徐成志

随着我国城市化建设的不断发展，人们的生活习惯、环境都发生了很大的变化，除了现代化生活带来的便利，空气污染、快节奏生活也导致一些疾病随之而来。其中，慢性咽炎作为常见的慢性疾病，当之无愧成为危害人们生活质量的元凶之一。虽然慢性咽炎在生活中十分常见，但是大多数患者刚从耳鼻咽喉科医师这里得知自己罹患“咽炎”，还是“慢性”之时，往往会非常担忧，慢性咽炎严不严重以及有没有“根治”的办法也成了最为关心的问题。如何根治咽炎？首先是要探其究竟，明其所以。慢性咽炎是一种迁延的疾病状态，往往伴随患者多年，如果连对手的本质特征都不了解，根治就更无从谈起了。因此，我们首先要了解慢性咽炎是怎么形成的，找准自己的病因，才便于辩证施治。慢性咽炎，顾名思义就是咽部的慢性炎症（因为炎症常波及相邻的喉部黏膜，也常称之为咽喉炎），由于咽部黏膜富含分泌腺体及淋巴组织，炎症反复刺激后容易导致腺体组织、黏膜下血管及淋巴组织增生，这些组织增生后对外界刺激敏感性增加，且其本身也会分泌一些炎性介质导致咽部的干、痒、疼痛、黏痰、咽异物感、肿胀感、紧绷感以及难以言表的不适感。常见原因有以下几点：1. 急性咽炎反复发作导致黏膜慢性炎症改变。2. 邻近器官的炎症波及咽部，如慢性鼻炎、鼻窦炎、牙周炎等。3. 吸烟、饮酒或长期与粉尘、油烟、放射线、化学气体接触等。4. 用声过多并导致咽腔经常暴露于外界的一些职业：如销售人员、教师、演员等。5. 打鼾或鼻塞严重时常造成张口呼吸，导致咽干或者咽部黏膜易受刺激。6.慢性胃炎、反流性食管炎长期反酸导致胃液持续刺激咽喉部黏膜。 7. 疲劳或易造成咽部黏膜免疫力低下的全身性疾病：如糖尿病、慢性阻塞性肺病、消化道溃疡等。8. 体虚、衰老导致咽部黏膜腺体萎缩，分泌减少引发不适。了解慢性咽炎的基本病理过程及常见原因后，也不难理解慢性咽炎为什么咽喉部黏膜容易充血，甚至长出很多绿豆大小的红色小“血泡”，其实这都是慢性炎症刺激后导致的淋巴组织增生，医学上称之为“淋巴滤泡”。打个比方，这就像手上的老茧，如果经常用手劳动做事（外界刺激），老茧就会变厚很难消失。而这些咽部黏膜的“老茧”、充血以及炎性介质的释放，也会让黏膜变得敏感，出现干、痒、痛等各种不适了。最终再回到文章的主题，慢性咽炎应该如何治疗？能不能根治呢？其实明白了原因我们就会发现，由于引发慢性咽炎的常见原因，比如吸烟饮酒等个人习惯、大城市的空气污染情况、特定的个人职业、以及慢性病及个人的免疫力状态等等等等，绝大多数都不是一朝一夕就可以改变的，因此“根治”是一个很难实现的目标。所幸根据目前的临床观察，慢性咽炎很少会引发恶变，最常见的危害还是反复发作带来的各种不适，我们大可以将“控制咽炎的不适症状”“减少咽炎的发作次数”作为更加现实可行的治疗目标，即使暂时不能根治，但掌握这些根治的方法能够最大限度的改善病情，为以后彻底治愈做好准备。同样，想根除还是要找准病因才能收到更好的效果，治疗慢性咽炎还是以预防保养为主，药物等其他治疗为辅，毕竟没有再次发作才是严格意义上的“根治”。这就要求我们在其治疗过程中要把握以下几点：1.  尽量避免疲劳、受凉、感冒，减少急性发作的次数，以免炎症反复迁延。尤其夏季，过度吹风扇及空调都是引发急性咽炎的常见因素。2.  减少烟酒、辛辣、酸冷等不良刺激，有患者可能觉得吃冰冷食物比较舒服，但过后会让咽炎更不易恢复。3.  注意口鼻等邻近器官卫生，空气污染严重时注意戴口罩及避免户外活动。口腔、鼻腔、鼻窦的慢性感染常因病毒、细菌、脓涕等波及咽部粘膜而导致咽炎。因此，平时要注意保持口腔清洁，及时治疗牙周及鼻腔疾病。4.  平时多饮水，可小口多次啜饮，湿润咽部黏膜。尤其是教师、售货员等长期用声过度职业人员，当然，尽量注意间断性的用声休息、减少高声喊叫。5.  生活规律、劳逸结合、饮食均衡、适度锻炼，保持强健体魄，提高机体免疫力。6.  及时治疗胃部反酸、糖尿病、慢性阻塞性肺病等合并疾患，减少对慢性咽炎的持续刺激。7.  咽炎反复发作超过3个月需要去正规医院耳鼻咽喉科仔细检查，必要时可以做电子喉镜，防止咽喉部肿瘤等其他疑难疾患的疏漏。8.  通常咽炎不适可以应用中成药治疗（冲剂或胶囊、片剂、滴丸等），当伴有明显疼痛或发热等急性症状时可适当使用抗生素。不鼓励慢性咽炎常规使用抗生素，除抗生素常见的副作用外，还可能造成细菌耐药或真菌感染。9.  症状稍微好点了尽量忍住不要咳嗽清嗓子，这是一个慢性咽炎患者习惯性动作，清嗓子会舒服点，但是一个很糟糕的习惯，粘膜的慢性炎症会受到持续的刺激而辗转不愈。

