刘亮

1986年，美国Rosenberg教授及其团队在一位晚期黑色素瘤患者的肿瘤内部发现少许淋巴细胞的存在。当分离这部分淋巴细胞并经体外测试后，证实这是一种杀癌能力最强的免疫细胞。从此拉开了“肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）”治疗癌症的序幕。2012年首次接受TIL细胞疗法的晚期胆管癌病人至今已存活十余年；2019年，美国FDA授予TIL细胞疗法中的LN-145为“突破性”治疗。截止发稿，TIL疗法已在晚期结直肠癌、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、肉瘤等恶性肿瘤中取得不错的疗效，在更多瘤种中的相关临床研究也在开展。 一、什么是TIL细胞？ TIL细胞为一种浸润入癌内及癌周的淋巴细胞，由于其执行杀癌功能，因此被视为一群潜伏于肿瘤内部的“卧底细胞”，主要包括执行先天性免疫功能的NK细胞和调节获得性免疫机制的T细胞。但由于肿瘤内部缺血缺氧，高度代酸的“恶劣环境”，往往造成该群细胞数量不足或者功能失调，也就不能对癌细胞形成有效杀伤。 二、什么是TIL细胞疗法？ 通过手术切除或者穿刺活检的方法，从新鲜肿瘤组织中分离得到TIL细胞，通过特殊培养基的孵育，让TIL细胞在体外大量扩增，最后再回输到病人体内。这样TIL细胞的数量和杀伤能力都大为增强。这种分离体内TIL细胞-体外扩增后再回输体内，从而有效抗癌的技术就是TIL细胞疗法。具有如下特点： 1，由于采用一种“天然筛选和富集”的方式，不需要对淋巴细胞进行人工改造，因此与CAR-T细胞疗法和PD-1/PD-L1抗体相比，TIL细胞的靶点更多、肿瘤趋向和浸润能力更强、副作用更小。 2，TIL疗法的免疫细胞来源于肿瘤组织内部及周围，识别肿瘤的能力远高于来源于血液的免疫细胞（CAR-T细胞疗法的T细胞则是来源于血液，在改造之前对癌细胞的识别效率很低）。 3，TIL细胞疗法并不是简单的扩增回输，而是要首先确定患者体内的特定突变，从而利用突变信息找到能够有效瞄准这些突变进行打击的淋巴细胞，才能据此提取这一特殊细胞亚群。 三、TIL细胞疗法的优势： 1，对癌细胞的杀灭更具针对性：由于肿瘤组织的定向筛选过程较为特异，因此能够确保只扩增能识别肿瘤细胞的免疫淋巴细胞，故而TIL细胞特异性更强，杀死癌细胞的效率更高。 2，扩增数量庞大：与其他细胞疗法相比，TIL细胞在体外培养时会加入白细胞介素2，提高存活率，最大限度地扩增细胞，达到百亿级别，更能保证治疗的有效性。而其它细胞疗法如TCR-T疗法的单次输入细胞瘤为10~100亿，CAR-T疗法的单次输入细胞瘤为0.1~1亿，远不如TIL疗法。 3，适应症广：一方面，TIL疗法适合多种实体肿瘤，如胃癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、肾癌、食道癌、子宫颈癌、胆管癌、卵巢癌、脑瘤、黑色素瘤等；另一方面，TIL对肿瘤原发灶和转移灶均有明显疗效。 4，安全性高：由于TIL细胞的筛选和富集均为“天然”，体外扩增后回输，安全性高，回输次数少，副作用小。 5，联合其它免疫治疗方式，杀癌效果倍增：TIL细胞经体内筛选富集后，经过体外免疫增强药物如白细胞介素2的“催化”，使其数量和功能显著增加。目前研究进一步证实，若联合现今热门的免疫检查点抑制剂如PD-1单抗Keytruda，抗癌作为更为显著。因此，很多科学家对于TIL疗法和PD-1抗体的“双剑合璧”充满期待：PD-1/PD-L1抗体可以解除免疫抑制，让回输的TIL细胞更加“愉快”地杀死癌细胞。 四、TIL细胞疗法的局限性： 作为一种高度差异化、定制化和靶向性的免疫疗法，TIL疗法在有效性、安全性和可及性方面仍存在一定的局限性： 1，能提取淋巴细胞的新鲜肿瘤样本难获得（一般只能通过手术获取，需要医院/手术医生的全力配合） 2，具有明确抗肿瘤活性且增殖能力强的TIL细胞难获得（除了后期的体外筛选和扩增，也取决于肿瘤周围是否有比较多的T细胞浸润） 3，由于肿瘤（尤其胰腺癌）内部“恶劣的局部环境”，TIL细胞的数量及功能都会被肿瘤微环境抑制。 4，由于细胞本身寿命的限制，无法保证回输的TIL细胞能在体内长期存活，并且发挥抗癌作用。 5，TIL细胞的分离、筛选、扩增、回输等操作涉及多种系统用药、回输后副反应的管理。 6，TIL细胞的体外扩增缺乏标准流程，受现有技术的限制，目前操作程序成本高、耗时长。更为重要的是，具有资质，能够保质保量完成TIL细胞疗法的单位少之又少。 但毫无疑问，与目前风靡全球的CAR-T细胞疗法相比，CAR-T只对白血病、B细胞淋巴瘤等血液系统癌症效果较好，对实体瘤则收效甚微。但TILs疗法对实体瘤效果则比较理想，是未来提高实体瘤（包括胰腺癌）的重要方向。

胰腺炎胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热，化验血和尿中淀粉酶或脂肪酶含量升高等症状。 急性期绝对禁食，必要时胃肠减压，禁食能使胰液分泌减少，胃肠减压可使胃中酸性胃液及原有食物不再刺激胰腺分泌，减轻胰腺负担，限制饮水量，口渴者可含漱或湿润口唇。禁食期间，要注意保持电解质平衡。若钾、镁、钠、钙量下降，应及时补充，同时多喝鲜蘑菇汤、菜汁、果汁等。 治疗期治疗期间应禁食至血、尿淀粉酶检验结果正常，腹痛、恶心呕吐等症状消失后，在医生护士指导下逐渐进食米汤一低脂流食一低脂半流食一低脂普食。应从小量无脂流食开始，如米汤，可少量多次，1~2天后，无不适反应则改成半流食，如面片汤、西红柿汤，继而食入低脂流质饮食如猪肝汤、豆浆、猪腰汤、蛋清汤等。以后可改为低脂半流质饮食，再过渡到低蛋白普食。食品应以无刺激性、少油腻、易消化为原则，以上几个阶段一定要逐步进行，每一阶段应观察1~2天，然后再调整，应忌油腻，避免暴饮暴食和酗酒。  恢复期(1)急性胰腺炎忌暴饮，由于大量饮酒，可刺激胰腺大量分泌胰液。酒精的刺激可引起剧烈恶心、呕吐，使十二指肠压力剧增，十二指肠液逆流到胰管致使胰泡破裂而引起胰腺炎。因此，预防急性胰腺炎应禁酒。(2)急性胰腺炎忌暴食，特别是进食大量高脂肪和高蛋白餐。由于大量进食，引起胰腺分泌剧增，胰液变得黏稠，导致排泄障碍，而引起胰腺炎。因此，预防急性胰腺炎应食用低脂食物。(3)积极治疗胆道炎、结石等疾病。由于胆道与胰管有共同的开口，如果胆汁排泄不畅，可引起胆汁逆流入胰管而引起胰腺炎。(4)驱蛔虫。蛔虫是我国引起胆道疾病的主要原因，而蛔虫感染与不良生活习惯有密切关系。(5)忌滥用药物，特别是糖皮质激素（如强的松）和同化激素（如雄激素）等药物。长期使用激素，可使胰腺损伤而诱发胰腺炎。(6)胰腺炎患者宜多食高热量、低脂肪、易消化吸收的食品，如小米粥等，多食蔬菜、水果，以保证人体对维生素及矿物质的需要。还可根据中医学的观点，多食大枣、薏米粥等保健食品。(7)忌食油腻性食物。油腻食物不易消化，并能促进胆汁分泌，而胆汁又能激活胰腺中的消化酶，可使病情加重。因此，含脂肪较多的食物，如肥肉、花生、芝麻、油酥点心、油炸食品等均应禁止食用。(8)禁烟、酒和刺激性食品。(9)病情好转，应逐步增加进食量和食物种类，但不宜饱食，以免病情反复。 

首先值得强调的是，大部分不良反应可逆。因为表现形式，出现时间，严重程度各不相同，因此处理起来的方式也迥异。一般而言，停用免疫药物，酌情使用激素是最常使用的治疗手段，但均需在专业医师指导下进行。其次不可否认的是，免疫相关不良反应的出现或加重的确限制了癌症患者从免疫治疗中获益；如一般经历了严重或复发性免疫相关不良反应的患者通常不会再重新使用抗癌免疫药物。未来我们将从治疗所有患者的所有免疫相关不良反应的通用方法发展为适应“特定”免疫相关不良反应和各种患者因素的更精准的方法。这种靶向治疗策略可能包括T细胞和B细胞活性和运输的调节剂、先天免疫成分、循环细胞因子、免疫相关信号通路和共生微生物群。

