陈四全

腹腔镜胆囊切除虽然是一个小手术，但是它却蕴含着很多风险。我们应该记住，腹腔镜胆囊切除手术的并发症有三分之二发生在学习曲线早期（前100例手术），但是仍有三分之一的并发症发生在富有经验的外科医生（200例手术以上）。我们应该充分认识腹腔镜胆囊切除手术的风险，高度重视手术相关细节，从而最大限度减少乃至避免严重手术并发症的发生。胆囊切除手术的操作区域存在胆总管、肝总管、肝动脉、门静脉、胃、十二指肠、横结肠等诸多重要解剖结构，解剖辨认错误是发生手术并发症的最主要因素，充分掌握相关解剖知识是保障手术安全的前提。胆囊切除手术最危险的区域在胆囊三角（见图1），广义上，胆囊三角由肝脏下缘、右肝管和肝总管、以及胆囊管构成；狭义上，胆囊三角由胆囊动脉、肝总管、胆囊管构成。除了正常解剖结构，我们还应该掌握解剖变异。比如，胆囊动脉的变异（见图2）、胆囊管的变异（见图3、图4）。图1胆囊三角区示意图图2 胆囊动脉的变异图3 胆囊管走行变异图4 胆囊管引流区域变异图5 胆管损伤分型Strasberg-Bismuth腹腔镜胆囊切除术并发症 1. 胆总管损伤 医源性胆管损伤是胆囊切除术最常见的并发症，发生率一般在0.1-0.6%。根据Strasberg-Bismuth Classification对胆管损伤进行分类（见图5），A型存在胆漏，来源于胆囊管残端或者胆囊床上的小胆管；B型为右后支胆管被夹闭；C型为右后支胆管存在胆漏；D型为肝总管侧壁损伤导致胆漏，但是没有大块胆管壁缺失；E型为肝总管横断伤伴有胆管狭窄，其中E1型指胆管狭窄距离左右肝管分叉大于50px，E2型指胆管狭窄距离左右肝管分叉小于50px；E3型指肝门部胆管狭窄，但是左右肝管相通；E4型指肝门部胆管狭窄，左右肝管各自孤立；E5型指除了肝总管损伤性狭窄，尚合并右后支胆管狭窄。 胆管损伤最常见的原因 是对胆管识别的错误，比如把胆总管或者肝总管认做胆囊管而进行离断。精细的操作和正确识别胆管结构才能避免医源性胆管损伤，术中胆管造影对于避免胆管损伤的作用存在争议，我们国内几乎没有一家医院把它做为一个常规手段来使用。超过90％的胆管损伤不能在胆囊切除术中及时发现，因此胆囊切除术后病人恢复不顺利时应排除胆管损伤的可能。胆管损伤的早期症状（术后48－72小时）往往是非特异性的，包括发热、腹部不适、肠鸣音恢复慢等。随着时间延长，胆管损伤的典型症状会逐渐显现，包括梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎、高热等。如果不能得到及时和妥善的处理，胆管损伤所继发的胆管狭窄和复发性胆管炎将进一步导致胆汁性肝硬化、门静脉高压等终末期肝病。腹部超声、CT和肝功能检查是最常用的诊断工具，诊断明确后往往需要通过MRCP进一步掌握胆管树的整体情况，评估胆管损伤的类型、部位和程度。   胆管损伤的处理方式 发现胆管损伤的时间有关。对于术中发现的胆管损伤，如果是没有胆管组织缺失的胆漏，那么结扎细小的迷走胆管或者副肝管结扎即可，而肝总管或者胆总管裂伤可以通过可吸收线缝合，或者放置T管引流。如果是主要胆管的横断伤或者累及胆管的大部分管径，则首选胆管对端吻合，这样做对技术要求相对较高；没有相关经验时也可以选择胆管－空肠吻合，力争获得最大的吻合口。对于术后早期发现的胆管损伤（术后72小时内），小的裂伤仍然可以通过局部缝合解决；对于Strasberg-Bismuth分类E型的损伤，则可以选择胆管对端吻合或者胆肠吻合。对于术后中期（术后72小时至6周）发现的胆管损伤，可以选择局部修补或者胆肠吻合，胆管对端吻合通常不再可行。对于术后晚期（术后6周以上）发现的胆管损伤，小的损伤优先选择内镜下进行球囊扩张和放置胆道支架，严重损伤可以行胆肠吻合、肝切除、肝移植等。   总之，对于胆管损伤的修复，其要点包括：① 必须保证胆汁引流通常，控制胆道炎症和腹膜炎，可以选择的引流方式包括穿刺置管腹腔外引流、开腹放置腹腔引流、内镜下放置胆道内支架等。② 任何胆管修复都应该在非感染的环境下进行。实际上，只要有效控制了胆管炎和腹膜炎，就可以尽快进行胆管修复，而不必被动等待胆管扩张。③ 胆肠吻合是最常用的胆管修复技术，胆肠吻合的技术要点包括采用可吸收线间断缝合、粘膜对粘膜吻合、采用胆管整形、纵向切开等方法尽量扩大胆肠吻合口等。④ 胆管损伤后的修复应该由富有胆道外科经验的外科医生进行，富有经验者的修复成功率远远高于一般外科医生。抱着侥幸心理进行胆道修复往往造成更多的麻烦。我们经常可以看到胆管损伤后仓促进行的胆管修复失败的病例，每一次的修复失败，都会给下一次修复带来成倍增加的困难，胆管损伤的平面越来越高，腹腔粘连越来越严重。到了后来，甚至连术中找到胆管都是一件非常困难的事情。因此，胆管损伤后第一次修复是至关重要的。 2. 术后胆漏 胆囊切除术另外一个常见的并发症是胆漏，胆管损伤往往伴随着胆漏，胆漏也常常提示存在胆管损伤。术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道（bypass），加速漏的愈合。 3. 需要注意麻醉相关并发症 包括喉头水肿、心律失常、心脏停搏等，特别要注意拔管后的恢复期，这是麻醉相关风险最大的时段。笔者曾遇到一例拔出气管插管后出现喉头水肿的病例，患者气道完全关闭，氧饱和度直线下降。麻醉师判断准确，迅速给予肌松剂并再次插管，患者缺氧状态及时被纠正，没有出现不良后果。 4. 肝动脉损伤 胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤，必须马上转到开腹手术。 5. 穿刺损伤内脏 第一次穿刺制造气腹时为盲穿，要严格按照程序操作。穿好以后植入腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。 6. 胆囊破裂和胆石散落 找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋取出，同时冲洗上腹腔，必要时置腹腔引流。 7. 术后阻塞性黄疸 多由于胆管被鈦夹夹闭或引起狭窄所致。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流，后期可行胆肠内引流术。 8. 邻近器官损伤 术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器电凝，一般可以避免损伤。一旦损伤应及时修补，必要时开腹修补。术后发现者根据情况引流或手术修补。 腹腔镜胆囊切除是一个小手术，手术时间通常不超过1小时。但是，如果反复炎症刺激导致胆囊三角区粘连比较重，或者存在胆囊体部穿孔等急性炎症期表现，腹腔镜胆囊切除就会变得非常困难，手术时间大大延长，甚至不得不中转开腹。而且，无论困难的、还是简单的腹腔镜胆囊切除都存在出现手术相关并发症的风险，有些并发症甚至是致命的，因此我们决不可轻视这个“小手术”。

金银花24g蒲公英24g、地丁24g、黄芩10g、连翘10g、赤芍10g、木香10g、甘草10g。 用法：以上的量为3付,每天一剂,自煎，自服，配合西药抗生素，疗效更佳。 用量：轻者3~6付即可见效，重者6付以上 一般患者无不良反应，个别患者会有轻度腹泻，请不必担心。无禁忌症。

