李超

家里的小男孩儿总是必须像女孩儿那样蹲着小便，不然就会尿裤子？帮小孩儿洗澡的时候发现孩子的阴茎弯曲，尿道口位置不对？当您的孩子出现以上状况时，要高度警惕尿道下裂的可能性！1. 什么是尿道下裂？尿道下裂是新生儿比较常见的一种先天性畸形，顾名思义，尿道下裂就是指尿道异位开口于阴茎腹侧。这是由于胚胎时期生殖结节腹侧纵行的尿生殖沟自后向前闭合过程停止所导致。尿道下裂主要根据尿道开口的位置可以分为大的四型，即：①阴茎头型；②阴茎型；③阴囊型；④会阴型。其中，后三种类型可影响到性功能和正常的排尿。 2. 尿道下裂对孩子有哪些临床表现，对孩子有哪些危害？尿道下裂所致的畸形主要有以下四个特征：① 尿道开口异常，见上图。② 阴茎向阴茎的腹侧弯曲，因此患儿站立排尿困难，长大之后勃起会导致疼痛。③ 阴茎背侧包皮正常而腹侧包皮缺乏，由于阴茎头腹侧包皮未能在中线融合，所以会呈V形缺损，包皮呈帽状堆积于龟头背侧。④ 尿道海绵体发育不全，从阴茎系带部延伸到尿道异常开口，形成一条粗的纤维带。由于可能会影响到正常的排尿和生活，需要坐位排尿，洗澡时可能会回避别人看见畸形生殖器而给孩子带来心理上的障碍。而且由于严重的尿道下裂患儿，阴部外表类似女性，所以应该在婴儿期确定性别，以免被误认而到成年期造成更严重的心理障碍。  3. 孩子得了尿道下裂怎么办？尿道下裂是一个先天性的疾病，不会随着孩子长大而自行好转。想要治好尿道下裂，目前唯一的方法就是手术。但是，并不是所有的尿道下裂都需要做手术。如果是轻度的尿道下裂，表现为阴茎头型，弯曲较轻或者没有弯曲，这时候不做手术对今后的生活影响也不是很大。除此之外，均建议积极手术治疗。不进行手术矫正，孩子尿尿就容易尿到裤子上；将来孩子长大了，结婚后，小鸡鸡勃起时会弯曲，射精功能也可能出现障碍，对生育会有影响。尿道下裂手术是一种操作极为精细和个体化差异很大的手术，即使经验丰富的儿外科医生，术后仍可能会有20%左右的常见的并发症，如尿瘘、尿道狭窄和尿道憩室等，需再次进行手术治疗。患儿应在进托儿所或幼儿园之前完成手术。如果尿道下裂病儿在有记忆后完成治疗，成年后即便是其他因素导致性功能障碍，也有可能会认为是尿道下裂的原因，有时会形成难以消除的心理障碍。近年多数学者主张6月后就可手术，由于阴茎太小，手术难度相对增大。因此建议病儿阴茎头横径应发育到1.6-1.8cm 左右为宜，目前认为1-3岁是比较合适的手术年龄。  4. 为什么有些尿道下裂孩子要做两次手术？目前，大多数情况下，尿道下裂可以一次手术完成；但是，对于严重的尿道下裂，为了减少手术风险，可以主动考虑分期手术。尽管对于特殊的患儿，尿道下裂手术可能需要多次，但是，也请各位家长一定要有信心，要相信尿道下裂是可以治好，并且成功后是不会影响孩子正常的生活的。

前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在西方一些国家仅次于肺癌，占男性恶性肿瘤的第二位，且发病率也在逐年上升。有资料显示，我国前列腺癌的潜在发生率，在70岁以上人群中高达25%，让许多男性忧心忡忡，那么，前列腺癌真的可怕吗？其实前列腺癌并不可怕，前列腺癌是一个“慢性子”的恶性肿瘤，生长很缓慢，如果能在早期发现前列腺癌，治愈率非常高。遗憾的是，很多患者诊断出来的前列腺癌大多是已经转移的晚期肿瘤。此时，病变已经属晚期，预后不良。专家建议，50岁以上男性及有明显前列腺癌家族史的40岁以上男性，应每年进行一次PSA测定和直肠指诊，可以帮助早期发现前列腺癌。血PSA检查就是抽取患者的静脉血进行化验，前列腺癌患者的PSA一般要比正常高出很多。因此当血PSA升高时，就要警惕有发生前列腺癌的可能性了。直肠指诊时如果触及前列腺质硬、中央沟变浅或消失，或有硬结等，也应怀疑前列腺癌的可能，需要做进一步检查，例如经直肠前列腺超声检测或核磁检查，可以明确肿块的大小和性质。PET-CT检查能帮助发现癌症是否转移到多个脏器，从而判断是否有全身广泛转移。前列腺穿刺活检病理检查是最终确诊前列腺癌唯一方法，可以明确前列腺癌的类型、分期等情况。前列腺癌大多数为腺癌，在前列腺外周带发生，前列腺癌常见的转移途径包括以下几种方式：① 向附近组织或邻近器官浸润，首先侵及两侧叶，穿破被膜，至输精管壶腹、精、膀胱颈和后尿道；② 淋巴转移可至骸内外腹主动脉旁淋巴结等；③ 血行转移最常见为骨盆、脊椎、股骨，可发生骨痛或病理性骨折等。也可转移至肝、肺、胸膜、肾上腺、脑等内脏器官。当确诊为前列腺癌时需要及时进行治疗。根据前列腺癌的进展情况以及患者的身体情况综合决定治疗方案。目前，前列腺癌的治疗可分为前列腺根治术、放射冶疗、内分泌治疗、化疗等方法。根治性前列腺切除术，主要适用于前列腺癌局限在前列腺以内者，身体情况较好，预期寿命在十年以上的患者，可以采用腹腔镜或机器人微创手术治疗，术中可以进行盆腔淋巴结清扫，进一步明确肿瘤的进展。微创手术刀口小，切除过程更为精细，创伤也小，术后恢复快，并发症少。 如果医生认为不太适合做手术，比如说肿瘤偏晚，并且在前列腺癌周围肿瘤已经侵犯到精囊以外甚至侵犯到直肠，通过外科手术很难将它切除干净的，可以考虑其他治疗方法。比如可以通过内分泌治疗，放疗，化疗等进行治疗。现在前列腺癌精准治疗也应用越来越广泛。总之，前列腺癌的治疗手段多样，效果好，早期的诊断和治疗，是有可能达到治愈的目的的。所以当确诊时不要过度担忧，应当正视疾病，尽快去正规医院进行治疗，有助于患者更快的恢复健康。