2020年4月，美国FDA首次批准了纳武利尤单抗（俗称O药）联合伊匹木单抗（俗称Y药）的“免疫+免疫”双免疫疗法，用于晚期非小细胞肺癌的一线治疗！由于这一双免疫治疗疗效远超传统化疗，因此被认为开启了一个全新的“去化疗时代”。 O药和Y药都是免疫检查点抑制剂。O药于2014年7月在日本率先获得批准，是世界上首个获批的PD-1免疫检查点抑制剂。Y药是一种单克隆抗体，能够阻滞一个叫做CTLA-4的免疫检查点分子。事实上，它才是第一个上市的现代肿瘤免疫治疗药物：早在2011年，就已在美国获批上市并用于晚期黑色素瘤的治疗。 1，什么是“免疫检查点抑制剂”？ 免疫检查点是在免疫细胞上表达、能调节免疫激活程度的一系列分子，它们能防止T细胞过度激活导致的自身免疫损伤，起到类似刹车的作用。但这种保护机制能被“狡猾的”肿瘤细胞所利用，通过上调这一类的免疫检查点分子，肿瘤细胞就能逃脱监视，即“免疫逃逸”。 而上述O药或Y药作为最为重要的免疫检查点抑制剂，就是通过阻断这一类的免疫下调因子，使免疫系统恢复正常的杀伤肿瘤细胞的功能，即“松开刹车”。 2， O药和Y药的“功能机制”和联合治疗的“理论基础”： O药和Y药通过靶向免疫系统中不同的调控元件，执行抗癌免疫作用。如CTLA-4主要在淋巴器官的T细胞活化阶段发挥作用，通过与T细胞激活性受体CD28竞争性结合共同的配体CD80和CD86，抑制T细胞的过度活化。CTLA-4抑制剂即通过阻断CD80/86与CTLA-4结合，恢复T细胞的活性并延长记忆性T细胞的存活时间，从而恢复机体对肿瘤细胞的免疫功能。PD-1主要在外周组织的T细胞效应阶段发挥作用，通过结合外周组织细胞上的配体PD-L1，抑制T细胞的过度反应。PD-1/PD-L1抑制剂即通过阻断PD-1与PD-L1结合，恢复T细胞对肿瘤细胞的识别，实现通过自身免疫系统的激活达到抗肿瘤作用。 就上述功能来说，CTLA4一方面促进更多的抗癌免疫细胞进入肿瘤内部，另一方面还能清除肿瘤内部不仅不抗癌，反而促癌的“不法”免疫抑制细胞如Treg细胞。而PD-1抗体的核心作用，就是激活抗癌的这些“好的”免疫细胞，让他们“打了鸡血，战斗力十足”。如果将CTLA4抗体比做战场上的“政委”，动员一切抗癌的“仁人志士”投入前线；那么PD-1单抗就是“司令”，指挥和激励前线战士奋勇杀敌。“一个政委+一个司令”，抗癌战争获胜希望大增。 另一个比方就像开车，过去我们只是想着加油，但其实，当务之急是打掉肿瘤防御系统。经过研究发现其中最重要的“刹车”有两个：一个是PD-1，一个是CTLA-4，这两个系统相当于汽车的手刹和脚刹。“手刹、脚刹全没松，使劲踩油门冒黑烟就是不往前走。当你松了手刹脚刹，不用怎么给油车就跑了。 3，“O药+Y药双免疫治疗”的疗效分析： 基于上述两个步骤关键点的同时阻断，“O药+Y药双免疫治疗”在一系列临床难治性肿瘤中取得“1+1>2”的效果，已获批6大适应症，横跨6大癌种，如非小细胞肺癌、黑色素瘤、肝癌、结直肠癌肾癌、及胆囊癌。目前是一颗冉冉升起的抗癌免疫治疗“新星”。特别在2020年，新英格兰医学杂志《NEJM》报道了一则重磅突破性成果： “O药+Y药双免疫治疗”显著缩小了脑转移黑色素瘤，使一半以上的患者获得临床客观缓解，1年生存率达到82%，远超传统治疗的20%。 4，本中心临床研究之一： 中山医院胰腺外科/胰腺癌综合治疗中心近期参与了一项全国多中心、随机、双盲的Ⅲ期“双免疫治疗（KN046）+吉西他滨+白蛋白紫杉醇”的临床研究（ENREACH-PDAC-01）。这是一种新型重组人源化双特异性抗体，可同时阻断PD-1/PD-L1和CTLA-4通路，恢复T细胞对肿瘤的免疫反应。在该项目的前期研究（KN046-IST-04）中， KN046联合上述AG方案治疗晚期转移性胰腺癌患者已取得了良好的初步效果：客观缓解率（ORR）达到50.0%，疾病控制率（DCR）为95.5%，6个月无进展生存率（PFS-6MRate）为62.3%；4例患者甚至获得手术治疗的机会。同时这一“优异”的结果被2021年全球ASCO报道。 我们期待这一正在进行的III期研究（ENREACH-PDAC-01）能够获得积极结果，从而证实“KN046联合AG”这一创新方案能使晚期胰腺癌获益，延长患者生存。

夏季的上海，虽然仍被疫情袭扰。但在小卢心中，却是蓝天白云、晴空万里。小卢今年25岁，去年刚工作不久的她体检查出患有肝脏多发转移瘤，当时顿感晴天霹雳，来到我院确诊肿瘤原发灶为胰腺实性假乳头状肿瘤，肝脏为转移灶。因病情过于疑难棘手，小卢有幸得到了“蓝天下的至爱”慈善活动的支持。复旦大学附属中山医院院长樊嘉院士领衔的团队直面挑战，通过缜密的全方位评估制定了高难度的治疗方案。建议小卢先行转化治疗，待肿瘤降期、降级后再行根治性手术治疗。由于手术切除范围过大，手术预期要分两次完成。经过半年多精准、有效、个体化的转化治疗后，由樊嘉院士领衔的肝外科团队成功为她实施了一台高难度的肝转移瘤切除手术。术后的病理印证了肝脏转移灶是胰腺实性假乳头状肿瘤（SPT）。随后经过半年多的营养支持，由普外科-胰腺外科刘亮主任带领的手术团队不辱使命，二期顺利为她实施了一台高难度的扩大胰十二指肠根治术。手术切除范围包括胰头、十二指肠、胆囊、部分胃及区域淋巴结清扫，并重建了胰肠、胆肠、胃肠、肠肠四个吻合口。术后小卢康复非常顺利，她已回归了希冀的正常生活！义行善举，不忘初心，彰显的正是人间大爱！一个又一个中山人正把慈善事业的温暖传递给最需要帮助的困难患者，让大爱一直传递下去！ 

