李敏

1、可能增强华法林抗凝作用的药物： （1）西药：阿司匹林、氯吡格雷、双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基芬、保泰松、羟布宗、甲芬那酸、水合氯醛、丙磺舒、双硫仑、依他尼酸、甲磺丁脲、塞来昔布、罗非昔布、头孢类抗生素（头孢哌酮、头孢替坦、头孢孟多、头孢唑林、头孢噻吩等）、大环内酯类抗生素（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）、喹诺酮类抗生素（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、曲伐沙星等）、磺胺类抗生素、氯霉素、多西环素、甲硝唑、抗真菌药物（酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等）、抗肿瘤类药物（环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、氮芥、阿霉素、长春新碱、丙卡巴肼、吉西他滨、卡培他滨等）、他莫昔芬、抗心律失常药（胺碘酮、普罗帕酮、奎尼丁、丙吡胺等）、别嘌呤醇、磺吡酮、单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、异卡波肼、苯丙胺等）、三环类抗抑郁药（阿米替林、多塞平、丙咪嗪、氯丙咪嗪等）、5-羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀等）、抗酸药（西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等）、口服降糖药（格列本脲、格列齐特、苯乙双胍等）、降脂药（辛伐他汀、非诺贝特、氯贝丁酯等）、液体石蜡、苯海拉明、甲状腺素、丙硫氧嘧啶、同化激素、氯丙嗪、二氮嗪、左旋咪唑、普萘洛尔、异烟肼、丙戊酸钠、曲马多等。 (2)中草药：丹参、当归、银杏制剂、大蒜、番木瓜蛋白酶、黄连、黄柏、茴香、阿魏、洋甘菊、甘草、芸香、丁香、洋葱、郁金香等。 （3）食物：葡萄柚、芒果、鱼油、诺丽果汁等。 2、可能减弱华法林抗凝作用的药物： （1）西药：维生素K类药物（维生素K1、维生素K4等）、苯妥英钠、巴比妥类药物（苯巴比妥 等）、卡马西平、扑米酮、皮质激素抑制剂（氨鲁米特、米托坦、波生坦）、糖皮质激素、雌激素、口服避孕药、利福平、利福喷汀、螺内酯、氯噻酮等。 （2）中草药：人参、西洋参、圣约翰草等。 （3)食物：西兰花、白菜、韭菜、莴苣、小葱、生菜、大葱、青椒、菠菜、水芹、菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、豆奶、海藻、鳄梨、红茶、绿茶等。

                血管瘤常见知识问答 1 什么是血管瘤？ 答：传统意义上的“血管瘤”按形态学分类为草莓状血管瘤、海绵状血管瘤、鲜红斑痣、混合性血管瘤，1996年国际血管瘤和脉管畸形研究学会（ISSVA）根据血管内皮细胞生物学特性，将此前传统意义的“血管瘤”重新分类为血管肿瘤和脉管畸形，2014年4月，在澳大利亚墨尔本召开的第20届ISSVA大会上，提出了最新的分类方法，对血管瘤和脉管畸形的认识更为完善。通常我们所说的血管瘤，多数是指血管肿瘤分类中的婴幼儿血管瘤。 2 婴幼儿血管瘤有什么特点？…… 3 怎样区分血管瘤和胎记？…… 4 为什么宝宝会有血管瘤？…… 5 婴幼儿血管瘤如何治疗？…… 6 是否可以手术切除血管瘤？…… 7 血管瘤可以自行消退吗？…… 8 婴儿血管瘤对宝宝健康有什么危害？…… 9 婴幼儿血管瘤破溃怎么办？…… 10 血管瘤可以激光治疗吗？对宝宝有影响吗？......                        

