沈霖

患者65岁，右侧三叉神经痛两年，疼痛严重，卡马西平无效，洗脸、刷牙、吃饭诱发疼痛。症状比较典型，有明确的手术指征。但患者有冠心病，并放过心脏冠脉支架半年，长期吃阿司匹林和波立维，有时心绞痛。手术止血比较困难，术中术后出血风险较高，术后心肌梗塞风险较高。另外，由于心脏支架，不能做磁共振，术前只能做CT检查，CT不能看到三叉神经血管压迫的情况，只能排除有没有脑肿瘤。箭头所指的是三叉神经位置。经过权衡以后，郑学胜团队决定予以三叉神经显微血管减压手术，围手术期予以波立维暂停5天，阿司匹林暂停3天，术中严格止血。手术顺利，术中发现是小脑上动脉呈袢状严重压迫三叉神经，予以完全减压。术后复查CT，手术部位没有任何出血，予以中性治疗。术后三叉神经痛完全消失，心脏情况也比较平衡，一周治愈出院。

十岁儿童，因为经常腰痛、有时大便困难，检查磁共振发现巨大骶管囊肿，从腰5下缘延伸到骶4上缘。CT检查还发现严重的脊柱裂，整个骶管全部裂开。一般来说，这样巨大的骶管囊肿，对于儿童患者是很难手术的，因为儿童一般都瘦，没有脂肪和肌肉。如果必须手术，通常需要分两期手术：第一期先封堵漏口，避免骶管囊肿继续增大；等青春期变胖了以后再做第二期手术。但是这个儿童却很胖，也很壮实，既有脂肪，又有肌肉，所以我们就决定争取一期做成功。手术中非常顺利，完全封堵了骶管囊肿，并且修补了脊柱裂。由于患儿本身的脊柱裂和骶管囊肿对骨质的侵蚀，骶骨骨质缺损很严重，所以我们手术中没有切除任何骨质，完全是利用了疾病本身形成的骨质缺损区完成了手术。通过钛板修补，术后骨质比术前更完整了。术后复查磁共振，骶管囊肿完全封堵。手术切口仅4厘米，患儿术后几乎没有什么疼痛，两周下床活动自如。没有任何神经功能障碍。郑学胜主任点评：对于儿童巨大骶管囊肿，其实手术并不比成人更难，主要的区别就是皮下脂肪和肌肉是否足够，如果偏瘦，只能分两期手术，如果壮实，完全可以一次手术成功。所以建议这样的患儿应加强营养，争取一次手术成功的机会。

在这篇科普文章开头，我想声明：郑医生不是中医黑，相反，我是一个真正的中医粉，我以前有不少病人（非骶管囊肿患者）经过中药治疗都获得良好疗效，而且我长期做中药单体抗肿瘤的研究，发表多篇中药相关SCI论文；所以我们不反对中医，而是要表达：不要试图用中药治愈或改善骶管囊肿；中药治疗骶管囊肿不仅是无效的，而且经常是有害的——这个结论是基于我们在临床上接触到的很多病人的痛苦经历。首先从发病机制来说，骶管囊肿就是一个脑脊液漏（图1），任何药物（包括中药和西药，包括外用药、口服药和针剂）对于脑脊液漏都是无效的，怎么可能某种药物分子把漏水的地方堵住呢？所以不要寄希望某个偏方吃上半年，再去复查磁共振，哦嚯，骶管囊肿体积缩小了，绝无可能，吃十年也不可能。如果两次磁共振报告骶管囊肿的大小稍有不一致，也不过是测量误差而已。第二，有的患者可能会想，虽然对于骶管囊肿本身无效，那么中药能否改善神经功能、减少神经损伤呢？我们认为，这也是不现实的。因为骶管囊肿对马尾神经的损伤是一种机械性的压迫，任何药物（包括中药）都不能解除或减轻机械压迫，所以不能减轻神经损伤。那么，有没有某种非手术疗法可以减轻骶管囊肿对马尾神经的压迫呢？其实，很简单，只要多平躺就可以有效减轻骶管囊肿压迫神经。半个小时的平躺胜过吃半年的中药！平躺即可，不要成本、没有副作用、确切有效，何乐而不为呢？也有人问，倒立是不是更好？由于倒立坚持的时间很短，没有多少意义，而且也曾有患者因倒立而跌倒，适得其反，故不推荐，平躺足以降低骶管囊肿的压力。第三，有的患者吃了一段时间中药之后，症状确实减轻了，这如何解释？我们分析过一些患者吃的中药，往往主要成分是祛风湿药、清热药、活血药，如三七、丹参、川穹、红花、延胡索、黄连、独活、威灵仙等药，这类中药有些本身就是止痛药，其实中药对骶管囊肿患者的作用就是止痛而已。既然是为了止痛，用中药止痛远不如用散利痛、西乐葆止痛，因为西药的副作用是有限的，而且西药的副作用、禁忌证都是有明确记载的，一旦有副作用也可以及时识别，及时停药；相反，中药成分极其复杂，毒性毒理不明，就算发生副作用了也难以发现。第四，上述几类中药都有一个共同的问题，特别伤胃；如果连续服药一个月以上，往往造成严重的胃病，然后饭吃不下，大便异常，体重下降，走路打飘，肢体无力，睡眠障碍，虚弱冷汗，百病丛生！再想回到当初的体质，已经不可能了。然而，我们对骶管囊肿患者，恰恰希望有一个强壮的体格，体质越好，骶管囊肿术后恢复得越快，所以我们看到有很多这种长期服用中药而衰竭的病人，感到特别惋惜。第五，用中药“调理体质”可不可以呢？如上述，我们见识了太多相反的情况，体质不是增强了，而是衰弱了；我们认为，要提高体质，还是鸡鸭鱼肉最好，再加上适当慢跑，就可以保持良好的体质。鉴于此，我们很明确地摆出我们的观点：反对用中药治疗骶管囊肿。那么针灸、艾灸、推拿、理疗可不可以做，答案是肯定的；通过针灸、理疗，可以促进局部血液循环，不管获益多大，至少没有坏处。

临床症状、体征结合电生理检查是目前临床医师诊断正中神经腕部卡压综合征的普遍方法。其中，神经电生理检查被认为是诊断的金标准。然而在日常的门诊初诊中，体格检查（体征）对于正中神经腕部卡压综合征的初步诊断极为重要。正中神经腕部卡压综合征的体格检查主要包括正中神经支配区的感觉检查和运动检查：感觉异常、痛觉麻木、大鱼际萎缩、拇指外展无力、Tinel 征（神经叩击试验）阳性、Phalen 征（屈腕试验）阳性等。Phalen 认为，体格检查发现以下三项中的一项即应考虑正中神经腕部卡压综合征：正中神经支配区的感觉异常、Tinel 征（神经叩击试验）阳性、Phalen 征（屈腕试验）阳性。 感觉检查研究发现，正中神经支配区域的痛觉减退与正中神经腕部卡压综合征的诊断明显相关，而夜间感觉、两点辨别觉、振动觉等的异常并无太大意义。这可能是因为痛觉减退为正中神经损伤之后的特异性体征。其中，Tinel 征（神经叩击试验）、Phalen 征（屈腕试验），在实际的诊疗中最为常用。Tinel 征，神经叩击试验：轻柔地叩击腕横韧带，如果出现正中神经支配区的麻刺感则为阳性。值得注意的是叩击力度必须适当，过度用力或积极叩击会出现假阳性反应。Phalen 征，即屈腕试验：让患者将肘部置于检查台上，前臂与地面保持垂直，任由重力作用自然垂腕。如果在 60s 内出现手部感觉异常是为阳性。其原理为屈腕时腕横韧带与屈肌腱之间的压力会增高，诱发正中神经分布区感觉异常。运动检查拇指力量（拇指外展）：研究发现，当检查拇指力量时，应该更加关注拇指外展力量的减弱，而不是屈曲或对掌。拇指外展力量减弱为诊断正中神经腕部卡压综合征的一个重要依据，相反，拇指外展力量正常的患者基本可排除正中神经腕部卡压综合征。拇指外展力量测试。让患者抬起拇指垂直于手掌，检查者在拇指末节指骨施加向下的力量，以检查只受正中神经支配的拇短展肌的力量。大鱼际肌萎缩：从侧面观察大鱼际肌是否凹陷，可与正常侧对照后判断。大鱼际萎缩常出现在病程较长的患者中。其他：Katz 手症状图Katz 手症状图是患者自己描述手部和胳膊的掌侧和背侧各种症状出现的特定位置的图，包括疼痛、麻木、刺痛和感觉减退等。画出的图被分为经典、可能、不可能诊断正中神经腕部卡压综合征 三个等级。研究表明，神经电生理诊断为正中神经腕部卡压综合征的患者 Katz 手症状图结果大多为「经典」或「可能」，而结果为「不可能」的患者基本可排除正中神经腕部卡压综合征。由于该项检查绘制需要一定的时间，因此临床上较少应用。Katz 手症状图。A. 经典图案：症状累及拇、示、中三指中至少两指；允许环指、小指出现症状、手腕疼痛及手腕周围放射痛，但是不允许手掌或手背出现症状。B. 可能图案：与经典图案类似，但是允许手掌出现症状，除非仅累及尺神经支配区域；症状仅累及拇、示、中三指之一。C. 不可能图案：拇、示、中三指均无症状。（JAMA June 21,2000-vol 283,No 23）小结：临床上症状结合查体，只能对正中神经腕部卡压综合征进行初步预判，最后的诊断还是需要神经电生理检查以明确。神经电生理检查目前被认为是诊断正中神经腕部卡压综合征得金标准。近来高频超声和核磁共振，已常规应用于诊断和鉴别诊断，从影像学角度更加直观的进行判断，并能一定程度反映出神经损伤的病理状态，为分级评估提供有力的证据。

