李喆

1、癌抗原15-3（CA15-3）        CA15-3是乳腺癌的最重要的特异性标志物。30%-50%的乳腺癌患者的CA15-3明显升高，其含量的变化与治疗效果密切相关，是乳腺癌患者诊断和监测术后复发、观察疗效的最佳指标。CA15-3动态测定有助于II期和III期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现；当CA15-3大于100U/ml时，可认为有转移性病变。        肺癌、胃肠癌、卵巢癌及宫颈癌患者的血清CA15-3也可升高，应予以鉴别，特别要排除部分妊娠引起的含量升高。        正常参考值：0.1～25 U/ml 2、癌抗原125（CA125）        CA125是卵巢癌和子宫内膜癌的首选标志物，如果以65U/ml为阳性界限，Ⅲ-Ⅳ期癌变准确率可达100%。CA125迄今为止是用于卵巢癌的早期诊断、疗效观察、预后判断、监测复发及转移的最重要指标。CA125测定和盆腔检查的结合可提高试验的特异性。对输卵管癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、乳腺癌和间皮细胞癌诊断的符合率也很高，良性病变阳性率仅2%。CA125水平的升高是女性生殖系肿瘤复发的信号。        动态观察血清CA125浓度有助于卵巢癌的预后评价和治疗控制，经治疗后，CA125含量可明显下降，若不能恢复至正常范围，应考虑有残存肿瘤的可能。95％的残存肿瘤患者的血清CA125浓度大于35U/ml。当卵巢癌复发时，在临床确诊前几个月便可呈现CA125增高，卵巢癌发生转移的患者血清中CA125更明显高于正常参考值。        各种恶性肿瘤引起的腹水中也可见CA125升高。CA125升高也可见于多种妇科良性疾病，如卵巢囊肿、子宫内膜病、宫颈炎及子宫肌瘤、胃肠道癌、肝硬化、肝炎等。        正常参考值：0.1～35 U/ml。 3、癌胚抗原（CEA）        在正常成人的血液中CEA很难测出。CEA是一种重要的肿瘤相关抗原，70-90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性，在其它恶性肿瘤中的阳性率顺序为胃癌（60-90％）、胰腺癌（70-80％）、小肠腺癌（60-83％）、肺癌（56-80％）、肝癌（62-75％）、乳腺癌（40-68％）、泌尿系癌肿（31-46％）。胃液（胃癌）、唾液（口腔癌、鼻咽癌）以及胸腹水（肺癌、肝癌）中CEA的阳性检测率更高，因为这些肿瘤“浸泡液”中的CEA可先于血中存在。CEA含量与肿瘤大小、有无转移存在一定关系，当发生肝转移时，CEA的升高尤为明显。        CEA测定主要用于指导各种肿瘤的治疗及随访，对肿瘤患者血液或其他体液中的CEA浓度进行连续观察，能对病情判断、预后及疗效观察提供重要的依据。CEA的检测对肿瘤术后复发的敏感度极高，可达80%以上，往往早于临床、病理检查及X光检查。        大量临床实践证实，术前或治疗前CEA浓度能明确预示肿瘤的状态、存活期及有无手术指征等。术前CEA浓度越低，说明病期越早，肿瘤转移、复发的可能越小，其生存时间越长；反之，术前CEA浓度越高说明病期较晚，难于切除，预后差。        在对恶性肿瘤进行手术切除时，连续测定CEA将有助于疗效观察。手术完全切除者，一般术后6周CEA回复正常；术后有残留或微转移者，可见下降，但不恢复正常；无法切除而作姑息手术者，一般呈持续上升。CEA浓度的检测也能较好地反映放疗和化疗疗效。其疗效不一定与肿瘤体积成正比，只要CEA浓度能随治疗而下降，则说明有效；若经治疗其浓度不变，甚至上升，则须更换治疗方案。        CEA检测还可对经手术或其他方法治疗使CEA恢复正常的病人，进行长期随访，监测其复发和转移。通常采用以下方案：术后第六周一次；术后三年内，每月一次；3-5年每三月一次；5-7年每半年一次；7年后一年一次。若发现升高，两周后再测一次，两次都升高则提示复发和转移。        正常参考值：0～5 ng/ml

恶性疾病术后口服优甲乐，除了替代治疗作用外，还有抑制肿瘤复发转移的作用。根据目前指南，将分化型甲状腺癌病人分为高危和低危两组。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆高危组包括：1.年龄<15岁或>45岁，2.男性，3..结节直径>4cm，4.甲状腺外侵犯，5.有放射性暴露史，6.有甲状腺癌相关疾病，7.切缘阳性，8.有远处转移，9.颈部淋巴结广泛转移淋巴结包膜侵犯。低危组包括：1.15岁<年龄<45岁，2.结节直径<4cm，3.无放射性暴露史，4.无甲状腺癌相关疾病，5.切缘阴性，6.无远处转移，7.无颈部淋巴结转移，8.无其他侵润性变异。对于高危人群，指南建议服用甲状腺素制剂使TSH<0.1mU/L；对于低危组，0.1< mU/L TSH<0.5 mU/L；多年低危组，0.3 mU/L<TSH<2.0 mU/L。服药期间复查甲状腺功能很重要，根据甲状腺功能调节优甲乐的剂量。一般规律服药3周后验血结果，表示体内稳定的甲状腺激素状态。左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹，将1日剂量一次性用水送服，效价最高。对老年患者，冠心病患者，以及重度或长期甲状腺功能减退的病人，应特别注意使用甲状腺素治疗的开始阶段应选择较低的初始量，并缓慢增加服用剂量，经常定期监测血甲状腺素水平。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

首先应明确一下概念，甲状腺微创手术和甲状腺的腔镜手术并非同一概念。微创手术确切的讲是一种综合性的手术操作理念，包括细致轻柔的手术操作，精细的解剖性层次，对周围正常组织的细心保护等；并非单纯指手术切口的大小。腔镜手术对于存在自然腔隙的胆囊，阑尾手术有明显的优势，但对甲状腺这种实质性器官，采用腔镜手术前提是要人工建立一个操作腔隙，目前甲状腺的腔镜手术方式包括经乳晕胸乳三孔甲状腺内镜手术、经乳晕单孔甲状腺内镜手术、经颏下单孔甲状腺内镜手术、经口甲状腺内镜手术、经腋下甲状腺内镜手术及颈部小切口内镜辅助甲状腺和甲状旁腺手术；该类手术可把颈部的疤痕转移到胸部、口腔、腋下等隐蔽部位，但均需远距离操作，对正常组织损伤并不小，且对恶性疾病还可能会增加转移的风险，需严格选择适应症。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