血栓是一个令大家谈“栓”色变的话题，轻则致残，重则夺命。大家印象中一般都是中老年人容易得，但有一个年轻的群体，也时时刻刻受到血栓的威胁，这就是年轻的孕产妇。静脉血栓栓塞症是妊娠期间的一种常见疾病，是导致孕产妇死亡的常见原因。随着城市化进展，晚婚晚育现象越来越明显，30岁以上的孕产妇越来越多。高龄孕产妇是血栓的高危因素之一。昆明医科大学第一附属医院血管外科李敏1.为什么孕产妇容易得血栓？ 孕产妇的血液比较容易凝固是人体的一种自我保护机制，我们管这种医学现象叫妊娠的高凝状态，有利于正常分娩或流产过程中有效止血并预防可能出现的失血过多，但同时也增加血栓形成和栓塞的风险。这种高凝状态一直持续整个妊娠期直到分娩后8周，导致妊娠期血栓的发生率比其他育龄妇女增加4～5倍，并且产后8周内出现血栓的风险甚至高达20倍。（见图）另外剖宫术中使用麻醉剂可以导致静脉平滑肌松弛，而术后镇痛泵的使用和长时间卧床又使肌肉处于长期松弛状态，血流缓慢，下肢血液回流受阻，增加了剖宫产产妇的血栓患病率。80%以上的血栓部位发生在下肢，也就是双腿的部位，其他部位包括颈部、颅内、锁骨下、肺栓塞等。                                        2. 保胎儿和治血栓是不是矛盾？门诊就诊的很多患者特别是怀孕早期发现血栓的女性，因为发现得了血栓，认为治血栓的药物对胎儿有影响，为了彻底治疗而做了流产。是不是保胎儿就没法治血栓，治血栓就不能保胎儿？其实不是这样的。有些女性听说得了血栓治疗不及时就会造成一辈子的残疾，忍痛打掉胎儿，放滤网，溶栓，等恢复好了再考虑怀孕。对于二十几岁年轻的女性未尝不可，但对于超过30岁，甚至35岁的孕妇来讲（35岁是一个分水岭，超过35岁医学上叫高龄初产，孕妇的风险和胎儿出现并发症及畸形的概率会几十倍的增加），很多是通过试管婴儿，生殖技术辅助怀上孩子，非常不容易，胎儿尤显珍贵。这个时候怎样保住胎儿，又不妨碍治疗血栓？答案是有方法的。在医生的指导下进行规范、规律、足量、足疗程的抗凝治疗，既能有效控制治疗血栓，又不影响胎儿发育、分娩。3. 深静脉血栓应该怎样规范治疗？对于深静脉血栓，国际上推荐的首选方案是抗凝治疗。抗凝治疗是最有效的治疗方法，可以预防血栓进展，促进血栓再通。非孕产妇的一般抗凝治疗首先使用肝素静脉注射或低分子肝素皮下注射，重叠使用口服的抗凝药物，通常为华法林。在抗凝治疗期间，特别要注意两个方面的问题，一个是要定期复查，另一个是不要中途自行停药。4. 抗凝治疗会不会引起胎儿畸形？妊娠期深静脉血栓的治疗建议使用低分子肝素，这种药物不透过胎盘，因而避免了华法林的致畸风险。在2012年美国胸科医师学会发布的第九版抗栓与血栓预防实践指南（ACCP-9）中，推荐低分子肝素作为妊娠和围生期血栓治疗的标准抗凝药物。低分子肝素的优势包括良好的生物利用度、长血浆半衰期、可预测的剂量反应以及较少发生骨质疏松症和肝素诱导的血小板减少症，因而低分子肝素对孕产妇血栓患者是首选治疗药物。低分子肝素可更方便地给药，并且不需要行实验室凝血监测。系统性综述和观察性研究均已证明了低分子肝素治疗妊娠 VTE 的有效性和安全性。华法林是治疗血栓最常用的抗凝药物，但因其能透过胎盘屏障，易导致自发性流产、先天性心脏病、生长发育迟缓以及胎儿华法林综合征，且受影响最大的时期是妊娠６～１２周，故在妊娠期抗凝的使用应慎重。华法林的胚胎致畸常表现为面中部发育不全、点状软骨发育不全、脊柱侧凸、近段肢体及指( 趾) 骨变短。孕 6～9周时给予华法林可影响到 5%的胎儿，孕第 2 个三个月和第 3 个三个月的早期使用华法林有可能使胎儿发生脑出血和脑裂。5.治疗血栓药物会不会引起出血？理论上讲在医生指导下服用抗凝药物一般不会发生出血。低分子肝素根据患者的体重可以进行测算，选用合适的剂型非常重要。服用华法林需要定期抽血化验凝血指标，在达标范围INR2~3之间一般不会有出血反应。在抗凝治疗过程中，须密切观察孕产妇全身皮肤及黏膜有无出血点、紫斑、恶露的多少、剖宫产伤口有无渗出血，若出现片状红斑、恶露增多、伤口明显渗血，穿刺、注射部位皮下瘀血、鼻腔、牙龈异常出血，血尿、黑便，特别是有无头痛、呕吐、意识改变、瞳孔变化等颅内出血情况，应立即停止用药，到医院就诊。6. 进行血栓治疗的孕妇应该怎样分娩？对于接受抗凝治疗的孕妇，其分娩方式最好由多学科包括产科、儿科、NICU、血管外科医师共同决定。为了避免妊娠 VTE 患者在分娩时由抗凝药物所致的出血风险，应在诱导分娩或剖宫产术前 24 h 停用每日 2 次皮下注射的普通肝素或低分子肝素，而给予每日 1 次皮下注射低分子肝素的患者在分娩日早晨可给予 50%的剂量。分娩后 12 h 如无持续性出血可重新启动低分子肝素治疗，如果采用的是全麻，则低分子肝素的重新给药时间不应早于术后 24 h。分娩后低分子肝素或华法林治疗的持续时间至少为 6周。7. 哺乳期的用药？理论上华法林和低分子肝素均不分泌进乳汁，因而治疗期间的母乳喂养对婴儿是安全的。正常的哺乳有利于婴儿发育，同时保持乳腺的正常泌乳，减少乳腺炎的发生几率。所以血栓的产妇患者可以抗凝治疗的同时哺乳。8. 孕产妇下肢深静脉血栓能不能放滤网？滤网医学上叫下腔静脉滤器，可以预防下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞。需要在放射线透视指导下进行，而放射线对胎儿发育有有致畸可能。对于希望保胎的孕妇不建议放滤网。妊娠时置入下腔静脉滤器的经验非常有限，而且有可能增加滤器移位和下腔静脉穿孔的风险，故该方法应仅用于有抗凝治疗禁忌证或尽管已给予充分抗凝治疗但仍有再发肺栓塞的妊娠患者。9. 孕产妇深静脉血栓能不能进行溶栓治疗？溶栓包括静脉溶栓和导管溶栓，导管溶栓需要在放射线透视指导下进行，而放射线对胎儿发育有影响，有致畸可能。所以尽量避免对孕妇进行导管溶栓。静脉溶栓药物可能会对胎儿有影响，所以尽量避免使用。在妊娠深静脉血栓患者中给予溶栓治疗的经验非常有限，但对大块肺栓塞和血流动力学严重受损的妊娠血栓患者给予溶栓治疗很可能起到挽救生命的作用。尽管溶栓治疗有可能导致胎盘突然分离，但此并发症从未见报道。剖宫产和分娩后 10天内被认为是溶栓治疗的相对禁忌证，但已经有经阴道分娩后 1小时和剖宫产后 12小时溶栓治疗成功的报道。10. 孕产妇怎样预防血栓？为了预防怀孕分娩期间血栓形成我们应从如下几方面进行预防　①通过产前检查对血栓形成的高危因素进行评估。②体位及运动：孕妇应经常变换体位，保持适当运动，如散步，适当直腿抬高练习等，促使下肢静脉回流。③饮食：宜清淡高热量、高膳食纤维、低盐低脂饮食，多饮水保持大便通畅。④衣着：穿宽松的内衣。产褥期健康管理　①正常分娩的产妇：抬高下肢，鼓励早期下床活动；剖宫产的产妇：除药物止痛外，术后６小时在床上行自主活动；通过早期活动、合适体位、加强饮食积极预防血栓发生，从而更好地保障孕产妇的生命安全和生活质量。对既往有血栓病史或有高危血栓形成倾向的妊娠患者应给予预防性剂量的低分子肝素。 媒体报道影视明星徐若瑄怀孕期间要打三百针，其原因就是有血栓高危因素需要皮下注射低分子肝素，通过有效预防最终安全分娩。11. 深静脉血栓康复期的治疗①坚持规律、足量、足疗程的口服抗凝药物治疗。华法林达标剂量PT 20-30秒，INR2-3，国际上推荐疗程的是半年至一年。是否需长期服用抗凝剂需要结合疾病综合考虑，看是什么原因造成的血栓，如果是单纯因为怀孕、分娩和手术引起的，诱因解除后一般半年至一年的抗凝足够。部分患者需要做全面的血栓指标筛查，看是否有易栓症因素，比如抗磷脂抗体综合症，蛋白C/S缺乏，狼疮抗体阳性，有这些情况则需长期服用。中间注意检查凝血指标，注意有无黑便、牙龈出血等。②坚持穿医用二级压力弹力袜：弹力袜因为能够明显改善下肢静脉血流淤积状况，促进静脉血回流，因此，能够缓解和减轻下肢肿胀，有效预防下肢静脉血栓复发，降低血栓后综合征的可能性。③建议平时多注意休息，适当的运动，半小时以内活动量为佳。④以清淡饮食为主，多喝水，多吃一些绿色蔬菜与水果，忌辛辣刺激食物。12. 怎样预防血栓后综合征？大家所担心的怕血栓落下后遗症，说的就是深静脉血栓后综合征（Post-thrombotic Syndrome，PTS），是继发于血栓后深静脉瓣膜功能受损导致的慢性静脉功能不全，血栓后综合征通常发生于深静脉血栓后1~2年，典型的症状包括受累肢体疼痛、发沉、肿胀、痉挛、痒感及肢体水肿、足踝部或更大范围的毛细血管扩张、足靴区皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎，严重者可出现慢性久治不愈的静脉性溃疡。此外，还可出现继发性静脉曲张。约50%的急性深静脉血栓患者2年内可发生血栓后综合征，5%~10%的患者可发生严重的血栓后综合征如静脉性溃疡，严重影响生活质量。大腿及以上的血栓、肥胖、高龄是发生PTS的高危因素。急性下肢深静脉血栓后1个月内下肢症状仍不完全缓解的患者容易得血栓后综合征。口服华法林抗凝治疗，如INR未达治疗标准可可以增加血栓后综合征风险。具有二级压力梯度的弹力医疗袜可降低静脉高压、减轻水肿并改善组织微循环。多项临床试验证实了长期使用医用二级压力弹力袜对于预防血栓后综合征的有效性。美国胸科医师协会（ACCP）指南中推荐对于急性症状性近端深静脉血栓患者，应穿二级压力的弹力袜至少2年，如果患者已经出现PTS症状，则需延长穿弹力袜时间。有证据显示静脉活性药物，如迈之灵、消脱止、地奥司明片可减轻PTS的症状。总而言之，孕产妇得了深静脉血栓并不是多么可怕的事情，及时发现，治疗得当是可以同时保住胎儿，又能治愈血栓，不落下后遗症的。对于血栓高危的孕妇朋友，采取适当的预防措施，可以有效的避免血栓形成。

利伐沙班主要是治疗成人静脉血栓的药品，商品名叫“拜瑞妥”,10mg/片，15mg/片，20mg/片用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成(VTE)。昆明医科大学第一附属医院血管外科李敏用于治疗成人深静脉血栓形成(DVT),降低急性DVT后DVT复发和肺栓塞（PE）的风险。用于具有一种或多种危险因素（例如：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。在使用华发林治疗控制良好的条件下，与华法林相比，利伐沙班在降低卒中及全身性栓塞风险方面的相对有效性的数据有限。利伐沙班10mg可与食物同服，也可以单独服用。利伐沙班15mg或20mg片剂应与食物同服。用于非瓣膜性房颤成年患者以降低卒中和全身性栓塞的风险时，推荐剂量为15mg每日一次。不建议肌酐清除率<15mL/min的患者使用利伐沙班。在利伐沙班预防卒中和全身栓塞的获益大于出血风险的情况下，应接受长期治疗。如果发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，并于次日继续接受每日一次给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍。如果为了降低手术或其他干预过程的出血风险而必须停止抗凝治疗，则必须在干预之前的至少24小时停止使用利伐沙班，以降低出血风险。考虑到利伐沙班起效快，在手术或其他干预过程之后，一旦确定已经充分止血，应该立即重新使用利伐沙班。如果在手术干预期间或之后无法服用口服药物，考虑给予非口服抗凝剂。对于不能整片吞服的患者，可在服药前将10mg、15mg或20mg利伐沙班片压碎，与苹果酱混合后立即口服。在给予压碎的利伐沙班15mg或20mg片剂后，应当立即进食。通过鼻胃管（NG）或胃饲管给药：当确定胃管在胃内的位置后，也可将10mg、15mg或20mg利伐沙班片压碎，与50mL水混合成混悬液，通过鼻胃管或胃饲管给药。由于利伐沙班的吸收依赖于药物释放的部位，应避免在胃远端给药，因为在胃远端给药可能会使药物吸收下降，从而降低药物的暴露量。在给予压碎的利伐沙班15mg或20mg片剂后，应当立即通过肠内营养方式给予食物。尚未在使用人工心脏瓣膜的患者中研究利伐沙班的安全性和疗效；没有任何数据支持利伐沙班20mg(中度或重度肾功能损害患者的剂量为15mg)可为植入人工心脏瓣膜的患者提供充分抗凝作用。因此，不推荐将利伐沙班应用于植入人工心脏瓣膜的患者。不推荐将利伐沙班应用于急性肺栓塞患者。不推荐将利伐沙班用于18岁以下的儿童。老年人的剂量需要依据出血风险、肾功能及全身状态决定，多数情况下无需调整剂量。尚未确定利伐沙班用于妊娠期妇女的安全性和疗效。育龄妇女在接受辛伐沙班治疗期间应避孕。利伐沙班禁用于哺乳期妇女。患者从维生素K拮抗剂华法林(INR2.0-3.0)换为利伐沙班(20mg)或者从利伐沙班（20mg)转换为华法林(INR 2.0-3.0)治疗时，凝血酶原时间/INR (Neoplastin®)的延长情况超过叠加效应（可能观察到个体INR值髙达12 ),而对活化部分凝血活酶时间(aPTT)产生的效应、对Xa因子活性和内源性凝血酶生成潜力（ETP)的抑制作用具有叠加效应。若要在换药期间检测利伐沙班的药效学作用，可以采用抗Xa因子活性、PiCT和Heptest,因为这些检测方法不受到华法林影响。在华法林末次给药后的第4天，所有检测（包括凝血酶原时间(PT)、aPTT、对Xa因子活性和ETP的抑制作用） 都仅反映利伐沙班产生的效应。如果要在换药期检测华法林的药效，可以在利伐沙班的谷浓度时（上一次摄入利伐沙班之后的24小时）使用INR测定，因为在此时间点该检查受到利伐沙班的影响最小。未观察到华法林和利伐沙班之间存在药代动力学相互作用。