同济大学附属同济医院泌尿外科副主任医师李超 聚焦尿道重建，专注微创腔镜。对病人态度和蔼可亲，询问病史认真详细，解答问题耐心细致。牢记健康所系，性命相托的神圣职责。医术精湛，医德高尚，术前充分准备，术中微创操作，一丝不苟。切割缝合，结扎止血，游刃有余。他让生命复苏，让健康相随。本期名医访谈，我们有幸邀请李主任一起探讨“泌尿系统结石诊断和治疗”的有关话题。 1、肾结石是怎么形成的？肾结石的成因目前没有定论，很多因素都可以导致肾结石的发生。比如天气，炎热的天气下出汗增加，排尿减少，这会促进结石的形成；饮食方面，有些地区的饮食结构比较单一，比如大量食用动物蛋白而缺少蔬菜纤维，也会导致结石；出现“肾积水”、“输尿管狭窄”等问题后，也容易继发肾结石；还有遗传代谢因素，比如痛风可以导致尿酸排泄过多，大量的尿酸就可能在肾脏形成结石等等。 2、泌尿系结石对身体有哪些损害？泌尿系统结石首先容易引起各种症状，比如剧烈疼痛、血尿等，严重影响患者身体健康和生活质量。 此外，泌尿系统结石可引起尿路梗阻、感染和损伤。结石、梗阻和感染三者互为因果，形成恶性循环，即结石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又导致结石。如果不及时接受治疗，会对泌尿系统造成较大的伤害。 3、得了肾结石，一般会有什么样的表现？做什么检查能确诊？肾结石的表现是多种多样的，最典型的症状是疼痛。结石导致的疼痛往往是十分剧烈的，患者会感觉绞痛。肾结石的疼痛还有一个特点是“定位不准确”，感觉内脏疼，但又不容易定位。还有很多结石患者会合并有血尿。如果出现血尿，即使没有剧烈疼痛也一定要重视。此外，结石堵住输尿管还会导致肾积水，甚至引起感染、发烧。但是有一点需要大家注意，很多破坏性很大、很严重的结石有时不一定有症状；临床上经常碰到有的患者已经有大体积的结石，肾脏功能已经被严重受损了，但因为一直没有明显的症状，而延误诊断和治疗。所以平时一定要注意常规体检，早期发现肾结石。关于检查，B超对微小的结晶诊断率没那么高，一般结石要长到一定的大小，结石中钙的含量达到一定程度，准确率才会特别高。CT是确诊结石的金标准，但是B超属于无创检查，也没有其他损害，CT毕竟有一定的辐射量。一般在需要制定下一步的治疗方案时，如要判断结石的硬度，结石的具体部位，评估和准备手术时，会选择做CT。 4、得了肾结石，应该怎么办呢？  一般来说，直径较小（小于0.6厘米）的结石有很大可能能够自然排出。结石直径大于1.0厘米时就需要积极采取外科手段治疗。首选的治疗方案是体外冲击波碎石。对于较大的、多发的、复杂的肾结石或黏连梗阻的输尿管结石以及体积较大的膀胱结石，可以通过腔内微创手术治疗。 5、肾结石能不能自己排出来？什么情况下可以排出来？肾结石是可能自己排出来的，一般直径越小越有可能自然排出，文献数据显示直径小于0.6厘米的结石有90%可能自然排出。直径在1.0厘米以下的结石在药物、运动、大量饮水的条件下也有排出的可能，直径大于1.0厘米的结石很难自然排出。 6、输尿管镜是什么？分为哪几种类型？输尿管镜其实是一种由导光纤维、工作腔道和各种不同用途的工作配件构成的组合器械，外形非常纤细。输尿管镜通过人体泌尿系统自然腔道完成输尿管疾病的诊断和治疗。输尿管镜主要分为硬镜和软镜两种类型。二者具体的区别见下文。 7、经尿道输尿管硬镜与输尿管软镜有什么区别？输尿管硬镜容易操纵，可直视下入镜，镜像质量优良，但镜体不能弯曲。软镜镜体柔软，可以弯曲180度到275度，轻松到达肾盂及每一个肾盏，具有微创、安全、病人痛苦轻、恢复快的优点；但操作相对困难；使用维护成本昂贵。实际上纤维输尿管镜依然有它的盲区，一些特殊的位置还不能完全触及。 8、经皮肾镜取石是怎么回事？经皮肾镜技术就是在患者腰部打一个钢笔粗细的“洞”，建立起皮肤至肾脏的通道，在肾镜下采用激光或气压弹道联合超声碎石术，将结石击碎并吸出体外，形象地比喻为“打洞取石”。经皮肾镜技术主要用于治疗疑难的巨大肾结石、多发肾结石和输尿管上段结石。 9、输尿管镜手术如何操作，碎石的方式有哪些？哪些人可以用输尿管镜治疗肾结石？输尿管镜碎石术，是利用直径纤细的镜体，经过尿道、膀胱置入输尿管，然后伸出激光光纤或气压弹道等将输尿管结石或肾结石粉碎后取出。它利用人体天然的泌尿系统腔道，不在身体上做任何切口，是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手术。适用于保守治疗无效的各种输尿管结石、以及部分肾结石。 输尿管镜手术碎石一般碎石取石方式为激光碎石、气压弹道碎石以及套石篮取石。气压弹道碎石原理是利用压缩气体产生的能量驱动碎石机子弹体，使之高速运动，撞击治疗探杆，冲击结石将结石击碎；激光碎石原理是通过激光产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。套石篮取石是将气压弹道或激光处理过后较大的结石块套取，转移至到膀胱内或体外； 输尿管镜适合的症状主要是直径较大、无法正常排出的泌尿系结石，是否选择输尿管镜手术、具体选择硬镜或者软镜，与结石的位置有很大的关系，判断的专业性很强，建议患者遵医嘱选择治疗方案。 

“南帝”尿道一直是清心寡欲的存在，认认真真做人，踏踏实实做事，不去追名逐利，也不去惹事生非。但即便如此，却仍有一股势力盯上了这位老实人。这股势力丝毫不弱于结石帮和肿瘤帮，并且经常联合两大帮派一起兴风作浪。他一旦加力施为，不仅仅泌尿“五绝”都要受他影响，机体本身也难抵敌。这股势力就是让人闻风丧胆的细菌部队。细菌部队经常借着各种机会，从尿道侵入，逆行感染整个泌尿系统，南帝也是无奈，只能尽己本分，嘱机体多多排尿的前提下，求助“专泌”，利用各种抗生素进行对抗和杀敌。每每杀敌一千，自损八百。不仅如此，“南帝”尿道还要经历各种泌尿外科腔镜器械从自己身体通过，去帮助其他“四绝”去平息叛乱。稍有不慎，就会被器械所伤，虽说大多情况下，都是轻伤，可自身修复，但时间一久，难免会留一身瘢痕。除此之外，机体不慎被重物压伤，车祸，或从高处坠落，骑跨于杆状物时，也都会伤及“南帝”尿道，轻则大出血，重则无法排尿，大大影响其他四绝功能和机体健康。此时就只能求助“专泌”。但此类尿道狭窄，常规“专泌”并不擅长，国内从事该专业的“专泌”屈指可数。鄙人百晓生自大，也自算其中之一。需经充分准备，制定个体化治疗方案，精心治疗方能痊愈。求医难，这也算“南帝”尿道又一悲催之处。尿道疾病小贴士01尿路感染是最常见的泌尿外科疾病。增强体质，经过规范，系统的抗生素治疗，多可顺利康复。02对于难治性尿路感染，需考虑是否合并其他因素，比如糖尿病，体质羸弱，合并梗阻等其他病变。去除病因后，治疗才能去根。03尿道狭窄是泌尿外科医生最头痛的疾病之一。狭窄原因大概分为：炎症，外伤（骑跨伤，骨盆骨折等），医源性损伤和自身免疫性疾病（硬化性苔藓样变）等。04 尿道狭窄治疗棘手，目前虽已加强推广，但能熟练掌握尿道重建技术的泌尿外科医生为数并不太多。建议如有此类患者，直接赴国内知名中心就诊治疗。本人笔名医疗百晓生，就职于上海同济医院泌尿外科，并担任尿道外科主任，是尿道狭窄患者进行尿道重建手术的可靠选择之一。

