅丸的临床应用经验。期待大家的关注。 参考文献 [1]何清湖编.现代名医用方心得[M].太原:山西科学技术出版社,2013.06:132 [2]田淑霄,平脉辩证相濡医案[M]..北京:中国中医药出版社,2015.06:24 [3]焦树德.焦树德方药心得(下册)[M].1版.北京:中国医药科技出版社,2017:181-182. [4]傅延龄.伤寒论研究大辞典新修[M].北京:中国中医药出版社,2017.07.695 以上图片均来自网络 注:具体中药治疗请遵医嘱。本文仅用于医学科普,若有侵权请联系删除,转载请注明出处。

发布了文章

非甾体抗炎药的使用注意事项(二)

      之前的推文已经介绍了非甾体抗炎药的概念、作用机制、使用途径,并列举了阿司匹林和布洛芬在我科的应用范围。这次我们继续就风湿科患者常用的依托考昔和塞来昔布进行介绍,为患者选择非甾体抗炎药提供一些帮助。一、依托考昔    依托考昔是痛风患者最常用的NSAIDs之一,具有强劲的止痛作用和较高的安全性,在选择性COX-2抑制剂中具有无可比拟的优势。临床常见的商品名为安康信(默沙东产)、安多昔(苑东生物制药产)等。1、适应症NSAIDs常规作用:(1)镇痛、解热:已批准用于治疗原发性痛经,不用于发热。(2)抗炎、抗风湿:治疗骨关节炎、急性痛风性关节炎。2、用法用量    用于口服,可与食物同服或单独服用。应予每日最低剂量,并尽量最短期给药。(1)骨关节炎    推荐剂量为30mg每日一次。对于症状不能充分缓解的病人,可以增加至60mg每日一次,4周以后疗效仍不明显时,考虑其他治疗手段。治疗骨关节炎最大推荐剂量为每天不超过60mg。(2)急性痛风性关节炎    推荐剂量为120mg,每日1次。只适用于症状急性发作期,最长使用8天。(3)原发性痛经    推荐剂量为120mg,每日1次,最长使用8天。3、禁忌症禁用:(1)活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血(2)有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏、荨麻疹或哮喘史者(3)充血性心衰(纽约心脏病学会[NYHA]心功能分级II-IV)(4)确诊的缺血性心脏病,外周动脉疾病和/或脑血管病(包括近期进行过冠状动脉旁路移植术或血管成形术的患者)。慎用:(1)妊娠(2)哺乳期妇女(3)心功能不全4、不良反应/我科使用宜忌NSAIDs常见不良反应:(1)消化系统症状及出血风险:可导致腹胀、腹泻等消化道症状,但很少出现较严重的不良反应。(2)心肺功能受损:诱发心力衰竭和心肌缺血事件。(3)多种NSAIDs合用:可与预防心血管事件的小剂量阿司匹林合用,但可能加重毒性。特殊不良反应:    与华法林长期使用会使INR增高,使用最初几天应检测INR值。我科宜忌:    急性痛风性关节炎最常用的NSAIDs,虽然使用范围不广,但是镇痛效果强(30mg依托考昔骨关节炎镇痛效果相当于120mg塞来昔布),安全性高。二、塞来昔布    塞来昔布与依托考昔均为特异性COX-2抑制剂,对COX1造成的影响很小,因此消化道反应少。塞来昔布虽然止痛效果逊于依托考昔,但在风湿科的适应症更加广泛。商品名多为西乐葆。1、适应症NSAIDs常规作用:(1)镇痛、解热:用于缓解骨关节炎(OA)的症状和体征;用于缓解成人类风湿关节炎(RA)的症状和体征;用于治疗成人急性疼痛(AP);用于缓解强直性脊柱炎的症状。(2)抗炎:骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎2、用法用量口服给药:(1)骨关节炎    200mg每日一次口服,或100mg每日两次口服。(2)类风湿关节炎    100mg至200mg,每日两次口服。(3)急性疼痛    治疗急性疼痛的剂量为第1天首剂400mg,必要时,可再服200mg;随后根据需要,每日两次,每次200mg。3、禁忌症禁用:(1)对任何非甾体抗炎药、磺胺类过敏者。(2)心脏手术前后。(3)活动性消化道溃疡/出血的患者。(4)重度心力衰竭患者。慎用:(1)妊娠及哺乳期妇女(2)出血体质、血友病或血小板减少症(3)肝肾功能不全者(4)心功能不全4、不良反应/我科使用宜忌NSAIDs常见不良反应:(1)消化系统症状:作为特异性COX2较少出现。(2)心脏病或中风风险:会诱发心血管血栓事件风险。我科宜忌:    有人认为其用药综合安全性强于依托考昔,且研究证实有一定的抗肿瘤作用。是被批准用于强直性脊柱炎的首个昔布类药,适应症较依托考昔更为广泛。塞来昔布为磺胺类药物,磺胺过敏患者需注意。结语    本次推文介绍了依托考昔和塞来昔布这两种常用非甾体抗炎药(NSAIDs)的特点,并重点标注了风湿病患者的用药注意事项,后续还将讲解洛索洛芬钠等常见NSAIDs的特点及我科用药宜忌。参考文献[1]阎小萍主编.类风湿关节炎与强直性脊柱炎合理用药300问.北京:中国医药科技出版社,2009.02.[2]姚中强,于孟学,韩淑玲.非甾体抗炎药[J].北京医学,2005,27(5):295-300.[3]康永华,黄建明,吴晓峰.依托考昔与塞来昔布治疗膝骨关节炎的疗效和安全性比较[J].海峡药学,2012,24(09):92-93.[4]洪骏,徐江勇.依托考昔与塞来昔布治疗急性痛风的临床疗效对比[J].中国药业,2013,22(12):44-45.[5]王海为,李剑勇,杨亚军,等.非甾体抗炎药物研究进展[J].动物医学进展,2011,32(01):77-80.[6]左橙子,彭文兴.非甾体抗炎药的安全用药与合理选择[J].中南药学,2017,15(05):639-642.[7]诸葛瑞琪,刘梅林.阿司匹林用于心血管疾病一级预防的进展[J].中国心血管杂志,2022,27(03):211-2