目前乳腺癌的发病原因尚不完全清楚，但值得注意的是诱发乳腺癌的危险因素：*        家族遗传：患有遗传性乳腺癌家族史可表现为两种形式：一种为母亲患乳腺癌，女儿亦好发乳腺癌，发病年龄轻，常发生在闭经前，多为双侧性；另一种为母亲未患过乳腺癌，但在一个家庭中，至少有两个姊妹患乳腺癌，这种家庭中乳腺癌的发病率要比无家族史的家庭中乳腺癌发病率高2—3倍，且这种乳腺癌多发生在闭经后，常为单侧性。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆*        月经因素：月经初潮年龄早于12岁，发生乳腺癌的危险性比初潮17岁者大2.2倍；绝经期晚于50岁者，比45岁后绝经者患乳腺癌的危险性增加1倍左右。　*        流产过多：正常自然流产不增加患乳腺癌的危险性，而反复人工流产，或18岁以前多次做人工流产者，易引发乳腺疾病，增加患乳腺癌的危险性。*        人工喂养：母乳喂养是预防乳腺癌的最佳天然手段之一，哺乳可使生乳腺癌的危险减少20%至30%。*        性生活质量差：乳腺疾病和性生活密切相关，女性的性压抑可以增加乳腺小叶增生与乳腺肿瘤的发病几率。国内有关调查显示，患有乳腺小叶增生的妇女86%的人在性生活中从未达到过性高潮；初婚年龄越大，乳腺癌发病率越高。*        抑郁情绪：在独身女子、留守女士、公关小姐、退休女工和一些中学教师中，患乳房疾病的较多，乳腺癌发病率也高。由于这些女性极易产生紧张焦虑、孤独压抑、悲哀忧伤、苦闷失望、急躁恼怒等抑郁情绪，长期受不良情绪剌激，机体生命节律发生紊乱，神经内分泌系统功能失调，进而导致内环境失衡，免疫力下降，可使胸腺生成和释放的胸腺素减少，淋巴细胞、巨噬细胞对体内突变细胞的监控能力和吞噬能力下降，容易发生癌肿。*        过度肥胖：肥胖与乳腺癌密切相关。女孩肥胖易性早熟，为日后患乳腺癌埋下祸根。肥胖者乳腺癌等癌症的发生率高于非肥胖者3.45倍，因为脂肪堆积过多，雌激素的生成便增加，多余的雌激素被脂化后贮存于脂肪组织内，并不断地释放进入血液，对乳腺组织产生剌激，久而久之，易引起乳腺癌。再有，肥胖者大都有高胆固醇血症和高胰岛素血症，体内胆固醇升高后，淋巴细胞、巨噬细胞等细胞膜的胆固醇含量升高，抑制了免疫功能。*        不良生活习惯：以吸烟、酗酒为“时髦”、去夜总会、歌舞厅，通宵达旦地沉浸在灯红酒绿之中、喜吃煎炸食品和各种糕点甜食，而对粗粮、蔬菜却从不沾口；独身、或过了30岁才结婚生育，生了孩子不愿喂奶等等。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

甲状腺结节是多种甲状腺疾病的体征之一，常见的疾病有结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎和甲状腺癌。不同性质的结节其处理原则不同。炎性结节和单纯的结节性甲状腺肿多不需要手术治疗，甲状腺肿瘤则应手术治疗。因此，判断结节的性质是十分重要的。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆 发现了甲状腺结节，应收集患者的完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。一些相关病史,如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属 甲状腺癌家族史、肿块快速生长造成气管等临近器官的压迫，出现呼吸不畅、吞咽困难、声音嘶哑等病史均提示结节可能恶性。儿童甲状腺结节50％为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能。声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结节可能为恶性。 其次需进行一些必要的辅助检查，因为病史和体检对于判断结节良恶性能提供的信息有限，而另一些不可触及的甲状腺结节则更需要进行超声或其他可显示解剖结构的影像学分析。 B超有理想的分辨率，可检出直径2mm的微小结节，提高了甲状腺结节检出的灵敏度。B超不仅能提供结节的大小、形态、质地、边界、钙化情况和血流信号等重要的信息，而且无创、快捷，价廉，因此既可以作为结节的诊断依据，也可用来随访结节的生长情况。超声发现微钙化者、低回声和结节间丰富的血供应进一步检查，以排除恶性。 CT和MRI对于甲状腺结节良恶性的诊断价值并不优于B超。它们可以提供较精确地定位信息及周围脏器毗邻关系，对于需要接受手术的患者，提供了更详细的术前 放射线核素甲状腺扫描可以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。恶性肿瘤一般不吸收碘，所以低功能结节是恶性的可能性一般比功能性结节高。低功能性结节20%可能是恶性，所以通常需要手术治疗。功能性结节极少为恶性, 因此,无需对这类结节作细胞学评估。 血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高,这项指标对甲状腺癌既不敏感,也不特 异。血清降钙素是一项有意义的指标,常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌,从而改善这类患者的总体生存率。在未经刺激的情况下, 血清降钙素>100 pg/ml,则提示可能存在甲状腺髓样癌。 FNA是评估甲状腺结节效价比最高的方法。传统上,FNA活检结果可分为4类:无法确诊、恶性、不确定 (或可疑新生物)和良性。无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准,此时需在超声引导下再行活检。FNA诊断乳头状癌、髓样癌和未分化癌一般有90%以上的准确率，因为滤泡状癌的诊断依赖组织学上的侵犯度，所以ＦＮＡ下不易诊断。对于多发甲状腺结节，如仅对“优势”结节或最大的结节做针吸活检,则可能漏诊甲状腺癌。一个满意的FNA结果需要足够的组织量和有经验的细胞学家，大于4cm的病灶可能有取样误差，而小于1cm的病灶不易吸取。FNA诊断为良性的结节必须定期接受FNA检查，因为有10%的假阴性率，这部分患者虽少,但不可忽视。良性结节的直径会越来越小,而恶性结节则会增大,尽管增大的速度很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征,但这是再行 活组织检查的适应证。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。 　 结合病史、体检及辅助检查结果，基本排除甲状腺结节恶性可能。可随访观察或行甲状腺素抑制治疗。3～6个月后复查B超，了解肿块的变化。如果肿块变小了，可以继续服用半年后慢慢减量。但这种方法对超过2个厘米的肿瘤通常效果较差，而且停药后容易复发。对于服药无效，肿块呈持续性增长的，则建议手术治疗。鉴于甲状腺乳头状癌的恶性程度相对较低，3个月的观察期限不会影响远期疗效。需要强调的是，在观察期间无论是否服用药物，甲状腺结节都有恶变的可能，因此不能掉以轻心。过分紧张和“无所谓”都是不可取的。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

术后功能锻炼分3个阶段进行，讲求循序渐进。 第1阶段：从术后到拔掉腋下引流管。 (1)手指的运动：手术当日即可做手指运动，由拇指开始，依次屈伸，术后第1天做5指同时屈伸，握拳运动，每日4次，每次3min。 (2)肘部活动:术后第1日做肘部屈伸运动，清晨用患侧手刷牙洗脸，就餐时用患侧手持碗，但患侧腋上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆 下避免张开，应用三角巾保护，睡觉时患侧上肢下垫小枕，避免腕下垂。 第2阶段：拔掉腋窝引流管后至拆线，第1阶段运动持续进行同时进行下列运动。 (1)梳头运动：术后第3天开始梳头运动，用患侧手持梳子梳头，颈部不要倾斜，肘部抬高，保 持自然位置，面对镜子梳理，每日3次，每次3min。 (2)上臂运动：术后第3天同时开始上臂运动，为保护患侧刀口，运动时用健侧手托住肘部，做患侧上肢上举过头运动，每日3次，每次3min。 (3)肩膀运动：术后第4天开始肩膀运动，逐步将患侧手放于枕部，触摸对侧耳朵，开始时用健侧手予以协助，逐渐将患侧手跃过头顶，触摸到对侧耳朵，每次3min，每日3次。 (4)压球运动：在进行肩膀运动的同日进行压球运动，两手在胸前压球，运动时患侧肩部稍抬高，腋窝不要开闭，肩部不要高过头。 第3阶段:拆线后在持续进行第一、二阶段运动的同时进行下列5项运动。 (l)压壁运动：双手压墙壁，支撑身体，屈伸肘部，为避免患侧和健侧差别，应共同用力，力量要均衡。 (2)摆臂运动：双手左右大幅度摆动，为避免双侧差别应共同用力。 (3)扇动臂膀运动：双手十指在脑后叠加，两肘在面前开合，保持两肘高度一致，并向后大范围展开。 (4)爬墙运动：沿墙壁指尖向上伸，以健侧高度为标准，每日做好记录。 (5)吊绳运动：握绳屈伸肘部，两臂在身体两侧上、下牵拉。 爬墙和吊绳运动应在最后进行。每次运动3min，每日3次。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