头颈部肿瘤主要涵盖以下六个解剖部位的肿瘤：口腔和唇部，鼻腔鼻窦，咽，喉，大涎腺（腮腺、颌下腺、舌下腺），甲状腺。包括良性肿瘤及恶性肿瘤，其中良性肿瘤对身体健康危害较小，根据解剖部位细胞组成不同可以形成囊肿、腺瘤、神经鞘瘤、乳头状瘤等多种形式的良性肿块，由于良性肿瘤难以通过药物根除，往往逐渐增大，有些肿块还有逐步恶变的倾向，往往也需要择期手术治疗（非紧急手术，可以挑相对方便的时间尽早手术治疗即可）。 头颈部恶性肿瘤种类繁杂，但大多数为鳞状细胞癌，简称鳞癌（尤其在口腔和唇部，鼻腔鼻窦，咽，喉部），大涎腺恶性肿瘤类型及恶性程度多样（常见类型有粘液表皮样癌、腺样囊性癌等），甲状腺恶性肿瘤最常见为乳头状癌（其余还有滤泡癌、髓样癌、未分化癌等），少数为淋巴瘤、软组织肉瘤等。 由于分类众多，每个癌种又有不同的分期和优缺点各异的治疗方案，即使专业的医生选择治疗方案有时也会犹豫，让患者自行选择就更加困难了。笔者在诊治许多的头颈肿瘤患者的过程中，也确实能够感觉到这种难处，在此就头颈部最常见的鳞状细胞癌（以下简称“头颈部鳞癌”）治疗方案向大家做简要的介绍，便于有需要的患者朋友能够选择最适合自己的治疗方案。 头颈部鳞癌主要位于口鼻咽喉处，与面颈部外形、言语、呼吸、吞咽功能密切相关，且邻近颈部重要血管神经，不仅威胁生命健康，也严重影响生活质量。 目前主要的治疗方案为手术、放疗、化疗，以及近年兴起的靶向及免疫治疗。每种治疗都有其优缺点，手术治疗是最经典的治疗方式，尽管手术有一定程度的创伤，对于晚期肿瘤往往大范围的切除会牺牲重要器官功能，但是度过手术后短期的风险期后，大多数患者的恢复过程会逐渐稳定。放疗也是非常重要的治疗方式，不同于手术的切除，放射线可以比较精准的定位在肿瘤上发挥“隔山打牛”的作用，对于患者头颈部的功能保留很有优势，特别是鼻咽癌对于放疗非常敏感，国内外均作为首选的治疗方式；但是放疗难免对于周围的正常组织也有破坏，甚至很长时间后有放射线诱发新的肿瘤的风险；另外有的肿瘤对于放疗不敏感，肿瘤复发后由于放射线对周围组织的损害和瘢痕形成，再手术的风险和并发症会高很多。化疗由于难以通过药物根除头颈部鳞癌，目前主要用于配合晚期患者手术或者放疗的综合治疗。此外还有之前提到的靶向及免疫治疗，可以近似理解为新型的化疗（都属于药物治疗），由于疗效及副反应还缺乏充足的应用经验，目前也仅应用于晚期患者综合治疗或者常规治疗手段失败后的挽救治疗。 对于早期头颈部鳞癌，一般单纯手术或者单纯放疗即可达到根治性的治疗效果，不需要综合治疗增加治疗费用及副作用。早期肿瘤范围一般比较小，手术切除如果不会带来重要功能影响的话，一般首选手术治疗，优点是切除范围清晰，根治效果好，远期的后遗症比较少，治疗周期短（根治性放疗一般需要6-7周治疗时间，费用一般也远高于手术治疗）。尤其对于部分咽喉部早期肿瘤的患者，可以采取经口激光或者经口机器人微创手术的方式，获得快速康复和较高的生活质量。 对于晚期鳞癌患者，由于肿瘤发展快、生存率低、器官功能保留困难，一般均采取综合治疗的方案，以获得更长的生存时间和更高的生活质量。经常采取的模式是诱导化疗缩小肿瘤后，进行保留重要器官功能的手术治疗，然后再追加术后放疗或放化疗（具体根据术后病理报告决定是否添加术后化疗）。对于大手术对器官功能毁损严重（如全喉切除不能正常发声）、患者保留功能意愿强烈的情况，也可以选择同步放化疗（放疗过程中穿插数次化疗），在口咽癌、下咽癌等肿瘤中也可以获得和大手术接近的生存时间（一般会略低些），但是大概率能获得更高的生活质量。 其实，在不考虑治疗时间、治疗费用等社会因素的情况下，头颈部鳞癌的治疗往往是生存时间和生活质量的一种博弈。在这里，作为一个头颈肿瘤外科医生，我们一定是先强调生存时间，没有生存时间作为基础，提高生活质量就是空谈，正如古语云“留得青山在，不怕没柴烧”，所以一定是先争取“活得长”，后讲究“活得好”。 综上所述，对于头颈部肿瘤，我们首选的方案最好是在现有条件下选择根治效果最好的，尽可能地保留头颈部重要器官的功能，以达到“生存”和“质量”的双重获益。在选择肿瘤外科治疗时，我们往往会考虑生存、功能、美观三要素，但一定是生存>功能>美观，微创技术和美容切口均非难事，但前提是能达到和大手术相似的效果，切勿舍本逐末，否则得不偿失。 最后，我们对于咽喉头颈部的不适，尤其是2-4周不能缓解的，要及时重视并于正规医院就诊。“早发现、早诊断、早治疗”，才能获得头颈肿瘤治疗的最佳效果。

