王来兴

中央沟静脉损伤会导致对侧的偏瘫，此处也是脑膜瘤的易发部位，如何全切肿瘤，完好保留中央沟静脉是神经外科又一手术操作难点。脑膜瘤与硬脑膜粘连十分紧密一般用剪刀硬脑膜时，容易误剪硬脑膜下的静脉，作者使用普通的手术刀片，在显微镜下，全切了与中央沟静脉粘连的脑膜，值得体会。上海长海医院神经外科王来兴

脑胶质瘤切除得越彻底，生存时间就越长，这是公认的常理，临床上的实际结果也是如此。但是，大脑功能区（与语言、运动和感觉功能密切相关的皮质和皮质下通路）胶质瘤的手术治疗是神经外科（脑外科）临床工作的一个历史大难题。上海长海医院神经外科王来兴为什么这么说呢？这是因为，大脑功能区的胶质瘤面临两难境地：由于胶质瘤和脑组织关系太紧密，为了保留手术后手脚活动的功能，手术中经常不敢对胶质瘤下刀，造成肿瘤的残留，肿瘤有残留，手术后残留的肿瘤会比较快地再生长，治疗效果就差一些，这是一个让人难受的境地；第二个难受的境地是，如果不考虑手脚活动的功能，而大刀阔斧地进行这个部位的胶质瘤的切除，那很可能就出现，手术后病人的手脚不能活动了，病人就要瘫痪在床无法下地自由活动了。为了解决这个历史大难题，近年来，医生们协同科学家，工程师等多个学科的技术人员一起，反复实验，发明了很多的十分先进的针对这个大难题的技术和设备，比如：手术前用于评估的神经影像技术（MRI、PET、fMRI、MEG、DTI）等等。用于手术中的技术有唤醒麻醉方法等。手术中的技术和设备有：神经导航技术、术中CT、术中MRI、术中电生理技术、术中超声技术等等。当然，还有手术前后、手术中使用药物保护神经细胞等等。总之，上面说起来就这么几句话，但是实际操作起来，这是一个非常庞大的且是极其复杂的系统工程。但事实上，借助于上面这许许多多的技术和庞大的设备的帮助，最重要的还是医生手上的功夫，因为最终把肿瘤切下来，尽可能保留神经功能，还是需要靠手术医生的一双手的操作。为了更直白地说明医生手上功夫的重要性，下面附上一系列的图片，来说明最终肿瘤的切除，医生手术的功夫的重要性。A：是病人的手术前拍摄的头颅MRI片子，那个右上角类似圆形的黑白混杂的东西就是坐落在病人顶叶（功能区）的胶质瘤，手术后病理报告证实了。B：是打开脑壳后，暴露了脑皮层结构，大家看到了，脑皮层看上挺正常，上面暗红色的粗细不等的东西是脑血管，淡黄白色的东西就是脑细胞了。最粗的那根血管不能损伤，脑细胞也尽可能不要损伤，一句话，手术在切除脑细胞里面的胶质瘤的同时，脑细胞和脑血管要尽最大可能给予保留，否则，病人手术回来，就要瘫痪掉了。C：是医生用器械挑开脑细胞的间隙，到脑细胞下面，把肿瘤挖出来，还要挖干净。D：就是手术最后，肿瘤挖干净了，脑细胞和脑血管，尽可能保留完好，大家细看一下，有一条小沟，那就是医生（当然是我啦），从那条小沟进去把肿瘤挖出来，当然，挖干净啦。所以，看到了吧，从那么小的一条小沟沟，要把那么大的胶质瘤挖出来，需要很大的功夫的。当然，上面说的那些技术的运用是很重要的保障。打个比方，就像军队在前方打战，后方的后勤供需同样是十分重要的。两者是相辅相成的啦。暂时，介绍到这儿吧，先休息一会，再听下回分解哦。O(∩_∩)O~如果你认为我写得好，让您也看懂了，请您帮忙把她顶上去。