                利伐沙班是目前使用的新型口服抗凝药物之一，现阶段只有原研药，商品名拜瑞妥，它能抑制凝血酶的产生和血栓形成，作用机制是对游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性具有高度的选择性抑制作用，能够应用于预防非瓣膜性心房颤动（房颤）的血栓形成、预防动脉栓塞特别是脑动脉栓塞（中风）现象，还可应用于预防和治疗下肢静脉血栓，特别是关节置换术，卧床时间长的病人，以预防肺动脉栓塞的发生。 1 利伐沙班有什么特点？ 用传统的药物华法林相比，利伐沙班能够提供稳定的有效的，并且可以预测的抗凝作用，它的作用效果具有剂量依赖性，也就是说，剂量越大，对因子Xa活性抑制越强。并且每天可以只用口服一次，按照推荐剂量，不用监测出凝血的血液指标，相比于华法林来说，省去了连续监测血液指标反复抽血的麻烦，用于关节置换术后的病人，疗程的长短应该视卧床时间而定，首次用药要在手术后6～10小时之间进行，饭前饭时饭后服用皆可。…… 2 哪些人可以服用利伐沙班？…… 3 使用利伐沙班应该注意的问题：……......                        

目前有关静脉曲张治疗方法的信息很多，患者经常难以作出正确的选择。在此对目前静脉曲张治疗的方法做一简要的介绍。 昆明医科大学第一附属医院血管外科李敏大体上静脉曲张治疗方法可以归纳为物理治疗、药物治疗和手术治疗三大类。1、物理治疗静脉曲张发生最根本的原因是由于人类直立行走，因重力作用导致下肢静脉压增高所致，本质上就是一个物理问题，因此物理治疗也是下肢静脉疾病最基本最有效的治疗措施。具体的方法包括：抬高肢体，弹力绷带包扎，穿弹力袜和气囊脉动挤压泵等。(1)抬高下肢简单易行，效果确实，是所有下肢静脉疾病最基础的治疗方法，适用于所有下肢静脉疾病患者，正常人也可作为保养和预防静脉疾病的方法。不过有效的抬腿方法应该是平卧后抬高下肢，确保下肢高过心脏才能起到依靠重力作用促进静脉血液回流的效果。一般如果病情比较严重时（如合并溃疡、血栓性静脉炎、丹毒或肿胀比较严重时）可卧床休息几天，平时可根据条件和病情严重程度每间隔1至数小时抬一次腿，每次抬腿数分钟即可。(2)弹力绷带包扎促进静脉回流历史悠久、疗效确实，历来行军作战长途跋涉均会采用这种方法。不过随着专业的医用弹力袜广泛应用，弹力绷带使用越来越少了。与弹力袜相比，弹力绷带的缺点是使用不方便、不美观、而且松紧不易控制，压力不均匀，容易产生勒痕。目前仅在静脉曲张术后早期应用。老年人穿弹力袜有困难，或者下肢腿型很粗，配不到合适尺寸弹力袜者也可选择弹力绷带。弹力绷带最好由专业医生指导下绑，以免压坏皮肤。(3)弹力袜是近几十年来下肢静脉疾病预防和治疗方面最大的进展之一。其基本原理和弹力绷带一样，都是通过挤压作用促进静脉血液回流，防止血液淤滞在下肢静脉内。与弹力绷带相比，其优点是使用方便、美观，另外医用弹力袜的压力自上而下逐渐升高，形成梯度，更加有利于促进静脉回流。弹力袜的主要缺点是价格仍然偏贵，一般治疗型的多在300元以上。目前市场上也有不少较便宜的弹力袜，但其压力往往不符合要求，而且不用多久容易松弛而起不到效果，从信价比看专业医用袜还是高一些 。注意避免使用仅能裹紧小腿肚的弹力套来治疗静脉疾病，它可加重踝部静脉淤血而更容易形成溃疡。（4）气囊挤压泵是一可以按照设定频率自动充放气的气囊式裤腿，通过循环充放气，起到主动挤压下肢肌肉，高效促进静脉回流作用。可用于难治的淤血性溃疡辅助治疗。2、药物治疗药物治疗的基本原理是增强静脉张力、改善静脉通透性、减少渗出。药物作用可以明显缓解静脉淤血引起的症状，一定程度上预防并发症，但是并不能改善静脉淤血本身。虽然药物是静脉曲张辅助治疗措施，并不能期望服用药物使曲张的静脉消失，但是对于已有并发症的病人（如肿胀、色素、皮炎、血栓性静脉炎和溃疡），药物仍然是十分重要的措施之一。目前常用的口服药包括迈之灵、地奥司明、消脱止等，外用药有喜辽妥、七叶皂甙凝胶等。3、手术治疗。静脉曲张手术的基本原理是去除或者闭合病变的静脉，因为这些静脉内瓣膜已经破坏，血液倒流，不仅起不到正常回流血液的作用，反而使通过正常静脉回流的血液再次通过这些病变静脉倒流回流，局部形成死循环。手术治疗的经典方法是大隐静脉高位结扎（该处为最主要的反流点）主干抽剥加曲张分支静脉剥脱。近年来，出现了不少新方法，包括激光、射频、微波和硬化闭合等，其基本原理是将原本需要手术剥除的静脉通过物理热力（激光、射频、微波）或化学（硬化）的方法，使其闭合，达到阻断静脉倒流和死循环的目的。（1）静脉高位结扎+抽剥术       基本的过程在大腿根部做一小切口，行大隐静脉高位结扎（该处为最主要的返流点），再将大隐静脉主干和曲张分支静脉剥脱。该手术经过百余年的临床检验，疗效安全可靠。近年来随着手术技巧的提高和微创技术的应用，在一些静脉疾病专业治疗单位，手术切口可以做得很小（腹股沟区约2cm，其余部位约3mm），恢复很快，术后住院时间已由原来的一周左右缩短到一天左右。技术的改进也使该手术的并发症率几乎降到零，而且费用较低，在发达国家该方法也仍然是静脉曲张最常用的方法。（2）静脉闭合术（激光、射频、微波）近年来，出现了不少微创闭合方法，如激光、射频、微波等，其基本原理是将原本通过手术抽剥的大隐静脉主干改用物理热力的方法使其闭合，达到阻断静脉倒流和死循环的目的。部分曲张的分支静脉也可通过激光闭合，但多数分支静脉仍然需要手术剥脱。这类方法的优点是创伤相对较小，切开更小更少，术后美容效果更佳，术后恢复更快。缺点是因为病变的静脉仍然留在原位，有一定的再通复发的机会。另外这类方法的本质是人工诱发静脉炎，部分病人术后可有较长时间局部疼痛不适合色素沉积。另外激光或射频闭合还有一定的神经和皮肤“烫伤”的概率。微创闭合方法相对费用较高，主要适用于病变较轻、而且对美容要求特别高的病例。（3）硬化闭合术硬化闭合术是通过向病变静脉内注入药物破坏静脉内膜使其闭合，达到阻止静脉返流的目的，（即广告上经常提到的不开刀打一针治疗静脉曲张）。其原理和激光、射频闭合是一样的。硬化闭合术已有数十年的历史了，但是在国内大医院以往并未广泛开展，原因是以往国内常用的硬化剂鱼油酸钠有较强的腐蚀性，容易引起皮肤疼痛、坏死等并发症。另外以往行硬化治疗只针对曲张的分支静脉而不处理大隐静脉主干，没有将根部病因去除，因此有较高的复发率。近年来国内已经引进和生产了作用较为温和的新型硬化剂聚桂醇，该药历史上曾经作为局麻药物使用，注射很少引起疼痛，极少引起皮肤损伤，使用安全。硬化剂注射如果配合大隐静脉高位结扎和主干的硬化闭塞，可以达到与传统手术相类似的效果，复发率也比单纯处理曲张分支低得多，而且即使复发也可通过简单的补充注射解决。其缺点是对于粗大的病变静脉术后如果压迫不好容易发生静脉炎，因此对于曲张很严重的病例不建议使用该方法。硬化闭合术的优点是创伤小，腿部可见的部位没有切口（仅可能有腹股沟一个小切口），不需要半身麻醉，术后当天就可正常生活。对于不是特别严重的病例是一不错的选择。另外对于很轻的静脉曲张，硬化剂注射是解决美容问题唯一的办法。

