张振春

最近，3位风湿病学家因发现了吸烟与类风湿关节炎之间的风险基因而获得了2013年瑞典的克拉福德奖，即400万克朗（614000美金）的奖金。克拉福德（Crafoord）奖在1980年由人工肾脏发明者霍尔格•克拉福德和他的妻子安娜•格蕾塔•克拉福德设立，瑞典皇家科学院管理。设立目的是对诺贝尔奖遗漏的科学领域的基本研究予以提倡和奖励。这些领域有数学、地球科学、生物科学和天文学。每年仅颁发一个奖项。 临沂市人民医院风湿免疫科张振春         这3位类风湿关节炎学家所发现的这段独特的DNA序列一旦受到吸烟的影响，就会大大增加人体患类风湿关节炎的风险。         早在20 世纪80年代，Peter Gregersen与Robert Winchester就开始检测人类白细胞抗原基因间的差异。目前的研究已知，这些白细胞抗原基因与自身免疫性疾病密切相关。该理论指出，这些风险基因应该是通过控制人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）的生产来增加类风湿关节炎风险的。这些HLA在细胞表面形成一种口袋结构，这种结构可以将一些分子（例如病毒）卡在里面。而人体免疫细胞通过检测这些口袋结构来清除不健康的细胞。而由于一些HLA在细胞表面形成了独特的口袋结构而使得免疫细胞错误识别，将正常的细胞也清除了，这才导致了类风湿关节炎。他们发现了HLA基因变异间共有的一段含有5个氨基酸的序列具有增加类风湿关节炎风险的作用。         而在20年后，该项研究才又取得了重大突破。Lars Klareskog的团队发现那些含有该段序列且吸烟的北欧人群患类风湿关节炎的风险增加了20倍〜40倍，而那些含有该序列但不吸烟的人群的患病风险则仅增加了4倍。        基于这些发现，科学家们相信，大部分类风湿关节炎的发病都源于肺部。他们认为抗瓜氨酸蛋白参与其中。该项发现有助于更精确地治疗类风湿关节炎。

在我们日常的门诊工作中，常常有许多患者十分焦虑地问：大夫，我风湿因子高，将来关节是不是会变形啊？这说明广大患者把风湿性关节炎和类风湿性关节炎混淆了。患者所说的风湿因子是指抗溶血性链球菌O抗原即抗链O，我们人类如果感染了一种称为溶血性链球菌的细菌，都会出现抗O阳性，但只有一小部分人会出现与这种细菌感染有关的免疫异常的疾病，也就是风湿性关节炎。 风湿性关节炎发病前多数患者有咽痛、发热的症状，主要表现为大关节游走性肿痛，一般以膝和踝关节最为常见，其次为肩、肘和腕，手的小关节很少见。不过这种病引起的关节炎较易治疗，不会导致关节变形，只是部分病人反复发作后会引起风湿性心脏病。风湿性关节炎的治疗药物主要是青霉素。临沂市人民医院风湿免疫科张振春 类风湿的提法意在区别于风湿。在19世纪中叶之前，人们对关节炎的认识很模糊，都称之为“风湿”。后来逐渐发现类风湿关节炎主要表现对称性的多发性小关节炎，也就是说类风湿关节炎主要影响手足的小关节，而且常常是对称性多个关节出现肿痛，如果不正规治疗，绝大多数的类风湿关节炎会出现关节变形，所以一旦诊断，应当尽早加用如甲氨蝶呤、来氟米特等抗风湿药物。因此，风湿性关节炎与类风湿性关节炎两者有相似之处，又有明显不同的地方。 北京大学人民医院风湿免疫科 叶华 撰写

强直性脊柱炎(AS)主要累及年轻的男性患者，常被称为“不死的癌症”，因强直性脊柱炎患者在未经正规治疗的情况下，可导致肢体残疾，严重影响生活和工作。 然而，早期诊断、早期和长期治疗及定期随诊是能达到“无病”状态的。通过20多年治疗无数强直性脊柱炎的临床实践，笔者逐步形成一些治疗体会，现总结如下。 经验1 运动锻炼应贯穿治疗的始终 对于强直性脊柱炎患者而言，运动的重要性的确不亚于药物治疗。与类风湿关节炎等疾病一样，强直性脊柱炎患者越运动越利于病情控制。因为运动可以缓解症状，防止脊柱和关节残疾，增强肌肉力量，增加肺活量，提高生活质量。已有研究显示，经过6个月运动还能明显提高自信心和关节灵活性，改善关节功能。患强直性脊柱炎的体操运动员很少出现脊柱强直和残疾，这就与他们长期锻炼和运动有关。有不少患者，一旦发现这个疾病，又是休学，又是卧床，这是一个根本性错误。   运动强度、项目因病情而异   必须要强调的是，强直性脊柱炎的运动要谨慎而不间断地进行，且运动项目、强度随病程和受累部位的不同而有差异。如病程比较长，已出现了驼背、脊柱平直、扩胸受限等情况时，应强调背部运动和扩胸运动，且因脊柱活动度差，而易于合并骨质疏松，要避免冲撞性剧烈运动。而病程较短、关节和脊柱活动度比较好的患者，可行一些休闲运动，如做广播体操、游泳和打太极等。但需要注意的是，游泳不要在凉水中进行，应在温水，如温泉中进行。国外有专门的温泉供患者使用。   运动的持续性至关重要  运动的持续性比运动的强度高低更重要，一般而言，中等强度运动(2～4 h/周)比不运动及高强度运动(>10h/周)更理想。每周至少5次、每次至少30 min。 强直性脊柱炎患者的坐、立及卧姿都很重要   首先，要保持身体直立，避免长期弯腰、屈曲，不要长时间采用一种姿势，适当变换体位，维持脊柱正常生理曲度，预防脊柱畸形。   其次，睡觉时尽量睡硬板床，采用仰卧或俯卧位，避免侧卧，特别是屈腿侧卧位。虽然屈曲位可减轻疼痛，但易导致驼背畸形。若有颈椎受累，应低枕或去枕平卧，防止颈椎反弓畸形。若用枕头，尽可能低，能保持正常前弓度而又不至增加上胸椎后突为度。   再次，站立时要抬头、挺胸、收腹，必要时可背靠墙站立以保持良好姿势。坐位时应直背硬靠椅，上身保持挺直，髋膝屈曲90度，避免坐矮板凳和沙发，避免弯腰过久，引起脊柱畸形。 经验2  药物治疗应根据不同的疾病类型有所差别 药物分类及特征   治疗强直性脊柱炎，主要有以下几类药物。 非甾体类抗炎药 是一线药物，如塞来昔布、双氯芬酸钠、美洛昔康和吲哚美辛等，能缓解患者的疼痛和晨僵，改善功能和活动度，可能延缓患者影像学进展。对于病情活动和有症状者需持续用，注意胃肠道、心血管及肾脏毒副作用风险。 缓解病情抗风湿药   包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺和来氟米特等。能阻止疾病进展，达到改善预后的目的。 生物制剂   应用最多的是抗肿瘤坏死因子α制剂，有良好的抗炎作用，能迅速控制疾病活动度，阻止疾病的进展。根据药物作用强度和性质，TNF抑制剂分为融合蛋白类(国产的益赛普和强克，进口的恩利)和单克隆抗体类(包括类克和修美乐)两大类，前一类作用强度稍弱，但副作用稍少，具体选药结合家庭经济和疾病本身情况而定。 糖皮质激素   如果无眼炎等关节脊柱外合并症，不主张全身口服使用，全身口服激素主要用于急性虹膜炎和肺受累者；关节内注射激素适合于仅有1～2个对非甾类抗炎药无效的难治性严重关节炎，以尽快缓解局部炎症减轻局部疼痛；中轴受累型一般无全身使用激素指征。 镇痛药   对于上述药物治疗失败，有禁忌或耐受不良者，可考虑予以扑热息痛或阿片类药物止痛治疗。 选择及应用策略   强直性脊柱炎分外周关节受累型、中轴受累型或兼而有之。如果是下肢大关节受累的外周关节受累型，则使用药物主要为非甾类抗炎药、柳氮磺吡啶、来氟米特、甲氨蝶呤、艾拉莫德(艾得辛)和TNF抑制剂等。以脊柱炎为主的中轴受累型使用药物主要为非甾类抗炎药、抗TNF制剂、沙利度胺和双膦酸盐等。其中，非甾类抗炎药和TNF抑制剂对两型均有效。   在服用非甾体类抗炎药时，如果无胃肠道、心血管及肾损害等不良反应，可持续服用。在症状比较严重，有顽固性肌腱端炎、合并髋关节受累或虹膜炎等情况下，倾向于选用TNF抑制剂。使用TNF抑制剂越早，疗效越明显，越可能降低复发风险，长期应用可能阻抑脊柱的新骨形成。使用前要筛查乙肝和结核，初期正规应用，以后可逐步拉长使用间隔，维持巩固。每次使用的头几天，需要多休息，避免劳累诱发感冒和感染，一旦出现感冒，需暂缓注射。 经验3  柳氮磺吡啶最常使用，应注意用药细节 柳氮磺吡啶是治疗强直性脊柱炎的二线药物中使用最广泛的药，主要适合于伴外周关节炎的强直性脊柱炎患者，可改善外周关节症状；其次，能防治强直性脊柱炎并发的虹膜炎；还对合并肠道感染(超过60%的强直性脊柱炎患者存在肠道炎症)有效，能抑制肠道中的微生物，改善病情。 其用药细节如下 ○用前需了解有无磺胺类药过敏史，过敏者不能应用。 ○为防止药物不良反应，建议从小剂量逐步增加，开始是每次0.5g，2次/d，以后根据病情和药物反应，逐步增加到每次1g，2次/d，一般不建议增加到3 g/d。 ○多喝水，可与碳酸氢钠同服：柳氮磺吡啶的代谢产物乙酰磺胺在偏酸尿液中溶解度较低，易析出结晶，对肾产生机械性刺激，引起腰痛和血尿，甚至发生尿闭等，而在碱性环境下溶解度升高。因此，在长时间或大剂量服用柳氮磺吡啶时，要多喝水，增加尿量(尿量不得少于1.5 L)，以降低尿中药物浓度。 ○勿与酸性药同服：一些酸性药如维生素C和胃蛋白酶合剂等，不宜与柳氮磺吡啶合用，防止酸化尿液，使代谢物乙酰磺胺在尿中溶解度降低而析出结晶，产生结晶尿损害肾脏。 ○对柳氮磺吡啶过敏者可改为美沙拉嗪；如出现胃肠道反应比较大，可改为肛栓剂。 ○柳氮磺吡啶可用于孕妇妊娠期，但剂量不宜＞2 g/d，应同时补充叶酸(降低唇裂风险)，分娩足月产新生儿者(无葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷)，母亲哺乳期也可使用。男性则停药3个月后再授孕(柳氮磺吡啶可导致男性精子减少症，但一般为可逆性，停药数月可恢复)。 经验4 柳氮磺吡啶与沙利度胺联合治疗的疗效较好 柳氮磺吡啶与沙利度胺联合治疗强直性脊柱炎不仅疗效好，且不良反应小，价格不贵，值得推荐。为避免沙利度胺可能的不良反应(如嗜睡)，应在入睡前服用，从小剂量开始逐步加量，如每晚25～50 mg开始服用，国人的耐受剂量往往在每日100 mg以内。为防止可能出现的肢体麻木，可联合使用维生素B6，一旦出现肢体麻木，应及时停用。因服用沙利度胺出现便秘者，可联合应用白芍总苷。女性孕期绝对禁止使用沙利度胺。 经验5  髋关节受累者，预后差，应积极治疗   一旦出现髋关节受累，预后往往较差，需要积极治疗，往往需要多种药物联合，类似类风湿关节炎的治疗方案，如柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶+沙利度胺、甲氨蝶呤+TNF抑制剂等，尤其是TNF抑制剂联合甲氨蝶呤可显著改善髋关节疾病活动度和抑制影像学进展。甲氨蝶呤治疗剂量不超过0.3 mg/kg，服用甲氨蝶呤2天后应加服10mg叶酸片，以降低甲氨蝶呤的不良反应。 经验6  晚期患者应查骨密度，如果骨量减少或骨质疏松，应选用双膦酸盐 由于强直性脊柱炎晚期患者的脊柱活动受限，外出减少，导致接受的日照少，常合并骨量减少或骨质疏松，应做骨密度和骨代谢标志物检查。一旦出现骨质疏松或骨量减少，应使用钙剂、维生素D和双膦酸盐类药，双膦酸盐类药除抑制破骨细胞治疗骨质疏松外，还能缓解强直性脊柱炎的疼痛，起到“一箭双雕”的作用。 经验7  积极治疗并发虹膜炎者，防止眼部进一步损害 部分强直性脊柱炎患者并发虹膜炎，需要尽量减少眼的使用，少用电脑，少开长途车。为防止瞳孔粘连，可外用激素点眼液和散瞳剂，必要时结膜下或球旁注射激素。应口服强的松1 mg/(kg·d)，7天后减量，3～4周后停用，可联合使用柳氮磺吡啶(可降低眼炎发作和虹膜后粘连频率)和(或)TNFα抑制剂(单抗类的疗效比融合蛋白类好)。对激素无效或依赖激素或后葡萄膜受累者，可单独或联合使用甲氨蝶呤或来氟米特。以上无效的后葡萄膜受累者，可静脉注射免疫球蛋白。 经验8  对严重影响生活质量的晚期患者，可考虑手术治疗 一般而言，某些强直性脊柱炎晚期患者出现脊柱超过60度以上的驼背畸形或因髋关节严重受损不能行走者，可以找骨科进行手术治疗，包括脊柱矫形和髋关节置换等。   影像学示髋关节结构破坏伴难治性疼痛或功能丧失者可行全髋关节置换术；脊柱严重畸形和活动受限者可行脊柱截骨矫正手术；有急性椎体骨折者需根据情况进行手术治疗。 作者：北京大学第三医院风湿免疫科  刘湘源  翟佳羽 来源：强直性脊柱炎