近期，很多患者和家属咨询脑肿瘤术后复查的相关问题，下面我将详细地讲解一下脑肿瘤术后复查注意事项，希望对各位患者和家属有所帮助。上海长海医院神经外科王来兴1.术后为什么要定期复查？对于脑肿瘤患者来说，通过手术有效的治疗后，还应积极配合医生定期来院随访复查，这样可以及时让医生了解病情变化，观察有无复发并及时给予跟进治疗。2.复查时是否必须找做手术的医师？因手术医师对患者病情最为了解，为了治疗的连续性，原则上需找自己的手术主诊医师进行复查。但是若主诊医师外出或者其他原因不能接诊时，也可以找别的医师进行复诊。3.脑肿瘤患者术后多久复查一次？良、恶性脑瘤的复查时间有一定差异。（1）脑胶质瘤、脑转移瘤等恶性肿瘤放化疗后2~6周复查MRI，随后每3个月复查1次，持续2~3年，以后可逐渐延长复查间隔时间。（2）脑膜瘤、听神经瘤等良性肿瘤在术后3、6、12个月复查颅脑MRI（平扫+增强），其后5年内每6~12个月复查颅脑MRI，5年后每1~3年复查颅脑MRI。（3）垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区病变术后复查比较复杂，术后第6～12周进行垂体激素检测，垂体功能紊乱者给予激素替代治疗。术后3个月复查垂体MRI观察有无肿瘤残留；激素替代治疗者，应每月监测激素水平，及时调整替代治疗。病情平稳后，可每3个月评估垂体及各靶腺功能，调整激素替代治疗。对于控制良好的患者，术后每年复查垂体激素和垂体MRI。术后5年以后适当延长随访间隔时间，建议终身随诊。4.复查时，需要带什么资料？复查是对患者病情不断变化的综合判断，因而需要把病史资料、手术资料，前次复查的影像资料全部带上，有利于医生对比，更好的判断病情变化。此外，我院核磁共振检查需预约、排队，一般需要2~3周。外地患者可在来我院复查前先于当地医院做好核磁共振检查，携带检查结果来门诊复查即可。以上是脑肿瘤患者术后复查相关事项，希望各位患者出院后要牢记、积极配合，只有做好后期的随访复查工作，才能不断提高脑肿瘤的治愈率。

王来兴，岳志键，周晓平，刘建民，林富禄，方亦斌，张煜辉 （第二军医大学附属长海医院神经外科，上海 200433）上海长海医院神经外科王来兴 摘 要：目的 探讨老年人上矢状窦中部脑膜瘤的手术治疗方法和疗效。方法 回顾分析老年人上矢状窦中部脑膜瘤32例，年龄最大者78岁，平均69.5岁；其中男18例，女14例；病程6个月～2年，平均23.5个月；均在全麻下行显微手术治疗。结果 按Simpson切除分级标准：一级切除23例，二级切除9例。随访6个月～5年，平均随访3.5年，未见复发病例。结论 老年人上矢状窦中部脑膜瘤通过手术治疗可以获得满意的疗效。 关键词: 矢状窦 脑膜瘤 手术治疗