是否在术后还需要进行碘-131治疗是患者经常会问的问题之一。为了提高疾病特异性生存率和无病生存率，强烈推荐复发危险度分层为高危的患者进行碘-131治疗。高危情况包括原发肿瘤直径超过4厘米或镜下肿瘤侵犯甲状腺外软组织、颈部淋巴结转移等。对于肿瘤尚未突破甲状腺包膜且直径介于1-4厘米的低危患者，通常不建议行碘-131治疗。但若手术病理提示侵袭性组织学表现（如高细胞、柱状细胞、钉状细胞癌等）则其复发风险分层则上提到中危，可考虑进行碘-131治疗。对于无外侵和转移的微灶乳头状癌，无论单发还是多发病灶都应视为低危，不常规建议行碘-131治疗。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

具体应看是何种肿瘤，碘131适用于有摄碘能力的分化型甲状腺癌，而甲状腺髓样癌和未分化癌均不适用同位素治疗。分化型甲状腺癌患者在甲状腺全切后，特别是有淋巴结转移者，通常需要进行碘-131消融。其益处包括：1.对可能存在的术后隐癌灶和转移灶起到辅助性治疗作用，从而降低复发和转移的发生率；2.治疗后进行的碘-131扫描可以在全身寻找转移灶，便于早期进行疾病的准确分期、治疗方案的调整和和患者的预后评估；3.便于根据血清甲状腺球蛋白（Tg）测定和碘-131全身扫描结果随访监测甲状腺癌的复发或转移。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

乳腺增生，也有人称为小叶增生，对绝大多数女性来说可以称得上耳熟能详，好像非常熟悉；但假如认真探究起来，恐怕没有几个人能说的清楚。夸张一点说，对乳腺增生的一些问题有时候连医生都说不清楚。下面我举几个例子：上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆第一、乳腺增生究竟是什么病？目前临床上诊断并不十分不明，从18岁的少女到80岁的老太都可能被戴上乳腺增生的帽子。由于临床上对该病并没有非常明确的诊断标准；所以往往常把以乳房疼痛、乳腺张力增高、乳腺局限性增厚、结节等为主的一组症候群笼统地称为乳腺增生；但具有相同症状的女性发病年龄跨度很大, 不同年龄组的发病原因和发病特点有无区别也不清楚；临床表现、辅助检查，X线、超声等常规检查的特征性表现与相应病理组织形态学改变的对应关系也不清楚，通俗的讲，18岁少女的乳腺增生和80岁老太的乳腺增生就不是一回事。第二、乳腺增生是什么原因引起的？这也是患者朋友经常会问医生的问题？但得到的答案往往是内分泌紊乱；从专业角度讲，一般认为该病与女性激素平衡失调导致乳腺增生和复旧过程紊乱有关, 但有关女性激素的变化与乳腺组织变化的情况缺乏大规模流行病学调查; 其与节育、生育、哺乳及乳腺增生和复旧的关系也不清楚。笼统的讲，乳腺增生“都是内分泌惹的祸”，具体怎样的紊乱就不能深究了。第三、乳腺增生危险吗？需要治疗吗？针对该病的治疗方法很多, 没有明确的治疗指导方案和治愈标准, 治疗方法及疗效判断缺乏共识；临床上同时存在重视不够和治疗过度的情况。总结一下就是治疗模糊---方法多、效果差、易复发。我准备作一个专题来讨论这些问题，此文作为引言，感兴趣的朋友可以留言给我，我根据集中的问题进行解答。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

（1）X线检查：又称钼靶摄片、乳腺照相，是乳腺检查的常用方法，常见的乳腺疾病在x线片上表现一般可分为肿块或结节病变，钙化影及皮肤增厚征群，导管影改变等。肿块的密度较高，边缘有毛刺征象时对诊断十分有助。毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变。x线片中显示肿块常比临床触诊为小，此亦为恶性征象之一。片中的钙化点应注意其形状、大小、密度，同时考虑钙化点的数量和分布。当钙化点群集时，尤其集中在1厘米范围内则乳腺癌的可能性很大。钙化点超过10个以上时，恶性可能性很大。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆 X射线对人体有害，并可能诱发乳腺癌。但研究发现每年1次摄片的放射剂量低于1cGy对于40岁以上的妇女并不会造成影响。由于年轻妇女的乳腺正处于对射线敏感的时期，而且此时乳腺组织比较致密不易检出病灶，故一般认为35岁以下的妇女不适宜行乳腺X线检查。 （2）超声显像检查：是乳腺最常用的检查方法，超声显象检查无损伤性，可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值，但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%～85%。 　 （3）热图像检查：应用图像显示体表温度分布，由于癌细胞增殖块血运丰富则相应体表温度较周围组织高，用此差异可做出诊断。但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准，热异常部位与肿瘤不相对应，诊断符合率差，近年来渐少应用。 　　 （4）近红外线扫描：近红外线的波长为600～900μm，易穿透软组织。利用红外线透过乳房不同密度组织显示出各种不同灰度影，从而显示乳房肿块。此外红外线对血红蛋白的敏感度强，乳房血管影显示清晰。乳腺癌常有局部血运增加，附近血管变粗，红外线对此有较好的图像显示，有助于诊断。 　　 （5）CT检查：可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。 （6）MRI检查对发现乳腺病变有非常高的敏感性，特别是在钼靶X线片评价较为困难的致密型乳腺，乳腺癌术后局部复发的评估，以及乳房成形术后观察其位置、有无遗漏或并发症及后方乳腺组织内有无癌瘤等方面，MRI具有一定的独到之处。MRI无放射线的损伤的危害。 任意三维成像，可使病灶定位更准确，显示更直观。对肿块是否侵犯胸壁，胸骨后、纵隔及有无腋淋巴结转移的评价，优于其他影像学方法，因而对乳腺癌的分期提供更可靠的依据，为制定治疗方案提供了详细的信息。与CT检查一样，对于高位、深位病灶不会有被遗漏的问题。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