各种不同的病因所致的正中神经腕部卡压综合征病生机制基本相同。病变的严重程度与正中神经在腕管内卡压的时间与程度有关。有研究表明，当腕管内的压力达到20-30mmHg、时间不超过2小时，病变为神经束膜水肿；当压力成为持续性的低压压迫状态时，可发生神经内膜水肿，神经内膜、束膜的通透性下降，从而使神经纤维束受压，局部的离子环境改变，内膜的血流量下降。由于神经的轴浆运输减慢、神经内血供减少，神经纤维可发生永久性的病理变化。神经缺血的局部蛋白渗出，加速了成纤维细胞的活性和增生，使已经水肿的神经内、外膜发生纤维化，形成大量的疤痕，并可影响远处的神经纤维，使之发生变性，从而使神经传导速度下降。  A:正常或早期正中神经高频超声影像白色箭头（上：横断面、下：纵切面）：正常神经黑色箭头：腕横韧带  B：正中神经腕部卡压综合征高频超声影像（中期）白色箭头（上：横断面、下：纵切面）：局限性内部回声减低、神经轻度增粗、外膜束膜水黑色箭头：腕横韧带C: 正中神经腕部卡压综合征高频超声影像（晚期）白色箭头（上：横断面、下：纵切面）：内部回声减低、神经干明显增粗、菱形膨大  小结：当发生早期正中神经腕部卡压综合征时，应去除病因、局部制动和神经营养药物治疗。当达到中晚期时，应尽早手术，术后进行神经营养药物、高压氧和康复治疗。

骶管囊肿微创手术理念最重要的是神经根保护和骨质保护，这方面已经在前期两篇文章中详细阐述。皮肤切口的大小，以及椎旁肌剥离范围，相对来说对于预后不算最重要，但仍然需要尽量优化，则术后疤痕更小，更加美观，而且对今后的影响更小。以下是新华神外郑学胜团队的一些经验：（1）对于5厘米以下的骶管囊肿，一般都可以采用4厘米左右的切口完成手术。由于骶管囊肿手术需要通过显微缝合技术来封堵漏口，所以4cm切口不能再小了，再小就无法缝合了；换句话说，如果切口小于4cm，术中肯定是不包括漏口封堵环节了。图片1：骶管囊肿微创手术的皮肤切口，约4厘米，皮内缝合。图片2：骶管囊肿手术切口，术后35天 （2）对于5厘米以上的巨大骶管囊肿，切口可能要更大一些，如果切口大于6cm，一般不建议做皮内缝合，以免切口愈合不良。（3）皮肤切口设计时应以骶管囊肿的囊颈为中心，而椎旁肌的剥离范围也应以囊颈为中心；如果骶管囊肿限于一侧，那么一般只需要剥开患侧椎旁肌就可以，对侧基本不用剥离。（4）椎旁肌剥离的外侧边界是骶后孔的内侧缘，避免损伤骶后支；（5）椎旁肌剥离的上界一般不要超过L5的下缘；这样做的好处是：如果将来患者需要做腰麻（例如无痛分娩或剖腹产），可以通过L3-4或L2-3两个椎间隙进行腰麻；另外，如果将来患者年老得了腰椎间盘突出，需要做腰椎手术，基本没有什么疤痕粘连之类的影响。

一、功能性排便障碍功能性排便障碍是指在排便时以盆底肌异常收缩或不能松弛（排便协调障碍）或蠕动力不足（排便动力不足）为特征一类疾病。普通人群功能性排便障碍的发病率尚不清楚，在三级医疗中心就诊的慢性便秘病人中排便协调障碍的发生率变化很大，为20%-81%。女性排便协调障碍的发生率约是男性的3倍，但年轻人和老年人的发病率相似。排便协调障碍主要为盆底协调障碍，是指排便时盆底有异常收缩或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%，蠕动力正常。很多排便协调障碍的病人没有性功能或泌尿系症状。排便蠕动不足是指排便时蠕动力不足，伴或不伴有异常收缩或肛门括约肌松弛小于20%。 功能性排便障碍的诊断标准：（1）功能性排便障碍的诊断必须符合功能性便秘的诊断标准。患者诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作。功能性便秘的诊断标准：1、应包括以下两个或以上症状（a）至少25%的排便有努挣；（b） 至少25%的排便为硬粪块；（c） 至少25%的排便有不完全排空感；（d） 至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；（e） 至少25%的排便需手助排便（如手指排便、支托盆底）；（f） 每周排便少于3次。2、不用泻药软粪便少见。3、不符合IBS的诊断标准。（2）在反复用力排便时至少有以下两项：1、气囊逼出试验或影像学检查有排便功能受损的证据。2、肛门直肠测压、影像学或EMG检查发现盆底肌（如肛门括约肌或耻骨直肠肌）有异常收缩，或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%。3、肛门直肠测压或影像学评价，蠕动力不足。 二、功能性排便障碍的肛管直肠测压解读正常类型的特点就是直肠内压力增加，肛门括约肌松弛。图1 正常状态下排便的肛管直肠测压图 功能性排便障碍目前主要分为3种类型：I型的特点是有足够的蠕动力（直肠内压力＞45mmHg），肛门压力增加。图2 功能性排便障碍I型肛管直肠测压 II型的特点是蠕动力不足（直肠内压力＜45mmHg），肛门括约肌松弛不够或收缩。I型和II型属于排便协调障碍图3功能性排便障碍II型肛管直肠测压 III型的特点是直肠内压力增加（直肠内压力＞45mmHg），肛门括约肌不能松弛或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%。                               图4功能性排便障碍III型肛管直肠测压

一、肛门括约肌功能1. 肛管静息压患者处于静息状态时，将测压导管插入肛门（最大肛管静息压距肛缘1～2cm）。肛管静息压对于维持肛门自制有重要意义。正常静息状态下，肛门内括约肌张力约占80%。正常的肛管静息压约为50-70mmHg。 图1 肛管静息压 2. 肛管高压带正常静息状态下，肛管高压带约占肛管功能长度的80%。括约肌功能长度：大于肛管最大静息压20%的长度。 图2 肛管高压带 3. 肛管最大收缩压在测定肛管最大收缩压时，要求受试者最大限度收缩肛门并维持10s。正常状态下，肛管最大收缩压约为肛管最大静息压的2～3倍，正常值为120-170mmHg。肛管最大收缩压主要源于肛门外括约肌和耻骨直肠肌。图3 肛管最大收缩压 4. 直肠排便压在测定直肠排便压时，嘱患者模拟排便。正常的直肠排便压应该大于45mmHg，能够提供足够的直肠推动力。正常的排便压力梯度：在进行正常排便过程中，直肠有足够的推动力，大于45 mmHg。同时盆底肌放松，并大于静息压的20% 图4 直肠排便压 二、肛管直肠反射1. 排便弛缓反射嘱患者模拟排便，正常情况下，排便过程中，直肠压力上升，同时肛管压力下降。排便弛缓反射主要反映盆底肌的协调功能。图5 排便弛缓反射 2. 肛门直肠收缩反射检测肛门直肠收缩反射时，使用球囊快速充气后能够诱发外括约肌短暂应答性收缩，这一反射反映了外括约肌功能。 图6 肛门直肠收缩反射阳性 3. 肛门直肠抑制反射肛门直肠抑制反射可由直肠内球囊快速充气引起。该反射指肛门外括约肌收缩后，内括约肌放松（>20%）。检测过程中，注入不同气体量，观察压力变化；随后压力缓慢回复，诱导这一反射的最小注气量与直肠初始感觉相近。正常状态下，10-30ml就可以引发肛门直肠抑制反射。 图7 肛门直肠抑制反射 4. 咳嗽反射嘱患者咳嗽，正常状态下，肛管压力会增加，并高于最大收缩压。 图8 咳嗽反射 三、直肠感觉功能直肠感觉功能的测定主要通过直肠初始阈值、排便感觉阈值及最大耐受量进行评估。正常的直肠初始阈值为10-30ml ，排便感觉阈值为50-150ml ，最大耐受量为150-300ml。 图9 直肠感觉功能