治疗静脉炎芒硝，也作硭硝、马牙硝、盐硝、盆硝。它是含有结晶水的硫酸钠，性咸、苦、寒，有泻热通便、润燥软坚、清火消肿的作用。外敷可以用于治疗各种原因引起的皮下瘀血肿痛，以及各类静脉炎，包括血栓性浅静脉炎，亦可用于乳腺炎，回乳等。我们在这着重介绍用于静脉炎的用法：1、将适量的水将芒硝溶开成为芒硝液（保证足够高的浓度：芒硝有少量未溶解）；2、将纱布或小方巾浸入芒硝液中，以可滴水状态取出敷于患处；3、将事先准备好的保鲜膜将纱布或小方巾连同患处一同裹住保持水分；4、每次1-2小时，每日2-3次。 注意：皮肤破溃处禁用。

血管瘤可分为草莓状血管瘤和混合型血管瘤。草莓状血管瘤，呈草莓状红色病变突起皮肤，高低不平，出生时可见。由大量错综交织的毛细血管构成，管腔较小，主要发生于颌面部皮肤，黏膜少见。混合型血管瘤表面呈草莓状改变，基部隆起伴有深层静脉畸形且不能自行消褪。血管瘤的生物学行为是可以自发性消褪，其病程可分为增生期、消褪期和消褪完成期。一般在出生后4周和4-5个月为增殖期，8-12个月左右停止生长，继之进入退化期，消褪率可达98%，半数5岁内消褪。临床表现为肿瘤颜色减退，由鲜红变暗红、淡红，甚至灰白色，瘤体张力减低变软、缩小、变平。有人认为3岁以内血管瘤自然消褪率有50%-60%，5岁以后进入退化完成期，局部皮肤恢复正常，个别病例可有皮肤松弛、瘢痕或萎缩。混合型血管瘤表面呈草莓状改变，基部隆起伴有深层静脉畸形不能自行消褪）。昆明医科大学第一附属医院血管外科李敏治疗原则：对草莓状血管瘤首选局部涂擦噻吗洛尔眼液、口服普萘洛尔，对混血型可结合涂药吃药，局部加注射激素类、平阳霉素、以及干扰素等方法治疗。

在下肢静脉里有很多单向开闭的瓣膜结构，是防止下肢静脉血液倒流的重要因素。发生于浅静脉(隐股静脉)或者深静脉的瓣膜病变都可以导致临床相应症状： 1 下肢静脉瓣膜的分布 髂总静脉中无瓣膜存在;髂外静脉有瓣率为44.68%，一般只有1对瓣膜;股总静脉有瓣率为51%，一般只有1对瓣膜;股深静脉有瓣率为88%，有瓣膜0～4对;股浅静脉有瓣率为100%，有瓣膜1～5对，其第一对瓣膜(最高1对瓣膜)的位置较恒定，一般在股浅静脉与股深静脉汇合处下方2～75px，其存在率为90%左右;腘静脉有瓣率为93.6%，有瓣膜0～3对;胫腓干静脉有瓣率为26%，有瓣膜0～2对;小腿深静脉中都有瓣膜存在，胫前静脉(包括内侧支和外侧支)有瓣膜4～12对;胫后静脉(包括内侧支和外侧支)有瓣膜4～11对;腓静脉(包括内侧支和外侧支)有瓣膜3～10对。 2 下肢静脉瓣膜的强度 髂外静脉瓣膜、股总静脉瓣膜和隐—股静脉瓣最为软弱。可以认为，当下肢深静脉瓣膜主干近侧段逆向重力持续增强时，极易破坏强度较差的髂—股总静脉瓣，直接施压于隐—股静脉瓣和股浅静脉第1对瓣膜，并首先破坏耐受力较差的隐—股静脉瓣，进而破坏大隐静脉中更弱的瓣膜，引起单纯性大隐静脉曲张。若逆向血柱重力继续加强，才有可能破坏最强的股浅静脉第1对瓣膜，接着再破坏其远侧强度较弱的诸瓣膜，酿成原发性深静脉瓣膜功能不全。

血栓的同质化 血栓形成1d后，其表面被内皮覆盖为新鲜红血栓。经过一定时间后，血栓内的红细胞、白细胞等崩解，白色和红色血栓均成同质化，久后血栓变为灰色、均匀一致。同时因干燥、收缩而体积缩小。 血栓软化溶解 血栓形成后其自然规律基本上是自溶过程。血栓所含固体的蛋白物质由于酶的作用而溶解。血栓溶解时，先从内部开始，中央形成空洞。小的血栓可以完全溶解消失，而大的血栓仅在内部发生软化，在表面发生机化。 血栓的机化再通 血栓的机化过程于血栓形成的第2天至第3天即已开始，约第4天起血栓因被血管内膜新生的血管和结缔组织所侵入，可以黏附于血管壁上，约经2周后，中小血栓即被新生的结缔组织所代替。最后结缔组织成熟收缩，这部分的血栓也就缩小了。 当血栓机化开始时，富有毛细血管的带有肌纤维母细胞和组织细胞的肉芽组织进入血栓中，并进行吞噬和溶解，使血栓阻塞的血管获得再通。但通常血流量少，不能有效的恢复血液流通，血栓残骸尚有网架般的纤维素存在，可以形成广泛漩涡，使血栓很容易再发生。 血栓形成的后果取决于血栓形成的原因、部位、速度、程度及代偿性侧支建立情况。静脉血栓通常以下肢多见，由于静脉吻合支较多，易于建立侧支循环，故常可部分代偿，较少发生坏死。只有在下肢突然出现完全性髂-股静脉血栓时，深静脉发生急性回流障碍，肢体极度肿胀，压迫股动脉，造成动脉痉挛或闭塞，下肢缺血，组织坏死，临床称“股青肿”，如不及时处理，有肢体坏死截肢的危险；静脉血栓脱落，常可造成肺动脉栓塞，大块脱落可造成致命性的肺梗死。 由于致凝或促凝物质进入微循环，造成血液中出现大量的凝血酶，可以引起弥漫性血管内凝血（DIC）。DIC所形成的微血栓可造成心、脑、肺、肾等重要器官微循环障碍，甚至发生多系统器官功能衰竭，危及生命。 应当指出，在临床上所见到的“血栓再通”现象，相当一部分实际上并不是真正再通，而是循环再建，主要与侧支建立代偿有关。如下肢深静脉血栓形成，早期常可见到股部、小腿浅静脉扩张。扩张血管、消除高凝状态、改善血流变学及溶解血栓等是非手术的保守治疗方法。到后期浅静脉扩张逐渐变成曲张，发生肢体肿胀、色素沉着、皮炎及慢性溃疡，称下肢深静脉血栓后遗症。如果血栓已机化、结缔组织入侵及收缩到再通，静脉腔内遗留网架般的纤维素，影响血液回流通畅，则须结合手术治疗疏通及循环再建。