乳腺增生是成年女性最常见的良性疾病之一，很多女性有乳房硬块就担心是乳腺癌，一查出乳腺增生就担心癌变。因此，对乳腺增生很害怕，担心癌变。其实，乳腺增生是30—50岁女性的常见病，是乳腺正常结构的紊乱，不是炎症，也不是癌症，且大多数也不会转化成癌症。正是因为对它不了解，很多人才会过度紧张。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆 　　1、什么是乳腺增生？ 　　乳腺增生又叫“乳腺腺病”，它是乳腺组织的良性增生。因此，它既不是肿瘤，也不是炎症。在30岁以上的女性中，50%的人有不同程度的乳腺增生。 　　乳腺增生的原因是卵巢内分泌功能的紊乱，即黄体素下降，雌激素升高所致。女性在正常情况下，乳腺组织也会有周期性的增生，但是随着激素的周期性调整，乳腺组织会复旧。但是有些女性存在内分泌紊乱，乳腺复旧不全，所以，乳房摸上去有肿块，并且伴随月经前感觉胀痛，而月经过后会减轻。 　　我们强调乳腺增生多发生于30—50岁，是要将其与青少年和妊娠期、哺乳期的生理性增生加以区别。青春期的女孩，乳腺开始发育，即使感觉有轻微胀痛，也属于正常现象；在哺乳和妊娠期，乳腺要为喂养婴儿做准备，增生也是正常的。女性在绝经以后，因为整体内分泌水平下降，特别是雌激素开始减少，乳腺增生少见，这时再有乳腺肿块，则需要排除肿瘤的可能。 　　2、乳腺增生会癌变吗？ 　　从组织学上看，乳腺增生也分为很多种，其发生癌变的可能性各不相同。最多见的是单纯小叶性增生，在所有乳腺增生中占70%，这种增生不会癌变；导管上皮增生但不伴有细胞异形的，占20%，其中也只有1％—2%癌变的可能；导管上皮增生伴有细胞异形的，占患者的10%，其中轻度细胞异形的有2％—4%会癌变，重度异形的会有75％—100%的可能癌变，应每隔3个月去医院复查。 　　由上可见，90%以上的乳腺增生是安全的，不会癌变，所以患者只需要定期自查和到医院复查即可。 　　3、如何鉴别增生与肿瘤？ 　　据统计，我国乳腺癌的发病率超过十万分之50，近年来有上升趋势。乳腺增生的女性，特别是有癌症家族史、月经初潮早、绝经期晚、晚育、不育和不哺乳的女性，还是应该注意增生和肿瘤鉴别。两者的鉴别并不难。 　　乳腺增生一般是双侧同时发病，感觉是与月经周期有关的胀痛。摸上去肿块的边界不清晰，或者呈串珠样改变，质地也不是很硬，与皮肤没有粘连。 　　而乳腺癌就不一样了，最初患者常常没有症状。常见的第一个症状是发现一个与周围乳腺组织有明显区别的肿块，80％以上是患者自己摸到的。肿块发生的部位不固定，但以乳房外上区域为多。如果在一侧乳房摸到一个坚硬的、与周围组织明显不同的增厚区域或肿块，而另一侧乳房没有，就要警惕癌的可能。 　　乳腺癌往往是无痛性肿块开始，即使有些患者疼痛，多是伴有乳腺增生的。肿瘤一般发生在一侧乳房，但也有双侧发病。肿块的边界明显，和皮肤有粘连，有时还有乳头下陷，表现为橘皮样皮肤改变，甚至出现溃疡。用手指推压肿块，开始时可以在皮下自由活动，进一步发展，肿块可与胸壁粘连，不能移动。 　　此时，患者必须要到到医院检查，以便准确诊断，及时治疗。目前的辅助诊断方法有B超、钼靶照相等，而红外线检查不是很准确，因此不做推荐。如果仍然难以确诊，可以进行活检。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