最新的资料显示，结直肠癌在我国的发病率占第5位，是较常见的恶性肿瘤。我国结直肠癌的发病部位与欧美有所不同，其中直肠癌的发病率高于结肠癌，而且直肠癌中有60%~75%源于中低位直肠。对于局部进展期直肠癌，新辅助放化疗（neoadjuvant radiochemotherapy）已经是标准的治疗方法，被许多的指南所推荐。随后的外科手术，由于术前放化疗的实施，局部保肛率有了显著的提高。但伴随而来的手术相关并发症也逐渐凸显。 对低位直肠癌，保留肛门括约肌的手术（sphincter preservation）带来了一系列的手术并发症，应该引起外科医生的重视；有些过度追求保肛的手术，结果是仅仅保留了肛门的外形，对患者的生活质量产生了一系列不利影响。本文通过文献复习并结合自身临床经验，来探讨直肠癌相关手术并发症，分享处理对策，以期为临床工作提供更多的参考。 一、术中意外出血 骶前静脉大出血是直肠癌手术最严重的并发症，据报道发生率为0.2%~8.6%，其中施行腹会阴联合切除术（abdominalperineal resection，APR）和直肠癌术前接受放化疗患者的发生骶前出血的概率更高，可达9.2%~ 10.6%。 如处理不及时或不正确，会导致二次损伤甚至危及生命。骶前静脉是由两骶外侧静脉和骶正中静脉相互交联形成的静脉网，最易出血的区域是下骶骨区，在这里Waldeyer筋膜较厚，直接连接到骶前筋膜，分离不当极易损伤出血。 有研究表明，取截石位患者的骶前间隙静脉压力是下腔静脉的3倍，骶前出血静脉直径2~4 mm，出血量可达1 000 ml/min，这个区域的小血管出血是极难控制的。骶前出血发生后，稳定情绪、压迫止血是要采取的首要措施；其次要尽快配血输血，注意患者的生命体征。 最重要的是要先移除肿瘤和肠管，腾出空间便于止血操作。如果患者的肿瘤巨大，加之出血量较大较急，切除肿瘤困难时，宜在肿瘤近端离断肠管，近端拖出行肠造口术，远端闭合（Hartmann术），纱垫压迫止血，迅速结束手术。 二、术中膀胱损伤 膀胱是局部进展期直肠癌最常见的侵犯部位，以直肠-乙状结肠交界处的巨大肿瘤侵犯居多，这种侵犯一般较易发生在膀胱底，一般不易累及膀胱三角。但是，直肠下段前壁癌特别是在男性，较易侵犯前列腺、尿道和膀胱，这部分的肿瘤距膀胱三角一般较近，临床处理原则有所不同。 对于高位直肠癌侵犯膀胱的患者，许多外科医生采用的是分离与膀胱侵犯的肿瘤，或者说是"剥离" 。然而有文献报道，直肠癌膀胱侵犯切缘阴性的5年生存率为72%，而切缘阳性的生存率仅为27%。事实上，高位直肠癌一般很少侵犯膀胱三角，距肿瘤1 cm处切除（透）膀胱壁，完整切除侵犯膀胱的肿瘤并不困难。 只要不累及膀胱三角，整块切除部分膀胱壁，将残余膀胱完整缝合是可行的，这种做法更符合肿瘤根治的原则。而发生在直肠低位的巨大肿瘤，侵及膀胱和尿道，大都发生膀胱三角的受累，需要做全盆脏器切除手术（total pelvic excision），包括直肠、前列腺、全膀胱、精囊腺及部分输尿管。 三、术后吻合口瘘 据文献报道，直肠癌术后吻合口瘘的发生率高达3%~19%。瘘发生的因素有很多，其中患者的相关因素包括：高龄、男性、肥胖、营养不良、吸烟、饮酒、美国麻醉师协会（ASA）评分≥3分、类固醇激素使用、术前放疗、腹部手术史及糖尿病病史；手术相关因素包括：手术时间、术中出血、网膜包裹、距肛门距离、吻合方式、吻合技术、手术方式、预防性造口、肠系膜下动脉结扎水平、术前肠道准备以及盆腔引流不畅。 近来的研究提示，吻合口瘘的重要因素是吻合口局部感染，以及相关的肠道内菌群失调。对于瘘的诊断标准，文献报道很多，除了临床症状、腹腔引流管有渗出物等外，血降钙素原及C反应蛋白等的检测对诊断吻合口瘘也有重要临床意义。 对于发生在术后1周以内的吻合口瘘，我们的经验是，需要二次手术时不要强行缝合看到的瘘口，因为此时的瘘口周围组织在肠液的腐蚀下较为脆弱，局部的缝合往往不成功。为了"安全" ，过度缝合组织会引起肠腔的狭窄，采用Hartmann术式较为安全。缝合不满意导致的二次瘘，临床处理将更加困难。 四、直肠阴道瘘 直肠阴道瘘的发生率为3%。导致发生的原因可能为： （1）肿瘤位于直肠前壁，游离时损伤或因肿瘤浸润需切除部分阴道后壁； （2）解剖不清致吻合器闭合时包含部分阴道后壁或缝线穿透阴道黏膜； （3）术前辅助放疗会引起直肠壁水肿、阴道后壁的粘连等，增加了手术难度，影响直肠、尤其是吻合部位组织的血运和组织修复； （4）吻合口瘘导致盆腔脓肿，穿透阴道后壁。 非手术治疗包括局部护理（坐浴及局部冲洗）、脓肿引流、无渣饮食、口服广谱抗生素10~14 d以及肠外营养等。对于直肠阴道瘘的处理需要谨慎：首先应该对瘘口进行评估，没有近端肠造口的情况下，手术修补是不明智的。对于较大的直肠阴道瘘，特别是高位瘘，需要与妇科、整形外科多学科协作，术前制定出完整的诊疗计划，争取手术一次成功。 应该看到，直肠阴道瘘是外科严重的并发症，是引发医患矛盾的重要起因。因此，对二次手术的处理一定要慎重。主要的手术方式有转流性造口、瘘管切开缝合术、单纯瘘管切除、分层修补术、直肠推进瓣修补技术及经肛门括约肌途径修补术等。提高手术技术，避免医源性损伤，是预防是减少直肠阴道瘘的重要手段。 五、直肠癌术后出血 常见于吻合口出血，多在术后1周内发生，发生率为0.5%~6.5%，主要表现为经肛门排除鲜血便，有多种全身或局部因素影响或导致吻合口出血的发生。全身性因素包括月经期、合并有凝血功能障碍的全身性疾病、高血压、糖尿病、营养不良或口服抗凝药物等；局部因素包括两侧吻合的肠管系膜血管处理不完全、肠壁裸化不完整、肠道慢性炎性反应及肠梗阻等病变导致吻合处肠管充血水肿，或吻合技术欠佳等因素均可能导致吻合口出血。 大部分患者出血量较少，不需要特殊干预，如出血量较多，可以静脉给予止血药、输血和肾上腺素冰盐水灌肠等。若仍出血不止，应积极液体复苏的同时行结肠镜检查，发现出血可以夹闭止血或电凝止血或经肛门缝扎止血，必要时及时剖腹探查。因此，术前全面的评估，术中仔细操作是预防直肠癌术后出血的主要方法。 特别提示：对于接受了术前放化疗的患者，术后出现了吻合口的出血，有时候量很大，局部措施不满意的情况下，再次手术进腹显得尤为重要，特别是全身情况不佳的患者，手术应尽量缩短时间。 我们的经验是采用Hartmann的手术方式，不要试图缝合可能出血的吻合口，反复止血已经使吻合口组织十分脆弱，继续缝合有再发出血和日后出现吻合口瘘的可能，往往使病情复杂化，有引发医患矛盾的风险。 六、术后肠梗阻 肠梗阻是直肠癌手术后常见的并发症，文献报道其发生率为6.4%~10.0%。术后早期的肠梗阻为非肿瘤原因引起的肠梗阻，通常是APR手术后的盆腔腹膜没有关闭（腹腔镜手术更多见），部分肠管落入盆腔与粗糙的手术创面紧密粘连成角引起。这种肠梗阻最易发生在术后5~7 d，患者开始进食后。 腹部平片可以看到多个气液平面，特别是在盆腔。这种情况往往保守治疗不能缓解，因为进食后肠腔内容物更多，在重力作用下肠管沉至盆腔的可能性更大。所以，对于APR手术后的患者，在出现小肠梗阻经短暂保守治疗不缓解的情况下，如果诊断明确，建议尽早手术，梗阻解除后尽量关闭盆底腹膜，以防止小肠再次坠入盆腔出现肠梗阻。 七、术后吻合口狭窄与前切除综合征 吻合口狭窄是直肠癌术后常见的并发症之一，多表现为不全肠梗阻的症状，文献报道的发生率为13%~32%。 根据狭窄的原因分为： （1）膜性狭窄：主要由直肠造口术后直肠被旷置发生直肠粘膜废用萎缩引起； （2）管状狭窄：是因为吻合器型号过小或吻合口瘢痕收缩引起； （3）弥漫性狭窄：大多因直肠癌术后放疗、直肠周围感染至肠管纤维化形成"硬管"样狭窄。 治疗吻合口狭窄时首先要排除吻合口肿瘤复发，良性的吻合口狭窄多能通过手法扩张、内镜下扩张、球囊扩张或支架植入等方法治疗，若狭窄严重，上述方法治疗效果不佳，也可通过手术切除吻合口，再次吻合或永久性造瘘。 前切除综合征（anterior resection syndrome，ARS）是一种直肠切除术后，由于直肠结构的改变，括约肌神经等组织损伤、以及直肠排粪反射下降引起的，以便急、便频和气粪失禁等为主的一系列症状组成的综合征，少部分患者也可能表现为便秘或排粪困难等症状。 故前切除综合症分为两种类型： （1）急迫型：主要表现为排粪次数增多，甚至失禁。 （2）排空障碍型主要表现为排粪极度费力，排空不全。 文献报道，直肠癌低位前切除术后ARS的发生率在34.8%~72.9%。ARS受多种因素的影响，如肛门括约肌受损及神经损伤、直肠结构受损和容积减少、吻合口狭窄和直肠管壁僵硬、术前放疗以及肠道协调功能障碍。 在治疗方面，对于短暂性的肠道功能紊乱可给予相应的对症治疗，鼓励患者主动练习收缩肛门来提高括约肌的力量，对于吻合口狭窄的患者可以经直肠扩张和灌洗。 在手术方面，改进消化道的重建技术，如行端侧吻合，制作肠储袋，术中精细操作，还有骶神经刺激技术。目前ARS的治疗缺少有效的治疗手段，最好的预防措施就是严格把握直肠癌前切除的适应证，选择合适的病例，外科医生不能一味追求手术而忽略患者生理功能的保护。 外科医生应重视直肠癌手术的并发症预防及处理，因为它关系到直肠癌手术的成败与否和患者预后及生活质量，"手术成功、治疗失败"这一贬义词包含着围手术期的处理未达要求，治疗未达到目的。外科手术是治疗直肠癌的主要手段，预防和减少并发症的发生至关重要。 特别是新的综合治疗手段的不断普及，直肠癌的手术患者往往经历了放化疗等多种治疗手段，发生各种并发症的机会更多，临床医生应充分认识直肠癌综合治疗的重要意义，认真了解直肠癌外科手术可能发生的相关并发症，为直肠癌患者选择合理、规范、科学有效又符合卫生经济学的治疗方法会使我国直肠癌综合治疗水平有显著的提高。