    鳃裂瘘管及鳃裂囊肿统称为鳃裂畸形，顾名思义，就是在咽喉区域的头颈部（一般在耳廓到锁骨之间，相当于“鳃”的位置）出现畸形并导致疾病。其中，咽部和颈部皮肤两边都有开口，咽部分泌物可以从颈部开口流出的称之为“瘘管”；仅一端有开口的称之为“窦道”或者“不完全性瘘管”；如果两端都没有开口，仅仅局限在颈部形成内容物为液体及胆固醇结晶等的包块则称之为“囊肿”。囊肿往往逐渐增大，瘘管则经常在瘘口处有黄白色或者豆渣样分泌物流出。    鳃裂畸形为先天性发育异常，出生后就存在，如果没有合并感染则长期甚至终身不影响健康。但是在免疫力下降、身体有炎症或者瘘口附近有污染的情况下，鳃裂瘘管或囊肿会在病变区域出现红、肿、热、痛甚至脓肿溃破等感染症状，虽然大多数经过抗炎或者脓肿切开清创后能够缓解，但极易反复发作，让人不堪困扰。    发现鳃裂瘘管或者囊肿后，作为患者最希望的还是如何能够根治，远离疾病反复之苦。对于鳃裂囊肿，一般只需要手术完整切除就可以治愈。但是对于鳃裂瘘管/窦道，由于瘘管走行各异，相邻血管神经重要繁杂，大多数专科医生对于这种少见疾患不了解，导致治疗不彻底复发，再次手术时因为前次的手术瘢痕也更容易让手术更难做、风险更高。接下来，徐医生将仔细为大家分类介绍常见的鳃裂瘘管及治疗策略。    头颈部常见的鳃裂瘘管根据好发部位从上到下一般分为：第一鳃裂瘘管、第二鳃裂瘘管、梨状窝瘘（既往认为是第三或第四鳃裂瘘管）等。    第一鳃裂瘘管一般位于耳周（耳后、耳下及颌下多见瘘口或囊肿样改变），瘘管可经过面神经周围，有时会进入外耳道并在耳道内形成瘘口，因此若在耳周发现有不断增大的囊肿样包块或者发现耳周/耳道内经常有分泌物的小孔洞，都要考虑第一鳃裂瘘管的可能性。手术相对较大的风险就是面神经的损伤导致面瘫，要求手术医生要有熟练地腮腺及面神经解剖技巧和耳科手术经验。图1. 第一鳃裂瘘管与外耳道下壁相通     第二鳃裂瘘管较常见，瘘口一般位于胸锁乳突肌前缘中下1/3处，多为单侧，双侧罕见（多合并有耳廓畸形及肾脏疾病），常有自然小口且有清亮类似唾液样分泌物流出。瘘管一般向上至颌下腺后方深面扁桃体隐窝处。瘘管走行较长，邻近面神经下颌缘支、舌下神经、舌神经。图2. 第二鳃裂瘘管开口         梨状窝瘘（既往认为是第三或第四鳃裂瘘管）常常合并有反复颈部感染及脓肿，90%发生于左颈部，感染累及甲状腺容易误诊为甲状腺炎或甲状腺脓肿，反复切开排脓但未根除瘘管是导致复发的直接原因。由于瘘口位于咽喉深处接近食管的位置（即梨状窝），食物嵌入瘘管难以排出即可导致感染发作。手术可以通过经口微创的方式切除或者封闭瘘管，或者从颈部开放完整切除瘘管及炎症组织，因瘘管靠近发音相关的神经（喉返神经及喉上神经），手术需要仔细保护。图3. 梨状窝瘘颈部瘘口及内镜下显示咽腔内部瘘口    目前手术治疗是根治鳃裂瘘管及囊肿的唯一手段，由于鳃裂瘘管类型多样，解剖复杂，需要手术医生熟知各种类型瘘管的走形特点，而且具有丰富的头颈外科手术经验，才能在彻底切除瘘管的基础上尽可能保全周围器官的正常功能。对于第一、第二鳃裂瘘管，一般通过颈部切口完整切除瘘管即可；对于梨状窝瘘，由于真正的瘘口位于咽喉部，可以首选经口微创切除或封闭瘘管（CO2激光、电凝、化学烧灼、显微缝合等），对于微创术后复发的患者考虑经颈部开放手术。    综上所述，虽然鳃裂瘘管及囊肿发病位置多样，但是要瘘管组织能够完整切除，再复发的概率是极低的。由于发病率不高，容易导致疾病治疗不彻底，复发后再手术难度及风险都会大很多，希望大家也能够通过本文进一步了解这一头颈部先天性疾患的诊治策略，让鳃裂畸形的患者朋友能够接受精准的治疗、获得更好的疗效。