专家解读：人体到底需要多少碘？ 广州中医药大学第一附属医院主任医师、教授廖世煌指出，我国碘盐覆盖率和碘盐质量在逐年提高，不少地区都在90%以上，居民碘营养水平也有了很大的变化，甚至超过人体适宜碘营养水平。同时，名目繁多的附加碘产品和补碘营养品也不断出现，令大量人群出现超量补碘、重复补碘现象。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆 其实，碘虽是人体的必需微量元素之一，但健康成人体内碘的总量只需30微克(20~50微克)，一个人一生的总需碘量也就在一茶匙左右，即使要消除碘缺乏病的全部症状，每天补充碘100微克已非常足够。而目前WHO的推荐量(青少年及成人每日碘摄入量约150微克)已是人体基本需要量的2.5 倍，但不少人每天的摄入量还大大超过这个基准数。这提示我们，目前我国销售碘盐的含碘量过高，已大大超过了人体的正常需要量。 据廖世煌介绍，人体的碘完全依赖自然环境的供应，80%～90%来自食物，10%～20%通过饮水获得，5%的碘来自空气。根据中国营养学会的建议，成人碘的每天供给量150微克，现在市面上多数含碘食盐中每克盐的含碘20~50微克，以每天食6克食盐为例，摄入碘已达120~300微克，因此家庭中已使用加碘食盐的话，膳食一定要适当控制海鲜等含碘量较高的食物的摄入量。 特殊人群用碘“加减法” 由于某些生理因素，不同人群对碘的需求量也存在较大的差别，应因人而异，在日常饮食中学会用碘“加减法”。 “加法”适用人群 青少年：由于青春期人体各个器官生长发育加快，活动力增强，基础代谢也相应增强，甲状腺的工作量增加，碘作为制造甲状腺素的原料，自然也消耗得更多。因此，青春期要及时补充碘的摄入量，不然的话可能出现青春期甲状腺肿大。专家建议，青少年的供碘量应比正常成人的供碘量多一倍(150微克左右)。可多食些含碘量较高的食物，如海带、紫菜、海虾、海鱼、海盐等。 孕妇：孕妇严重缺碘会引起胎儿流产、早产、死产、先天畸形、先天聋哑等；孕妇一般每天的碘摄入量在200~300微克就够了，太多了造成碘超量，同样可引起胎儿甲状腺肿大和甲状腺功能减退，甚至导致胎儿生下来就窒息夭折。 胎儿、婴儿：从母亲怀孕开始，直至婴儿出生两周岁以内是孩子脑发育的关键期，在关键期内大脑神经的生长必须依靠甲状腺激素，而制造足够的甲状腺激素需要充足的碘，如在此期间严重缺碘，会造成婴儿大脑发育不正常、智力落后，成为克汀病患者，成为矮、呆、聋、哑、瘫的病人；轻微缺碘则造成反应迟钝、智力不足和智商低下。 “减法”适用人群 老年人：按照世界卫生组织的建议，每人每天摄入6克盐，但不少市民的盐摄入量大大超标，甚至高达每天15克。而大多数家庭目前都在使用碘盐，盐的用量越高，碘摄入的含量也就越高。这样不但容易引起高血压等疾病，还可能造成碘含量过高所引发的病症。 嗜海鲜者：在我国东部的一些沿海城市土壤和水源中含碘量不低，而且海产丰富，沿海居民在大饱口福的同时也摄入了适量的碘，但许多家庭在烹饪时都使用碘盐，很可能造成碘摄入过量，应予以注意。 保健品拥趸：现在越来越多的人注重保健，市面上不乏含碘类的保健品，如果在日常正常饮食之外还加以补充，也会造成碘摄入过多。 甲亢类病人：出现甲亢类疾病就应该停止食用加碘盐，以防止病情的加重，应改食低碘盐，或食用前将含碘盐放在太阳下晒，使碘挥发掉。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1、癌抗原15-3（CA15-3） CA15-3是乳腺癌的最重要的特异性标志物。30%-50%的乳腺癌患者的CA15-3明显升高，其含量的变化与治疗效果密切相关，是乳腺癌患者诊断和监测术后复发、观察疗效的最佳指标。CA15-3动态测定有助于II期和III期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现；当CA15-3大于100U/ml时，可认为有转移性病变。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆 肺癌、胃肠癌、卵巢癌及宫颈癌患者的血清CA15-3也可升高，应予以鉴别，特别要排除部分妊娠引起的含量升高。 正常参考值：0.1～25 U/ml2、癌抗原125（CA125） CA125是卵巢癌和子宫内膜癌的首选标志物，如果以65U/ml为阳性界限，Ⅲ-Ⅳ期癌变准确率可达100%。CA125迄今为止是用于卵巢癌的早期诊断、疗效观察、预后判断、监测复发及转移的最重要指标。CA125测定和盆腔检查的结合可提高试验的特异性。对输卵管癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、乳腺癌和间皮细胞癌诊断的符合率也很高，良性病变阳性率仅2%。CA125水平的升高是女性生殖系肿瘤复发的信号。 动态观察血清CA125浓度有助于卵巢癌的预后评价和治疗控制，经治疗后，CA125含量可明显下降，若不能恢复至正常范围，应考虑有残存肿瘤的可能。95％的残存肿瘤患者的血清CA125浓度大于35U/ml。当卵巢癌复发时，在临床确诊前几个月便可呈现CA125增高，卵巢癌发生转移的患者血清中CA125更明显高于正常参考值。 各种恶性肿瘤引起的腹水中也可见CA125升高。CA125升高也可见于多种妇科良性疾病，如卵巢囊肿、子宫内膜病、宫颈炎及子宫肌瘤、胃肠道癌、肝硬化、肝炎等。正常参考值：0.1～35 U/ml。3、癌胚抗原（CEA） 在正常成人的血液中CEA很难测出。CEA是一种重要的肿瘤相关抗原，70-90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性，在其它恶性肿瘤中的阳性率顺序为胃癌（60-90％）、胰腺癌（70-80％）、小肠腺癌（60-83％）、肺癌（56-80％）、肝癌（62-75％）、乳腺癌（40-68％）、泌尿系癌肿（31-46％）。胃液（胃癌）、唾液（口腔癌、鼻咽癌）以及胸腹水（肺癌、肝癌）中CEA的阳性检测率更高，因为这些肿瘤“浸泡液”中的CEA可先于血中存在。CEA含量与肿瘤大小、有无转移存在一定关系，当发生肝转移时，CEA的升高尤为明显。CEA测定主要用于指导各种肿瘤的治疗及随访，对肿瘤患者血液或其他体液中的CEA浓度进行连续观察，能对病情判断、预后及疗效观察提供重要的依据。CEA的检测对肿瘤术后复发的敏感度极高，可达80%以上，往往早于临床、病理检查及X光检查。大量临床实践证实，术前或治疗前CEA浓度能明确预示肿瘤的状态、存活期及有无手术指征等。术前CEA浓度越低，说明病期越早，肿瘤转移、复发的可能越小，其生存时间越长；反之，术前CEA浓度越高说明病期较晚，难于切除，预后差。在对恶性肿瘤进行手术切除时，连续测定CEA将有助于疗效观察。手术完全切除者，一般术后6周CEA回复正常；术后有残留或微转移者，可见下降，但不恢复正常；无法切除而作姑息手术者，一般呈持续上升。CEA浓度的检测也能较好地反映放疗和化疗疗效。其疗效不一定与肿瘤体积成正比，只要CEA浓度能随治疗而下降，则说明有效；若经治疗其浓度不变，甚至上升，则须更换治疗方案。CEA检测还可对经手术或其他方法治疗使CEA恢复正常的病人，进行长期随访，监测其复发和转移。通常采用以下方案：术后第六周一次；术后三年内，每月一次；3-5年每三月一次；5-7年每半年一次；7年后一年一次。若发现升高，两周后再测一次，两次都升高则提示复发和转移。 正常参考值：0～5 ng/ml 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1、对于无症状人群，由于多数肿瘤标志物的特异性和敏感性低，将其作为普查指标意义并不大。倘若我们用有脏器定位特性或肿瘤专一性的标志物来做普查，就像大海捞针，无从着手，而且费用极大。对于肿瘤标志物初次检测结果阳性而未见任何异常的体检对象，建议每隔三至六周复检一次。若复检结果呈阴性，自然排除肿瘤的可能（可能是良性疾病的一过性升高）。若连续三次呈持续阳性，应引起高度重视，详细询问病史和进行体格检查，并结合定位肿瘤标志物测定及各种影像学检查，以便进行肿瘤定位。持续阳性而一时查不出阳性体征者，应继续跟踪作定期复检。还可结合受检者肿瘤家族史和当地癌谱特点进行相关检查，并适当进行预防性阻断干预。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆2、 然而对于有症状的人或肿瘤风险人群，肿瘤标志物作为普查和健康查体的指标有一定参考价值，如甲胎蛋白升高对于曾患有肝炎，肝损伤的人群，将提示肝癌发生增加危险性。在老年人群查体中前列腺特异性抗原（PSA）对于男性前列腺癌发生也是主要参考指标。临床上有肿瘤家族史或症象可疑者，特别是至少出现下述症状之一者都应立即进行肿瘤标志物检测，以期尽早发现癌症。☆ 原因不明的疼痛及体重减轻；☆ 伤口长期不愈；☆ 疣或黑痣发生明显变化；☆ 持续性消化不良、便血、血尿；☆ 持续性嘶哑、干咳及吞咽困难；☆ 月经期异常大出血、月经期外或绝经后出血；☆ 耳、鼻分泌物带血、视觉障碍、听力下降、常出现耳鸣现象；☆ 出现肿块或可触及的硬结、硬变；☆ 肝硬化患者检测AFP；☆ 疑有胚胎细胞肿瘤检测AFP、hCG；☆ 男性大于50岁的前列腺腺瘤患者检测PSA；☆ 疑有甲状腺髓质癌或家族中出现过这类癌症的患者检测降钙素CT。* 肿瘤标志物的联合应用推荐方案（可大大提高肿瘤诊断的阳性率）3、肿瘤标志物的联合应用推荐方案肿瘤类型肿瘤标志物（按检测的顺序排列，如果已确诊，括号内的项目可不检测）肝AFP ＋ CEA ＋ （AFU）结、直肠、胆道CEA ＋ CA199（ ＋ CA50 ）胰CEA ＋ CA199 ＋ CA242（ ＋ CA50 ）胃CEA ＋ CA199 ＋ CA724食道CEA ＋ SCC肺NSE ＋ CYFRA 21-1 ＋ CEA ＋ CA125（ ＋ CA50 ＋ CA199/SCC ）乳腺CA153 ＋ CEA ＋ CA125卵巢CA125 ＋ β-HCG ＋ CEA（ ＋ AFP ＋ CA724 ）宫颈CEA ＋ CA724 ＋ SCC+（CA125）子宫CEA ＋ β-HCG ＋ SCC（ ＋ SF ）肾CEA ＋ β2-MG前列腺FPSA/TPSA ＋ PAP甲状腺CEA ＋ TGA ＋ TPOA（TMA） ＋ T3,T4,FT3,FT4,TSH（ ＋ CA199）鼻咽CEA ＋ SCC ＋ EBV 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

随着甲状腺B超被列为常规体检项目，越来越多的人被查出患有甲状腺结节，也引起了极大地恐慌。事实上很多甲状腺结节是不需要治疗的。但由于医学知识的缺乏加上一些医疗机构过分夸大的宣传，导致甲状腺结节被过度医疗。在此，我将通过一系列的科普短文系统讲述甲状腺疾病的防治。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆首先要明确甲状腺结节的概念，所谓甲状腺结节是指在影像学发现与甲状腺周围组织有明确界限的散在性病变；几乎所有的甲状腺疾病均可表现为甲状腺结节，包括甲状腺肿大性疾病、甲状腺炎症性病变、甲状腺机能异常性病变和最可怕的甲状腺肿瘤性病变，所以谈到甲状腺结节的治疗，最重要的是明确结节的性质再进行针对性治疗。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