发布了文章

说说激素(三)

      今天我们接着向大家介绍关于糖皮质激素使用的注意事项及常见疑问。糖皮质激素不良反应的防治有哪些?      长期应用糖皮质激素的患者应做定期随访,观察血糖、糖耐量试验情况,做到早发现、早治疗;要定期监测小儿的生长发育情况;定期眼科检查有无白内障、青光眼、眼部感染;定期化验血清电解质和粪隐血,警惕电解质紊乱及消化道出血;定期检查血压及骨密度,警惕高血压及骨质疏松症的发生,用药期间要及早补钙。糖皮质数素使用的注意事项有哪些?(1)剂量从足量开始。(2)长期使用后撤、停时逐渐减量。(3)长期用药应寻找最适合的最小维持量。(4)出现反跳现象应及时处理。(5)密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应。(6)用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪隐血,并进行眼科检查。(7)因激素有抑制免疫系统的作用,使患者更易发生感染,或掩盖感染,故应特别注意。(8)对感染(包括结核感染)者,应定期行胸部X线等相关检查,并同时使用有效抗生素。(9)长期大剂量应用时,还应注意定期行双侧髋关节X线检查及骨密度测定,必要时行MRI检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松症。(10)如需长期使用糖皮质激素,应补充钙和维生素D,以防止骨质疏松症和骨折的发生。糖皮质激素对生殖功能有影晌吗?      糖皮质激素可引起月经周期紊乱,对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经周期紊乱,不要因为月经周期紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。妊娠妇女使用糖皮质激素对胎儿的影响仍有争论。一般认为,泼尼松不易通过胎盘屏障,如果剂量<30mg/d,对胎儿影响不大;而地塞米松可通过胎盘,小剂量也会对胎儿的发育有影响。妊娠期间使用糖皮质激素应注意什么?    (1)根据各类糖皮质激素的生物特性选择用药。①氢化可的松:透过胎盘比例小:10%-15%(85%经胎盘代谢失活为可的松),用于治疗妊娠妇女疾患。②泼尼松龙:经胎盘代谢失活为泼尼松,比例不详,但有报道可同时治疗妊娠妇女和胎儿疾患。③地塞米松:透过胎盘比例大:46%(54%经胎盘代谢失活),用于治疗胎儿疾患。    (2)使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。尚未证明对人类有致畸作用。妊娠时曾接受一定剂量的糖皮质激素者所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。对早产儿,为避免呼吸窘迫综合征而在分娩前给母亲使用地塞米松以诱导早产儿肺表面活化蛋白的形成,由于仅短期应用,对幼儿的生长和发育未见有不良影响。糖皮质激素对骨骼和肌肉有哪些影响?    (1)骨质疏松症:糖皮质激素减少肠钙吸收、增加肾钙丢失、继发甲状旁腺功能亢进、抑制成骨细胞功能、抑制生长因子、增加骨吸收、降低性激素的浓度等,上述环节都可能导致骨质疏松症。使用糖皮质激素患者的骨折风险的高低受糖皮质激素的剂量和其疾病本身的影响。例如,类风湿关节炎,该病所导致的关节功能损伤和药物的剂量均是骨折的风险因素。  (2)骨坏死:系统性红斑狼疮患者发生骨坏死的风险较高,类风湿关节炎患者骨坏死的风险相对较低,但使用糖皮质激素后,会进一步增加风险。骨坏死发病机制尚不明了,可能包括脂肪栓寨、髓质间血管被肥大的脂肪细胞压迫等。骨坏死最常累及髋关节,其次是膝关节和肩关节,且通常是双侧同时受累。糖皮质激素诱发骨坏死的风险与其使用剂量、时间和疾病本身有关。骨坏死最早发生在开始治疗的前6周,低剂量的泼尼松一般不会诱发骨坏死。    (3)肌病:糖皮质激素可诱发肌病,特别在大剂量(>30mg/d)长时间使用的情况下。肌病表现为渐进性肌无力,严重者甚至影响行走。发现肌病应尽快减少剂量逐渐停药。虽然肌病的发生可能是由于蛋白分解过多造成的,但是促合成代谢的类固醇和补钾都没有治疗价值。为什么有些患者对糖皮质激素反应不佳?      部分患者对糖皮质激素反应不佳,甚至对大剂量糖皮质激素也无反应,其原因可能与以下四方面有关。    (1)遗传性糖皮质激素抵抗(少见)和糖皮质激素敏感性增高与糖皮质激素受体基因特定的多态性有关。糖皮质激素受体以α和β两种形式存在,但只有α受体与糖皮质激素结合。β受体的功能是内源性糖皮质激素的抑制物,糖皮质激素抵抗与β受体过度表达有关。    (2)蛋白质脂皮质素-1(膜联蛋白-1)可抑制类花生酸的合成。糖皮质激素被认为可以刺激脂皮质素-1。在RA患者体内已经发现脂皮质素-1的自身抗体,抗体滴度与高水平的糖皮质激素维持量有关,提示这些自身抗体可能导致糖皮质激素抵抗。    (3)虽然糖皮质激素通过抑制细胞因子的生成发挥免疫抑制作用,但高浓度的细胞因子,尤其是IL-2,可通过剂量依赖的方式对抗糖皮质激素的免疫抑制作用。    (4)移动抑制因子(MIF)也在类风湿关节炎的糖皮质激素抵抗中发挥了重要作用。MIF为一种促炎细胞因子,参与TNF-α合成与T细胞的活化,与类风湿关节炎的发病机制有关。高浓度的糖皮质激素能抑制MIF,而低浓度的糖皮质激素不能抑制MIF,使炎症反应加重。      关于糖皮质激素的分享就到这里了,以上相关用药知识仅供了解参考,不作医疗建议、指导,如有不适,请及时就医。注:以上图片均来源于网络参考文献:[1]房丽华.风湿免疫科进修医师问答[M].北京:军事医学科学出版社,2012:49-51.[2]VitelliusG,FagartJ,DelemerB,AmazitL,RamosN,BouligandJ,LeBillanF,CastinettiF,Guiochon-MantelA,TrabadoS,LombèsM.ThreeNovelHeterozygousPointMutationsofNR3C1CausingGlucocorticoidResistance.HumMutat.2016Aug;37(8):794-803.[3]EscollP,RanzI,Muñoz-AntónN,van-den-RymA,Alvarez-MonM,Martínez-AlonsoC,SanzE,de-la-HeraA.Sustainedinterleukin-1βexposuremodulatesmultiplestepsinglucocorticoidreceptorsignaling,promotingsplit-resistancetothetransactivationofprominentanti-inflammatorygenesbyglucocorticoids.MediatorsInflamm.2015:347965.

