张维天

脑脊液鼻漏有时是一个飘忽不定、似有似无的“毛病”，有的时候会引起严重的后果。它间歇期只是鼻子滴滴水，而当引发颅内感染，则来势汹汹，甚至有生命危险。而他的诊断以及治疗，也由于这种特性变得不确定，比较难。需要患者与医生之间密切的沟通、充分的理解，才能够从开始的诊断的不确定、变为颅底修复的成功。彻底治愈该病。1，脑脊液鼻漏什么症状？答：鼻子滴水，为清亮液体，在低头、躺卧，翻身、便秘以及弯腰时增多。常常间断发生头痛高热，有的患者被收入院而诊断为颅内感染。2，脑脊液鼻漏为何会发生？（1）多数是由于外伤、手术甚至一些发射治疗等损伤颅底，造成薄弱区域，颅内血管的搏动，将脑脊液的压力，传导在薄弱处，随着时间的积累，造成该处本已破坏的颅底硬膜穿孔而造成颅内与鼻腔相通。这就造成了脑脊液漏出（脑脊液鼻漏）、颅内感染（鼻内细菌病毒进入颅内）或者气颅（空气进入颅内）。（2）也有自发性的脑脊液鼻漏，多发生于女性、有糖尿病、高血压等慢性疾病，或者生活有巨大的挫折等。这些可能是自发性脑脊液鼻漏的诱因。（3）当然也有脑脊液循环障碍的患者，也可以发生。3，脑脊液鼻漏诊断的难点？有两点（1）定性诊断，即这是脑脊液鼻漏吗？通常要医生依据既往史，如颅脑外伤史、鼻子流水涕史、颅内感染史、鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。而鼻腔留下的清水进行脑脊液常规及生化的测定，有重大的指导意义。而如果在颅内感染高热期间，进行了腰部穿刺，抽取的脑脊液有化脓、炎症改变，则诊断意义更大。（2）定位诊断：主要依靠鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。有些漏口，有典型的特征，当时医生就能定论。但是，有些漏口异常狭小，隐蔽，在影像上很难定论。此时需要再进行仔细的鼻内镜检查。如果还是不能发现，则需要进行经鼻内镜手术探查颅底。这就需要患者理解该病的复杂性、隐匿性。这就是开篇所说的“飘忽不定、似有似无”。我们曾经救治的一例颅脑外伤后4年的女性患者，寻找、修复她的脑脊液鼻漏用了6个小时，从右侧鼻腔找到左侧鼻腔，找到后成功修复。4，脑脊液鼻漏治疗的难点在哪里？我认为关键还是定性、定位诊断最重要。在我们手中，脑脊液鼻漏都可以通过经鼻内镜下在鼻腔内进行修复，对于各类脑脊液鼻漏，即使是高流量的漏、大面积的漏口、手术造成的甚至直接通脑池、脑室的漏口，我们也能够通过鼻腔，采用内镜、微创的方法修复，而避免开颅。总体的成功率高于95%。5，脑脊液鼻漏治疗的成功要点是什么？我认为患者和家属对这个疾病的真正理解、授权（知情同意）、医生的准确诊断、以及修复技术是成功的关键。而对于确实“飘忽不定、似有似无”的病例，可以等等、再瞧瞧。不急于手术。6，目前手术治疗脑脊液鼻漏的主要技术手段是什么？目前，主要应当采用经鼻内镜技术，经过天然鼻孔修补漏口。从我们的经验看来，经鼻内镜下可以修复绝大多数脑脊液鼻漏。而必须要开颅修复。我们的全部病例，均经过内镜下在鼻腔内找到漏口并修复，不需要开颅手术。7，脑脊液鼻漏最常见的漏口位置在哪里？依据我们的经验，自发性脑脊液鼻漏最多发于筛顶（筛凹）区域，该区域与前颅底相毗邻；其次多发是蝶窦侧隐窝区域，该区域靠近圆孔，即三叉神经的上颌神经出颅处；再次是蝶鞍与斜坡区域，该区域的漏多并发空泡蝶鞍。外伤性脑脊液鼻漏依据病因的不同而有所不同。如果是车祸伤，脑脊液鼻漏最常发生于额窦后壁，此处正好是外力迎面撞击处，极易造成漏口残留；其次，车祸伤以及医源性脑脊液鼻漏常常发生于筛顶。上述两个位置均位于前颅底，同外伤受力有关。外伤性脑脊液鼻漏位于蝶窦中颅窝处少见。以上各部位的漏口，在我科，均可以经鼻孔内镜下修复，不需要开颅。8，经鼻内镜下修复脑脊液鼻漏对于病人有哪些益处？利用天然鼻孔进入鼻腔与颅底交界处观察、寻找漏口并修复，避免开颅，避免了由耳朵到耳朵或由耳朵道颅顶的头皮切口，避免切开颅骨，避免切开脑膜、避免搬动脑组织，因此可以避免术后脑水肿、使开颅术后的脑卒中（脑出血或者脑梗塞）得以避免。9，是否有术后脑脊液鼻漏修补成功后有发生脑积水的可能？是的，有的！在自发性脑脊液鼻漏以及外伤性脑脊液鼻漏中我们都碰到过此类患者。由于在术前本身就有脑脊液的循环或者吸收障碍，无论是自发（或先天）以及外伤造成，在我们手术封堵了鼻漏口后，由于颅内脑脊液还在不断产生，无法吸收或者循环，大量积聚于颅内，或者1-2天内造成脑积水，造成患者逐渐糊涂、意识模糊、昏迷甚至脑疝；或者颅内积水再次冲破修复的漏口使修复失败。因此我们术前要充分评估脑脊液循环状况，如果发现有脑积水、脑室扩大的征象，要积极采取措施，采用分流、术后加强监护等措施。10.自发性脑脊液鼻漏的高发因素有哪些？（1）肥胖、中年人多发，尤其是中年妇女多见。（2）儿童的脑膜脑膨出患者（3）高血压患者（4）严重的鼾症患者（5）糖尿病患者（6）情绪反复激动11.外伤性脑脊液鼻漏的高发因素有哪些？（1）车祸伤，尤其是目前常见的电动助动车以及摩托车。建议带头盔骑行，要在夜晚开车灯，看到别人，也让其他人或者车辆看到你；（2）坠落伤