90%左右的甲状腺结节中是良性结节，在10%的甲状腺恶性结节中，90%以上又都是低度恶性的，因此早期诊断是关键。判断甲状腺结节的良恶性主要依靠病史，体格检查，影像学检查和穿刺细胞学检查。病史方面，儿童期出现的结节50％为恶性，发生于青年男性的单个结节，也应警惕恶性的可能，如果新生结节或原有的结节在短期内迅速增大，应怀疑恶性病变。体检方面，甲状腺癌多为单个孤立结节，质地较硬，表面不光滑，吞咽时活动度小，可伴有同侧颈部淋巴结肿大。影像学检查中超声是最敏感、最廉价、最方便的检查手段，且敏感性和特异性均较高，而ECT扫描的诊断价值有限，尤其对1cm以下的结节。穿刺细胞学检查可进一步明确结节性质，对甲状腺乳头状癌诊断正确率可高达90％以上，当然术中冰冻和手术后石蜡切片病理检查是诊断的金标准。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆甲状腺B超是诊断甲状腺癌最准确的方法之一，其敏感性和特异性超过CT和MRI。B超结果主要看3点，按照权重依次为边界—钙化—血流。①边界： 良性结节一般边界清楚，恶性的因为有对周围组织有侵袭。边界多不清晰。但是炎性的病灶，周围有渗出，边界也是不清楚的；②钙化：一种是点状钙化，是良性的标志，另一种是细沙粒样钙化都是恶性的；③血流：分为内部血流、外部血流，恶性的多有内部血流紊乱。因此①边界不清②细沙粒样微小钙化③内部血流紊乱是B超鉴别良恶性的要点，除了上面三点之外，还可以看：是否与周围组织有粘连，有无淋巴结转移，短期内是否迅速增大，生长方式（水平位生长还是垂直位生长），结节大小。值得注意的是，B超检查医生的经验以及机器的分辨率可能对B超结果的判断产生很大的影响。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

引言：自从3月前，写了一篇“关于乳腺增生的连医生都说不清的3个问题”后，一直没有更新，本想看看朋友们的反应，再根据大家的评论和留言进行有针对性的回答，但遗憾的是评论区留言寥寥，让我无据可循；由此可见虽然我的患友会人数近万，但真正活跃的接近于零。在自嘲之余，也清楚地提醒了我，要加油了，患者朋友需要的是真正有价值的、有指导性的科普文章！不要假装努力，结果不会陪我演戏……，所以嘛，争取主动，今天和大家分享一篇期望对大家有帮助的科普，想和您们讲讲乳腺增生与乳腺癌的故事。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆2008年一项关于我国乳腺癌发病率预测的研究，文章认为到2021 年我国55～69 岁女性的乳腺癌发病率将超过100/10万（就是千分之一），其中35～49 岁年龄段女性乳腺癌患者总人数将达到250 万。2005年发表的一项关于因单侧乳腺癌而行预防性对侧乳腺切除的研究也发现在对侧新确诊断为乳腺癌的病人中有25%的患者曾有乳腺良性病变病史。从2009年在美国每年有约1.6个亿妇女因乳腺增生而进行穿刺活检；2016年 Visscher对1967—2001 年13485 例进行过穿刺活检的女性病人进行了15.8 年的中位随访，结果发现有1273 例女性发展为浸润性乳腺癌或导管内原位癌，可见行良性乳腺活检的病人患乳腺癌的风险大大提高，并且研究发现行穿刺活检的年轻女性（＜45 岁）患乳腺癌的风险更大。因此乳腺增生与乳腺癌虽然是老生常谈，但就目前的趋势来看越发严重；希望我这篇科普能讲出新意。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

按语：在门诊时，经常会被患者问道，“李医生，为什么要把甲状腺和乳腺疾病放在一个科里？这两个病是不是有什么联系？”此时，往往会有爽快的上海阿姐非常肯定地抢着替我回答：“为什么放在一个科室？因为这两种病呀，不管先得了哪一个种，过段时间肯定会得另外一种病，逃不掉的！”说的是事实吗？不知道。但在临床工作中的确发现很多患者同时或者先后患上这两种疾病，然而究竟是乳腺疾病引发甲状腺疾病，还是甲状腺疾病引发乳腺疾病，或者是两者有共同的发病基础和病因呢？我归纳了国内外一些研究结果，给大家作个相对专业一点的科普，希望能讲清楚。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