发布了文章

妊娠合并系统性红斑狼疮的中药使用注意

系统性红斑狼疮的中医认识     系统性红斑狼疮(SLE)属于中医“阴阳毒”“红蝴蝶斑”“痹证”等范畴。    关于它的病因病机尚无统一定论。    有人认为:本病本虚标实,本虚为肾阴不足,标实为热、瘀、痰、毒;还有人认为本病核心为阴虚血热。 + + + + + + + + + + +  妊娠合并SLE为什么需要注意某些中药的使用?     SLE患者大多以肾阴虚为主,妊娠使血聚养胎,孕妇阴血不足,正气亏虚,更易受热毒之邪侵袭。     随着胎体增大,气血阻滞,亦可出现血瘀。     SLE日久,阴损及阳,以致命门火衰,脾阳失温,运化失职,易水湿停聚。     以上病机既可致SLE病情复发出现皮肤红斑、蛋白尿、关节疼痛等,亦可致先兆子痫、胎漏胎动不安、滑胎、子肿等不良妊娠结局。 + + + + +  中药 01/补肾药     《女科经论》云:“女子肾藏系于胎,是母之真气,子之所赖也。若肾气亏损,便不能固摄胎元。”     SLE患者妊娠后阴血下聚,肾阴亏虚益甚,不能固摄冲任,滋养胎元,可致胎漏胎动不安,甚则滑胎。     常用菟丝子、桑寄生、川续断、杜仲、熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、女贞子、墨旱莲、白芍、党参、黄芪、当归等。 02/清热药     《景岳全书·妇人规》曰:“凡胎热者,血易动,血动者,胎不安。”     虚热内扰冲任,以致胎元不固;热毒之邪直犯冲任、子宫,扰动胎元;故虚热、热毒均可导致胎元不固,以致胎漏胎动不安甚则滑胎。     常用水牛角、生石膏、玄参、牛蒡子、生地黄、紫草、金银花、牡丹皮、半枝莲、连翘、青蒿、栀子、黄连等。 03/活血药     妇人孕后,血聚冲任以养胎元,气血和调,冲任二脉方可畅达,气血瘀滞,冲任不调,血运受阻,气血不能畅达胞宫而致胎元失养,胎动不安。     SLE证属血瘀者,常选丹参、鸡血藤、川芎、益母草、当归、赤芍、山楂、延胡索、没药、蒲黄、五灵脂、牛膝、桃仁、牡丹皮、王不留行等药。     2010年版《中华人民共和国药典》中,活血破气之品归属于妊娠慎用药。在临床实际中,若SLE妊娠患者出现血瘀之象明显,影响胎儿存活及生长发育时,在中医“有故无殒,亦无陨也”的原则下,可酌情选用活血和血中药,慎用破血行气之品,且从小剂量开始用药,短期应用,并密切监测母体及胎儿情况。 04/利水药    SLE患者妊娠期出现水湿内停,泛溢肌肤或水停胞宫时,需在补肾健脾、益气温阳的基础上,加用利水渗湿类中药。    应用车前子、猪苓、泽泻、大腹皮、桑白皮等利水渗湿之品时,需密切监测羊水情况,防利水太过以致羊水偏少,从而不利于胎儿生长发育;还应遵循“衰其大半而止”原则,待水肿势减,即可减量或停用利水渗湿类中药,改用补肾健脾类中药以达扶正祛邪之功。    同时,应避免过度使用滑利以及有毒之品,以防其堕胎之弊。薏苡仁性滑利,现代药理研究证明薏苡仁对子宫平滑肌有兴奋作用,能促进子宫收缩,有诱发流产的可能。冬葵子,性最滑利,利水消肿功能强,妊娠患者用之恐“空涸其水,反艰其产”,属妊娠禁用药。 参考文献 [1]刘艳,孙旗策,赵婷,范永升.系统性红斑狼疮妊娠期用药规律探析[J].中华中医药杂志,2020,35(12):6264-6267. [2]张学武.系统性红斑狼疮患者的妊娠及用药[J].中国临床医生杂志,2015,43(07):19-21.

