卢永宁

辅助生殖技术包括人工授精以及体外受精-胚胎移植技术（俗称试管婴儿）。过去的三十年，辅助生殖技术在我国应用越来越广泛，为广泛不孕不育夫妇带来了生育的希望。目前晚婚晚育的趋势愈发明显，加上近年来二孩政策的实施，很多错过了生育黄金时期、或者一直尝试自然受孕未成功的夫妇，往往把辅助生殖技术当做“救命稻草”。然而，很多来生殖中心就诊的夫妇往往存在这样的误解：生育主要是女方的事情，不管是人工授精还是试管婴儿，男方就提供一份精液，其它关系都不大。事实上并非如此。复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁首先，从流程上来说，在辅助生殖技术的准备及实施过程中，尽管男方不需要像女方那样频繁就诊、检查、用药，但一般而言下面几个重要环节是需要参与的：第一：在前期准备中，男方同样需要来生殖男科门诊就诊，进行病史询问、体格检查，以及常规的辅助检查（包括血液以及精液检查），某些特殊情况下可能还需要进行其它项目检查。检查结果出来后往往需要复诊。第二：夫妻双方在生殖中心进行建档，并签署相关知情同意书。我们会和夫妻双方沟通相关流程及风险。第三：如果说之前的精液检查都只是“模拟考试”，那在进行人工授精或者女方取卵进行体外受精当天，男方取精是真正派上治疗用途的“大考”。因此，男方在之前就需要做好相关准备（下文详述）。如果男方平素存在取精困难，可以事先和医生沟通，安排提前取精冷冻备用。图：夫精人工授精（AIH）或体外受精（IVF）常规流程图，红字为男方需参加环节。其次，随着单精子卵胞浆内注射技术（俗称第二代试管婴儿）广泛应用于治疗严重少弱畸形精子症相关不育，尽管理论上我们只要找到比卵子多的“可用”精子就能够完成体外受精，但男方尽可能提供足够好的精子，对提高试管婴儿治疗的成功率具有重要意义。打个比方，人数充足且战斗力强的士兵是打胜仗的基本条件之一；如果能用的士兵很少，或者战斗力低下，那即便有“单挑”的机会也未必能够成功，毕竟没人能够保证挑选出来的士兵每个都强如美国队长。在争取赢得卵子小姐芳心的战斗中，精子就是“士兵”。因此我们建议男方在治疗周期中需要尽可能配合做好以下准备：第一：戒除烟酒嗜好。大量研究证实烟酒嗜好对精子的数量及质量都有影响，而且可能导致子代出现一系列健康问题，包括出生缺陷、代谢疾病、发育障碍、心血管疾病等等。即使选择了辅助生殖技术，男方也不应该放任自流、破罐子破摔，在受孕前尽早不良嗜好仍然有机会给将来自己孩子一个健康的基础。第二：避免长时间久坐，避免阴囊局部温度过高（如桑拿、泡热水澡等）；避免熬夜，生活节律；第三：避免经常接触有毒有害或者放射性物质（偶尔拍个胸片一般没啥影响）；第四：避免感冒发烧，体温过高对精子参数也会有影响；第五：如果精液质量不佳，根据医生建议，尽快尝试改善和提高，争取提供更好的精子。最后也是最关键的一点，男方在助孕治疗过程中，除了提供精子，其实还充当着非常重要的角色。那就是陪伴女方，共同完成情绪管理，缓解焦虑，积极配合治疗，保持乐观积极心态。生育是为了家庭更美满，而不应当成为负担。不孕不育本身对夫妻双方都或多或少存在心理负面影响，加上助孕过程的反复就诊、对助孕结果既期待又担心失败的心态，往往容易让人产焦虑、紧张、不安甚至冲动。然而这些负面情绪很容易影响神经内分泌功能，对助孕结局带来不利影响。因此，一方面我们生殖中心的医护人员都在努力优化流程，尽可能为大家提供便利。另一方面，作为家庭的顶梁柱，男方需要撇除“人工授精/试管婴儿就是女方事情”这一不负责任的想法，多陪伴和沟通，大家保持平静乐观的心态，帮助女方共同度过这一特殊时期，迎接理想的助孕结局。注：部分图片元素源于互联网。                

性腺机能减退症特发低促性腺激素性性腺机能减退症特发性低促性腺激素性性腺机能减退症的特征为下丘脑-垂体-性腺轴解剖或功能异常合并促性腺激素和性激素下降。复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁高促性腺激素性性腺机能减退症许多男性因素与高促性腺激素性性腺机能减退症和生育力受损相关(如无睾症、睾丸未降、Klinefeler综合症、创伤、睾丸炎、系统性疾病、睾丸肿瘤、精索静脉曲张等等)。隐睾隐睾的病因是多因素的，包括内分泌失调和一些遗传缺陷。目前假设隐睾可能是所谓的睾丸发育不全综合症(TDS)的一部分，TDS是怀孕早期环境和/或遗传影响的一种性腺发育障碍。除了隐睾外，TDS还包括尿道下裂、生育力下降、恶性肿瘤风险增加和睾丸间质细胞障碍。特发性男性不育症男性节育男性附属性腺感染和不育症诊断评估射精分析射精分析明确前列腺是否作为广义MAGI的部分，并提供精子质量信息。微生物检测在排除尿道炎和膀胱感染后，射精过氧化物酶阳性白细胞>106/ml提示炎症过程，在此情况下，建议行一般尿路病原体培养。附睾炎附睾炎症导致单侧疼痛和肿胀，常急性发病。诊断评估精液分析根据WHO精液分析标准，可能提示持续炎症活动。疾病管理在培养结果可用前选择抗生素治疗。生殖细胞恶性肿瘤和睾丸微钙化                