许多患者因“头痛多月、抽搐多次”等原因来我门诊看病，一拍片子检查发现脑子里竟然长了很大的肿瘤，患者却毫不知情。原因在于脑肿瘤发作初期常出现头痛、头晕、视力障碍及呕吐等现象，一些患者对此没有足够重视，认为只是小毛病不用看医生，或者初次就诊时没想到来神经外科从而耽误了最佳治疗时期。 今天，我就来为大家总结一下：出现哪些症状需要挂神经外科？ 1、头痛 这是神经外科最常见的症状之一。临床上经常看到病人一有头痛就怀疑是不是头脑里长肿瘤了，其实日常生活中大部分的头痛都是功能性的，没有脑的器质性病变，只有下列情况要及时到神经外科就诊： （1）急性发作的头痛：病人平时无头痛症状，突然出现剧烈的头痛甚至伴呕吐，可见于颅内出血、急性炎症、肿瘤卒中等； （2）反复阵发性头痛：多见于血管性头痛、癫痫性头痛、枕大神经痛或颈椎病等； （3）逐渐加重的头痛：往往提示颅内压力逐渐增高，如果在头痛加重时视力逐渐下降，并在头痛时伴有喷射性的呕吐，则是典型的颅高压“三主征”，多为神经外科的疾病所致。 2、面痛 包括面部、眼睛、鼻、口腔和牙齿等的疼痛。 （1）如果出现一侧面部突然发作的短暂而剧烈的疼痛，感觉像刀割、电击、烧灼或针刺一样，在洗脸、刷牙、吃饭或说话时容易突然出现，那就要考虑三叉神经痛的可能。特别要指出的是，三叉神经痛有时表现为难以忍受的牙痛，患者常先到口腔科就诊，迫不及待的要求拔牙，结果往往被拔掉半边的大牙，疼痛仍无丝毫缓解，最后才到神经外科。 （2）如果有面部持续隐隐作痛、钝痛或胀痛，无明显的间歇期，则要考虑三叉神经周围的病变，应到神经外科就诊。 （3）有舌根、口腔深部、外耳道深部的一过性剧痛，吞咽时常可诱发疼痛，则可能是舌咽神经痛，亦应及时就诊神经外科。 3、抽搐 脑部疾病引起的抽搐，其发作有突发性，一过性和反复性的特点。常表现为突然发作的肢体抽搐，可扩展到全身，可伴意识障碍或大小便失禁，每次持续数秒到数分钟，发作间期完全正常。 4、肢体无力 可逐渐加重或突然出现。较轻的往往早期表现为握筷子不灵、易掉，持物困难，如果是下肢无力，则表现为走路拖沓，膝盖容易发软弯曲甚至跌到，患病一侧鞋底磨损明显比健康一侧的严重。如果手或脚不能抬起，甚至意识无法控制手脚的运动，就是所谓的“瘫痪”。 5、不自主运动 （1）抽动：表现为不固定的四肢、面部或胸腹部肌肉的不自主抽动，突然发生和停止。 （2）震颤麻痹：身体的一部分或全身不自主的节律性抖动，伴有肌肉的僵硬、运动迟缓。 6、感觉障碍 人体的感觉有浅感觉和深感觉之分。浅感觉有痛觉、冷热觉、轻触觉和压力觉，深感觉是指人在闭幕时对肢体所处位置的感觉、震动的感觉和运动的感觉。神经系统的疾病可能引起这些感觉异常。 7、视力视野障碍 视力突然或逐渐下降，视物范围缩小，如果到眼科检查没发现眼科的疾病或发现眼底有水肿表现，应到神经外科就诊，这些病症常常是颅内的病变引起的。 8、多尿 每天尿量在4000毫升以上，尿液颜色淡或无色透明，病人感觉口渴，每天需要大量饮水。 9、失语 主要指后天性语言功能障碍或丧失，就是说原来没有聋、哑，后来才出现语言功能的问题。多数为左侧大脑高级语言中枢受病变影响所致。可表现为下列几种情况： (1)运动性失语：表现为能听懂别人的话，能发音，但不能说话或只能说出个别单字，无法复述。 (2)感觉性失语：表现为听懂别人和自己的言语，虽然发音正常，说话连贯，但经常用词错误，答非所问。 (3)命名性失语：表现为知道一个东西的用途，却无法说出这个东西的名称。 (4)完全性失语：表达和理解语言的能力都丧失，既不理解别人说的话，也不能说出来话。 (5)失读：视力正常，原来也识字，但现在阅读文字的能力丧失。 (6)失写：手部活动正常，但不能书写。 10、月经异常和泌乳 月经不规则，每次来的时间不固定，量少，甚至完全不来月经，在没有生育时出现乳房分泌乳汁，量少的需挤压乳房才溢出，量多者可自动溢出多为双侧性，多为垂体瘤所致，可伴有视力下降。 其他症状：眩晕，突发昏迷，记忆力、判断力下降等。 如果您出现以上症状，一定不要忽视，应及时到正规医院检查、就诊。

