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放疗在肿瘤治疗中的地位和作用(转载)
一、放疗在肿瘤治疗中的地位恶性肿瘤是一种多发病、常见病，已严重威胁着人们的生命健康。从20世纪70年代以来恶性肿瘤发病一直呈上升趋势，据WHO报告，1990年全世界癌症新发病例数约807万，比1975年的517万增加了37.4％；1997年全球的癌症死亡数约620万。如果依照目前趋势，至2020年随着人口达80亿，全球将有2000万新发病例，其中死亡率将达1200万。据统计，目前我国癌症总发病率约为200 /10万,癌症总死亡率约为110/10万。目前肿瘤的治疗手段已越来越多，但手术、放疗和化疗依然是三种最有效的主要治疗手段。放射治疗因其适应症宽、疗效较好在肿瘤的治疗中有着无可置疑的重要地位，据国内各大肿瘤防治中心统计，大约有70％的病人需要接受放疗，而在国外如美国、日本等，接受放疗者约占当年新发病例的50～60％，目前仍有上升趋势。随着科学的发展，肿瘤的治愈率也在逐渐提高，WHO公布目前三大手段结合总体治愈率为45％，其中手术占22％，放疗占18％，化疗占5％；在55％未治愈的患者中，18％是局部未控，37％是远地转移，而在这些未控和远处转移的病例中，绝大部分病例在某一阶段需要放疗。由此可见，肿瘤放疗作为一种重要的治疗手段，其贡献是不言而喻的。二、放疗的机理和原则一) 放疗的机理从分子生物学基础来说，用放射线治疗肿瘤主要靠射线的电离作用,使DNA结构等损伤,导致细胞超微结构损伤或破坏,进而引起细胞形态的改变以及组织反应。具体地说，电离辐射的作用机理主要可归纳为两种：直接作用和间接作用。所谓直接作用是指放射线直接使人体组织的有机分子（以RH代表）电离，并产生自由基R。，造成生物损伤。这种损伤可因巯基（-SH）化合物的作用而修复，若组织内有氧，则R。可与氧结合成RO2。，使分子损伤，且不易修复。所谓间接作用：是指电离辐射通过间接的方式对人体组织有机分子造成损伤。众所周知，生物机体的主要成分是水，当水受电离辐射作用后，可发生电离，产生H2O+、H+、OH-、H3O-和自由电子，并可产生性质十分活跃的自由基OH。、H。、HO2.以及超强氧化能力的H2O2，这些产物可破坏正常分子结构而使生物靶受损伤。从肿瘤治疗角度来说，放疗作为一种治疗手段，对肿瘤的治疗效应主要体现在以下三个方面：1.放疗可以直接引起肿瘤细胞损伤包括致死损伤、亚致死损伤和潜在致死损伤。2.放疗可以抑制肿瘤血管的再生及封闭细小血管和淋巴管。3.放射可以引起受照部位炎性反应，诱导免疫细胞进入受照区域，增强对肿瘤细胞的吞噬作用。但随着放疗剂量增大，这一作用将大为减弱。二）放疗的原则归纳起来有四点：1.照射范围应包括肿瘤；2.要达到基本消灭肿瘤的目的；3.保护临近正常组织；4.保持全身状况和精神状态良好。三、放疗的方式放疗方式可分为两大类：外照射和内照射。外照射又分为：常规外照射和精确外照射。常规外照射一般是从二维方向上进行照射，而精确放疗则是从三维方向上进行剂量分布的控制，使高剂量区和治疗靶区相吻合。目前精确放疗除三维适形放疗（包括适形调强放疗）外，还有各种“刀”，例如“γ刀”、“X刀”、“中子刀”等。内照射包括后装治疗、粒子插植，同位素治疗等，主要指放射源在体内进行照射的放疗方式，一般情况下，内照射只是作为外照射的补充治疗方式，但有些情况下，内照射也可单独使用，如单用粒子插植治疗早期前列腺癌，可取得与手术相等的疗效，且比手术副作用少。四、放疗的临床应用一）根治性放疗以放射治疗作为主要根治手段来达到治愈肿瘤的目的。但放疗过程中，如果病情发生变法（如出现远处转移）、治疗反应比预期大或其他原因可改为姑息治疗或综合治疗。一般，根治性放疗主要用于皮肤癌、鼻咽癌、声门癌、早期食管癌、早期非小细胞肺癌、早期宫颈癌和某些脑瘤如垂体瘤等。二）姑息性放疗顾名思义，放疗目的只是姑息治疗。分高姑息和低姑息两种。