一 饮食摄入足量的优质蛋白、适量维生素、健康的脂肪、足量的微量元素复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁蛋白质鸡蛋：蛋白富含优质蛋白，蛋黄富含高密度脂蛋白，有助于睾酮产生；一般每天三个鸡蛋不会影响健康。富含精氨酸的食物：有利于精子形成；鸡肉、鳝鱼、泥鳅、章鱼等。维生素：新鲜蔬果：富含维生素C、维生素E等具有抗氧化作用；蔬菜：西兰花、菜花、卷心菜、菠菜、甘蓝：内含吲哚甲醇可以降低雌激素水平，提高睾酮水平。注意：如果不是缺乏不需要大量补充维生素；长期过量服用维生素C可能反而会引起尿路结石和动脉硬化。健康的脂肪：坚果（原味、非腌制）：核桃、杏仁、花生、腰果、芝麻等富含单不饱和脂肪酸，卵磷脂摄入利于睾酮水平提高；深海鱼油避免吃油炸食品、动物脂肪；矿物质：锌作用：是体内诸多酶类正常工作所需的微量元素；对精子成熟及性激素水平稳定起到重要作用；饮食来源：牛肝、牡蛎、牛肉、羊肉、芝麻、南瓜子、青豆等；额外补充：15-30mg/日；注意同时补充铜离子（锌可造成铜缺乏）。镁作用：参与人体多种新陈代谢，体内诸多酶类正常工作所需；维持核酸稳定，参与蛋白合成，抑制神经异常兴奋等等；食物来源：紫菜、谷物（小米、玉米、燕麦）、豆类（黄豆、蚕豆、黑豆、豌豆）等钙作用：有利于精子成熟；食物来源：虾皮、乳制品、蛋黄、海带、芝麻等；其它：燕麦片：降低性激素结合球蛋白量，提高游离睾酮水平；富含左旋精氨酸，与NO反应，松弛血管内皮，扩张血管，提高血流量，有益于勃起少摄入糖类：少喝碳酸饮料和果汁，少吃精制的碳水化合物；肥胖者体内雌雄激素水平失衡，低睾酮风险更高。其它营养素：维生素D3；二 体育锻炼1. 减肥，控制血压；2. 锻炼大肌肉群：在指导下科学锻炼，进行卧推、深蹲、硬拉、肩上推等运动；3. 高强度间歇训练：30秒高强度爆发性练习，90秒恢复性练习，重复多次；4. 适量有氧运动（跑步、游泳等）：虽然不直接提高睾酮水平，但利于减脂、减压；长跑（但有报道称每周40英里以上者睾酮反而低于短跑男性）；5. 运动后注意休息和能量补充，每周至少休息两三天，避免持续锻炼某一个肌肉群；6. 不锻炼的时候可以有意识地选择爬楼梯、散步、骑自行车、多站少坐等方式多活动。三 生活方式改变1. 充足睡眠：长时间缺觉会影响睾酮和生长激素合成，皮质醇上升。所以应该按时作息，避免熬夜，改善睡眠质量（睡前一小时不用电子产品，夜间不喝含有咖啡因的饮料，热水澡）；2. 合适的减压方式：应激状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋，下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素，一方面促进皮质醇释放增加，同时可以刺激垂体分泌阿片黑皮质素前体，抑制下丘脑-垂体-性腺轴的功能。一般在精神高度紧张的应激状态下，皮质醇让机体处于“战斗或逃跑”的生存模式占主导，压倒睾酮主导的“攻击、竞争、交配”行为。可以选择适合自己的减压方式，包括电影、音乐、读书、体育锻炼等等。3. 少饮酒：酒精抑制睾酮和生长激素合成，提高皮质醇水平；啤酒花富含雌激素，也会对抗雄激素作用。4. 适量的咖啡因摄入：锻炼前摄入咖啡因有好处，夜间摄入可能会影响睡眠；过多的咖啡因摄入会提高皮质醇水平，不利于雄激素合成；5. 观看体育比赛、积极参加户外活动；6. 减少摄入外源性雌激素（有雌激素作用的化学物质）：塑料容器加热食物（邻苯二甲酸盐）；有机食物等等。                

——40年前的今天世界上第一例试管婴儿在英国诞生，因此把7月25日定为世界胚胎学家日。胚胎学家的工作是辅助生殖技术的核心部分之一，在此向这些在生殖中心胚胎实验室默默耕耘奉献的幕后英雄们致敬！复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁这是一个看脸的时代，对精子来说也如此，其“颜值”高低往往决定其能否赢得卵子小姐芳心的命运。精子形态学分析可以理解成精子“选帅”，对评估精子质量有重要参考价值。有不少朋友对这项检查不太了解，因此在这里针对几个常见问题和大家做简单讲解。什么是精子形态学分析？顾名思义就是通过精子外观（形态）的严格评判，计算“长相标准”（形态正常）精子以及形态异常精子的比例。一般而言，检验人员根据2010年的《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册（第五版）》标准，在每份精液涂片标本评估至少200个以上的完整精子，并对每个精子头部、中段、主段等不同部位的缺陷进行计数。精子形态学/畸形率检测的正常标准是什么？形态正常精子比例（%）=完全正常的精子数/分析评估的精子数（200个以上）×100%。因为根据最新标准，精子形态学评判非常严格，因此正常形态精子（图1）比例的参考值及格线是4%。有些患者会对检查报告中正常形态精子计数只有个位数感到震惊，事实上这代表的是在抽样评估的（200个以上）精子中正常的个数，并非整份精液仅有寥寥几个正常精子。当然，正常形态精子比例只是一个抽样检测的百分比，必须结合精子总数综合考虑才更合理。图1. 形态正常精子（部分摘选）。图2. 各种形态异常精子（部分摘选）。精子畸形率过高有什么影响？“精子畸形”这个描述往往容易让人联想起胎儿畸形，事实上目前认为这两者不存在必然联系。精子形态学分析是从外观上评估精子发育及功能的重要手段，精子头部畸形尤其是顶体的异常往往会影响其受精功能，尾部的畸形则可能会造成精子运动障碍，最终也会降低精子遇到卵子并成功受精的可能性。