分分钟让你读懂腹股沟疝形成的原因： 腹压持续增高超过腹壁承受能力是腹股沟疝发生的决定性因素。在持久的重体力劳动者中，腹股沟疝的发生率相对较高。腹股沟疝的危害： 腹股沟疝可导致患处坠涨，疼痛，长久站立或活动后，涨痛感愈加明显，甚至引起腹痛不适，此时患者大多需要休息或平卧，症状才会减轻或消失，因此患者多不能长时间的活动行走。如果不予治疗，随着病情的进展还会出现腹胀，消化不良，便秘等症状，因此腹股沟疝虽然是个不大的疾病，却会严重影响生活质量，往往需要手术治疗。 腹股沟疝的现况： 据报道，中国每年约有300万新发的腹股沟疝病人，以及50万例以上的其它各类疝。其中腹股沟疝的发病率约为3‰—5‰，高于任何一种恶性肿瘤。而且老年男性的发病率显著增高，超过11‰。 腹股沟疝治疗的百年历史： 腹股沟疝的治疗经历了漫长而有标志性进步的发展；---19世纪80年代，意大利著名外科医生Bassini创立的疝修补手术； ----大约100年后，美国外科医生Lichtenstein提出了“无张力疝修补” ； ---1979年，西印度群岛大学的Fletcher医生第一个采用腹腔镜技术治疗腹股沟疝； ---我国从2000年开始逐步开展疝的腹腔镜手术。近年来，腹股沟疝的治疗方式有了明显的进步：从麻醉方式（局麻，腰硬、全麻）、手术方式（开放无张力疝修补手术，腹腔镜手术，机器人手术）、手术入路（前入路、腹膜前、完全腹膜外入路），补片的材料（可吸收和不可吸收的合成材料、生物学类修补材料）等都有了长足的进步。 腹腔镜疝修补更微创： 全世界大量临床医疗实践证明：手术修补缺损是治疗疝病唯一有效的手段，很多打着”不开刀治疗疝病”旗号，其实是冲着老百姓不了解医疗又畏惧手术的心理，没有什么治疗效果。随着医疗技术不断的发展，目前采用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，腹腔镜疝修补手术只需要在腹部打3个直径分别为5至10mm的小洞，放进带有摄像头、光源的镜头和手术器械，镜头能充分地暴露缺损区域，医生通过操作器械，分离组织，放置补片，修补缺损部位。同时，腹腔镜还能发现平时因没有发作而被遗漏的隐匿疝，如发现对侧隐匿性疝，就能一次手术解决双侧疝，避免了传统手术后1至2年因对侧疝再次手术的痛苦。 这种手术切口小、疼痛轻、出血少、恢复快，而且把传统的疝修补术10%左右的复发率降到了0.27%至0.5%左右。 腹腔镜疝修补手术三种主要方式 腹腔镜疝修补手术主要有：腹腔内补片植入手术（IPOM），腹腔腹膜前补片修补术（TAPP）和完全腹膜外补片修补术（TEP）三种。 这些名称对于普通非专业医生来水都是一头雾水，更别说是毫无医学专业的病人了！ 这边引用兰世亭医师的比方（小编觉得这个比方太棒了，通俗易懂）：人体的腹部就像一间房子，房子内部就是腹腔，腹壁就好比是墙壁，要装一部空调就要在墙壁上凿个小孔穿过空调的管线，这个就形成了潜在的“漏洞”，老鼠就可能通过这个孔自由出入了！墙壁上的空调管线孔就是相当于男性的精索从腹腔穿出到达阴囊的情况。这是这个潜在的薄弱区域，在腹压持续增高的情况下，腹腔的内容，比如小肠、大肠、膀胱等器官就可能由此“疝出”。理解了疝的形成，那么上述的三种修补方法，就好比： A  “直接进到房间在墙壁上加固一块挡板---腹腔内补片植入手术（IPOM）”；B  “直接进到房间，打开墙壁，在内墙和外墙之间插进一块加固挡板---腹腔腹膜前补片修补术（TAPP）”；C  “不进入房间，打开墙壁，在内墙和外墙之间插进一块加固挡板-- 完全腹膜外补片修补术（TEP）。谁家装修也都愿意最好不要进到房间，生活不受干扰，又能加固墙壁，防止“老鼠疝出”！因此，TEP 手术显然比其他两种手术方式更有优势。但是技术要求更高和手术难度更大，医生的学习曲线也更长。

现今社会信息发达，各种娱乐圈女星的乳腺疾病事件，使乳腺健康的理念深入人心，“乳腺检查”已经成为体检中的常规项目。也正因为如此，医院门诊中出现了越来越多前来咨询乳腺疾病的患者，其中询问“乳腺增生”、“乳房肿瘤”和“乳房结节”的最多。那么今天就和大家详细讲解一下，面对这些乳腺疾病我们应该如何应对。济宁医学院附属金乡医院普外科陈四全● 到底什么是乳腺增生？是不是只要有乳腺增生就是不正常的？其实乳腺每个月都在经历增生和复原的过程，这是怎么回事呢？咱们从头说起，先来了解一下乳房的基本构造。乳房就像是装满了葡萄串的口袋，每一串葡萄由枝干连接，延伸到袋口，捆扎在一起。乳腺小叶是一个个的葡萄果，成串的葡萄叫乳腺叶，把这些葡萄果连在一起的枝干就是乳管，所有乳管最后都汇合的袋口就是乳头。我们知道乳房是宝宝的粮仓，什么时候扩大粮仓、什么时候备粮、什么时候泌乳，都要听从体内激素的调节。排卵前，人体要为可能到来的宝宝做物质准备。乳房的任务是扩大粮仓规模，于是每一个小叶腺泡都开始变大扩张，负责运输的乳（血）管也都开放了。胀大的乳房在月经前让妈妈们感到了胀痛，并可以触摸到一个个结节，这就是胀大的腺叶，此时就是正常的生理性乳腺增生，不能算病。如果宝宝没有来，粮仓也不需要那么大了，于是扩张的乳（血）管收缩关闭，乳房变软，缩小恢复成原来的大小。但如果在增生和复原过程中，有个别调皮的乳腺小叶复原得不好，维持了增生的状态，就造成的乳腺组织结构紊乱，出现持续存在的结节与疼痛。此时，就会被诊断为“乳腺增生症”。● 生理性的乳腺增生和病理性乳腺增生，在症状上有啥区别？乳腺增生有很多类型，有的完全是生理性的，不需特殊处理也可自行消退，如单纯性乳腺增生症。有的则是病理性的，如囊性增生类型，存在癌变的可能，需积极治疗。下面简单介绍一下乳腺增生的分类：1.乳痛症：又称单纯性乳腺增生症。在少女和年轻患者中最为常见，其原因是由于性激素分泌旺盛且波动较大引起的，随月经出现周期性的乳房胀痛，月经后疼痛自行消失。一般以乳房局部疼痛为主，但有时可连同腋窝下也一起疼。这类增生属于正常的生理现象，患者只要调整情绪，心情开朗，生活规律，一般升高的内分泌激素都可以慢慢地得到纠正，各种症状都可以自行消失。2.乳腺腺病：是乳腺增生的进一步发展，乳腺组织的形态、结构有了病理性的变化，多发于30～45岁。表现为月经前乳腺胀痛加重、肿块增大，容易引起重视。但往往治愈比较困难，久治不愈会造成精神压抑，导致症状加重。严重导致内分泌紊乱，如月经不调、失眠多梦、肤色晦暗等系列反应。3.囊性增生病：乳房内出现的肿块多为成片地增厚，且呈椭圆形的囊状肿块居多。症状同样是月经前乳腺胀痛加重，经前期肿块变大、变硬，经后缩小、变软。但乳腺囊性增生可能发生癌变，所以要特别提高警惕，定期随诊。● 什么是乳腺结节？乳腺结节和乳腺肿瘤的区别是什么？乳腺结节只是大家对乳腺肿瘤的俗称，乳腺肿瘤多为良性，乳腺癌是女性常见的乳腺恶性肿瘤。● 常见的良性乳腺肿瘤（结节）有哪几种类型？良性乳腺肿瘤（结节）主要可以分为乳腺纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺脂肪瘤等等，最常见的还是乳腺纤维腺瘤。其他相关文章目录乳腺 增生都是病吗？乳腺 增生、乳腺结节（肿 瘤）是否会癌变？摸一摸就诊断“乳腺 增生”科学吗？乳腺 增生、乳腺结节（肿 瘤）啥时候应该手术？乳腺 增生、乳腺结节（肿 瘤）治疗后也要自检

患者，男，29 岁。因「突发上腹疼痛 20 分钟」入院。 患者约于某日晚 22 时左右，进食后突发上腹疼痛，持续性绞痛，无肩背部及会阴部放射，无恶心无呕吐。后疼痛逐渐加重，遂至当地卫生室就诊，当时拟诊为「腹痛待查、胃痉挛？」予以解痉止痛治疗后好转回家。约于两小时后疼痛加剧，平卧后明显，来我院就诊，当时予查血常规示：wbc 17.6*10 9 ，N0.95 Ll0.18 Hb 123 g 每升 PLT135*109。血淀粉酶 46U 每升，尿常规及尿淀粉酶未见异常，腹部立位平片未见膈下游离气，B 超未见异常。 第二日上午 8 时许，患者复来我院，仍诉有上腹疼痛，疼痛性质同前，门诊予以「腹痛待查」收入院。病程中患者无恶心，无呕吐，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，无尿频尿急及肉眼血尿。否认高血压，糖尿病史，否认有消化道溃疡史。否认黑便，肛门有排气。 查体：T38℃， P87bpm，R18bpm，BP120/80 mmHg 。神清，精神可，营养好，痛苦貌，被动体位，步入病房，查体合作。 皮肤巩膜未见黄染，各浅表淋巴结未及肿大。颈软、无抵抗、颈静脉无怒张。气管居中、甲状腺不大。胸部及心肺未见明显异常。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，上腹部压痛明显，伴轻度的肌紧张及反跳痛，右下腹稍压痛伴反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音存在，约 4～6 次没分，未及异常亢进，无气过水声，腹部血管无杂音。神经系统无异常，脊柱四肢无异常。 辅助检查（第二日） 血常规：白细胞 10.16*10 9 ，N 0.75 L 0.18 HB 125 g 每升 plt135*109 血淀粉酶（今日上午）72U/L，尿常规未见异常，大便常规未见异常，B 超未见异常，腹部立位平片未见异常，心电图正常，未作 CT 检查。 入院后予以禁食，持续胃肠减压，抑酸，补液，抗感染等对症治疗，患者现稍缓解，但仍有上腹部压痛及反跳痛，伴有肌卫。 讨论 诊断考虑什么疾病？ 公布结果（点击下方空白处查看↓↓↓） 患者是晚 10 时左右吃了山椒鸡爪后出现的上述情况。复查 b 超未见异常，血淀粉酶 48u/L。 查体：心肺同前。腹部压痛明显缓解，右下腹无压痛无反跳痛。上腹部仍有少许压痛，无肌紧张。仍予以原治疗，胃肠减压引出草绿色液体约 200 ml，予以灌肠后大便通畅，大便潜血 2+，倾向于消化道穿孔后自行闭合。