前者是为了延长生命，经治疗后患者可带瘤生存多年乃至正常工作（如中晚期宫颈癌），后者主要是为了减轻痛苦，往往达不到延长生命的目的，多用于止痛（如骨转移）、解除或缓解压迫（如脊髓压迫等）、梗阻（如食管癌、胃癌等）、出血（如宫颈癌）以及脑转移症状等。在姑息放疗过程中，应根据病情及时调整方案，如果低姑息治疗很有效，可改为高姑息，而高姑息治疗很有效，也可改为根治放疗。但如果预计姑息放疗疗效很差或不能减轻症状时，则不应勉强放疗或勉强用较大剂量放疗。三）综合治疗指放疗与其他治疗手段相结合以期达到最有效治疗肿瘤的目的。综合治疗是目前肿瘤治疗的大势所趋，特别是随着各种肿瘤治疗手段日趋科学和成熟，对综合治疗的探索也越来越多，也越来越有经验。1.与手术的结合包括术前、术中、术后放疗及其中任意两种的结合，但多为术前和术后放疗的结合。1）术前放疗优点是，可以提高肿瘤的切除率，减少远处转移和局部复发率，更重要的是术前放疗可保留某些器官功能，例如，如术前放疗能增加低位直肠癌的保肛率而不增加局部复发率，大大提高了患者的生活质量。过去不少外科医生担心术前放疗可能延误手术时间，也可能造成手术困难，增加手术难度，甚至认为放疗可使患者免疫力下降，促进转移。目前，这种观念已基本改变，因为大量的基础与临床研究发现，术前放疗不仅能使肿瘤缩小，形成假性包膜使手术易于切除，而且能使肿瘤血流减少，术中出血少，同时放疗还能使肿瘤细胞活力下降，使肿瘤降级、降期，降低局部种植率和远处转移率。另外，现已证明，对于较小面积的低剂量放疗，放疗剂量40Gy左右不会引起免疫功能的明显下降。当然，应注意术前放疗与手术的间隔时间，一般以2～4周为宜。术前放疗常用于中晚期头颈肿瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、直肠癌、较晚期的乳癌等。2）术后放疗优点是：减少局部复发率和区域淋巴结转移率。术后放疗对残留的亚临床病灶远比临床可检出的复发肿瘤疗效要好。术后放疗一般主张尽早进行，最好在术后2～4周内开始，有人甚至主张只要切口愈合好，拆线后即可放疗。术后及早放疗出于两方面考虑：一是赶在术后纤维疤痕形成之前，因为肿瘤切除后，若局部疤痕形成，会影响血供，从而导致乏氧，放射敏感性降低。二是为了避免因残留肿瘤细胞再迅速增殖而出现肿瘤复发。术后放疗目前较为普遍，各种肿瘤只要病期较晚、切缘不尽或怀疑有残留，均需行术后放疗。例如中晚期的子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌等都常规行术后放疗。3）术中放疗：指在手术中行一次性大剂量照射，使受照靶区有相对较高剂量而正常组织受照较小。一般术中放疗适用于手术不能完全切除的病例，在瘤床区采用特别的限光筒一次照射鳞癌30～35Gy,腺癌30～40Gy。术中放疗原则上适用于很多肿瘤，但因为需要一定的设备条件，目前国内开展不多，且多限于胃癌、大肠癌。2.与药物的结合这些药物包括化疗药物、放射增敏剂、生物反应调节剂、基因治疗药、中药等等，其中在放疗与化疗药物、中药的结合方面发展最快。1）与化疗药物配合：化疗与放疗配合有两种形式，一是定期使用小剂量化疗药以增敏。放疗，一是采用足量化疗与放疗交替或同时进行，目的是产生协同作用。目前，放化结合研究已在肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、食管癌、大肠癌、淋巴瘤等肿瘤中广泛开展，并获得了很好的经验。2）与中药的结合：现阶段，中药的作用主要有三点：一是增强放射敏感性，二是减轻放疗反应，三是与放疗有协同抗肿瘤作用。3）其他生物反应调节剂如白介素、干扰素，坏死因子等可增强抗肿瘤作用及患者的免疫功能，提高对放疗副作用的耐受力，特别值得一提的是基因治疗，目前尽管处在起步阶段，但很可能是将来肿瘤治疗取得突破的发展方向。3.与热疗配合高温（>43oC）可杀伤肿瘤细胞，放疗不敏感的S期细胞对高温最敏感，而且高温也能杀伤对射线抗拒的乏氧细胞，与放疗有互补作用。