“西毒”前列腺一直是一个愤青，总觉得自己不招人待见，所以一直有情绪，原本也有情可原。但他还有一个缺点就是过于敏感，什么事都喜欢上纲上线，非得和你叫个真。其实在一开始，大家对“西毒”都还是认可的，毕竟他在传宗接代的大事上，还是有自己的贡献。但他偏偏不满足于此，经常搬弄是非，偷偷告诉机体：你得趁年轻，好好享受一番，熬夜打打游戏，多喝酒找刺激，多吃点辣的，爽啊，玩累了就睡，干嘛去健身呐，那多累。机体一时受了他的蛊惑，一顿猛如虎的作；“西毒”也借机发挥，充血发展，刺激周围。慢慢的机体觉着不对了，怎么老腰酸，没精神，还尿频，老觉着尿不完，两个“蛋蛋”【睾丸】也开始有淡淡的忧伤，胀胀的不舒服，阴囊湿乎乎的也不舒服。机体着急了，来找“专泌”：你看这咋办？“专泌”也不是啥事都主动插手的，这次对机体说：这事呢，是解铃还须系铃人，问题的根子出在你自己身上，你自己想想该咋做，我不用插手的，你能解决。机体听完也悟出了什么，从此一改往日之颓废，健康作息，健康饮食，适当锻炼，身体一天天恢复了，“西毒”前列腺也没机会再兴风作浪，慢慢恢复到常态，但其内心依然愤愤不平，一直找机会东山再起。在上一回中，我们曾经提到，“西毒”隐忍多年，在机体年纪慢慢增大的时候，疯狂做大，还欺负人，“专泌”实在看不过去，给削了一顿。但他仍死不悔改，居然性情大变，和肿瘤帮暗通款曲，将前列腺癌偷偷引入体内，以求增加功力，一举报仇。多亏“专泌”有先见之明，派出探报PSA（前列腺特异性抗原），定期打探，终于在“西毒”联合前列腺癌未成气候的时候发现。哎，虽然曾是自己人，但也不能优柔寡断，养虎为患，有上次的教训，这次不再留情，果断的将“西毒”前列腺连根拔起，免得再来生事。前列腺疾病小贴士：1、 前列腺炎是中青年男性的常见问题之一。之所以称之为问题，而不是疾病，因为其主要是不良的生活习惯等原因造成前列腺充血引起的刺激症状。大多数患者，在改善生活习惯后，可自行康复。2、 再次叮嘱，前列腺炎可自行解决，不要盲目就医用药，更不要擅用手术或其他理疗之类，得不偿失。3、 前列腺炎经过自身调理恢复后，不会影响生育，不会增加前列腺癌风险。4、 老年男性最常见的疾病-前列腺增生：大多数患者可通过服用药物改善症状；只有少数有严重排尿梗阻症状患者，在口服药物无效的情况下，可考虑微创手术治疗。5、 前列腺癌发病率越来越高，前列腺癌的早期筛查应重视。年龄超过60岁男性，每年应复查前列腺特异性抗原（PSA）,利于早期发现，早期治疗。6、 前列腺癌的治疗已经非常成熟，可微创手术治疗，可内分泌治疗，可外放疗或内放疗治疗等。预后良好，甚至可以作为一种慢性病来看待，不必过分担心和紧张。

No.1 膀胱 膀胱是一个空腔器官，形似“泡泡”，故“专泌”嫌弃其学名不雅，宠称之为“泡泡”。膀胱说来性情比较豁达，直接、简单，无尿歇着，尿满了就放，有事能自己解决，绝不麻烦别人，有人把事推给自己，也尽力帮忙处理掉，不辱“北丐”之名。 但也因“北丐”性格如此，想害他之人，都是暗暗出手，有时把他伤了，他还找不到对手是谁。 No.2 “北丐”和“西毒” “北丐”最常做的事，便是帮“中神通”肾脏和“东邪”输尿管解决结石帮的余孽。每每结石被肾脏和输尿管排出来，落入膀胱，他总是不急也不燥，笑眯眯的接过来，转身一泡尿给尿到了外面，洗洗手，回来继续等着。 本来挺好的事，被“西毒“前列腺看在眼里，气在心里。西毒心想：你妹的，每次膀胱你做好人，把这帮畜生转身往外尿，不也得我放行才行，可大家总不记我的好，只记着你”北丐“，岂有此理，我得给你点颜色看看。 随着机体年纪大了，“西毒“前列腺可算得到了机会，迅速发展，提高功力，一下子体积翻了几倍，再也不把”北丐“放在眼里，还不时探到”北丐“的大门里。再有结石出来，不但不放，后面连尿尿出来，都得交税，不然你就慢慢尿，别想走的顺畅。 No.3 “专泌”的出手 最后，“专泌“实在看不下去了，出手阻止，把”西毒“从”北丐“的门里拉出来，好好的削了一顿（微创前列腺电切），这才消停。不过”北丐“一点没介意，还是笑眯眯，继续有尿就排，“西毒”也只好认栽，敢怒不敢言—呵呵，还治不了你。 但经过“西毒”前列腺一阵折腾，“北丐”泡泡其实也元气大伤，肿瘤帮主趁虚而入，将膀胱癌打发进去，慢慢竟成了气候。哎，又得“专泌”出手，在膀胱癌根基不深，还没有扎成联营的时候，个个切除干净。前期倒也顺利。不料，其老谋深算，一直默默在膀胱壁内深耕，后来居然要累及全层。“北丐”泡泡，微微一笑：专泌，事已至此，算了，我同他同归于尽。哎，为保全机体，“专泌”只能舍小保大，将“北丐”膀胱完整切除，为了怕“西毒”前列腺后面再生事端，也一并切除，说来也是有点冤，但也顾不得这么多，谁让你居心不良呢。 膀胱疾病小贴士 1、膀胱结石现已比较少见，多发生于老年男性，因前列腺增生，排尿困难，造成继发结石生成。如行膀胱结石手术治疗，需一并去除病因，因此建议微创前列腺切除手术一起进行。 2、膀胱癌是比较常见的男性肿瘤，发病率高，首发症状多为：间歇性无痛性肉眼血尿，或在体检行超声、CT等检查时发现。 3、恶性程度低的膀胱癌，可以行微创膀胱癌灶腔内切除，保留膀胱；恶行程度高的膀胱癌，需要行全膀胱切除。（切除范围包括：膀胱，前列腺和精囊【男性】） 4、行全膀胱切除术后，根据身体状态和肿瘤恶性程度，可选择行不同尿流改道术式，或肠道重建新膀胱。 5、目前，膀胱癌的手术也已经比较成熟，大多数可微创腔镜手术治疗。