周围神经在其行径中，经过骨-纤维隧道或跨越腱膜,穿过筋膜处,其活动空间受到明显限制。当这些隧道、腱膜、筋膜由于各种原因狭窄、肥厚、粘连等均可使经过该处的神经被挤压。长此下去,可使神经传导功能障碍,严重者可变成永久性神经功能障碍,这种现象不少见,临床称之为神经卡压综合征。因此，通过学习神经在各部位的应用解剖，对进一步理解神经卡压综合征的发病原因，提高手术操作技能，提高手术疗效有重要的意义。 腕管解剖腕管是腕部的一个骨-纤维隧道，由腕骨及腕骨间韧带联合体构成其底和两侧壁，顶部则由腕横韧带覆盖。腕管内包含 9 条肌腱，即拇长屈肌腱以及屈指浅、深肌腱各四条。正中神经位于最浅层，直接处于腕横韧带下方。底是由腕骨形成的无弹性弓状结构及腕骨外、腕骨间的韧带。尺侧为钩骨钩、三角骨、豆骨，桡侧为舟骨、大多角骨、桡侧屈腕肌间隔。正中神经解剖与变异正中神经在前臂远端行于屈指深浅肌之间，而后至掌长肌与桡侧腕屈肌之间于腕横纹上5cm，自桡侧发出掌皮支，主干下行自腕横韧带下方进入腕管，沿中指长轴方向延伸出腕管。正中神经主干在腕管内其运动束多位于桡侧，约78%；其余的 22%运动束位于中间，相对于前者来说，腕部韧带增厚时运动束更易受压，表现出大鱼际肌萎缩。出腕管后，正中神经分为内外侧束，外侧束发出鱼际返支、拇指固有神经（拇指桡侧感觉）、拇指掌总神经；内侧束分出示指、中指掌侧总神经，在掌横纹处分别发出两支固有神经、支配示指尺侧、中指桡侧以及中指尺侧、环指桡侧。Tountas（1987年）发现鱼际返支的发出点与腕横韧带可存在不同的关系，了解正中神经返支的解剖，对手术切口设计，术中返支神经保护，有重要意义。正中神经返支可通过以下3种形式穿过腕横韧带：A韧带外（起自韧带上方，由上方穿出）、B韧带下（起自韧带下，从韧带上方穿出）和C韧带内穿出（起自韧带内，从韧带内穿出），主要支配拇短展肌和拇对掌肌。

绝大多数骶管囊肿都是属于Nabor II型，囊肿内部有一根神经根穿过，而且囊颈漏口也正好是神经根穿出硬脊膜囊的位置，所以骶管囊肿手术，特别是漏口封堵的步骤，必然是在神经根的旁边操作。由于骶神经根承担非常重要的功能，包括大小便功能、性功能、下肢运动感觉功能，所以手术中不可损伤骶神经根，以下是新华神外腰骶中心的经验：1. 手术必须在清晰的显微视野下进行，如果血肉模糊，就可能看不清神经而误伤神经。2. 不建议做骶管全椎板切开 + 椎板复位，因为骶管是很不规则的形状，全椎板切开一方面是骨质损伤太大（参考：骶管囊肿微创手术理念：如何最大限度保护骨质），另一方面是骨刀可能误伤神经。此外，全椎板切开时因为骨质创面大，更容易出血，也就更容易导致视野模糊。3. 骶管内尽量控制出血量，如果出血量多，止血过程也容易损伤神经。4. 对于有神经根穿行的囊颈漏口，不可以结扎囊颈，只能通过显微缝合的方法封堵漏口。既要严密封堵漏口，滴水不漏，又要确保神经根不受损伤。5. 术中神经电生理监测：术前在肛周、阴部、大腿、小腿放置好针式电极，术中再接同心圆电极，手术全程记录自由肌电、神经电图、EMG、SEP、BCR等参数，确保神经不受损伤。自由肌电：静息状态自由肌电：神经接触状态 只有严格遵循以上原则，才可以保护好骶神经根的安全。

一、概述肛管直肠测压是检测直肠肛门功能的重要方法，通过测定直肠肛门在不同状态下肛门括约肌的收缩情况、直肠的感觉功能及顺应性、直肠肛门反射、排便的协调性等指标，来评估肛管直肠生理功能以及病理状态下肛门直肠功能的情况。从而客观评价直肠肛管功能,并指导诊断和治疗。肛管直肠压力测定的仪器很多，但原理相同，均由测压导管、压力换能器、放置放大器及记录仪四部分组成。测压导管根据压力传导介质的不同，可分为充液式及充气式，目前多以小直径、充液式、多导、单气囊导管为常用。压力换能器的功能是将测得的压力信号转换为电信号。因换能器输出的电信号较小，必须通过前置放大器进行放大，并通过计算机进行数字显示及分析处理。测定技术一般采用拉出测定法。图1 耻骨直肠肌、内括约肌、外括约肌解剖及功能 二、重要概念肛管静息压：肛管静息压为安静时肛管内的压力，主要源于内括约肌静息张力，在肛管内呈阶梯状分布，具有不随意性。正常值4.0-9.3kPa，影响因素较多，不同人种、年龄、性别、体位变化较大，同样条件下连续两次测压，首次压力高于第2次。内括约肌长度是通过检测肛管静息压分布测得的，正常值为2-4cm。 图2 肛管静息压 缩窄压：缩窄压为有力缩肛时最大肛管压力，正常值13.3-23.9kPa，主要源于肛管横纹肌的收缩压力，具有随意性。当受检者做最大强度的收缩肛门动作（提肛运动）时肛管的压力，与肛管静息压力之差叫做肛管主动收缩压（pressure of voluntary contraction），代表了外括约肌的收缩力。图3 肛管主动收缩压     直肠肛门抑制反射（rectanal inhibitory reflex, RAIR）：正常生理情况下，直肠扩张由大脑皮层控制，在粪便通过直肠引起直肠扩张后引起肛门内括约肌反射性舒张。既往研究表明在全麻状态下仍然能测出RAIR，由此可推测RAIR可能是低级反射中枢完成的。而在一般情况下，RAIR都能测出。国内外目前的标准尚不统一，但一般认为气囊50 ml仍不能引出RAIR，看作RAIR消失；若30 ml≤气囊≤50 ml看作RAIR减弱。图 4 直肠肛门抑制反射 直肠感知阈值（rectal sensation threshold）：直肠感知阈值指将气囊置入受检者直肠后，患者有感觉的最小的气囊容积。一般情况下，5-10 ml时受检者即有感觉，直肠的这种张力感受器目前定位尚不明确。直肠感知阈值降低可见于：（1）功能性消化不良。（2）肛瘘患者瘘管切除术后直肠感知阈值降低。（3）直肠脱出的患者可测到直肠感知阈值降低。（4）骨盆放化疗后。直肠感知阈值升高可见于骶骨发育不全和溃疡性结肠炎的患者。能降低直肠感知阈值的药物是5-羟色胺4受体阻滞剂替加色罗（tegaserod），能升高直肠感知阈值的药物有报道的是缩胆囊素八肽。直肠感知阈值是直肠神经传导的一个指标，一般情况下与直肠本身的病变和直肠的神经传导有关。直肠最大容量阈值（rectal maximum volume threshold）：直肠最大容量阈值指气囊在受试者直肠中继续扩张至患者出现最大便意或有胀痛感时的气囊容积。直肠最大容量阈值有一个一般的正常参考值，国外的报道一般是男性140-320 ml，女性170-440 ml，国内未见大规模的报道。阈值升高可见于：（1）先天性巨结肠。患者的直肠容积可明显增大，神经反射减弱，阈值可明显增高。（2）特发性便秘。阈值降低可见于甲状腺功能亢进症及肠易激综合征等。直肠顺应性：顺应性是直肠运动的重要特征，直肠顺应性反映直肠壁的可扩张性能。即肠壁伸展性及储袋功能状况，在增加直肠容积过程中同时检测球囊压力变化测得的，直肠扩张的容积变化，反应直肠压力变化与容积变化之间的关系。正常情况下当直肠充胀，其容量上升为300ml时，直肠内压不出现任何变化，甚至反而下降，以维持肛门自制。直到直肠所能耐受的最大容量引起便急感时，压力才明显上升，此种特性称直肠顺应性。它是直肠一种反射性的适应性反应能力。 三、检查前准备患者一般无需特殊准备。检查前1-2小时嘱患者自行排便，以免直肠中有粪便而影响检查。同时，不要进行灌肠、直肠指诊、肛门镜检查，以免干扰括约肌功能及直肠粘膜而影响检查结果。检查者应事先调试好仪器，检查时一些必要的用品，如消毒手套、注射器、石蜡油、卫生纸、布垫等应放置在方便处，以便随时取用。图5 肛管直肠测压设备 四、检查方法1.肛管静息压、收缩压及肛管高压区长度测定患者取左侧卧位，右髋关节曲屈，将带气囊的测压导管用石蜡油润滑后，轻轻分开臀缝，将导管缓慢插入肛管，使肛管测压孔进入达6cm。用仪器定速缓慢拉出测定。 2.直肠肛管抑制反射（RAIR）向连接气囊的导管快速注入空气约50ml，使直肠感觉如同粪便的刺激，出现排便反射，仪器记录放射过程中的压力变化。出现上述变化即称为直肠肛管抑制反射。3.直肠感觉容量、最大容量及顺应性测定向气囊内缓慢注放生理盐水，当患者出现直肠内有异样感觉时，注入的液体量即为直肠感觉容量，同时记录下此时直肠内压。继续向气囊内缓慢注入液体，当患者出现便意急迫，不能耐受时，注入的液体量即为直肠最大容量，同样记录下此时的直肠内压。直肠顺应性是指在单位压力作用下直肠顺应扩张的能力。 五、适应症和禁忌症肛管直肠测压主要用于以下情况：1、肛门功能评估；2、肛管内外括约肌功能判定；3、排便协调性评价；4、便秘鉴别诊断；5、盆底肌痉挛、巨结肠诊断；6、手术效果评价；7、失禁、便秘的生物反馈治疗。患者如合并以下情况则不适宜行肛管直肠测压检查：1、肛管直肠存在易出血性病变或占位性病变致严重梗阻者；2、急性下消化道出血；3、传染性的腹泻和严重系统性疾病；4、昏迷、严重精神障碍者，不能交流者；5、肛管、直肠内有手术切口，术后未满1个月；6、女性月经期、孕期。