我是胰腺癌患者刘玉金的儿子，是万千患者家属中的一员。父亲从确诊胰腺癌，到判定无法手术，到经历18次化疗的新辅助治疗，到最终获得手术机会，到成功手术，变不可能为可能，我们经历了很多。在这向病友和家属们分享几条我们综合治疗以来的过程和经验，希望可以鼓励更多患者坚持治疗。  第一条经验：跟紧一个团队 患者68岁，2021年10月下旬发现胰腺癌。2021年初突发糖尿病，2021年3月份做体检，B超和CA199都正常。4月份开始慢慢变瘦，当时刚好心脏做了支架，吃降脂药，心脏医生说吃降脂药就会变瘦正常的，就没注意。然后尿液有时褐色，胃痛（因为胃痛也是老毛病也没注意），做了胃镜也是好的。10月份，有一次胃疼的不行，医生做了增强CT，才发现胰尾占位。发现的时候，肿瘤包裹腹腔干血管，医生判定已经失去了手术机会。我们听到这样的消息，犹如惊天霹雳。万幸，我们找到了刘亮教授和王文权教授团队，给我们的方案是综合治疗，先开始做新辅助化疗，希望肿瘤缩小避开血管，争取手术的希望。于是我们开始进行化疗。在和其他患者的交流过程中，我也了解到，由于各种原因，很多人看这个病都不是在一个地方找一个医生看的，这个月老家看看，下个月北京看看，下个月上海看看，然后又回老家看看。而我想说，跟紧一个有经验、负责任的专业胰腺团队很重要，这样你会很放心，能和医生团队充分了解和互动，并且医生会对你进行建档跟踪。不断的找不同的医生，想法变来变去，只能浪费宝贵的治疗时机。而这个团队的选择，我觉得有以下6点：第一，是团队而非单个医生。第二，以胰腺疾病为主。第三，所在医院要国内一流。第四，技术水平要国内一流。第五，学术水平要国内一流。第六，医生责任心要国内一流。我很幸运，选择并紧紧跟随了刘亮教授和王文权教授团队，因为我觉得他符合这样团队的标准。  第二条经验：充分信任医生 我们同意化疗，团队帮我们选择的是“白紫+吉西他滨“两联的方案，一疗程3周+1周休息。化疗一开始就不是很顺利。第一次化疗，第二天就开始发烧，验血出现炎症，王教授让我们不要急，去医院吊消炎针先把烧退掉，我们吊了3天抗生素，烧慢慢退掉了，身体很虚。再验血发现白细胞和血小板降得很厉害，然后打升细胞和血小板的针，等到升上去后，我们继续进行第二次化疗。患者们可能会看很多医生，有可能得到不同的方案，网络上信息也会满天飞，甚至有些人主张不用治了，什么“化疗生不如死”，“不治疗会更有生活质量”。我要建议大家，前期你可以多看几个医生参考，但是一旦当你确认好一个治疗团队以后，你要做的就是无条件的相信这个团队，相信他们的经验，相信他们的学术，相信科学。什么是科学？就是大数据试验的结果，你可能听到过有这么几个人不治疗比治疗活得长，但那都是个例，不要拿个例当科学，你会被自己对科学的无知耽误的，科学就是规律，就是大数据统计，就是大多数人的样子，按照科学规律做，大概率不会错。不要瞎想盲信，不要上网自己吓唬自己。既然选择了一个值得信任的医生团队，就要相信医生，因为他们比你专业，比你懂科学。  第三条经验：严格执行方案 由于耐受差，王教授根据情况，不断给我们调整剂量和频率，改成了化疗2周+休息1周。父亲心脏刚做过支架，在吃抗凝药，会导致血小板低，而血小板过低又不能继续化疗，又要打针升血小板和白细胞，这本来就是个矛盾，没有办法，必须克服，我们就在不断的自我调整中，摸索平衡的办法。父亲还有糖尿病，又是化疗需要吃多营养和血糖过高的平衡。父亲胃肠不好，化疗后几天一吃就吐，还要帮他通过运动调整饮食。诸如此类，很多细节，化疗容易，执行不易。6次治疗结束以后，我们做了第一次增强CT，然而结果令我们很失望，肿瘤只缩小了一点点，离手术要求还差十万八千里。说实话，我们都有点泄气。很多患者和我们一样，急于看到效果，化疗几次没有效果就断掉，或者身体感觉好点就私自停掉化疗，或者回家不遵医嘱调整身体导致指标不达标无法继续化疗…。我想和大家说，医生只能帮你给方案，而执行只能靠自己和家人，纵然有再好的方案，病人不配合执行，或者执行力度不够，方案都没用，所以执行、执行、执行！没有两个病人一模一样，执行，然后根据自己的情况细心调整，多与医生沟通，只要你想执行医生的方案，向医生求助医生都会帮你的，相反你总是找借口不执行医生的方案，你说医生能爱理你么？还咋帮你！  第四条经验：坚持坚持坚持 第一个疗程肿瘤没有明显缩小，医生建议我们继续，我们重整旗鼓，开始了第二个疗程。化疗会有副反应，我父亲主要是免疫力降低、乏力、胃口差、吃不下东西想吐、随着化疗的进行，副反应会变多。父亲坚持每天步行运动，坚持饮食调整，坚持心理建设。我们一路坚持，终于又做了6次，做完了第二疗程，满怀欣喜的去做CT看结果，可是结果再一次令我们失望，依然没有达到手术标准。甚至我们得知，再做下去，可能也没有机会继续缩小，没有机会手术了。巨大的失落感扑面袭来，放弃还是坚持，我们调整了一天，全家做出决定——继续化疗，继续坚守手术的希望。很多患者可能和我们一样，遇到化疗反应，或者感觉短期效果不好，就萌生放弃的念头。我想告诉大家的是，综合治疗、新辅助治疗、都是一个过程，不可能那么顺利，坚持就会有希望，不坚持就主动放弃，当你已经错失了早发现早治疗的机会，坚持这唯一的希望，即使再渺小，我们也必须坚守。谁知道，当我们坚持进行第三个疗程的时候，更大的困难来了。  第五条经验：家人支持陪伴 2021年3月开始，在我们第三次化疗的过程中，上海因为疫情封城了。一时间，小区出不去，医院进不去，我们只能茫然的等待，本来一周一次的化疗，两周多了还无法去做，好不容易申请到了一次出去做，下次又不知道什么时候才能做上，那段时间，我们的化疗被迫耽搁了。在家的时刻，我们能做的，只有互相安慰。综合治疗过程中，一路的困难，病人一人是无法度过的，必须要更靠强大力量的注入，而这种力量，就是家人！妻子、儿女等，特别是年长患者的儿女陪伴。我的原则是：第一，尽量每天抽时间陪一段时间，聊聊天，发现他情绪的问题，及时帮他疏导。第二，每次去医院，排队伍、约时间、和医生聊病情，这些需要脑子清楚的人做的关键动作，最好子女亲自去，否则会耽误事。第三，做化疗、血检这些程序性，简单的事情，车安排好，可以鼓励两个老人自己去，让他们对治疗有控制感，有参与感，否则一直感觉被你支配也不好。除了身体陪伴以外，更重要的是心灵陪伴，多给他们讲讲正能量的案例，比如刘教授和王教授的群里经常发这样的案例，我就经常讲给父亲听，多讲讲患者病情中积极正面的地方，多告诉他们治疗是个过程，不要着急。病情再可怕，环境再糟糕，只要有心的陪伴，都能够缓解。终于，因为上海中山医院的给力，上海的封控还没结束，我们终于又能正常按频率的做化疗了。  第六条经验：适时果断决策 第三个疗程，被疫情封控影响的，在断断续续中终于结束了，我们的化疗记录本里密密麻麻的写满了18次的化疗记录，本子写满了，没有地方写了，我们又做了CT，等待机会。这次，我们的心态变了，只要有一点机会，我们就会拼一把手术，如果真的没机会，我们就继续化疗，如果身体能行，做到有机会为止。刘亮教授，在我和父亲面前，看着我们18次化疗以后的CT结果，陷入了沉思，然后坦诚的不能再坦诚的告诉我们，尽管我们做了18次，但是效果还是不尽理想，腹腔干包绕还很严重，而且父亲年纪大、基础病多，风险也很大，手术没有把握，可能不会成功，问我们的意见。我坚定的看着刘教授，说我愿意去拼，我父亲也坚定的看着刘教授，说我也愿意去拼，哪怕只有一半希望，紧接着，刘亮主任说出了我终生难忘的一句话：“那我们就试试”。我记得刘亮教授说过：“治疗胰腺癌就像打仗，手术、化疗、放疗、免疫、靶向等等是各种不同的兵器，综合治疗就是协同作战”。我要告诉大家的是，主治医生团队就是指挥这场战争的将军，如何让将军最大能力的指挥作战？其实关键在病人和家属，在关键时刻，病人和家属不要犹犹豫豫，磨磨蹭蹭，要勇于亮明自己的态度，只有你自己愿意尽全力，医生才会为你尽全力。  第七条经验：永远心怀希望 父亲的手术历经8个小时，终于结束了。看着刘亮教授发出的手术成功的消息，我眼泪涌出了眼眶。在治疗过程中，我听见有人说，治癌症，花钱又花精力，最后可能治不好，到头来可能人财两空。我对这种说法嗤之以鼻。哲学家康德说过：“有三样东西，可以缓解生命中的辛劳：希望、睡眠和微笑。” 我认为，“希望”就是癌症患者最好的一味“良药”！癌症治疗，医生和方案固然重要，但更重要的是心态，既能面对现实，又能心怀希望的心态！治疗效果好不盲喜，治疗效果差不放弃，把每一天都扎扎实实的过好。做最好的努力，做最坏的打算，过最充实的每一天。如果能这样，你的每一天，都比别人精彩活着，就像一列观光列车，重要的不是目的地，而是路上每一刻的风景和心情。所以，忘了你的终点，尽情享受每一天的美好，是包括健康人在内的每个人应该有的心态！  现在，我在病房陪护父亲，写下这些文字。我们知道，手术后，这场仗，可能才刚刚开始。综合治疗，我们还在路上。但是我们已经久经沙场，我们已经无所畏惧！我们知道无论如何，我们终将赢得这场战争的胜利！应该说，不管未来如何，现在，我们已经获得了属于我们的胜利！因为我们的“军队”，是专业的医生团队、是温暖的家人、是坚强的自己！因为我们的“武器”，除了科学、还有希望！

    20岁的花季少女，1年前参加工作入职体检时发现胰头肿瘤侵犯腹腔干和肠系膜上动静脉，同时伴发肝脏大范围转移，当时已失去了任何手术机会。所幸当时在中山医院综合治疗前穿刺活检证实为胰腺实性假乳头状肿瘤（SPT），只是呈现了极度罕见的高度恶性特征。经全院专家会诊，首先开展了靶向联合免疫的综合治疗。经过近半年的转化治疗，病人原发病灶及转移病灶居然奇迹般地缩小，获得了难得的手术时间窗。樊院长主持了第二次全院专家会诊，决定实施这一超大手术。然而由于病人当时仅40公斤，且肿瘤负荷较大，胰腺和肝脏同时切除风险巨大，最终确定在肝外科实施第一期的“扩大右半肝切除”；今日（事隔3月）由胰腺外科开展二期的“扩大胰十二指肠切除术联合动脉鞘剥脱，门静脉切除重建”。真正创造出了“变不可能为可能”的奇迹。9个月中小姑娘连续经历了“高强度综合治疗+两个腹部外科最大的巨创手术”，全体医护人员衷心祝愿她能顺利康复，有一个光明的未来。