免疫吸附(Immunoadsorption,IA) 疗法是指通过体外循环,利用抗原-抗体免疫反应除去血浆中的致病因子或利用吸附材料除去血浆中与免疫有关的致病因子,达到治疗疾病目的的技术。免疫吸附疗法是在血浆置换基础上发展起来的新技术,是血液净化的重要组成部分。 自1979年Terman首次采用体外DNA免疫吸附技术成功治疗1例系统性红斑狼疮患者以来,该项技术日趋完善,并已广泛应用于多种风湿免疫病的治疗。2001年在英国召开的欧洲第一届免疫吸附研讨会上,与会专家一致认为免疫吸附是继药物、手术治疗风湿免疫病之后的一种重要方法和前沿技术,它能使患者平稳地度过危重期,最大限度地提供“治疗窗口期”。2002年美国风湿病学会还把免疫吸附疗法纳入类风湿关节炎治疗指南。临沂市人民医院风湿免疫科张振春 基本操作流程免疫吸附疗法的基本操作流程是将患者血液引出体外,建立体外循环并抗凝,血液流经血浆分离器分离出血浆,将血浆引入免疫吸附器与免疫吸附剂接触,以选择性吸附的方式清除致病物质,然后将净化的血浆回输患者体内,达到治疗目的。有的免疫吸附装置不需要分离血浆,而可直接进行血液灌流式免疫吸附治疗。免疫吸附治疗的关键部分是吸附柱,包括载体部分、配体部分及两者间链接方式。与吸附对象(致病物质)发生吸附反应的核心部分称为载体,固定于载体上、具有免疫吸附活性的物质称为配体,两者间通过交联或耦联的方式相互作用。配体的吸附活性本质是与吸附对象(致病物质)之间的选择性或特异性亲和力,即分子间相互作用,包括生物学亲和力(如抗原-抗体反应)和物理化学亲和力(如疏水交互作用)。目前可用于免疫吸附柱配体的物质有葡萄球菌A蛋白、小牛血清、多克隆抗人IgG抗体(Ig-Therasorb吸附)、苯丙氨酸(PH-350和PH-250吸附)、色氨酸(TR- 350吸附)、Medisorba MG-50吸附柱、硫酸葡聚糖纤维素(DSC)、多粘菌素B纤维柱(PMX-F)、直接全血吸附脂蛋白(DALI)、DNA吸附、C1q吸附、抗LDL抗体吸附、糖蛋白吸附、各种解毒戒毒吸附、胆红质吸附柱(Medisorba BL-300)及各种细胞吸附柱等。作用机制清除致病物质很多疾病都是由循环中的致病因子造成的。这些致病因子包括自身抗体、循环免疫复合物、肿瘤坏死因子、白介素、大量低密度脂蛋白、各种副蛋白、循环毒素和内毒素等。清除过敏毒素过敏毒素不仅可激活单核细胞和粒细胞,还可调节毛细血管通透性和血流动力学变化。免疫吸附可延迟过敏毒素对细胞因子释放的影响和由此产生的扩大炎性反应。免疫调节作用免疫吸附可调节患者的免疫功能,使脓毒症患者的白介素1和白介素6合成下降,抑制淋巴细胞增生和减少炎性介质释放。另外,免疫吸附还可恢复血浆因子、补体、凝血因子和调理因子功能,恢复损伤细胞及网状内皮细胞的吞噬功能,减少肿瘤细胞的封闭因子,增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性等。非特异性治疗作用免疫吸附可降低血清中的炎症介质,如补体和纤维蛋白原等。适应证免疫吸附的适应证很广泛,包括:① 多种风湿免疫病,尤其是系统性红斑狼疮和系统性血管炎等。② 免疫相关性皮肤病。③ 肾脏疾病,与免疫相关的肾炎,包括紫癜肾、IgA肾病等。④ 消化系统疾病,如暴发性肝衰竭、原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸等。⑤ 神经系统疾病,如格林-巴利综合征、重症肌无力和脱髓鞘多发神经病等。⑥ 血液系统疾病,如冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、自身免疫性溶血性贫血及多发性骨髓瘤等。⑦ 内分泌代谢病,如高脂血症、甲亢危象、肥胖症及Ⅰ型糖尿病等。⑧ 中毒,如有机磷中毒等。应用现状目前,免疫吸附技术发展已较完善,尤其是采用膜性血浆分离技术后,并发症减少。与过去常用的血浆置换相比,免疫吸附在疗效和安全性等方面具有明显优势。免疫吸附去除致病性抗体较完全和彻底,回输给患者的是其自身的血浆,无须补充外源性血浆及置换液,可有效防止传染病的传播,还可避免血浆置换中较常见的枸橼酸盐中毒、凝血机制异常、过敏反应、低血压及低钾血症等。此外,免疫吸附具有高度的选择性和特异性,不影响同时进行的药物治疗,耗材少,且价格相对便宜,是重症难治性风湿免疫病有发展前途的治疗方法。目前,国内已有医院开展免疫吸附治疗风湿免疫病,包括北京医院和北京大学人民医院等,均获得成功。从北京医院近4年治疗的临床数据看,免疫吸附对难治性重症系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多肌炎/皮肌炎、白塞病及银屑病关节炎等均有良好的近期疗效,总有效率和临床缓解率达90%以上,配合使用激素和免疫抑制剂则疗效持久。

强直性脊柱炎合并髋关节受损的诊治策略 1 AS合并髋关节损害疾病概述 1.1 髋关节受累是AS致残的关键病变   AS患者中约有30%合并存在髋关节受累，发病年龄小及以外周关节起病是其重要危险因素。AS合并髋关节损害起病多隐匿，早期症状不典型，可表现为单侧或双侧髋关节间歇性疼痛，此时常难以引起重视。当出现明显髋关节疼痛甚至活动受限时，多已发生关节软骨破坏、关节间隙狭窄等。     虽然AS最主要的损害表现为脊柱强直，但单纯的脊柱强直主要是对患者体型造成影响，导致一定的活动障碍，并不会使患者丧失生活自理能力。然而髋关节损伤晚期则会导致患者的严重残疾，可使患者部分或完全丧失生活自理能力，严重影响患者的生活质量。如果说脊柱受累是AS最普遍的症状，髋关节受累则是其致残最为关键的病变。（J Rheumatol 2002,6:1236） 1.2 髋关节受累是AS致残的关键病变   欧美多个AS数据库联合进行的大型流行病学调查研究显示，合并髋关节损伤的AS患者巴氏强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）和巴氏强直性脊柱炎功能指数（BASFI）（图1）评分显著差于无髋关节损伤患者。也就是说，AS患者合并髋关节损伤后脊柱功能更差，病程进展也更快。此外，研究还显示髋关节受累的AS患者葡萄膜炎发生率更高。[Rheumatology（Oxford）2010,1:73] 1.3 髋关节损伤是影响AS预后的核心因素     布劳菲（Brophy）等人运用分层分析法对AS预后相关因素进行了分析，在校正各因素间的混杂作用后，发现髋关节损伤是影响AS预后的核心因素。之前人们一直认为年龄也是AS预后不良的因素，而此研究显示这种观点是不正确的。因为青少年起病患者髋关节受累率相对较高，而髋关节损伤可对患者预后造成不良影响，从而造成年龄可影响预后的错觉。（J Rheumatol 2001,10:2283）     另外，在髋关节受累患者中，5%~8%的患者最终需通过髋关节置换改善躯体功能，这给患者身心带来沉重负担。可见，髋关节损害对AS的预后和致残均有着重要的影响，故需积极寻找有效的治疗策略。 2 AS合并髋关节损害治疗策略 脊柱关节病的治疗目的需要做到通常所说的达标治疗。来自斯莫伦（Smolen）等人提出的国际推荐指南专门对外周型脊柱关节炎的目标治疗进行了特殊说明，包括在临床实践中应当用量化指标评估关节炎疾病活动情况并常规记录，以便于指导医师做治疗决策；评估的频率应当视患者的疾病活动情况而定；在做治疗决策时，应当考虑诸如脊柱和关节外表现、影像学结果、功能或生活质量改变，以及合并症等因素。（Ann Rheum Dis 2014,1:6） AS合并髋关节损伤常为隐匿起病，早期症状不典型，但肌腱端炎和滑膜炎等病理变化可持续进展，当临床症状显著时多已出现难以修复的骨损伤。因此，对于AS合并髋关节损伤来说，早期治疗是必须强调的关键。 只有在疾病早期病变相对较轻，容易控制，对药物敏感程度较高时，有效控制滑膜炎症，才能防止或减缓骨破坏。此外，值得注意的是，对于AS的髋关节病变，仅仅强调早期治疗是不够的，更重要的是要有效治疗，即必须及时应用疗效确切的药物。 3 小结 AS患者中髋关节病变发生率高，并具有较高的致残率，是AS预后较差的主要影响因素。可将AS合并髋关节损害视为AS的一种特殊类型，以提高临床医生对该疾病的重视程度，做到早期诊断、早期治疗，积极采取有效的治疗措施，阻止或延缓疾病进展，从而降低疾病致残率。

     痛风是嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少而致尿酸盐沉积引起的一种常见疾病。本病发病机制明确，有许多有效的治疗，但在临床工作中常常因治疗不当而使病情迁延。是男性最常见的一种炎性关节炎。随着年龄的增长，其发病率逐年增长，>65岁的男性发病率高达7％。临沂市人民医院风湿免疫科张振春    痛风的关节痛，和其他的关节痛有啥不同呢？作为一个普通患者，怎么初步判断是痛风还是其他原因的关节痛呢？以下我就简单介绍一下痛风的一些常见症状。常见症状：  （1）急性发作期：发作可无任何征兆，多以单关节疼痛为主,如果不进行处理，疼痛进行性加重，难以忍受；“痛得快发疯”（可能这就是痛风名字的由来吧，猜测而已）。受累关节出现红肿灼热、局部皮温升高、触痛明显、活动明显受限。多数可在5-7天内自行缓解，一切恢复正常。50%以上发生的痛风发作在第一跖趾关节（就是脚大拇指的位置），在以后的病程中，90％患者累及该部；其他关节也可受累。简单说，就是每次痛多是1个关节痛，不会同时好几个关节痛，而且脚大拇指容易遭殃。   （2）间歇发作期：急性痛风关节炎缓解后一般无后遗症状，无症状间歇期的长短差异很大（有的患者在疼痛过后1-2年内无疼痛，有的1-2月就再次出现疼痛）。随着病情的进展，如果不进行治疗，痛风发作次数逐渐增多，疼痛症状持续时间延长，无症状间歇期逐渐缩短，甚至症状不能完全缓解出现持续性疼痛，受累关节逐渐增多，症状和体征渐趋不典型。简单说，就是如果不好好治疗，不听话；两次疼痛的间隔会越来越少，可能会持续疼痛。  （3）慢性痛风石病变期：如果高尿酸血症长期得不到控制，就会出现皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎。皮下痛风石发生的典型部位是耳廓，也常见于反复发作的关节周围。外观为隆起的大小不一的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等。简单说，就是尿酸盐与你体内的一些蛋白成功的黏在一起，在你体内形成结晶了；不过，这个结晶不是钻石，不值钱；更不是舍利子，能给你带来佛缘；只能给你带来痛苦。  （4）肾脏病变:1）慢性尿酸盐肾病，2）尿酸性尿路结石：在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前。较小者呈砂砾状随尿排出，可无明显症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张、积水等。3）急性尿酸性肾病。简单说，如果痛风不好好治疗，容易出现肾脏问题，如果真出这个问题了，就更麻烦一点。所以，痛风要早治疗。治疗方案及原则    痛风治疗的目的是：① 迅速有效地缓解和消除急性发作症状；② 预防急性关节炎复发；③ 纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；④ 治疗其他伴发疾病。简单说，痛的时候止痛，不痛的时候排尿酸，尿酸排干净了，关节就不痛啦。    痛风最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗两大方面。必要时可选择剔除痛风石、对残毁关节进行矫形等手术治疗。1. 非药物治疗（参见《痛风的饮食控制》一文）2. 药物治疗 （1）急性发作期的治疗   以下三类药物均应及早、足量使用，见效后逐渐减停。关节痛急性发作期不开始进行降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者出现急性发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起再次发作。    1）非甾类抗炎药（NSAIDs）：各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药。依托考昔（etoricoxib）已被批准用于急性痛风性关节炎的治疗。    2）秋水仙碱（colchicine）：由于其引起腹泻等副作用较大，目前已经较少应用。    3）类固醇激素：如果不能耐受非甾体类抗炎药，可以考虑使用泼尼松30mg 每天一次治疗。（2）间歇期和慢性期的治疗：   间歇期和慢性期主要目的是降低尿酸，促进尿酸盐溶解排出；在开始使用降尿酸药物同时，可服用NSAIDs,1个月，以起到预防急性关节炎复发的作用。   1）抑制尿酸生成药：别嘌醇:初始剂量100mg/d，以后每2-4周增加100mg,直至100-200mg，每日3次（每日剂量在300mg以内，也可1次服用）。   2）促尿酸排泄药：苯溴马隆：初始剂量25mg/d，渐增至50-100mg，每日1次。。   3）碱性药物：碳酸氢钠片：口服每次0.5-2.0，每日3次。   痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种，如高血压、高脂血症、肥胖症、Ⅱ型糖尿病等。这些疾病的存在增加了痛风发生的危险。因此在痛风治疗的同时，应积极治疗相关的伴发疾病。在治疗这些疾病的药物中有些通过增加尿酸清除等机制，兼具弱的降血尿酸作用，值得选用，但不主张单独用于痛风的治疗，  ①降脂药：非诺贝特（在降脂的同时有降低尿酸的作用）等；②降压药：氯沙坦（有降低尿酸作用）。    痛风是一类说简单也简单，说复杂也复杂的疾病，在早期只要积极控制均能获得很好效果，甚至很多都能治愈；但是到痛风晚期如果出现严重关节破坏，肾脏损害，则很难恢复。因此，及时治疗是非常必要的。   所以，简单说，痛风是一个不太麻烦的病，主要是病人要听医生话，坚持治疗，同时管住自己的嘴，活动自己的腿。那治好这个病就有希望了。

病情稳定、产科保驾是顺利妊娠的重要条件     系统性红斑狼疮是一种常见的自身免疫性疾病，多发于育龄期年轻女性。很多患狼疮的女性在治疗过程中都被医生告知不建议怀孕，而想做母亲的愿望又让这些患者反复问一个问题：狼疮患者真的不能怀孕吗？ 其实系统性红斑狼疮本身并不影响怀孕，是治疗过程中的一些用药和女性本身的身体情况限制不能保证妊娠的安全性。所以如果选择正确的时机，在一定的医疗保障下红斑狼疮病人也可以顺利产下自己的宝宝。临沂市人民医院风湿免疫科张振春    以往不建议狼疮病人怀孕的原因主要有两点：首先，狼疮在治疗过程中所用的药对孩子不利，如大剂量的激素和一些免疫制剂。如果患者还需要依靠药物才能维持正常生活，显然就不适合怀孕。其次，狼疮的发病表现多样，很多患者可能脏器受到损害，也不建议怀孕。“现在很多病人病情较稳定，红斑、口腔溃疡都没有了，关节也不疼了。如果再经过一些实验室检查，确定各项指标没问题。一般停药一年以上的都可以考虑怀孕。”　  狼疮病人能否顺利妊娠还有个重要条件就是要有个实力雄厚的产科作为保障. “比如一些病人在怀孕期间血小板突然掉下来，一般来说只能流产终止妊娠。但如果有好的产科，可以应对不足月产等各种情况，我们也有信心给患者进行治疗。我们之前已有一些狼疮患者顺利生下了宝宝。”