骶管囊肿由于其膨胀性生长，本身对骶骨骨质就有不同程度的侵蚀，严重者可以穿透骶骨椎体。图1：骶管囊肿模式图，显示了骶管囊肿对骶骨的侵蚀。 既然疾病本身已经破坏了骶骨，那么在手术中，对于残存的骶骨骨质就应该予以最大限度的保护和修复，这是骶管囊肿微创理念的重要一环。如图2所示，两例传统手术的术后CT，骶骨椎板几乎被完全切除，由于失去骶骨椎板对强大静水压的阻挡，患者术后无法直立行走，站立超过5分钟就感到严重的疼痛，必须马上找地方躺下，严重者可能发生脊膜膨出。因此，这样的传统手术方法现在已经没有人做了。 那么现在的骶管囊肿微创手术，骨质切开范围需要多大呢？图3-4：这是德国医生建立的手术方式，需要沿着骶管囊肿周围一圈锯下椎板骨质，然后手术结束时用钛连接片和钛钉把游离的椎板复位固定。红色标示了骶骨椎板切开的范围，大致3X5cm左右，其实还是相当大的，虽然椎板最后要复位，但骨质损伤还是很大的，而且复位以后还是有一定宽度的锯槽（绿色箭头）。    图5：新华神外腰骶神经中心一直采用美国引进的手术方式，并不断优化，如下图示，骨质切开范围只有1.5cm左右，不需要暴露整个骶管囊肿的范围，只要显露囊颈漏口处，就可以完成漏口封堵和神经根袖折叠。即便有的骶管囊肿长达十余厘米，手术中骨质切开范围也只需要1.5cm左右。手术结束时，这个小骨窗使用钛网修补，钛网长径也只有2cm左右。最大限度的骨质保护有利于患者术后尽早回到工作岗位。