传统癌症治疗手段如手术、化疗、放疗，靶向治疗，均是尽可能地“破坏及消灭”癌细胞。一旦发现“敌情”，马上采取攻击性的治疗方法，务求彻底“根治”癌细胞。 然而这种“斩草除根”的抗癌策略往往“杀敌一千，自损八百”，一定程度上给病人带来主观上痛苦：如厌食，呕吐，脱发、手脚麻痹以及客观上的低蛋白血症、粒细胞或血小板减少等；甚至导致病人对抗癌治疗的“恐惧感”：相当数量的病人或家属面临治疗选择时会“萌发退意”，“暂缓或逃避”常规诊治方案，转向以中药调节为主或全面的“休养”，期望“在有限生命周期中高质量生活”。 无论病人或者医生，这是临床面临的一个重大抉择：一方面胰腺癌是“癌中之王”，进展迅速，预后差；另一方面，现有治疗手段匮乏，疗效欠佳，评价有效性的单位是“月”，而并非“年”。就连目前最有效的方式如根治手术，术后5年生存率也仅为20%左右，更不用说手术期间所经历的高风险和高死亡率-----。因此多数病人在诊断初期，至少都会或多或少地出现“思想波动”——究竟放弃所有抗癌治疗，“舒舒服服”走完最后一程？还是“赌一把”，争取“长命百岁？ 1，确诊胰腺癌后不治疗，身体状况会迅速恶化，“痛不欲生”------ 现有抗癌治疗虽然伴发一定程度的“毒副作用”，但如果不治疗，当体内平衡打破后会导致更加严重的身体反应，如疼痛难忍、进食困难，极度消瘦或恶液质。 首先，肿瘤毫不受限地在身体内急剧扩增。一方面阻塞胰管，诱导促炎因子或神经递质的释放，并且压迫神经系统，产生难以忍受的腹部或腰背部疼痛。另一方面，无节制长大的肿瘤阻塞消化道，导致无法进食，频繁呕吐，黄疸，甚至破溃出血等，给病人及家属的身体和心理都带来极大的摧残。 其次，癌细胞的繁殖速度是正常细胞的百倍甚至千倍，当机体抵抗力下降、内平衡紊乱后，癌细胞会持续扩张“领土”。除了原发部位的局部侵袭外，癌细胞广泛转移至远处器官如肺部、肝脏、腹膜等，导致器官功能衰退甚至耗竭。更重要的是，癌细胞疯狂掠夺体内营养，极度消耗，出现大量胸腹水，“骨瘦如柴”等恶液质征象，难以维继基本生命活动。 第三，如果无法有效控制癌细胞的指数级扩增，最终结局一定是“兵败如山倒”。恶液质状态下的病人毫无“生活质量”可言：除了极度消瘦、腹胀疼痛、进食或排便困难外，甚至还会伴随大小便失禁等。原先指望的治疗放弃后“高质量享受余生”的设想瞬间化为乌有，甚至生不如死。 因此，对于绝大多数肿瘤，尤其针对进展迅速的胰腺癌，完全放弃“抵抗”，抱有侥幸心理是不切实际的。当错过了有效治疗时机，病人出现状况后想“重新”开始抗癌治疗，也多数因身体条件也不允许而无法实施，追悔莫及。 2，现有抗癌手段的有效性“毋容置疑”，历经最大样本、最长时期证实有效。 （1）对于具备手术指证的I/II胰腺癌，接受根治手术并开展有效的术后辅助化疗，最长可使病人中位生存期延长至54.5个月。以笔者团队近10余年来的诊治经验，超过5-10年的胰腺癌患者已经不发罕见。相反，能手术而不手术的病人，中位生存期基本在12个月左右，3年生存率为0%。 （2）对于因血管局部包绕而无法手术的局部进展III期胰腺癌，目前系统的围手术期治疗如新辅助或转化治疗，一方面可以使30%-50%的患者重获手术机会，达到“无瘤生存”的境界；更重要的是，“系统治疗联合手术”有效延长病人中位生存期，多数病人达到2年以上，更有相当多的病人因为“炸药包解除”而长期存活。而与之对应放弃治疗的同期病人，中位生存期仅为9个月左右。 （3）哪怕对于已经全身多发转移的IV期胰腺癌病人，只要全身基线评估允许，开展以化疗为主，包括靶向、免疫、动脉灌注、中医中药等的综合治疗，也可使原先生存期仅为半年的患者，延长至1年甚至更长。笔者团队所诊治的最长IV期病人生存达到6年。 除了延长寿命以外，多数抗癌治疗在一定程度上改善患者疼痛以及营养不良症状，使患者的生存质量得到很大提高。这是目前所有“公认”方案取得的基本共识，毋庸置疑。就拿手术来说，即使没有达到“治愈”，后期出现转移复发；但由于原发病灶的“去除”，很大程度上能够缓解了本应伴发的“刻骨铭心的疼痛”。我们在临床上更多看到的是：哪怕胰腺癌病人生存有限，但通过合理有效的抗癌综合治疗手段，就能在有限的生命周期内最大限度地“有质量，有尊严”的生活------- 所以，高质量生存是依靠积极有效的治疗取得的，而不是简单逃避就能获取。借用医学史上的一句名言：“肿瘤以一种独特而令人震惊的方式摧毁人类------无度蔓延、肆意侵略和不可控------。”因此，从专业角度来说，我们不建议胰腺癌病人盲目放弃治疗，错过最佳治疗时机；而应该调整心态，战胜恐惧，积极应对。理想状态下的“提高生活质量，延长寿命”更多依靠的是科学的治疗和监测，而绝不是“放弃和侥幸”。

近10年来，以免疫检查点抑制剂（ICI）为主的免疫治疗打破了癌症治疗的传统范式，在包括黑色素瘤、膀胱癌、肝癌等一部分癌症当中取得了不错疗效，被誉为“抗癌第5大治疗”。然而本文将重点科普临床免疫治疗（包括ICI）过程中常见的一个临床表现——“免疫相关不良反应（irAE）”，尤其对其可能的“优势”做一个说明。 1，为什么会出现免疫相关不良反应？ 人体免疫系统处于一个动态平衡之中，受到“激活”和“抑制”两种力量的制约：若免疫系统过强，人体免疫细胞会攻击自身正常组织或器官，出现“自己人打自己人”的尴尬局面，诱发诸如类风湿性关节炎、狼疮、肌炎等自身免疫病；而若免疫抑制，则可能会出现肿瘤、严重感染、免疫缺陷等疾病，让“外敌”有可乘之机。所以，打破这一稳态，造成免疫系统过度激活，是造成免疫相关不良反应的重要原因。 目前造成免疫过度激活的可能机制有：（1）体内免疫细胞过度活跃；（2）促进炎症的细胞因子增多，（3）自身免疫抗体增多。其中，“异常T细胞激活”被认为是抗癌免疫治疗出现免疫相关不良反应的关键原因，而肿瘤和正常组织之间“共享抗原”是指引活化T细胞“盲目杀伤”的重要因素，我们将这一过程称为“脱靶效应”。因此就机制而言，准确区分癌细胞与正常组织之间的“身份”差异，靶向指引免疫细胞杀伤“恶性细胞”，“豁免”正常组织是避免或减轻免疫相关不良反应的关键。 2，免疫相关不良反应的主要表现？ 免疫相关不良反应包括70多种不同的病理，几乎影响所有器官系统，包括神经系统、泌尿生殖系统、胃肠系统、呼吸系统、心血管系统和外皮系统。病理的严重程度也各不相同，但较为“普及”：甚至在高达90%以上的患者中均观察到低级（1-2 级）效应，而更严重的效应（3-5级）则在20%到60%之间。另外，免疫相关不良反应的出现时间差异很大，有些在治疗后数天至数周开始，有些则为数月。因人而异，因药物而已。常见表现如下： （1）腹泻：比较常见，大概有30%的患者出现腹泻症状，可能与肠道的免疫反应有关； （2）疲劳和乏力：发生率大概在16%-24%； （3）皮肤反应：较常见，患者可能有皮疹、瘙痒、脱发等表现； （4）内分泌系统：比如甲减大概有3%-13%的患者出现，甲亢有0.6%-8%的患者出现，还有垂体炎、肾上腺功能不全、1型糖尿病等； （5）肝脏损伤：出现在5%的患者，主要表现为转氨酶的升高； （6）肺部组织被攻击：大概也在5%，发生率并不高，但一旦发生，后果比较严重； （7）其他：如神经系统、心血管系统及肾脏等。 3，如何处理免疫相关不良反应？ 首先值得强调的是，大部分不良反应可逆。因为表现形式，出现时间，严重程度各不相同，因此处理起来的方式也迥异。一般而言，停用免疫药物，酌情使用激素是最常使用的治疗手段，但均需在专业医师指导下进行。 其次不可否认的是，免疫相关不良反应的出现或加重的确限制了癌症患者从免疫治疗中获益：如一般经历了严重或复发性免疫相关不良反应的患者通常不会重新使用抗癌免疫药物。因此未来我们将从治疗所有患者的所有免疫相关不良反应的通用方法，发展为适应“特定”免疫相关不良反应和各种患者因素的更精准的方法。这种靶向治疗策略可能包括T和B细胞活性和运输的调节剂、先天免疫成分、循环细胞因子、免疫相关信号通路和共生微生物群。 4，免疫相关不良反应能否作为提示免疫治疗疗效的生物标记？ 虽然民间一直有说法，认为免疫相关不良反应的出现预示着免疫治疗疗效更佳，但始终缺乏循证医学证据。2022年一项使用欧洲和美国超过2亿人的TriNetX Diamond Network大型临床数据库的研究显示：绝大数cirAEs都与免疫治疗的应答和患者的生存率显著相关。如免疫检查点抑制剂治疗后出现免疫相关不良反应的患者相对于未出现的患者有着更好的生存获益；与未出现的患者相比，出现免疫相关不良反应的患者总体死亡风险下降22.2%。其中，具有显著统计学意义的典型不良反应包括：瘙痒症，药疹，干燥病，非特异性皮疹。因此，免疫治疗期间出现不良反应的患者应该沉着应对，旦夕祸福。

团队成员 王文权医生：        今日换药结束后，家属悄悄塞给我两张纸，开始我不以为意，回到办公室打开一看，原来是家属写给刘亮教授团队的感谢信。我看了以后非常感动，这是我们在疫情期间收到的最珍贵的礼物了。下图为患者的感谢信疫情期间每个奋战在前线的医生都是英雄我们所做的一点一滴我们的患者们都看在眼里，记在心里我们和患者都是彼此最紧密的战友温暖又令人熟悉无需鲜花无需礼炮患者的一字一句中有温暖 有坚持 有感动在这里我想对所有患者说一声谢谢你们，因为有你们，才有我们坚守的理由！