为什么不宜行保胆取石手术？（没有必要的担心） 山西潞安集团总医院   马林  副主任医师 有些病友担心，胆囊是人体的一个器官，切除胆囊以后是否会对身体造成不良的影响。与此有关的问题可以概括为以下两大点： 1. 消化功能是否会有明显的减弱？ 2. 是否会引起另外的一些疾病，尤其是肠道肿瘤？ 对于第一个问题，我可以确凿的告诉大家，切除胆囊对我们的消化功能没有不良的影响，尤其是对于胆囊炎症和结石非常明显的患者，可以说只有利没有害。前面我们已经介绍过，胆汁的确是消化功能的重要成分，然而胆汁是肝脏制造的而不是胆囊，胆囊的主要功能是贮存胆汁，当我们进食的时候，胆汁从胆囊排入空肠，协助消化。胆汁消化的主要内容是食物里的脂肪和胆固醇，也就是我们通常所说的大油大肉的食物。所以只有我们的肝脏功能良好，胆汁可以正常产生，对于消化不会有不利的影响。有的患者还会问，既然胆囊有储存的作用，那么胆囊切除后胆汁存在哪里？我们人体具有强大的代偿能力，胆囊的存储功能完全可以胆道系统或肠道系统被替代，消化作用可以正常完成。对于胆囊炎、胆囊结石明显的患者，胆囊的功能基本已丧失，人体已经适应，所以切除胆囊后不仅不会对消化产生影响，而且也不会有明显的不适应的反应。这里跟大家说一个插曲故事：大家知道，过胖是现在很多人面临的问题。从外科角度也有很多术减肥的手术，所谓的减肥手术从某种意义讲，就是人为造成消化和吸收的减少，从而达到减肥的目的。最初我们曾经有过想法，假如胆囊切除也像胃切除一样能够减少消化和吸收，那么同样可以达到减肥的作用，而且胆囊切除比胃切除更加简便易行。于是我们对切除胆囊的患者进行过跟踪调查，看看究竟胆囊切除后能否减少营养的消化和吸收。观察的结果是：胆囊切除后病友，几乎没有发现任何体重减轻的迹象。 尽管我们的研究失败了，但同时得到了另一个很有意义的结论：也这说明胆囊切除对我们营养的消化和吸收没有丝毫的影响！

患者：您好，邵医生， 我也是上海人，男，今年刚过32周岁，在国外工作多年，去年年底无意中发现头颈右侧有一个肿块，11月份确诊为甲状腺乳头状癌，我当时绝望极了，感觉好不容易奋斗多年，在美国的生活和事业刚刚有些起色的时候，生了这个病，之后我找到了宾州最好的肿瘤医院，作了一个全面的检查，PET/CT，细针穿刺，报告证实了右侧甲状腺乳头状癌，但是没有发现可疑的肿大淋巴，11月18日我的主治医生给我做了甲状腺全切手术，手术很成功，没有伤害周围神经，也没有破坏甲状旁腺。由于之前的淋巴穿刺也没有发现癌细胞，所以我的医生没有作颈淋巴清扫，另外手术的时候，我的医生把最紧靠甲状腺的３颗淋巴也摘了，病理报告也没有发现癌细胞。手术之后6个星期，也就是今年1月份，我做了一个125mci的碘131治疗，原因是我的内分泌医生建议我做一次同位素治疗，因为我的肿块直径有3.5厘米，为了防止今后的复发，所以让我做了这次治疗，治疗后我的碘扫描发现只有颈左侧吸碘，医生的解释是手术很成功，右侧应该已经没有残留细胞了，左侧是正常的甲状腺细胞残留，碘131后会摧毁这些细胞，防止复发，并且方便之后的随访跟踪，之后她还告诉我我的治愈率应该在95%以上，而且复发率应该在5%以下，因为她告诉我乳头状癌的术后和年龄有很大的关系，并且我的TNM分期(T2N0M0)属于乳头癌I期，所以他对我得的术后康复很有信心，我当时半信半疑，难道真的有这么好治么？ 目前我处在调整甲状腺素剂量的阶段，我的内分泌医生告诉我，我最近的一次碘扫描报告中Tg很低，具体数字我忘记了，我最初的甲状腺素剂量是125mcg，可是我最近总觉得累，没精神，肌肉酸，耳朵胀，而且皮肤越来越干，这是不是表明我的药量不够啊？我昨天作了TSH验血，要过几天才能知到结果． 这段时间我总觉得活在恐惧里，虽然医生告诉我我得治愈率很高，但我总担心会复发，昨天无意中又发现左侧头颈根处靠近锁骨的地方有一个淋巴肿了，心里又担心的要命，因为当时没有颈淋巴清扫，所以我总担心会有移漏，毕竟头颈的淋巴有很多个，会不会有漏网之鱼？ 像我这样的情况真的能像医生说的有95%的治愈率么？怎样才算治愈了呢？为什么年龄会影响治愈率呢？同时今后我应该怎样才能防止复发呢？谢谢济宁医学院附属金乡医院普外科陈四全上海瑞金医院普外科邵堂雷：非常理解你的心情，因为你毕竟患了不好的疾病。但你又是幸运的，因为在所有的癌肿里甲状腺癌的愈后是最好的。打个比方，如果甲状腺的愈后以100分计算的话，如果淋巴结有转移转移扣掉70分，肿块超过1cm扣掉20分，年龄大于50岁以上扣掉10分，那按照你的情况来说，你得80分，应该是很不错的，所以美国医生说你的治愈率很高，我也认同。一般手术后颈部都会出现肿大的淋巴结，但B超可以分辩这些淋巴结是否正常。如果你担心的话，建议你可以做个B超检查。如果定期检查没有发现复发或转移，应该就算是治愈了。患了这一疾病也是给你一个提醒，说明你以前的生活方式有问题，因此建议你要纠正不良的生活习惯，避免疲劳，增强自己的免疫力。在饮食方面建议你少吃海鲜，尽量不吃含碘丰富的食物，如海带、虾皮和紫菜等。患者：谢谢邵医生的回复，能在网络上遇到您实在是太好了。在美国医生的眼里，这个毛病好像很好治，他们总说如果必须让他选择一个癌症的话，他会选择甲状腺乳头状癌，可在我的心里，这毕竟是一个恶性病，而且要终生服药和随访，应该说改变了我的生活，您说的很对，我前几年一直生活不太有规律，虽然不抽烟喝酒，但晚上总是熬夜学习和工作，所以对得这个病起到了一定的影响。我的主治医生曾担任过是美国头面部肿瘤手术的主席，手术之前和我说，全切除并发症概率4%，但他可以把他降低到1%，另外他说这个病主要是因为小时候头部受到照射引起的，其他的原因现在仍是一个谜，所以最好的预防就是定期体检，做到早发现早治疗，可惜我前2年忽略了体检，总觉得身体蛮好的，公司买了保险，都没去免费体检，最后还算我自己发现的及时，虽然肿瘤有3.5公分，但万幸的是没有淋巴结转移，手术后病理报告也证实了。 我前天无意间摸到的淋巴在左侧，可是我原来的肿块在右侧，昨天我仔细的检查了右侧颈部，没有任何肿大的淋巴结，这个左侧的淋巴摸上去外表挺光滑的，而且会活动，质地像软骨，位置在颈根部，靠近左肩的位置。请问这样的淋巴是转移的可能性大么？另外，如果乳头癌在右侧，会在没有右侧转移前就转移到左侧么？是不是应该同侧的转移概率更大呢？另外我做I131才一个月，会那么快就转移么？ 我手术的时候再三问了医生要不要颈淋巴清扫，他说不用，原因就是淋巴穿刺为阴性，而且就算有一两个细胞，I131也会清扫掉的，可我总担心会遗漏，心里面七上八下的，天天空下来就摸头颈，不怕您笑话，我妈都说我要变神经病了。 还有一个问题是，美国的医生说我不用忌口，什么都可以吃，因为已经没有甲状腺了(我做的是全切手术)，但我还是注意了很多，我已经不吃鸡了，因为我妈说鸡是发的，另外我一个星期大约吃2次海鲜，主要是虾和鱼，这样的频率可以么？ 谢谢您上海瑞金医院普外科邵堂雷：右侧的甲状腺癌也有可能出现左侧的淋巴结转移，但这是小概率事件，而且根据你的描写，我估计你左侧的淋巴结应该是良性的，因此你不必过分担心。西医不讲究忌口，但中医对肿瘤患者建议忌事鸡、鸡蛋、羊肉、海鲜之类属于发的东西。我认为中医比较针对我们东方人体质，如果可能的话，还是尽量不要吃。1周吃2次海鲜应该不算多。患者：谢谢邵医生的回复，祝您身体健康，事业顺心。 如果有问题，我会再来向您请教的。上海瑞金医院普外科邵堂雷：好的，别客气！患者：邵医生，我左边的那个肿大的淋巴还是没有退，从我发现它已经1个星期了，也没变大，老样子，椭圆的，应该有大于1厘米，周围也没有再出现其他淋巴肿，不粘连，活动性好，不痛不痒，这样的情况正常么？正常的淋巴多久会退啊？ 我2/7日完成做的碘131，到现在才1个多月，这么快就复发的可能性大么？ 谢谢上海瑞金医院普外科邵堂雷：淋巴结肿大后一般不会消失，只可能会缩小。但如果你一直去触摸刺激它的话，淋巴结反而会增大。根据你的描写，我认为你的淋巴结是正常增大的淋巴结。同时，你做同位素治疗前医生会给你做个同位素扫描，如果淋巴结确实为转移的话，扫描会发现的。因此你不必担心