脑外伤 脑损伤是由于外力直接或间接作用于头颅部而造成的损伤。颅脑损伤多见于交通和工矿事故、自然灾害、爆炸、火器伤害、坠落跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害。颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤，其中对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其治疗效果。上海长海医院神经外科王来兴 脑部是人体的神经中枢，是人的意识及活动的“司令部”。脑组织呈白色胶冻状，因而最为脆弱，一旦受到损伤则很难再生或修复。发生脑损伤后如果治疗不及时或者治疗的方法不正确，会造成患者偏瘫、截瘫，甚至死亡。 临床经验告诉我们，救治颅脑损伤的病人应该掌握以下五条原则：①在抢救现场要首先抢救昏迷的病人，须及时清除病人呼吸道中的分泌物以保证其呼吸道通畅。如果发生呕吐，把病人的头转向一侧，以免呕吐物堵塞其气道。②注意其他部位是否也受到损伤。③头皮血管丰富，出血会很凶猛，应该迅速包扎伤口止住出血。④单纯性头皮血肿，不要揉压受伤部位，勿使用活血药物，24小时后再为其热敷或给病人使用活血化瘀药物。为避免感染，一般不对血肿进行穿刺抽吸。⑤病人被送到医院后，除做必要的处置外，要做头颅CT扫描，以便尽快明确诊断。

三叉神经痛 三叉神经痛是发作性的半边头面部（从额头到下巴，可局限于一部分）发作性的剧烈疼痛，犹如刀割、闪电、针刺样，突然来，突然去。 三叉神经痛的其中一个最主要的原因是三叉神经受到了血管的压迫好刺激。上海长海医院神经外科王来兴 三叉神经痛的诊断主要依靠症状表现。 治疗：药物治疗（卡马西平）的效果往往逐步下降，副作用也较多。微血管减压术是一种针对病因的治疗，将压迫神经的血管隔开，绝大多数患者可以得到根治。

suvivin基因是新近克隆的IAP(inhibitor of apoptosis protein)家族的成员，survivin的表达具有细胞周期的特异性，选择性表达在细胞周期的G2／M期，在G2／M期表达基因内发现细胞周期依赖元件(CDE)和细胞周期同源结构域(CHR)存在于survivin基因的启动子内。survivin的抗凋亡作用依赖于细胞周期的G2／M期的校正点。survivin在组织中的表达也具有它的独特之处。在胚胎组织及恶性肿瘤中普遍表达，如胃癌、结直肠癌、乳腺癌、肺癌等；但在分化成熟的组织(除胎盘、增殖期子宫内膜、分泌期子宫内膜有微量表达外)及癌旁正常组织中无表达。上海长海医院神经外科王来兴 survivin因其选择性表达于肿瘤组织，而在正常分化成熟的组织中无表达，被认为是肿瘤治疗的理想靶点。 survivin作为新的抗凋亡基因，同时具有促进增殖的作用，在肿瘤的发生、发展中起重要作用。因其选择性表达于肿瘤组织，可作为肿瘤基因治疗的特异性靶点，为肿瘤的基因治疗开辟了新的途径。

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中央前回的位置和功能 中央前回是支配对侧肢体的运动皮层，该部位手术需要尽最大努力保护正常的皮层组织和血管，否则，术后一定就是偏瘫的结果，该例病人为胶质母细胞瘤，术中很上海长海医院神经外科王来兴好地保护了正常皮层组织和引流静脉，术后即刻患者下肢完全正常，上肢仅见手指精细活动有一定的影响。

胶质瘤 胶质瘤是脑外科最常见的肿瘤，分良恶性。 大多缓慢发病，以头痛、癫痫、性格情绪异常等起病，症状逐渐加重，尤其要注意人到中年，不要以“更年期”为由，忽略了一些异常的情绪和性格的变化。一定要注意自己身体和心里的变化，去医院神经外科（脑外科）进行检查，以排除可能。上海长海医院神经外科王来兴 胶质瘤的诊断以头颅MRI检查最可可靠，是一定要进行的检查，头颅CT有可能遗漏较小的肿瘤。 胶质瘤的治疗仍然是医学上的一大难题，手术治疗是首选的治疗方法。大多需通过手术进行切除后，辅以放射治疗或者化学治疗的综合治疗。 长海医院开展了脑胶质瘤的超选择性肿瘤供血动脉的介入灌注化疗，将化疗药物通过导管直接送到肿瘤，发挥直接杀伤肿瘤细胞的作用，避开血脑屏障对肿瘤的保护作用和减轻化疗对身体的副作用。