1. 什么是血栓性浅静脉炎？ 血栓性浅静脉炎是位于人体体表可见的静脉发生血栓性炎症。临床表现为沿浅静脉走行部位，红、肿、热、痛，有条索状物或硬结节，触痛明显，是临床上常见疾病。血栓可以引起炎症，炎症也可以引起血栓，两者互为因果。 2. 四肢血栓性浅静脉炎的病因？ 四肢血栓性浅静脉炎可以因不同的原因所造成。临床上可分为3类： （1）化学药物刺激引起的浅静脉炎，静脉内注射各种刺激性溶液，如高渗性葡萄糖溶液，各种抗生素，烃化剂，有机碘溶液等，均能在受注射的浅静脉内膜上，酿成化学性刺激，导致较为广泛的损伤，迅速发生血栓形成，继而出现明显的炎性反应。 （2）导管作持续性输液，常可使静脉壁遭受直接损伤，致血栓形成，并迅速出现炎症反应，常见于大面积烧伤，严重创伤及大手术等危重病人。 （3）下肢静脉曲张时，无论是大隐静脉或小隐静脉的属支，由于静脉血瘀滞，足靴区皮肤常因营养性变化，承受慢性感染，可使曲张的静脉受缺氧和炎症性损害，导致血栓性浅静脉炎。 3. 血栓性浅静脉炎的特点？ 血栓性浅静脉炎是临床上的多发病，常见病。男女均可发病，以青壮年多见。血栓性浅静脉炎可以发生于身体的各个部位，通常多发于四肢，其次是胸腹壁，少数呈游走性发作。临床特点为：沿浅静脉走行突然发生红肿、灼热、疼痛或压痛，出现条索状物或硬结。急性期后，索条状物变硬，局部皮肤色素沉着。 4. 血栓性浅静脉炎如何分类？ （1）四肢血栓性浅静脉炎。 （2）胸腹壁血栓性浅静脉炎。 （3）游走性血栓性浅静脉炎。 （4）化脓性血栓性静脉炎。 5. 血栓性浅静脉炎临床表现？ （1）病变静脉区呈红肿索条状，明显疼痛和压痛，局部皮温升高。急性炎症消散后，索条状物硬度增加，皮肤留有色素沉着，一般无全身症状。 （2）反复发作者称游走性血栓性静脉炎，以小腿和足部浅静脉炎为多见，发生于大腿和上肢者较少见。临床上表现往往是在肢体或躯干浅静脉附近的一个区域内，骤然出现多数散在红色结节，有疼痛和触痛并与周围有炎症的皮肤粘在一起，病变外形呈线状，一般较短，偶尔有病变的静脉段可长达30cm左右，病变静脉触之是一条坚硬索状物。长期患病后，遗留的色素沉着和索状物可布满全身。 6. 血栓性浅静脉炎如何诊断？ （1）有反复静脉穿刺、静脉内注射药物、高渗溶液或下肢静脉曲张病史。 （2）体检：患肢活动受限，病变局部以隆起条索状或粒状结节状静脉为中心的皮肉肿胀、红热，触痛和触到质地硬韧的条状、柱状、结节状静脉肿区。急性期过后，肿胀渐消退，局部呈暗红色色素沉着，条索、粒状、结节状静脉隆起更明显，质地更硬，如静脉曲张引起则呈暗褐色团块状隆起区，置导管引起者，拔管时可带出脓汁。 （3）白细胞计数可达20x109/L，对诊断有怀疑病人可行病理检查。 （4）静脉造影可见患肢深静脉狭窄或堵塞。 7. 血栓性浅静脉炎如何早期预防？ 适当保暖：大家知道，在温暖的环境中血管会扩张，皮肤色泽变得红润；反之皮肤便显得苍白。因此，在寒冷季节和在有空调的房间中适当保暖。寒冷将使血管收缩，血流量更加减少，症状愈加严重。 防止创伤，及时治疗：创伤不仅加重血管损伤和痉挛，而且使已处于缺血状态的肢体抗感染力下降，造成伤口不易愈合。即使是通常不予重视的霉菌感染，如足癣等，也会对患肢造成威胁，因此，一旦发生外伤或足部霉菌感染应及时治疗。 患肢锻炼：功能锻炼不仅可以防止肌肉萎缩，而且使肢体的血流量增加，促使血管侧支开放，保持肢体活动能力。但是，患肢锻炼不能操之过急，活动量要适当，就是以不引起肢体疼痛为度。 降低血液黏稠度：血液流动速度缓慢，血液黏稠度增加，可引起血栓形成，使原已狭窄的动脉完全阻塞。治疗上可多饮水，平时多食黑木耳，并可在医生指导下服用小剂量阿司匹林。 8. 血栓性浅静脉炎的治疗方式有那些？ 一般治疗：（1）以预防为主，病后及手术后应尽早进行肢体活动。（2）长期静脉输液应定期更换注射静脉。（3）已发生血栓性静脉炎，需卧床，抬高肢体30度至疼痛及水肿消失。 药物治疗：（1）抗凝治疗，局限性浅静脉炎一般不需要抗凝治疗，广泛或进行性浅静脉炎及深静脉血栓应给予抗凝治疗。（2）疼痛严重者可给予止痛剂治疗。（3）有炎症者可给予抗生素治疗，化脓性血栓性静脉炎应给予大量有效的抗生素治疗。（4）中药治疗。 局部治疗：（1）可给予局部热敷、热疗等治疗。（2）慢性静脉淤滞引起水肿者可着弹性袜。 手术治疗：四肢有残留结节条状物而时常疼痛者，可予以手术切除。血管外科李敏

常用抗凝药物包括传统抗凝药肝素类如低分子肝素、维生素K拮抗剂（Vitamin K antigonist，VKA）如华法林和新型口服抗凝药物如Xa因子抑制剂利伐沙班等。肝素类抗凝药院外使用不方便以及有发生肝素诱导的血小板减少症及骨质疏松等不良反应发生的风险；传统的口服抗凝药华法林需要频繁监测INR值和调整剂量，且与多种药物/食物存在相互作用。 新型口服抗凝药物具有口服、起效迅速、药效可预测、无需常规凝血指标监测、无需常规调整剂量等优势，如今已广泛应用于患血栓栓塞性疾病的人群。本文就新型口服抗凝药利伐沙班的正确使用方法为大家作一介绍。 1.在服用利伐沙班前请务必告知医师确认的事项 2.利伐沙班的用法用量？ 利伐沙班主要用于髋、膝关节置换术后VTE预防、深静脉血栓形成治疗、肺栓塞治疗以及非瓣膜病心房颤动患者预防卒中的患者。在不同的适应症中，利伐沙班的用法用量是不同的。因此，您一定要在医生或者药师指导下进行服用，不可随意更改药物剂量。 3.利伐沙班片应饭前还是饭后服？ 与空腹服药相比，进食可以增加利伐沙班的吸收和生物利用度，因此利伐沙班应与餐同服。 4.忘记服药怎么办？ 如果15mg一日两次口服治疗期间发生漏服，应立即服用利伐沙班，以确保每日服用总量为30mg的利伐沙班。之后，应依照医嘱继续接受常规的15mg一日两次口服给药。 如果在20mg一日一次口服治疗期间发生漏服，应立即服用利伐沙班，之后应依照医嘱继续接受1日1次的给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍。 5.肝功能损伤应如何服用利伐沙班？ 伴有凝血功能异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括Child Pugh B、C类的肝硬化患者禁用利伐沙班。 服用利伐沙班期间出现转氨酶水平升高的患者应加以监测并予保肝治疗直至恢复正常。如果转氨酶持续升高超过正常上限的3倍以上并伴有胆红素的升高，应减低剂量或停用。 因此，若您出现肝功能损伤，请及时咨询医师或者药师，根据您的肝功能损伤程度进行用药调整。 6.肾功能损伤如何服用利伐沙班？ 口服利伐沙班后大约2/3的剂量经代谢后其中一半经肾脏清除，另外1/3活性药物原型则直接经肾脏清除。因此，肾功能改变对利伐沙班的影响非常重要。髋、膝关节置换术后以及静脉血栓栓塞症的肾功能损伤患者，肌酐清除率（CCr）<30ml/min时避免服用利伐沙班，非瓣膜病房颤的患者(CCr)<15ml/min时避免服用利伐沙班。因此，若您存在肾功能损伤，因血栓栓塞性疾病就诊时请及时告知医生。 7.怀孕和哺乳期间可以服用利伐沙班吗？ 不可以，利伐沙班对于孕期和哺乳期的妇女是禁用的。 8.老人和儿童可以服用利伐沙班吗？ 老年人可以服用利伐沙班，使用前应评估肝、肾功能。由于缺乏安全性和疗效方面的数据，不推荐将利伐沙班用于18岁以下的青少年或儿童。 9.特殊职业（如机械操作、高空作业、驾驶等）的患者可以服用利伐沙班吗？ 目前尚无利伐沙班对驾车和使用机械能力的影响研究。在有过晕厥和头晕的患者不应驾车或使用机械。 10.哪些药物不宜与利伐沙班合用？ 利伐沙班与非甾体类抗炎药、其他抗血栓药物、CYP3A4诱导剂合用时需谨慎；不推荐利伐沙班与全身应用的吡咯类抗真菌药合用，如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等合用；利伐沙班可与氟康唑谨慎合用。 11.利伐沙班与其他抗凝药物之间的转换？ 由于不同的抗凝药物在作用机制和药物代谢动力学方面存在差异，当患者需要从一种抗凝药物转换为利伐沙班，或者从利伐沙班转换为其他抗凝药物时需兼顾疗效和安全性。 （1）由利伐沙班转换为华法林的患者，应联用华法林和利伐沙班，直至INR≥2时可停用利伐沙班。华法林从标准剂量起始，随后根据INR检查结果调整华法林剂量。患者联用利伐沙班和华法林时，应在利伐沙班给药24h后，即下一次利伐沙班给药前检测INR。 （2）由华法林转为服用利伐沙班，如果患者从华法林转换为服用利伐沙班，应首先停止服用华法林，且密切监测INR，当INR≤2时开始利伐沙班给药，此后无需监测凝血指标。 （3）与低分子肝素的转换。应于下次皮下注射低分子肝素时开始利伐沙班治疗。静脉普通肝素治疗者，停药后即给予利伐沙班。如果接受利伐沙班给药的患者需要转换为注射用抗凝药物，首剂注射抗凝药物应于下次利伐沙班给药时。 12.利伐沙班如何储存？ 利伐沙班片应常温（10-30℃），遮光，密封保存，并放置于儿童接触不到的地方。 13.服用利伐沙班的出血怎么办？ 利伐沙班最常见的不良反应即一些部位或者器官的不同程度出血。一些患者会因此出现贫血的症状。出血的体征、症状和严重程度取决于出血的部位、程度和范围。如果您出现齿龈出血、大便发黑、血尿、月经量过多、鼻出血、眼结膜出血等体征时，请立即复查血常规，并向医师或药师咨询。若您服用后出现咯血、虚弱、无力、苍白、头晕、头痛或原因不明的肿胀等，应立即到医院就诊并告知医生您正在服用利伐沙班。 参考文献： 利伐沙班临床应用中国专家建议——深静脉血栓形成治疗分册[J].中国血管外科杂志，2013，5（4）:209-213.