咽异物感是慢性咽炎患者常见的症状，大多数人首要的感觉是觉得“喉咙里面像有东西一样”或者“喉咙里闷、堵、痒”“喉咙里总有一口痰咳不干净”，甚至还会觉得影响吞咽和呼吸。因为感觉喉咙里有梗阻感，很多患者还会怀疑自己是否患上了咽喉肿瘤。既然咽异物感很常见，那么当我们遇上的时候该如何治疗呢？下面徐医生就咽异物感的诊治及常见的原因和大家一起分享，希望我们能够更好地对待这个问题。首先，我们要知道绝大多数咽异物感确实是咽部神经感觉异常造成的，咽部的感觉神经非常丰富，在炎症、局部组织肿胀或者肿瘤压迫时会产生异物感。如果异物感持续不消失，特别是存在吸烟、酗酒、不良饮食嗜好时，我们还是有必要行喉镜检查排除咽喉部良恶性肿瘤。但事实上，我们在临床中遇到的绝大部分咽异物感的患者还是属于慢性咽喉炎中比较特殊的一种——反流性咽喉炎。相信很多患者都是对这一名称比较陌生的，其实在我国也是近几年才逐渐重视这一疾病；即使是很多医院的耳鼻咽喉科医生，如果不是专门从事咽喉疾病的话，对这一疾病也知之甚少，可能当成普通的咽炎处理，导致治疗效果不佳。反流性咽喉炎主要是由于胃内容物反流至咽喉部，引起咽喉部不适的症状和体征。临床表现主要为咽喉部异物感、持续清嗓、声嘶、发音疲劳、咽喉疼痛、慢性咳嗽、呼吸困难、喉痉挛、哮喘等症状，以及声带后联合区域黏膜增生、肥厚，声带弥漫性充血、水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等喉部体征。由于国内大部分医生和患者对于反流性咽喉炎还比较陌生，而据我国多个三甲医院调查数据显示，耳鼻咽喉门诊中大约有10%~15%的患者会有短期或长期的咽喉反流症状，下面徐医生针对该疾病常见的问题逐一解答，帮助大家了解和更有效的治疗这一疾病：一、             反流性咽喉炎怎么诊断呢？喉镜能看得出来吗？ 很多患者会提供喉镜的报告“医生，我做了喉镜，没什么大问题”“喉镜上就说是咽喉炎，没有说是反流”……那我们先看看普通咽喉炎的喉镜照片，其实大多数人都会伴有一些慢性的炎症，说正常也是可以的（图1）  图1. “正常”的咽喉炎，黏膜稍许充血，咽喉部没有明显的肿胀、增生 下面我们看一下反流性咽喉炎在喉镜检查上的典型表现（图2）： 图2. A-B，声带后联合（红色椭圆形标记处）黏膜增生、有时苍白肿胀，C-D，披裂、环后区（近食道入口处）黏膜肿胀、苍白或充血明显  通过上面的喉镜照片比较，我们可以发现，反流性咽喉炎是有自己特点的，只是临床上很多时候没有看到肿瘤和明显的炎症，就误以为是“正常”了，让大家产生“我明明不舒服，为什么查不出来”的错觉。 二、             平常没有反酸，为什么有反流性咽喉炎？胃酸反流在现实生活中很常见，尤其是天冷的时候易发，因为生冷的食物（冬天吃个普通的水果也类似吃冷饮了）更容易刺激胃酸分泌。只是因为在食道最上方的咽喉处有环形的肌肉把食管闭紧了，胃食管即使有反流也很难到嘴里（所以经常是靠近食道口较深处的咽喉黏膜肿胀异物感明显，浅的地方异物感轻），而且我们人类白天一般都是坐位或者站立位，重力的作用也使得胃酸很难直接反到喉咙里。只有反流明显的患者会出现反酸、嗳气、咽喉或者胸部正中烧灼感、易打嗝等症状，很多较轻的患者白天并没有明显的反流症状，但夜里平卧时，失去了重力的限制，胃酸会很容易反流至喉咙口，刺激图2处的喉部黏膜增生不适。 三、             为什么用了很多咽喉炎的药物不见好转？这是因为反流性咽喉炎虽然有“咽喉炎”这一名称，但发病原理和普通的咽喉炎完全不同，一般咽喉炎常用的中成药绝大部分都是属于清热解毒（中医理论属于寒凉药物），是容易刺激胃酸分泌的，久用反而容易加重反流症状。这也是为什么很多咽喉炎患者会觉得刚开始用一些咽喉炎的药物有用，过一阵子效果就不好的原因。 四、             反流性咽喉炎该如何治疗呢？最重要的徐医生认为是要养成良好的生活习惯，不管是普通的咽喉炎还是反流性咽喉炎，想彻底根治都是很难的。但是良好的生活习惯可以让我们减少咽炎的发作，很好的控制疾病，甚至完全不影响我们的工作和生活。对于反流性咽喉炎来说，需要做到：1.       睡前2~3小时不吃东西（尽量3小时，喝白开水可以）2.       平常饮食尽量避免酸、辣、冷、甜3.       尽量避免清嗓子，以免加重黏膜肿胀4.       很多患者合并不同程度的鼻炎，会加重反流性咽喉炎的症状，建议同时治疗5.       戒烟酒，多运动，规律作息6.       如无颈椎问题，可以睡觉时适当垫高枕头（利用重力作用减少反流） 而在用药方面，首先尽量避免使用常规的清热解毒药物（抗生素一般就更没有必要了），可以用些外用药物减轻咽喉部症状并协助抑制清嗓动作。核心用药是抑酸药物，如奥美拉唑、艾司奥美拉唑等PPI，另外可以用雷尼替丁、法莫替丁等H2受体阻滞剂以及胃动力药物改善反流。