1、 为什么要进行功能锻炼？ 答：功能锻炼对于类风湿关节炎患者的关节功能恢复及防止肌肉萎缩有重要作用。这一点是药物治疗所不能代替的。许多类风湿关节炎患者虽经过正规的药物治疗后，关节肿痛明显缓解甚至消失，但因为不注意功能锻炼，致使关节正常的功能丧失及肌肉萎缩。教训是深刻的。因此，功能锻炼在类风湿关节炎治疗中十分重要，应尽早根据病情选择适当的功能锻炼方式。临沂市人民医院风湿免疫科张振春 2、 为什么要尽早进行关节锻炼？ 答：早期进行关节的功能锻炼能促进炎症的吸收。因为炎症可使关节囊、滑膜、韧带、肌膜受损和破坏，与此同时，受损组织又不断再生和修复，而这种修复是按关节活动状态进行的，这时，如处于长期不动状态，那修复后的关节便出现僵直、粘连、正常功能受限。所以，尽早进行关节的功能锻炼有利于关节的功能恢复，通常预后较好。 3、 什么时候开始关节锻炼最适宜？ 答：类风湿关节炎的关节锻炼是运用体育锻炼治疗疾病的一种自我疗法。它的目的是保持或改善病变关节的功能和运动范围，防止肌肉萎缩，增强体力。当患者的血沉低于50mm/h；体温在正常范围内；急性活动期关节炎症消退，凡完全具备这3项的病人，无论关节疼痛程度如何，都应进行适当的功能锻炼。帮助患者在床上做适度的四肢锻炼，可先被动锻炼，即用健侧协助患侧或别人帮助完成。指导患者：能主动活动就不被动，能多动就多动。 4、关节运动包括哪几方面？ 答：根据关节情况，可进行关节的被动运动、主动运动、被动运动和主动运动相结合的助力运动\放松运动及牵伸运动等。 1）被动运动：关节无法自行活动，需完全依靠他人或另一侧肢体帮助完成的运动，这种锻炼主要用于有挛缩倾向的关节。 2）主动运动：患者依靠自己的关节肌力完成的运动，当关节炎症基本控制后，可进行主动运动。锻炼时注意不要引起疼痛。一般的日常生活活动即可成为锻炼的最普通形式。 3）助力运动：介乎于上两者之间。 5、关节红肿痛严重时还应该锻炼吗？ 答：关节红肿痛明显的期间，不应该进行关节的功能锻炼，不仅如此，还应当限制关节的的活动，特别是负重活动，以减少炎症反应，缓解疼痛。 6、类风湿关节炎患者在活动时如何掌握活动量大小呢？ 答：类风湿关节炎患者从何时开始进行功能锻炼？活动量是多少合适？应遵循以下原则： 1）尽可能在疾病早期即开始进行，即在疼痛可耐受情况下尽早进行。 2）可先被动运动再主动运动，每天锻炼至少2次，每次30分钟。 3）开始时不要剧烈，要逐渐加大活动量。 4）活动量应为次日感到轻度疲劳，但不精疲力尽为宜。 5）最好在局部保温前提下开始运动，锻炼前可先热敷或进行温水浴，以促进血液循环减轻疼痛。 6）循序渐进，持之以恒。 7、活动锻炼时应注意什么？ 答：关节功能锻炼是类风湿关节炎的一种治疗手段，对其预后有非常重要的作用。通过关节锻炼，可以增加肌力，保存关节的活动能力，防止关节挛缩、强直及肌肉萎缩。因此，只要病人能耐受，就要尽早、有规律地进行。在运动过程中应注意以下内容： 1）关节功能锻炼时，活动量要适宜，从少到多，渐渐增加，适可而止。不可操之过急，它的成效需在坚持一定的时间之后才能显现出来。 2）活动前尽量不加量服用止痛药，以免活动过量过大损伤关节。 3）运动中，应尽量减少对负重关节 (如髋、膝、踝关节和脊柱)的压力的活动，如跳绳、举重等。 4）早晨空气清新，精力充沛，全身肌肉器官已得到充分的休息，此时锻炼效果较好。 8、 类风湿关节炎患者在进行功能锻炼时如何选择运动项目？ 答：类风湿关节炎患者在选择锻炼项目时不宜过多，一般只选 1 ～ 2 项有针对性的运动，并且必须坚持不懈。 活动量有少到多，循序渐进。尽量减少对负重关节 (如髋、膝、踝关节和脊柱)的压力的活动，如跳绳、举重等。功能锻炼地点，应选择一个空气污染少，绿色植物多的场所，例如公园中的林荫道、草坪等。 9、类风湿关节炎患者为什么要加强下肢肌肉的锻炼呢？ 答：类风湿关节炎患者的肌力约为同龄正常人的60％。由于萎缩软弱，肌力减退，对关节的缓冲作用减弱，因而关节经常处于不稳定状态，这就越发加重了关节的损伤和破坏。髋、膝等下肢负重关节尤为明显。因此加强下肢肌肉锻炼非常重要。 10、类风湿关节炎患者如何进行下肢肌肉锻炼？ 答：我们可以通过将关节保持在一定位置不动而达到提高肌肉收缩力的作用。方法如下： 1）下肢抬腿训练：平卧，一侧下肢伸直上抬10度，5秒后休息，10～20次后左右轮流做，每日数次。 2）定位训练：在下肢不动的情况下，用力收缩膝盖上面的肌肉，坚持5秒后休息，连续10～20次，每日数次。 11、类风湿关节炎患者如何进行上肢的锻炼呢？ 答：类风湿关节炎常累及腕、肘等上肢关节，为保持肩、肘关节正常功能，患者可以进行下述功能锻炼操，共3节，每次20～30分钟，每天上下午各一次： 1）前伸后屈：采取半蹲位，双手握拳放在腰间，用力将上肢向前上方伸直，用力收回。左右交替，反复多次。 2）内外旋转：半蹲位，双手握拳，肘关节屈曲，前臂旋后，利用前臂来回划半圆作肩关节内旋和外旋活动，两臂交替，反复多次。 3）肘部屈伸：坐位，患肢放在桌面的枕头上，手握拳，用力徐徐屈肘、伸肘，反复多次。 12、类风湿关节炎患者手部关节疼痛肿胀时应怎么办？ 答：手关节受累几乎见于所有的类风湿关节炎患者。以近端指间关节、掌指关节及腕关节受累最为常见，而且往往是类风湿关节炎最早出现症状的关节。为保持其正常功能，我们可以进行手部功能锻炼操，共4节，一次共10～20分钟，每天上下午各一次，最好在睡醒后起床前做。 1）按摩：按摩病变手关节及周围组织，每个关节1-3分钟。 2）手握伸运动：以最大力量握拳到不能再紧为止，然后尽最大可能伸展开，做5分钟。 3）手关节活动：保证每个关节按其生理功能状态活动，主要是近端指间关节，做5分钟。 4）腕关节活动度的训练：腕关节正反方向慢旋转各5圈。 13、 类风湿关节炎患者在日常活动时应如何保护各关节功能？ 答：类风湿关节炎常以对称性小关节受累常见，我们在日常活动中应如何使用小关节，既保证其得到充分活动，又使其免受损伤，可以有以下方法： 1）应尽量利用较大和有力的关节，避免过度强烈使用小关节。 2）提重物时，尽量不用手指而用手臂和肘关节。 3）练习用左手拧开瓶盖，用右手拧闭瓶盖，以防止尺偏，或以掌心加压力来拧。不只用手指作支持，应以手掌来支撑。 4）不要长时间站立，半小时左右交换坐下来休息，劳逸结合。坐下时，应经常变换坐姿、转换双脚位置，舒展下肢的筋骨，或起来走动一下。膝关节不要过分屈曲，双足应平放在地上。 5）避免手指长时间屈曲，如写字、编织、打字、修理，应不时停下来休息，舒展一下手指。活动时感到关节疼痛，应立即停止活动，检查活动方法是否不当。 4）尽量使用工具，以减少弯腰、爬高、蹲低等动作。