原文：Case Report Resection and imbrication of symptomatic sacral Tarlov cysts: A case report and review of the literature作者：Sunday Patrick1 Nkwerem, Kiyoshi Ito , Shunsuke Ichinose , Tetsuyoshi Horiuchi , Kazuhiro Hongo21.Department of Neurosurgery, Shinshu University School of Medicine, Matsumoto 390‑8621, Japan日本,  2.Department of Neurosurgery, Nnamdi Azikiwe University，Teaching Hospital, Nnewi, Anambra State, Nigeria 尼日利亚编译：杨敏、沈霖 校对：郑学胜A 40-year-old male presented with a 3-year history of sensory changes involving the S2-S3 distribution in the right leg (e.g., hypoesthesia without motor weakness or dysuria). The lumbosacral MRI showed a noncontrast enhancing right‑sided cystic mass at the S2–S3 level; it had the same intensity as CSF on both the T1 and T2weighted images [Figure 1]. Coronal fat‑suppressed T2weighted images revealed the mass likely originatedfrom the right S3 nerve root and was additionallycompressing the right S2 nerve root [Figure 2]。患者男性、40岁，感觉减退3年，主要为右腿的S2-S3骶神经根分布区域，无运动无力或排尿困难。腰骶部MRI显示S2–S3水平的右侧囊性肿块，其强度与T1和T2加权图像上与脑脊液强度相同[图1]。冠状位脂肪抑制T2加权图像显示囊肿可能起源于右侧S3神经根。A laminoplastic laminotomy was performed at three levels using an ultrasonic bone curette. At surgery, the S3 nerve root was enveloped within cyst wall and the S2 nerve root was clearly compressed [Figure 3a and b]. Partial resection of the cyst wall and imbrication of residual tissue was performed [Figure 3c]. An inlet from the subarachnoid space was identified, and its obliteration was confirmed by a Valsalva maneuver [Figure 3d]. This subarachnoid connection was sealed with adipose tissue and fibrin glue [Figure 3e]. Plication of the cyst wall was performed with nonpenetrating titanium clips (Vascular Clip System; LeMaitre Vascular Inc., Burlington, MA) [Figure 3f]. No postoperative CSF leakage occurred, and spinal lumbar drainage was not warranted. The patient’s preoperative sensory disturbance resolved. The postoperative MRI showed a reduction in the cyst’s size [Figure 4a and b] and no residual compression of the S2 nerve root [Figure 4c]. Histopathological examination confirmed collagen connective tissue without nerve fibers, findings consistent with a Tarlov cyst [Figure 5]. The patient remained asymptomatic 6 months later, and the 6‑month postoperative sacral MRI demonstrated no cyst recurrence.用超声骨刀切开椎板。术中发现，S3神经根被包裹在囊壁内，S2神经根明显受压[图3a和b]。对囊壁进行部分切除和残余组织叠置缝合[图3c]。确定了一个来自蛛网膜下腔的漏口，确认漏口处有活瓣效应[图3d]。这个连接蛛网膜下腔的漏口用脂肪组织封堵，并用纤维蛋白胶密封[图3e]。用非穿透性钛夹（血管夹系统；LeMaitre Vescular Inc.，Burlington，MA）对囊肿壁进行折叠[图3f]。术后未发生脑脊液漏，不需要放置腰椎管外引流。病人术前的感觉障碍完全缓解。术后MRI显示囊肿较术前减小[图4a和b]，S2神经根无压迫[图4c]。组织病理学检查证实无神经纤维的胶原结缔组织，与Tarlov囊肿一致[图5]。术后6个月病人仍无症状，术后6个月骶骨MRI显示囊肿无复发。 Tarlov cysts are meningeal dilatations commonly found between the endoneurium and perineurium in the spinal nerve root sheaths at the S2 and S3 levels. Theycommonly communicate with the subarachnoid space. Tarlov囊肿是一种常见于脊髓神经根鞘内，神经内膜和神经束膜之间的脑膜扩张，多位于S2和S3水平。它们通常与蛛网膜下腔沟通。  Discussion讨论Symptomatic Tarlov cysts Although they are typically asymptomatic, 1% may demonstrate growth and contribute to nerve root compression (e.g., sacral/perineal pain, sphincter dysfunction, radiculopathy, and rarely, infertility). Growth of these cysts and symptoms are typically attributed to the aball‑valve effect/net inflow of the CSF from the subarachnoid space, a finding that may be confirmed on myelograph (e.g., delayed filling). Clinically, Tarlov cysts symptoms may exacerbate in the standing position (e.g., stimulates CSF flow to the cyst); this was seen in the case presented.症状性骶管囊肿虽然骶管囊肿通常无症状，但其中1%可能表现为进行性生长并导致神经根压迫（例如骶尾部/会阴疼痛、括约肌功能障碍、神经根病，以及罕见的不孕症）。这些囊肿的生长和症状通常归因于蛛网膜下腔脑脊液漏口的活瓣效应，这一发现可在脊髓造影上得到证实（例如，延迟充盈）。临床上，骶管囊肿的症状在站立时可能加重（例如刺激脑脊液流向囊肿）；这在本病例中的到证实。 Surgical options for symptomatic Tarlov cysts Different surgical treatment options are available for symptomatic Tarlov Cysts [Table 1].[3,7] Reducing the size of the cysts often relieves symptoms; this typically requires sealing the connection with the subarachnoid space (e.g., obliteration of the ball‑valve mechanism of filling). The aim is to reduce cyst volume and prevent further communication with the CSF pathways.症状性骶管囊肿的手术选择有症状的骶管囊肿有不同的外科治疗方案。减小囊肿的大小通常可以缓解症状；这通常需要封堵囊肿与蛛网膜下腔的漏口（例如，封堵活瓣机制）。目的是减少囊肿体积，防止与脑脊液的进一步沟通。 Studies demonstrating surgical outcomes of Tarlov cysts Seven studies (all case series) evaluated the surgical treatment outcomes for Tarlov Cysts. Surgical alternatives included excision and fenestration utilizing different techniques (e.g., cystectomy, imbrication, clipping, obliteration of the CSF fistula, and combined approaches to abolish communication with the subarachnoid space between the dural sac and the cyst). Fibrin glue obliteration and cyst resection are also effective in achieving symptomatic improvement but may lead to postoperative complications such as meningitis. Potts et al. [10] reported good surgical results after cyst fenestration; however, over 70% of patients ultimately suffered a recurrence. All other studies reported comparatively low rates of recurrence.Tarlov囊肿手术治疗效果的研究7项研究（全部病例系列）评估了Tarlov囊肿的外科治疗效果。手术选择包括切除和开窗，使用不同的技术（如囊肿切除术，折叠，夹闭，脑脊液瘘封堵，以及联合方法来消除硬膜囊和囊肿之间与蛛网膜下腔的漏口）。纤维蛋白胶封堵术和囊肿切除术也能有效改善症状，但可能导致术后并发症，如脑膜炎。据报道囊肿开窗术后手术效果良好，但超过70%的患者最终复发。所有其他研究报告的复发率相对较低。 ConclusionThere are several surgical treatment options for treating symptomatic (e.g., 1%) Tarlov cysts. An optimal strategy appears to include direct cyst resection, imbrication, and fat graft packing of the communication between the dural sac to the cyst (e.g., occlude the all-valve mechanism of refilling).结论对于症状性骶管囊肿有几种外科治疗方法可供选择。最佳策略包括直接囊肿切除、折叠和脂肪填塞漏口。  专家点评：1、  新华医院神经外科支持本文观点，一侧的较大囊肿可能压迫对侧神经根产生症状，站立时进水压增加会引起症状加重，手术可以有效缓解症状。2、  新华医院神经外科支持本文观点，单纯的囊肿开窗和神经根袖折叠缝合，术后复发率高。骶管囊肿大多数都有漏口，有些甚至有活瓣，单一的囊壁塑形无法达到消除漏口、无法解决根源问题，囊肿复发可能极大。因此同意本文封堵漏口的手术方法，但是我中心认为用肌肉封堵漏口比脂肪封堵更牢靠，更不易复发。3、  郑学胜主任认为，封堵漏口是减少囊肿复发的关键，在严密的漏口封堵基础上，进行神经根袖折叠缝合，重建一个紧致的神经根袖。但神经根袖重建不能代替漏口封堵，主辅不能混淆。4、  显微镜下手术及全程电生理监测，可以有效减少术中神经损伤风险。目前我中心所有骶管囊肿手术100%显微镜下操作及手术全程神经电生理监测。

尾骨疼痛综合症是由外伤、慢性劳损、炎症、肿瘤等多种病因导致的骶尾部及其相邻肌肉软组织疼痛，久坐或从坐位起立时或者触压尾骨尖时疼痛加重。骶尾骨、尾骨尖部、尾骨旁肌肉和肛门持续性或间歇性疼痛、隐痛或烧灼痛，疼痛部位较弥散，可向臀部及腰骶部放射，伴有盆腔部坠胀感、烧灼感、便意感。青年女性患者，3月前爬楼梯不慎摔倒后出现双侧臀部疼痛伴肿胀，患者自行温水热敷患处，未进行特殊治疗。半月后，患者自觉左侧臀部疼痛加剧且重于右侧，左下肢肌肉紧张，疼痛症状于劳累后加重，休息后好转。遂就诊于外院，查X线示：骨盆、腰椎、骶骨椎骨质未见异常改变，小骨盆腔斑片结节样高密度影。予以扶他林外敷治疗。半月后病情未见好转，再次于外院就诊，查MRI示：骶管囊肿可能，L3椎体结节，骨岛或血管瘤可能。加以口服乙哌立松（1日3次，1次1粒）治疗。近1月以来，患者病情反复，左侧臀部症状消失，右侧臀部疼痛明显，且行走后及坐位症状加剧，休息后好转。患者来我院时疼痛跛行，需搀扶才能行走。郑学胜主任分析病情，认为该患者是一例典型的外伤导致尾骨疼痛综合症。从解剖上来说，尾骨在人体上已经退化，不参与骨盆结构力学，不承重；尾骨孤悬在骶骨的末端，和其它骨骼没有关系。但尾骨以及下段骶骨是一些盆底肌的附着点，例如肛提肌、尾骨肌、肛门外括约肌、耻尾肌，所以如果尾骨、骶尾关节或下段骶骨外伤，盆底肌就可能痉挛、水肿、缺血、缺氧，产生急性剧烈疼痛，如果迁徙不愈，就演变成慢性疼痛。询问病史，患者有明确的摔倒坐地外伤史，症状典型，诊断明确，因此决定予以CT定位下骶管封闭治疗。 骶管封闭治疗很成功，疼痛即刻明显缓解，坐立行走自如，VAS疼痛评分由8分降到2分，疗效满意。 尾骨疼痛综合症通过骶管封闭疗法可以促进局部炎症物质的吸收，改善血液循环，可达到消除炎性反应、松解粘连、解除疼痛的目的，严重者可能需要3-4次治疗。骶管封闭疗法创伤很小，可以多次治疗。