甲状腺癌一般分为分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状(微小)癌和甲状腺滤泡状癌，低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌，还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤，甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。甲状腺乳头状癌的比例约为90%，甲状腺滤泡状癌的比例约为5%，甲状腺髓样癌的比例约为4%，其余为甲状腺未分化癌等其他恶性肿瘤。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆甲状腺乳头状(微小)癌是最为典型的亲淋巴型肿瘤，无论单侧或双侧癌会首先并主要转移至颈部淋巴结。据文献报道有20%~90%的乳头状(微小)癌病人在诊断的同时即发现存在区域淋巴结转移，仅在后期才出现远处血行转移。而甲状腺滤泡状癌则主要通过血行远处转移至肺、骨、脑和肝等器官，但其颈淋巴结转移规律与乳头状癌相似。分化型甲状腺癌预后良好，彻底的手术切除能达到根治的效果。分化型甲状腺癌总体10年存活率可达85%。根据前述的高、低危分期，其20年生存率：低危约为90%，高危约为61%。即使有身体其他部位的转移，分化型甲状腺癌的10年生存率也可达25%~40%。甲状腺髓样癌可早期发生淋巴转移，且可通过血行发生远处转移，因此预后较分化型甲状腺癌差。由于髓样癌对甲状腺素制剂抑制和碘131治疗都无效果，因此，手术是治疗髓样癌首选且唯一可能治愈病人的方法。不同髓样癌病例的恶性程度差异大，有些可多年稳定，甚至呈隐匿状态，有些侵袭性强，病死率高。总体而言，甲状腺髓样癌相关的10年存活率为75%。主要的预后因素包括诊断时年龄、原发病灶大小、有无淋巴结转移和远处转移。根据TMN分期，I、II、III、IV期的存活率分别为100%、93%、71%和21%。甲状腺未分化癌是少见的高度恶性肿瘤，发病率不超过甲状腺癌的5%，但病死率占甲状腺癌的50%，多见于老年病人，一般年龄超过65岁。易侵犯周围的器官组织如气管、食管、颈部的神经和血管，因此，往往就诊时已是晚期，无法手术切除，只能行外放射治疗和化疗，一般从诊断到死亡中位生存期仅6个月。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是乳腺癌根治术后延迟出现的持续加重的上肢水肿。BCRL与术后立即发生的上肢水肿不同，其发病机制不清，且无有效的治疗方法，至今仍是一项临床难题。笔者就近年来BCRL在发病机制、治疗和预防方法的新进展作一介绍。 1 发病机制上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科李喆 BCRL的发病机制目前尚不清楚，早期公认的是淋巴梗阻学说或称淋巴限流学说（stopcock hypothesis）。该学说认为切除腋窝淋巴结时切断了大量淋巴管，使上肢淋巴引流通路受阻，大量富含蛋白质的淋巴液滞留在组织间隙，导致间隙内胶体渗透压升高，使血管内大量液体进入组织间隙形成高蛋白水肿。高浓度蛋白刺激成纤维细胞增殖导致皮下组织纤维化，限制淋巴管的再生，由此形成恶性循环，加之反复发作的淋巴管炎，最终导致淋巴管的硬化和栓塞，丧失引流功能。但随着研究的深入，研究者发现淋巴梗阻学说不能解释许多临床现象，如：（1）大部分接受腋窝淋巴结切除的患者都不发生上肢水肿，而部分仅接受前哨淋巴结活检的患者却出现了上肢水肿；（2）BCRL多在腋窝淋巴结切除术后1~3年才出现，有延迟出现的特性；（3）上肢水肿范围并非累及整个上肢，一般情况下手部多不受累，而且定量淋巴造影（quantitative lymphoscintigraphy，QL）显示水肿侧手部淋巴引流与健侧引流速度没有差别[1]；（4）淋巴水肿肢体的组织间液中蛋白质浓度和胶体渗透压都低于未发生水肿的肢体，表现为低蛋白水肿，且与水肿程度呈负相关。这些截然相反的结果提示淋巴梗阻学说过于简单，应该有其他机制参与BCRL的发生[2]。 淋巴造影技术的发展，特别是近年来出现的QL和淋巴淤滞造影[3]（lymphatic congestion lymphoscintigraphy，LCL），进一步证实了淋巴梗阻因素在BRCL发生中占主要地位，也为BCRL的个体差异和延迟性出现作出了较为合理的解释。Stanton等[4]应用QL动态观察了36例BCRL患者上肢肌肉和皮下组织的淋巴引流情况，发现术后7个月所有患者未发生水肿，30个月时有19%的患者出现上肢水肿；值得注意的是，这19%的患者在术后7个月时肌肉和皮下组织的淋巴引流量就超过日后不发生水肿患者，因此作者认为上肢肌肉和皮下淋巴引流量升高是BCRL的易患因素。BCRL患者肌肉的淋巴引流量明显超过皮下组织引流量，是上肢淋巴液的主要来源和引流通路；皮下和肌肉淋巴引流速度均明显下降，肌肉淋巴引流速度下降幅度明显超过皮下组织，并且与水肿程度呈正相关，提示肌肉淋巴引流受损是导致上肢水肿的主要原因[4]。淋巴淤滞造影进一步显示上肢水肿与淋巴管的收缩性（淋巴泵功能）下降明显相关，上肢淋巴泵功能受损越重，上肢水肿的程度越重[4]。基于上述研究，作者提出了淋巴泵功能衰竭假说（working hypothesis）。该假说认为BRCL患者先天存在易患素质（淋巴泵功能储备不足），而腋窝淋巴结切除增加了上肢淋巴泵输出淋巴的后负荷；类似于高血压病性心衰的发生过程，由于长期超负荷做功最终导致泵功能衰竭而出现失代偿的淋巴水肿。有学者用电镜观察到BRCL患者集合淋巴管壁外层平滑肌细胞出现明显变性，而且这种变性具有从肢体近端向远端发展的特点，也为泵衰竭假说提供了形态学的证据[5]。 但泵衰竭假说还不能解释水肿上肢低蛋白的现象。2010年Bates[6]在淋巴泵衰竭假说的基础上又提出了组织间隙压力失调假说（interstitial hypothesis）。该假说认为，由于淋巴泵功能衰竭，淋巴引流通路梗阻导致从组织间隙进入毛细淋巴管的组织间液的流速明显下降，组织间质细胞感受到组织液流速下降的刺激而增加血管内皮细胞生长因子C(vascular endothelial growth factor C, VEGF-C)的分泌；VEGF-C通过与周围毛细血管内皮细胞上的血管内皮细胞生长因子受体2(vascular endothelial growth factor receptor2，VEGFR-2)结合，导致毛细血管内皮细胞的对水分的渗透系数（hydraulic conductivity）增加，从而导致大量水分滤出使间质流体静水压上升，增加淋巴液的生成，而恢复组织间液向淋巴管的流速以达到新的平衡。由于VEGF-C与血管内皮细胞上VEGFR-2结合仅使内皮细胞的渗透系数增加，并不增加对蛋白的渗透性[7]，从而解释了水肿上肢组织间质的低蛋白现象。 2 诊断与分级标准 上肢水肿的诊断较为简单，视诊和触诊即可定性诊断。轻度淋巴水肿最初表现为手部和前臂皮下静脉的消失、肘部和上臂远端轮廓饱满和虎口皮褶变厚；中重度水肿出现凹陷性水肿和皮下纤维脂肪组织硬化。但对于轻症患者，由于优势侧（经常用的那只手）和非优势侧本身就存在差别，视诊和触诊容易导致误判，此时需要进行定量检测。评价肢体水肿程度的定量指标包括：上臂周径(circumference measurement，CM)、水置换量(water displacement，WD)、组织张力（tissue tonometer）、分布容积和单位局部淋巴流量等[8]。水置换法虽有较好的相关性，但因肿胀的皮下和皮肤组织仅占上肢体积的20%以下，体积增加的百分数不一定反映淋巴水肿的实际程度；组织张力可通过压力计测量，根据测量组织凹陷程度来判断水肿的程度；肿胀组织增加的水容积还可通过生物电阻抗（bioimpedance spectroscopy）和双束吸收比色计（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）[9]进行测量，最为精确，多用于疗效观察。淋巴管造影或放射性核素淋巴造影可测定局部淋巴流量，是淋巴水肿的诊断、鉴别与疗效观察常用方法。CT、MRI和超声检查可以减去骨和肌肉成分，提供更为准确的测量，但临床应用意义不大。 目前临床上最常用的方法还是测量肢体的周径，即通过间隔一定距离测量上肢不同部位的周长, 与健侧上肢做比较。关于测量部位各学者看法不一，国内左文述建议取患肢腕横纹处、腕上10 cm 处、肘部及肘上10 cm 处进行测量；亓发芝认为6点测量法即经虎口的掌径、腕部、前臂中点、肘部、上臂中点及上臂根部能更全面反映上肢的水肿情况[10]。国外学者一般采用间隔4 cm进行多点测量，近年来多应用perometer将多点测量结果自动转化为体积[11]。关于水肿的分级, 国际淋巴学会分为三级[12]，国内多采用左文述提出的标准分为三度[13]。 