痛风(gout)是指遗传性或获得性病因致嘌呤代谢障碍，血尿酸增高伴组织损伤的一组疾病。其发病的先决条件是高尿酸血症，然而80%的高尿酸血症者可终身无症状，称为无症状高尿酸血症。仅少部分可发展为临床痛风，其特点是：高尿酸血症，急、临沂市人民医院风湿免疫科张振春慢性关节炎，痛风石，痛风性肾病和肾尿酸性结石，上述表现可单独或联合形式出现。痛风源于拉丁文gutta，为一滴的意思，自13世纪开始应用，表示痛风性液体的异常流动。古人已发现痛风多见于大拇趾，认为有害液体通过滴出或下流至关节而发病。由于痛风好发于富人和壮年男子，而少见于穷人、绝经前妇女和男童。故近千年来，人们一直认为暴饮暴食和纵欲过度是导致痛风发作的主要因素。19世纪欧洲大陆开始盛行严格饮食控制和进行体育锻炼来治疗痛风，取得了显著疗效。直到1950年，在发现排尿酸药（丙磺舒）和抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）等药物前，饮食控制一直是治疗和预防痛风的主要手段，痛风是内科领域饮食治疗历史最长而且最为有效的疾病之一。现代医学研究显示：痛风属嘌呤代谢紊乱性疾病，系尿酸生成和肾尿酸排泄平衡失调，致血尿酸增高，尿酸盐过饱和析出沉积于关节、关节周围组织、皮肤及肾脏等，导致相应组织、器官的炎症性病变。研究证实体内尿酸内源性生成占80%，外源性摄取（经食物分解产生）只占20%。对高尿酸血症的发生内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要，高嘌呤饮食可使血尿酸水平升高，甚至达到相当于痛风患者的水平。高嘌呤饮食并非痛风的原发病因，但大量吸收嘌呤可使细胞外液尿酸值迅速发生变化，这常常是痛风性关节炎急性发作的诱因。健康男子食用等热量不含嘌呤食物10日后，只能使血尿酸由4.9mg/dl下降至3.1± 0.4mg/dl，尿尿酸由500～600 mg下降至336±39mg/24h；痛风患者严格低嘌呤饮食后，也只能使血尿酸降低0.5～1.5 mg/dl，换言之，严格的饮食控制只能使血尿酸下降1～2mg/dl而已，而且长期严格限制食物嘌呤，势必也限制蛋白的摄取，影响合理的营养和病人享受饮食的乐趣。由于降尿酸药物的广泛应用，可有效控制血尿酸水平，目前饮食治疗只起辅助作用。尽管如此，适当限制食物嘌呤摄取仍然有其独特的意义：可减少外源性尿酸形成，促进体内尿酸排出；防止或减轻痛风急性发作；避免急性发作期延长；减轻尿酸盐沉积，预防肾结石形成；减少降尿酸药的应用，从而减轻其长期应用的毒副作用。另外，痛风常伴肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等，这些疾病也需食物控制，故饮食治疗是必需的。一、痛风与饮食的关系（一）痛风本身与饮食的关系痛风是古老疾病之一，古希腊与罗马帝国时代就有痛风的记载，当时病人主要是2帝王和名人，贫民罕有患痛风的。古今中外历史上不少领袖、社会名流都曾患过痛风，如亚历山大大帝，法国国王路易七世，路易十四世，英国皇后安妮，美国总统富兰克林，中国元始祖忽必烈，宗教领袖马丁路德等。古希腊医圣希波克拉底在分析痛风发生人群后提出三句名言：太监不会得痛风；女人更年期后才会得痛风；年轻男子除非荒淫无度不会得痛风。在二千年间盛行两个概念，一是本病主要发生于成年男子，二是饮食及性生活过度容易引起急性发作。因此，痛风曾被认为是：“酒肉病”、“富贵病”、“帝王将相病”。近代西方工业革命后，蛋白质饮食成为欧美国家的主食，痛风渐趋增加被认为是西方常见病。痛风患病率与饮食高蛋白正相关的明显例证是，第一次和第二次世界大战期间，由于饮食质量下降，欧洲痛风发病率明显下降，而战后饮食蛋白含量再丰富时，其发病率又恢复到战前水平。高尿酸血症在欧美国家较为常见，达总人口的2～18%不等，20世纪80年代其国民平均血尿酸值男性为5.1±1.0mg/dl，女性为4.0±1.0mg/dl，欧洲痛风患病率为总人口0.13~ 0.36%，美国为0.30%，但到1993年Star和1995年Harris分别报道美国和英国的痛风患病率均已达总人口的1%。最近美国一份调查显示，由于普通家庭高蛋白、高嘌呤饮食相当普及，其国民血尿酸正常高限男性已达8.1mg/dl，女性为7.2mg/dl，远高于通常认为的7.0 mg/dl（男性高限）和6.0mg/dl（女性高限）标准。近30年来，由于经济的发展和饮食结构的改变，亚洲各国痛风患病率也不断上升。1992年印度尼西亚2184名15岁以上居民调查显示高尿酸血症患病率为24.3%，痛风患病率为1.7%。我国台湾地区因经济和食物的改变亦使痛风患者急剧增加，在一系列追踪报告中，发现痛风病人数随台湾经济水准提高而递增，1960～1963年痛风占风湿病专科门诊人数的5%，至1982～1985年统计已高达15.6%。1988年台湾社区流行病学调查，发现30岁以上人群的高尿酸血症发病率为17.3%，其中男性20.3%（样本542人），女性14.6%（样本616人），血尿酸平均值4.8±1.8mg/dl，男性为6.4±1.8 mg/dl，女性为5.2±1.5mg/dl，基本达到欧美国家标准。中国大陆素以谷类食物为主食，痛风较为少见，1958年前文献中仅有25例报告。八十年代后因人民生活水平大幅度提高、高嘌呤饮食、饮酒及高血压或心脏病患者长期服用利尿剂等因素，痛风病人日益增多。国内缺乏痛风患病率的大型流行病学调查，1980年北京、上海、广州、杭州四大城市500余名居民血尿酸值抽查发现高尿酸血症仅占1.4%，未见痛风病例，而且血尿酸值较国外为低，男性平均为4.4±1.0 mg/dl，女性为3.4±0.9mg /dl，较同期欧美、日本或台湾所发表的血尿酸值为低。但到1997年上海2103名居民调查结果显示高尿酸血症占10.1%，痛风患病率为0.34%，平均血尿酸值已接近西方国家水平，上海居民的血尿酸与日本1978年长野市34036名自愿者血尿酸调查结果相似，同时期比较则日本显著高于中国，中国人与日本人同属蒙古人种，遗传背景相近，血尿酸水平间的差异主要是环境因素（如经济发展水平、饮食等）不同造成的。（二）痛风伴随病与饮食的关系3除痛风本身外，痛风伴随病如肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等与饮食的关系也十分突出。1. 肥胖肥胖是痛风常见伴发病之一，Brochner报到78%的痛风患者超重10%，57%超重30%，平均超重17.8%。Grahame观察355例原发性痛风患者约半数患肥胖症，而铅中毒性痛风患者仅1.3%超重，两者有显著差异。新近人群调查证实血尿酸值与体重指数(BMI)呈正比关系，美国密哈顿6000例居民调查发现：超重<20%者仅3.4%伴高尿酸血症，超重大于21%而小于79%者5.7%伴高尿酸血症，超重>80%者高尿酸血症则高达11.4%。有的痛风病人经限制热卡后常可减少痛风急性发作次数，血和尿尿酸也会下降。肥胖似乎是糖尿病、高脂血症、高血压和动脉粥样硬化共同发病因素之一。2. 高脂血症高脂血症在痛风患者中也十分突出，约75～84%的痛风病人伴有高甘油三酯血症，82%的高脂血症伴高尿酸血症。其中有的与嗜酒有关，已发现嗜酒的痛风病人较不饮酒者或肥胖相当者甘油三酯要高，但另一些则与酒精无关，说明饮食和清除下降是痛风患者高甘油三酯和高脂蛋白的重要因素。流行病学调查资料显示血甘油三酯与血尿酸升高呈正相关，但也有不相关的报道。虽然部分痛风患者有高胆固醇血症，但未表明其与血尿酸值有任何关系。1951年Gertle注意到一组较为年轻的冠心病患者血尿酸明显升高，有几组研究认为高尿酸血症与动脉硬化有关，并提出高尿酸血症可作为冠状动脉硬化性心脏病的危险因素之一。Tecumseh研究组以年龄、性别、体重标化的血尿酸值来比较病人和正常人的差异，发现血尿酸与血压、血糖及血胆固醇之间并无显著的相关性，冠心病和普通人群之间血尿酸也无显著差异，近年大量临床实践也否定了血尿酸升高可促发冠心病。然而，应用降尿酸药物治疗的痛风患者死亡原因中将近一半为心脑血管病引起，这些病人或伴高血压，或伴高脂血症，这提示高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖共同促发高尿酸血症患者发生动脉硬化。有研究显示血尿酸升高是心血管病死亡的危险因素之一，但多元分析并未证实尿酸是预测冠心病发生的独立因子。尿酸升高并不加重血小板的聚集和粘咐，这似乎可排除尿酸和血管疾病相关的潜在可能。3.糖尿病糖尿病合并高尿酸约为2～50%，发生痛风约占0.1～9.0%。反之，痛风病人出现糖耐量异常为7～74%不等（可能使用的标准不同），一旦发生显性糖尿病，其表现也似乎较轻。Engelhard等首先提出肥胖、痛风和糖尿病为三联征，得到多数学者的赞同，并认为肥胖是三联征的中心，可能是高尿酸和高血糖的起始因素。尽管如此，流行病学并未证实痛风和糖尿病之间、血尿酸和血糖之间存在任何关联。相反，还发现糖尿病患者其血尿酸反而较低，这可能是高血糖有排尿酸之故。4. 高血压未治疗的高血压合并高尿酸约为22～38%，显著高于普通人群高尿酸血症的患病率，肾性高血压或应用利尿剂治疗的高血压合并高尿酸高达47～67%，高血压患者发生痛风约为2～12%。美国密哈顿6000例居民调查显示以年龄、性别、体重4标化的血尿酸与血压水平无相关性。反之，经典痛风约1/4～1/2伴高血压，中～重度血压升高与痛风病期无关，但与痛风首次发作年龄有关，随年龄增加，轻～中度高血压发病率也增加。血尿酸与肾血流量和肾尿酸清除率呈负相关，与肾血管阻力和总阻力呈正相关。高血压和高尿酸间的关系可能与高血压性肾病致肾血流量下降有关，有建议血尿酸升高可作为原发性高血压肾血管受累的重要指标。但有一点是肯定的：超重是高血压和高尿酸的可纠正病因，减重疗法可有效控制高血压和高尿酸血症。总之，痛风常伴肥胖、高甘油三脂血症、糖尿病、高血压病，这有一定的普遍性，虽发病机制上并无明确证据表明彼此间的联系。但饮食过丰无疑是它们共同的最重要的促发因素。三、饮食治疗的机制自痛风有记载以来，就有很多饮食治疗的例证，19世纪欧洲大陆开始盛行严格饮食控制来预防痛风发作，取得了明显疗效。当时出于多年的临床观察，并无理论依据。目前已知道限制饮食不仅可限制外源性嘌呤的摄入，而且可减少内源性嘌呤的合成，从而使血尿酸下降，对痛风的各个阶段、各种病变均有辅助防治作用。（一）减少外源性尿酸生成嘌呤是核酸的重要组成部分，首先它与磷酸及戊糖形成核苷酸，最后形成储存生物遗传信息的核糖核酸和脱氧核糖核酸，部分以高能化合物如ATP等形式存在。核酸一般多与蛋白质结合，以核蛋白形式存在，难以将两者完全分开，食物中的嘌呤主要来自核酸部分。体内的核苷酸可来自食物中核酸的消化吸收，但主要由机体细胞自身合成。因此，核酸不属于营养必需物质。食物中的核蛋白在胃中受胃酸的作用，分解成核酸和蛋白质。核酸进入小肠后，受胰液和肠液中各种水解酶的作用逐步水解，形成的核苷酸及其水解产物均可被细胞吸收。被吸收的核苷酸及核苷绝大部分在肠粘膜细胞中又被进一步分解。分解产生的戊糖被吸收而参加体内的戊糖代谢；嘌呤和嘧啶则主要被分解而排出体外。由此可见，实际上食物来源的嘌呤和嘧啶很少被机体利用。但痛风病人由于存在嘌呤代谢有关酶的异常，可利用外源性嘌呤通过嘌呤合成补救途径使嘌呤核苷酸合成增加，然后在体内分解产生尿酸。目前已知嘌呤核苷酸的合成有两条途径。第一，利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等简单物质为原料，经过一系列酶促反应，合成嘌呤核苷酸，称为从头合成途径（de novosynthesis）。肝是体内从头合成途径的主要器官，其次是小肠粘膜及胸腺。现已证明并非所有的细胞都具有从头合成嘌呤核苷酸的能力。饮食中高蛋白摄入可增加嘌呤核苷酸从头合成所必需的氨基酸，使嘌呤综合增加，从而引起尿酸生成增加，这是高蛋白饮食促发痛风发作的重要原因，为痛风病人除需控制高嘌呤饮食外，还需减少饮食蛋白提供理论依据。第二，利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷，经过比较简单的反应过程，合成嘌呤核苷酸，称为补救合成（或重新利用）途径（salvage pathway）。补救途5径的生理意义一方面可节省从头合成时能量和一些氨基酸的消耗；另一方面，体内某些组织器官，例如脑、骨髓等由于缺乏有关酶，不能从头合成嘌呤核苷酸，它们只能利用由红细胞从肝运来的游离嘌呤及腺嘌呤核苷补救合成嘌呤核苷酸。因此，对这些组织器官来说，补救合成途径具有重要的意义，例如，由于某些基因缺陷而导致HGPRT完全缺失的患儿表现为高尿酸血症、反复发作性关节炎、肾结石、肾功能不全及神经系统症状（如自毁容貌）称为Lesch-Nyhan综合征。饮食核蛋白在胃肠道经水解产生的嘌呤虽大多数被直接排出体外，但若嘌呤量摄入很多，未排出的嘌呤及嘌呤核苷可通过补救途径合成大量的嘌呤核苷酸，然后再使体内尿酸生成增加。原发性痛风除从头合成途径有关酶如PRPP合成酶和磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶活性升高及补救途径有关酶如HGPRT缺乏外，绝大多数病因不明，有认为饮食的作用不可忽视。（二）减少内源性尿酸生成20世纪80年代，临床医生发现一种新的高尿酸血症现象，并将之称为“细胞能量危机标记”（a marker for cell energy crisis），常见于加强护理病房中某些特别危重病人、剧烈运动后的正常人、长期大量饮酒及高嘌呤饮食者。经研究证实这些患者的高尿酸血症有一共同的致病机制：ATP分解加速（the net degradation of ATP）。ATP为细胞内高能量物质，95%以上在线粒体合成：3 ADP+3 Pi+1/2 O2+NADH+H+Û3 ATP+4H2O+NAD+ 由该式可见，任何阻碍氧气、磷酸根或辅酶NADH供应的因素均可减少ATP的生成。换言之，ATP即开始分解形成ADP、AMP、IMP、XMP等，最后在黄嘌呤氧化酶作用下生成尿酸。这一方面解释了某些重危病人如急性呼吸衰竭、休克等常出现高尿酸血症，另一方面饮食过丰，摄入热卡过多，也可通过ATP分解加速促发高尿酸血症。果糖输液引起血尿酸和尿尿酸升高就是明证。实验发现以0.5g/kg体重的果糖溶液于10～15分钟迅速由静脉注射，可引发ATP分解加速，实验数据显示血浆、尿液中尿酸及其前驱物显著升高。其发病机制为短时间输注大量的果糖使磷酸迅速被利用形成1-磷酸果糖，因为缺乏磷酸根不能形成ATP，只得通过另一途径即腺苷激酶使得2个ADP合成ATP，但其反应过程必将产生大量AMP，而AMP也因此加速代谢而形成尿酸及其前驱物。另一例证是大量饮酒可使NADH大量消耗，使ATP生成障碍，而加速其分解，使血尿酸升高引发痛风发作。四、饮食治疗的临床应用（一）食物嘌呤含量根据食物嘌呤含量一般将食物分为四类（表-1）表-1 食物嘌呤含量分类1．含量很少或不含嘌呤：谷类：精白米、富强扮、玉米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干；蔬菜类：卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、刀豆、南瓜、倭瓜、西葫芦、番茄、萝卜、厚皮菜、芜箐甘蓝、山芋、土豆、泡菜、咸菜、甘蓝莱、龙眼、卷心菜；乳类：各种鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、麦乳精；蛋类；水果类；干果类；糖及糖果；各种饮料：汽水、茶、巧克力、咖啡、可可；各6类油脂；其他：花生酱、洋菜冻、果酱。2．嘌呤含量较少(<75mg%)：芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麦片、青鱼、鲱鱼、鲥鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎、鸡、火腿、羊肉、牛肉汤、麦麸面包。3．嘌呤含量较高(75～150mg)：扁豆、鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、贝壳类水产、熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、鸡汤、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、鸡、兔、羊肉、鹿肉、肉汤、肝肠、火鸡、鳗鱼、鳝鱼。4. 嘌呤含量高（150～1500mg%)：胰腺825mg、凤尾鱼383mg、沙丁鱼295mg、牛肝233mg、牛肾200mg、脑髓195mg、肉汁160～400mg。但也有将食物分为高、中、低嘌呤三组：高嘌呤组（每100g食物含嘌呤100～1000mg），常见有：脑、心脏、肝脏、肾脏、胰脏、鹅、松鸡、肉末、浓肉汁、肉汤、沙丁鱼、鲭鱼、鱼籽、干贝、海扇、贻贝、制备面包或啤酒用的酵母。中嘌呤组（每100g食物含嘌呤9～l00 mg），常见有：鱼、肉、禽、干豌豆、扁豆、龙须菜、菠菜、蘑菇。低嘌呤组（每100g食物含嘌呤0～9mg），常见有：谷类及其制品、蔬菜类、水果类、牛奶及其制品、硬果类、植物油、其他：鸡蛋、豆浆、豆腐、糖、果酱、蜂蜜、点心、咖啡、茶、可可、苏打水、汽水、调味品。常用食物嘌呤含量见表-2。表-2 常用食物嘌呤含量（mg/100g）食物 嘌呤 食物 嘌呤 食物 嘌呤面粉 2.3 菜花 20.0 鸡蛋 0.4小米 6.1 菠菜 23.0 牛奶 1.4大米 18.1 杏子 0.13 羊肉 27大豆 27.0 葡萄 0.5 母鸡 31洋葱 1.4 梨 0.9 鹅 33南瓜 2.8 苹果 0.9 牛肉 40黄瓜 3.3 橙 1.9 猪肉 48西红柿 4.2 果酱 1.9 小牛肉 48青葱 4.7 蜂蜜 3.2 肺 70白菜 5.0 核桃 8.4 肾 80土豆 5.6 栗子 16.4 肝 95胡箩卜 8.0 花生 32.6 桂花鱼 24芹菜 10.3 枪鱼 45青菜 14.5 沙丁鱼 118值得注意的是：目前广为使用的食物嘌呤含量表，多取材自未经烹调的食物，且未确定分析食物嘌呤含量方法，故仅作参考。如据实际分析显示，豆类食物中嘌呤含量并不高，对素食者如和尚等人的研究，并未发现较高的痛风发病率，可见所谓痛风患者不能食用豆制品是不科学的。（二）饮食治疗原则1. 保持理想体重流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关。临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血尿酸水平降低，尿酸排出减少，痛风发作减轻。每日减少的热量约为平时的10～15%，并采取循序渐进的方法，不可操之过急，否则热能减少过多过快易造成体内酮体增加，影响尿酸的排出而7促发痛风急性发作。2. 限制食物嘌呤摄取量正常每天嘌呤摄取量为600～1000mg，病人应长期控制嘌呤摄入，急性期应选用低嘌呤饮食，每日嘌呤摄取量应在100～150mg以下，缓解期可适当放开，但高嘌呤食物也属禁食。由于蛋白质在体内具有特殊作用，摄食过多蛋白质，也可使内生性尿酸增加，故亦应适当限制。3. 鼓励选食硷性食品 含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物，在体内氧化生成碱性氧化物，如蔬菜、马玲薯、甘薯、奶类等，生理上称为碱性食物。水果如柑桔等，经体内代谢后留下丰富的硷性元素钾故亦为碱性食品。一般每天供给蔬菜1000g，水果50g。增加碱性食品摄取，可以降低血清和尿液的酸度，甚至使尿液呈硷性，从而增加尿酸在尿中的可溶性，故应鼓励病人选食硷性食品（表-3）。再则蔬菜和水果富含维生素C，能促进组织内尿酸盐溶解。西瓜和冬瓜不但属硷性食品，而且具有明显的利尿作用，故对痛风病人更为有利。表-3 常用的硷性食物名称 灰分碱度 名称 灰分碱度 名称 灰分碱度大豆 +2.20 南瓜 +5.80 香蕉 +8.40豆腐 +2.20 莴苣 +6.33 梨 +8.40洋葱 +2.40 箩卜 +9.28 苹果 +8.20藕 +3.40 菠菜 +12.00 西瓜 +9.40黄瓜 +4.60 海带 +14.60 冬瓜 +9.60四季豆 +5.20 柿子 +6.20 牛奶 +0.32土豆 +5.20 草莓 +7.80 茶水 +8.894. 保障尿量充沛 如病人心肺功能正常，应维持尿量2000ml/d左右，以促进尿酸排泄。伴肾结石者最好能达到3000ml/d，痛风性肾病致肾功能不全时应适当控制水分。因此，一般病人每日液体摄入总量应达2500～3000m1。饮料当以普通开水、茶水、矿泉水、汽水和果汁等为宜。虽浓茶、咖啡、可可等饮料在体内不产生尿酸，也不在痛风石里沉积，但有兴奋植物神经系统作用，可能引起痛风发作，故应避免。为了防止夜间尿浓缩，能在睡前或夜半适当饮水，当更适宜。（三）实施方法和要求1. 限制总热量 总热量根据病人理想体重按休息状态计算，通常每日不超过105～126 kJ(25～30kcal)/kg。临床经验表明，成年病人若属中度以上肥胖者(超重30％～50％)，每日总热量超过6300kJ，往往不能使体重下降。下述方法，可供限制总热量，减轻体重参考。1）超重30％～50％及以上病人总热量以6300kJ/d起始，分为三餐供给。一个月后改为5460kJ/d；或在原饮食基础上减少热能2310～4620kJ/d，以每周减轻体重80.5～1.0kg为目的。2）超重或轻度肥胖者总热量以6300kJ/d起始，分三餐供给；或在原饮食基础上减少热能525～1050kJ/d，藉以达到每月减肥0.5～1.0kg的目的。2. 三大营养素的分配 在限制总热量前提下，三大营养素的分配原则是：高碳水化合物、中等量蛋白质和低脂肪。1）碳水化合物碳水化合物包括蔬菜和水果，应占总热量的65%～70%。这符合国人的饮食习惯，可以减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排泄。但应尽量少食蔗糖或甜菜糖，因为它们分解代谢后一半成为果糖，而果糖却能增加尿酸生成(通过ATP分解加速途径)。蜂蜜含果糖亦较高，故不宜食用。蔬菜中的荚豆类如嫩扁豆、青蚕豆、鲜豌豆因含嘌呤量较高，故亦应限制食用，而其它豆类和豆制品则可食用。2）蛋白质蛋白质应占总热量的11%～15%，标准体重时蛋白质按0.8～1.0g/kg供给，一般为0.57～1.0g/kg。以植物蛋白为主，动物蛋白可选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类蛋白，因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白，能够提供组织代谢不断更新的需要，又含嘌呤甚少，对痛风病人几乎不产生不良影响。但酸奶因含乳酸较多，对痛风病人不利，故不宜饮用。尽量不用肉类、禽类、鱼类等，如一定要用，可将瘦肉、禽肉少量，经煮沸后弃汤后食用，这是因为嘌呤易溶解于水，汤中含量很高之故。3）脂肪总热量的其余部分，则以脂类补充，通常每天为40～50g。由于脂肪氧化产生热量约为碳水化合物或蛋白质的二倍，为降低病人体重，无疑应该限制。加之痛风病人常常合并高血压、动脉硬化、脂肪肝、胆石症等，亦需低脂饮食。由于脂肪会阻止尿酸盐的正常排泄，在痛风急性发作期，尤应予以限制。动植物脂肪的比例应为1:1.5。植物脂肪当以富含不饱和脂肪酸的植物油为宜，选择可参考表-4。表-4 食用油不饱和脂肪酸含量(占脂肪百分数)名称 含量 名称 含量 名称 含量菜籽油 95.5 花生油 80.1 鸭油 68.9茶油 89.9 米糠油 79.3 猪油 54.1芝麻油 87.5 文冠果油 78.5 牛油 48.4玉米油 84.8 鸡油 71.8 黄油 40.1豆油 83.7 棉籽油 71.7 羊油 37.4（四）膳食安排1．急性发作期膳食安排可采用严格低嘌呤半流食、软饭或普通饭，食谱举例：早餐：牛奶、小面包。上午加餐：果子水。午餐：碎白菜胡萝卜煮粥、蒸鸡蛋。下午加餐：煮水果、蛋糕。晚餐：西红柿挂面卧鸡蛋。晚加餐：牛奶、饼干。若痛风反复发作或急性发作期较长，可按表-5安排一周缮食。表-5 推荐的一周参考食谱9时间 星期一 星期二 星期三 星期田 星期五 星期六 星期日早餐 花卷 豆沙包 雪菜素包 黑麻酥包 糖三角 面包 甜发糕豆沙饼 芝麻薄饼 蒸饺 豆沙卷 葱油饼 素菜包 葱油饼绿豆粥 豆浆 赤豆粥 脱脂牛奶 麦片粥 豆浆 红枣粥肉松 酱蛋 肉松 茶叶蛋 肉松 白煮蛋 酱蛋炒雪菜 什锦莱 大头菜丝 榨菜丝 乳黄瓜 香菜心 萝卜干中餐 米饭 米饭 米饭 米饭 米饭 米饭 米饭家常豆腐 青椒鸡丁 鱼香肉丝 烩三鲜 糖醋里脊 黄瓜肉片 茄汁大排油焖茄子 炒绿豆芽 炒莴笋 包菜粉丝 蒜苔豆干 炒豆芽 凉拌黄瓜冬瓜汤 三丝汤 豆腐汤 紫菜蛋汤 海带丝汤 菜心汤 榨菜蛋汤晚餐 米饭 米饭 米饭 米饭 米饭 米饭 米技烩双菇 刀豆肉片 清蒸带鱼 芹菜肉丝 面筋嵌肉 莴笋鱼片 清炒虾仁粉丝青菜 豆干菜丝 炒藕丝 青菜豆腐 炒莴笋 炒生菜 炒毛菜紫菜蛋汤 豆腐汤 番茄蛋汤 菜心汤 土豆汤 冬瓜汤 三丝汤注：1）中餐和晚餐的荤菜应限量，其总量不超过100克；烹调时应弃汤后再加工，可去掉大部分的嘌呤碱；鱼类或肉类食品，可切片后在开水中煮沸后，吃肉不喝汤。2）蔬菜的种类可根据季节调节，每天总量在500克以上；3）条件许可时，可在中餐后吃100克左右的水果；4）多饮水。2．慢性缓解期膳食安排有建议每周有2天按急性期膳食供给，其余5天可选用含中等嘌呤食物，选用少量的瘦肉、鱼、禽类食物，最好将肉煮沸去汤后再做成各种菜肴以减少肉中的嘌呤含量，忌用含嘌呤高的食物如内脏类、浓肉汁、沙丁鱼等，少用或不用含嘌呤多的龙须菜、菠菜、干豆类及鲜豌豆等。食谱举例：早餐：牛奶、富强粉糖包。午餐：精米饭、白肉丝(去汤)烩莴笋丝、炒油菜、西红柿汤。下午加餐：水果。晚餐：富强粉水饺（鸡蛋白菜粉条馅）、白肉丝（去汤）拌黄瓜丝、煮水饺汤。（五）注意事项1. 避免饮酒酒的主要成分是乙醇，它可诱发糖原异生障碍，导致体内乳酸和酮体积聚。乳酸和酮体中的B-羟丁酸能竞争性抑制尿酸排泄，故虽一次性大量饮酒，亦可使血尿酸升高，诱使痛风发作。慢性少量饮酒刺激嘌呤合成增加（ATP分解加速途径)，使血和尿尿酸均增加。加之饮酒时常佐食肉禽食品，势必增加嘌呤的摄取。2. 限制嘌呤个体化 限制嘌呤含量的摄取，应该根据病人病情轻重、所处病期、合并症和降尿酸药应用情况分别对待，即符合病人的个体情况。3. 注意食品烹调方法 合理的烹调方法，可以减少食品嘌呤含量，如将肉食先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品调料，均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，亦应尽量避免应用。

