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谢桥生

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放射治疗在食管鳞癌新辅助治疗中的应用

  放疗在新辅助治疗中的应用:放疗+化疗(序贯,同步,诱导),放疗范围包含食管原发病灶、转移淋巴结和相应淋巴结区域,调强技术,放疗剂量约40-50Gy,1.8-2.0Gy/d。   放化疗的作用:降低肿瘤分期、复发率和远转率,延长生存。    新辅助适用人群:可手术cT1-T4aN+,可采取序贯、同步、诱导、联合靶向或免疫等多种形式。不可直接手术T4bN+M0是否适用、怎样应用尚待探索。  新辅助豁免人群:直接手术pT1-T2,I期。   当前浏览器不支持播放视频,建议使用火狐或者谷歌浏览器

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放射治疗在食管癌中应用

      我国恶性肿瘤中,食管癌发病排第5位,死亡排第4位,每年新发22.3万,死亡19.7万。食管癌主要分鳞癌和腺癌两个病理类型,我国鳞癌发病占90%,欧美发达国家主要为腺癌。鳞癌常发生于食管中上段,腺癌常位于食管下段和EGJ段。放射治疗或同步放化疗:在I-IV期,初治或复发,可手术切除和不可手术切除食道癌病例中均有应用。      食管癌放射治疗意义:1、杀伤食道原位和转移淋巴结肿瘤,预防照射亚临床病灶和淋巴引流区,降低肿瘤原位和区域复发率。2、杀伤肿瘤,降低肿瘤临床分期,为根治性手术切除提供机会。3、放射治疗和全身化疗相配合,序贯或同步,降低肿瘤临床分期,并降低肿瘤复发率、远处转移率。4、根治性同步放化疗为不可手术食道癌患者提供根治性治疗机会。5、放射治疗和化疗、支架植入等配合为晚期无手术治疗机会患者提供姑息治疗,旨在提高生活质量、可能延长生存。6、放射治疗技术类型: 3-DCRT,IMRT,PBT。      食管癌诊疗,多学科协作是基础,探索优化组合模式,提升生存优势、提高生存质量是目的。当前浏览器不支持播放视频,建议使用火狐或者谷歌浏览器

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肝炎、肝病与肝癌---世界肝炎日健康宣传

世界肝炎病现状,据2014年世界卫生组织发布消息:病毒性肝炎是由甲、乙、丙、丁、戊型等嗜肝病毒引起的肝脏炎症。病毒性肝炎:全球约5亿,占人口总数的1/12;每年致死人数150万,和艾滋病死亡人数相当(160万)。乙型肝炎:病毒携带者3.5亿,其中2/3为慢性乙肝患者;每年致死人数50万~70万人。丙型肝炎:1.5亿人患有慢性丙肝;每年超过35万人死于丙肝相关的肝脏疾病。甲型肝炎:每年新发甲肝患者约140万人。戊型肝炎:每年有超过300万人患戊肝,7万人死于戊肝相关疾病。认识病毒性肝炎:五种肝炎病毒致病各不相同;其中乙肝、丙肝对人类健康危害最大。乙、丙、丁型肝炎病毒:多呈慢性感染,主要经血液、体液等途径传播;为慢性肝病的主要致病因素;部分可发展为肝硬化或肝癌;丁型肝炎病毒感染只发生在乙肝患者身上。甲型、戊型肝炎病毒:经口腔进食传播,表现为急性感染,绝大多数可治愈;甲肝预后较好,病死率为0.01%,戊肝病死率为1-5%。我国肝炎病及其危害:我国是病毒性肝炎大国;乙肝病毒携带者约1亿,占全球总数的1/3;丙肝病毒感染者约3000万,接近全球总数的1/5;每年有100万人死于肝功能衰竭或肝癌,其中90%感染了肝炎病毒。慢性乙肝:总数1300万人,每年新增超100万,约15-40%会发展成肝硬化、肝癌等晚期肝病,每年直接医疗费用265亿元,每年总经济损失1077亿元。丙型肝炎:发病隐匿,每年超10万,并呈逐年上升态势,20年后,肝硬化比例15-30%,30年后,肝癌发生比例1-3%。肝病、肝癌的预防:一级预防即病因预防,主要是预防病毒性肝炎的感染。二级预防是科学对待肝炎,包括及早发现肝炎,包括慢性乙肝和丙肝感染,及时进行个体化医疗干预(抗病毒治疗),延缓肝硬化和肝癌的发生。三级预防即原发性肝癌的“三早预防”。以“早期发现,早期诊断,早期治疗”。四级预防主要是对肝癌进行“积极、综合、个体化”的治疗。重新思考肝炎肝病:齐心协力,共抗肝炎,防治并举,远离肝病!当前浏览器不支持播放视频,建议使用火狐或者谷歌浏览器