而胎儿畸形的影响因素主要包括精卵携带的遗传物质异常，或者母体怀孕期间的某些药物/酒精影响、高危环境接触、宫内感染等等。即使对于准备进行辅助生殖（人工授精或者体外受精/试管婴儿）治疗的夫妇，如果精子畸形率过高也会影响治疗结局。对于严重少弱畸形精子症的患者，往往需要使用单精子卵泡浆内注射（第二代试管婴儿）治疗，这时候胚胎学家就需要在有限的精子中挑选形态相对正常、活动力相对好的精子来进行体外受精。头大、没头、脸小、断尾等等形态异常的精子都不可能有机会被选中，这个时候可谓“颜值高即是王道”，毕竟形态正常往往意味着精子各方面发育相对成熟。什么原因会造成精子形态异常率过高？目前公认造成精子畸形率过高的后天因素包括不良嗜好或生活习惯（烟酒嗜好、久坐、熬夜等）、阴囊局部温度过高、泌尿生殖道感染或炎症、长期接触/服用影响精子成熟发育的药物或高危环境（如环境污染、毒害物质、电离辐射）等等。另外，少部分患者存在某些基因的缺陷，也会造成难以纠正的精子畸形，比如大头精子、无头精子或者多发尾部畸形等等。有哪些办法可以减少精子形态异常？如果持续存在正常形态精子比例偏低的情况，首先排除或者纠正上述存在的后天影响因素，对于原因不明的特发性畸形精子症，可以尝试补充辅酶Q10、硒元素、多不饱和脂肪酸等进行治疗改善。对于基因缺陷造成的精子畸形，目前尚无办法完全逆转，某些情况下可以尝试使用单精子卵泡浆内注射进行体外受精，并通过遗传咨询了解子代存在的风险。参考文献：1. 世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册/世界卫生组织著；谷翊群等译．—北京： 人民卫生出版社，2011.1。2. 男性不育症的临床管理/Giorgio Cavallini，Giovanni Beretta主编；陈向锋等译. —上海：上海科学技术出版社，2017.4。                

临床工作中常常会遇到患者存在勃起方面的问题，在这里进行一些总结作答，希望能够帮助大家更好地认识这个疾病，进而有效、规范地治疗。Q：什么是勃起功能障碍？复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁A：勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）指的是持续的无法达到和维持充分的阴茎勃起来完成满意的性交。这个定义当中有几个重点，首先是“持续地”存在勃起问题，对于持续时间的界定根据不同指南以及医生的习惯会有不同的看法，我们一般可以界定在3个月；其次是“无法达到和维持充分的勃起”，这里涉及到阴茎勃起硬度的评估以及维持时间的考量；第三是“完成满意的性交”，这点相对主观性较强，所以往往需要患者自评。Q：勃起功能障碍就是阳痿么？A：在勃起功能障碍正式广泛使用之前，阳痿（impotence）一词常常用来描述这一状况。但后来人们意识到“阳痿”带有一定的歧视以及不良暗示，所以目前已经不在规范的学术场合使用。Q：我可能出现勃起功能障碍，可能是什么原因？A：引起勃起功能障碍的因素非常多，除去从未有过性生活经历的患者由于经验缺乏或心理影响等造成无法成功完成同房以外，可能会造成ED的危险因素包括：肥胖、糖尿病、高血压、代谢综合征、吸烟、酗酒、老龄、内分泌异常、外伤、长期服用特定药物（如噻嗪类降压药、抗抑郁药、抗精神病药、抗雄激素药等等）。Q：勃起功能障碍需要做哪些检查或评估？A：一般对于门诊就诊患者，医生需要了解性生活史、体格检查、量表评估、实验室检查（俗称化验）、特殊检查等等。量表评估常用国际勃起功能指数问卷；实验室检查通常可以包括患者性激素分泌情况、前列腺按摩液检查以及血液生化检查等等；特殊检查包括夜间阴茎胀大试验、视听刺激阴茎勃起试验、阴茎海绵体内注射血管活性药物试验、阴茎彩色多普勒超声检查、血管造影、阴茎海绵体测压等等。值得注意的是，这些检查往往是医生根据患者具体情况及指征做出选择，并非每个人常规需要。Q：勃起功能障碍需要怎么治疗？A：每位ED患者的具体情况不尽相同，医生往往需要根据个人实际情况，对患者及其性伴侣进行咨询和宣教，寻找及改变引起ED的不良生活方式，避免或控制危险因素，针对可治愈的病因进行治疗。目前ED的首选治疗包括5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5I）药物治疗，常用药物包括万艾可（枸橼酸西地那非，俗称伟哥）以及希爱力（他达拉非）。其次阴茎真空负压治疗、海绵体内血管活性药物注射、尿道内局部应用前列地尔等等可以作为补充治疗方式。在一切治疗效果不佳的情况下，阴茎假体植入是最后的选择。Q：伟哥一类的药物治疗ED是不是有成瘾性和依赖性？A：这是ED患者经常会提出的疑问，尤其是中老年患者对这类药物往往存在偏见以及抵触感。事实上，自从1998年第一个PDE5I——万艾可面世用来治疗ED，全球范围内至今有数以千万记的患者通过这类药物改善甚至解决了勃起问题。目前多年的大量临床证据表明这类药物并不存在成瘾性和依赖性，只要按照指南指导下规范服用，大多数患者可以获益。Q：伟哥这类药物只在同房前使用，是不是只能治标不治本？A：由于长期受到传统医学文化影响，标本兼治往往是大家的期望以及推崇的最高标准。对于勃起功能障碍，要做到标本兼治确实不仅仅只靠服用某种药物能够达到，即使是万艾可、希爱力这些被长期证明有效的药物也仅仅是整体治疗当中重要的一部分而不是全部。