1、 为什么要进行功能锻炼？ 答：功能锻炼对于类风湿关节炎患者的关节功能恢复及防止肌肉萎缩有重要作用。这一点是药物治疗所不能代替的。许多类风湿关节炎患者虽经过正规的药物治疗后，关节肿痛明显缓解甚至消失，但因为不注意功能锻炼，致使关节正常的功能临沂市人民医院风湿免疫科张振春 　　 1、 为什么要进行功能锻炼？ 答：功能锻炼对于类风湿关节炎患者的关节功能恢复及防止肌肉萎缩有重要作用。这一点是药物治疗所不能代替的。许多类风湿关节炎患者虽经过正规的药物治疗后，关节肿痛明显缓解甚至消失，但因为不注意功能锻炼，致使关节正常的功能丧失及肌肉萎缩。教训是深刻的。因此，功能锻炼在类风湿关节炎治疗中十分重要，应尽早根据病情选择适当的功能锻炼方式。 2、 为什么要尽早进行关节锻炼？ 答：早期进行关节的功能锻炼能促进炎症的吸收。因为炎症可使关节囊、滑膜、韧带、肌膜受损和破坏，与此同时，受损组织又不断再生和修复，而这种修复是按关节活动状态进行的，这时，如处于长期不动状态，那修复后的关节便出现僵直、粘连、正常功能受限。所以，尽早进行关节的功能锻炼有利于关节的功能恢复，通常预后较好。 3、 什么时候开始关节锻炼最适宜？ 答：类风湿关节炎的关节锻炼是运用体育锻炼治疗疾病的一种自我疗法。它的目的是保持或改善病变关节的功能和运动范围，防止肌肉萎缩，增强体力。当患者的血沉低于50mm/h；体温在正常范围内；急性活动期关节炎症消退，凡完全具备这3项的病人，无论关节疼痛程度如何，都应进行适当的功能锻炼。帮助患者在床上做适度的四肢锻炼，可先被动锻炼，即用健侧协助患侧或别人帮助完成。指导患者：能主动活动就不被动，能多动就多动。 4、关节运动包括哪几方面？ 答：根据关节情况，可进行关节的被动运动、主动运动、被动运动和主动运动相结合的助力运动\放松运动及牵伸运动等。 1）被动运动：关节无法自行活动，需完全依靠他人或另一侧肢体帮助完成的运动，这种锻炼主要用于有挛缩倾向的关节。 2）主动运动：患者依靠自己的关节肌力完成的运动，当关节炎症基本控制后，可进行主动运动。锻炼时注意不要引起疼痛。一般的日常生活活动即可成为锻炼的最普通形式。 3）助力运动：介乎于上两者之间。 5、关节红肿痛严重时还应该锻炼吗？ 答：关节红肿痛明显的期间，不应该进行关节的功能锻炼，不仅如此，还应当限制关节的的活动，特别是负重活动，以减少炎症反应，缓解疼痛。 6、类风湿关节炎患者在活动时如何掌握活动量大小呢？ 答：类风湿关节炎患者从何时开始进行功能锻炼？活动量是多少合适？应遵循以下原则： 1）尽可能在疾病早期即开始进行，即在疼痛可耐受情况下尽早进行。 2）可先被动运动再主动运动，每天锻炼至少2次，每次30分钟。 3）开始时不要剧烈，要逐渐加大活动量。 4）活动量应为次日感到轻度疲劳，但不精疲力尽为宜。 5）最好在局部保温前提下开始运动，锻炼前可先热敷或进行温水浴，以促进血液循环减轻疼痛。 6）循序渐进，持之以恒。 7、活动锻炼时应注意什么？ 答：关节功能锻炼是类风湿关节炎的一种治疗手段，对其预后有非常重要的作用。通过关节锻炼，可以增加肌力，保存关节的活动能力，防止关节挛缩、强直及肌肉萎缩。因此，只要病人能耐受，就要尽早、有规律地进行。在运动过程中应注意以下内容： 1）关节功能锻炼时，活动量要适宜，从少到多，渐渐增加，适可而止。不可操之过急，它的成效需在坚持一定的时间之后才能显现出来。 2）活动前尽量不加量服用止痛药，以免活动过量过大损伤关节。 3）运动中，应尽量减少对负重关节 (如髋、膝、踝关节和脊柱)的压力的活动，如跳绳、举重等。 4）早晨空气清新，精力充沛，全身肌肉器官已得到充分的休息，此时锻炼效果较好。 8、 类风湿关节炎患者在进行功能锻炼时如何选择运动项目？ 答：类风湿关节炎患者在选择锻炼项目时不宜过多，一般只选 1 ～ 2 项有针对性的运动，并且必须坚持不懈。 活动量有少到多，循序渐进。尽量减少对负重关节 (如髋、膝、踝关节和脊柱)的压力的活动，如跳绳、举重等。功能锻炼地点，应选择一个空气污染少，绿色植物多的场所，例如公园中的林荫道、草坪等。 9、类风湿关节炎患者为什么要加强下肢肌肉的锻炼呢？ 答：类风湿关节炎患者的肌力约为同龄正常人的60％。由于萎缩软弱，肌力减退，对关节的缓冲作用减弱，因而关节经常处于不稳定状态，这就越发加重了关节的损伤和破坏。髋、膝等下肢负重关节尤为明显。因此加强下肢肌肉锻炼非常重要。 10、类风湿关节炎患者如何进行下肢肌肉锻炼？ 答：我们可以通过将关节保持在一定位置不动而达到提高肌肉收缩力的作用。方法如下： 1）下肢抬腿训练：平卧，一侧下肢伸直上抬10度，5秒后休息，10～20次后左右轮流做，每日数次。 2）定位训练：在下肢不动的情况下，用力收缩膝盖上面的肌肉，坚持5秒后休息，连续10～20次，每日数次。 11、类风湿关节炎患者如何进行上肢的锻炼呢？ 答：类风湿关节炎常累及腕、肘等上肢关节，为保持肩、肘关节正常功能，患者可以进行下述功能锻炼操，共3节，每次20～30分钟，每天上下午各一次： 1）前伸后屈：采取半蹲位，双手握拳放在腰间，用力将上肢向前上方伸直，用力收回。左右交替，反复多次。 2）内外旋转：半蹲位，双手握拳，肘关节屈曲，前臂旋后，利用前臂来回划半圆作肩关节内旋和外旋活动，两臂交替，反复多次。 3）肘部屈伸：坐位，患肢放在桌面的枕头上，手握拳，用力徐徐屈肘、伸肘，反复多次。 12、类风湿关节炎患者手部关节疼痛肿胀时应怎么办？ 答：手关节受累几乎见于所有的类风湿关节炎患者。以近端指间关节、掌指关节及腕关节受累最为常见，而且往往是类风湿关节炎最早出现症状的关节。为保持其正常功能，我们可以进行手部功能锻炼操，共4节，一次共10～20分钟，每天上下午各一次，最好在睡醒后起床前做。 1）按摩：按摩病变手关节及周围组织，每个关节1-3分钟。 2）手握伸运动：以最大力量握拳到不能再紧为止，然后尽最大可能伸展开，做5分钟。 3）手关节活动：保证每个关节按其生理功能状态活动，主要是近端指间关节，做5分钟。 4）腕关节活动度的训练：腕关节正反方向慢旋转各5圈。 13、 类风湿关节炎患者在日常活动时应如何保护各关节功能？ 答：类风湿关节炎常以对称性小关节受累常见，我们在日常活动中应如何使用小关节，既保证其得到充分活动，又使其免受损伤，可以有以下方法： 1）应尽量利用较大和有力的关节，避免过度强烈使用小关节。 2）提重物时，尽量不用手指而用手臂和肘关节。 3）练习用左手拧开瓶盖，用右手拧闭瓶盖，以防止尺偏，或以掌心加压力来拧。不只用手指作支持，应以手掌来支撑。 4）不要长时间站立，半小时左右交换坐下来休息，劳逸结合。坐下时，应经常变换坐姿、转换双脚位置，舒展下肢的筋骨，或起来走动一下。膝关节不要过分屈曲，双足应平放在地上。 5）避免手指长时间屈曲，如写字、编织、打字、修理，应不时停下来休息，舒展一下手指。活动时感到关节疼痛，应立即停止活动，检查活动方法是否不当。 6）尽量使用工具，以减少弯腰、爬高、蹲低等动作。

作者: 刘湘源        痛风性关节炎的发病率逐年增高，关于高尿酸血症及痛风性关节炎的规范治疗越来越受到人们的重视。2012年美国风湿病学会（ACR）在2011年推出诊治共识的基础上，制定了最新的痛风治疗指南，该指南分为两部分：第一部分是痛风的系统治疗指南，第二部分是急性痛风性关节炎的治疗与预防性抗炎治疗，均发表于《关节炎护理与研究》[Arthritis Care Res 2012，64（10）：1431和1447]杂志。此次治疗指南对过去各国治疗指南进行了总结更新，结合最新的文献证据和专家共识，制定出了不同证据级别的治疗方案。 临沂市人民医院风湿免疫科张振春　　痛风的非药物及药物治疗原则  　　痛风的非药物治疗  　　指南首先强调了患者宣教的重要性，单纯饮食及生活方式干预可在一定程度上起到降尿酸和（或）预防急性痛风关节炎发作的作用。  　　关于饮食控制，指南建议：① 限制短时间内大量摄入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤的肉类、海鲜及果糖饮料的摄入，推荐低脂或脱脂乳制品和蔬菜；② 减少酒精摄入（特别是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，疾病活动的患者须戒酒，尤其是药物无法有效控制病情进展及慢性痛风性关节炎患者。  　　降尿酸治疗（ULT）  　　非药物治疗适用于所有患者，经非药物治疗血尿酸（SUA）仍＞7 mg/dl者，应予药物。痛风患者ULT目标为SUA＜6 mg/dl；对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，SUA应＜5 mg/dl。  　　推荐抑制尿酸生成的黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）为首选用药，推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗。对XOI有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率（CCr）＜50 ml/min者不宜使用。注意，这里监测的是CCr而非血肌酐浓度（SCr）。  　　与传统观念不同，指南指出，在急性痛风性关节炎发作期，在恰当抗炎治疗后，可开始ULT。该观点有待国内大量临床资料证实。  　　别嘌醇方案 推荐初始剂量≤100 mg/d（慢性肾脏病4期及以上者为50 mg/d）； 每2~5周渐加量；维持最大治疗剂量（＞300 mg/d）使SUA降至目标值以下，肾功能不全者，只要对其充分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗；建议用药前筛查人白细胞抗原（HLA）-B*5801基因型。研究证实，汉族人群HLA-B*5801基因频率较高，且该基因阳性是别嘌醇过敏高危因素之一，故在国内对其进行筛查或为预防别嘌醇过敏有效手段。美国食品与药物管理局（FDA）推荐的别嘌醇和非布索坦最大剂量分别为800 mg/d和80 mg/d，考虑到指南的全球应用，在此将非布索坦最大剂量调整为120 mg/d。  　　促尿酸排泄药方案 单药治疗首选丙磺舒，其他包括非诺贝特和氯沙坦；尿结石病史为此类药物禁忌证；CCr＜50 ml/min时不宜将丙磺舒作为一线用药；用药前及用药中须监测尿液中尿酸浓度；通过增加液体摄入、碱化尿液及监测尿液pH值预防尿结石形成。  　　联合用药 若经单药治疗后SUA仍不能达标，指南还推荐了联合口服ULT方案，如一种XOI药物与一种促尿酸排泄药物联合使用。对严重痛风、难治性痛风或不能耐受口服降尿酸药治疗的痛风患者，可使用pegloticase。研究显示，pegloticase不仅有溶解痛风石的作用，还可改善慢性痛风性关节炎的症状、体征，但不推荐将其作为一线用药。  　　血尿酸达标后的长期维持治疗方案  　　SUA达标后的长期维持治疗方案包括：① 预防性的抗炎治疗（详见第二部分）；② 规律监测SUA及药物不良反应；③ 在痛风症状、体征消失后，应继续坚持所有的治疗手段（包括饮食、生活方式干预及药物治疗），以保证SUA长期维持在目标值以下。  　　急性痛风性关节炎的治疗与预防性抗炎治疗  　　急性痛风性关节炎发作的基本治疗原则  　　急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗，且最好在发病之初的24小时内开始。如果在ULT过程中出现急性痛风性关节炎发作，不须暂停降尿酸药物。药物选择原则见表1。  　　指南强调了患者教育的重要性，要让患者知道诱发痛风性关节炎急性发作的原因，一旦发作，患者应知晓基本处理原则；另外，要让患者认识到痛风是体内尿酸过度积累所致，只有进行有效的ULT，才能达到理想疗效。  　　急性痛风性关节炎药物治疗  　　NSAID的使用 服用NSAID应遵循FDA或欧洲药物管理局（EMA）批准的剂量足量服用。在传统NSAID不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2（COX-2）抑制剂，如塞来昔布等，但也有专家指出，COX-2抑制剂治疗急性痛风性关节炎的风险效益比并不清楚，应用时须慎重。  　　患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。  　　秋水仙碱的使用 指南推荐发作后36小时内服用秋水仙碱。鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.2 mg，1小时后再服用0.6 mg，12小时后按预防性抗炎治疗剂量（0.6 mg qd或0.6 mg bid）直至症状完全缓解。中、重度肾功能不全患者须减量。  　　糖皮质激素的应用 指南推荐糖皮质激素可用于控制急性痛风性关节炎症状，1~2个大关节受累者可予关节腔内注射，多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松，不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙（表2）。  　　初始治疗无效的急性痛风性关节炎指南中将疗效不理想定义为24小时内VAS改善＜20%或24小时后VAS改善＜50%。此时，应考虑急性痛风性关节炎诊断是否正确；若诊断无误，可尝试换另一类单药或加用一种药物联合治疗。目前已开始试用生物制剂治疗难治性痛风性关节炎，但白细胞介素1抑制剂的疗效尚未得到专家一致肯定。  　　药物不良事件 指南强调要注意共患病或药物间相互作用导致的药物毒性增加。如痛风患者伴中、重度肾功能不全或肝病时，应注意NSAID、COX-2抑制剂或秋水仙碱的毒性；伴消化道溃疡、感染或糖尿病时，应注意糖皮质激素的不良反应；在进行抗凝或抗血小板聚集治疗时，再用NSAID要注意药物间的相互作用。  　　预防急性痛风发作  　　指南强调，若开始进行ULT，须进行适当抗炎治疗，以预防SUA下降过程中痛风性关节炎再次发作。预防发作首选口服秋水仙碱（0.5 mg或0.6 mg bid或qd，肾功能损害者酌情减量）或口服小剂量NSAID。对上述药物存在禁忌或不耐受时，可考虑使用小剂量泼尼松或泼尼松龙（≤10 mg/d）。  　　关于用药时间，指南指出，只要有疾病活动迹象，就应预防性抗炎治疗。若患者存在痛风石、最近有过急性痛风发作、慢性痛风性关节炎或无法达到目标SUA浓度时，均应予药物治疗，具体用药时限未达成一致。  　　■小结　　2012年ACR指南对规范痛风治疗至关重要，其强调了SUA达标对预防痛风性关节炎急性发作的重要性，提出了对难治性痛风性关节炎可联合应用NSAID和秋水仙碱或秋水仙碱和糖皮质激素，对于使用常规降尿酸药物无效的高尿酸血症可尝试非布索坦等新型药物。