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乳腺癌术后重建的放射治疗

乳腺癌手术患者全乳切除术占比大于1/3,术后重建对于恢复患者自信、维持好的社会生活状态有积极意义。重建方式有:即刻重建,延期重建,扩张器-假体/自体(延期-即刻)两步法重建。乳腺癌术后重建放射治疗的适应症有:N2,转移淋巴结≥4个;N1,转移淋巴结1-3个,有高危因素(年龄<40 岁,肿瘤大小3-5cm,三阴型,HER2高表达型,脉管癌栓、多灶等 )。根据重建所使用的组织来源不同,把乳房重建分为自体重建和假体(植入体)重建。自体重建指乳房切除术后,采用自体组织进行重建,最常用的自体组织包括背阔肌肌皮瓣,腹直肌肌皮瓣(TRAM 皮瓣), 腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP flap)。假体重建的乳房使用盐水或硅胶假体,目前常用组织扩张器(TE,tissue expander)-永久性假体(PI,permanent implant)两步法重建。和自体重建、假体重建相对应的放疗也分照射自体和照射假体。术后重建放疗,和照射假体相比,照射自体术后并发症、失败率低,患者满意度高些,如果把两步法TE-PI考虑进来,差异就不是太大。TE-PI两步法术后重建,放疗时选择照射TE还是PI,回顾性和前瞻性研究显示照射永久植入体,重建成功率高,但是满意度不如照射扩张器。照射TE后,多久植入PI合适,前瞻性研究提示照射TE六个月后更换成PI,重建成功率高。术后重建放射治疗的靶区包括胸壁、重建体和淋巴引流区;可以采取三维适型、普通调强放疗、容积调强放疗等技术手段;剂量分割常用50Gy/25f,常规分割、每周5次;放疗时需要关注皮肤补偿(bolus)和切缘补量(boost)。  总结:术后重建对于恢复乳腺癌患者自信、提升生活质量有积极作用,有机会做的、可积极重建;自体重建放疗后成功率高,延期-即刻两步法假体植入接受度也不错,但是疗效都不如未行放疗者,因此需要预判患者是否行术后放疗;两步法重建放疗时机的选择:照射永久植入体,重建成功率高,但是3、4度包膜挛缩率高,因此满意度不如照射扩张器;组织扩张器(TE)更换成永久性植入体(PI)通常需要间隔6个月以上,主要取决于放疗后局部组织是否具备再次手术重建的条件;乳腺癌术后重建放疗,因为影响因素、环节比较多,目前推荐多学科(乳腺外科、整形科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科)、个体化诊疗模式,鼓励多中心前瞻性研究,既关注美观、又兼顾疗效。当前浏览器不支持播放视频,建议使用火狐或者谷歌浏览器

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可手术中等风险早期非小细胞肺癌立体定向放疗患者人群的选...