发布了文章

糖皮质激素性骨质疏松症

导语     风湿性疾病中糖皮质激素被广泛使用,然而长期应用外源性糖皮质激素易引起一系列不良反应,其中骨质疏松是最常见的不良反应之一。 一、定义     糖皮质激素性骨质疏松症(glucocorticoid-inducedosteoporosis,GIOP)是糖皮质激素影响骨代谢所导致的一类骨骼系统疾病,以骨密度和骨质量下降、骨折风险增高为主要特点,是激素最常见的不良反应之一。     国内大型流行病学调查研究结果显示,服用糖皮质激素的风湿病患者骨量减少,骨质疏松的发生率超过80%,约有1/3的患者从未接受过任何规范的防治。因此应规范评估和治疗糖皮质激素性骨质疏松症,减少骨折风险,改善患者整体预后。 二、病因和发病机制     GIOP的发病机制较复杂,具体病理生理机制目前尚不明确。主要特点是激素直接作用于成骨细胞、破骨细胞和骨细胞,导致持续性骨形成下降伴早期一过性骨吸收增加,骨结构受损。 三、临床表现与特点 1、疼痛     患者有腰背痛或周身骨骼痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身、起坐及行走困难。 2、脊柱变形     骨质疏松严重者可有身高缩短、驼背、脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形,影响心肺功能;腰椎骨折可改变腹腔解剖结构,导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和饱胀感等。 3、脆性骨折     脆性骨折(fragilityfracture)是GIOP相关的最常见的严重不良事件,也是患者致残、致死的重要原因之一。     不少患者早期无明显症状,骨折后经X线或骨密度检查才发现已有骨质疏松。患者在低能量或非暴力情况下(如轻微跌倒或因其他日常活动)发生骨折即为脆性骨折。骨折常见部位为胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。发生一次脆性骨折后,再次骨折的风险就会明显增加。 四、评估措施 1、双能X射线吸收法     是目前临床和科研最常用的骨密度测量方法,主要测量的部位是腰椎(腰椎1~4)和股骨近端,但腰椎BMD常受到腰椎退行性改变和腹主动脉钙化等影响。 2、定量CT和外周骨定量CT     可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度,能够较早地反映GIOP早期松质骨的骨丢失情况,也可以用于疗效的评估。 五、防治原则     强调早防早治,中、高骨折风险者应尽早接受药物治疗,以增加骨密度,降低骨折风险。重视激素使用过程中的评估,合理应用激素并进行预防。     不论剂量大小及给药途径如何,建议对所有需要长疗程(≥3个月)GCs治疗的患者考虑进行GIOP的预防和治疗。 六、治疗 1、一般措施     控制糖皮质激素用量,保证营养和足够的饮食钙的摄入,适当的负重体育运动,戒烟,避免酗酒。 2、药物治疗 骨吸收抑制剂 (1)双膦酸盐:较大规模的临床试验表明,阿仑磷酸盐及利塞膦酸盐可增加股骨近端和脊柱的BMD(骨矿盐密度),能降低椎体骨折的危险性,可作为糖皮质激素性骨质疏松症预防及治疗的一线用药。 (2)性激素替代治疗(HRT):对于长期接受糖皮质激素治疗的病人,应评价其性腺功能。有证据表明对于长期服用低、中等剂量糖皮激素的绝经后妇女,HRT可阻止骨丢失,增加脊柱和髋部的BMD。 (3)降钙素类:对于长期应用糖皮质激素的病人,可缓解骨痛和增加椎体BMD,对于长期应用糖皮质激素的低骨量病人,如应用双膦酸盐有禁忌时可作为二线药物。 骨形成促进剂 (1)甲状旁腺素氨基端片段(PTH1-34):对于长期应用糖皮质激素的绝经后妇女,能够显著增加脊柱和髋部骨矿盐密度。 (2)氟制剂:小规模临床试验证实可增加骨矿盐密度,尚需进一步的验证。 参考文献 [1]2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识[J].中华内科杂志,2021,60(1):13-21. [2]王泽昊,孙东倩,李天佐,等.糖皮质激素性骨质疏松症发病机制的研究进展[J/OL].世界临床药物,2022,43(1):5-10.DOI:10.13683/j.wph.2022.01.002.