前文说过，“东邪”输尿管别看纤细悠长，但脾气不小，而且其对中神通肾脏一直颇有微词。我只是排尿的通道，没事肾脏就把一些结晶、小结石一起往下打发，经常让他们把脸面蹭到，有时甚至赖在某一段不走了，气的“东邪”不停的加强功力，再通知机体加大饮水量，才能将他们赶出。直到这些宵小之辈进入“北丐”膀胱的范围，才能顺畅舒服，所以“东邪”输尿管和“北丐”膀胱的关系一直还算融洽。但在排石过程中“东邪”的运功过猛，害的机体腰痛不止，常常请“专泌”介入止痛，“东邪”却不以为然，暗暗窃喜，也是让人哭笑不得，没有办法。其实“东邪”也并非是没有软肋，出生时如发育不良或者受周围器官血管影响，也会有先天不足，比如在青年中比较常见的UPJO(肾盂输尿管连接处狭窄)，“东邪”自知问题所在，却懒得和机体汇报，后面多是引起了“中神通”肾脏的积水和不适，此时才通知“专泌”来介入解决，也是无奈，只能做重新将狭窄处翻修，整形，才得以解决问题。如果碰到肾脏排出较大的结石，“东邪”输尿管脾气上来，死活不让通过，结果又搞的肾脏腮帮子鼓起来（肾盂积水），又得“专泌”出马，想想“专泌”确也实在是挺累的，啥矛盾都得来解决。如何解决呢？先试试体外冲击波，没奏效，惹来结石一阵讥笑。好吧，给你点颜色看看。输尿管镜下激光，三下五除二，解决战斗，小样，还整不了你！当然，除了结石帮的骚扰之外，肿瘤帮也没闲着。输尿管癌趁“东邪”没注意，已经生根发芽，输尿管又气不打一处来，好吧，你既然住下了，我就和你死磕，看谁熬得过谁。结果等到“专泌”发现，又为时已晚，只能忍痛割爱。“东邪”输尿管临了也不服气，非得把“中神通”肾脏拉来垫背，对“北丐”还是手下留情，仅仅割了个指头就算了（输尿管肿瘤切除范围：患肾，全长输尿管，输尿管入口处膀胱壁，看着很熟悉对吧？是的，和肾盂肿瘤一个待遇）。输尿管疾病小贴士：1、 输尿管结石是泌尿外科夜间最常见的急诊，表现为肾绞痛，可伴有血尿，排尿不适等症状，合并感染者可伴有发热，是最折磨“专泌”的疾病之一。2、 输尿管结石大小和排石关系：1）小于0.6cm，大多可自行排出；2）0.6-1.0cm，有较大排出概率，但比前者机会大大减少；3）1.0cm以上，基本无法自行排出，需要“专泌”帮忙手术解决。3、 输尿管结石体外碎石效果差，输尿管镜下激光碎石是效率很高的微创手术，无切口，住院时间短（1-2天），恢复快。4、 肾盂输尿管连接处狭窄（UPJO）是比较常见的先天性疾病，多发于年轻人，因此每年的体检，超声还是必要的，发现越早，肾脏功能丧失越少。5、 输尿管癌和肾盂癌类似，发病率低，但切除范围大，切除器官包括：患肾，全长输尿管，输尿管入口处膀胱壁。术后还需灌注化疗，预防其他尿路上皮部位复发。 

 前言结石帮大败而回，士气大衰，结石帮主向大哥肿瘤帮主诉苦，求大哥一定帮自己报仇血恨。肿瘤帮主轻蔑一笑：区区小事，何足挂齿，看我来为兄弟出气。囊肿和错构瘤（也称为血管平滑肌脂肪瘤）何在？你二人做先锋，先去安营扎寨，待我亲统大军随后就到。囊肿和错构瘤得令，前往肾脏出发。”中神通”肾脏刚刚从与结石的奋战中解脱出来，一看又来这么两个货色，未敢掉以轻心，谨慎对敌。但后来发现，此二人虽表面看起来高高大大，但有名无实。特别是那个囊肿，即便长到直径10cm，也只不过让机体感到腰部微微不适，对肾脏的工作和功能没有明显的影响，故也就对他置之不理。错构瘤实力略强，但生长速度也是拖拖拉拉，中神通暗想：等你长到再大一点，我直接让“专泌”把你收了就得了，不和你费神劳力，该干嘛干嘛。 这样一来，肿瘤帮主得知消息，脸面是大大的挂不住，当即拍板，命肾癌和肾盂癌两员悍将分别出马交战。从上次结石之战结束以后，“专泌”料到可能会有其他敌人来犯，故早已知会肾脏，小心谨慎，及早准备。但肾脏看过囊肿和错构瘤之后，轻敌大意，未曾上心，惹下了塌天大祸。 肾癌趁肾脏不注意，在肾脏实质安营扎寨，稳步增大，渐渐形成气候，等肾脏回过神来，已措手不及。只好再次搬请“专泌”出马降敌。“专泌”充分评估敌情后，因其已经驻扎已久，根基深厚，还是速战速决，切除为宜。切除方法多采用腔镜或机器人微创手术即可，如手术时机早，术后大多数恢复良好，可以治愈。这方刚刚战罢，肾盂癌采取了不同的进攻路线，肾癌侵犯实质为主，肾盂癌则从肾盂肾盏壁开始攻击。肾脏疲于应付，未曾留心，等到突然发现，所生尿液怎么突然变颜色了，由清变红，定睛仔细一看，原来肾盂癌已在肾盂壁内驻扎，露出一丝狞笑，心里不由一颤：大事去矣，我命休矣，不仅如此，可能还要连累“东邪”—输尿管和“北丐”—膀胱。  “中神通”长叹一声，好在还有林朝英（右肾），机体尚可正常运转，遂自断经脉，求“专泌”勿念旧情，斩妖除魔。“专泌”虽心有不忍，还是忍痛将左肾，连并输尿管及部分膀胱壁一起切除，以绝后患。此战虽最终取胜，但机体自身也损失惨重，只剩下林女侠接掌肾功，独立支撑。 肾占位性病变小贴士1、肾囊肿是最常见的良性病变，多在体检时发现，一般对肾功无不良影响，无需治疗。如肾囊肿直径超过6-8cm以上，也可考虑腔镜微创手术。2、肾错构瘤，也称为肾血管平滑肌脂肪瘤，也是较常见的肾脏良性肿瘤，一般也随访观察为主。但质地较脆，当肿瘤直径达到5-6cm左右，虽是良性肿瘤，也可考虑腔镜微创手术切除。3、肾癌是肾脏常见的恶性肿瘤，一般发病隐匿，早期无特殊症状表现，多在体检时行超声或CT等检查时发现。肾癌重在早发现，早治疗。早期肿瘤，可考虑行保肾的肿瘤切除术；如发现较晚，则可能需行肾癌根治术，将肾脏切除。4、肾盂癌是较少见的肾脏恶性占位性病变，因其多来源于尿路上皮，输尿管，膀胱等覆盖尿路上皮的器官都有可能种植转移或发生，故其手术切除范围较大，一般包括患侧肾脏，患侧输尿管全长，和输尿管进入膀胱处部分膀胱壁组织。现在手术治疗已经比较成熟，也可以微创腔镜下完成手术。5、肾脏肿瘤的发病年龄有年轻化趋势，每年的常规体检进行泌尿系统的超声或者CT等检查还是必要的。体检建议在正规的医院进行。