     针对胰腺癌术后辅助化疗，临床工作中常常有病人问：1，医生：我术后想多休养几天，晚一点开始化疗，是否可行？与此相反，也有病人会问：医生，我术后越早开始辅助化疗，会不会越好啊？2，医生：我化疗反应很大，难以承受，能不能减量或停止化疗啊？3，医生：我已经化疗好几个月了，一切正常，能不能提前终止化疗啊？       面对这些问题，目前临床上很少有客观数据来给出“科学”的答案，但是近期几项研究提供了少许线索，供大家参考：原则上，胰腺癌术后4-8周内应该开始正规的辅助治疗（目前胰腺癌仍以化疗为主）。然而，由于手术创伤大，并发症发生率高，胰腺癌病人术后恢复较慢；因此术后4-8周内仅有半数左右的胰腺癌病人能够“按时”开始辅助治疗；甚至美国国家癌症数据库（The National Cancer Data Base）显示，能够完成既定6个疗程辅助化疗的胰腺癌病人仅占总手术人群的36%。也就是说超过半数的病人要么不能按时开始术后辅助化疗，要么不能坚持完成所有疗程。毫无疑问，这一部分病人的生存会受到影响。术后辅助化疗能够提高胰腺癌病人手术疗效已是一个不争的事实：来自全球最大，也是最权威的癌症统计数据库Surveillance, Epidemiology, and End Results证实：仅仅接受根治性手术的胰腺癌病人，术后5年生存率仅为11%；而接受吉西他滨为主的常规辅助化疗后，病人5年生存率可以达到20%以上；尤其近年选用以改良FOLFIRINOX为主的辅助方案后，病人中位生存时间甚至可以达到“惊人”的54.5个月。因此，术后常规开展辅助化疗已经成为胰腺癌综合治疗的“标准方案”。2014年，来自欧洲ESPAC-3多中心研究的报道发现：术后辅助化疗的起始时间并不影响胰腺癌病人整体疗效，与此相比，坚持完成“既定”的6疗程化疗更为重要——完成规定疗程的病人死亡风险较没有完成者下降48.4%。随后这一发现被美国国家癌症数据库内6,000多例胰腺癌手术病人资料证实：术后辅助治疗时间拖延超过12周后的胰腺癌病人生存与早期开展术后化疗的病人相比，总生存时间并无显著差异；但与完成6个甚至更长周期的病人相比，没有接受治疗或仅完成1-5个疗程的病人的死亡风险增加2.56倍。因此，虽然术后辅助治疗可以“放宽”一定期限，但一定要坚持完成既定疗程。由于化疗药物“与生俱来”的毒性反应——杀敌一千，自损八百；刚刚接受胰腺癌大手术的病人在术后早期开展辅助化疗，的确困难重重——病人副反应较大，耐受性差。针对此，很多研究者已经在原先确定有效的一线方案基础上，着手找寻“减量”或“减周期”的改良方案。然而与原方案相比，却鲜有成功的例子；并且因为伦理原因，很少有类似的“头对头”比较。2022年一项来自美国辛那提大学的研究首次给出了单中心数据：发现完成药物规定剂量80%以上的病人将获得更长的生存时间，减量超过20%的病人死亡风险较足量病人增加1.91倍。然而没有更多的客观数据来进一步阐释这一观点。但是至少提醒我们：不能随意减量或者减少术后辅助化疗的周期。值得注意的是，笔者在此叙述的观点似乎与之前“节拍性化疗”的理论基础或临床疗效存在矛盾，但这正是生命科学的复杂性。无论选择“足量、足疗程化疗”或是“节拍性化疗”，均应从“空间上”考虑肿瘤类型、病人状态和药物方案及半衰期，也要从“时间上”考虑治疗时限和药物的序贯性。另外，目前术前新辅助治（化）疗作为“围手术期治（化）疗”的一个重要部分，理论上能够最大程度地“解决”胰腺癌病人术后恢复不佳，不能及时，足量、足疗程地开展辅助治疗的困境，将部分或全部术后辅助治疗“前移”至术前。事实上，近十年来的临床数据已经越来越支持这一观点：术前新辅助/转化治疗能够提高胰腺癌的手术切除率，减少淋巴结和切缘的阳性率，更重要的是增加病人生存。因此相信未来，术前新辅助/转化治疗将作为胰腺癌综合治疗的重要组成部分，成为胰腺癌诊治的常规。

       随着胰腺癌发病率的逐日递增以及其作为“癌中之王”可怕的死亡率，工作和生活中，人们经常会问：“胰腺癌是如何产生，究竟与什么有关？”这是一个极其复杂的问题，至今没有确定性的答案。但是随着研究深入，很多与此相关的风险因素“浮出水面”，给予人们一些风险防范的目标。在这一过程中，肥胖与胰腺癌的关系引起大家关注： 1，肥胖增加患癌的风险——青少年时期肥胖增加了成年后患胰腺癌的风险。以色列Tikva Rabin医疗中心在分析了近180万青少年的数据后发现：青春期肥胖的青少年在成年期后患胰腺癌的风险增加了大约4倍；超重青少年的癌症风险增加了2倍。第一次通过大数据客观阐述了青春期肥胖与成年期胰腺癌发病率之间的关系。     在2019年美国癌症研究协会（AACR）上公布的一项研究结果显示，50岁之前的超重与胰腺癌死亡风险的相关性可能比老年人的超重更高。研究人员检查了96万名无癌症病史的美国成年人的数据，并使用这些信息来计算他们的体重指数 (BMI)。发现随访期间共有8354名参与者死于胰腺癌；其中相当比例的患者具有较高BMI，提示：BMI越高，患胰腺癌风险越高。同时研究人员也发现BMI指数越高的同时，患者如果越年轻，则患胰腺癌的风险越高。一句通俗的话：年轻时的胖，招致成年后的癌。 2，肥胖患者死的更快：一项2015年在发表在Clin Gastroenterol Hepatol上的一项荟萃分析发现，肥胖与西方胰腺癌患者的高死亡率相关！该研究的通讯作者、加利福尼亚大学Siddharth Singh观察到：发病前的肥胖对胰腺癌相关死亡有负面影响，并成剂量依赖关系，而且这种相关性不取决于有无糖尿病或治疗的类型。即：胰腺癌患者越肥胖，死亡比率越高，疾病进展越迅速。Singh还表示：在目前的治疗计划中，可以考虑将发病前肥胖作为较差预后的标志物，如果采取更积极的干预措施改变患者的肥胖状态，则能大大改善患者的存活率。这一临床现象，在耶鲁大学癌症中心（YCC）一项动物模型上的得到证实。研究者团队开发了一种基因改造过的小鼠，当人为控制这种小鼠的饮食时，它们便可快速地减肥或者增重。通过这种小鼠模型，该团队首次发现减肥可以阻止小鼠进展为晚期癌症，并且胆囊收缩素（Cck）在其中可能起到重要作用；而减肥可以在早期阶段阻止这一进程。这项研究成果于2020年发表在国际著名杂志《CELL》上。 3，肥胖患者手术死亡率更高：对于腹部外科医生而言，肥胖患者的手术难度会大大增加。特别对于肥胖的胰腺癌患者，除了因其脂肪多、位置深，解剖不清等原因造成手术难度增加外，更是容易引起严重胰瘘，术后脂肪液化，呼吸窘迫等并发症；恢复慢、恢复差、预后不好。来自《Ann Surg》的一项研究提示，BMI≥ 30的胰腺癌患者死亡风险将增加10倍以上。有专家甚至认为，高BMI的胰腺癌患者在选择手术前应该慎重。 4，多“胖”才算真的胖呢？       到这里就会有朋友想问：到底多胖才能算胖？BMI到底是什么？BMI和肥胖/胰腺癌有什么关系？ BMI是体重指数的简称，是用身高和体重来估算是否肥胖的指标。体重指数（BMI）的计算方法是：BMI=体重（Kg）/身高2（m2）。例如：身高1.7m、体重60kg，其体重指数BMI=60÷1.7²=20.76。中国成人居民BMI衡量标准是：≤18.4为消瘦、18.5-23.9为正常、24-27.9为超重、≥28为肥胖。在前面提到的几项研究中，Singh教授的研究指出：在正常范围以外，BMI每增加1 kg/m2，胰腺癌死亡率增加10%。以色列的Zohar Levi博士指出：BMI＞23.0kg/m2时，患胰腺癌对的风险显著增加。       因此，只要大家能在平时多运动，健康饮食，尽量将自己的BMI体重指数控制在正常范围内，那么胰腺癌的患病机率将大大降低！ 5，预防胰腺癌，减肥要为先：以下是我们给大家开的一剂“运动处方”，作为给大家的减肥小建议：（1）运动类型：对于大家来说，体质较虚弱，最适合进行的运动类型是有氧运动，也就是散步、快走、慢跑、上下楼梯、骑自行车、太极拳、广场舞等等。大家也可自行选择适合自己的运动。（2）运动频率：运动的频率最好需要保持规律，一周可进行3~5次。（3）运动时间：运动的时间可维持在20~30分钟/次。（4）运动强度：运动的强度最好是低、中强度。一定要遵循量力而行、循序渐进的运动原则，根据自己的身体状况，合理定制。

胰腺癌是恶性程度高的消化系统肿瘤，在全球癌症发病率及病死率均出现下降的大背景下，胰腺癌的病死率却“逆势上扬”，2030年或将成为全球第二大致死性癌症，严重威胁人类生命健康。 近10年来，胰腺癌的临床诊治有所进步：多学科协作已成为一种临床常态，贯穿于患者诊治的始终；术前治疗和微创手术的蓬勃开展，一定程度上提高了患者总体生存及主观感受；精准及综合治疗策略的初步尝试，有望成为未来胰腺癌诊治的突破方向。未来10年，胰腺癌诊治工作任重而道远：需进一步巩固和验证现有探索，力图在理念和技术上形成突破，提高患者生存获益，并改善生活质量，使胰腺癌达到“可防可控”的基本要求。2022年新年，国内对顶尖的专业期刊《中华外科杂志》刊登了我们团队对未来十年胰腺癌诊治方向的展望和规划，简述如下，全文见附件。 一、提高胰腺癌的早期预防：“治未病”是防治肿瘤的最高境界。尤其针对进展迅速，治疗乏术的胰腺癌，从根源上预防其发生是降低胰腺癌病死率的首要方法。 二、提高胰腺癌的“早诊早治”：“首诊即为晚期”是导致胰腺癌预后极差的一个重要原因，“早诊早治”是改善胰腺癌诊治效果的关键。 三、深入挖掘和重新定义胰腺癌分子特征：实现胰腺癌“同病异治”的精准化治疗。 四、开发更高效的药物联合方案：胰腺癌具有明显异质性，“多药联合疗法”被认为是提高胰腺癌生存的有效方法，也是未来发展的趋势；但联合疗法所依据的潜在协同机制并不明确，以及如何避免药物叠加对正常细胞的毒性累积，是未来亟待解决的难题。 五、提高胰腺癌的免疫治疗效果：免疫治疗彻底改变了传统肿瘤的治疗模式，开发新的免疫治疗手段并联合其他治疗将是未来主要治疗模式。这其中包括“肿瘤疫苗+免疫增强剂或过继性细胞输注+免疫检查点抑制剂”为主的免疫治疗内部的联合；以及“免疫联合传统化疗、放疗、靶向治疗”为主的外部联合策略。 六、建立更大规模、统一管理、实时更新的胰腺癌数据库或信息支撑系统：扩大数据规模，通过人工智能技术进行管理，建立新的算法，提高数据开发能力。 七、改造和创新胰腺癌模型以指导临床工作 进一步提高模型的人源化特征和临床适用性，建立能“时空转化”的疾病进展模型。为胰腺癌分子机制的研究、有效药物筛选和评估开发工具。 八、进一步扩大外科手术在胰腺癌诊疗中的价值：提高手术安全性，合理普及微创化，切实增加获益性。 九、创新传统中医学：改变传统中药作为西医“补充性”或“替代性”药物的观点，从学科规律上重新设定中西医结合的疗程和方法，把握好用药的时机，合理选择药物，使中西医结合优势互补，达到“1+1＞2”的效果。 十、突破抗癌传统思路，创新理念：（1）以系统的观点看待胰腺癌治疗。（2）以更加宏观的眼光看待肿瘤精准治疗。（3）改变既往盲目追求“连根拔除”的抗癌思路，以“改造和重塑”的观点看待胰腺癌治疗，抑“恶”扬“善”，恢复机体内环境平衡，抑制胰腺癌快速进展，实现患者长期带瘤生存。“消灭”不是抗癌治疗的本意，有生活质量的长期生存才是提高胰腺癌诊治效果的目的。