讨论问题1: 早期肺癌患者肿瘤大小,T分期中日友好医院放射肿瘤科谢桥生早期肺癌患者,T分期越早,总生存越长。肿瘤大小1-3cm,病理诊断较临床诊断者,五年生存率高3%-6%;肿瘤小于1cm,两者相当。病理证实同期淋巴结阴性或者阳性患者,较临床诊断者,五年生存率高10%以上,其中N0-N2尤为明显,高出12-15%。可能和部分肿瘤伴有未检出转移性淋巴结有关,cN0患者,病理未检出淋巴结转移者约占20%,假阴性;cN1患者,病理检出吻合率不足50%,假阳性可能高达30%。病理N0比临床N0生存获益要高出15%;意味着85%的患者是否行淋巴结活检,预后都相似,高效率挑选出15%的明确淋巴结转移患者是摆在面前的难题。SBRT治疗早期肺癌,因未行区域淋巴结活检及辐照,治疗后淋巴结转移复发是普遍关注的问题。原发肿瘤越小,越少出现淋巴结转移。对于早期肺癌患者,理论上:病理N0比临床N0生存获益要高出15%;意味着85%的患者是否行淋巴结活检,预后都相似,活检也意味着风险,可能带来生存获益的下降。然而,如何在控制风险的前提下,高效率挑选出15%的明确淋巴结转移患者,将产生明显生存获益,是摆在面前的难题。SBRT治疗早期肺癌,因未行区域淋巴结活检及辐照,治疗后淋巴结转移复发是普遍关注的问题。STARS、ROSEL 研究中,SBRT组31例,手术组27例,肿瘤复发方面,SBRT组1例局部复发,4例区域淋巴结复发,1例远处转移,手术组1例区域淋巴结复发,2例远处转移 。早期NSCLC肿瘤大小和出现淋巴结转移的概率有相关性,原发肿瘤越小,越少出现淋巴结转移,因此挑选患者人群肿瘤大小是研究的关键。219例患者,行手术切除后验证,1cm以内淋巴结转移率为0,1-2cm,转移率为17%,2-3cm转移率为28%;大于1cm,pet-ct suv值大于2.0, 转移率为29%。PET-CT阴性预测准确率高达91%,可以作为N0临床分期的依据,指导SBRT治疗。总结:早期非小细胞肺癌患者肿瘤大小,T分期是否可以限定为T1a-T1b,IA1-IA2 ,≤2cm或3cm或5cm?讨论问题2: 可手术中等风险如何界定?心肺功能1、Clearly Operable:Both FEV1ppo and DLCOppo > 40%预测值,或者FEV1 or DLCO < 40%预测值,CPET(cardiopulmonary exercise testing) VO2max > 20 mL/kg/min,或者VO2max > 15 mL/kg/min ;手术可行楔形切除、肺段、肺叶甚至肺切除。2、 Marginal operable: FEV1 or DLCO < 40%预测值,CPET(cardiopulmonary exercise testing) 10<VO2max < 15 mL/kg/min。可考虑亚肺叶(sub-lobar)切除。3、Medical inoperable: FEV1 or DLCO < 40%预测值,CPET(cardiopulmonary exercise testing) VO2max < 10 mL/kg/min;不具备手术条件。心肺功能是影响能否手术、手术切除方式的重要因素。年龄全球范围内,肺癌中位发病年龄67岁,大约45%的患者诊断肺癌时年龄>70岁。患者行肺叶切除术后,年龄越大,总生存、肿瘤相关生存越差。分析美国SEER(Surveillance, Epidemiology, and End Results )登记数据(14555例患者),发现:年龄≤71岁的早期肺癌患者,行肺叶切除术较亚肺叶切除术,总生存占优;在年龄≥72岁的早期肺癌患者群中,分别行两类手术后总生存无明显差异。配对分析高龄患者:>75岁,回顾性分析,SBRT和手术相比,OS相当。目前I期早期非小细胞肺癌的推荐治疗是手术切除+淋巴结切除及活检,不可手术者推荐立体定向放疗,参加临床研究者例外,如何让参加临床研究者有最大获益,选择患者人群很重要。早期肺癌患者,约15-20%不能或者拒绝行手术治疗。行肺叶切除术,30天、90天术后死亡率分别为2.8%、5.4%;I期患者5年总生存OS 60-80%。不能耐受肺叶切除术,行亚肺叶切除术(肺段切除、楔形切除)后5年生存率和复发率分别为59%、50%。医源性不可手术切除患者行SBRT,术后30天死亡率低于1%,IA、IB期五年生存率分别为72%、62%,和手术治疗效果相当。同等条件下,似乎是风险较高患者,行SBRT获益更大些。总结---如何界定可手术中等风险(患者人群选择的标准):围手术期并发症/死亡风险因素;年龄≥75岁;FEV1 or DLCO < 40%预测值,CPET(cardiopulmonary exercise testing) 10<VO2max < 15 mL/kg/min。肺功能:1<FEV1<1.5既往心脏手术病史及肺部手术病史。合并症:COPD;间质性肺病;冠心病;心功能≥3级。血气分析:静息时PaO2 <55mHg;SPO2<88%;PaCO2>45mmHg。讨论问题3: 立体定向放疗的实施早期肺癌立体定向放疗:SBRT,外周型,50Gy/4f,中心型,60Gy/8f。外周型定义为:肿瘤在各个方向距离下述重要结构至少2cm,气管,主支气管及叶支气管树,食道,心脏及心包,大血管,臂丛神经、脊髓。距离上述结构2cm以内为中心型肺癌。推荐立体定向放疗剂量和危及器官限量参照NCCN.2018.V2。讨论问题4: SBRT治疗失败原因分析治疗失败主要表现为局部区域复发和远处转移。有研究显示早期肺癌行SBRT治疗,肿瘤大小并不影响区域淋巴结的复发;肿瘤PET-CT代谢活性高低和SBRT治疗后局控率、远转率相关;病理高分险微乳头或实性腺癌,SBRT治疗后局部、区域和远处复发及转移率高;病理分型非鳞细胞癌、分化程度高患者预后好;有效的肺门淋巴结受照射剂量能降低区域淋巴结复发。讨论问题5: 患者治疗随访指标(1) 3、5年肿瘤局部控制率、区域控制率或局部复发率、区域复发率,远处转移率。(2) 3、5年肿瘤患者总生存率,肿瘤无进展生存率。(3) 30天、90天死亡率。(4) 3级及以上治疗相关急性、慢性毒副反应。(5)患者健康质量指数:3、5年,EQ-5D健康相关生命质量调查。(6)呼吸功能变化情况:FEV1,DLCO。讨论问题6: 患者人群选择1、肺部原发恶性肿瘤,按位置分为外周型和中心型, T分期限定为T1a-T1bN0M0,IA1-IA2 ,≤2cm 。2、明确(组织或细胞)诊断病理类型为非小细胞肺癌,包括鳞癌、腺癌、大细胞癌(合并或不合并神经内分泌特征)、或其它未特指的非小细胞肺癌。3、体力状况,KPS评分≥70分,ECOG PS:0,1,2。4、肿瘤临床分期必须有1月内影像学检查结果包括胸部CT平扫+增强、全身PET-CT检查、头颅增强MR;可选择项目有腹部增强CT、全身骨扫描、全身浅表淋巴结彩超。若肺门或纵隔淋巴结长径≤1cm,在PET-CT上没有放射性异常摄取代谢视为N0;若淋巴结长径大于1cm,或PET-CT上有放射性异常摄取,行组织活检排除恶性病变仍视为N0。不考虑肺内长径<4mm的孤立结节。5、可手术中等风险。年龄≥75岁;FEV1 or DLCO < 40%预测值,CPET(cardiopulmonary exercise testing) 10<VO2max < 15 mL/kg/min。肺功能:1<FEV1<1.5既往心脏手术病史及肺部手术病史。合并症:COPD;间质性肺病;冠心病;心功能≥3级。血气分析:静息时PaO2 <55mHg;SPO2<88%;PaCO2>45mmHg。ASA分级≥3。 当前浏览器不支持播放视频,建议使用火狐或者谷歌浏览器