尾骨疼痛综合症（Coccygodynia syndrome）不是一个独立的疾病，而是一组骶尾部、骨盆、盆腔疾病的综合表现。主要表现为骶尾部及其相邻肌肉或其他软组织疼痛，久坐或从坐位起立时，或者触压尾骨尖时疼痛加重。疼痛与体位及坐椅、坐姿等有关，一般站立或行走时疼痛较轻，坐硬凳时的疼痛比坐软凳更明显；骶尾骨、尾骨尖部、尾骨旁肌肉和肛门持续性或间歇性疼痛、隐痛或烧灼痛，疼痛部位较弥散，可向臀部及腰骶部放射，伴有盆腔部坠胀感、烧灼感、便意感。疼痛加剧时不敢坐，或只能用一侧臀部坐，想坐下或起立时总是小心翼翼地改变体位，不敢猛然快速起坐。 病因有以下几类：1. 急性损伤：从解剖上来说，尾骨在人体上已经退化，不参与骨盆结构力学，不承重；尾骨孤悬在骶骨的末端，和其它骨骼没有关系。但尾骨以及下段骶骨是一些盆底肌的附着点，例如肛提肌、尾骨肌、肛门外括约肌、耻尾肌，所以如果尾骨、骶尾关节或下段骶骨外伤，盆底肌就可能痉挛、水肿、缺血、缺氧，产生急性剧烈疼痛，如果迁徙不愈，就演变成慢性疼痛。询问病史，患者常有摔倒坐地、高处坠地摔伤、骑摩托车或骑马剧烈颠簸、尾骨受伤等既往史。2. 慢性损伤：电脑办公方式造成的长时间的坐姿，习惯性不良坐姿，体位与精神紧张，骶尾韧带劳损，也可能导致尾骨疼痛综合症，针对性地要告诫患者改变坐位，或改用坐垫，避免久坐，减少剧烈运动，适当平卧休息，疼痛部位可以适当按摩理疗。3. 炎症：尾骨附着韧带慢性炎症、盆底筋膜炎性反应、骶尾关节炎，自身免疫性炎症等，都可能导致尾骨疼痛综合症。4. 骶管囊肿、骶尾椎肿瘤：由于尾部的痛觉主要是骶4-5神经支配，所以如果骶管囊肿、骶尾椎肿瘤压迫或损害骶4-5神经根，就容易引起尾骨疼痛综合症。有的肿瘤（如脊索瘤、转移瘤）可能直接破坏骶尾骨，导致疼痛。如果神经根损伤程度重，即使原发病变已治愈，疼痛症状也很难缓解。尾骨疼痛综合症女性发病率明显高于男性，经产妇的比例更高；可能由于女性骨盆较宽浅，尾骨和骶尾关节更容易损伤有关，加之妊娠期间盆底韧带充血松弛以及分娩因素，所以产后容易发病。尾骨疼痛综合症首先要治疗原发病，在此基础上，如果仍然明显疼痛，可以考虑神经阻滞疗法或骶管封闭疗法，促进局部炎症物质的吸收，改善血液循环，可达到消除炎性反应、松解粘连、解除疼痛的目的。

在门急诊，常有因为手部麻木来就诊的患者，包括手指麻木和/或手掌麻木，一坐下就问：“医生，我是不是中风了？”。由于担心可能与中风有关，患者往往会做头颅核磁共振及颈椎核磁共振。但检查并没有发现异常；也有些仅提示大脑有“腔隙灶”，或“椎间盘轻度突出”，但对症治疗后发现手部麻木症状并没有好转，甚至出现麻木加重、乏力，那么，究竟是什么原因导致了这些手部麻木呢？其实引起手部麻木的根本病因是上肢周围神经的卡压。周围神经在其行径中，经过骨-纤维隧道或跨越腱膜,穿过筋膜处,其活动空间受到明显限制。当这些隧道、腱膜、筋膜由于各种原因狭窄、肥厚、粘连等均可使经过该处的神经被挤压。长此下去,可使神经传导功能障碍,严重者可变成永久性神经功能障碍,这种现象临床称之为周围神经卡压综合征。我们生活中最常见的上肢周围神经卡压综合征是正中神经腕部卡压和尺神经肘部卡压。正中神经腕部卡压主要原因是手和腕部长期过度使用引起慢性损伤，腕横韧带及内容肌腱均可发生慢性损伤性炎症，腕横韧带增生，使管腔狭窄是最常见的原因。好发年龄为30～60岁，女性为男性的5倍，一般为单侧发病，也可双侧。女性多由于长期从事家务劳动，如洗衣、织毛衣等。如为男性，则可能有职业病史，如厨师、司机等。近来，年轻患者有增多趋势，与长期使用手机、鼠标、玩电子游戏相关。患者首先感到桡侧三个半指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。夜间或清晨症状加重，适当抖动手腕症状可减轻。检查可以发现拇、食、中指感觉迟钝或过敏，大鱼际肌萎缩，拇对掌无力。可以通过Tinel征阳性、屈腕试验阳性（加重麻木）来初步检查诊断。来医院后可通过神经肌电图检查和神经超声检查，进一步明确。当出现手麻痛，夜间麻醒，影响工作、生活；手指针刺痛觉减退，或者手指乏力持物困难；大鱼际肌有萎缩，拇对掌肌力减弱或不能者；电生理明确提示正中神经腕部卡压，神经超声显示神经肿胀缺血。治疗：应尽早行正中神经腕部松解术。       尺神经肘部卡压主要原因尺神经沟浅，工作、学习等伏案时，人们多习惯将肘部平放在桌面，致使尺神经处于慢性受压状态，有些则因为职业因素反复屈曲肘部，如大车司机。 常出现小手指及环指的一半麻木或疼痛，叩击尺神经有放射感，于尺神经沟内可触及变硬、滑动的尺神经，屈肘时症状加重。严重者手内在肌萎缩、瘫痪，甚至出现爪状手畸形。  小指及环指屈曲无力，夹纸试验阳性，按压尺神经沟处促使麻木加重。电生理明确提示尺神经肘部卡压，神经超声显示神经肿胀缺血。治疗：应尽早行尺神经肘部松解术。

一、肛肠动力学肛肠动力学（Anorectal Dynamics）是一种利用静力学和动力学的方法研究结直肠、肛管（包括盆底）的各种运动方式，从而对排便生理以及肛肠疾病的病理生理学进行研究的一门学科。 二、肛肠生理正常状态下，固态的粪便会被储存在乙状结肠及降结肠中。此时，结肠及直肠处于松弛状态，内外括约肌和耻骨直肠肌处于张力收缩的状态。使得在结肠至肛门这段肠道中，存在一个压力梯度和蠕动波梯度。肠道远端压力高，近端压力低，排便阻力大于排便动力，粪便得以储存，这一状态也称为自制。图1 正常状态下肛肠压力梯度 排便状态下，结直肠肌及腹肌收缩，使得肠腔内压力及腹压升高，同时内外括约肌及耻骨直肠肌反射性松弛，使得肛管压力迅速降低，压力梯度发生逆转，排便动力大于排便阻力，粪便就从肛门排出，这一状态也称为自制解除。图2 排便状态下肛肠压力梯度 通过测定正常状态及排便状态下肛管、直肠、盆底的压力变化，就可以判断相关器官的功能情况以及各个器官之间协调情况。 三、排便过程的动力学改变静息状态下，直肠一般处于空虚塌陷的状态，此时的静息压力约为0.49kPa，并有5次/分的蠕动波。而此时，以内括约肌为主形成的肛管静息压（约为6.79kPa）和蠕动波频率（14.9次/分）远高于直肠内压力。部分人直肠内也可能存有少量成型粪便，但此时不会引起便意。直肠瓣以及迂曲的乙状结肠可以阻止粪便由于重力作用进入直肠。并且，由于直肠收缩强于乙状结肠，这种肠道运动的逆向梯度也有助于直肠保持空虚的状态。 乙状结肠或更近端的结肠收缩时可将粪便送入直肠。当进入直肠的粪便量少、速度缓慢时，不会引起直肠的反射，也不会产生便意。但如果一次性进入直肠的粪便达10ml以上，且速度较快时，就会引发直肠—括约肌的阈值反射，即外括约肌立即收缩使得肛管压力突然升高，这种收缩持续1-2秒，随之内括约肌张力轻度降低，肛管压力轻度下降数秒后可恢复正常。在未引起便意前，这种肛管压力下降的程度和持续的时间随着每次进入的粪便量的增加而增加。在内括约肌弛缓时，外括约肌会反射性的收缩以补偿部分暂时丧失的肛门自制功能。在上述未产生便意的情况下，直肠肛管对于进入直肠的内容物的反应，以自动、非意志性维持自制为主。 图3 直肠肛门解剖示意图 当进入直肠的内容物增加到110ml左右时，直肠内压力达到约2.45kPa时，内括约肌便会持续弛缓，失去自制能力，表现为肛管静息压的大幅度下降，此时不移除刺激，内括约肌不会恢复张力；同时，直肠内容物会刺激盆底排便感受器，引起持续的便意（1分钟以上）并伴有直肠的规律性收缩。此时肛门自制全部靠盆底肌及外括约肌主动收缩维持（意志性自制）。若盆底肌出现麻痹，便会产生大便失禁。若环境不允许排便，盆底肌及外括约肌的强大收缩可压迫内括约肌，反射性地使直肠及结肠松弛，粪便返回上方，便意消失，内括约肌恢复张力。若环境允许排便，则盆底肌及外括约肌可反射性松弛，放弃主动收缩，使粪便顺利排出。 当进入直肠的内容物增加到220ml左右，直肠内压力达4.61kPa时，不仅内括约肌失去自制功能，而且强烈紧迫的便意及盆底肌、外括约肌持续收缩难以超过60秒的特性使得盆底肌、外括约肌完全松弛，肛管压力骤降，同时反射性的腹压上升使直肠内压力急剧升高，可达14.7kPa，排便动力超过排便阻力，直肠内容物排出。 排便时除上述压力的变化外，由于耻骨直肠肌的松弛后退，肛管直肠角变大，直肠和远端结肠的纵肌收缩使得肠管缩短，乙状结肠和直肠间的角度也变大。上述的变化可导致压力梯度的逆转，排出通道缩短变直，足以排空直肠甚至到脾曲结肠中的粪便。 一次合理的排便应该有内、外括约肌、盆底肌的同步弛缓，排便压有效的升高及排便通道的畅通无阻。一次直肠排空后，内括约肌缓慢恢复原有的张力，且不受意志影响。外括约肌先为反射性收缩，然后再恢复原来的张力收缩状态，但可以维持其松弛状态，以待下一次的直肠充盈与排空。