发布了文章

“阳康”注意事项

      随着新冠感染第一波高峰的到来,越来越多的朋友们已经进入了新冠的康复阶段,本期我们就来说说新冠康复需要注意的那些事。 运动方面       无论是患病期间还是康复期内,大家一定要注意休息,对于各项运动计划,建议是暂缓至少2周。       新冠病毒侵及人体造成的发热会消耗掉机体的能量,如若经历持续高热不退,乏力则更为明显。另外,根据部分的文献报道与研究,新冠患者存在不同程度的心脏损伤,这个时候如果过快的进行锻炼及高强度的负荷,有引起病毒性心肌炎的风险。       病毒性心肌炎是一种与病毒感染有关的局限性或弥漫性炎症性心肌疾病,是最常见的感染性心肌炎。       当感染新冠后出现不同程度的心悸、胸闷、心前区隐痛,需要警惕,应及时就医,尽量避免病毒性心肌炎造成的心力衰竭或心源性休克,甚至猝死。       充分休息是为了减轻心脏负担,防止心脏扩大。早期不重视卧床休息,可能导致心脏进行性扩大和带来后遗症,反而得不偿失。 饮食方面       感染新冠后的有的人食欲大增,有的人则不欲饮食,无论是哪种,都希望大家能够做到规律、适量、清淡的一日三餐。切不可因为患病后口淡无味,而一味地追求酒肉重油重盐,甚至嗜辣。温疫学派医家将“食复”理论应用于疫病的临床实践,强调重视预防食复,至于饮食调理之法,最好禁酒少肉,适食米面谷食及水果蔬菜等清淡之品。 情绪方面       随着感染人数的增加,对于病毒的恐惧,对患病的亲友的担心,对后续生活工作的茫然无助等等情绪逐渐浮现。已有调查显示,新冠患者在患病前后普遍存在不同程度的情绪困扰。其实这种情绪反应的出现,是人在非常时期的本能,不用太过紧张,随着时间会有所缓解,但当日常生活、工作已经受到影响时,需要进行积极的调节。倾诉、合理方式发泄、甚至睡觉,都是情绪调节的方式,可在必要时寻求医生的帮助。       过去三年已画上句号,2023已经开始,日子逐渐有了以往的烟火气。相信一切都会步入正轨,寒冬后的春天,永远值得期待。       愿朋友们都能够以阳光积极的心态开启新的一年,充满信心,迎面挑战,健康快乐的生活。 参考文献: [1]徐生辉,杨醒,李希大,罗永燕,彭广宇,孙博禹,董豪坚.新冠病毒疫情下病毒性心肌炎的临床分析与诊断流程[J].岭南心血管病杂志,2020,26(04):447-451. [2]谷晓红.中西医协同模式下的疫病康复策略——以新型冠状病毒肺炎后综合征为例[J].北京中医药大学学报,2022,45(08):757-763. [3]朱津丽,张硕,秦云普,封继宏,杨丰文,张伯礼.新型冠状病毒肺炎后遗症及中西医康复研究概况[J].中医杂志,2021,62(24):2198-2203.           以上图片均来自于网络

发布了文章

什么是银屑病关节炎?