各位病友，出院时这些重要的注意事项均要知晓：1.如带引流管出院，出院后1周至胰腺疾病随访门诊（西院区门诊2楼，每周四上午）就诊，视情况拔除引流管。2.出院后若出现剧烈腹痛或持续性腹痛、腹胀不缓解，频繁恶心、呕吐，持续发热，体温高于38℃，黑便便血，伤口红肿、流脓及其他难以解释的紧急情况，请及时至我院急诊就诊。3.一般情况下术后2周拆线。伤口拆线后可洗澡，请勿用肥皂用力擦洗，保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红、肿、热、痛，或有其他不适症状请及时就医。4.出院后半流质低脂饮食逐渐过渡至低脂普食。保持愉快心情，正确对待所患疾病，坚持后续治疗，对顺利康复很重要。注意劳逸结合，适量活动，养成规律、健康的生活方式。少吃多餐，避免暴饮暴食，禁忌大量饮酒、高脂饮食等。改变不良饮食习惯，宜进低脂，低糖，高维生素，富含蛋白质、纤维素，清淡易消化饮食。5.出院后需监测血糖水平，请至中山医院内分泌科门诊就诊调控血糖。6.出院后如需复印病史，请于出院后2周至小木桥路250号中山医院14号楼5楼病案室携带本人有效证件复印。                     7.术后定期随访非常重要，出院2周后王文权教授（周一下午、周五上午专家门诊，周四上午胰腺疾病随访门诊，周六上午特需专家门诊）门诊复诊，拟定后续治疗方案。8.出院带药请遵医嘱规则服用。得每通（胰酶胶囊），一天三次，一次三至五片，随第一口饭吃下去。杜密克，一天三次，一次20-30ml。奥美拉唑肠溶胶囊，一天两次，一次一片。如有抗生素应遵医嘱按时规则服用。9.脾脏切除后需长期服用阿司匹林抗血小板治疗，每日一片，每周复查血常规，监测血小板水平。

各位病友，准备就诊及入院前需要做好如下准备：1.影像学资料：腹盆腔增强CT扫描，尤其是薄层的胰腺增强CT；增强核磁共振MRI+MRCP；以及PET-CT/MR等。这些均能帮助医师评估肿瘤分期及手术可切除性。2.血生化及肿瘤指标：如血常规、肝肾功能、凝血功能、CA19-9、CA125、CEA、AFP等。3.近期服用的药物：不少药物对手术有一定影响，如口服含利血平（北京降压0号）降压药的高血压患者，对麻醉的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢，故一般建议停药一周左右。不少患者入院后各项检查已经完善，发现服用利血平病史后，需要停药，从而耽误手术时间。故建议使用含利血平降压药的高血压患者就诊前至心内科调整降压药。口服阿司匹林、氯吡格雷，替格瑞洛，华法林，肝素和低分子肝素，双嘧达莫，直接凝血酶抑制剂达比加群酯和阿加曲班、Xa因子抑制剂利伐沙班和阿派沙班这些抗凝血药物的服用情况一定及时向就诊医师说明，因为在这些药物影响下行胰十二指肠切除、胰体尾切除等腹部大手术容易诱发大出血。还有不少患者会自行口服中药调理，殊不知，不少中药含活血成分，且对肝功能有一定影响，也需要跟就诊医生如实说明。4.既往有腹部手术史：尤其是胃肠道手术史的患者，需要至当地医院复印出手术记录、病理报告、出院小结等病史资料，以帮助医生判断。5.药物过敏史及激素服用史：非常重要，一定要主动告知医生。6.心理准备：无论是患者本人，还是家属，既要相互沟通，也要保持与医生的良好沟通。

心脏在右边，肝脏在左边……全内脏器官反位，这种只在平时查阅文献时才有所耳闻的特殊病例，近日来到了复旦大学附属中山医院胰腺外科就诊。这位罕见的胰头肿瘤患者在本周五接受了胰腺外科最复杂的术式——胰十二指肠切除术。正常人做这个手术尚是高难度，再加上该患者又是罕见的“镜面人”，解剖上的变异难以预知，让这例手术“难上加难”！在此之前，国内外合并全内脏反位的胰头肿瘤病例仅有个案报道，中山首例！手术在靳大勇教授、楼文晖教授、王单松教授等胰腺外科团队的支持指导下，由刘亮教授主刀（张磊副教授和韩序主治医生分别担任一助和二助）完成，期间麻醉师、手术护士等给予了完美的协助。手术历时4小时，术中出血仅为100ml，患者全程生命体征平稳，安全返回病房。（插图一）下面我们就一起来回顾一下该例患者的全程精彩诊治经过吧！患者近半年来无明显诱因下出现上腹的持续性隐痛，刚开始两天还可以忍受，此后逐渐加重，伴有恶心、呕吐，到当地医院以急性胰腺炎诊断处理后保守治疗。此后半年间，症状反复出现，近2周患者症状再次加重，当地医生给与腹部CT检查后大吃一惊：首先是发现胰头部有肿瘤，其次是发现“该患者的CT片子要反过来看”。据患者自己说：“医生开始还以为是影像科打印的时候出错了，后来又做了上腹部的核磁共振+胰胆管造影（MRCP）检查后，医生确认是患者的脏器全部反位了------”。由于病情复杂，当地医院建议患者转至复旦大学附属中山医院胰腺外科就诊。刘亮教授在询问清楚患者近半年来的诊治经过后，调阅了患者外院的影像资料，也是大吃一惊，多年的职业敏感性告诉他，这很可能是一例极其罕见的“镜面人”，也就是说，这位患者所有的内脏器官都存在和普通人“反位”的现象。在对患者影像学资料充分分析并加做超声内镜检查后，刘亮教授认为患者胰头部肿瘤为胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN），由于其中存在明显壁结节，引起胰管狭窄和胰液粘稠排泄不畅，可能是导致患者胰腺炎反复发作的首要原因。 “镜面人”的生理解剖与普通人相差甚大，手术的复杂程度和难度系数也随之加大，但由于IPMN为胰腺癌“癌前病变”，出现壁结节后癌变几率更是加大。因此，刘亮教授将此特殊病例提交以楼文晖教授领衔的中山胰腺肿瘤MDT进行多学科讨论，各位专家形成统一意见：对该患者实施胰十二指肠切除术是可行的、安全的、必要的！2021年11月19日上午，“镜面人”的胰十二指肠切除手术在复旦大学附属中山医院手术室顺利展开。以下为手术精彩瞬间：进腹后观察到的全腹腔脏器“反位”：切除标本的大体观（胰头[含远端胆管]+胆囊+十二指肠+远端胃）：术后第一天，患者体温、脉搏、呼吸正常，血压112/60mmHg，心率72-80次/分，尿量正常，胃肠减压通畅，腹腔引流为淡血性。状态平稳，恢复如期。患者家属对中山医院，对整个手术团队发出由衷地感谢：正是在全国最具综合实力的复旦大学附属中山医院，正是在如此强大的手术团队面前，如此罕见、如此高难的手术才能迎刃而解------。科学脑补：所谓的“镜面人”，即心脏、肺、肝脏、脾脏、胰腺、胆囊等内脏器官的位置与正常人完全相反。目前医学上对其成因还没有定论，一般认为是跟胚胎发育过程中出现基因突变有关，其发生率极低，全部脏器反位的情况更为罕见。医学常识告诉我们“镜面人”是内脏解剖反位，至于他们的生理、病理是否也存在反位或错位的现象，则完全是未知。正因如此，他们一旦患病，医生若按照常规思维判断则极有可能造成误诊误治。 