胆囊息肉是胆囊内长出的“瘤子”,危险在于：1.如果是真性息肉（相当于从胆囊内长出肿瘤），大于1.0cm的息肉有个别患者存在癌变；2.也存在慢性胆囊炎的可能，慢性胆囊炎一般表现为右上腹或剑突下隐痛不适（也可以是右后背或右侧肩背部的疼痛），除了疼痛外也可以是右上腹或上腹部的饱胀感，如果出现症状的部位不是右侧，而是剑突下，很多患者都错当成是“胃病”，经常长期按胃病治疗无效。所以，有症状情况下建议手术切除，无症状时是否手术切除由您自行决定，但是，您必须每年最少复查1～2次，观察息肉的变化，当胆囊息肉大于1.0cm时一定要手术切除。

目前在我们身边，好像有这样一个现象，就是现在的患上癌症病人越来越多，很多我们身边同事，朋友等，会发现患上各种恶性肿瘤，尤其大肠癌，而且不仅老年人，年轻人也得癌，癌症好像呈现高发的趋势。从目前我们医院临床治疗上的情况，我们大肠外科病房80%住院病人为大肠癌，医院平均每天2-3台大肠癌手术，而且多为中晚期进展期大肠癌，大肠癌防治形势很严峻，需要引起我们大家的关注。济宁医学院附属金乡医院普外科陈四全权威数据：第一，全球的癌症发病率在不断上升，中国不论在城市还是在农村，2007开始，恶性肿瘤都是高居死亡的第一位，全国恶性肿瘤发病10万分之235，但是上海已经是10万分之274，远高于全国水平，这是一个非常高的数据了，随着城市现代化程度提高，生活水平的提高，生活方式改变，饮食结构改变，鸡鸭鱼肉高热量，高脂肪，高蛋白食物摄入增多及人口老龄化进程，肿瘤高发的问题将越来越突出，值得引起我们的关注。那么在中国来讲，我国年均新发结直肠癌病例达13万，并以年均4％增幅不断攀升，城市的大肠癌的发病率第2-3位， 40岁以下的年轻人患结直肠癌的比例约占结直肠癌总人数的20％。结直肠癌在上海市区发病率为54/10万人，中国已进入结直肠癌高发地区的行列，大肠癌高发病率、高死亡率疾病日益严重地威胁着人们的身心健康。我们再看看美国这样一个发达国家的情况，美国也是一个大肠癌高发的国家，从2001年数据，大肠癌发病率高达10万分之61，从2001年开始,美国大肠癌发病率、死亡率已连续20年以3%的速率持续下降;大肠癌5年生存率从50%提高到70%。是一个非常大的成绩，美国大肠癌的发病率和死亡率为什么会有这样的明显下降？其实公共卫生系统，医疗机构在大肠癌防治上做了大量的工作，主要是大肠癌的三级预防措施起了重要的作用。他们的成功经验告诉我们大肠癌是可防可治的。简单的讲从一个正常的肠黏膜，变成一个大肠癌，一般来讲最少需要五年，大多数需要近 10 年的过程，80%的大肠癌都是有一些腺瘤 ，息肉演变而来，正常的肠黏膜首先表现为小的良性增生性的改变，然后变成一个良性的息肉，然后逐渐变成癌的，如果我们能够在息肉的阶段就把它发现了，那当然就解决了，根本就不癌变了，第二如果你癌变了，还是很早的时候被我发现了，解决了，那效果就非常好，可以达到治愈的标准。大肠癌实际上从发生到发展成为癌，那是一个很漫长的过程，给我们的预防工作提供了时间和机会，和其他肿瘤相比，如肺癌，肝癌，胰腺癌等等， 对于大肠癌来说，我们有更多的手段可以预防，大肠癌的控制 其实预防比治疗药重要得多。所以说大肠癌是可以预防的，大肠癌的发病，从正常黏膜到增生性息肉,到腺瘤,到早期癌,到进展期癌，这样一个整个过程来看，一级预防,二级预防,三级预防参与了不同的阶段，癌症三级预防预防的最终目的，就是降低癌症的发生率和死亡率。那什么是大肠癌的三级预防呢？    一级预防病因的预防，是一个非常重要的防治的阶段；防止癌症的发生，首先要去除癌症的病因，那大肠癌的病因是什么呢、科学研究表明，大肠癌完全是和生活方式相关的恶性肿瘤，最主要的就是和饮食结构有关，可以说是一种富贵病，比如说过去相对比较穷的时候，我们吃的比较多的是蔬菜，很少吃蛋白质、鱼肉的时候，那时候大肠癌的发病率很低的，但是这些年来我们生活水平好了，吃的也好了，结果吃出来的毛病就增加了，平日里我们蔬菜吃的少，肉吃的多，    1．我们吃了太多的高蛋白，高脂肪这些食品，它容易在肠道通过细菌的分化，可以产生一些我们所谓的毒素，它是可以诱发肠癌的一个激发因素，像我们吃腌的、炸的这些，这些都明显增加发大肠癌的概率，    2．高蛋白、高脂肪食物容易增加肠道内的胆汁酸分泌，而后者能对肠黏膜造成刺激和损害，    3．加上我们吃的过精，肠道蠕动过缓，从而使粪便在肠内驻留过久，导致致癌物质聚集，长此以往自然容易诱发肠道细胞恶变，实际上我们不是说高蛋白高脂肪的东西不能吃，只是我们应该限制它的量，因为一定的蛋白质和脂肪还是我们人体需要的，所以我们该吃的一些脂肪和蛋白要吃，但是我们要加适当的蔬菜和水果，因为蔬菜和水果里有很多纤维素和维生素，高纤维的蔬菜比如说包括芹菜、韭菜、空心菜，能刺激肠蠕动，协助大肠排便， 另一方面纤维在肠道中还可以吸附食物残渣中的致癌物质，稀释并降低肠道中致癌物的浓度，所以要想防肠癌，就要多吃水果和高纤维的蔬菜。    2、改变生活习惯    ①体力活动过少和肥胖是大肠癌的危险因素。体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出，从而达到预防大肠癌的作用。坚持适当运动，保持适宜体重。    ②吸烟、酒精与大肠癌的关系还不十分肯定，但吸烟、酒精是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实，减少酒精摄入量有利于预防大肠癌。    ④保持健康愉悦的精神状态也有助于防癌。我们认真改善生活方式 减少高蛋白高脂肪、精细、腌炸、烟熏食物的摄入；增加食用蔬菜、水果、粗粮；减少吸烟和过量饮酒；加强运动、减少肥胖，从病因尚预防大肠癌的发生。    二级预防我们都知道大肠癌很多都是有一些大肠良性病变经过很长时间逐渐演变而来的，比如大肠腺瘤，息肉，结肠炎等，我们把它们称为癌前病变，积极治疗癌前病变，如果我们能早期把这些癌前病变处理，治愈，他们就不会发展称为大肠癌，减少大肠癌的发生。另外对于已经发生的大肠癌，我们要争取尽可能的早期发现、早期诊断、早期治疗，早期恶性肿瘤治疗是可能治愈的，而相对中晚期大肠癌，其治疗成本，治疗难度及治疗效果都有非常大的差距所以我们所说的二级预防实际包含两方面内容。1积极治疗癌前病变   2大肠癌的早诊早治对健康人群的筛查普查是二级预防的重要手段。任何人都有机会患肿瘤，普及更多的肿瘤防治知识健康知识，让所有人都参与到肿瘤的二级预防    （一）治疗癌前病变在我们的人群中患有大肠腺瘤 息肉，结肠炎的人非常多，20%到 30%的人都有可能患上良性腺瘤，需要引起重视，80%的大肠癌都是由大肠腺瘤转变过来的，从一个正常的肠黏膜，变成一个大肠癌，一般来讲最少需要五年，大多数需要近10 年的过程，所以它首先表现为小的良性增生性的改变，然后变成一个良性的息肉，然后逐渐变成癌的，如果我们能够在息肉的阶段就把它发现了，那当然就解决了，根本就不癌变了。第二如果你癌变了，还是很早的时候被我发现了，解决了，那效果就非常好，这样的早期癌很容易就可以达到治愈的标准，单纯手术就足够，不需要其他放化疗等，所以如果我们能早处理的话，确实是不一样的，从治疗效果上来讲也是这样。去除癌前病变的阶段，有五到十年的机会使我们减少肿瘤的机会。所以我们要感谢肠镜，既能搜寻到肿瘤，又能为肿瘤定性，还能随手切掉腺瘤，美国就有这样一项研究，他们曾针对 10 万人群定期为他们做肠镜检查。发现腺瘤就及时切除，若干年之后，这一人群患大肠癌的机率降低了 80%以上。    （二）重视大肠癌筛查,普查    我们如何能够发现大肠的癌前病变呢。早期癌如何发现？目前参照欧美国家一些成功的经验就是积极开展对健康人群大肠癌的筛查普查 在国外的筛查,普查,从75年就开始，欧美发达国家逐渐都开始了。他们的筛查方法，基本上是大便隐血和肠镜的组合，而筛查有明确的降低结直肠癌死亡率的作用。我们国家如上海，北京，天津也在制定这样的筛查普查的标准，一般来讲60 岁开始，那么就五年做一次，如果有腺瘤的话，就是良性肿瘤情况下，那可能就要两三年一次，如果有家族史的，第一不是 50 岁，那就要提高到 40 岁，开始做第一次检查，同时他的频度也不是五年了，就是两到三年一次。比如说有些人有肠癌的病史，其他的兄弟姐妹或者是子女要去做相关的检查，这样的话有利于我们去找出一些潜在的可能已经发生癌变或者是在癌前期的病人，这样的话就可以早诊断，早治疗。上海市大肠癌的筛查,使得上海市的大肠癌筛查成为“十二五”的一个重要项目，目标人群五十到七十四岁的上海的成人，通过大便隐血到调查表，指定医院的检查。在2013年一百一十多万人进行了筛查，癌前病变九千五百多例被处理，恶性肿瘤九百一十四例被处理，早期占了百分之四十，这是非常重要的变化，虽然社会卫生服务系统搞了大范围的筛查普查支付了一定的费用，但是明显减少了大肠癌的发病和中晚期大肠癌的比例和数量，我们知道进展期大肠癌的手术，放化疗治疗费用很高，对家庭社会都是很大的负担，筛查普查的支出还是相当划算的，节省了医疗资源，医疗保险费用，和社会负担。虽然在大多2-3线城市 这种大肠癌筛查普查还没有开展，但我们广大听众朋友应该增加健康保健意识，重视肠道症状，有问题及时肠镜检查。我们病房手术 早期癌症病人，有不少都是健康体检发现的，治疗效果非常好。强调下，有些特殊人群要重点关注。医学研究已经证明，大肠癌不仅和饮食结构，生活方式密切相关，遗传因素也很重要 。大肠癌家族史的人群是癌易感人群。必须定期对其进行监测。就是这个人家里面有一个肠癌病人，他就比别人有更高的几率患肠癌，遗传跟大肠肿瘤还是有非常密切关系的。我们都住院肠癌病人都要了解家族史，如果患者家族中有多人患大肠癌，的我们建议直系亲属都去做肠镜检查，确实也发现了大肠腺瘤和肠癌的病人第二种情况大肠癌有一部分人有明确的遗传性，有一个家族性腺瘤型息肉病，患者整个大肠有成千上万密布腺瘤，青年就可发病，45岁后几乎100%癌变，40岁前做全大肠切除，有明确的家族性，比如说我们前一段治疗一个病人就是这样，常年腹泻，肠镜发现大肠有大量腺瘤，并癌变，这个病人到我们医院诊断是家族性腺瘤型息肉病，癌变，追问病史他父亲死于肠道疾病，你们家直系亲属应该讲在40 岁以后都要去做肠镜检查，结果就在这个患者手术期间�他的妹妹，就听到我们医生告诉以后�就做了肠镜，家族性腺瘤型息肉病，一同住院，作了全部大肠切除，手术后病理部分腺瘤已经有癌变，这样的病例其实并不是罕见，所以这些大肠癌遗传易感人群必须密切监测。    （三）重视大肠癌危险信号早期发现、早期诊断、早期治疗。就是说你发现有症状了，你要把它诊断明确了，明确了以后要治疗，在这个里头我想在大肠癌早期诊断是最关键问题，，因为我们知道如果说从治疗来讲的话，单纯手术就可以治愈，中晚期的肠癌即使医学快速发展，多种手段综合运用一些病人仍治疗效果不满意，所以早期发现是非常重要的。早期诊断还要靠人们自己多了解大肠癌的相关知识，了解大肠癌早期都有什么症状如何及早发现大肠癌    1.首先经常察看粪便是否带血，带脓�血液呈红色或鲜红色，与早期内痔的症状非常相似，后期便血多为暗红色，混有粪便之粘液血便或脓血便。肠癌的早期症状非常隐秘，很容易被忽视，事实上从大肠癌患者出现不适到确诊一般需要 3 到 12 个月，几乎大多患者都会有初期被自己或医生诊断为痔疮、肠炎、蛔虫症或胃病等曲折经历早期诊断率困难，一个人重视不足很多人认为痔疮是个小毛病没什么大不了的，殊不知痔疮不可怕，可怕的是掩盖在痔疮后面的直肠癌患者缺乏医学知识凭经验自我诊断 自我用药治疗，可能也有很多人会有这样一种心理，因为害怕病，所以比较忌讳医生或者周围的人给他这样的建议，他总觉得我不一定就得吧，甚至于有了症状他都不去检查，他觉得不一定是肿瘤吧，也可能过两年就好了，结果反而耽误了时间，这种病人我们经常能碰上，把一个肠癌的病人误诊为痔疮，本来可以早期发现的病例可能拖到晚期。另外一种就是跑到医院去又被医生给耽搁了，这种医院往往是比较小的医院，因为大便带血是肠癌一个常见症状之一，还有病人有腹泻或者便秘，总以为自己是痢疾或者肠炎，就把它当成痔疮、炎症性的疾病来看待，吃点消炎药品，就这样耽误了，病人来了说我大便有血，这个医生就不能够认真，不愿意张手做个肛指检查，说大概是痔疮，所以就耽误了，在我们临床上发现，大多数被我们收进来治疗的病人，都被自己耽搁了一段时间，一般来说病人一旦出现这些类似症状的话�如果有两个星期以上不明原因的话，最好是去找一个有经验的专科医生去做一个诊治�这样的话对你诊断这个疾病会带来很大的帮助。一般如果到大的医院专科医院的话这种机会就会少得多。    2.再就是看大便性状是否改变�比如大便条形变细或成扁平状�    3.另外您的大便习惯是否有所改变呢�比如大便次数或者是便意增多�而且总有排不净的感觉�。由于直肠肿块及其癌肿溃疡产生的分泌物，可产生肠道刺激症状，导致患者出现便意频繁、排便不尽感、里急后重等症状，但排出物多是粘液脓血状物，此时粪便形状也发生了改变，大便越来越细。    4.其次您是否腹部隐隐作痛或有其他不舒服的感觉�还有就是是否便秘或交替出现便秘、腹泻的情况，腹部摸到包块�    5.此外出现不明原因的贫血。不明原因的消瘦、乏力、食欲减退，患者一定要及时注意及时到专业医院进行检查和治疗。病人如果说对自己的观察比较仔细的话，比如说我们说有一些大便的带血啊，大便习惯的改变这些�如果你能早期抓住这些蛛丝马迹，你去做一些相关的检查，找一些医生看的话，我想你可能发现早期肠癌的概率会大大的提高。三级预防　三级预防对肿瘤患者积极治疗，以提高患者生活质量，延长生存期。目前对大肠癌患者采取手术治疗为主，规范的综合多学科治疗，大肠癌治疗的复杂性，多种手段的有效性 要求我们正确选择合理的、最恰当的康复诊疗方案，减少肿瘤复发和/或转移，延长生存时间，对医生也提出了更高的要求。再欧美国家大肠癌治疗医生是大肠外科医生都是经过专科培训后 才能获得大肠癌治疗资质，我过也即将出台大肠癌治疗准入制度 我们建议诊治大肠疾病要到正规专科机构，、避免治疗不规范，治疗不足，过度，保证治疗效果每位医生不仅是治疗者还是预防者！只有向公众普及改变生活方式、及时就诊、积极参加筛查普查的正确观念，积极治疗癌前病变，规范治疗临床肿瘤，才可以降低大肠癌的发病率和死亡率，改善大肠癌患者的生存质量。