一、什么是利伐沙班？利伐沙班是一种新型口服的抗凝药+化栓药物，可以以预防血管或心脏内的血液形成血凝块（血栓）；防止已经形成的血凝块继续长大，部分情况下还可以溶解已经形成的血凝块。商品名叫拜瑞妥。规格有三种：10mg/片，15mg/片，20mg/片。昆明医科大学第一附属医院血管外科李敏二、哪些人可以服用利伐沙班呢？一些人存在某些疾病状况，使得他们更有可能形成血栓。一些人之前已有形成血凝块的历史，所以存在再次形成新血栓的风险。服用利伐沙班的人通常存在以下疾病之一：1.接受髋关节或膝关节置换术的成年患者——预防静脉血栓形（VTE）。2.成人深静脉血栓（DVT）——降低急性DVT后DVT复发和肺栓塞（PE）的风险。3.具有危险因素（如：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）的非瓣膜性房颤成年患者——降低卒中和全身性栓塞的风险。【禁忌】利伐沙班禁用于下述患者：1.对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者。2.有临床明显活动性出血的患者。3.具有大出血显著风险的病灶或病情，例如目前或近期患有胃肠道溃疡，存在出血风险较高的恶性肿瘤，近期发生脑部或脊椎损伤，近期接受脑部、脊椎或眼科手术，近期发生颅内出血，已知或疑似的食管静脉曲张，动静脉畸形，血管动脉瘤或重大脊椎内或脑内血管畸形。4.除了转换抗凝治疗，或给予维持中心静脉或动脉导管通畅所需剂量普通肝素（UFH）的特殊情况之外，禁用任何其他抗凝剂的伴随治疗，例如UFH、低分子肝素（依诺肝素、达肝素等）、肝素衍生物（磺达肝癸钠等）、口服抗凝剂（华法林、阿哌沙班、达比加群等）。5.伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child Pugh B和C级的肝硬化患者。6.孕妇及哺乳期妇女。用药期间注意避孕！！！三、服用利伐沙班的时间1.建议最好每天固定同一个时间服用（最好与晚饭一起）。2.利伐沙班10mg可以与食物同服，也可以单独服用，不影响吸收。3.利伐沙班15mg或20mg应该与食物同服，与食物充分混合后，能够增加药物与胃黏膜的充分接触，也能延长药物在胃内停留时间，有利于在胃中的吸收。4.不能整片吞服的患者——可将药片碾碎，与苹果酱混合后立即口服，在服用利伐沙班15或20mg后，应立即进食。5.鼻胃管或胃管给药者——将药片压碎后与50mL水混合成混悬液，通过鼻胃管或胃管给药，给予15或20mg片剂后，应立即通过肠内营养方式给予食物。四、如果漏服了利伐沙班怎么办？1.假如出现漏服，应立即补服，并于次日继续接受每日一次给药，不应为了弥补漏服的剂量，而在一日之内服用双倍剂量；如不清楚，可咨询医生。2.如果误服双倍剂量，应观察有无出血现象发生（牙龈大量出血、鼻腔出血、皮肤瘀斑瘀点、解黑色大便、褐色尿液等），若无上述现象，次日正常服用；3.剂量错误在日常实践中很常见，建议您使用分药盒。五、利伐沙班与哪些药物存在相互作用？是否可以合并使用？不推荐合用的药物1.全身应用的吡咯类抗真菌药，如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑2.人类获得性免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制剂：如利托那韦3.抗心律失常药：决奈达隆4.强效细胞色素酶CYP3A4诱导剂：利福平、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥5.其它抗凝药物谨慎合用：非甾体类抗炎药(NSAIDs)：如萘普生可以合用1.大环内酯类抗生素：克拉霉素、红霉素2.氟康唑3.其它常用药：咪唑安定、地高辛、阿托伐他汀、奥美拉唑(质子泵抑制剂)、胺碘酮、维拉帕米六、服用利伐沙班时，哪些情况应该联系医生？假如观察到下面这些迹象，应立即联系医生或药师。严重出血的迹象或症状1.小便变红、变暗（如茶色）、或变得浑浊2.血便，黑色的、柏油样的大便，咖啡渣样的大便3.牙龈或鼻腔出血过多4.意想不到的严重的瘀斑，并持续的扩散5.小伤口流血不止（15-30分钟不能止血）6.月经量过多血栓的迹象或症状1.腿或手臂出现严重的疼痛、肿胀、发热或皮肤发红2.胸痛并出现呼吸短促3.肌体麻木、刺痛或无力（有时只发生在身体的一侧）4.严重的头痛5.视力发生改变或突然眼前一黑6.突然说话困难七、服用利伐沙班的患者如果发生出血，应该如何处理？1.适当延迟利伐沙班的下一次给药时间，或者应停药，并根据出血严重程度和部位个体化处理。2.发生轻度或局部出血时，首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。3.严重出血时，停用利伐沙班，及时就医，可给予活性炭或洗胃，减少药物吸收。进行局部压迫，根据情况评估是否需要采取手术，给予补液、输血、血液动力学支持治疗等措施。必要时可给予止血治疗，如凝血酶原复合物浓缩物(PCC)、新鲜冷冻血浆(FFP)、重组凝血因子VIIa(rFVHa)。八、房颤患者如何从华法林、非口服抗凝药物及其它新型口服抗凝药物(NOACs)转换为利伐沙班？1.华法林转换为利伐沙班INR≤2.0，立即开始利伐沙班治疗INR2.0-2.5，可以立即开始利伐沙班治疗，但最好于次日开始INR>2.5，连续监测INR到上述范围再开始给药2.肝素转换为利伐沙班普通肝素：停药后，立即开始服用利伐沙班低分子肝素：下次预定给药时间前0-2小时开始服用利伐沙班3.其它NOACs转换为利伐沙班在下次预定服用其它NOACs时开始利伐沙班治疗，可能导致药物血药浓度升高的情况(如肾功能不全)除外4.由利伐沙班转为华法林对于从利伐沙班转换为华法林的患者，应联用华法林和利伐沙班，直至INR≥2.0可停用利伐沙班。华法林从标准剂量起始，随后根据INR检查结果调整华法林剂量。患者联用利伐沙班（晚餐同服）与VKA（睡前服用）时，应在利伐沙班给药24 h后，即下一次利伐沙班给药之前检测INR。5.与静脉/皮下注射抗凝药物转换对接受静脉/皮下注射抗凝药物治疗的患者，包括普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠，应于下次注射抗凝药物给药时开始利伐沙班治疗。静脉普通肝素治疗患者，停药后即可给予利伐沙班。如果接受利伐沙班给药的患者需要转换为注射用抗凝药物，首剂注射抗凝药物应于下次利伐沙班给药时。★温馨提醒定期随访很重要：由于服用利伐沙班对肝、肾功能有一定的要求，因此建议在服药前和服药期间常规检测肝功、肾功和血红蛋白，建议监测周期如下：情况复查周期一般情况每年  ≥75-80岁或体弱每6个月如肌酐清除率≤60ml/min间隔时间=CrCl/10（月）如果您需要进行有创性操作或手术，或者需要加用其他药物或换成其他抗凝药物，请您一定咨询医生！目前，利伐沙班生产厂家已经主动降价，执行的新价格为：香港20mg＊28片，售价800元。规格零售价10mg*5片138元15mg*7 片194.3元20mg*7片242.2元服药期间，如有任何疑问，请咨询医生！