引言：脑膜瘤是颅内最常见的良性肿瘤，手术治疗能够达到最理想的效果。但，枕骨大孔腹外侧的脑膜瘤，手术难度很高，因肿瘤与椎动脉、脑干延髓、面听神经、副神经、迷走神经，舌咽神经，舌下神经等等重要的神经血管之间关系密切，手术风险极大。需要有高科技设施的辅助，多学科专业技术人员的协调配合，超强的体力和耐力，要有熟悉的解剖知识，极细致的娴熟的显微手术操作技巧，在切除肿瘤的同时，要完全保留所有重要结构的功能，才有可能让患者有良好的术后结果。上海长海医院神经外科王来兴关键词：枕骨大孔腹外侧，脑膜瘤，椎动脉，脑干，延髓，面神经，听神经，副神经，迷走神经，舌咽神经，舌下神经，手术，风险，难度，高科技设施，多学科，配合，超强的体力和耐力，熟悉的解剖知识，娴熟的显微手术操作技巧，功能保留，治疗效果，痊愈患者，女性，47岁，因左侧肢体乏力2月求诊，检查发现有吞咽困难和饮水呛咳，伸舌左偏，咽反射减弱，左侧肢体肌力下降。(肿瘤压迫已经造成重要神经结构的功能受损)磁共振增强检查结果：磁共振轴位相显示，白色的肿瘤，紧紧贴在枕骨大孔左腹外侧硬脑膜上，向内侧压迫延髓（呼吸心跳中枢），此处有很多重要神经和血管。磁共振矢状位显示，白色的肿瘤，紧紧贴在枕骨大孔左腹外侧硬脑膜上，基底动脉（白色内的黑色条状影）被卡压在肿瘤里磁共振冠状位显示，白色的肿瘤，紧紧贴在枕骨大孔左腹外侧硬脑膜上，受颅骨的挤压，可见肿瘤呈肾形初步诊断：左侧枕骨大孔腹外侧脑膜瘤进一步检查，数字减影脑血管造影（DSA）显示肿瘤的造影染色经过特殊的重建技术，3D影像显示此处的重要血管在手术中，需要一整套高科技技术、设备和器械的辅助①神经导航辅助，准确定位肿瘤位置和肿瘤周边结构的相关关系②神经电生理辅助，术中可实时监测重要神经功能的变化，帮助术者实时判断重要神经功能的变化③超高端神经外科专用显微镜，提供了最佳的照明和最流畅的工作体验；④神经外科专用手术床，提供了体位变换的重要保证；⑤神经外科专用头部固定器，提供了稳妥可靠的固定，精细显微操作有了基本的保障；⑥个人专用的神经外科手术器械，“工欲善其事必先利其器”，最佳的适合个人的专用器械，能够眼到手到的必备条件；⑦神经外科专用高层级手术室机器相关配套设备，是减少围手术期感染等风险的基本保证⑧多学科专业人员的协调配合，术业有专攻，尤其是在进行高难度显微神经外科手术的过程中，需要一大批相关专业技术人员的全力配合，如麻醉师，台上和台下技术娴熟的护士等。手术中的视频截图：暴露肿瘤逐步仔细分离肿瘤和分块切除肿瘤肿瘤逐步切除后，重要的血管和神经逐渐分离，并保留完整，避免手术造成的损伤肿瘤全切后，瘤腔和血管，延髓，小脑半球等结构完好，小血管纤毫毕现手术后，手术前的症状，吞咽困难和饮水呛咳症状消失，肢体肌力恢复正常术后3月随访，一切如常 3月后随访复查的头颅MRI

垂体瘤垂体瘤是一种常见的生长缓慢的颅内良性肿瘤。一般会出现头痛、月经不正常和乳头出奶水、男性阳痿和视力下降等等，诊断要进行头颅MRI检查和内分泌检查。 手术治疗是最主要的治疗方法，可分为经颅垂体瘤切除和经蝶垂体瘤切除两种。随着显微外科的发展，经蝶入路切除垂体瘤被认为既能切除肿瘤又能完好保存垂体功能，手术和麻醉时间短、并发症少、不良反应少、恢复快、死亡率低，能够避免开颅手术时对额叶、嗅神经、视神经的损伤。上海长海医院神经外科王来兴 对一些垂体瘤，在医生的指导下，可以采用口服溴隐亭治疗，可以达到很好的效果