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肿瘤的早期发现和防治---“全国肿瘤防治宣传周”科普讲座

进入21世纪,癌症超过心脑血管疾病,成为死亡第一病因。援引2012中国肿瘤登记年报数据:每5个人,会有1人得癌症;每8个人,有1人死于癌症;每1分钟,有6人被确诊为癌症;每1分钟,平均5位癌症患者有3人死亡;年癌症新发人数350万;年癌症死亡人数250万;预计到2020年,年癌症新发人数将达660万,癌症死亡人数将达300万;呈现“发病率、死亡率、年轻化”三升态势。 “穷癌”居高不下:胃癌,肝癌,食管癌;“富癌”增长迅猛:肺癌,结直肠癌,乳腺癌,淋巴瘤;经济由发展中国家向发达国家过渡;慢性感染、吸烟、环境污染、不良饮食和生活习惯、职业暴露是癌症发生和死亡的主要因素;57.4%的癌症死亡是可以避免的;发病年龄越趋年轻化。中日友好医院放射肿瘤科谢桥生截至目前,肿瘤的致病因子和发生机制尚未完全明确。肿瘤防治三分法则:1/3癌症是可以预防的,1/3癌症通过早发现、早诊断、早治疗是可以治愈的,1/3癌症通过适当治疗可以延长生存时间,提高生活质量。科学抗癌,从三级预防入手。一级预防:病因预防,鉴别和消除肿瘤危险因素。二级预防:早发现、早诊断、早治疗。三级预防:防复发、转移,尽量提高癌症病人的治愈率、生存率和生存质量。 科学抗癌,关爱生命!癌症非绝症,可防,可治! 当前浏览器不支持播放视频,建议使用火狐或者谷歌浏览器


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