1.肾脏肾脏相对于其他泌尿器官，出身正统，是人体小宇宙的五大名门（脑、心、肺、肝、肾）之一，师兄妹二人，中神通王重阳和林朝英其武功修为在泌尿系这个江湖里，最为纯正，也最为繁杂。其成名功夫可分为疏水、排毒、调质和促红；简单说来即是生成尿液，带走代谢产物，调节体内电解质和酸碱平衡，生成促红素，肾素等激素，发挥某些内分泌功能。2.左肾与右肾二人武功在伯仲之间，不相上下但虽师出同门，外观结构上又有微小差异左肾：左肾王重阳，血管变异多见，常见肾静脉复合体结构，在体内位置较右肾略高，下有精索血管直接注入左肾静脉，一日气脉不顺，内劲淤滞，则引起左侧精索静脉曲张，此为后话。右肾：右肾林朝英，毗邻腔静脉，血管变异少，上临肝脏，故位置略低，让左肾三分。但精索（卵巢）血管，直接注入腔静脉，内力修为更佳，运转流畅，故右侧精索静脉曲张少见。二人为天作之合，协力同心，共同维持泌尿江湖之稳定，统领群雄。但因性格强势，一日二人稍有不睦，则分隔左右两地，再不相见。但其实二人心有灵犀，且丝毫未有懈怠，依然兢兢业业，恪守己则。王、林二人虽武功高强，但思想正统，缺乏变通，故难免还是会有意外出现。俗话说祸起萧墙，总是令人防不胜防。肾脏——五绝之首但无论从哪方面来说，肾脏在泌尿系统的核心位置是大家认可的，所以被推为“中神通--五绝之首”。输尿管输尿管是连接双侧肾脏和膀胱的通路，纤细而狭长，平时输送肾脏产生的尿液到膀胱，看似不温不火，不声不响，但一旦出现问题，就让你感到痛不欲生，要死要活。比如，肾脏内有结石或血块排出，嵌顿在输尿管内，就会引起腰腹部剧烈的绞痛，坐卧不安，大汗淋漓，生不如死。所以泌尿外科深夜最多的急诊便是输尿管结石引起的肾绞痛。让人不敢小觑，是个脾气怪异，翻脸就给你颜色看的主，所以称之为“五绝之东邪”再合适不过。膀胱尿液沿着输尿管一路向下，进入暂时的收容之地—膀胱。膀胱简单说来就是一个皮囊，容量大约400-500ml左右。先期尿量不多时，就暂时将尿液留存在内，等尿量达到将近极限的时候，膀胱的膨胀感觉传递之中枢，中枢下达排尿指令，膀胱开始收缩，同时尿道括约肌松弛，开始排空尿液。膀胱肚量大，不喜与人争名夺利，斤斤计较，颇有大侠之气，所以当为“五绝之北丐”。前列腺膀胱排出尿液其实通过尿道即可顺利排除，但在膀胱和尿道之间，偏偏生出一个前列腺（男性特有），平时有事没事总来找点麻烦。年轻时，总是充血刺激，让你觉得全身都那么不舒服，尿频尿急，会阴不适，阴囊潮湿，睾丸酸胀，腰部酸软。年纪大了，排尿等待，尿线变细，尿后滴沥，夜尿增多，严重时甚至直接阻断膀胱排出尿液；平时难得做些好事，时不时和膀胱杠一把，成了一对老冤家，老对头， 所以独树一帜，说是“五绝之西毒”一点也不为过。通过前列腺之后，就是平时所说的尿道（男性为例），包括我们平时看到的阴茎段，还有埋在会阴部的球部和膜部尿道，总长度约18cm左右。尿道本身看似平平无奇，温和谦顺，与世无争，尿液来之，即让尿液随之而去，顺其自然，性情像极了“五绝之南帝” ，也是实至名归。五绝聚首，各展本领，但各种妖魔狂徒，也不停来骚扰挑衅，自然会引出一番争斗，我们慢慢向大家从头说起。

泌尿“五绝”所谓能力越大，责任越大，另一方面做的越多，错的也越多，事情本就是矛盾的；摆在泌尿“五绝”面前的也是这样的困局。”五绝“个个内功高强，都是不世之才，名头一时无人能出其右；而这也引起了江湖上一些争强好胜之辈的嫉恨和不服，暗流涌动，都想来杀杀他们的锐气，一举成名。其中带头生事的是两大帮派结石帮和肿瘤帮，当然还有一些隐藏很深的高手，躲在暗处，准备伺机而动，一时间泌尿江湖渐渐风声鹤唳，杀机四伏。 话分几支，我们分头来表。先来说说他们是如何来挑战“中神通“肾脏的结石帮主最先分派人马，遣出肾结晶（小于3mm）和小结石（小于10mm）二人带一般小兄弟，先去探一下底。结晶和小结石到的肾里，本想“中神通”总得打个招呼，谁知肾脏大人正眼也没瞧他们一眼，暗自运功，嘱机体增加饮水量，多多活动，多数结晶和小结石带的人马便逐渐被冲洗出肾脏，毫无招架之力；剩下几个漏网之鱼，比较狡猾，躲得比较严实（藏身于肾下盏），得以苟延残喘，但也掀不起什么大的风浪，故肾脏也不去理会，忙自己的事情去了。 结石帮主得知消息，大怒，暗道：不给你点颜色看看，你也不知道马王爷三只眼！于是派遣得力大将，大结石（超过10mm）出马，并多带“金银细软-细菌”，分发给残余肾内各小结石和结晶，嘱其速速在肾内，安营扎寨，召集人马，和大结石一起与肾脏，决一死战。在悄无声息的慢慢发展之后，大结石开始率领部队，发动攻势。首先，堵塞尿液出口（肾盂输尿管连接部），引起肾脏积水，又召集细菌部队，开始兴风作浪。机体顿觉不适，腰酸腰胀，偶尔还会引起出血，形成血尿；时间一长，肾功能明显开始受损，严重时，甚至开始出现发热，寒战等全身反应。 故急嘱肾脏查明原因，速速处理。肾脏其实也早已知晓，想按前法，增水排石，但因结石太大，无法排出。正在一筹莫展之际，忽想起你人多势众，难道我就不能请人吗？该请谁呢？“泌尿五绝”虽各天赋异禀，但都有自己明显的缺陷，故机体为防万一，早就聘请了一位世外高人，随时监督，及时出手相助，以免造成不可收拾的局面。这位高人你肯定也猜到了，就是专业的泌尿外科医生，咱暂简称为“专泌”。“专泌”得知消息，先大概了解了一下战况：结石较大，超过20mm，多发，积水较重，伴有发热和尿痛，偶发血尿。庆幸的是只有一侧肾脏开战，另一侧肾脏安然无事。 专泌出手1 结石较大，多发，体外ESWL碎石不可取2 应用抗生素抗感染治疗，控制全身感染症状，体温平稳。3 如静脉用药控制不佳，行输尿管逆行插管或肾穿刺造口，先做引流。4 应用软镜或经皮肾镜碎石，取石。  高手出招，瞬息之间，一番操作，打完收工，肾脏的安宁世界得以恢复，大家都大大松了一口气。但没想到的是，另一个潜在的危险正在悄悄逼近……肾结石小贴士1 预防为主，多饮水，多活动非常重要2 肾结晶和小的肾结石（小于10mm），如未引起症状和积水，可以观察随访，保守排石3 10-20mm肾结石，可以首选体外冲击波碎石4 超过20mm肾结石和复杂性肾结石，需要及早手术治疗（软镜或经皮肾镜碎石）5 手术治疗前，应严格控制感染，充分准备后进行。结石手术一般没问题，但感染严重，可以危及生命6 术后应定期复查，根据结石成分分析，改变饮食结构，预防再发7 预防是关键，治疗不延误，术后要复查，我们需牢记