一、致患友信：各位患友，大家好：从2021年10月1日起，我将调到复旦大学附属中山医院●普外-胰腺外科/胰腺肿瘤综合诊疗部进一步开展工作。为便于新、老患友前来面诊，我将新的就诊指南列在下面，供大家查阅。最后，因我的工作调动给大家带来不便，我深感抱歉，我们团队将以更加专业的学识、更加热情的态度给各位患友做好服务工作。衷心祝愿大家早日康复！ 二、我们的医疗专长：1、专长疾病：胰腺癌和胰腺神经内分泌肿瘤、胆道下段肿瘤和十二指肠肿瘤、脾脏肿瘤、后腹膜及腹腔原发部位不明肿瘤。2、团队介绍：本团队专门致力于胰腺及其周围肿瘤的临床工作十余年，积累了丰富的诊治经验，每年接诊患者数超过10,000例，完成胰腺切除手术800余台，实施综合治疗近8,000例/次。未来十年，我们还将借助“中山医院作为主体单位筹建中国国家医学中心和国家癌症中心”的平台优势进一步发展，形成以“围绕手术的胰腺肿瘤综合治疗”为特色的中山医院胰腺外科。针对胰腺癌难治性及手术切除率较低的临床痛点，团队近年积极开展围绕手术的胰腺肿瘤综合治疗，一方面通过术前新辅助治疗，使肿瘤降期，显著提高了手术切除率，使近三分之一的患者重获手术根治机会。另一方面，通过全身系统性治疗，极大地提高了胰腺癌的无瘤生存时间和带瘤生存时间，从根本上改善患者预后，达到国际先进水平。依托中山医院普外科全国排名第一的技术力量，团队开展的胰腺手术以其高质量的安全性和根治性闻名遐迩；依托中山医院强大的综合实力，团队开展的胰腺肿瘤特色综合治疗手段繁多，包括：全身系统性/局部灌注化疗、基于基因检测结果的精准靶向或免疫治疗、腔内或腔外的三维立体定向放疗、射频消融、高能聚焦超声、纳米刀、TOMO刀等多种先进疗法。更重要的是，本中心还承担了多个国际、国内多中心临床试验项目，将为广大患者提供最先进的药物和诊疗服务。因为专业所以规范，因为规范所以领先，本中心会对每一位来诊患者单独建立疾病档案，安排专职医生进行多学科全程化管理，实时动态了解患者病情变化，给予最合理的诊疗建议，帮助大家早日康复。 三、专家出诊安排：1、刘亮教授/主任医师门诊时间：周二上午（专家门诊）周四上午（高级专家门诊）2、王文权副教授/副主任医师门诊时间：周一下午（专家门诊）周四上午（胰腺疾病随访门诊）周五上午（专家门诊）周六上午（高级专家门诊）3、胰腺肿瘤特色多学科门诊时间：安排在每周三中午12：15举行，地点在东院区15号楼3楼MDT会议室，多学科门诊目前不开放公开挂号，有需求的患者可以在就诊期间预约挂号备注：1）特色多学科门诊由复旦大学附属中山医院胰腺肿瘤多学科团队相关专家（外科、内科、病理科、影像科、放疗科、介入科、核医学科等）共同出诊，所有专家均为高级职称。出诊专家会根据预约病人进行动态调整，适用于病史资料齐全、已经做好各项检查，疾病疑难需要多学科讨论明确或者调整治疗方案的患者。2）专家门诊和多学科门诊挂号费需自理，检查和治疗费用和普通门诊一样，可以用医保。 四、预约挂号流程：1、中山医院官网预约：1）手机搜索“复旦大学附属中山医院官方号或小程序”，点击门诊预约--预约路径2--门诊预约--选择科室--外科--普外科--刘亮教授进行预约，也可以在门诊预约栏直接输入“刘亮”进行搜索即可找到。2）支付宝搜索“复旦大学附属中山医院小程序”，点击线下门诊预约，按相同步骤找到刘亮教授进行预约。3）手机下载安装“上海中山医院”APP，点击预约就诊--普外科--专家门诊进行预约，也可直接输入医生名称进行预约。2、微医预约：手机下载微医APP或电脑登录微医（挂号网）官网，点击挂号--搜索进入复旦大学附属中山医院--外科--普外科--找到刘亮教授进行预约。微医（挂号网）接入医院系统，预约成功后可直接就诊。3、现场预约：针对不会使用手机或电脑进行预约的老年患者，医院还提供现场预约服务，患者可直接到以下预约点进行预约：1）西院区门诊：1楼便民服务中心、8楼2区预约点；2）东院区门诊：1楼便民服务中心。5、诊室现场加号：实在预约不到的患者，可以直接在刘亮教授出诊时到诊室进行加号。 五、就诊需要携带的资料：1、患者本人的身份证、医保卡、非中国籍患者的护照。如果是代他人问诊，可以使用代诊人的身份证挂号，但医生不会记录具体病情。2、病历本：每次就诊时需携带同一本病历本，因为里面记录有既往的诊治经过，便于医生快速了解之前病情，且可以在此基础上记录新的病情，尤其是以前的老病人，一定要带好之前的病历本前来就诊。3、首次就诊患者需要带齐：外院影像报告+片子（CT、MRI、PET等）、所有验血报告、病理报告（如有），如需转到我院来治疗的患者，还需要带好原单位的病理切片（包括做好染色的切片，以及未做过染色的白片20-25张）前来会诊。即使需要重新复查的患者，也要带好旧的检查资料前来。4、针对已在外院做过相关治疗的患者，首次来我院就诊时，需整理好在外院的详细诊治经过，包括临床和病理诊断、手术记录、详细用药经过等，以便专家团队快速了解之前病情，做出准确判断，精准施治。 六、医院交通：1、医学院路111号（12号门）西院区普通和专家门诊：1）地铁7、9号线肇嘉浜路站，从2号口出，沿肇嘉浜路往枫林路方向行走约200米即到。2）公交43路、49路等斜土路枫林路站。2、小木桥路260号（9号门）高级专家门诊：地铁4号线东安路站1号出口、或大木桥路站3号出口，7、9号线肇嘉浜路站2号出口，9、12号线嘉善路站6号出口。备注：门诊距以上出口的步行距离均在1000米内，如不清楚的，可咨询地铁出口工作人员。外地患者到达虹桥机场、浦东机场、虹桥火车站、上海南站、上海站后，建议选择合适的地铁线路过来，中间换乘也很方便。高峰时段公交路线非常堵，不建议乘公交抵达。私家车由于工作日高峰时段外牌限行，开进来不太方便；沪牌车可停在东院区门诊地下车库，或附近的加乐福地下车库，上午10点前到达一般可停进去，下午就更方便。 七、门诊现场就诊指南：患者到达门诊后，按疫情防控要求进入院区，首先到1楼中央导医台领取一本《门诊手册》，里面有详细的楼层指引和就诊攻略，以便随时查阅。门诊1楼大厅和各楼层均可挂号收费，患者无需等在1楼排队。网上预约的患者可直接在自动机上取号。两院区门诊均有电梯和自动扶梯可达，患者无需等待。到达诊区后，咨询入口导医台可方便地找到医生诊室。1、普通门诊：西院区20号楼门诊2楼4区普外科。2、专家门诊：西院区20号楼门诊8楼2区。3、高级专家门诊和多学科门诊：东院区15号楼3楼。 八、关于医保报销：1、上海城保患者：首次就诊时，请医生开具“门诊大病申请单”，至门诊1楼便民服务中心医保审核窗口接受审核、盖章，无需再到社区卫生服务中心审核，下次挂号即可使用。2、上海农保患者：就诊前到当地医保部门（或社区卫生工作站）备案，就诊后带齐病历资料回当地报销。3、有异地医保患者：就诊前请当地医生开具大病转诊申请，提前三天到当地医保部门办理异地就医转诊，然后请上海医生签字盖章，到上海住院即可直接按当地医保政策报销。4、无异地医保患者：在上海就医需先行垫付医药费用，留存齐病历资料回当地报销。 九、刘亮教授的网上诊室：患者也可以通过手机扫码向我报到，随时咨询病情、用药等问题，也便于我及时了解病情变化，并给予相应指导。微医（挂号网）