近日，由中国工程院院士曹雪涛带领的团队揭示了炎症与自身免疫疾病发生的新机制，为防治人类自身免疫疾病提供了潜在新型靶点。该成果日前发表于《免疫》杂志。 类风湿性关节炎等自身免疫性疾病是严重危害人类健康、影响生活质量的慢性炎症性疾病，目前临床上仍缺少对该病的根治性疗法。因此，人们对于炎症性自身免疫性疾病发生发展机制的研究非常关注，希望能为该病防治药物的研发提供新机制、新靶点、新方向。 临沂市人民医院风湿免疫科张振春 近年来，研究发现，异常的组蛋白修饰与人类重大疾病，如肿瘤、心血管疾病、自身免疫性疾病等发病密切相关，逐渐成为热门的疾病诊断与治疗新靶点。 为此，曹雪涛团队将表观遗传修饰、炎症与天然免疫应答调控、自身免疫疾病发生发展机制联系起来开展研究，与浙江大学医学院免疫研究所、第二军医大学医学免疫国家重点实验室博士生夏梦、刘娟等通过小RNA干扰普筛实验发现，在所筛选的14种H3K4（去）甲基化转移酶中，H3K4甲基化转移酶Ash1l可以明显地负向调控巨噬细胞中病原体刺激触发的炎症性细胞因子——白细胞介素6的产生。 他们与复旦大学发育生物学研究所教授吴晓晖、许田合作，通过研究Ash1l缺陷小鼠进一步发现，老龄Ash1l缺陷小鼠器官中侵润更多炎性细胞，其体内存在高水平白细胞介素6，更易自发产生自身免疫性疾病并伴发器官组织的炎性损害。这表明Ash1l分子可以阻止炎症性自身免疫性疾病的发生发展。

很多的结缔组织病如系统性硬化症、系统性红斑狼疮等均可合并肺动脉高压，其正确积极的治疗直接影响患者的预后。(一)一般治疗 当前对肺动脉高压的治疗措施不够理想，有些药物价格昂贵，多数患者无法承担，故一般治疗不应忽视。肺动脉高压患者在日常生活中应尽量避免体力负荷过重、过热水温沐浴、口服避孕药、怀孕及停留于海拔800m以上的环境等。临沂市人民医院风湿免疫科张振春1、抗凝剂：一组回顾性分析显示，长期服用抗凝剂可提高生存率。目前多数学者主张对肺动脉高压患者长期使用华法林治疗，维持INR在2～3之间。2、长期氧疗：缺氧可加重肺微血管痉挛，氧疗可能对患者有益，但迄今尚无对照试验证实氧疗可提高肺动脉高压患者生存率。目前主张对严重缺氧者(PaO2<55mmhg)行持续氧疗，每日吸氧时间应>15小时。3、利尿剂：对出现右心衰竭患者可使用利尿剂治疗，速尿单用或与螺内酯合用。应避免过度利尿，以免过度降低右室前负荷，导致心排量减少。4、洋地黄制剂：短期静注可增加心排血量，长期使用疗效尚不肯定。每日服用0.125～0.25mg地高辛对出现右心衰竭者可能有益，但因患者有低氧血症，应警惕洋地黄中毒。(二)糖皮质激素糖皮质激素应用于狼疮合并肺动脉高压患者，可抑制肺血管炎，减轻肺血管阻力，从而降低肺动脉压，有激素冲击治疗的报道，但也有相反的报道。(三)免疫抑制剂免疫抑制剂治疗继发于结缔组织病的肺动脉高压的发病机制不明，有人发现在结缔组织病伴有肺动脉高压患者肺血管壁内有抗核抗体、类风湿因子、补体片段的沉积，因此提出免疫功能异常可以促进肺动脉病的进展。但目前关于免疫抑制剂治疗结缔组织病并发的肺动脉高压的文章多为个案报道，尚无推荐的治疗方案。从现有报道看，环磷酰胺、甲氨蝶呤等细胞毒性药物与皮质激素联合应用疗效较好。(四)血管扩张剂肺血管痉挛是肺动脉高压发病机制中重要的一个组成部分，扩血管治疗的目的是降低肺动脉压，增加心输出量。从理论上讲，血管扩张剂应该对肺动脉高压患者有益，事实上仅有10％～15％的肺动脉高压患者通过血管扩张剂治疗可能受益。在使用钙拮抗剂治疗肺动脉高压患者之前，须先通过右心导管进行急性血管扩张剂试验。药物试验(腺苷50-200ng/kg/min静脉点滴，依前列醇2-24ng/kg/min静脉点滴，一氧化氮10-80ppm吸入)显示肺血管阻力、肺动脉压比基础值分别降低30％和20％以上者长期服用钙拮抗剂方能有效。当前临床对肺动脉高压患者盲目使用钙拮抗剂治疗有害无益，不值得推荐。急性血管扩张剂试验目前常用的药物为吸入一氧化氮。凡吸入一氧化氮有效者长期服用钙拮抗剂也有效，反之亦然。既往有人用口服钙拮抗剂作急性血管扩张剂试验，因副作用严重，现己废弃不用。1、长期口服钙拮抗剂：一氧化氮吸入有效者可长期口服钙拮抗剂(其他血管扩张剂无效)，常用的药物为硝苯地平和地尔硫卓。长期口服钙拮抗剂不仅能改善症状和血流动力学，且可能提高生存率。选用硝苯地平（心痛定）还是地尔硫卓（硫氮卓酮），可根据患者基础心率而定，心率<80次>80次/分应选用地尔硫卓。对肺动脉高压钙拮抗剂的剂量远大于其他疾病，硝苯地平剂量为90～180mg/d(可用至240mg/d)，地尔硫卓的剂量为360～720mg/d (可用至900 mg/d)。大剂量钙拮抗剂副作用一般不严重，常见的为低血压和水肿2、依前列醇(epoproste一氧化氮l)：为人工合成的前列环素(PGI2)。临床试验证实对心功能Ⅲ～IV级(NYHA)的肺动脉高压患者持续静滴依前列醇不仅能改善运动耐量和血流动力学指标，且能提高生存率。急性药物试验对本品无效者长期应用仍可有效，本品半衰期只有3min，故需采用持续静脉泵入。本品价格极为昂贵，掘估计每年药费约需10万美元。3、一氧化氮:具有血管舒张功能，Rolla和Kharito一氧化氮v研究发现，伴肺动脉高压的系统性硬化症患者呼出气一氧化氮浓度低于无肺动脉高压者，呼出气一氧化氮浓度与肺动脉压之间呈负相关关系。吸入一氧化氮气体后,系统性硬化症伴肺动脉高压患者的肺循环阻力可下降34％，肺动脉平均压下降17％。但目前尚缺乏长期应用一氧化氮治疗结缔组织病相关肺动脉高压的研究报告。也有口服一氧化氮合成的前体药左旋精氨酸治疗肺动脉高压取得一定疗效的报道，但需要进一步验证这一治疗的安全性。4、内皮素(ET)受体拮抗剂：一些结缔组织病患者血清中内皮素水平升高，尤其在狼疮患者，肺动脉高压与内皮素的升高有关。内皮素1在肺动脉高压中血管收缩和血管壁重建中起重要作用。一组多中心随机双盲安慰剂对照试验表明，内皮素受体拮抗剂波生坦(Bosentan)可降低原发性及继发于结缔组织病的肺动脉高压患者的肺血管阻力和肺动脉压，明显增加活动耐力。5、腺苷：对体循环、心率、心输出量无明显影响，使肺血管阻力及平均肺动脉压明显下降。药物：腺苷。作用机制：直接抗交感神经和作用于血管内皮细胞和平滑肌细胞的腺苷A2受体而产生扩血管效应。6、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：治疗以肺血管收缩为主要原因的肺动脉高压治疗有效。作用机制：抑制肾素一血管紧张素。醛固酮系统，降低血压，增加心输出量。抑制交感神经递质释放，减少血管紧张素II的产生。诱生前列环素与一氧化氮，产生血管保护作用并舒张血管，同时对血管内皮细胞具有保护作用。常用药物：卡托普利和依那普利等。7．长效磷酸二酯酶-5抑制剂Sidenafil (西地那非，Viagra)：通过增加环-鸟嘌呤单核苷酸而使肺血管舒张。持续性肺动脉高压应用本药与一氧化氮有协同作用，延长作用时间，不会引起肺血管收缩反弹。慢性血栓性肺动脉高压患者应用本药联合前列环素有协同作用，引起血管扩张。

 生物制剂（biologics）能特异性针对某一炎症介质或细胞（如细胞因子、B细胞、T细胞、破骨细胞等），阻断疾病的发展进程，使得风湿病的治疗真正迈向靶向治疗（target therapy）。目前，全球已超过200万患者（绝大部分为类风湿关节炎）接受治疗，国内研发的益赛普也已问世，揭开了我国应用生物制剂治疗风湿免疫性疾病的序幕，见表1。临沂市人民医院风湿免疫科张振春表l. 常见生物制剂治疗药物治疗药物细胞因子靶向商品名作用机理所用阶段infliximabetanerceptadalimumabanakinraIL-1TRAPtocilizumabIL-15单抗IL-12单抗IL-18粘合蛋白抗MCPI单抗B细胞靶向rituximabbelimumabT细胞靶向abatacept破骨细胞拮抗剂zolindronic acidRANKL单抗小分子P38MAP kinase拮抗剂HMGCoA拮抗剂Remicade（类克）Enbre，益赛普Humira，阿达木kineretactemrarituxanLymphostat BorenciazometaTNF-a拮抗体TNF-a拮抗体TNF-a拮抗体IL-1受体拮抗体IL-1拮抗体IL-6受体拮抗体IL-15拮抗体IL-12p40拮抗体MCP-1拮抗体抗B细胞CD20B淋巴细胞刺激物拮抗体T细胞活化拮抗剂FP酸合酶拮抗剂抑制RANKLE诱导破骨细胞活化抑制促炎症细胞因子表达抑制Thl反映FDA批准FDA批准FDA批准FDA批准Ⅱ期实验Ⅱ期实验Ⅱ期实验临床前Ⅱ期实验Ⅱ期实验结果不佳FDA批准Ⅱ期实验FDA批准Ⅱ期实验临床前Ⅱ、Ⅲ期实验Ⅱ期实验一、肿瘤坏死因子拮抗剂（一）常用肿瘤坏死因子拮抗剂的品种目前应用较多的生物制剂以肿瘤坏死因子（TNFα）拮抗剂为代表，共有3种，为依那西普（etanercept）、英夫利昔单抗（infliximab）、阿达木单抗（adalimumab），具体情况参见上表。TNFα拮抗剂联合MTX是最有潜力的治疗方案，其适应症包括：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎等。1. 依那西普这是α种人工合成的可溶性肿瘤坏死因子α受体融合蛋白，通过特异性的与肿瘤坏死因子α结合，竞争性地阻断肿瘤坏死因子α与细胞表面的肿瘤坏死因子受体结合，从而阻断体内过高的肿瘤坏死因子α，抑制由肿瘤坏死因子受体介导的异常免疫反应及炎症过程。表2. 常用肿瘤坏死因子拮抗剂品种益赛普（r）「Etanerecept」Remicade（r）「Infliximab」Humira（r）「Adalimumab」来源分子量FDA批准适应症    孤儿药  给药途径给药间隔期全人受体-抗体融合蛋白150000 Daltons类风湿关节炎幼年型类风关强直性脊柱炎银屑病关节炎银屑病溃疡性结肠炎幼年型类风关Wengenet’s肉芽肿 皮下注射1周人-鼠嵌合单克隆体149100 Daltons类风湿关节炎强直性脊柱炎克隆氏病银屑病关节炎 克隆氏病  静脉诱导期：2-3周维持期：6-8周人源化单克隆抗体148000 Daltons类风湿关节炎银屑病关节炎 静脉或皮下隔周2. 英夫利昔单抗它是肿瘤坏死因子α的人鼠嵌合的IgG1k单克隆抗体，通过结合具有生物学活性的可溶性和膜结合型肿瘤坏死因子α，抑制肿瘤坏死因子α与受体的结合。3. 阿达木单抗与英夫利昔单抗α样，阿达木单抗也是抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体，临床疗效也与英夫利昔单抗相当，但不同的地方是它是α种完全人源化的重组肿瘤坏死因子αIgG1单克隆抗体，比英夫利昔单抗有较低的免疫原性，很少引起自身免疫样综合征。（二）临床应用TNFα作为促炎症因子在炎症反应过程中处于关键环节，相对DMARDs药物，TNFα拮抗剂起效迅速、疗效显著，etanercept在用药2周，美国风湿病学会（ACR）20与MTX已经具有统计学差异。对于早期RA，MTX联合infliximab或adalimumab，在临床症状、影像学进展、功能改善方面均优于单独使用MTX。故有人主张，肿瘤坏死因子拮抗剂可作为某些严重类风湿关节炎首选的改善病情药。在这3种肿瘤坏死因子拮抗剂中，没有证据提示哪一种肿瘤坏死因子拮抗剂比另一种更有效，但如对其中一种制剂无效时，则换为另一种可能有效。阿达木单抗和依那西普可单一治疗，而英夫利昔单抗最好与甲氨蝶呤联合应用。甲氨蝶呤与这3种制剂中的一种联合使用产生的临床疗效及阻止关节破坏都显著优于单一使用肿瘤坏死因子拮抗剂。从经济、有效的治疗策略来说，治疗初期可使用肿瘤坏死因子拮抗剂联合另一种改善病情药如甲氨蝶呤，3个月后可单用甲氨蝶呤维持治疗，以达到预防关节损伤和功能障碍的目的。（三）不良反应感染（尤其是结核病）是较常见而重要的不良反应，在严重感染方面，TNFα拮抗剂组与DMARDs组没有统计学差异。在结核感染方面，etanercep发生率低于其他两种TNFα拮抗剂，使用肿瘤坏死因子拮抗剂应常规做抗结核菌素试验和拍胸片进行筛选。使用这类药的少数患者，乙型肝炎的症状和病毒血症加重，故这类药物不用于乙肝感染者。皮下给药的阿达木单抗和依那西普引起注射部位的反应较多。静脉给药的英夫利昔引起输注反应少见，即使有，也多为轻中度。二、白细胞介素1（IL-1）受体拮抗剂（Anakinra）为2001年FDA批准上市的药物，单用或联合除TNFα拮抗剂外的其它DMARDs，治疗对一个或多个DMARDs药物无效的RA。尽管有研究表明，Anakinra对于TNFα拮抗剂无效的RA患者，可以改善症状和体征。但是，另外一个开放性研究表明，对于TNFα拮抗剂无效的RA患者，Anakinra并非有意义的治疗策略，另外，对于激素、MTX、TNFα拮抗剂治疗失败的成人斯蒂尔病，Anakinra显示了较好的治疗效果。应用Anakinr主要的不良反应是注射部位的反应，如皮疹、出血、溃疡等，可能会增加感染发生率，包括重度感染。三、白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂（MRA，tocilizumab）IL-6是RA病理通路中起重要作用的细胞因子。RA滑膜中IL-6呈高表达。同时发现血清中IL-6的浓度与疾病活动度和关节损伤相关。一项包括45名患者的研究表明，静脉注射5 mg/kg IL-6受体拮抗剂（MRA，tocilizumab）2周后，ACR20反应率高于50％。另一项对164名难治性RA的研究表明，8 mg／kg组3个月后，ACR20、ACRS0反应率分别达到78％ 和40％。试验中发生5例严重不良反应，3例在tocilizumab，2例在安慰剂组。IL-6受体拮抗剂在RA的治疗中具有良好前景。四、抗CD20单克隆抗体抗（Rituximab，利妥昔单抗）一种人鼠嵌合抗体，1997年上市，用于治疗B细胞淋巴瘤。2006年2月美国FDA批准其与MTX联用，治疗对TNF拮抗剂无效的难治性中、重度RA。CD20在B细胞表面表达，Rituximab结合CD20，通过细胞毒作用清除B细胞。用法：500-1000 mg分别于第1、15天静脉注射，为一疗程，可维持半年。由于Rituximab在RA的治疗中取得了明显疗效，从而对B细胞在RA中的作用有了重新认识，开启了新的治疗靶位。五、选择性T细胞共刺激调节剂abatacept（Orencia）系首个选择性T细胞共刺激调节剂，FDA批准用于对1种或多种缓解疾病抗风湿药（如甲氨蝶呤或TNFα拮抗剂）应答不充分的中重度活动性RA成年患者。以改善RA的症状和体征，减缓骨结构性损伤进程，提高患者的机体功能。可单用或与TNFα拮抗剂以外的缓解疾病抗风湿药物联用。最常见的严重不良反应为严重感染和恶性肿瘤，但总体而言，本品与安慰剂组的恶性肿瘤发生率类似。