2019 年 6 月 28 日-30 日，由同济大学附属同济医院和上海市性教育协会联合主办的国家继续医学教育项目「尿道修复重建和复杂性尿瘘的新技术及新理论暨第三届同济大学附属同济医院尿路重建与康复论坛」在同济大学附属同济医院教学楼一楼学术报告厅隆重召开召开。本次论坛邀请到国内外著名泌尿外科专家就尿路修复重建与康复展开讨论，探讨内容不仅涵盖基础研究与前沿技术，同时还特设有手术演示环节。在大会进行的同期，丁香园就领域内的热点难点问题与大会主席、同济大学附属同济医院党委副书记兼大外科主任吴登龙教授进行了交流。打造交流平台，推动学术进步泌尿系统常被形象地比喻成「人体的下水道」，「下水道」堵塞会导致体内的代谢废物和有毒有害物质无法排出体外，伤及人体组织器官，甚至威胁到生命。尤其是中国目前正步入老龄化，泌尿系统疾病持续高发，加之随着社会经济的发展，外伤性病例的数量日益走高，故而受此类疾病困扰的患者越来越多。吴登龙教授告诉丁香园，为应对这一挑战，需要临床医生和基础研究工作者携起手来，而举办同济医院尿路重建与康复论坛目的正出于此。本次论坛设置了前列腺癌基础研究、尿路重建、手术直播及同济医联体分享等八个专场。吴教授介绍说，该论坛已经连续举办了 3 届，每次会议都会邀请到来自全国各地的学术大咖和青年才俊进行交流和探讨，既可以可展示自己，也有助于互通有无，以此推动我国尿路重建与康复工作的理论与实践。众所周知，尿路修复与重建手术以病因复杂、术式繁多、技术要求精细著称，而且术后并发症较多。对泌尿外科医师而言，这是一个具有相当挑战性的专业领域。在此次论坛的的手术直播环节中，吴登龙教授与同济医院尿道外科主任李超教授分别展示了富于创新的膀胱直肠瘘修复术和尿道支架置入术的高难度操作手法，令与会者回味良多。在吴教授看来，中国医生在这一领域其实颇有建树。即便相较发达国家和地区，中国泌外医生的水平亦不遑多让。这一成绩的取得一方面与老一辈泌外专家积累和打造的优良传统息息相关，另一方面也要归功于广大中青年泌外医生勇于创新和敢于实践。他介绍说，以上海同济医院泌尿外科为例，科室的创科主任是我国知名泌外专家曹承华教授，科室成立近 30 年来得到了迅速发展。目前，每年门诊量达 5 万人次，年手术量达 4000 例。经过不断的发展之后，逐渐形成了以下特色：1. 尿路的修复重建：尤其是尿道的修复重建，并为此成立了全国首个尿道外科；在此基础上，科室大力发展了尿道瘘的修补术（如膀胱直肠瘘及膀胱阴道瘘修补等），并进行了手术方式的创新。2. 泌尿系统肿瘤的治疗及研究：在泌尿系统肿瘤手术的「质」和「量」方面均有明显的提升。除了手术治疗外，吴教授强调，康复也是赋予患者良好生活质量的重要一环。比如前列腺肿瘤，除了施以精准的药物治疗来改善患者预后外，加速康复外科的实施也是高标准医疗水平的重要体现。在这一理念的指导下再辅以多学科合作，不仅可减少患者术后并发症，让患者少蒙受痛苦，而且可有效缩短住院天数，帮助患者节约治疗费用。立足前瞻视角，加强临床转化新世纪以来，我国泌尿外科事业的发展站上了新起点，同时也面临着新的需求和挑战。吴登龙教授表示，由于中国的人口基数所致，使得泌尿外科手术量非常大。另外，中国的社会经济发展水平也决定了外伤性尿路修复重建需求居高不下。譬如采掘受伤以及车祸伤导致的诊疗需求在某些地区便占据了相对较高的比例。这一状况也许会持续一段时间，然而，作为泌外医生，不能不前瞻性地看到，未来是否有发生改变的可能。吴教授认为，比照发达国家的经验，未来外伤性尿道狭窄病例可能会越来越少，而医源性所致的尿道狭窄病例将有可能越来越高。因此，同济医院泌尿外科也在观察这些趋势性的变化，并力图做好预先准备。除此之外，他还指出，以前列腺癌为代表的泌尿系统肿瘤已经日益成为中国男性健康的重大威胁。如何对这类疾病开展创新性的治疗，是摆在泌尿医生面前的重要使命。因此在此次论坛上，专门设置了「前列腺癌基础研究专场」，供与会者探讨前列腺癌诊断与治疗的最新进展。吴登龙教授介绍说，没有基础领域的新发现与新创举，临床工作就是无源之水和无本之木。其中一个重要例证便是基础物理学的进步直接推动了临床影像学的发展。现在基于物理理论的光声医学也开始进入到浅表性器官病变的无损诊断，用于前列腺癌诊断的样机已经设计完成，下半年即将投入到临床试验。一旦有所突破，泌尿医生开展诊断工作又将多一样趁手的「兵器」。另据介绍，泌尿系统肿瘤目前已成为同济泌尿外科的发展发展重点之一。在前列腺癌的临床创新方面，吴教授团队针对前列腺癌术后尿道直肠瘘的治疗，发展出一种前列腺癌术后膀胱尿道吻合口瘘修补的一种新技术，即改良经肛门入路修补，并不断改良、创新，结合铲状电极电切瘘口、单孔腹腔镜设备和摄像头等获得更好的手术视野暴露等，实践表明，患者经此更微创的广义 NOTES 手术获得了良好预后。在前列腺癌的基础研究方面，吴教授领衔的研究团队开展的「多模态系统的前列腺癌诊断临床验证已经获得了科技部重大研发专项课题的支持，用以进一步将光声技术在前列腺癌方面的临床转化研究引向深入。另外，针对常规治疗失败的前列腺癌患者，如何通过尿路修复重建等外科手段缓解尿漏和尿道狭窄，排尿困难等并发症，实现生活质量的改善，也是科室重要研究方向之一。当下，泌尿医学尚有巨大的未满足需求有待解决。吴教授告诉丁香园，这对泌尿医生而言，既是挑战，又是机遇。为此，同济医院尿路重建与康复论坛将继续走下去，争取每次都能带给与会者新体验和新收获，并将其打造成为帮助泌尿医生拥抱未来机遇与挑战的平台。