很多胆囊结石的病人对胆囊切除存在认识上的误区，怕影响消化功能，这种担忧是没有必要的。首先得了胆囊结石，要看普外、肝胆外科医师，这样才能得到正确的指导和有效的治疗。一般医师看后会建议或手术或保守治疗或定期复查。这些建议的背后是有数据支撑的，甚至血的教训。在临床上，开始是胆囊结石，再后来演变成胆囊炎、坏疽、穿孔、胆管炎、胰腺炎、肝硬化、胆囊癌等，甚至死亡者不少，所以一定要重视胆囊结石，听从医师的建议。一般有下列情况之一者要考虑手术切除胆囊：1、结石数量多及结石直径≥2-3cm；2、胆囊壁钙化或瓷性胆囊；3、胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎；4、伴有胆囊息肉＞1cm ；5、儿童胆囊结石，如无症状，原则上不手术，先观察、定期复查胆囊B超。济宁医学院附属金乡医院普外科陈四全一旦选择接受手术的建议，很自然就会问没了胆囊会不会影响消化功能？那就要知道胆囊的功能是什么，胆囊的主要功能是储存胆汁。进食后，胆囊发生收缩，使储存的胆汁排入十二指肠，帮助食物的消化和吸收。那么，一旦胆囊发生病变而切除胆囊，产生切除胆囊后会影响消化功能的忧虑虽有一定道理，但并不正确。因为胆囊并不是身体中不可缺少的器官，有不少高等哺乳动物，比如马、象、鹿、鲸等等，它们天生就没有胆囊，它们的生活与一些有胆囊的动物并没有区别。再说有少数人，由于先天的胆囊胚胎发育异常，生下就没了胆囊，但他们与正常人一样，健康的生活。胆囊切除术在全世界已经开展了一百多年，大多数行了胆囊切除术的病人跟正常人一样生活。切除了病变胆囊，病人原来的症状随即消失，虽然失去了胆囊，没了胆囊储存胆汁的功能，但对病人的消化和吸收功能并无大的影响。科学研究表明，病人胆囊切除后的消化吸收功能与正常人差别不大。胆囊结石大多是胆固醇结石，胆固醇结石的病人在胆囊切除后，胆汁中胆汁酸的含量会逐渐增多，这样就能使术前过饱和的胆汁逐步变成正常胆汁，过饱合的胆汁容易形成结石。因此，在切除胆囊时若能将胆管结石完全取出，一般胆固醇结石就不会再复发，所以，胆囊切除后，对身体健康和消化吸收不会带来不利影响，没有必要担心。 另外胆囊切除后，由于没了胆囊，胆管会代偿性的扩大，胆管壁会代偿性的增厚，胆管的粘液腺会增多，胆汁经常排入十二指肠，以代偿胆囊的储存胆汁功能，同时不至于影响脂肪的消化和吸收，所以，手术后不必忌食油荤，如果人摄入脂肪过少，会对健康不利。当然，手术后身体的恢复及代偿功能的建立需要一个过程，在这个过程中，动物性脂肪和鸡蛋的摄入不宜太多，食物中脂肪含量也应慢慢地增加，使身体有一个逐渐适应的过程。 