不忘初心，砥砺前行，不为良相，便为名医

大量的助动车电动车骑手，不带头盔，不遵守交通规则，闯红灯，晚上不开灯。因此车祸多，外伤严重。我科室多接诊颌骨骨折。导致脑脊液鼻漏，面容损毁者。提醒广大群众，预防为主，避免以上不安全的驾驶行为。否则吃苦，遭罪，花钱还残疾，甚至生命的代驾。图一，面部鼻骨，额骨，筛骨，眶骨以及颅底骨折后3个月。脑脊液鼻漏。准备修复术。图二，鼻根部深度塌陷。图三，颅底骨折，鼠标示颅底骨折处裂缝，疑似漏口处。图四，额头，额骨的骨折。 患者将在我们这里行颌面部骨折整复，以及脑脊液鼻漏修补术。 其实，如果他当时带头盔，这些外伤都能够避免，或者减轻。 祝大家健康，安全！

目前我国过敏性鼻炎的发病率超过10%，很多病人还伴有支气管哮喘。但到医院接受正规治疗的过敏性鼻炎患者很少。过敏原是引发过敏性鼻炎的“罪魁祸首”。患者要最大限度地避免过敏性鼻炎发作，应当远离尘螨、屋尘、宠物皮毛、花粉等过敏原。同时，在居家生活时要注意空调的温度与外界温度相差不能太大，要经常清洗空调防尘罩；地毯、沙发、窗帘要常吸尘和清洗；最好不要养花草和宠物；新家具和新装修房屋，通风一段时间后入住，以防甲醛和苯引起的过敏。 上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天 激素类药物（主要是鼻用激素），抗组织胺药物、肥大细胞稳定剂，白三烯受体拮抗剂均可以用来治疗过敏性鼻炎，其中鼻用激素和抗组织胺类药物可以做为治疗过敏性鼻炎的首选用药。微波，激光，等离子等主要治疗过敏性鼻炎引起的鼻塞，并可能缓解过敏性鼻炎的一些症状，其疗效因人而异。 脱敏治疗是唯一有可能治愈过敏性鼻炎的方法，但这种方法仅适用于对特定过敏原过敏的病人，它的原理是：通过标准化过敏原疫苗注射，使过敏病人体内异常的免疫系统趋于正常，逐渐“适应”外界的尘螨、花粉等过敏原，避免过敏症状发生。一般来说，前四个月一周注射一次，以后是一月左右注射一次，整个治疗持续2-3年，通过改变患者的免疫机制，达到减敏的目的。 我们根据患者典型的症状、体征以及病史的基础上初步判断为过敏性鼻炎。之后会采用客观的实验室检测方法辅助诊断，手段主要包括过敏原皮肤测试以及血清学检查后确诊患者。之后因人而异采用上述正规治疗方法。上述诊断治疗路径疗效佳，对不同患者的生活指导有的放矢，疗效好。