尿道狭窄尿道狭窄是一种临床常见的和容易复发的泌尿科疾病。英国每年有超过1.2万名患者因为尿道狭窄需要手术治疗，每年花费约1000万英镑。在美国，易患病人群中男性尿道狭窄发病率为0.6%，超过5000人次尿道狭窄住院患者，年花费达2亿美元。发展中国家的男性尿道狭窄患病率比发达国家更为多见，本文就将介绍尿道狭窄病因治疗等相关知识。打开网易新闻 查看更多精彩图片 病因尿道狭窄是泌尿外科常见疾病。尿道狭窄的病因有炎症性、外伤性、肿瘤性、医源性和先天性。近年来随着腔内操作的广泛开展，医源性尿道狭窄逐渐增加。尿道狭窄是各种原因导致的尿道损伤在修复过程中，腔内上皮变薄，部分化生为复层鳞状上皮；纤维结缔组织增多；疤痕组织形成并收缩使尿道腔变窄，甚至完全闭锁而造成的疾病。1 医源性尿道狭窄导尿管的应用、膀胱镜检查的增多以及各种尿道手术的普及，使得由于检查和治疗过程中操作不当导致的医源性尿道狭窄的发生增多。在治疗和检查过程中，如不小心对尿道造成损伤：粘膜水肿、损伤出血，就容易导致尿道狭窄的发生。2 外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄是最常见的后天性尿道狭窄，多因尿道损伤较重初期处理不当所致。骑跨伤通常导致前尿道球部的损伤。外伤性骨盆骨折通常导致后尿道膜部的损伤。3 炎症性尿道狭窄是尿道炎症的继发症。炎症性尿道狭窄，是由特异性和非特异性尿道炎症所致尿道黏膜及海绵体组织纤维化。造成尿道管腔狭窄。4 先天性尿道狭窄系先天性畸形或发育障碍所致。如尿道瓣膜、先天性尿道外口狭窄、精阜肥大、尿道管腔先天性缩窄。5 肿瘤性尿道狭窄如良性肿瘤有乳头状瘤、尖锐湿疣、阴茎角。恶性肿瘤有阴茎癌、肉瘤等。均可造成尿道管腔狭窄。临床表现1 排尿困难排尿困难是尿道狭窄最主要的症状，可轻可重，与尿道狭窄的程度有关。轻度排尿困难仅表现尿线变细，排尿时间延长，重者尿不成线，甚至不能排尿。2 膀胱激惹及膀胱失代偿膀胱激惹表现为尿急、尿频、尿不尽、遗尿。若膀胱的代偿功能丧失，可出现残余尿，最终出现尿潴留，尿急症状逐渐消失，进而发生充溢性尿失禁。3 其他还可出现肾积水、肾萎缩、肾功能不全；性功能障碍，阴茎无法勃起；肛门排便异常等并发症危害1 各种炎症与感染当逼尿肌收缩而不能克服尿道阻力时，残余尿增多甚至充溢，导致尿失禁或尿潴留。狭窄近段之尿道扩张，易因尿液滞留并发感染而致反复尿路感染、尿道周围脓肿、尿道瘘、前列腺炎和附睾炎。2 尿毒症尿道狭窄常因梗阻而引起肾盂输尿管积水以及反复发作的尿路感染导致肾积水、肾萎缩、肾功能减退甚至出现尿毒症。3 并发症尿道狭窄常继发性功能障碍和肛门排便异常，影响患者正常生活。诊断1 临床症状尿道狭窄的诊断并不困难，主要的临床症状为排尿困难，甚至发生尿潴留，医生依据症状及进行尿流率检查可初步判断。2 尿道探子检查将尿道探子由尿道外口插入尿道内，探子在狭窄处受阻。由此确定狭窄的远端部位。3 尿道造影常用尿道造影有排尿期膀胱尿道造影和逆行性尿道造影两种，为尿道狭窄诊断的重要方法。通过造影可了解尿道狭窄的长度和位置。4 超声检查近年来，B型超声检查诊断尿道狭窄显示出极大的优越性。它无创伤，病人无痛苦，B型超声能清晰地辨明尿道的管腔、海绵体组织及尿道周围组织的层次，故能明确尿道狭窄的长度、程度以及尿道周围癜痕组织的厚度及是否同时伴有结石、假道、憩室、肿瘤等5 核磁共振检查近年来，核磁共振检查在骨盆骨折伴后尿道断裂病人的应用报道越来越多，其优点是可以明确变形骨盆的解剖关系，确定前列腺的位置，确定尿道膜部及前列腺部狭窄或缺损的长度，轴线变化。6 其他检查如内窥镜检查，可明确狭窄的部位、程度，以便治疗。治疗1 尿道扩张术尿道扩张术操作简单方便，目前临床上应用较为广泛，通过长期反复的扩张尿道狭窄段，使狭窄段尿道扩张并保持稳定的状态，从而达到治疗目的，其对狭窄段较短（<1cm）的单纯性尿道狭窄的疗效显著。2 尿道狭窄内切开术在尿道镜的引导下，用冷刀，激光等切割尿道狭窄环将其松解，扩大尿道管腔。短期有效率好，但长期容易复发，且狭窄长度越长，复发风险越高。适用于尿道球部狭窄，长度＜1.5cm，无纤维化的患者。3 尿道成形术尿道成形术是指通过切除狭窄段尿道及其周围的瘢痕组织，达到正常尿道黏膜端的无张力吻合。尿道成形术临床效果明显，且并发症发生率低，但其对医生临床经验及操作要求较高，导致目前治疗尿道狭窄还是主要行尿道扩张术或尿道狭窄内切开术。但该手术随着技术的不断普及有广泛的应用前景。

◆主诉、病史 >患者于13月前因外伤致骨盆骨折，当时予留置导尿失败，遂行耻骨上膀胱造瘘术，10月前在外院予经尿道镜下内切开术，术后拔除导尿管后出现不能排尿，7月前再次予冷刀尿道内切开术，后予尿道扩张术失败，遂行耻骨上膀胱造瘘术，予出院，为进一步治疗收入院。上海市同济医院泌尿外科李超◆查体、辅查 >尿道造影：后尿道闭锁。 勃起功能障碍 ◆诊断、治疗 >后尿道闭锁，择期行后尿道端端吻合术，行会阴部倒Y型切口，以2根F20尿道探杆分别经尿道口及膀胱造瘘口探查尿道，见球膜部约5cm长尿道狭窄，切除狭窄段尿道及周围瘢痕组织，耻骨下缘部分切除，扩大操作空间，尿道两断端背侧均纵行切开5mm，间断预置8针4-0进口可吸收线，插入F18双腔导尿管，再结扎预置缝线，使尿道两断端形成端端吻合，检查吻合口无张力，再以3-0进口可吸收线间断缝合尿道海绵体，进一步减张，逐层关闭切口，置F20双腔导尿管作膀胱造瘘。◆随访、讨论 >术后1月，拔除尿管，患者排尿通畅，这是一例常规后尿道闭锁手术，但因患者行尿道内切开2次，术中疤痕明显较重，增加了手术难度，因此尿道内切开的指证应严格把握，轻率的行内切开会给后续的治疗带来很多不必要的麻烦。

血尿是泌尿系疾病常见的症状，包括的疾病有：泌尿系炎症、结石、肿瘤。我们需要重视的尤其是间歇性全程无痛血尿。这种特点的血尿是膀胱癌最常见初发症状，血尿出现的时间及出血量和肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。其特点主要为： 1.无痛性 即在发生血尿时，患者无任何疼痛及其他不适症状，医学上称为无痛性血尿。这与结石所致血尿时多伴有肾区、输尿管走行部位疼痛不同，也与泌尿系炎症所致血尿时多伴有尿频、尿急、尿痛不一样。约10%的膀胱癌患者是以尿频、尿急和尿痛等为首发症状，出现膀胱刺激征多提示患者具有弥漫性原位癌、肿瘤呈浸润性生长，或是肿瘤出现坏死并伴泌尿系统感染。 2.间歇性 即血尿症状是间歇出现的，而且可以自行停止或缓解，两次血尿症状出现的间隔时间可以是数天或数月，甚至半年以上，这样就很容易造成血尿已治愈或者好转的错觉，从而未能及时到医院就诊检查

首届同济尿路修复重建与康复论坛上海市同济医院泌尿外科李超暨国家继续医学教育项目《尿道修复重建和复杂性尿瘘的新技术及新理论》会议通知由同济大学附属同济医院主办的首届同济尿路修复重建与康复论坛暨国家继续医学教育项目（编号：2017-04-05-045）：《尿道修复重建和复杂性尿瘘的新技术及新理论》学习班，定于2017年8月12日-13日在同济大学附属同济医院教学楼一楼学术报告厅召开。本次论坛旨在围绕尿路重建和康复的主题，将邀请国内外著名的尿路重建与康复专家和学者进行专题讲座，就尿道修复重建、复杂性尿瘘修补、人工括约肌技术、阴茎假体植入等当前热门和前沿专题进行讨论和交流；并进行相关手术直播演示。同济大学附属同济医院在本次论坛将举行尿道外科成立揭牌仪式。本次会议将授予国家继续医学教育Ι类学分10分。我们诚挚邀请国内外同道参加本次论坛！ 同济大学附属同济医院 2017年6月27日

肾癌无论体积大小，约80%的患者早期可无任何症状，只是在普查和因其他原因作体格检查或B超检查时才被发现其肾脏有占位病变或触摸到腹部包块。有些患者肾脏原发癌灶很小，无泌尿系或肾内症状，却首先表现出远处转移癌的症状。如发现患者腋下、腹部肿块，为找原发病灶才发现为肾癌。所以及时的了解肾癌症状是非常重要的。 　　 肾癌症状表现主要是以下的： 　　 1.腹部包块：肾癌病人有腹部包块表现者约占20，瘦长体型者更易出现，位于上腹部肋弓下，可随呼吸运动而上下移动。检查者所触及的可能是肿瘤本身，也可能是被肿瘤推移的肾下极。如果包块固定不动，说明肿瘤已侵犯肾脏周围的脏器结构，这种病人的肿瘤切除困难，预后不佳。 　　 2.血尿：肾脏通过尿液与外界发生联系，因此血尿是肾细胞癌最常见的临床症状之一，系由肿瘤侵犯肾孟或肾盏粘膜而引起。约40-60左右的病人会发生不同程度的血尿，通常为间歇性全程无痛肉眼血尿，有时有条状血块，系输尿管管型。血块堵塞输尿管时可引起肾绞痛。 　　 3.疼痛：肾癌引起的疼痛多发生在腰部，性质为钝痛，发生率约为20。原因除由于肿瘤生长牵张肾被膜外，还可由于肿瘤侵犯周围脏器或腰肌所造成，后一种疼痛往往较重且持久。血尿严重形成血块引起输尿管梗阻时可发生肾绞痛。 目前，临床出现血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联症”的已经不到6%～10%，这些患者诊断时往往为晚期。有些患者表现转移灶症状，如骨痛和持续性咳嗽。国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高（约占50%）。有症状肾癌患者中约10%～40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。