目前对于这类药物的临床及基础试验证实，除了可以同房前提前“按需服用”，每天小剂量“长期服用”对阴茎血管内皮以及平滑肌功能都会有明显改善，从某种程度上能够达到“治本”的期望。但这一治疗策略常见障碍应该在于较为昂贵的价格以及患者的依从性。Q：我要准备生育，服用伟哥一类药物会不会有影响？A：目前认为万艾可、希爱力对男性精子生成及成熟均不会有负面影响，可以放心使用。Q：我有高血压，长期吃药，能用伟哥这类药治疗么？A：由于这类药物通过舒张血管平滑肌、改善阴茎充血进而改善勃起，如果同时合并使用硝酸酯类降压药可能会导致降压作用增强。因此，服用任何类型硝酸酯类药物患者禁忌使用。Q：还有哪些情况慎用万艾可一类药物治疗ED？A：根据药物说明，慎用或者不使用这类药物进行ED治疗的情况包括：心血管状态不适宜进行性活动的患者；存在左心室流出道梗阻（如主动脉狭窄、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄等）的患者、最近6个月内曾有过心肌梗塞、休克、卒中或危及生命的心律失常的患者、静息状态低血压（低于90/50mmHg）或高血压（170/110mmHg以上）患者、有心力衰竭或冠心病不稳定心绞痛的患者、色素性视网膜炎患者、镰状细胞性贫血或相关贫血患者。此外对这些药物过敏者也属于禁用类型。                

不育症遗传疾病目前常规临床实践基于外周血样本的基因组DNA筛查，然而，精子染色体畸形筛查同样可行且可用于特定病例。复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁梗阻性无精症梗阻性无精症(OA)是指因为梗阻导致的精液和射精后尿液中无精子和精原细胞。有时，输精管可缺失（CBAVD或CUAVD），原发性不育男性梗阻常见于附睾水平。诊断评估临床检查应遵循不育男性的诊断评估。以下发现提示OA：•    至少一侧睾丸体积>15mL，尽管可发现一些OA和伴随部分睾丸衰竭患者的体积更小。•    附睾增大和硬化。•    附睾或输精管结节。•    输精管完全或部分闭锁。精液分析根据WHO，两次检查至少间隔1-2个月，当精液量少时，必须在射精后的尿液中寻找精子。精液涂片无精子和不成熟生殖细胞提示完全精道梗阻。激素水平血清FSH水平可能正常，但是不能排除睾丸源性无精症。超声检查除了物理检查，阴囊超声检查有助于发现梗阻（如睾丸网扩张、附睾增大并囊性病变或输精管缺如）、可能提示睾丸发育不良（如睾丸结构不均匀和微钙化）和睾丸肿瘤。睾丸活检某些特定病例，睾丸活检可用于排除生精功能障碍。睾丸活检可联合睾丸精子提取（如TESE）用于冰冻保存。精索静脉曲张精索静脉曲张是一种常见异常，可能与以下男性状况相关：•    同侧睾丸生长和发育障碍•    疼痛和不适症状•    男性生育力低下•    性腺机能减退症诊断评估精索静脉曲张由临床检查诊断，应使用彩色多普勒分析确诊。在使用顺行或逆行硬化治疗或栓塞治疗的中心，需额外使用X线确诊。疾病管理精索静脉曲张有多种治疗方法。目前证据表明显微镜精索静脉结扎是精索静脉结扎技术中最有效且并发症最少的方法。                

我们知道，由于现代社会发展、高等教育普及、就业压力、婚育观念改变等诸多因素影响，目前婚育年龄较晚的情况相当普遍，此外，在二孩政策开放后准备生育的大龄准爸妈也不在少数。随着年龄增大，男女双方生育能力下降是公认的事实，因为不孕不育来就诊的朋友越来越多。长期以来由于知识水平受限，以及陈旧观念成见，说起不孕不育人们以往总是首先想到的是不是女方存在问题。确实女性在生育中承担了更多更重的任务，但男性朋友在这当中所起作用也是无可替代的。目前研究发现，单纯女性因素引起的不育大概占50%，单纯男性因素占40%，双方都有问题共同导致不育的情况占10%。可见，男性因素在不育症当中的影响也占到将近一半，我们要予以充分的重视。复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁在正常情况下男性在生育当中承担什么样的任务呢？简单说来，很大一部分的任务就是在正确的时间，把足够量的优质精子送到正确的地方，以便精卵结合孕育生命。听上去我们的任务和快递师傅送货有很类似的地方。所谓正确的时间，指的是要在女性伴侣排卵期间，要把精子输送出去就要求有正常的勃起和射精功能，当然最关键的一点还是足够量的优质精子。不管上面提到的哪个环节出了问题，都有可能影响受孕。平时男性不育的患者朋友来就诊的时候，我们往往会先了解婚后备孕时间长短，是否能够正常同房，有没有慢性基础疾病，女方有没有怀孕过，个人有没有影响生育的不良嗜好或者高危因素，家族成员有没有不孕不育的情况或者遗传疾病等等一些基本情况。这里就关系到不育症的一些重要概念和影响因素。首先，我们说在男女双方都正常的情况下，每个排卵周期同房成功受孕的概率在10%左右，在备孕持续一年的话怀孕的累积概率应在85%左右。所以，国际上共识认为，假如在没有避孕、规律同房一年以上的情况下女方仍然没有怀孕，可以认为存在不孕不育问题，建议就诊寻求帮助。关于正常同房，我们主要是要排除勃起功能障碍和射精障碍。只要持续不能达到或维持足够的勃起硬度来完成性生活，都称之为勃起功能障碍。阴茎血管、神经病变或心因性因素都会导致勃起功能障碍。