下肢静脉曲张，可简单理解为静脉功能不全后的一种表现，可由静脉瓣膜（可理解为血管内的门，门关好了，血液即不会倒流回下肢）关闭不全引起，静脉瓣膜关闭不全可导致静脉血流倒流回下肢，增加下肢静脉压力，使浅静脉扩张；其次，先天性的静脉壁薄弱也是重要原因，患者常合并有周身或局限性的静脉壁缺陷，在静脉压力增加的情况下，静脉迂曲、扩张；再次，可继发于下肢深静脉血栓（深静脉阻塞）后，为了血液回流，浅静脉代偿性扩张；最后，长期站立、肥胖和腹腔压力增高等因素亦可增加静脉压力而增加静脉曲张发生、发展的可能。 临床表现 发病早期，多在久站或久坐不动、长时行走后感觉下肢酸胀不适及钝痛感，同时有肢体沉重感，易乏力，通过平卧、肢体抬高可缓解。病变中后期，静脉壁受损，静脉隆起、扩张、迂曲，呈蚯蚓样外观，以小腿内侧大隐静脉走行区明显。病程长者，长期静脉淤血可导致肢体皮肤出现营养性改变，如皮肤瘙痒、脱屑、色素沉着（变黑）等，甚至形成湿疹及反复不愈溃疡。病程中，可并发浅静脉破裂出血及血栓性浅静脉炎（即曲张静脉突然疼痛、皮肤发红、皮下可摸到硬条状物）。 若要全面了解病情，则需进一步进行详细体格检查，了解静脉瓣膜功能情况及深静脉通畅情况，必要时需进行静脉血管超声或静脉造影检查，如有足靴区溃疡或重度皮炎，需要特别注意穿支静脉（连接深、浅静脉的血管）有无受累。 治疗 1、压力袜治疗    压力袜可起到限制或延缓静脉曲张进展、改善下肢静脉回流的作用，也适用于妊娠期内、年龄过高、继发于动静脉瘘等的静脉曲张的患者。 2、手术治疗 （1）大隐静脉曲张的治疗以高位结扎抽脱为主。 （2）大隐静脉功能不全而交通支及深静脉正常者，可作高位结扎，切断大隐静脉及其属支。 （3）大隐静脉瓣膜功能不全兼有穿支静脉瓣膜功能不全者，除作上述手术外，尚应将不正常的交通支分别结扎和切断。 （4）若为小隐静脉（于小腿后侧走行）汇入腘静脉处返流者，可将其入口段结扎切除，远侧段行剥脱术或注射硬化剂。 3、微创治疗 传统手术存在手术切口多、有创伤、需时间恢复、影响美观等缺点，因此，十余年来涌现出一大批治创伤小的新方法，比如：硬化剂、激光闭合、射频消融、冷光源透光旋切、微波治疗、及导管电凝等，为患者提供更多贴合个体化诉求的选择。 （1）注射硬化剂 原理：硬化剂与静脉内皮接触，导致血管内局部炎性粘连，使充盈的静脉闭塞。 常用硬化剂：聚桂醇。 适用于：范围较小的局限性静脉曲张或术后遗留的部分曲张静脉，或术后局部复发者，适用硬化剂注射疗法。 （2）静脉腔内激光闭合术 原理：激光纤维置入浅静脉主干腔内，末端接触静脉壁及血液，产生光热作用，一方面引起静脉内壁损伤，结构破坏，另一方面引起局部血栓形成，从而导致静脉纤维化以及血栓栓塞，进而导致静脉闭合。 适用情况：使用与轻中度曲张，对于严重静脉曲张效果欠佳（有学者建议以静脉曲张直径8mm为界） 预防 1.此病有遗传倾向，一般在30岁左右发病，因此在儿童和青少年时期应勤于运动，增强体质，有助于防治。 2.肥胖的人应该减肥，肥胖虽不是直接原因，但过重的分量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅，使静脉扩张加重。 3.长期从事重体力劳动和长期站立工作的人，最好穿弹力袜套。 4.妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的照顾，多休息，经常按摩腿部，帮助血液循环，避免静脉曲张。 5.戒烟，因吸烟能使血液黏滞度改变，血液变黏稠，易淤积。口服避孕药也有类似作用，应尽力少服用。 6.抬高腿部和穿弹力袜：抬高双腿使体位改变，帮助静脉血液回流。弹力袜要选择弹性较高的袜子（医用），在每日下床之前，将双腿举高慢慢套入。弹力袜的压力能改善且预防下肢静脉曲张。 7.每天坚持一定时间的行走，可以发挥小腿肌肉的“肌泵”作用，降低血液倒流的压力。

因为血栓破坏了静脉里的瓣膜，导致它关闭不全，所以只要久站久坐不动或行走较多后返流至小腿的靜脈血就會增多，出现小腿酸胀不适，甚至肿胀，这样的情况需要白天穿着压力袜，甚至吃消肿的药，除此之外没有别的方法了。