    说起“银屑病”,大家可能感到陌生,它有一个更为大众熟知的俗称——“牛皮癣”,这是一种常见的易于复发的慢性炎症性皮肤病,特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑。    随着病程延长,这种皮肤病可能引起关节损害,可以表现为关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍,部分患者可有骶髂关节炎和/或脊柱炎。这就是银屑病关节炎(psoriaticarthritis,PsA)。      银屑病关节炎(psoriaticarthritis,PsA)是一种与银屑病相关的慢性炎性骨骼肌肉疾病,1964年美国风湿病学会将PsA定义为独立的风湿性疾病,分属于脊柱关节炎。PsA可发生于任何年龄,高峰年龄为30~50岁,无性别差异。      我国银屑病的患病率约为0.47%,其中10%~20%的患者会发生银屑病关节炎,且随着银屑病病程的延长,银屑病关节炎发生率会增高。临床表现      PsA是一种高度异质性的疾病,临床表现广泛,包括肌肉骨骼表现、关节外表现及伴发疾病的表现等,多为缓慢发病。1、肌肉骨骼受累      PsA的关节炎可分为5种临床类型,在疾病的进程中各型关节炎间可相互转化,亦可合并出现。(1)远端指间关节炎型:      约占5%~10%,病变主要累及远端指间关节,常伴指(趾)炎和银屑病指甲病变,为典型的PsA。(2)单关节炎或非对称性寡关节炎型:      约占70%,以手、足的远端或近端指(趾)间关节为主,膝、踝、髋、腕关节亦可受累,受累关节数≤4个,分布多不对称。因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾),常伴有指(趾)甲病变,此型患者约1/3~1/2可演变为多关节炎型。(3)对称性多关节炎型:      约占15%,病变以近端指(趾)间关节为主,可累及DIP关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等,关节受累数超过4个。(4)破坏性(损毁性)关节炎型:      约占5%,是PsA的严重类型,好发年龄为20~30岁,累及指(趾)间关节、掌指关节及跖骨,可有骨溶解和增生改变,出现指节的“望远镜征”或“笔帽征”,关节可出现强直和畸形,常伴有发热和骶髂关节炎,皮肤病变严重。“笔帽征”:末节指骨基底骨性增自生及指骨远端吸收,近端指骨变尖和远端指骨基底骨性增生(5)脊柱关节炎型:      亦称为中轴病变,其发生率约为40%。男性患者为女性患者的3~5倍。主要临床特征与强直性脊柱炎相似,以脊柱和骶髂关节病变为主,但PsA的病变多为非对称性,骶髂关节炎与新骨形成相对少见,可有椎旁骨化和形态各异的骨桥。患者可伴有严重的甲剥离和炎症性肠病(IBD)。      PsA的关节周围炎包括:(1)附着点炎:      即肌腱和韧带在骨骼附着点的炎症。约38%的PsA患者以附着点炎为首发症状。       最常见的受累部位是跟腱和足底筋膜的附着点。患者可出现附着点疼痛,常伴有压痛,有时可见肿胀,亦可无自觉症状,仅在超声检查中发现。 (2)指(趾)炎:       约50%的PsA患者发生指(趾)炎。表现为一个或多个手指或足趾的完全肿胀,亦称为腊肠指(趾),足趾比手指更常受累。 (3)腱鞘炎:       少数PsA患者可出现手部屈肌腱、尺侧腕伸肌或其他部位的腱鞘炎。 2、关节外表现 包括皮疹、炎症性肠病(IBD)及眼部受累等。 ①皮肤表现:       可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种皮损类型。好发于头皮及四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发分布。皮损表现为丘疹或斑块,圆形或不规则形,通常呈对称性,表面有丰富的银白色鳞屑,去除鳞屑后为发亮的薄膜,除去薄膜可见点状出血(Auspitz征)。 ②指(趾)甲改变:       PsA患者指(趾)甲病变的发生率为80%~90%,主要表现为甲凹陷、甲剥离、甲床过度角化和裂片形出血。 ③其他表现:       虹膜炎或葡萄膜炎,常见于脊柱受累的患者;       炎性肠病(IBD);       此外,PsA可能伴发肢体远端水肿或淋巴水肿。 ④全身症状:       少数患者有发热、体重减轻和贫血等。 3、合并症表现     PsA可合并多系统疾病,常见的包括心血管疾病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、骨质疏松症、非酒精性脂肪肝和抑郁症等,部分患者可能合并血液系统恶性疾病。     早期诊断和及时干预在有效延缓PsA关节损害的进展、减轻疼痛和提高患者生活质量方面发挥着重要作用。但是目前PsA的诊断延误现象非常普遍。 一、银屑病关节炎没有可用于辅助诊断的生物标志物,甚至在病情活动期,近一半患者的红细胞沉降率、C反应蛋白等炎症指标也不升高。 二、从皮肤银屑病的起病到出现关节症状的平均病程为5~10年。因为银屑病患者主要就诊于皮肤科,如果皮肤科医师没有主动筛查银屑病患者是否有关节炎表现,银屑病关节炎就不能被及时发现,因而延误治疗。同时有研究表明,13%~20%的患者关节炎症状可先于皮损发生,这更加大了确诊的难度。 希望我们都能认识PsA,尽早发现、诊断、干预,降低不可逆的结构损害的发生。 参考文献 [1]FitzGeraldO,OgdieA,ChandranV,etal.Psoriaticarthritis[J].NatRevDisPrimers,2021,7(1):59. [2]丁晓岚,王婷琳,沈佚葳,等.中国六省市银屑病流行病学调查[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(7):598-601. [3]苏茵,王彩虹,高晋芳,张风肖,林金盈,张莉芸,赵岩.银屑病关节炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(08):883-892. [4]戴生明,毕新岭.银屑病关节炎[M].北京:人民卫生出版社,2018:1-321. 以上图片均来自网络 注:具体中药治疗请遵医嘱。本文仅用于医学科普,若有侵权请联系删除,转载请注明出处。

努力加载中

关注

挂号

问TA