（一）尿道扩张尿道扩张是治疗尿道狭窄的最原始方法，早在公元前6世纪，埃及和印度的医生就开始使用扩张术。对于尿道粘膜表浅疤痕或皱褶引起的狭窄，扩张是一种较好的方法，其结果是扩大尿道腔，而不产生新的疤痕。然而，绝大部分的扩张是暂时处理的方法而非治愈手段。我们必须认识到，如果扩张引起出血，必定有组织损伤，那就意味着新的疤痕会形成。上海市同济医院泌尿外科李超成人的尿道狭窄往往从小于 18F 开始，大多数病人扩张不会超过20~22F。（二）尿道内切开尿道内切开仅限于粘膜皱襞样狭窄，以及非常表浅的海绵体纤维化病人或短于1cm的狭窄。尿道内切开的原则是切开狭窄，使软弹性组织能够膨胀到尿道。为了达到效果，切开必须深至海绵体纤维化地全层。尿道上皮长满尿道半周需花4~6 周时间，因此尿道内切开病人留置导管的时间也需要 4~6 周。表浅狭窄内切开后有利于上皮化。（三）尿道修复与重建1. 狭窄段切除尿道端-端吻合术 狭窄段切除尿道吻合术仅限于长度较短的尿道狭窄（ 1~2cm ）。2. 带蒂皮瓣移植重建尿道。3. 游离黏膜重建尿道 用于修复与重建尿道的黏膜组织有膀胱黏膜，口腔黏膜，结肠黏膜等，近来舌黏膜应用越来越多。

男性尿道既是尿液由膀胱排出体外的通道，又是射精的通道。全长约16~22cm，管径平均为 5~6mm，尿道全长可分为五段，分别为：前列腺部、膜部、球部、阴茎部和阴茎头部, 球部尿道和阴茎部尿道统称海绵体尿道。尿道起自膀胱内的尿道内口，垂直穿过前列腺下行，自前列腺尖部延伸为膜部尿道，膜部尿道位于耻骨联合下方，向前到达会阴部，然后移行为球部尿道，球部尿道被球海绵体包绕，向上向前行走，直到阴茎阴囊交界处（正对阴茎悬韧带的位置）转向下方移行为阴茎部尿道，再向前经过阴茎头部终止于尿道外口。因此全程尿道呈S形，在自然状态下有两个弯曲：一个位于耻骨联合的下方，称为耻骨下弯，此弯曲凹向上，恒定无变化；另一个位于耻骨联合的前下方，称为耻骨前弯，凹向下，如将阴茎拉向腹前壁，此弯曲可消失。另外尿道全长有三处生理性狭窄和扩大。狭窄处分别位于尿道内口、膜部和尿道外口，其中以尿道外口最为狭窄；三处扩大分别为前列腺部、球部和舟状窝处，其中又以前列腺部最为宽阔。上海市同济医院泌尿外科李超

◆主诉、病史 >患者，男，20岁，外伤后排尿困难16年。 患者16年前曾发生外伤，至排尿不能情况，外院诊断为创伤性尿道闭锁，曾性膀胱造瘘术后，先后行3次尿道端端吻合术（最近一次手术为2008年），术后效果不佳，仍有排尿困难情况，后行尿道会阴部造口术，术后膀胱留置导尿管，曾拔除导尿管后尿液不自主从尿道会阴部造口处漏出上海市同济医院泌尿外科李超◆查体、辅查 >患者尿道开口于阴囊下，会阴部，无法控尿，尿液自行流出 尿道造影仅显示假道，正常尿道仅存留阴茎短尿道，约5cm长◆诊断、处理 >择期行耻骨下缘切除+阴囊皮瓣代尿道成形+尿道膀胱拖入术　　 手术过程：行会阴部倒Y形切口切口，切口包括会阴部尿道造口处，术中见阴茎部尿道存在尿道-阴茎皮肤瘘道，予切除瘘道。分离后尿道，探查见后尿道疤痕明显，并且于耻骨相连，局部粘连严重。考虑有假道存在可能，遂做耻骨上纵行切口4cm，探查膀胱发现距目前尿道口处1cm处前方存在另一内口，为盲道，盲端被变形耻骨完全遮挡。遂使用骨刀劈凿穿耻骨并切除耻骨下缘，凿通至膀胱盲道，将盲端断断显露，使用膀胱镜探查盲道，见盲端口膀胱肌肉括约功能较好，推断为真性尿道，使用左侧阴囊及大腿根部皮瓣约8cm*3cm大小，分离皮瓣下组织血管形成血管蒂，翻转皮瓣形成尿道，将皮瓣尿道近端拖入膀胱，与真性尿道膀胱黏膜处直针缝合。另将皮瓣尿道远端与阴茎部正常尿道粘膜缝合，留置F14号导尿管，假道处尿道予留置Foley14导尿管。◆随访、讨论 >术后6周拔除尿管，患者排尿通畅，无尿失禁，尿流率17ml/s, 术后8周拔除假道内导尿管，拔管后2周假道自行闭合。 该患者尿道缺失长，且尿道断裂处被变形耻骨完全遮挡，故外院手术时，从骨头下方吻合，形成假道。 本次手术后，恢复正常的尿道结构，和尿道内口位置，故尿失禁症状消失。 但手术难度极大，缝合时没有操作空间，凿去骨头后，仍仅能行直针拖入缝合。但吻合较确切，故术后效果良好。

目前适合应用腹腔镜技术进行手术的泌尿外科疾病主要包括：肾上腺疾病：腹腔镜肾上腺肿瘤切除术被公认是治疗肾上腺良性疾病的金标准手术，可替代大部分开放手术。肾上腺皮质增生、皮质腺瘤（原发性醛固酮增多症）和嗜铬细胞瘤均可应用腹腔镜技术治疗。良性肾脏和输尿管病变：包括肾囊肿、萎缩肾和无功能肾、良性肾肿瘤、乳糜尿、肾盂输尿管交界部狭窄、输尿管结石等。上海市同济医院泌尿外科李超肾癌和肾盂癌：一般早中期肾癌均可进行腹腔镜下肾癌根治术，有一部分体积小、位置偏于一极的早期肾癌可选择行腹腔镜部分肾切除术。肾盂癌根治开放手术通常需要在腰部和下腹部做两条长切口，腹腔镜肾盂癌根治只需下腹部的短切口，腰部三个戳孔，肌肉损伤小但手术效果相同。膀胱癌和前列腺癌：对于需要进行膀胱全切的患者可进行腹腔镜膀胱全切术，切除手术后尿流改道方法可根据患者具体病情选择。腹腔镜前列腺癌根治同样可达到开放性根治手术效果。此外，还有精索静脉曲张，腹腔内隐睾等疾病也可应用腹腔镜技术进行手术。