3 发病危险因素和预防 由于上肢水肿的发病机制中存在着自行加重的恶性循环，水肿一旦形成很难治愈，因此，明确发病的危险因素并加以预防是关键。从BCRL的形成机制分析，与淋巴水肿形成的相关因素包括：上肢淋巴产生较多（前负荷重）、集合淋巴束收缩能力差、淋巴系统的解剖结构变异、深浅层淋巴管及淋巴系统和静脉系统之间的交通支数量少、淋巴管的再生能力弱、人体对间质蛋白的降解能力不足等。但是，这些因素是先天性的，可干预性差，而与临床治疗相关危险因素的研究更具有现实意义。 关于上肢水肿发生的危险因素有大量学者进行了研究，但研究结果也不尽相同。2008年香港Mak等[14]应用配对病例对照研究方法分析了101例中重度BCRL发病的危险因素，多因素回归分析发现伤口感染和年龄是BCRL的高危因素；探索性分析发现伤口感染、患侧为优势侧、肥胖、年龄增长是促使BCRL加重的潜在风险因素；体重指数超标即便是在低体重指数人群中亦是BCRL的危险因素。2009年美国Meeske等[15]进行了一项大宗病例的回顾性研究，共统计了494例病例，其中白人271例，黑人223例，随访50个月，多因素分析发现发病年龄(每增加1年，OR增高0.96)，高血压史，肥胖(BMI≥30)，腋窝淋巴结切除10个以上淋巴结为BCRL的风险因素；黑人的上肢水肿发生率高于白人（28%比21%），但人种因素并非BCRL的危险因素。作者认为减肥、控制血压及前哨淋巴结活检可降低术后上肢淋巴水肿风险。2009年美国的Tsai等[16]进行了一项临床荟萃分析研究，统计了2008年以来发表的98篇文献，应用随机效应模型统计汇集风险比。结果显示根治术后出现BCRL的风险比腺叶切除高[RR=1.42；95％可信区间（CI）1.15～1.76]；腋窝淋巴结切除术较无腋窝淋巴结切除的风险明显升高（RR=3.47，95％CI为2.34～5.15）；腋窝淋巴结切除较前哨淋巴结活检风险上升（RR=3.07，95％CI为2.20～4.29）；放射治疗（RR=1.92; 95％CI为1.61～2.28）和腋窝淋巴结转移阳性（RR=1.54; 95％CI为1.32～1.80）是危险因素。综上所述，目前较为公认的BCRL的风险因素是腋窝淋巴结切除范围、放射治疗的范围和时机、切口并发症和术后的功能锻炼4项。前哨淋巴结活检术的广泛应用、严格掌握放射治疗指征和时机、预防和及时处理术后并发症、术后早期恰当的功能锻炼被认为是预防BCRL的关键。 4 治疗方法的选择 对早期轻型病例，国内外学者均倾向于首选保守疗法。其原理是通过物理热能和机械压力改善局部微循环，促进淋巴液回流，阻止纤维组织的增生。常见方法包括复合理疗（complex decongestive physiotherapy，CDT）、气动压缩袖套(pneumatic compression devices，PCDs)、高压电刺激（high-voltage stimulation, HVES）和低水平激光治疗(low-level laser therapy，LLLT) [17]。CDT被认为可以明显提高淋巴管转运速率、淋巴流速和淋巴回流速率[18]；LLLT疗法被认为可以刺激淋巴管生成、提高淋巴转运速度并抑制皮下组织纤维化，值得进一步关注[19]。 手术疗法多用于中重度水肿，依治疗目的分为病变组织清除术和生理性淋巴引流术两类，但这种分类并非绝对，临床治疗中往往联合应用。如病变组织切除术最早由Sistrunk[20]于1927年应用于BCRL的治疗，在切除水肿皮肤和皮下浅筋膜组织的同时也切除了深筋膜，试图建立深浅淋巴系统的联系；随后Thompson[21]对该术式进行了改良，将一条皮下组织瓣包埋于上肢神经血管束旁来桥接深浅淋巴系统；但两种术式的临床疗效都不令人满意，并且创伤大，瘢痕明显，严重影响上肢功能，目前只限于晚期橡皮肿病例。吸脂术创伤较小，对于脂质肿胀阶段治疗效果明显，可以改善患肢的外观和功能，与压迫疗法相结合还可有效预防复发；但对纤维化明显的淋巴水肿治疗效果不理想；也有学者认为抽脂术存在损伤残余淋巴管加重水肿的风险[22]，国内外学者更倾向于将其与生理性淋巴引流手术（如转移带蒂肌皮瓣引流术）联合应用[23]。 生理性淋巴引流术是通过重建淋巴通路或淋巴静脉吻合将滞留在水肿上肢中的淋巴液引流到其他部位的淋巴池或静脉系统中。重建淋巴引流通路手术最符合生理，始终是研究的热点。在20世纪70年代，研究者多采用将淋巴管含量丰富的带蒂组织瓣转移到水肿上肢的方法，通过带蒂组织瓣吸收水肿上肢内过多的淋巴液，促进淋巴回流，常选用的组织瓣包括大网膜和背阔肌皮瓣，虽也有取得较好疗效的报道，但创伤大。随着显微外科技术的进步，20世纪90年代出现淋巴管移植术，这种方法最符合生理，但对显微外科技术的要求更高；而且适宜作移植的淋巴管不仅要有相当的口径，还要有一定的长度，来源十分有限，最常用的是对侧下肢的表浅淋巴管。淋巴管缺乏肌层组织，吻合难度大，且存在造成供体健肢发生继发性淋巴回流障碍的风险，其应用价值尚存有争论[24] 。而静脉在解剖及功能上与淋巴管有许多相似之处，且浅表静脉取材方便，来源广泛，供区不会遗留静脉回流障碍，因此被认为是桥接淋巴管的最好代用品[25]。但是，BCRL患者深浅淋巴管多同时受累，移植的静脉易发生闭锁而导致手术失败，因此不适于进行静脉移植。由于淋巴结的节律收缩在淋巴循环中可发挥类似泵的作用，可促进淋巴管再生，因而自体淋巴结移植被认为可在正常组织与淋巴回流障碍区域之间建立尽可能广泛的联系而重建淋巴循环。Becker等最先开展了自体淋巴结移植治疗BCRL的动物实验和临床应用；2006年其报道将腹股沟淋巴结转移至腋区治疗24例BCRL患者的5年随访结果，发现10例患者的上肢周径恢复正常, 12 例上肢周径明显减少, 仅2例效果不明显，62.5%的患者不需继续物理治疗, 术后淋巴闪烁造影技术证实移植淋巴结功能正常[26]。2009年Lin等[27]对该术式进行了改良，将腹股沟淋巴结皮瓣转移到水肿上肢腕部也取得很好的疗效。淋巴结移植治疗BCRL的长期效果稳定, 尤其对于早期病例效果最佳，但淋巴造影并未证实有新生淋巴管出现，这需要进一步的临床验证。 除重建淋巴引流通路的术式外，将上肢过多淤滞的淋巴液通过淋巴静脉吻合导入静脉系统也是治疗BRCL的重要手术方式。自1963年Laine首先报道淋巴静脉吻合术的动物实验以来，大量学者对该项术式进行了改良和创新，如曾应用于临床的手术包括淋巴管-静脉吻合、淋巴结-静脉吻合、集合淋巴结-静脉吻合以及集束淋巴管-静脉吻合等，手术方式包括端-侧、端-端和桥接，其中以超微淋巴管静脉端-端吻合（lymphticovenular bypass，LVB）和集束淋巴管-静脉吻合术开展最为成熟[28]。LVB技术最早由Yamada报道，2006年Campisi等[29]报道用该项技术治疗625例肢体淋巴水肿患者，经过25年的随访观察，83%的患者术后患肢肿胀体积平均减少了67%，85%的患者不再需要保守治疗；2009年Suami等[28]报道应用该技术治疗20例BCRL患者，19例取得明显疗效，术后1月水肿肢体体积下降29%，术后6月为39%，术后1年为35%，且无手术并发症，因此研究者认为应用上肢皮肤小切口，在水肿上肢不同部位行2~3个LVB可以有效减轻水肿程度，具有创伤小，无供区损伤的优势，是BCRL的最佳治疗方式。集束淋巴管-静脉吻合术利用肢体集合淋巴管有节律的自主收缩活动产生相当高的压力，推动淋巴液回流，从而保证患者具有良好的远期疗效[30]，但目前没有应用于BCRL的经验。 这类手术成功的关键在于选择具有正常收缩功能的淋巴管和吻合技术及手术时机的选择。只有正常淋巴管和多个吻合口通畅才能重建淋巴通道，建立有效引流；因此，有学者认为术前和术中行荧光淋巴造影有助于选择功能正常的淋巴管，指导手术部位和皮肤切口的选择并能明确手术效果[31]。但事实上，从发病机制分析BRCL是由于上肢淋巴泵功能衰竭的结果，中重度患者淋巴功能均有明显减退。因此，有学者主张生理性引流手术应在早期（未出现水肿）进行[32]；但并非所有乳腺癌手术患者均出现BCRL，因此手术时机还存在争论。自1996年首个淋巴管内皮细胞特异性受体VEGFR-3抗体被发现后，使淋巴管形成的分子机制取得了较快的进展。目前已知VEGF-C、VEGF-D 与受体VEGFR-3 结合后可诱导淋巴管新生，通过基因治疗诱导淋巴管再生，值得深入研究[33-34]。 5 结语 随着乳腺癌发病率的升高和治疗方法的进步，乳腺癌患者术后生存期逐渐延长，术后出现BCRL患者的绝对数量也逐渐增加，因此明确BCRI的发病机制，针对性地制定确实有效的治疗方法和预防策略的需求显得尤为迫切。目前绝大多数针对BCRL的研究都来自临床，对BRCL发病机制的基础研究缺乏。加强基础研究，建立能模拟BRCL发生过程的动物模型和能精确评价淋巴系统引流能力的技术将有利于评价各种新手术方法的有效性。寻找能特异性的淋巴系统再生因子进行靶向性治疗应是今后的研究重点。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器