干燥综合征是一种以侵犯唾液和泪腺为主的慢性炎性自身免疫病，日常生活中所注意的细节很重要。临沂市人民医院风湿免疫科张振春1．保持心情愉快，听从医嘱，定期复查。2．饮食：多吃滋阴清热生津的食物，包括丝瓜，、芹菜、黄花菜、藕和山药等，避免吃辛辣、油炸、过咸和过酸的食物，平时的营养品不能限制太严。3．尽可能避免使用的药物：能使外分泌腺体分泌减少引起口干的药物包括：（1）抗胆碱类药；（2）抗高血压药：α-阻滞剂(可乐定)，β-阻滞剂(心得安，复合型β-阻滞剂)；（3）利尿剂；（4）抗抑郁药：阿米替林，去甲阿米替林等，（5）肌痉挛药:胺苯环庚烯，美索巴莫，（6）泌尿系用药:乌拉胆硷，羟丁宁，（7）心脏药:磷酸双异苯吡胺，（8）帕金森用药:卡比多巴，左旋多巴，（9）减充血剂:扑而敏，左旋麻黄硷等。4．注意口腔卫生：口干、唾液少、龋齿和舌皲裂者要注意口腔卫生，防止口腔细菌增殖，每天早晚至少刷牙2次，选用软毛牙刷为宜，饭后漱口，忌烟酒，减少物理因素的刺激，继发口腔感染者可用多贝尔液漱口，有龋齿者要及时修补，平日用麦冬、沙参和甘草等中药泡水代茶饮保持口腔湿润，口腔念珠菌感染者可用制霉菌素。适当饮水或用人工唾液，经常用无糖口香糖(木糖醇)咀嚼，目前有一种“百奥素”系列产品对维护口腔卫生有较好的疗效。口服的药物有环戊硫酮(舒雅乐，胆维他): 15－30mg/日，最近的新药有Evoxac(化学名cevimeline，西维美林)对口眼干燥（尤其是眼干）更有效，半衰期长，疗效持续时间较长，出汗和腹痛等副作用小。5．保护眼睛：眼泪少使眼干涩，防御功能下降，异物感，可引起角膜损伤，易发生细菌感染、视力下降及其它眼病，应注意防止眼干燥，可用人工泪液如1%甲基纤维素、羟甲基纤维素或聚乙烯醇眼液点眼，但作用时间短，而缓释人工泪液或0.1％透明质酸眼液[国内有润湿舒点眼液(透明质酸+氯霉素)]疗效较好，病情严重者用0.5％-2.0％的可的松眼药水点眼，能较快缓解症状，但停药后易复发，不能长期使用，以免角膜变薄穿孔。有眼刺激症者用2%乙酰半胱氨酸眼液，3-4次/日，可使病理性粘液条分解。夜间戴潜水镜防止泪液蒸发，睡前涂眼膏，保护角膜。另外1%环孢素眼液滴眼，2-3次/d，可显著增加泪液分泌。对于有角膜上皮缺损者可用贝复舒点眼液(碱性成纤维细胞生长因子)，促进修复和再生，每次l～2滴，每天4～6次，时间不宜超过2周。对于伴发眼睑炎、细菌性结膜炎、角膜溃疡等可用抗菌素眼液如四环素眼膏等。另外，还可进行泪点封闭，减少泪液排出，其方式有用胶原蛋白栓做暂时封闭或激光永久性封闭。6．低钾性肾小管酸中毒者：注意长期补充20%枸橼酸钾和小苏打，调整水和电解质平衡。7．口腔溃疡者：用金银花、白菊花或乌梅甘草汤等漱口或代茶饮。8．鼻腔干燥者：用生理盐水滴鼻，不用油性润滑剂，以免吸入引起类脂性肺炎。9．阴道干燥者：可用润滑剂，保持阴道卫生，勤换内裤。

皮肌炎和多肌炎是罕见的慢性炎性疾病，其与糖尿病的发病率和死亡率显著相关。 在临床实践中，常使用大剂量糖皮质激素，以及其他的干预措施如免疫抑制剂、免疫调制剂以及出现的生物制剂进行治疗。然而，现在仍没有明确的方针指导这些药物如何使用。 我们的研究目的是系统地回顾免疫疗法治疗皮肌炎和多肌炎的证据。通过Embase和PubMed数据库确定了相关研究。试验采用预先确定的选择标准然后对文章质量进行了评估。随机对照试验和实验研究没有真正的随机化，对明确或可能患有皮肌炎或多肌炎的成人进行了评估。每个类型的免疫疗法都被考虑到了。 在6个月后的肌肉强度评估中，临床改善是最主要的结果。次要结果包括了IMACS对改善的定义，病人和医师全球评分、物理功能和肌酶的提高。共12项研究符合资格标准。他们在实验设计、质量和对基线特征和结果的变量报告等方面的差异使得直接比较无法实现。 尽管在这篇综述的基础上无法找到治疗方式，提高的结果通过包括了甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、美罗华和静脉注射免疫球蛋白的药物剂量进行证明。血浆置换术和白细胞除去法没有明显益处。需要更多的高质量随机对照试验来建立免疫抑制药物治疗的证据。 文献来源：Clin Rheumatol. 2015 Dec;34(12):2089-95.

老年人经常会觉得口干舌燥、眼睛干涩，夜间会更明显，需要饮水才能再入睡。大多数人都认为这不算什么病，可能是天气太干燥或年纪大了的缘故吧，这确实是一种原因，还有安装了假牙、夜间睡觉时张口呼吸或服用了某些药物亦会引起口干。但如果口干眼干较明显，或有过腮腺肿大、关节肿痛、牙齿片状脱落，则需警惕是否患有干燥综合征。临沂市人民医院风湿免疫科张振春 干燥综合征是一种主要侵犯泪腺及唾液腺的全身性的慢性风湿病。病因尚不明确，50岁以上女性最多见，常存在有免疫紊乱，血中能检测到抗SSA、SSB等多种自身抗体。 口干 约70%到80%的患者有口干症状，严重者在讲话时需要频频饮水，进食固体食物时需要伴水或流食送下，有时需要夜间起床饮水。50%患者可出现难以控制的龋齿，牙齿逐渐变黑，继而片状脱落。舌干裂，口腔常继发霉菌感染。50%患者可有腮腺炎，表现为交替性腮腺肿痛，约10天左右可自行消退，有时可持续肿大。 眼干 患者还可因泪腺分泌粘蛋白减少而出现眼睛干涩、异物感、泪少等症状，严重者可痛哭无泪，部分患者有眼睑反复化脓性感染、结膜炎及角膜炎。 其它部位干燥 其它浅表部位如皮肤、鼻黏膜、消化道粘膜及阴道粘膜均可因腺体分泌减少而出现相应部位干燥。 除口眼干燥外患者还可以出现全身症状如乏力、发热等，约2/3患者可出现系统损害。 皮肤肌肉及关节受累 皮肤表现为血管炎，如过敏性紫癜样皮疹，多见于下肢，米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现，持续约10天可自行消退。患者可有肌痛及非畸形性关节炎或关节痛。 呼吸系统受累 多数患者无呼吸道症状，轻度受累可出现干咳，重者可出现气短，肺部可出现慢性支气管炎、间质性肺炎、肺间质纤维化及肺弥散功能异常。 消化系统受累 胃肠道外分泌腺体病变出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等症状，约20%患者有肝损害，可伴原发性胆汁性肝硬化或自身免疫性肝炎。 肾脏受累 约30%到50%患者有肾损害，可出现亚临床型的肾小管酸中毒、肾小管酸中毒及肾小球肾炎等。临床表现可有低血钾性肌肉麻痹及蛋白尿。 血液系统受累 可出现白细胞、血红蛋白及血小板的下降。血小板下降明显的患者可有出血倾向。 如果出现在上症状，请及时到风湿免疫科就诊，进一步确诊干燥综合征需要做相关的血清免疫学检查、口腔或眼科检查。一旦确诊应规范治疗，本病病程缓慢，预后良好，经过恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解。如出现系统损害者预后较差，因此尽早就医将疾病控制在摇篮中十分重要。