排粪造影（defecography, DFG）是通过向病人直肠注入造影剂，对病人“排便”时肛管直肠部位进行动、静态结合观察的检查方法。它能显示该部的器质性病变和功能性异常，因为只有当患者做排粪动作时，才能显示功能性异常，故排粪造影是一种较传统的钡灌肠、临床指诊、内镜检查更敏感可靠的方法，能够为临床上便秘（特别是出口梗阻性便秘）的诊断治疗提供依据。  一、检查方法排粪向直肠注入造影剂，观察静坐、提肛、力排、排空后直肠肛管形态及粘膜像变化，借以了解排粪过程中直肠、肛管等排便出口处有无功能及器质性病变。造影剂通常采用硫酸钡糊，因钡糊更接近于粪便的性状，亦能方便的注入直肠，注入直肠后可积聚并局部膨胀直肠引起便意，使排便动作自然、真实可信。检查前日晚口服番泻叶导泻，以清除积粪。检查时，先将导管插入肛门，用50ml注射器连接导管并注入钡糊约200ml，使之尽可能进入乙状结肠及降结肠远端。嘱病人以标准侧位坐在坐桶上，双手分别放在双侧膝盖上，使患者左右股骨重合并显示耻骨联合。分别摄取静坐、提肛、力排、排空后直肠侧位片，必要时摄正位片。其中力排相非常重要，几乎所有的疾患均在此相中被诊断出来。  二、检查项目（1）肛直角：肛管轴线与直肠轴线或近似直肠轴线的夹角。标准值：静坐（62°-155°）；力排：（70°-173°），力排与静坐差（-19°-66°）。正常人肛直角力排较静坐增大，提肛时最小。 （2）耻尾线肛上距：耻尾线为耻骨联合下缘至尾骨尖的连线，肛上距为肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。该点在耻尾线以上为负值，以下为正值。中国人肛上距的正常参考值为≤30mm；经产妇≤35mm。超过即为会阴下降。 （3）乙耻距：即耻尾线乙状结肠距，为充钡的乙状结肠下缘与耻尾线的垂直距离，也是上负下正。正常力排时应为负值，否则，即为内脏下垂。 （4）骶直间距：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。正常为≤10mm，≥20mm应考虑为异常。 三、正常排粪造影正常可见排出顺畅，大约10s左右即大部排出；所摄图像力排与静息比较：肛直角增大，应>90°，肛上距增大，但不应>30mm（经产妇不超35mm）；肛管开大；直肠大部分或接近完全排空，可显示粗细均匀1～2mm的黏膜皱襞；耻骨直肠肌压迹消失；乙（小）耻距增大，但仍为负值。  四、临床意义排粪造影是诊断出口梗阻型便秘的重要检查方法。几种常见功能性出口梗阻的排粪造影表现如下：（1）      耻骨直肠肌失弛缓症正常排便时，耻骨直肠肌松弛，肛直角变大。该症患者力排时盆底肌（主要是耻骨直肠肌）持续收缩而不松弛，肛直角增大不明显，仍保持90°左右或更小；耻骨直肠肌长度无明显增加，在肛管-直肠结合部多出现耻骨直肠肌压迹，如合并直肠前突时出现“鹅征”，是本病特有表现。   （2）耻骨直肠肌肥厚症 肛直角小，肛管变长，排钡很少或不排，且出现“搁架征”（shelf sign)。该征是指肛管直肠结合部向上方在静坐、力排时，均平直不变或少变，状如搁板。它对耻骨直肠肌肥厚症有重要的诊断价值，同时可作为与耻骨直肠肌失弛缓症的鉴别要点。 （3）直肠前突（RC）在正常女性中有轻度直肠前突的占5%，无临床症状。直肠前壁有直肠阴道隔支持，该隔主要由盆内筋膜组成，内有耻骨直肠肌的中浅交叉纤维组织及会阴体。经产妇可由于排便习惯不良造成便秘，致使腹内压增高，长此下去可使会阴部松弛，同时造成直肠阴道隔松弛，直肠前壁很容易向前方突出，也就是向空虚的阴道突出，在排便时直肠内的粪便是挤向阴道而不是肛门，导致粪便积存在前突内，故产生排便不畅，排便不尽感。依前突的深度将RC分为3度：Ⅰ度（轻度）：6-15mm；Ⅱ度（中度）：16-30mm；Ⅲ度（重度）：≥31mm和伴有其他异常者。故有人认为只有直肠膨出大于3cm才有意义。其实并不尽然，口部巨大且开口向下的重度直肠前膨出也未必造成粪便嵌塞。因此，真正具有病理意义的直肠前膨出必须具备：开口小、纵深、排粪终末钡剂滞留三大特征，并以患者有用手指或其他物品填塞阴道压迫后壁方能排便的病史为重要的参考依据。  （4）直肠粘膜脱垂、内套叠 直肠粘膜脱垂是指增粗而松弛的直肠粘膜脱垂于肛管上部，造影时该部呈凹陷状，可发生在直肠前壁或后壁。当增粗松弛的直肠粘膜脱垂在直肠内形成大于3mm深的环状套叠时，即为直肠内套叠。绝大多数套叠位于直肠远端，测量时要标明套叠的深度和套叠肛门距。直肠粘膜脱垂及套叠同样可出现于无症状自愿者中，只有那些引起排钡中断和梗阻的粘膜脱垂或内套叠，才是排便梗阻的真正原因。  （5）异常会阴下降 一般认为，力排时肛上距大于3cm称之为异常会阴下降。多数伴随有其他异常，如直肠前突、粘膜脱垂、内套叠等。以前认为异常会阴下降是关系到阴部神经是否受到损伤的重要问题。近年来有人研究认为异常会阴下降并不能预示阴部神经病变，便秘者与对照组之间无明显差异。其临床意义有待进一步探讨。 (6)内脏下垂及肠疝 盆腔内脏器如小肠、乙状结肠的下缘下垂在耻尾线以下为阳性；女性多为阴道后小肠疝或乙状结肠疝入子宫直肠陷窝；男性多为小肠或乙状结肠疝入膀胱直肠陷窝，疝入的肠曲一般位于耻尾线以下。 包括小肠疝（EC）、乙状结肠疝（SC）等。力排时小肠或/和乙状结肠疝入直肠子宫陷窝或直肠膀胱陷窝内即成为小肠疝和/或乙状结肠疝。这些改变仅见于力排时，大多与其它异常并存，属于继发改变。它们反过来从前方压迫直肠，从而加重排便困难。这时乙耻距或/和小耻距均为正值。小肠疝和乙状结肠疝与内脏下垂不相同，即内脏下垂为全部盆腔脏器普遍下垂在耻尾线以下，而EC/SC则局限地疝入子宫直肠陷窝或膀胱直肠陷窝内。  (7)直肠外脱垂直肠外脱垂（ERP）也称直肠脱垂或完全性直肠脱垂，即直肠脱垂于肛门外，形成大小不等、长度和形态不一的肛门外脱垂块状物。  (8)骶直分离骶直分离（S-RS）：S3水平处骶直间距>20mm（有的可以>80-90mm，有的S4水平可以>70mm）且直肠近段向前下移位，折屈成角，乙状结肠和/或小肠位于骶直间，少数患者乙状结肠和/或小肠包绕直肠近段。这样异位肠曲将直肠向前推压，影响排粪，如果同时伴有内脏下垂，则排粪更加困难。这些表现均见于力排片，个别特别严重者，也可见于静息和提肛相。此外，骶尾骨异常对会阴、盆底功能和排粪均有影响。骶尾骨过屈（曲率过大）可引起排粪困难，骶骨反屈（曲率为负数）由于盆底结构紊乱，会阴缺乏依托力，易致会阴下降和内脏下垂，静息即可见会阴下降。