需要注意的是，一般PPI等药物用药疗程较长，有效后不要轻易自行停药，以免症状迅速反弹，可以定期复诊并在有经验的医生指导下逐渐减量停药。 五、             咽异物感会是肿瘤吗？咽喉炎反复发作会慢慢变成肿瘤吗？如前所述，一般是咽喉炎，但时间较长不恢复或者有吸烟酗酒等不良嗜好的，我们建议做喉镜检查，绝大部分咽喉部肿瘤通过喉镜都能够检查出来，实在不放心的还可以做颈部的增强CT检查排除黏膜下深在的疾患。另外，咽喉炎的患者一般并不影响进食，甚至进食后症状反而减轻，而肿瘤患者往往进食时异物梗阻感加重。根据我们多年观察，如果没有吸烟酗酒等不良因素刺激，仅仅慢性咽喉炎是极少进展为肿瘤的，大家只要养成良好的生活习惯，定期复查，完全不用过度担心。 综上所述，咽异物感是耳鼻咽喉科很常见的问题之一，大多数是目前还较为忽视的反流性咽喉炎，但只要我们逐渐清晰对这一常见病的认识，正确的诊断和治疗，积极养成良好的生活习惯，一定能健康地面对工作和生活！（目前治疗上面仍然有疗程长、症状易反复的不足，如有新的治疗进展，徐医生将持续更新，祝大家阖家安康！）

随着网络医疗信息的普及化，很多宝爸宝妈已经对扁桃体肥大、腺样体肥大有了一定的了解，也知道孩子睡觉打呼噜、张口呼吸可能造成智力发育迟缓、腺样体面容等危害，但当医生建议孩子手术时，难免还是会对手术风险有所顾虑，不知如何抉择才好。“能不做、就不做”“确实需要做，就早做”是徐医生本篇建议的主导思想，在实际临床工作中，我也的确给予大多数患儿先保守治疗——确认效果不佳后再手术的方案，通过手术和保守治疗并重的比较得出更为全面的疗效判断。每种治疗方式都各有利弊，即使通过检查发现孩子已经达到需要手术的标准，经过药物保守治疗后，徐医生门诊中的小患者中仍有1/3~1/2左右能够获得稳定的疗效而避免了全麻手术。关于腺样体肥大（含扁桃体肥大）手术的基本原则和手术相关的知识点徐医生在之前文章中已做介绍（见《腺样体肥大需要手术吗？》，链接https://jkh.guahao.com/detail/65784376555765763），但每个孩子的具体情况不同，家长的顾虑和治疗要求也不尽相同，如何个性化选择自家孩子“最佳方案”是一个仁者见仁智者见智的问题，下面就结合本人诊疗经验和各位家长比较关心的常见问题一起讨论扁桃体腺样体肥大该如何治疗。一、   扁桃体腺样体肥大一定要手术吗？孩子到了2~3岁以后，扁桃体腺样体都开始随着全身淋巴系统的发育成熟逐渐增生，形态也开始变大，往往不影响身体健康，我们称之为“生理性肥大”。在病菌入侵上呼吸道（如感冒）时，增生的腺样体、扁桃体有一定的免疫防御作用，会变得肿胀，炎症消退后又会慢慢回缩至稳定；如此往复，至8岁左右开始萎缩，12岁左右基本稳定。但若感冒或者过敏性鼻炎反复发作时，扁桃体腺样体不断被刺激增生，就会打破这种平衡，让呼吸道不畅（睡眠打鼾、憋气、张口呼吸）或者反复诱发呼吸道感染，这种时候我们就需要及时进行治疗，如果保守治疗改善明显（一般是用药一个月后再评估治疗效果），可以继续用药或者减药/停药观察；如果效果不佳，再考虑手术治疗。 二、   扁桃体腺样体肥大什么时候需要治疗？看症状！看症状！看症状！门诊的很多宝爸宝妈已经兜过多家医院，很多时候已经做过鼻内镜或者鼻咽部侧位片检查提示“腺样体肥大”或医生检查发现“扁桃体肥大”。我们必须要强调的是，每个孩子的情况都是有区别的，而且是一个不断变化的个体，制定手术标准是方便大家进行诊断，不是到了机械的数字指标就一定要治疗或者手术。比如，目前大多数医生认为腺样体肥大的标准是>70%或者2/3，难道69%就不用治疗，71%就肯定要治疗吗？何况检查要求在自然吸气时判断才准确，如果孩子因为惧怕屏气哭闹，会明显影响检查结果的准确性。因此，根据影响孩子健康的症状来判断是否手术更为重要！睡眠憋气（如打鼾时突然停顿一会儿然后再长舒一口气、或者有憋醒的情况，哪怕只发现一次都要重视）、鼾声过响、张口呼吸是最直观的三个症状，前两者和孩子睡眠缺氧以及智 力发育有关，张口呼吸则和腺样体面容有关。如果孩子经常出现睡眠打鼾或者张口呼吸、甚至是睡眠憋气的情况，建议就诊并考虑积极治疗。 三、   如何判断打鼾和张口呼吸的程度是否严重？一般孩子睡觉不应有呼噜声，尤其不能出现憋气甚至憋醒。孩子有稍粗重的呼吸音或者感冒受凉后暂时鼾声加重都不算严重。