颅咽管瘤发源于垂体柄，是良性的颅内肿瘤，手术可导致尿崩、中枢性高热、电解质紊乱、甚至造成病人昏迷，直到死亡。上海长海医院神经外科王来兴

面肌痉挛的手术视频，清晰显示面听神经和卡压血管的关系

颞叶深部肿瘤（杏仁核、海马的肿瘤）的微创切除颞叶在“太阳穴”的里面，一边一个，医学上位于叫做中颅窝的颅腔位置。颞叶深部，顾名思义，就是在颞叶的更靠里面的部分结构，其中海马是其中的结构之一。颞叶海马，因其形态类似一种小型海洋动物，海马，而得名。上海长海医院神经外科王来兴（注：海马（拉丁学名：hippocampus），是刺鱼目海龙科暖海生数种小型鱼类的统称，是一种小型海洋动物，身长5-30厘米。因头部弯曲与体近直角而得名，头呈马头状而与身体形成一个角，吻呈长管状，口小，背鳍一个，均为鳍条组成。眼可以各自独立活动。）在头颅磁共振的检查中，也可以清楚地看到这个结构，请看下图（黑色箭头所指是海马体，淡蓝色箭头所指是杏仁核）：这两个结构都属于颞叶深部的重要结构，在这两个结构之间的那个，像蝴蝶样的东西，就是传说中的“脑干”——生命中枢，我们身体中的很要命的结构，如果损伤了，那就可能，“si lu 一条”了。那么，这个部位这么深，如何能够在不损伤周围那么多重要结构的前提下，切除生长这里的肿瘤呢？很幸运的， 从脑表面到达这里，有一条路，叫做“外侧裂”，虽然这条路荆棘丛生，很难走，但是，有这么一条路可以走，总比没有路好得多了。神经外科医生就是通过这条路艰难的路，在很多高精尖技术和设备的帮助下，披荆斩棘，成功地完成切除里面的肿瘤的。以图为证哦！

外侧裂末端的病变位置十分危险，手术可能影响到偏瘫、昏迷神志死亡。如何尽力全切病变而又全力保护正常结构是神经外科的又一大挑战上海长海医院神经外科王来兴外侧裂末端海绵状血管瘤的显微手术 无脑压板技术http://v.youku.com/v_show/id_XNjkzNTExMzYw.html

面肌痉挛(HFS）  又称面肌抽搐，是一种间断发作的、不痛的、无法自控的，只有一侧面部面神经分布区肌肉的痉挛性收缩。  女性多见，左侧多见，通常在青少年后出现，几乎一半的病人听力功能测试显示中耳听觉反射异常，提示一定程度的与面神经伴行的听神经的损害。 上海长海医院神经外科王来兴面肌痉挛的病因是明确的（网上的一些描述说，病因不明是不正确的），通常是有血管在脑干的面神经发出区（rez）压迫面神经引起的，多数是动脉（最常见的是AICA，其他可能的血管包括延长的PICA,SCA,扭曲的椎动脉，耳蜗动脉，狭长扩张的基底动脉，AICA的分支等等），血管畸形以及在少见的情况下，静脉也可能牵涉其中。  极少的情况下，桥脑小脑角处的良性肿瘤或囊肿，多发硬化、粘连，或骨性畸形会造成面肌痉挛。 诊断上，典型的面肌痉挛，诊断检查是阴性的，也就是要通过磁共振检查排除肿瘤或者血管畸形等病变。引起面肌痉挛的血管，血管造影上无法发现，所以，也不必做椎动脉造影。治疗上，在专业的教科书上，第一句话就是：“面肌痉挛通常是一种外科治疗的疾病”。所以，卡马西平和苯妥英的治疗通常无效。  目前，面肌痉挛的外科治疗方法是微血管减压术（MVD），将侵犯神经的血管从神经上移开，在二者之间放置不吸收物作为垫状隔离。 手术后，可能仍有轻度的面肌痉挛发作，通常在3天后开始逐渐缓解至消失，有的长达2年后，才完全消失。微血管减压术治疗面肌痉挛的手术效果与症状的持续时间有关，持续时间短的病例效果好，同时与病人的年龄有关，相比之下，年龄大的病人效果差。