主讲人：北京大学人民医院风湿免疫科主任 栗占国 风湿免疫病是一类影响多个系统和器官的全身性疾病，包括系统性风湿免疫病、各类关节炎及多种少见病和罕见病。临沂市人民医院风湿免疫科张振春 风湿免疫病是医院内科中最常见的一类疑难病 风湿免疫病常引起误诊和漏诊，应引起医生和患者的注意。 风湿免疫病的主要类别 系统性风湿免疫病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎和皮肌炎、硬皮病、白塞氏病、风湿热、混合型结缔组织病、成人Still病、抗磷脂综合症、重叠综合症、未分化结缔组织病、系统性血管炎。 各类关节炎和关节病：幼年性关节炎、各类原因未明的关节炎、痛风和高尿酸血症、骨关节炎、骨质增生、老年性关节炎、退行性关节病、未分化结缔组织病、反应性关节炎、莱特综合症、链球菌感染后关节炎、血清阴性脊柱关节病、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、感染性关节炎、病毒性关节炎、类风湿关节炎。 疑难及少见风湿病：结节病、红斑肢痛症（Charcot） 关节病、POEMS、反复型风湿症、Sweet病、变应性肉芽肿性血管炎、魏格纳肉芽肿、新生儿狼疮综合症、Wiber-Chris-tian综合征。 软组织风湿病：纤维肌痛综合征、风湿性多痛、纤维肌炎、遗传性结缔组织病等。 其他：原因不明的长期发热、免疫低下。 管理干燥综合征三要点 需要纠正的认识误区 目前国内外医师对于干燥综合征的主要认识误区为：这种病无法治疗或无需治疗。实际上，干燥综合征不是不能治疗，采取科学的方法进行治疗可以达到长期缓解，预防或减少肝脏、肺脏及肾脏受累，阻止腺外器官等并发症发生。然而，由于长期坐等病情发展，不少患者的病情日趋严重，以致最终出现肺间质纤维化、高球蛋白血症、全血细胞降低以及肝、肾功能受损等。所以，医生应纠正上述错误观念，对干燥综合征患者进行积极的管理和治疗。 掌握患者的主要表现 当社区居民出现以下表现是，社区医生应高度怀疑其为干燥综合征，并积极建议其及时到上级医院诊治： 口干 口干、舌干、舌体干裂及镜面舌，说话及进食固体食物时需喝水，反复发生口腔溃疡和腮腺、颌下腺肿大等。 眼干 眼干、畏光、泪少、异物感，甚至无泪，眼内眦常有丝状分泌物。常发生眼炎。 其他表现 鼻腔、咽喉及气管干燥；胃酸减少，萎缩性胃炎，亚临床型胰腺炎；皮肤及阴道干燥。 督促患者正确治疗 治疗要点 干燥综合征的病理基础是B细胞功能亢进，由此而导致抗体产生过多，引起淋巴细胞浸润各种外分泌腺（如泪腺、舌下腺、颌下腺等），损伤肺脏和肝脏，甚至发生淋巴瘤。因此，除对症治疗外，关键是要抑制过于亢进的免疫反应。 用药原则 即遵循个体化治疗原则：1.对轻症患者可选用羟氯喹、白芍总苷及其他温和的植物药治疗。2.中重度患者应给予硫唑嘌呤、环孢素、来氟米特等，严重内脏受累者可考虑使用环磷酰胺。3.规范使用激素。症状明显者可给予小剂量激素（但应注意及时减量），并加用适量免疫抑制剂。4.对症治疗，如用玻璃酸钠眼液滴眼，不仅能缓解眼部不适，还能预防干燥性角结膜炎等。对自身抗体多切对内科治疗反应不良者，可考虑进行免疫吸附血浆置换。 强直性脊柱炎管理三步骤 怎样识别强直性脊柱炎 近期的研究提示，强直性脊柱炎患者的男女之比为2:1~3:1；女性发病缓慢，症状不典型，病情较轻。当出现以下表现时，应怀疑强制性脊柱炎的可能： 1.腰背部或骶髂部出现间断的疼痛和（或）发僵，晨起时僵硬明显；随着病情发展，夜间疼痛加重，翻身困难。以后发展为持续性疼痛和发僵。2.不对称的下肢大关节炎或单关节炎，其中以膝、髋、踝和肩关节常见。3.肌腱末端炎较常见，如跖底筋膜炎和跟腱炎，表现为足跟痛或足底刺痛。4.臀部或髋关节痛。5.结膜炎。6.骶髂关节和椎旁肌肉压痛阳性，脊柱某个方向运动受限。7.胸廓扩展范围缩小及颈椎后突。 对出现上述症状的社区居民，应督促其及时到上级医院的风湿科诊治。 如何做到早诊断 强制性脊柱炎往往在出现临床症状5~10年才得以诊断。其主要原因是作为诊断标准关键条件的骶髂关节炎症出现较晚。因此，很有必要在未出现放射学骶髂关节炎时即得到早期诊断。 根据2005年提出的标准，满足炎性背痛和以下条件中3项者，90%以上的患者可能为强制性脊柱炎：1.前色素膜炎。2.肌腱端炎。3.外周关节炎。4.多NSAIDs良好的治疗反应。5.急性期反应物（CRP）增加。6.SpA阳性家族史。7.HLA-B27阳性。8.MRI显示骶髂关节急性炎症损伤。 炎性背痛是诊断强直性脊柱炎的主要症状，若有下列5项标准中的4项，即可考虑炎性背痛：1.背痛发生于40岁以前。2.隐匿性发病。3.至少持续3个月。4.有晨僵。5.运动后可改善。 督促患者坚持正确治疗 治疗强直性脊柱炎的药物主要包括： 1.非甾体类抗炎药。此类药物具有消炎止痛、减轻晨僵及肌腱痉挛的作用。其作用较快，主要用于缓解症状。应用这类药物是应强调个体化，避免两种药物以上的合用，以减少不良反应。目前常用药物为双氯芬酸、舒林酸及塞来昔布等，常见的不良反应是胃肠道反应、皮疹和肾脏损害等。 2.慢作用药物。主要用于控制病情的活动和发展。常用的药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹等。其他药物为金制剂、青霉胺、环磷酰胺、硫唑嘌呤、反应停等。目前主张联合应用慢作用药物，其效果较好。常见的不良反应为胃肠道反应、骨髓抑制、脱发、口腔炎、血象改变、肝肾功能损害等， 3.肾上腺皮质激素。一般在下列情况下可考虑使用：①合并有急性眼部病变，如虹膜炎、葡萄膜炎，可以滴眼和口服。②使用非甾体类抗炎药治疗无效时，可小剂量口服或局部注射糖皮质激素。 重视骨关节炎系统性防治 骨关节炎是一种慢性、退行性关节病，多表现为手指关节、膝、髋和颈、腰椎关节疼痛、活动受限和关节变形。在我国，目前中老年骨关节炎患者约有3000万，差不多相当于两个北京市的人口。可见，骨关节炎的防治何等重要。 了解骨关节炎的病因 年龄因素 随着人口的老龄化，骨关节炎的患病率明显增加，年龄越大发病率越高。45岁以上人群的患病率为10%左右，而60岁以上人群的患病率可达40% - 60%。 体重因素 骨关节炎还与体重密切相关，越胖的人越容易得病。 负重因素 某些职业劳动和长期关节负重不平衡等因素均可能诱发骨关节炎。 内分泌因素 女性更年期体内雌激素水平减少，也是导致本病发生的重要因素。 怎样发现骨关节炎患者 症状 1.患者多为45岁以上的中老年人，发生骨关节炎的关节以膝、髋关节较为常见。2.关节疼痛的特点为：早期为轻至中度间歇性钝痛，活动后加重，休息后可以缓解。患者可因一过性的滑膜炎导致关节肿胀，晨僵时间短，还可出现手麻、坐骨神经痛、头晕等神经及血管受压的表现。以后发展为持续性，甚至撕裂样或针刺样疼痛。严重时休息后也不能缓解，夜间疼痛加剧。晨起或久坐后常感觉关节活动不自如、比较僵硬，就像被粘在一起，或都厚可很快恢复，一般不超过30分钟。 体征 可见骨性肥大（如赫伯登结节、布夏尔结节等），关节活动障碍及畸形，可听及骨擦音及骨擦感。 掌握防治要点 1.教育并引导居民及患者减轻体重，以减轻关节负担。 2.教育并引导患者避免过度活动和关节负重。因为过度运动会加重关节损伤，所以，患者应：①适当减少走路，以活动后没有疼痛不是感觉为度。关节疼痛明显者应减低锻炼的强度，缩短锻炼的时间。②注意关节保暖。 3.治疗需因人而异。①对症状较轻者，可使用外用药及接受物理治疗，以消除疼痛，恢复关节功能。②症状较重者需进行理疗、按摩等物理治疗外，可使用药物治疗（主要为控制症状和改善病情药物两类）。③对于关节功能明显障碍和有明显关节畸形者，经规范、正确的内科治疗后仍不能改善时，可采取外科治疗。 类风湿关节炎这样管 认识其危害和发病特点 类风湿关节炎（RA）是一种以慢性进行性关节病变为主的自身免疫性疾病，以双手指小关节，腕、肘、膝、踝和足关节发生病变最为常见。患者可伴有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可有多种自身抗体。如果不加以正确治疗，病情反复发作和迁延可致关节畸形及功能丧失。 其发病特点为： 1.好发于20-60岁，以生育期女性多见。 2.病程为慢性。 3.腕、掌指、近端关节等多关节有对称性肿痛。 4.有晨僵现象。 5.可出现皮下结节。 6.血液检查类风湿因子为阳性结果。 7.手部X线片有关节病变。 掌握治疗关键 1.诊断明确就用药。实践证明，RA的治疗应坚持早期治疗。RA的治疗原则为：早起治疗、联合用药及个体化方案。 2.联合用药效果好。联合用药是指既要给予非甾体抗炎药等药物缓解关节肿痛及全身症状，又要及时加用慢作用抗风湿药，以便从根本上使患者的关节病变减缓或停止。尽管少数轻症病人单用一种慢作用抗风湿药就可能有效，但多数类风湿关节炎都需要同时应用两种或两种以上的慢作用抗风湿药才能使病情得到控制。而且研究证实，联合用药的治疗效果明显优于单一用药，且其药物不良发生率也没有明显增加。因此，在这一避免药物不良反应的同时，患者应接受足量、足疗程的慢作用抗风湿药联合治疗。 3.坚持个体化原则。在药物治疗上要特别注意患者的个体差异；对重症RA或血清中有高滴度自身抗体及多种自身抗体阳性者，应给予二联或三联慢作用抗风湿药；对年轻的患者应避免使用雷公藤；对于经正规慢作用抗风湿药治疗无效的难治性患者，可采取免疫净化（如免疫吸附）等治疗；对于关节腔积液者应及时给予穿刺抽液和关节腔内注射治疗，但应注意用药次数不可过多。 在治疗上还应根据患者的病情程度、有无伴随疾病以及肝、肾功能等，选择双氯芬酸、尼美舒利或塞来昔布等非甾体类抗炎药，而不应每位患者都是用同一种药物。当患者病情改善是应将药物减量，争取以较小的剂量予以治疗。同时，还应注意根据每一种非甾体抗炎药的特点并结合患者的个体差异用药。 慢作用抗风湿药可阻止RA患者滑膜病变进展，若应用得当，可使大多数患者的病情完全缓解。这类药物包括甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特及青霉胺等。大量的临床研究证明，慢作用抗风湿药联合应用可使大部分重症患者的病情得到控制。对于轻症或早期患者，则可考虑单独使用一种慢作用抗风湿药。 4.切忌乱用激素。激素并非RA的首选药物，而且多数RA患者也不需要激素治疗。一般来说，正确使用非甾体抗炎药并联合慢作用抗风湿药，可使大多数患者的病情得到控制。只有少数患者在非甾体抗炎药疗效欠佳或不能耐受，作为过渡治疗时才需要考虑使用激素。而且即使患者具有使用激素的适应症，也应尽可能使用小剂量，并尽快减量或停用。在部分患者出现反复关节腔积液时，原则上可采用关节腔内注射曲安奈德等，但两次注射间隔不应少于3个月。 防治SLE要规范 认识系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮的危害 系统性红斑狼疮（SLE）是一种慢性自身免疫病，可累及全身各个系统和脏器，肾衰、感染及中枢神经系统损伤这种疾病的主要死因。 常见症状 1.发热、发力、体重减轻。2.面部红斑及各种皮疹，日晒后发生皮肤过敏。3.脱发。4.反复发生口腔溃疡。5.关节痛、肌痛、肌无力。6.胸闷、气促、干咳。7.精神障碍、癫痫发作、偏瘫等。8.肢端遇冷由白变紫而后发红。9.鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜等。10.肝脾淋巴结肿大。 相关检查 1.血常规、尿常规。2.多种自身抗体（ANA、dsDNA、ENA、AnuA、AHA、mDNA、ACL、RF、抗Hu、PCNA等）阳性。3.补体降低，免疫球蛋白升高。4.狼疮带试验阳性。5.肾活检呈狼疮样病变。6.X线、CT和B超检查。 治疗目标 理念和原则 治疗目标 SLE病情长期缓解临床症状消失，各项化验指标长期稳定或维持在正常范围，激素和免疫抑制剂维持在最小剂量或完全停用，是风湿科医师的治疗目标。社区医师也应对此有所了解，以便病人回到社区后及时督促病人。 治疗理念 无论患者病情轻重，治疗上均应从整体理念出发，注意药物治疗与非药物治疗两个方面。药物治疗应针对原发病、合并症与药物所致的不良反应，同时要重视患者非药物治疗。 治疗原则 即根据病情选择治疗方案 1.个体化原则。SLE起病形式不同，临床表现多种多样，所以，不同患者用药选择存在差异。重症患者需要应用免疫抑制剂或HCQ等药物，并定期随访。因为长期使用免疫抑制剂可能出现血象、肝功能、肾功能等不良反应。发生轻度不良反应者可在密切监察和保护肝肾的同时继续接受治疗，不良反应进行性加重或严重者应立即停药，改变治疗方案。 2.重视外用药物的作用。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏等外用药物已分别进入临床应用或临床研究阶段，不仅取得了较好的疗效，也未见特殊不良反应报道，是治疗SLE局部皮疹的首选药物。而糖皮质激素软膏或双击可引起用药部位皮肤萎缩、色组沉着和毛细血管扩张等不良反应，目前正逐渐被新型药物取代。 3.减少不良反应。长期接受糖皮质激素治疗的SLE患者（尤其是绝经后患者）需长期补钙和服用VD，并口服阿伦磷酸盐，以预防骨质疏松。据研究，雌激素替代治疗可明显改善绝经后SLE患者并发骨质疏松，但目前尚缺乏国际标准。 4.缓解和稳定期的用药原则。根据病情，逐渐减少激素或免疫抑制剂的剂量或延长用药间期，是疾病缓解和长期稳定的用药原则。因此，获得临床缓解的SLE患者除仍需要坚持服药外，更要注意定期复查。 痛风管理三要点 发现和督促患者及时就诊 当医生发现社区居民出现以下症状时，应督促其及时就诊： 1.45对以上男性（女性较少）。 2.有饮酒、喜吃肉食和海鲜习惯。 3.首发疼痛部位多为第一跖趾关节，下肢关节受累多余上肢。 4.常于夜间骤然疼痛，且剧烈难忍。 5.再次发作多为单关节或多关节交替发作。 6.疼痛可有自限性。即便不治疗，经过1周左右疼痛也可自行缓解，但反复发作，间歇期能完全恢复正常。

当前国内外应用的药物，以及植物药能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为①非甾类抗炎药（NSAIDs）、②改善病情的抗风湿药（DMARDs）、③糖皮质激素、④植物药。④生特制剂。以下介绍几种常见的抗风湿药。临沂市人民医院风湿免疫科张振春非甾体抗炎药通过抑制环氧化合酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。　　近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。常用的NSAIDs 有芬必得（布洛芬）、瑞力芬（萘丁美酮）、莫比可（美洛昔康）、尼美舒利、西乐葆（塞来昔布）等。甲氨喋呤甲氨喋呤（methotrexate, MTX）通过抑制二氢叶酸还原酶，影响四氢叶酸的生成，为细胞周期特异性药物，抑制嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞生长受阻。严重的毒副作用少，价格低廉，现已将它作为治疗类风湿关节炎的首选药物。甲氨蝶呤口服、肌注、皮下注射或静注均有效。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5~25mg/周。常见的不良反应有不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等，此外还可有口腔溃疡、肺间质变等，停药后多能恢复。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine, SSZ） 抗炎作用机理不太清楚。本药在肠道中分解为5-氮基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎氧分离子，关节炎患者服用本药12周后，周围血活化淋巴细胞减少。柳氮磺吡啶一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。使用方法：每日250~500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少。磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。　　抗疟药抗疟药（antimalarials ）作用机制是通过改变细胞溶酶体的pH，减弱巨噬细胞的抗原传递功能和IL-1的分泌。也减少淋巴细胞活化。抗疟药目前有氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。该药起效慢，服用后3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹250mg /日，羟氯喹200~400mg /日。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。来氟米特来氟米特（leflunomide, LEF）作用机制是其活化代谢产物抑制二氢乳清酸脱氢酶，抑制免疫抑制作用（B-T-非淋巴细胞）阻碍嘧啶的从头合成，抑制增生活跃的细胞。大剂量时抑制酪氨酸激酶活性，抑制T、B细胞的激活和增生抗炎作用：抑制NF-κB活化引起的多种CK和黏附分子的表达、抑制MMP表达，减少局部炎症和破坏。剂量为10~20mg/日。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。糖皮质激素能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。尽管小剂量激素治疗RA已相对普遍，但在认识及应用上仍有争议。医生们对小剂量激素（泼尼松）在RA治疗中的作用、长期疗效和不良反应等进行了多方面研究，其结论为：①强调小剂量激素的应用，泼尼松用量应在（2.5-10）mg/d。美国Pincus等报告:极低剂量泼尼松（≤3mg/d）即可使RA患者的关节及全身症状明显改善。②小剂量激素可减缓RA的骨质破坏，有一定改善病情抗风湿药（DMARDs）的作用。③接受小剂量激素（≤7.5mg/d）时，RA患者的糖尿病及高血压发生率无增高。④小剂量泼尼松（ 5-7.5mg/d ）有可能使骨质疏松发生率增高，但尚需进一步进行双盲随机试验研究。同时补充钙剂和维生素D对患者有益。⑤不可单用小剂量激素治疗RA，而应同时以DMARDs控制病情。⑥严格掌握适应证，慎重选择。植物药制剂① 雷公藤：雷公藤多甙30~60mg /日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。② 青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1~4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。③ 白芍总甙：常用剂量为600mg，每日2~3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。肿瘤坏死因子（TNF）α 拮抗剂活动性类风湿关节炎患者体内产生的肿瘤坏死因子（TNF）α增多，促使滑膜处于慢性炎症状态，TNFα还进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。目前在中国已上市的拮抗TNF的生物制剂有：中信国健生产的益赛普、美国生产的类克、恩利和修美乐。为增加疗效，本类生物制剂宜与MTX或来氟米特联合应用。对总体病人而言，此类药物能比较快速地缓解病人的类风湿关节炎肿痛，并有防止骨破坏的作用。但是由于药物价格较昂贵，限制了其使用。其主要的不良反应是增加感染的可能性，尤其是增加结核感染的可能性。此外，抗CD20单抗（商品名美罗华）及抗白介素-6受体拮抗剂（商品名Actemra ）在国外亦已批准应用于RA的治疗。

红斑狼疮是一种常见的免疫疾病，生活中的许多原因都能导致红斑狼疮的发生，那么红斑狼疮发病的早期症状有哪些呢？下面就给大家介绍一下—— 红斑狼疮早期可以出现以下症状： 1.关节疼痛，比如手关节、踝关节、膝关节等处的疼痛，有的还伴有晨僵，可能会按风湿或者类风湿关节炎治疗，但是效果不佳临沂市人民医院风湿免疫科张振春 2.口腔溃疡 3.面部红斑或盘状红斑 4.脱发 5.发烧，可有高烧 6.化验血小板减少，按血小板减少性紫癜治疗，一段时间后出现其他狼疮症状诊断为狼疮，或者因贫血、白细胞减少等为首发 7.尿常规发现有白细胞或（和）红细胞，身体无不适，详细检查化验后确诊狼疮。 8.雷诺氏现象，双手遇冷变白变紫，开始诊断为雷诺氏病，一段时间后出现其他狼疮症状，诊断为红斑狼疮 9.还有的女性患者长期月经失调，在流产、生育后出现以上的某些情况也要注意排除狼疮 10.可能没有任何的症状，化验免疫抗体谱里相关的狼疮指标阳性 总而言之早期的症状比较繁多复杂，需要多小心，仔细鉴别，早发现早治疗，可以更好的缓解病情。