如家长吃不准，可以将孩子打鼾的声音录下来就诊时给医生播放帮助判断。对于张口呼吸，我们除了观察张口的大小，还可以用小棉絮置于唇边及鼻孔边查看呼吸力度，如果主要以鼻腔通气为主，经口无明显气流、嘴唇微张者，一般不用特殊处理。 四、   用药有效果还需要手术吗？如前所述，有效后可以酌情减药/停药观察，再次发作可以继续药物保守治疗。如果症状虽然减轻但始终不能控制至满意，或者停药后没多久（2-4周甚至更短）症状再次加重，孩子需要频繁用药，即增加了孩子和家长不断用药的负担，也难免造成副作用的累积，这种时候，需要考虑手术治疗。 五、   腺样体肥大一定要做鼻内镜检查或者拍片子吗？绝大多数3~7岁的孩子（少数孩子会<3岁或者>7岁）都存在腺样体肥大的情况，只是大小不同、是否需要治疗存在差别。很多家长急切的想知道孩子是不是有腺样体肥大，或者着急于让医生判断腺样体肥大的程度是否需要手术，会要求医生检查腺样体大小，徐医生认为大可不必心急。我们要知道，鼻内镜检查可能因为孩子哭闹（绝大多数孩子对内镜检查都是惧怕和抵触的）造成结果放大失真；鼻咽部侧位片有少量的放射性，只有在很必要的时候做更有意义；CT辐射量较鼻咽部侧位片更大，绝大多数医院的CT结果难以判断腺样体在鼻咽气道的占比，强烈不推荐。因此，建议首次诊断考虑扁桃体腺样体肥大先行保守治疗的孩子，可以先不做上述辅助检查。如果保守治疗效果不佳考虑手术时，可以首选鼻咽部侧位片作为进一步判断是否需要手术的依据。 六、   腺样体面容怎么办？网上的“闭口贴”能用吗？绝大多数家长对孩子的面容还是非常在意的，一听说张口呼吸还影响长相都会非常紧张，不少家长还会根据网上搜索来的信息图片和自家孩子反复比对，“下颌后缩了”“有点龅牙了”“脸有点突出了”，继而着急让医生判断或者要求手术。其实，颌面部的发育是多因素的，不完全是腺样体肥大引起的，而且影响面容的程度每个孩子都有所不同，有的除了门牙有点突出外，颜值毫无影响。有些家长还从网上买了“闭口贴”，可是发现用了以后呼噜更响了，另外还发现只要孩子张口呼吸就不打呼噜了。在这里，我们当然希望通过治疗能让孩子不打呼噜、闭口呼吸，不过更重要的还是先改善睡眠打鼾和憋气，毕竟牙齿也好、面容也好，大部分以后还能花钱改善，长期打鼾缺氧影响智力发育，以后可能会损失更大。 七、   牙齿矫正（正畸）时口腔科医生建议先做扁桃体腺样体手术怎么办？    随着儿童正畸越来越普遍，目前很多口腔科医生也认识到扁桃体腺样体肥大的问题，由于张口呼吸会影响到正畸疗效，很多口腔科医生一旦发现有扁桃体腺样体肥大的迹象就建议家长先治疗或者手术切除后再矫正牙齿。由于扁桃体腺样体8岁左右开始萎缩，12岁左右逐渐稳定，渐渐会影响张口呼吸越来越小，而儿童矫正一般也是在12~13岁矫正效果比较好，徐医生建议7~8岁以后的小朋友除非特殊情况，可以先行保守治疗，如果没有打鼾憋气，仅仅是有张口呼吸的习惯，可以等到12岁左右根据症状再考虑是否手术后再行牙齿矫正。 八、   手术后打呼噜、张口呼吸还会再复发吗？呼吸道就像一根管子，从前端鼻子的鼻炎、到中间鼻咽部的腺样体、到咽部肥大的扁桃体，任何一个部位阻塞都可能导致打呼噜、张口呼吸。由于小朋友鼻窦尚未发育好，鼻炎一般不采取手术治疗，可能会因为鼻炎反复导致打鼾等症状复发，但一般可以通过药物治疗控制。虽然扁桃体完全切除后不会再生，但腺样体没有明确的边界，手术后少数孩子（2%~3%）可能出现残留的腺样体增生导致症状复发，极少数孩子出现扁桃体、腺样体周围的淋巴组织过度代偿性增生（如咽侧索淋巴组织、咽鼓管扁桃体等）导致复发，药物治疗无效的，可以考虑再次手术治疗。 希望上述回答可以让更多的家长对孩子的问题有更清晰的认识，消除内心的疑虑；如果有新的诊疗进展或者有大家更关心的问题出现，徐医生也会持续更新，让孩子更茁壮健康地成长！