目前认为器质性的勃起功能障碍和心血管疾病有着一些共同的危险因素，包括肥胖、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、吸烟等等，所以勃起功能障碍很可能是心血管疾病和代谢疾病的早期预警。尽管这常常是男性朋友的难言之隐，我们还是建议存在这方面困扰的男性朋友及时尽早到正规医院的相关科室就诊。由于目前国际上对勃起功能障碍的认识和治疗相对比较成熟，大多数患者正规治疗后都可以有所改善。另外，射精障碍也属于可以造成不育的性功能障碍之一，主要包括不射精症和逆行射精症，往往由于无法完成女性生殖道内射精进而导致不育。其中比较常见的是逆行射精。有的患者朋友会出现同房时候有射精感觉，但是精液量很少，经过精液检查没找到精子，这里往往可能存在几种可能。假如患者朋友在射精后进行小便检查，在尿液里找到大量的精子，可以证实存在逆行射精。凡是可能造成膀胱颈口关闭障碍的因素都有可能造成逆行射精。比较常见的如糖尿病、脊髓损伤、膀胱尿道的损伤或者手术等等。如果确实存在逆行射精，往往需要在生殖中心就诊，收集尿液里的精子进一步处理之后，借助合适的辅助生殖技术可以帮助女方受孕。刚刚我们提到过精液分析检查，那是生殖男科最常规的检查之一，也是今天我们主要谈的内容。通过精液常规检查我们可以初步了解到一次射精的精液量、精子浓度、精子活动力等指标，以及一些相关的理化指标。一般来说，在进行精液常规检查之前，我们会建议患者朋友在保持一段时间规律性生活，禁欲天数控制在2-7天以内。取精的时候争取把精液标本完整收集到专用容器里。如果精液标本收集不完全，尤其是如果遗失了初始部分的精液，会造成结果判读不准确，因为这部分精液里所含的精子数量非常高。同时，对于通过自慰取精困难的朋友，我们也不建议使用普通的安全套同房的方式收集精液标本。日常使用的安全套对精子存活和活动具有很大影响，如果确实需要的话必须使用精子收集专用的安全套。对于精液常规检查结果来说，比较常见的异常状况包括精子数量不足，活动力下降，白细胞偏多，或者精液液化不良等等。有时候患者朋友常常会拿一张精液检查结果来咨询，事实上单凭一次精液检查报告是很难确定一个男性的精液质量特征的。有研究在1年半之内观察了部分年轻的健康男性志愿者每个月的精液质量，发现他们的精子浓度和总数可以有很大的波动。所以世界卫生组织建议重复2到3次的精液检查可能更有助于判断一个男性基本的精液质量，每次检查间隔4到6个星期左右。如果确实存在精液质量低下，比如数量偏少或者活动力不足，或者液化困难，甚至像之前提到的精液中找不到精子，这时候就需要进一步寻找原因。通常来说，影响精液质量的因素非常多，我们从最极端的例子开始讲起。除了刚刚提到过的逆行射精以外，如果三次以上精液离心检查没找到精子，我们称为无精子症。无精子症的发病率大概在1%。主要存在两种可能性，一种情况是睾丸能够产生精子，但是由于种种原因造成输送的管道出现了梗阻，就是我们常说的梗阻性无精子症。造成梗阻性无精子症的原因可以是先天性附睾/输精管/精囊发育不良，或后天性（如手术、感染性或创伤性等原因）造成精道梗阻，梗阻部位可以在附睾、输精管、精囊、射精管等，均表现为无精子症或隐匿精子症。这类患者朋友可能曾经在精液里检测到精子，也仍然有机会通过显微手术复通或者试管婴儿生育后代。另一种情况是睾丸生精功能极度低下，即使精子输送管道通畅，仍然没有精子在精液里出现，我们称之为非梗阻性无精子症。当然两种情况同时存在也是可能的，这个时候睾丸生精功能障碍往往是主要矛盾。睾丸生精功能障碍的病因比较复杂，一般来说首先考虑一下原因：染色体数目或结构异常：与男性不育症相关的常见染色体异常包括染色体数目异常（如克氏征、XYY综合征、单/多倍体等）和染色体结构畸变（如染色体易位、倒位、缺失等）。比较常见的克氏征患者由于染色体数目异常（多一条或数条X染色体）导致第二性征及睾丸发育异常，往往因非梗阻性无精子症导致不育。男方Y染色体上与精子生成相关的区域AZF微缺失也可以导致无精子症。此外，男方如存在染色体易位、倒位，尽管表型正常，但其精子与女方卵子形成配子时，在减数分裂过程中有一定几率会出现染色体片段缺失或重复，造成胚胎死亡而流产或出生先天畸形等患儿。内分泌疾病：包括先天性或后天性下丘脑-垂体-睾丸性腺轴异常（如原发性/继发性性腺功能减退症、Kallman综合征、高泌乳素血症等）、睾丸下降不全/隐睾、甲状腺疾病、糖尿病、肾上腺疾病、雄激素合成或作用障碍（如雄激素合成酶缺陷、雄激素受体异常等）、青春期发育迟滞等。合并上述疾病的男性患者可以出现睾丸生精障碍，表现为精液质量低下，甚至无精子症。精索静脉曲张也是造成不育的重要病因之一。大数据统计原发性不育症的男性患者当中将近三成可能存在精索静脉曲张。由于精索静脉解剖特征、血管瓣膜发育不良等原因可导致精索静脉曲张，其中多见于左侧。精索静脉曲张可能通过影响睾丸正常血供、睾丸内分泌调控、局部温度调节以及代谢产物清除等机制，进而影响睾丸局部生精环境，同时影响附睾功能，造成精子生成和成熟障碍。除此以外，造成精液质量异常的病因还包括：感染性因素：由于生殖系统感染，造成睾丸或输精管道结构和功能异常，引起精液质量低下，或者因精液白细胞及细胞因子、氧化应激产物的存在，影响精子结构和功能，进而造成不育。如果青春期后腮腺炎并发睾丸炎，会对睾丸生精功能造成严重损害，甚至造成睾丸萎缩和无精子症。