阑尾切除手术方式有两种，一种是腹腔镜，也就是人们常说的微创；另一种是传统的开腹手术，那么得了阑尾炎到底要选择哪种手术方式比较好呢，这是大多数人比较困惑的问题，有时候很难下决定。         下面我来介绍一下到底选择哪种手术方式更好，好在哪里？         1.开腹手术需要在右下腹切一个六厘米左右的切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪、肌肉、腹膜，直达腹腔，再寻找阑尾，对人体的损伤比较大，尤其是对腹膜的损伤远大于皮肤，容易导致术后肠黏连、肠梗阻。          2微创手术却不然，具有明显的优势：创伤小、恢复快、并发症少。只需要在腹壁上戳2到3个小孔，通过高精尖的器械来直视下完成（有图），可以清楚的看到阑尾周围及盆腔的脓液和黏连，很容易游离黏连、清理脓液，避免传统手术的盲目分离和擦拭，很大程度上减少或避免了对人体的损伤。微创适用于各种类型的阑尾炎，尤其是老年、小儿患者，更适合于肥胖患者，对急性化脓性、坏疽性阑尾炎效果极好。微创手术，对于不能完全排除腹部外科疾病以及女性内生殖系统疾病者，也可以起到明确诊断和治疗的作用。         所以说微创手术的优势要远大于开腹。当然啦，做微创手术需要到正规的医院才有安全的保障。                   以上叙述，希望可以增加大家对阑尾手术方式的认识和了解，做出正确的选择。急性化脓性阑尾炎阑尾肿瘤（类癌）

乳腺癌的预后与下列因素相关：1.     年龄：越年轻预后越差。2.     妊娠及哺乳：此期间发生的乳腺癌预后差。3.     肿瘤大小：在无淋巴结转移时，肿瘤直径小于2厘米预后较好。济宁医学院附属金乡医院普外科陈四全4.     肿瘤部位：在无淋巴结转移时，位于乳腺外侧及中央区的肿瘤较乳腺内侧预后好。5.     肿瘤与皮肤及深部组织有侵犯时预后差。6.     区域淋巴结：无淋巴结转移者10年生存率为75-90%，而有淋巴结转移的病人仅为30%左右。预后好坏也与受累淋巴结绝对数有关，一般以腋窝淋巴结有3-4个淋巴结转移为界，少于此数目预后较好，大于此数目预后较差。7.     病理组织类型：管内癌、黏液癌预后较佳，而广泛小叶及浸润性癌预后较差，髓样癌及管状癌介于两者之间。分化好的肿瘤比分化差的预后好，原位癌的5年生存率可达100%。8.     雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）:两者均阳性者预后最好，均为阴性最差，任一单项阳性时预后介于两者之间，ER阳性PR阴性的患者预后比ER阴性PR阳性者好。9.     肿瘤细胞增殖状态：增殖快时有丝分裂能力强、预后差，增殖慢时有丝分裂能力底、预后好。       10.其他：癌基因及其表达产物：这些因素包括p53(+)预后好，HER-2／neu（erbB-2）阳性预后差。                        

外科手术后的病人，必须得把术口的缝线拆除掉，伤口才能长好。而拆线的时间，就要根据切开部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。一般头面部、颈部术后4-5日拆线，下腹部、会阴部术后6-7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部术后7-9日拆线，四肢手术10-12日拆线（关节处可适当延长），减张缝合14日拆线。青少年病人可适当缩短拆线的时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口，应推迟1-2日拆线。 拆线不是小事，非同小可，尤其是整形外科，一定应予重视。而且，也并非只是医疗方面的事情，更需要医患配合。医生术后一定要耐心地和患者本人或家属、家长明确地交待清楚，诸如：术后注意事项、起居饮食、何时洗脸、洗澡、制动休息、复诊时间及拆线预计的时间计划等等。其中，拆线的时间表，是重中之重。 1、面颈部4～5日拆线;下腹部、会阴部6～7日;胸部、上腹部、背部、臀部7～9日;四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。 2、眼袋手术、面部瘢痕切除手术在手术后4—6天拆线。3、乳房手术在手术后7—10天拆线。 4、关节部位及复合组织游离移植手术在手术后10—14天拆线。 5、重睑手术、除皱手术在手术后7天左右拆线。 注：对营养不良、切口张力较大等特殊情况可考虑适当延长拆线时间。青少年可缩短拆线时间，年老、糖尿病人、有慢性疾病者可延迟拆线时间。

微创手术取代传统开放性手术已是时代发展的必然趋势，腹腔镜手术作为微创腔镜手术的一种，过去在中国呈现高速发展的趋势，但腹腔镜在众多优势的背后，其对于医疗工作人员仍有较高的素质要求。本文就腹腔镜下的皮下气肿问题和解决给广大初入此行的人提供一定的参考。 腹腔镜气腹手术皮下气肿的发生率为2.7％，大面积皮下气肿并伴有PETCO2异常升高者也不罕见。因此这都应该引起麻醉医生的重视！ 一、皮下气肿的产生原因 1、病人因素:患者体重和皮下脂肪的厚度与皮下气肿的发生密切相关，主要是由于极消瘦病人皮下脂肪组织匮乏，脂肪组织对气体的阻挡作用弱，气体易于沿皮下迅速扩散从而形成皮下气肿! 2、穿刺手法:建立气腹时气腹针盲穿,患者体形较肥胖,腹壁厚，针头未进入腹腔即注气，直接形成皮下气肿。有时候气腹针反复、多处穿刺，造成腹膜多处破损，或者穿刺器头部左右摆动，不是沿螺旋纹转进腹部，形成多处假道，进一步增大了潜在间隙。注气时腹腔高压的CO2气体溢出，由假道进入腹膜外潜在的间隙，并沿着皮下间隙向周围钝性剥离疏松的皮下组织，甚至到达颈部、腋窝、上肢、阴囊等部位，形成皮下气肿。 3、由于手术复杂，操作时间较长，频繁更换器械、拔出穿刺器增加了皮下气肿的发生，故术者应该胸有成竹，不要反复拔出穿刺器、更换器械，有时候戳孔处切皮不慎较大，或者该戳孔暂时不使用，应该用纱布全层紧密填塞腹部戳孔，避免气体进入皮下间隙。 4、手术不慎造成医源性横隔损伤，腹腔气体进入胸腔、纵隔、颈部皮下。也有部分文献报道，腹腔镜气腹可引起气体沿着隔肌主动脉裂孔或者食道管裂孔周围进入纵隔，形成膈气孔，纵隔内的气体常向上沿着筋膜同隙逸到颈部皮下，甚至向面部、胸腹部皮下扩散，发生皮下气肿。 另外，甚至有文献报道腹腔镜行子宫切除术后左侧气胸及广泛皮下气肿，该例中认为腹腔镜行子宫切除，纵隔压力过高使纵隔胸膜破裂，术后发生气胸。 二、皮下气肿的危害 长时间的手术，频繁的更换手术器械也是皮下气肿发生的一般原因，通常皮下气肿对患者不会造成严重影响，可自行康复（无需特别处理，24到48小时自行吸收），但严重的皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高。高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升2、3倍，引起交感神经兴奋，导致平均动脉压上升，心率加快。 三、皮下气肿的处理 ①提醒术者：一旦发现大面积皮下气肿并PETCO2：极度升高，宜立即结束、放弃腹腔镜手术并尽快改行开腹手术。 ②调整呼吸参数：加大潮气量，增快呼吸频率(15～20次／nfin)，适当作过度通气(10～15 mL／kg) ③更换钠石灰缓慢降低CO2：及时行血气分析，注意保持PETCO2水平呈现缓慢下降，以免导致“CO2排出综合征”。 ④监测气道压：皮下气肿可导致气道压升高，气道压力过高，致使呼吸气道压伤。 ⑤支持与对症治疗：行降低血压、心率治疗(尼卡地平0.5mg静推，艾络10～20mg静脉滴注)。若高碳酸血症时问持续较长，酸碱平衡严重失调者，应根据情况采用碳酸氢钠(5％碳酸氢钠l00mL静滴)，适当利尿。纠正酸碱平衡紊乱。若并发心率失常，则应行相应治疗。 ⑥谨慎拔管，可联系ICU获得帮助：皮下气肿吸收缓慢，需要时间，所以烦躁的病人能镇静的尽量等镇静后呼吸机支持数小时后，看情况再拔管，切忌仓促。如果情况严重，可在ICU镇静带管，缓慢降低CO2，情况平稳后再拔管。 四、对于皮下气肿的预防 ①提醒术者：不要为了过度追求手术中视野开阔，而设定过高的气腹压力；同时谨慎操作，避免气腹针反复穿针腹腔，腹壁切口要小，不要留有多余间隙。 ②密切监测：麻醉医生要检查额周及颈部皮肤是否形成气肿，密切关注PETCO2是否有异常升高。 最后，腔镜手术所导致的皮下气肿不多但仍会不时发生，因此学习预防以及治疗措施对于医生非常重要。

1、单发实性结节或肿块大小超过1厘米。 2、无论大小、单发或多发实性结节或肿块，超声提示有边界不清不规则，有强回声钙化征或血流丰富；钼靶提示有毛刺征或沙砾样钙化。 3、长期单发或多发小结节或肿块经药物保守治疗无变化或缩小，或治疗中出现增大、增多且检查有上述征象。 4、有乳腺癌家族史、胸部长期接触放射线、更年期后新近出现乳腺结节或肿块；既往对侧曾患乳腺癌行手术治疗现乳腺内出现结节，乳腺良性增生或纤维瘤切除后再次出现结节或肿块；结节或肿块穿刺检查有不典型增生。济宁医学院附属金乡医院普外科陈四全 5、有较明显结节或肿块在准备怀孕生产前。 6、超过2-3厘米的乳腺单发或多发囊肿。 7、乳头溢血经检查发现有乳晕下小结节或肿块。