一、结直肠、肛管解剖结肠 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。正常成年人的结肠全长平均约1.5m(1.2-2m)。 结肠各个部分的直径不同，盲肠部位的平均直径约7. 5 cm 到乙状结肠末端的平均直径约2.5 cm。结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带。盲肠以回盲瓣为界与末端回肠相连接。结肠的肠壁分为浆膜层、肌层、 粘膜下层和粘膜层。直肠 直肠位于盆腔的后部，平骶岬处上接乙状结肠， 沿骶尾骨前面下行，穿过盆隔转向后下，至尾骨平面与肛管相连，形成约90°的弯曲。上部直肠与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。直肠长度约12-15 cm， 分为上段直肠和下段直肠，以腹膜返折为界。男性直肠下段的前方借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管壶腹及输尿管盆段相邻。女性直肠下段借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠后方是骶尾骨和梨状肌。直肠的肌层与结肠相同。直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神经支配，可协助排便，无括约肛门的功能。 直肠纵肌下端与肛提肌和内、外括约肌相连。直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线，称齿状线。肛管 肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约1. 5-2 cm。 肛管内上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。 齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感；齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。白线位于齿状线与肛缘之间，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，外观不甚明显，直肠指诊时可触到一浅沟，所以亦称括约肌间沟。 直肠肛管肌 肛管内括约肌为肠壁环肌增厚而成，属不随意肌。肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部。皮下部位于肛管下端的皮下，肛管内括约肌的下方；浅部位于皮下部的外侧深层，而深部又位于浅部的深面，它们之间有纤维束分隔。肛管外括约肌组成三个肌环：深部为上环，与耻骨直肠肌合并，附着于耻骨联合，收缩时将肛管向上提举；外括约肌浅部肌环为中环，附着于尾骨，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。肛提肌是位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆隔的一层宽薄的肌，左右各一。根据肌纤维的不同排布分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。肛提肌起自骨盆两侧壁、 斜行向下止于直肠壁下部两侧，左右连合呈向下的漏斗状， 对于承托盆腔内脏、帮助排粪、括约肛管有重要作用。肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指诊时可清楚扪到。此环是括约肛管的重要结构，如有损伤，可引起大便失禁。 二、神经支配肛门直肠神经以齿状线为界，齿状线以上由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前(上腹下)神经丛。 该丛位于骶前，腹主动脉分叉下方。在直肠固有筋膜外组合成左右两支，向下走行至直肠侧韧带两旁，与来自骶交感干的节后纤维和第2-4骶神经的副交感神经形成盆(下腹下)神经丛。直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用，来自盆神经，含有连接直肠壁便意感受器的副交感神经。直肠壁内的感受器在直肠上部较少，愈往下部愈多。第2-4骶神经的副交感神经形成盆神经丛后分布于直肠、膀胱和海绵体，也是支配排便、排尿和阴茎勃起的主要神经。齿状线以下的肛管及其周围结构主要由阴部神经的分支支配。主要的神经分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。肛直肠下神经的感觉纤维异常 敏锐，故肛管的皮肤为“疼痛敏感区”。三、排便生理结、直肠肛管的生理功能结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要发生于右侧结肠。此外，结肠能分泌碱性粘液 以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。 直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸收少量的水、盐、 葡萄糖和一部分药物；也能分泌粘液以利排便。肛管的主要功能是排泄粪便。排便过程有着非常复杂的神经反射。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。排便反射是一个复杂的综合动作，它包括不随意的低级反射和随意的高级反射活动。通常情况下直肠是空虚的，当粪便充满直肠刺激肠壁感受器，发出神经冲动传入腰骶部脊髓内的低级排便中枢，同时上传至大脑皮层而产生便意。之后，大脑通过分析周围环境，如环境许可，大脑皮层即发出排便的指令，使乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌舒张，同时还须有意识地先行深吸气，声门关闭，增加胸腔压力，膈肌下降、腹肌收缩，增加腹内压力，促进粪便排出体外；如环境不允许，则由腹下神经和阴部神经传出冲动，随意收缩肛管外括约肌，制止粪便排出。外括约肌的紧缩力比内括约肌大30%-60%，因而能制止粪便由肛门排出，这可拮抗排便反射，经过一段时间，直肠内粪便又返回乙状结肠或降结肠，这种结肠逆蠕动是一种保护性抑制。但若经常抑制便意，则可使直肠对粪便的压力刺激逐渐失去其敏感性，对排粪感失灵，加之粪便在大肠内停留过久，水分被过多的吸收而变干硬，产生排便困难，这是引起便秘的原因之一。排便是可以随意志而延滞的，所以应当鼓励病人养成定时排便习惯。当人们早晨起床产生的起立反射，和早饭后产生的胃结肠反射，都可促进结肠集团蠕动，产生排便反射。因此，早上或早饭后定时排便符合生理要求，这对预防和治疗肛管直肠疾患是有很大的意义。应该形成起床后或饭后排便的正常反射，除非环境不允许，就不应当有意识地抑制排便。当排便反射弧的某个环节被破坏，如腰骶段脊髓或阴部神经受损伤，肛管直肠环断裂等，就会导致排便反射障碍，产生排便功能障碍。 

在临床工作中，我们发现有些症状性骶管囊肿被“忽视”，没有及时得到有效治疗，症状无法得以缓解。以下列举其常见的原因： 1、骶管囊肿被误认为是“无症状的”。 一些临床医师的惯性思维认为，腰骶部疼痛往往是由于腰椎间盘突出或者是腰椎退行性变所致，而忽视了骶管囊肿。目前研究表明，骶管囊肿是由于椎管内静水压力升高而引起的神经根扩张、牵拉或压迫神经根，引起疼痛等症状，疼痛与囊肿之间确实存在相关性，并且当这些患者接受了骶管囊肿治疗疼痛得到部分或完全缓解。因此，对于有腰骶和会阴部疼痛的患者，要把骶管囊肿列入鉴别诊断，才能不漏诊。 2、隐匿的症状未被发现和问诊 有些骶管囊肿患者，由于有多根神经根受累，可以表现为疼痛和麻木，但是有时疼痛定位不明确很难客观化，会出现会阴和生殖器疼痛、膀胱、肠道和括约肌功能障碍或性症状。当记录下腰痛或腿痛患者的病史时，临床医生很少询问这些症状。与腰痛或腿痛相比，这些症状在病例系列中很少被描述。此外，由于尴尬，女性和男性在咨询临床医生时不会谈论这些症状。然而，询问这些症状是诊断症状性骶管囊肿的关键，，因此需要医师详细询问病史。 3、特殊的骶管囊肿 有些大的骶管囊肿，由于症状和囊肿不在一侧，被误认为是非症状囊肿。从机制上来说，正常骨性骶管的宽度只有1.5cm左右，而骶管囊肿体积大于3.0cm，说明在骶管囊肿长期的压力磨损下，坚硬的骶骨骨质都被严重侵蚀了，位于骶管囊肿边上的马尾神经怎么可能不受损呢，这些神经可能是支配对侧的控制膀胱、尿道、直肠、肛门的内脏运动神经，因此可以表现为大小便功能和性功能障碍，亦可表现为对侧的疼痛症状。有些多发性骶管囊肿的患者，由于症状和大的囊肿不在一侧，有症状的小囊肿往往会被忽略。 小结 因此，全面的病史包括肠道、膀胱和括约肌症状的非常具体的问题可以避免骶管囊肿不被“忽视”。详细的临床神经学检查可显示L5到S4受累皮肤的感觉异常，有时会出现跟腱反射减弱或缺失、足部背屈或足底屈曲无力，提肛反射或提睾反射减弱或缺失。全面仔细阅读腰骶部核磁共振片，特别是矢状位片，不遗漏骶管囊肿。