免疫性因素：由于感染、创伤等因素可以在男方或女方形成抗精子抗体，可以引起精子凝集制动、精子被免疫细胞识别并清除、精子穿透宫颈粘液失败、精卵结合受阻等，进而影响正常受精而导致不育。恶性肿瘤：包括睾丸肿瘤、淋巴瘤、白血病等情况，在治疗前或者治疗过程中对睾丸功能及精液质量产生影响，进而引起不育。除了上述病因以外，在我们的日常生活中，对生育功能存在负面影响的因素还包括：不良生活习惯/嗜好，比如烟酒嗜好、熬夜、久坐或长时间站立、缺乏锻炼和运动、饮食不均衡等等；工作生活的高危环境因素，比如高温工作环境（厨师、炼钢工人等）、辐射、接触有毒有害物质等等；长期精神压力过大，也可能通过影响作息及内分泌功能，进而影响精液质量。还有相当一部分的患者朋友排除已知的明确病因，还持续存在精子数量、活动力、存活率、正常形态率低下的情况，我们称之为特发性少弱畸形精子症，这种情况大约占到30%到50%。同样的，原因不明性不育症也是如此。部分患者朋友已经排除已知的明确病因，精子参数及功能检测正常的情况下仍不能使生育力检查正常的配偶怀孕。我们说，目前临床上的精液常规检查或者精子功能测试，都只能从某些侧面反映男性生育力。这就好比拍戏挑男主角，演员的身高、样貌等等外在条件合格，并不代表人品和演技过关。目前在生育领域还有很多未知的地方，生育力评估的手段也还需要进一步完善。现在找不到原因不代表没有原因，而只是受限于我们目前的科学发展，没有能够充分发现而已。                

一直以来，在生殖中心门诊经常有患者问“医生，我吃了XXX药，能备孕吗？”等类似问题，本文将为您带来相关解答。众所周知，男性的生殖活动包括精子发生，精子成熟，精子获能和精子排放等一系列生理过程，以及精子在女性生殖道内一系列生理活动直至受精。它是一个环节众多，并在神经和内分泌的调节控下进行的复杂的生理活动。因而，凡可能影响这系列过程中某一或多个环节的药物应尽量避免服用。复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁一、影响精子发生的药物主要有以下几类：(一) 化疗药物，几乎所有化疗药物都会不同程度地损害男性生精能力，不过其损害程度与化疗药物的种类、剂量和该药物使用的时间有关。常用对生育有影响的化疗药物有：环磷酰胺、长春新碱、盐酸阿糖胞甙、阿霉素、顺铂、氮烯咪胺、盐酸丙卡巴肼、依托泊甙等；(二)激素类药物，如果长期大剂量应用雄激素及抗雄激素药物如雌激素及合成类固醇等药物，可干扰下丘脑-垂体-性腺轴，进而抑制睾丸的生精功能；(三)抗寄生虫药物如苄吲唑酸、奎宁、尼立达唑、阿的平和氯奎等可短暂性抑制精子的发生及成熟；(四)其他药物，如治疗痛风的秋水仙碱、别嘌呤醇可直接扰乱精子DNA的合成，能使遗传物质成分改变、染色体异常和精子畸形； 还有二氯二酰二胺类等杀虫药物也具有抑制生精的作用； 此外二硝基吡咯类、硝基呋喃妥因类、抗癌用的烷化剂以及从棉籽中提取的棉酚等，都会抑制睾丸生精功能；值得注意的是酮康唑、吗啡、可卡因、大麻等也可损害精子生成。二、影响精子成熟/获能的药物抗雄激素化合物甲基氯地孕酮醋酸脂以及氯代甘油类药物可影响精子的成熟、抑制附睾内的精子功能而使其失去受精能力；钙离子通道阻滞剂也会抑制正常的受精过程；米非司酮可直接抑制外环境中钙离子的跨膜进入精子的过程，使精子内游离钙离子水平下降，结果导致精子运动减弱，甚至消失；鱼甘油酸钠可引起附睾内环境的变化又影响到精子的成熟，使精子活力减弱或消失；柳氮磺胺吡啶可干扰附睾功能，从而影响精子的活力和受精能力。三、影响射精的药物部份治疗高血压药物如β-受体阻滞剂心得安可影响性欲和勃起功能；呱乙啶、甲硫达嗪等药物可使服药者射精量减少，甚至不射精。此外有些药物如安宁、氯丙咪嗪可以抑制射精反射，引起延迟或不射精；安体舒通可能损害勃起功能和性欲而影响生育。四、其他药物目前有研究指出干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯等治疗乙型肝炎的药物可能会对精子的密度、活力造成一定影响。此外外用药物如表面活性剂、有机金属化合物(醋酸苯汞等)以及弱酸等，有直接杀灭精子的作用。若经常使用这类外用药物治疗女性生殖道疾病，如阴道内塞药等，也可能会影响生育。当然，药物对男性生精及精子发育的影响不仅与药物用量有关，也与患者本身对药物的敏感性有关，在药物作用方面存在着个体差异，并非所有的用药者均可造成这种损害。因此，如果您万一服用了以上一种或多种药物也不必惊慌，停药3-6月以后一般可消除药物对生精功能的不良影响。                

射精障碍射精障碍不常见，但是男性不育症的重要原因。复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁诊断评估诊断管理包括如下建议程序：1、临床病史2、物理检查3、射精后尿液分析4、微生物检测5、可选诊断病情检查诊断检查包括：•    自主神经病变测试；•    性心理评估；•    电视膀胱内压测量；•    膀胱镜检查；•    经直肠超声检查；•    尿流率测定；•    阴茎振动刺激疾病管理当选择治疗时，必须考虑如下因素：•    病人和伴侣年龄•    病人和伴侣的心理问题•    夫妻意愿和对不同生育程序的接受•    相关疾病•    性心理咨询精子冷冻保存                