我是尿结石的前身！我叫草酸宝宝！嗨！大家好！ 我是尿结石的前身！ 我叫草酸宝宝！ 我们家族还有许多兄弟姐妹！众家姐妹我们一般诞生在人的肾脏里 这个时候我们还只是结晶而已， 如果主人喝水很多， 我们就会被冲走如果主人喝水不多， 又老是吃一些高钙高嘌呤的食物， 这里有个小tips 嘌呤 是有机化合物， 嘌呤氧化会变成尿酸 海鲜、肉类嘌呤含量都比较高 这些就叫做高嘌呤食物 我和我的兄弟姐妹们抱团集合， 变成了尿结石！ 战斗力就升级啦！这时候， 就要让主人知道知道我们的厉害啦！ 我们会住在主人的肾脏里！或者卡在了主人的输尿管， 这可是超痛超痛的！有时候， 我们还会掉进了主人的膀胱里我还不是很大的时候 一般没有症状， 主人单位组织体检， 在B超下我就被暴露了…医生说看我体积不大，＜0.7cm， 表面也挺光滑， 让主人多蹦跶(上下跳) 多喝水（每天2000ml-3000ml） 吃点排石药试试把我排出来！如果我还是赖在肾脏里不走， 医生说就要用一种叫做 体外冲击波碎石术的方法来震碎我！！ 医生说， 如果我长在肾脏里或者是输尿管上段， 直径在1.5-2.0cm的话， 就可以试试把我震碎！如果这个方法还是不行！ 那千万别反复尝试， 因为反复尝试可能会损伤肾脏哦！ 医生说， 如果我长在输尿管， 也可以用输尿管镜把我打碎用水冲出来！ 这个叫输尿管镜下碎石术 是微创的手术！ 你们不要怕啦！医生还说， 如果我长在肾脏里， 就在皮肤上切个小小的口子， 在B超下看到镜子穿过皮肤进入肾脏 来到我附近， 再把我打碎用水冲出来… 这种办法叫做经皮肾镜碎石取石术！如果我的主人发现的比较晚， 我已经变得超大而且有了很多兄弟姐妹， 那医生就只能开刀把我取出来啦！哼~ 我知道你们讨厌我~ 可是我又不是自己要长出来的！ 如果你能在生活中多多注意， 我也不会找上门的！ 给你们几个小提醒吧！首先呢， 你要多喝水！ 让草酸宝宝没办法进化升级！ 喝水的时间也有讲究喔！ 一般是睡前、睡中、起床后要多喝水， 因为草酸宝宝们一般都在夜间和清晨排出！ 然后嘞， 不要乱补钙！ 特别是小朋友！！ 胡乱补钙把我养的壮壮的怪谁呢？？ 还有就是！ 少吃富含草酸的食物， 比如这些?当然啦！ 少吃的意思是 不要每天都吃而且吃超多！ 饮食嘛！ 就是要啥都吃点比较好啦！ 最后， 多吃蔬菜低脂饮食， 我们最好永不相见~~ 内个， 你不要以为做了手术把我打碎冲走 我就不会再回来哦！ 如果你还是不注意， 我还是会回来哒！ 今天就不和你们聊了！ 本宝宝要冲浪去啦！ 回见了您嘞！ 还刷什么手机啊！ 还不快去喝水！！ 你不喝水我怎么冲浪啊！！

临床误诊实例：这 8 种腹痛，你不一定都见过 腹痛是临床上常见的症状之一，病因复杂，是消化系统最难确诊的疾病。在循环系统、血液系统、内分泌系统等疾病中也经常出现腹痛为首发症状的病例。临床上常常遇见腹痛病人，可是，背后的真相往往会让剧情反转，出乎意料。 不是腹痛的「腹痛」，你能准确诊断出来吗？ 有一种腹痛叫做过敏性紫癜 大约十几年前了，我还是个刚毕业不久的小医生，有一次有个老同学领个小男孩找我来看病，孩子腹痛，周脐为主，右下腹也有轻压痛两天，无发热，我建议去儿科或外科就诊。一周后老同学又领着小男孩来找我，说小男孩得了阑尾炎，在私人诊所做完手术了（私人诊所便宜，没去医院做），现在还有腹痛，而且双下肢有皮疹，我恍然大悟原来孩子是过敏性紫癜呀！ 有一种腹痛叫做糖尿病酮症酸中毒 某天夜班的时候，白班的老主任给我交班了一个病人，男性，21 岁说是胆道感染，被消化科收入院，但是办了手续说没床，给赶到急诊来了。病史是纳差腹痛 3 天，查体是胆囊点压痛，剑突下压痛。老主任说病人呼吸不太好，还说肚子很硬，做了腹部平片没有穿孔，腹部彩超说胆管略微粗。说别的化验都没问题。 我说为啥没见化验单呢，于是家属把化验单都拿来了。我看了看化验单，腹部平片提示肠管胀气；血常规基本正常，；2 个腹部彩超第一个正常，第二个报胆管略粗；然后还有个尿常规，报尿糖 3+尿酮 3+；赶紧问了下家属和患者本人均说没糖尿病史。我立刻让护士去测个电子血糖，血糖 27 mmol/L，赶紧要求抽动脉血气分析，血气里面 ph6.88； 诊断立刻明确：糖尿病酮症酸中毒。我紧急处理后收入内分泌科。 有一种腹痛叫做 HIV 阳性 记得是下午准备下班了，消化内科门诊转来一个病人，老年男性，60 多岁，主诉是腹部闷胀不适 2~3 月，在当地医院行胃镜检查，提示「慢性胃炎，反流性食道炎」。因为转诊医生是资历比较老的，所以我也没有多说话，就准备按照他的意见治疗。 等他走后，觉得不放心，还是要自己亲自问病查体，就去看病人。 主要印象好像是，老年男性，食欲下降，腹部不适，主要在脐周，大便「不正常」（患者是少数民族，自己说不清），近 2 个月消瘦明显，查体觉得肚子这也痛那也痛，但是疼痛程度不明显。查体后，患者又主动拿出一张外院的 B 超，上面写着「腹腔内可见多处淋巴结肿大」。 忽然之间，我想起来了，我们这边 HIV 感染率很高的，腹腔内肿大的淋巴结不会是淋巴瘤吧，赶紧查 HIV，还真是个阳性。 有一种腹痛叫做带状疱疹 一次急诊科收入上腹痛一天老年患者，急诊诊断消化性溃疡，患者既往有消化性溃疡病史，手中还有胃镜报告单（一个月前的），腹部彩超未见明显异常，患者疼的很厉害，上腹部左季肋疼痛，深呼吸加重，不敢用力呼吸，我让患者平躺床上查体，腹软，无明显压痛与反跳痛，肠鸣音正常，当时大脑飞速旋转患者是心梗、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗塞、消化道穿孔.....？ 正想下一步查心电图、肺 CT、肺 CTA..... ，我又让患者侧下身体，再次查体隐约看见左侧季肋区有个淡红色皮疹，我连忙让他脱掉所有上衣从分暴露皮肤，原来沿肋骨走行带状分布疱疹，一下明确诊断了：带状疱疹。看来查体要仔细哟，这个病人后来描述在急诊科及做彩超时共有 4 名医生看过他，可是谁也没有认真查体，其实稍加认真就很容易明确诊断了！ 有一种腹痛叫做下壁心肌梗死 刚毕业不久时候在基层医院出急诊，当时的急诊室非常简陋，只有听诊器血压计等简单的设备，连心电图机也没有，一晚来了一名老年男性患者，主诉「受凉后出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻一天」，呕吐为胃内容物，腹泻为黄稀便次数不多，腹痛以上腹部为主，无明显胸闷及胸痛。 既往无糖尿病、高血压病史。在家口服「胃药」不缓解，测血压：90/60 mmHg，口唇无紫绀，双肺呼吸音清晰，心率正常、律齐无杂音，腹软、无明显压痛及反跳痛。查了血常规白细胞偏高，当时第一感觉像「急性胃肠炎」引起的上述症状，给予抗炎、补液、保护胃黏膜等对症治疗，到清晨时腹痛仍为缓解，患者要求转院，过几天后得知患者确诊为急性下壁心肌梗死，此病例教训深刻真是终生难忘呀！老年腹痛患者一定警惕急性心肌梗死发生！ 有一种腹痛叫做宫外孕 12 月 22 日，女，20 岁，诉腹痛吐泻 16 小时，于家中凌晨 1 时无明显诱因出现腹痛，伴呕吐腹泻，乡医予颠茄口服，抗炎药物静点（具体不详），症状无好转，于 16 时转亲戚诊所，予庆大霉素 糖盐 250 mL 静点，仍无好转；（其间询病号例假正常 服避孕药）后来我院。 察重度失血貌，腹部压痛反跳痛明显，再次询问月经史，诉一周内来例假两次，避孕药不是每次都服，急查腹部 B 超，示大量腹腔积液，予导尿（11 小时无尿）查早孕阳性，请妇科会诊后穹窿穿刺抽出不凝血，急手术开腹估计出血量 3500 mL，但小命捡回来了。 有一种腹痛叫做嵌顿疝 我也谈一个病例：一老年女性，有 COPD 史，突发腹痛当地卫生院就诊，查腹部平片示「肠梗阻」，予胃肠减压、抗炎解痉等一系列治疗，无效，腹部平片仍「肠梗阻」。转到我院外科一熟人处住院，仍考虑「肠梗阻」，继续胃肠减压、输液等治疗，腹痛仍无好转，第三天 CT 检查提示「左腹股沟处包块」，赶紧再去查体，果真一圆形隆起，触痛，无法回纳，追问之，诉出现这包块后不久就开始腹痛了。诊断明确：嵌顿疝。立即急诊手术，局部肠管已坏死。术后我们 ICU 里待了近一周才拔管转出。 这类腹股沟疝病人误诊我已至少碰到 4 起。虽理论上腹部体检明确要求要充分暴露，但实际工作中很难做到。建议这时候可以手伸进去摸一下腹股沟有无包块，最好再注意一下股三角处，避免漏诊股疝。 有一种腹痛叫做黄体破裂 多年前还做急诊科工作，遇到一个有明确节育史的 40 左右病人，主诉是腹痛，同时有头晕、大汗等症状，经检查血压 70/40，立即给予补液，又没有消化道出血等失血病史，宫外孕节育了应该不考虑了吧，但是因为我的一个同事有一对双胞胎妹妹就是在她母亲节育后再次怀孕生的（节育手术质量？汗），所以当时还是交代的宫外孕，并收入妇产科，最后经手术证实，是黄体破裂导致的大量出血！