胰腺癌是 “癌中之王”，死亡率高，治疗乏术。半个世纪以来，病人的5年生存率始终徘徊在5%左右，半数以上的病人在1年内死亡。然而，2020年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）首次报道胰腺癌病人5年生存率突破两位数，达到10.8%。而在国内，复旦大学附属肿瘤医院《2020—恶性肿瘤生存报告》也提示，上海地区胰腺癌5年生存率达到10.9%。较之前数据整整翻了一倍，成为胰腺癌诊治历程中“里程碑”式的重大事件。胰腺癌的可治、可控从此翻开了崭新的一页。 胰腺癌生存率取得“巨大飞跃” 根治性手术是胰腺癌病人获得长期生存的唯一希望，但由于胰腺手术的复杂性和高风险性，仍有相当多的病人畏惧手术，转求更为保守的治疗。在欧美发达国家，拒绝手术的病人比例一度超过手术群体；在国内，这一比例似乎更高。近期胰腺癌总体生存取得的“巨大飞跃”，与胰腺癌手术普及率的增加密不可分，即更多的病人认可和接受胰腺癌根治手术，这无疑提高了胰腺癌整体生存率。未来，进一步提高手术切除率是改善胰腺癌生存的一个重要方向，我们希望——1、对可切除胰腺癌，在手术安全性得到有效保障的大背景下，进一步通过社会学或经济学手段的调控和帮助，使更多病人能够“安心”接受手术；2、对于局部进展期不可切除胰腺癌，可以通过有效人群筛选，药物开发或方案联合等众多新辅助/转化治疗手段提高肿瘤切除率，使本无法手术的病人“重新”获得手术机会；3、对于某些合并低转移负荷（如寡转移）的转移性胰腺癌病人（指南推荐是“不可切除”），通过尝试有效的转化治疗以获得手术机会，进而开展有效的联合器官切除，提高病人预后。 综合诊治策略破除“瓶颈”胰腺癌手术近20年来面临的最大“困境”是：在突破手术安全性带来的“生存红利”后，手术本身不再给病人带来生存获益。虽然外科技术不断进步，尤其各种微创技术层出不穷，但事实上，手术疗效本身出现“瓶颈”。因此伴随手术普及率的增加，我们应该探索如何进一步提高手术疗效。基于这一思路，综合治疗理念应运而生。胰腺癌是一种系统性疾病：超过半数的病人诊断之初即为晚期，并伴随转移。即便是接受根治性切除的群体，术后2年内仍有超过半数的病人因肿瘤转移而死亡。没有任何一种治疗手段（包括手术）能够“单打独斗”，完全控制或消灭肿瘤。因此，系统性疾病需要系统性诊治，以“组合拳”或“鸡尾酒”式的综合治疗策略，是胰腺癌生存率显著提高的重要原因。以手术为例，外科医生往往切除的是肉眼可见的病灶，即使扩大切除，范围依然有限，不可能盲目扩张。对已经播散至全身血液、淋巴系统或腹腔内的隐匿性病灶或癌细胞，以手术为主的局部治疗往往无能为力。据保守估计，传统肿瘤根治术后，存在于体内的残癌细胞数量仍然可以达到惊人的1012。进一步消灭这些播散至全身的游离癌细胞是防治术后复发的关键，而这必须依靠术后辅助的全身系统性药物治疗。然而，胰腺癌综合治疗并非是各种手段的简单相加，它需要——1、区分人群：哪些病人需要治疗，哪些病人可以“豁免”？2、区分方式或药物：什么样的治疗方式适合什么样的病人？什么样的病人适合什么样的药物？我们希望达到的最终目的是：最合适的病人选择最合适的治疗；取得“1+1>2”的效果。而实施这一策略的途径是：胰腺癌的精准分型和“同病异治”。 攻克“癌王”的希望 开发新型药物是未来攻克胰腺癌的“希望”，也是开展胰腺癌综合治疗的“利器”。除了传统化疗药物外，近10年来人们对靶向或免疫药物耳熟能详。一项全球范围内开展的“The Know Your Tumor programme”的真实世界研究，证实肿瘤中含有特定基因改变的晚期胰腺癌病人，使用靶向治疗联合其他治疗比只接受常规化疗的病人平均多存活一年（常规疗法18个月，靶向联合治疗31个月）。这无疑给胰腺癌诊治带来了“曙光”。因此，“精准或个体化”成为胰腺癌系统性诊治的基本原则：识别有效分子靶点，区分不同胰腺癌亚群，选择不同药物，达到“同病异治”。未来，我们期待开发更为微创和有效的取材技术，获取有效肿瘤样本开展分析。此外，建立更为敏感的分子检测系统及更为高效的生物信息学分析技术，以快速准确地识别和区分胰腺癌分子分型及有效靶点。技术的进步带给病人希望，我们要用科学的思路来合理安排胰腺癌诊治，不能盲目，不能“跟风”，要依据系统检测结果做到“有的放矢”。 “第四大主流治疗”成重要方向作为“恶液质”特征最为明显的实体性肿瘤，胰腺癌病人往往消瘦、纳差、营养状况极差。加强营养支持，改善病人营养状况是延长寿命，实施一切抗癌治疗的必备条件。中西医对于癌症病人的营养摄入存在分歧，但总的原则却是不变的，我们鼓励病人做到：除药物外，还要有全面丰富的营养摄入，适度的运动，健康的生活方式，积极的心态。另外，传统抗癌治疗如手术、放疗、化疗等，均是在“患癌土壤”上“拔除杂草”，却无法改善这一不良的体内环境。因此提高机体免疫力，优化“土壤”质量，是维持体内稳态，避免患癌或促癌的重要因素。针对这一思路，免疫治疗被视为抗癌策略中“第四大主流治疗”，是未来胰腺癌治疗的重要方向。目前免疫治疗种类繁多，不仅仅限于以PD-1，PD-L1，CTLA4抗体为主的免疫检查点抑制剂，也包括各种免疫增强剂，肿瘤疫苗，细胞治疗等。总的目的是激发人体自身潜能，“师夷长技以制夷”。最后，借鉴糖尿病或高血压等慢性病的诊治经验，即使不能切除肿瘤，通过提高机体免疫状况，维持基本稳态，将胰腺癌转化为一种可治、可控的慢性疾病也不失为一种良策：即使无法做到对肿瘤的“连根拔除”，但通过综合诊治策略的实施，达到有效的“带瘤生存”，既保证生活质量，又能有效延长生存。   文/复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科主任医师、教授、博导  刘亮

1，术后辅助治疗的必要性：目前无论国内或是国外指南，均推荐根治手术后的胰腺癌病人需要进一步接受以化疗为主的辅助治疗。主要考虑为：（1）肿瘤是一种系统性疾病。系统性疾病需要系统性诊治，是抗癌治疗的共识。没有任何一种治疗手段能够完全控制或消灭肿瘤，需要我们常常提及的“组合拳”或“鸡尾酒”新型策略。（2）以手术为例，外科医生往往切除的是肉眼可见的病灶；即使扩大切除，范围依然有限，不可能盲目扩张。对已经播散至全身血液，淋巴系统或腹腔内的隐匿性病灶或癌细胞，以手术为主的局部治疗往往无能为力。据保守估计，即使胰腺癌根治术后存在于人体内的残留癌细胞数量仍然可以达到惊人的10的12次方（打个比方，这个数量的概念类似于目前一百倍的中国人口）。因此，进一步消灭这些播散至全身的游离癌细胞是防治术后复发的关键，必须依靠全身系统性的药物治疗，而千万避免手术后“一劳永逸”，“前紧后松”的错误思想。（3）目前科学研究的热点在于找到正确的靶点，区分必要或非必要接受术后辅助治疗的病人，同时也对接受辅助治疗的病人进行精准药物筛选，做到有的放矢，同病异治，这是未来的方向。2018年我们课题组构建了一个新型“打分系统”——通过“胰腺癌TNM分期系统+肿瘤分化+术前CA19-9水平”这一联合，有效区分出一部分术后不需要常规开展辅助化疗的I/II期病人，目前该项目正在实施多中心验证。 2，由于目前药物研发的进展迅速，胰腺癌的治疗手段也是层出不穷，总的来说，药物联合是一个趋势：2020年国内外胰腺癌诊治指南均在之前单一化疗的基础上，推荐通过基因检测将术后辅助治疗的方式扩充至“化疗+靶向治疗+免疫治疗”的联合方式，为胰腺癌治疗的多样性和有效性增加了“利剑”。这是近期胰腺癌综合诊治的重要突破，有望在临床推广和普及。 3，有效杀灭这些癌细胞的策略，除了上述一系列抗癌治疗外，更重要的是尽快恢复或提高病人抵抗力。经历了长时间麻醉，根治性大手术，和不佳饮食摄入的一系列打击下，病人虚弱的全身情况（弱抵抗力）将是癌细胞“趁虚而入”的关键。因此，提高手术质量，快速改善病人营养状况，将是抵御癌细胞扩散，早日开展辅助治疗的核心策略。一般情况下，我们建议术后4-8周，是病人接受第一轮辅助治疗的“黄金时间”。 4，重视免疫治疗，提高机体免疫防御能力：（1）传统抗癌治疗如手术，放疗，化疗等，均是在“患癌土壤”上“拔除杂草”，却无法改善这一不良的体内环境（土壤）。因此提高机体免疫力，优化“土壤”质量，是维持体内稳态，避免患癌或促癌的重要因素。针对这一思路，免疫治疗被视为抗癌策略中“第四大主流治疗”，备受关注。（2）免疫治疗种类繁多，不仅仅限于目前以PD-1，PD-L1，CTLA4抗体为主的免疫检查点抑制剂，也包括各种免疫增强剂，肿瘤疫苗，细胞治疗等。但总的目的是激发人体自身潜能，“师夷长技以制夷”。（3）除药物外，丰富的营养摄入，适度的运动，健康的生活方式，积极的心态，也是维持机体稳定性必不可少的重要条件。

跨入新世纪以来20年间，外科手术的进展当属腹腔镜或机器人辅助下的微创手术蓬勃开展。在各学术会议，各种宣传媒体，以及病人之间的“口口相传”中，目前均对微创手术倍加推崇。最近我在肿瘤学专业学术会议上发表了个人对此的一些看法，供大家参考，希望大家批评指正。1， 挑选合适的病人开展微创手术，绝不应该扩大适应症：由于微创手术高度依赖手术器械，主刀医生对手术野以及器官的感知程度容易出现偏差，因此目前绝大多数的外科医生在开展微创手术之前，对病人和疾病的选择非常严格：就病人而言，全身情况欠佳，过于肥胖等均不适合微创手术；就肿瘤而言，包绕大血管，侵犯多脏器等也不适合微创手术。换一句话来说，外科医生仅选择最有把握的病人开展微创手术。而不应该纯粹追求“小切口”，“为微创而微创”。在一切以病人安全或长期生存为考量的前提下，医生高度的责任心和控制力尤为重要。2， 挑选合适的肿瘤疾病开展微创手术，而不应该盲目进行。以胰腺肿瘤为例，目前针对微创技术的临床研究，虽然提示在手术安全性上有长足进步，但是对于肿瘤学获益（即对病人而言，至关重要的“生存”）却存在争论。几乎所有的研究结论均为“非劣效性”——即微创手术疗效“不逊色”于传统开放手术，而并非老百姓期望的优于或超过传统手术。在这样的情况下，经过严格“筛选”后的优势病例（微创）与不加挑选的普通病例（传统）进行比较，居然得不出优势结论，我们有什么理由，或者说有什么胆量敢在临床实践中盲目推广呢？3， 同样以胰腺癌实践为例，截止2020年底，国际ClinicalTrial网站上登记在研的与微创与传统开放手术比较的临床研究大约9项（很少），其中半数在中国。一方面说明我们国内的外科医生勇于尝试新事物，心灵手巧；但另一方面也反映世界范围内对胰腺恶性肿瘤开展微创手术仍然较为谨慎，特别日本，德国，美国的普及程度均明显落后于我国。国外发明的先进技术反而没在国外广泛推广，这一现状值得我们在临床创新中深思。