对于不育症患者个体化检查通常包括：1.精液检查（量、密度、活力、活率、液化时间、形态、精浆生化检查等）：必要时间隔4-6周复查，判断患者精子参数及附属性腺功能；2.性传播疾病检查：梅毒、HIV、精液支原体、衣原体及淋球菌培养；排除患者性传播疾病；复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁3.内分泌检查：上午8-10点检查性激素（FSH、LH、PRL、E2及T）；反应患者性腺轴功能；4.染色体检查：包括染色体核型分析、微缺失或微重复检查等；了解是否存在染色体异常所致男性不育因素；5.经阴囊或经直肠超声：了解睾丸、附睾、输精管、精囊、前列腺及射精管情况，排除精道异常发育或梗阻导致无精子症；了解是否存在精索静脉曲张。                

继续前一篇文章的话题，我们继续深入探讨一下关于勃起功能障碍PDE5抑制剂药物治疗的一些热点问题：Q：万艾可/希爱力这些药吃完为什么没反应？复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁A：不少患者认为万艾可/希爱力这些药物服药后阴茎就会自然勃起，其实不然。这些药物服用后仍需要充分的性刺激比如视听觉刺激、爱抚、接吻等等。使用这类药物无效的患者首先需要请教医生是否正确服药。Q：为什么吃过几次万艾可/希爱力都没有效果？A：勃起功能障碍是一种慢性疾患，包括药物治疗在内的各种措施都需要规范、规律使用，才能有比较好的效果甚至治愈。很多时候患者服用药物的随意性、不规律往往会影响治疗效果。目前研究鼓励患者每周尝试一到两次性生活，提前足剂量用药，坚持6-8周，大多数患者会有较好的治疗效果。Q：吃万艾可/希爱力会不会影响肝肾功能？A：根据药物上市前的临床试验中，万艾可报告的不良事件中肝功能异常发生率<2%，尚不能肯定其发生是否由万艾可所致；未出现肾功能相关不良事件。希爱力报告的不良事件未见发生肝、肾功能异常。至于存在肝肾功能不全的患者用药前建议结合药物说明，在医生指导下进行。Q：万艾可/希爱力服用会不会影响心脏功能？A：在正常男性志愿者服用上述药物后，未见报道发生心脏相关不良反应。在药物上市后有报道提示某些严重心脑血管事件（包括心肌梗死、卒中、胸痛、心悸、心律失常等）与药物服用有时间关系，但当中大多数患者原本存在心血管危险因素，且很多不良事件发生于性生活过程中或过后不久，很少发生在服药后未进行性生活的情况。由于性生活本身对已有心血管疾患的患者心脏存在潜在风险，因此这类患者在心血管状态不宜进行性生活的情况下不应该使用这类药物治疗，或者在医生充分评估下治疗。Q：糖尿病患者合并勃起功能障碍是否能用万艾可/希爱力治疗？A：糖尿病是发生勃起功能障碍的重要危险因素之一，往往很多男性糖尿病患者同时合并了勃起功能障碍。对于这类情况，万艾可/希爱力这一类PDE5抑制剂也是常用的首选治疗药物，长期服用也有助于改善阴茎海绵体血管内皮功能。如果糖尿病患者合并高血压、同时服用硝酸酯类药物时，需在医生指导下治疗。Q：万艾可/希爱力这些药能不能和降脂药同时使用呢？A：高脂血症和糖尿病一样，都是勃起功能障碍的危险因素。原则上PDE5抑制剂和降血脂药物同时服用是安全的，但如果突然出现单眼或双眼视力下降/丧失，务必立刻停用所以PDE5抑制剂，并就医，这可能和非血管性前部缺血性视神经病变有关。Q：万艾可/希爱力和α-受体阻滞剂合用安全吗？A：在部分高血压或良性前列腺增生症的患者可能服用α-受体阻滞剂控制血压或改善排尿症状，如果同时服用万艾可或者希爱力等PDE5抑制剂治疗勃起功能障碍，可能存在降血压的叠加作用，造成体位性低血压（如晕厥）。因此，这类患者使用PDE5抑制剂前应和医生共同评估合并用药的安全性以及方案。Q：喝酒后能服用万艾可/希爱力这些PDE5抑制剂么？A：酒精和PDE5抑制剂都可以轻度扩张血管，喝酒同时服用万艾可/希爱力可能会增强降血压作用，尤其是大量饮酒后，出现心率快、直立性血压降低、头晕头痛等状况的可能性会增加，应当尽可能避免。Q：慢性前列腺炎合并勃起功能障碍能不能服用万艾可/希爱力呢？A：慢性前列腺炎患者合并勃起功能障碍不在少数，可以服用万艾可/希爱力治疗。注：文章部分内容参考万艾可（枸橼酸西地那非片）及希爱力（他达拉非片）药物说明书。                

Q：什么是无精子症？A：经过三次以上精液分析，在射出的精液中未找到精子，离心后的精液标本中也未见精子，则称之为无精子症。是男性不育症的一个极端情况。Q：无精子症有哪些类型？复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁A：一般说来，临床上无精子症主要分成两类：一类情况是睾丸生精功能正常或者接近正常，但是由于精子输送管道（附睾、输精管、精囊、射精管等）结构不通，导致精子无法随精液输送出来，我们称之为梗阻性无精子症；另一种情况是由于睾丸生精功能出现问题，无法产生精子，称之为非梗阻性无精子症。除此以外，还可以通过射精后尿液检查排除逆行射精，逆行射精也可以表现为无明显射出物或射出物中无精子。Q：造成无精子症有哪些原因呢？A：所有可以造成输精管道不通的情况都可能造成梗阻性无精子症，包括先天性的因素如输精管或精囊发育不全/缺如、附睾炎症、输精管损伤（如结扎术后、幼时疝气手术损伤等）、射精管囊肿等等；相应地，所有影响睾丸功能的情况都可能造成非梗阻性无精子症，包括染色体异常（如克氏综合征）、内分泌疾病（如低促性腺激素性性腺功能减退症、隐睾）、睾丸感染（如腮腺炎并发睾丸炎）或外伤/手术，以及其它因素（如精索静脉曲张、环境高温或辐射以及有害有毒物质长期接触等）和一些目前原因不明的情况。