医学科普利伐沙班临床应用中国专家建议(转载自梅运清)昆明医科大学第一附属医院血管外科李敏 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。血栓栓塞并发症是房颤致死致残的主要原因，而卒中是最常见的表现类型。房颤是卒中的独立危险因素，罹患房颤可使卒中风险增加5倍。而房颤所致的卒中致死率、致残率及复发率很高，给患者及社会带来严重经济负担。抗凝治疗在房颤卒中预防中占有重要地位，合理应用抗凝药物可显著降低缺血性卒中发生率。然而目前我国房颤患者抗凝治疗显著不足，传统抗凝药物华法林需定期监测凝血相关指标和调整剂量，且与多种药物和/或食物存在相互作用，限制了其临床广泛应用。新型口服抗凝药物具有起效迅速、疗效可预测、无需常规凝血监测和常规调整剂量等优势。其中直接Xa因子抑制剂利伐沙班在我国获准用于非瓣膜病房颤患者预防卒中和非中枢神经系统全身性栓塞。一、利伐沙班的作用机制及药理学特征Xa因子为内源性和外源性凝血途径的关键环节，是共同凝血途径的第一步。Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小。利伐沙班特异性、直接抑制游离和结合的Xa因子，阻断凝血酶生成而抑制血栓形成；口服吸收迅速，利伐沙班15mg和20mg均应与餐同服，几乎完全吸收。1/3有活性的原型药物经肾脏清除，2/3被代谢为无活性的代谢产物，通过粪便和尿液排泄。利伐沙班可24h有效抑制凝血酶生成。二、利伐沙班适用人群和剂量对于CHADS2≧1(具有以下任一项：充血性心力衰竭、高血压、年龄≧75岁、糖尿病、卒中或一过性脑缺血发作病史)且无抗凝禁忌证的非瓣膜病房颤患者，建议利伐沙班20mg，1次/d。对肌酐清除率（Ccr）30~49ml/min的患者，建议给予15mg,1次/d。对Ccr15~29 ml/min的患者，抗凝治疗应重慎重，如需要可给予15 mg,1次/d。三、禁忌证利伐沙班禁用于下述患者：对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏；有活动性出血；伴有凝血异常和有出血风险的肝损害，包括肝功能分级标准（Child-Pugh）B和C级肝硬化；孕妇及哺乳期妇女；Ccr<15ml/min；血小板低于20×109/L。四、利伐沙班抗凝活性的检测临床试验证实，利伐沙班抗凝作用可预测性好、治疗窗宽、多次给药后无蓄积、与药物和食物相互作用少、无需常规监测凝血指标。但服用利伐沙班的患者如凝血酶原时间（PT）明显延长，可能提示出血风险增加。尽管服用利伐沙班无需常规监测凝血功能，但是在特殊情况下，如疑似过量、急诊手术、发生严重出血事件、需要溶栓或者可疑依从性差，可测定Xa因子活性或敏感性试剂测定PT评估利伐沙班的抗凝作用和出血风险，测定时应注明采血时间。五、利伐沙班用于非瓣膜病房颤卒中预防的研究证据六、利伐沙班在特殊情况下的使用（一）围术期1. 术前：长期服用利伐沙班的患者，如拟行择期手术，建议停用利伐沙班24h后手术。如需急诊手术，应停利伐沙班至少12h（最好24h）；如不能等待停药12h后进行，可检测抗Xa活性，并权衡出血风险和急诊手术必要性。低出血风险手术时，如体表脓肿切开或简单拔牙（不超过3颗），无需停药。但尽量避免在利伐沙班给药后2~4h进行有创操作。2.术后： 手术（择期或急诊手术）或有创操作后，如果临床情况稳定，且止血充分，可于术后8~12h恢复利伐沙班给药，无需使用其他抗凝药物进行桥接。3. 轴索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）： 轴索麻醉（脊柱/硬膜外麻醉）或脊柱/硬膜外穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿风险。患者应至少停药24h，否则不推荐进行轴索麻醉，应改为全麻。接受有创性穿刺（如腰穿）的患者，利伐沙班给药需延迟24h。4. 硬膜外留置导管： 术后使用硬膜外留置导管的患者如抗凝治疗有发生硬膜外或硬膜下血肿的风险，不建议使用利伐沙班。（二）特殊患者1. 高龄： 高龄（≧75岁）既是血栓栓塞也是出血的重要危险因素。对于肾功能正常的老年患者，推荐20mg，1次/d；对于Ccr≧50ml/min的老年患者，推荐20mg，1次/d；对于Ccr30~49ml/min的老年患者，推荐15mg，1次/d，应定期监测肾功能。建议年龄≧75岁且体重≤50kg的患者给药剂量为15mg，1次/d。2. 高出血风险患者： 对于HAS-BLED评分≧3的患者，建议剂量为15mg，1次/d。3. 肾功能不全：轻度肾功能不全（Ccr50~80ml/min）：剂量15mg，1次/d，建议每年复查肾功能。中度肾功能不全（Ccr30~49ml/min）：剂量15mg，1次/d，建议每半年复查肾功能。重度肾功能不全：（Ccr15~29ml/min）：慎用利伐沙班，如需使用，剂量15mg，1次/d，建议每3个月复查肾功能。Ccr<15ml/min，不建议使用利伐沙班；对已用药者，如肾功能恶化至Ccr<15ml/min，应停药。4. 肝功能异常：轻度肝损害患者（Child-Pugh分级A）无需调整剂量。利伐沙班禁用于凝血功能障碍、出血风险高的肝病患者，包括肝硬化患者（Child-Pugh分级B和C）。5. 非瓣膜房颤合并急性冠脉综合征（ACS）和/或经皮冠脉介入治疗（PCI）患者：⑴ 房颤患者发作ACS：服用利伐沙班的非瓣膜病房颤患者，发生ACS时，应暂停利伐沙班，并给予双重抗血小板治疗（DAPT）。但对于出血风险高的患者应先仅给予阿司匹林，在利伐沙班停药24h后再考虑DAPT治疗。对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，不推荐溶栓治疗，强烈建议直接PCI治疗；但若只能进行溶栓治疗，待利伐沙班停药24h后再给予其他抗凝：如普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和磺达肝癸钠。对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，应尽量在利伐沙班停药24h后再行冠状动脉造影术和介入治疗。对于准备行PCI患者： 建议经桡动脉途径，以降低穿刺部位出血风险；如有适应证或条件允许，建议行球囊血管成形术或裸金属支架（BMS），以减少（长期）三联治疗的必要性；术中可同时给予静脉抗凝治疗，推荐比伐卢定，但术后应立即停药；应尽量避免使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗剂；术后尽量缩短双联或三联治疗时间。对于多支病变患者，建议行心脏旁路移植术，以避免长期三联治疗。⑵ 房颤合并ACS的长期治疗：对于非瓣膜病合并ACS未行PCI的患者，可选择单联抗血小板药物如氯吡格雷联合华法林。如进行PCI术，根据临床具体情况推荐三联或双联抗栓治疗（抗血小板联合抗凝治疗）。应尽量缩短三联治疗时间[建议裸金属支架置入术后治疗1个月；药物洗脱支架（DES）治疗3个月，最多6个月]，除非患者缺血性事件残余风险较高。之后可考虑单联抗血小板治疗联合华法林治疗。在该领域利伐沙班还缺乏研究证据，但是利伐沙班可与单个抗血小板药物联合。⑶稳定性冠心病（CAD）： 对于CAD患者新发房颤的治疗，可单独给予华法林抗凝治疗，不建议联合抗血小板治疗。利伐沙班可作为华法林的替代药物。6. 非瓣膜病房颤复律和/或射频消融：研究发现，心脏复律和射频消融患者使用利伐沙班与华法林对长期卒中发生率和生存率差异无统计学意义。7. 非瓣膜病合并急性缺血性卒中：⑴急性期：对利伐沙班用药48h内者，不建议进行重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗，可考虑介入治疗进行血运重建。⑵恢复期：如梗死体积小且无继发性颅内出血风险时，可继续利伐沙班治疗。建议遵从1-3-6-12原则：TIA后1d、轻度梗死后3d、中度梗死后6d、重度梗死后12d可给予利伐沙班治疗。（三）抗凝药物之间的转换1. 由华法林转为利伐沙班：先停华法林，密切监测INR。INR≤2.0时可立即给予利伐沙班，2.0~2.5之间，可于次日给予利伐沙班，>2.5时连续监测INR。2. 由利伐沙班转为华法林：重叠两药，晨服华法林(华法林从标准剂量开始)，晚餐时服利伐沙班，下一次服利伐沙班前检测INR，INR≧2.0时，停利伐沙班。第一个月内根据INR调节华法林剂量。3. 与静脉或皮下注射抗凝药转换：用LWMH和磺达肝癸钠者，应于下次注射抗凝药物时给予利伐沙班；静脉普通肝素者，停药后即可给予利伐沙班；如利伐沙班转化为注射用抗凝药物，应于下次利伐沙班给药时开始。（四）联合用药1. 利伐沙班与其他抗凝药物和抗血小板药物联合使用会增加出血风险。必须评估获益-风险后谨慎使用。利伐沙班可与小剂量阿司匹林（≤100mg/d）合用，不建议利伐沙班与双联抗血小板联合。2. 利伐沙班与非甾体消炎药联用可能增加出血风险。七、利伐沙班的不良反应及处理原则主要不良反应为出血。严重出血表现为消化道出血、肉眼血尿等；危及生命的出血如颅内出血等。严重出血的年发生率<1%。其他常见不良反应包括恶心、肝酶升高、轻微出血(鼻出血、牙龈出血、淤斑、月经增多等。1. 预防：应注意评估患者出血风险。高出血风险可从降低卒中风险中更多获益。应积极改善可纠正的出血危险因素，如良好控制血压、定期评估肾功能、尽量减少联合用药（如抗血小板药物和非甾体消炎药等），并注意严密临床监测。2. 处理：发生轻度或局部出血时，首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。严重出血时停用利伐沙班；可给予活性炭或洗胃。局部压迫，评估是否需要手术，给予补液、输血、血液动力学支持治疗等措施。必要时可给予凝血酶原复合物浓缩物（PCC）、新鲜冷冻血浆（FFP）、重组凝血因子Ⅶa（rFⅦa）。危及生命的出血： 停用利伐沙班；如可能应手术止血；同时给予补液、输血、血液动力学等支持治疗，并积极给予PCC、FFP等止血治疗。3. 药物过量处理： 应首先评估患者是否出血。无出血的患者，服药后短时间内可使用活性炭或洗胃，监测相关的凝血指标；如发生出血，参考出血的处理。八、患者的长期管理患者接受利伐沙班抗凝治疗后1个月及此后每3个月随访1次。 建议在抗凝专业门诊进行患者随访。九、利伐沙班在心血管疾病治疗的现状和展望目前利伐沙班在全球已广泛用于择期髋、膝关节置换术后静脉血栓栓塞症（VTE）预防、非瓣膜病房颤患者卒中和全身性栓塞预防，以及VTE治疗和二级预防。与传统抗凝治疗比较，利伐沙班可以简化非瓣膜病房颤患者的抗凝治疗，改善临床预后。