随着网络及多媒体信息的普及，大多数人都知道有“淋巴结肿大”这么一回事，但往往因为缺乏专业的医学知识，常常谈“淋巴结”色变，觉得医生一提到这三个字就跟电视、报纸、网络上说的不治之症不远了。首先我们要明确，淋巴结不是坏东西，我们每个正常人都有大量的淋巴结，像血管、神经一样，遍布人类全身，具有免疫防御作用，很多疾病影响到人体局部或者全身的免疫状况改变时，都可能造成淋巴结肿大。当疾病轻微时，淋巴结及身体的其他免疫器官共同作用，可以直接清除入侵的病原体（细菌、病毒等），帮助恢复；而病原体较强（某些细菌、病毒甚至肿瘤细胞等）或疾病发展到一定程度，淋巴结不能“轻松应对”时，则会肿胀，加强与疾病的对抗功能并同时起到给身体报警的“烽火台”作用。像一站烽火台反映一个地方的险情一样，颈部作为血管、神经非常丰富之地，淋巴结分布也很密集，且主要反映头颈部的疾患，正常的淋巴结一般在体表摸不到，而肿大时我们可以在颈部摸到类似黄豆、蚕豆大小甚至更大的肿块。下面，徐医生将根据颈部淋巴结肿大的特点帮助大家认识这一疾病，从而获得更好的治疗效果。1.       淋巴结炎：这是最常见的淋巴结肿大的情况，大多数为急性，一般3天以内发现淋巴结迅速增大，常常以一侧为主，伴有同侧面部疖肿、口腔溃疡、咽炎等炎症表现。大多数按压有疼痛，触摸可以活动，1~2周之内往往自愈或者抗炎治疗后缩小至消失。少数患者因为急性炎症没有及时治疗转为慢性，或者伴有反复发作的头颈部疖肿、溃疡等炎症，转变为慢性淋巴结炎，多数不痛，但一般不会超过黄豆大小，可轻易推动，慢性淋巴结炎没有特效的治疗方法，但随着慢性炎症的好转或者自身免疫力的增强，可缩小自愈。2.       肿瘤转移淋巴结：颈部淋巴结本身发生恶变的很少，70%~80%是由头颈部肿瘤进展到一定程度转移而来，根据原发肿瘤位置的不同可以为单侧或者双侧，但双侧者一般单侧为主（更大、更多）。一般病程较长，往往超过2个月，淋巴结逐渐增大增多，质地较韧，不易推动，按压一般没有明显疼痛。3.       淋巴瘤：不常见，但发病率有逐渐上升趋势，任何年龄段均可发病，可伴有低热等全身症状。淋巴结常为无痛性、进行性肿大，可从黄豆到蚕豆大小，中等硬度。一般与皮肤无粘连，早期可推动，进展到后期淋巴结可长到很大或融合，侵犯皮肤甚至破溃。另外，可侵犯纵隔、肝、脾及其它器官，确诊需切取部分淋巴结病理活检。4.       淋巴结结核、结缔组织病等特异性感染：一般为双侧甚至全身其他部位淋巴结肿大，淋巴结可往往伴有发热、盗汗、消瘦等全身症状，疾病早期淋巴结可推动，随病程进展可出现淋巴结融合粘连、不易推动或者与皮肤粘连、破溃，怀疑特异性感染需行特殊检查如结核T-SPOT实验、病理活检等，一旦确诊再行针对性治疗。以上是颈部淋巴结肿大最常见的几种情况，当然，大部分患者都是属于轻重不一的炎症导致的淋巴结炎，经过合理休息和规范的抗炎治疗几乎都能缓解，不必过于紧张。对于2周以上不缓解、逐渐变大或增多、按压不痛、不易推动的可疑颈部肿块，考虑有恶性可能的，首先需要通过内镜或者CT、磁共振等影像学检查仔细查找有无头颈部原发肿瘤（如鼻咽癌、喉癌、甲状腺癌、口腔癌、舌癌等），确定原发肿瘤后可行根治性手术及放化疗。对于原发灶不明，又不能排除恶性的患者，可以考虑淋巴结穿刺或者切除活检（一般只需要切除1~2个较大的淋巴结即可），明确淋巴结性质后根据具体病理类型治疗。

很多家长发现孩子睡觉鼻子总是不大通气，或者会打呼噜、张口呼吸；还有些是因为总觉得孩子反复流鼻涕、咳嗽甚至中耳炎，像“感冒”一样但老是断不了根，直到儿科医师建议再去耳鼻喉科看看，才发现孩子原来有“腺样体肥大”，有些时候医生还建议需要手术治疗。对于不少家长来说，腺样体肥大都是很陌生的概念，而手术对于孩子来说总是有创伤，一时难以拿定主意。今天，我们就从以下几个方面来一起了解腺样体肥大到底需不需要手术以及相关的知识，帮家长了解这一儿童常见病，为孩子的健康发展保驾护航。1.         什么是腺样体？腺样体是位于鼻子最深处和咽喉交界的地方（也称之为鼻咽部）的团块状的淋巴组织，大家不要谈淋巴色变，我们每个人都有大量的淋巴组织分布在全身各处，起到防御机体疾病的作用，比如扁桃体、淋巴结等等。儿童淋巴组织发育较早，2岁左右腺样体便开始增生，和扁桃体一样，有抵御呼吸道病菌的作用，一般8岁左右开始逐渐萎缩，成人很难通过检查看到腺样体组织。 2.       什么是腺样体肥大？腺样体肥大该如何诊断、检查？既然每个孩子都会有腺样体增生的过程，那怎么样才能算“肥大”呢？这个就像每个孩子身高体重不同一样，并没有绝对的尺寸大小来衡量，只要不影响孩子的健康问题比如通气、上呼吸道感染、颌面部发育等等，即使通过检查发现增生很明显，也不能诊断为腺样体肥大和贸然手术治疗。但孩子有打呼噜、张口睡觉等症状，或者症状时轻时重、时有时无的情况下该怎么判断呢？目前一般是按照腺样体占鼻咽部通气道的比例来判断，一般超过鼻咽部气道70%或者2/3即达到腺样体肥大的标准。