Q：无精子症需要做哪些检查：A：无精子症患者来就诊时，医生一般会详细询问相关病史，并进行详细的体格检查，并可能会根据具体情况建议复查精液以及精浆的相应指标。此外，患者的性激素水平、染色体核型分析及Y染色体微缺失检查、阴囊及经直肠超声检查对鉴别梗阻性或非梗阻性无精子症有重要参考价值。结合这些检查结果，医生进行判断分析后可能会根据情况建议是否需行附睾或睾丸的诊断性穿刺，最终明确睾丸是否能够产生精子。Q：无精子症应该怎么治疗？还有机会生育后代么？A：如果病史以及各项辅助检查强烈提示梗阻性无精子症，或者附睾或睾丸穿刺结果发现精子，可以根据具体情况评估是否有机会通过显微手术复通精道，或者使用附睾或睾丸穿刺所获得的精子进行试管婴儿。如果是非梗阻性无精子症，由于睾丸如同沙漠中的绿洲一样，仍存在局灶性生精的可能，则需要结合患者意愿及具体情况，可以考虑是否进一步采用睾丸显微镜下切开取精术，全面寻找可能存在的微量精子进行试管婴儿，或者选择使用精子库的供精进行辅助生育。

很多因备孕来生殖中心检查、或者在生殖中心接受辅助生殖技术治疗的小伙伴们常常会问到自己将来的孩子血型会是哪种。在这里和大家做一下简单科普。按照最常见的ABO血型系统划分，人类常见血型一般是A、B、AB和O型四种；其次根据Rh血型系统，通常血型报告上还会判定是否Rh阳性或是Rh阴性。此外，人类血型还有P型血、D缺失型血等稀有血型系统。在这里仅针对ABO血型遗传规律进行解释。复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁每个人中存在分别来源于母亲和父亲的同一基因，位于同一对染色体的两条染色单体同一对应位置，称为等位基因。决定ABO血型系统的等位基因位于第9号染色体。每个人ABO血型等位基因分为：AO、AA、BO、BB、AB、OO六种搭配可能，其中A、B基因是显性基因，O基因是隐性基因（下表中用i表示）。所以AO、AA的搭配会表现为A型血。那么通过下面表格，请大家对号入座，根据自己和配偶血型，预测一下孩子可能的血型：父母血型等位基因可能的搭配可能的结果备注（即只能）不可能的血型结果比例O与Oii+iiiiOA、B、ABOA与OAi+iiAi、iiA、OB、ABA、O3：1AA+iiAiAB、AB、OA与AAi+AiAA、Ai、iiA、OB、ABA、O15：1AA+AiAA、AiAB、AB、OAA+AAAAAB、AB、OAi+AAAA、AiAB、AB、OA与BAA+BBABABA、B、OAB、A、B、O9：3：3：1Ai+BiAB、Ai、Bi、iiAB、A、B、O-AA+BiAB、AiAB、AB、OAi+BBAB、BiAB、BA、OA与ABAi+ABAA、AB、Ai、BiA、AB、BOA、AB、B4：3：1AA+ABAA、ABA、ABB、OB与OBB+iiBiBA、AB、OB、O3：1Bi+iiBi、iiB、OA、ABB与BBi+BiBB、Bi、iiB、OA、ABB、O15：1BB+BiBB.BiBA、AB、OBB+BBBBBA、AB、OBi+BBBB、BiBA、AB、OB与ABBi+ABAB、Ai、Bi、BBA、B、ABOA、AB、B1：3：4BB+ABAB、BBAB、BA、OAB与OAB+iiAi、BiA、BAB、OA、B1：1AB与ABAB+ABAA、BB、ABA、B、ABOA、AB、B1：2：1看到这里，相信大家都明白了吧~

介绍不育症是指性生活正常且无避孕的夫妻一年仍未能怀孕。(WHO2000)复旦大学附属中山医院生殖中心卢永宁流行病学和病因约15%的夫妻一年不孕并寻求不育症的医学治疗。男性生育能力下降原因如下：•    先天或后天性泌尿生殖系畸形；•    恶性肿瘤；•    泌尿生殖道感染；•    阴囊温度增高(如精索静脉曲张)；•    内分泌失调；•    遗传异常；•    免疫因素。预后因素影响不育症的主要因素是：•    不育持续时间；•    原发或继发性不育；•    精液分析结果；•    女方年龄和生育状况。诊断评估男性不育的诊断应关注一系列流行疾病(图1)。建议同时评估女方，即使发现有男性异常，但数据显示有1/4的夫妻男女双方均有病变发现。精液分析如果精液分析参考值异常，建议行全面男科检查(表1)。以下鉴别很重要：•    少精症：精子<15×106/mL；•    弱精症：前向运动精子<32%；< p="">•    畸精症：正常形态<4%。< p="">原发性生精障碍诊断评估常规检查包括精液分析和激素测定。其他视个人情况需要而定。精液分析对于非梗阻性无精症(NOA)，离心后精液分析显示射精量正常及无精子。建议精液以3000g速度离心15分钟，显微镜下光学放大200倍。所有标本污染后可使用显微镜复查。激素测定睾丸功能低下常合并低促性腺激素性性腺机能减退症，表现为FSH和LH升高，有时睾酮水平降低。一般而言，FSH水平与精原细胞数量相关：当精原细缺乏失或显著减少时，FSH升高。生精细胞抑制常合并正常FSH。睾丸活检睾丸活检和睾丸精子提取（TESE）可作为有NOA临床证据患者卵胞浆内单精子注射(ICSI)治疗的一部分。