四）急症放疗在肿瘤病人的病程中，有时出现的一些急性情况必须立即处理。对有些急症，放疗是最有效的缓解手段之一。这些急症包括：1.出血：因肿瘤坏死引起的出血，往往用常规止血方法效果不佳，只有在肿瘤消退后才能自然止血，。例如宫颈癌、肺癌的大出血，用一般药物和压迫只能暂时止血，而放疗数次后即有很好的止血效果。2.上腔静脉综合症：肺癌和纵隔肿瘤易引起上腔静脉总合症，病人就诊时面颈部肿胀、颈静脉、胸壁皮肤静脉怒张，严重呼吸困难。这时，虽然冲击化疗有一定疗效，但大都没有放疗效果直接、明显。3.肺不张：因肺癌压迫所致的大范围肺不张，急诊放疗可使呼吸困难明显改善，而且如果治疗及时，肺不张的复张率可高达88％左右。4.颅内高压或椎管内压迫：因原发性或转移性肿瘤所致的颅内高压或脊髓压迫症，放疗是目前公认的最有效的治疗方法之一，有时放疗可立显奇效。5.止痛：因肿瘤直接侵犯或骨转移引起的剧烈疼痛，放疗是相当好的治疗方法之一，止痛有效率高达80％以上。6.解除肿块压迫和梗阻：如食道癌引起吞咽困难、髓外浆细胞瘤、喉癌引起的咽喉部阻塞等均可用放疗缓解。五、放疗中需注意的几个问题1.适应症问题放疗的绝对禁忌症很少，只要身体条件许可，都可以放疗，但严重恶液质的濒死病人，伴高热或肿瘤所在脏器穿孔者仍是绝对禁忌症。以前合并大量胸、腹水也是绝对禁忌症，但现在可以行低剂量全胸或全腹放疗，还有，以前不主张全肝、全胃放疗，但现在也可根据情况进行。根据我院经验，介入化疗配合全肝放疗2000 cGy,然后肿瘤局部再用三维适形加量照射对部分晚期肝癌可取得较好疗效。在一般情况下，全胃放疗的可能很少，但对于不能手术或不愿手术的胃淋巴瘤病人，化疗加全胃低剂量放疗3000cGy可取得很好的疗效，甚至根治，而且反应也可耐受。2.剂量问题放疗的具体剂量问题是每个放疗科医生比较注重的问题，但有时有些病人放、化疗可能同时进行，这时应注意，放疗剂量和化疗药物剂量必须作适当的调整。一般情况下，化疗药物和放疗剂量需要一方减量或需同时减量，但是，具体怎样减，应视病人情况而定。3.在综合治疗中时序问题目前，放疗与其他手段的结合是一种大势所趋，特别是与外科、化疗的结合，更是受到了重视。但究竟如何安排放疗与外科和/或化疗的时序，迄今意见仍不统一。但一般说来，术前放疗多采用3000cGy/10次或4000cGy/20次的方式，休息2～4周后即行手术，比如直肠癌、宫颈癌的术前放疗大多如此。术后放疗可以是先化疗后放疗，也可以先放疗后化疗，因病人情况而异。但有一点必须注意，术后宜尽早进行辅助治疗，最好在术后2～4周内进行。4.放疗副作用问题放疗作为一种肿瘤治疗手段，自然回避不了其对正常组织的副作用的问题。总体说来，放疗反应分为急性反应（即时反应）和慢性反应(延迟性反应)两类。急性反应是在放疗期间出现的反应，可因人、因放疗部位而异。值得注意的是，放疗合并化疗、热疗等手段时，必须综合考虑二者的副作用，尽量不要让相同副作用两种治疗手段同时进行，如确实需要，也应考虑剂量问题。比如，头颈部放疗，同时合并5-Fu为主方案化疗，口腔溃疡将可能会十分严重，有研究显示，即使放疗同步应用5-Fu增敏治疗鼻咽癌，患者的3级口腔粘膜反应可由单纯放疗的0～5％上升到30％左右。慢性反应是指放疗后数周甚至数年才出现的反应，也称延迟性反应，包括早发性延迟反应和晚发性延迟反应。早发性延迟反应指在放疗后数周至3个月左右出现的反应。如中枢神经系统放疗后3～4月内可出现中枢神经症状和体征如头晕、嗜睡、脑脊液中白细胞增多等，还有部分放射性肺炎也是在放疗后2～3月出现。晚发性延迟反应指放疗后数月至数年出现的反应。如放射性脊髓炎多在放疗后数月～1年内出现，放射性骨炎、骨坏死多在放疗后2～3年出现。必须强调一下，放疗的副作用有些是治疗肿瘤必须付出的代价，但有些则是可以避免的。目前，人们已越来越注重生活质量，不再以治愈肿瘤为唯一目的，因此在放疗过程中，要充分评估放疗的得失，仔细认真地设计治疗方案，以期尽量达到较好的效果，但又不“矫枉过正”，最大限度地提高患者的生活质量。