既往可以通过鼻咽部侧位片的方法诊断，随着内镜检查的发展和普及，鉴于更直观且没有放射性的优势，通过简单的鼻腔喷药或者棉片麻醉，绝大多数患儿都能够耐受简单快速的检查，因此我们一般首选电子鼻咽镜检查来明确腺样体肥大的程度。 3.       腺样体肥大需要手术吗？如前所述，腺样体对于孩子来说有一定的免疫功能，而且手术有创伤且需要全麻进行，家长顾虑在情理之中，是否需要手术还是要看“利”与“弊”的判断。如果孩子有明显的睡眠呼吸障碍（睡眠时张口呼吸、打鼾、甚至有憋气或呼吸暂停的情况），反复发作的中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、咳嗽咳痰等上呼吸道感染症状，腺样体堵塞鼻咽部气道>2/3的，一般建议及早手术治疗。对于症状时轻时重的患者，一般建议坚持鼻喷剂等治疗（建议正规医院就诊酌情开具处方，本文不做广告推荐）1个月仍然没有明显缓解的，建议手术治疗。大量国内外的医学文献证明，腺样体及扁桃体切除，对儿童的免疫力及生长发育并没有明显影响，全身麻醉当前也是非常安全的方法，而对于达到上述标准需要手术的孩子来说，术后减少睡眠缺氧、减轻甚至根除上呼吸道感染症状、避免牙齿生长不齐、颌面部发育畸形是实实在在的益处。因此，明确了利弊，家长才能更安心的替孩子做选择。 4.       腺样体肥大应该做什么手术？目前腺样体肥大都是全麻下（很安全，很安全，很安全）用等离子射频消融刀或者电动吸切器切除，两者的疗效没有明显差异，前者止血便捷、可靠，可以边切除边止血；后者切除快速，需要压迫止血或者以等离子刀辅助止血。5.       腺样体肥大需要切除扁桃体吗？扁桃体应该全切还是部分切除？前面已经讲过，腺样体及扁桃体切除术后对孩子的免疫功能和生长发育没有明显的影响，而腺样体肥大的患儿绝大部分伴有扁桃体肥大。通过大量的临床病例观察，单纯切除腺样体或者扁桃体后，保留的扁桃体或腺样体很可能会明显增生继续导致呼吸道症状，腺样体和双侧的扁桃体就像咽部的“三角壁垒”，密切配合、此消彼长。因此，对于合并扁桃体肥大（II、III度）的患儿，一般同时行扁桃体切除，减少再次全麻手术的可能性。对于扁桃体是全切还是部分切除，国内专家还存在争议，包括部分切除是双侧都消融一部分扁桃体组织还是只切除单侧的扁桃体。根据我们大量病例随访的经验，对于没有扁桃体炎症病史的患儿，可以选择扁桃体部分消融，恢复快、疼痛反应轻；对于扁桃体反复发炎的患儿，建议双侧扁桃体切除，否则炎症复发及扁桃体再增生的几率较高。 6.       腺样体肥大何时手术比较好？    一般建议学龄前手术，3岁以后孩子对手术及麻醉的耐受性比较好，因为腺样体/扁桃体肥大容易导致反复上呼吸道感染及影响孩子生长发育，大多数症状不是很严重的可以选择3岁后尽早手术，越早手术收益越大。对于有呛奶、憋气等症状偏重的患儿，年龄并不是绝对的禁忌，可以由专业的医生帮助判断。虽然8岁左右多数患儿腺样体开始萎缩，但对于萎缩不明显而症状持续存在的仍然可以考虑手术治疗，毕竟临床上个体差异很大，笔者也遇到不少成年人腺样体残留明显需要手术的患者，年龄只能作为大致的参考。  7.       腺样体肥大术后需要注意什么？手术后有很小的创面再出血的概率，多出现于术后2天内，因此术后2天内进食主要为温冷流质（水，牛奶，果汁等），2周之内进软食；因为离手术越近出血概率相对更高，手术当天可以特别留意有无新鲜出血。当然，术后当天唾液中有少量淡红色的血丝比较正常，手术后不少患儿仍有鼻塞不适或夜眠打鼾、类似“感冒”的情况，这与鼻咽部手术后黏膜肿胀有关，术后可以局部用鼻喷剂等辅助恢复，一般2周左右明显缓解。 8.       腺样体肥大术后需要定期复查吗？一般可以2周、4周、3个月、6个月、12个月的时候定期复查，大量国内外文献资料显示约2~3%的患儿有腺样体再增生并需要再次手术治疗。另外在患儿有特殊不适、家长难以判断的时候都应该及时复诊或门诊就诊以免贻误治疗。 以上是徐医生根据门诊中对很多焦急的家长的问题做的总结，帮助大家对于疾病治疗的判断有更清楚的认识。其实，我个人的想法也和很多家长一样：手术毕竟是创伤性的治疗，能不做，就不做；确实需要做，就早做！以后也会根据家长的需求以及技术的改善做新的介绍和调整，希望能帮助到更多的孩子和家庭，祝大家健康幸福！