患者，男，60岁，既往有脑梗史。近1年来额头胀痛，人疲乏无力。做头颅CT发现额窦骨瘤，较大，对周围骨壁形成压迫。辗转多家医院后来我科就诊。采用经眉弓切口，骨瘤切除。术后第二天出院。出院时头痛头胀已经明显好转、消失。人精神焕发。图1，手术前X光片见左侧眼眶内上方骨瘤（额窦内，附于颅底）图2，手术后，肿瘤切除，周边骨壁完好上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天

定期体检，PETCT，病人珍惜健康，医生的认真负责 有助于早期诊断 鼻咽癌一般起病极其隐匿，初期症状不明显。当出现鼻咽癌常见症状，如吸鼻后痰带血，鼻子阻塞，耳朵闷胀，耳聋，头痛，颈部有包块时往往肿瘤已经比较广泛，治疗起来非常棘手，往往预后不好。这是由于鼻咽部同颅底，脑干，咽鼓管，颈内动脉以及视神经的关系毗邻，发生肿瘤极其容易侵犯这些结构，导致治疗失败。 而早期如果能够发现，采用放射治疗，则消灭肿瘤的可能性非常大，而且还能避免周围重要结构免于放疗的损伤。我的一个患者的经验，说明了定期体检，尊重科学，听医生的话，而且医生认真负责，就能够早期发现这个顽症，早期治疗。能收到好的效果。 患者，男，52岁，成功人士，但3年前曾经罹患甲状腺癌伴发淋巴结转移。经过手术治愈。因此他特别珍惜健康，为了自己，家人，和事业。每年，他进行全面的体检，今年，PETCT扫描发现他鼻咽部有高信号病灶。报告说不排除炎症，但建议他看专科医师。 他在上海，找到汾阳路的专科医院，找到顶尖的专家，做了一个活检，活检回报:炎症可能，见少量异性细胞。建议随访。 该患者不放心，通过朋友介绍，来到我门诊就诊。我凭借以往的经验，认为，这种情况，可能由于活检的部位，深度和范围不到位，可能没有取到隐藏的肿瘤组织。因此，我建议患者一定不要轻易放弃，不要采取鸵鸟心态。他听从我的意见，住院后安安心心活检。我在取活检时，我反复给患者上麻药，反复对照PETCT图像，在鼻咽部两个部位取了多块组织，一周后回报为鼻咽癌（低分化鳞状细胞癌）。 由于诊断明确，病变是早期，范围局限，故他接受放射治疗，效果很好。 这个故事说明，定期体检，坚持科学，听从医生的话，及时正规的诊疗，能够早期发现鼻咽癌，能够挽救病人的生命。 如图，患者鼻咽部的PETCT扫描发现其鼻咽部见如花生米发现的高信号病灶。提示该处可能是肿瘤病变或者局限的炎症。

对于复发性鼻咽癌病例，手术可直接切除对射线不敏感的病灶，疗效确切，治疗相关后遗症较轻。开放式挽救性手术技术成熟，但创伤大，并发症多。经鼻内镜挽救性手术径路直接、创伤小且并发症少，开展较晚但已取得一定经验。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天 1 鼻咽癌局部复发及侵袭的特点大部复发病例为晚期病例，多朝颅底方向侵袭，向侧方进展相对较少。鼻咽癌颅内侵袭主要经3条途径：①侵及斜坡骨质；②侵及破裂孔-颈动脉管-海绵窦；③经圆孔、卵圆孔侵及颅中窝。与鼻咽部密切相关的颅底区域是岩尖斜坡区（简称岩斜区），最易受侵及的神经、血管结构分别是该区域内的第V、VI对脑神经和岩骨段颈内动脉前膝部（破裂孔段）。 2 经鼻内镜鼻咽癌挽救性手术的肿瘤外科原则经鼻内镜复发鼻咽癌挽救性手术属于内镜颅底外科范畴。内镜颅底肿瘤外科唯一的目标是同其他任何肿瘤外科目标一样，即以最小的生理代价完全切除肿瘤。而影响达成此目标的因素包括以下3点：①适应证的选择；②合理的肿瘤切除方式；③成熟可靠的颅底重建技术。而由于颅底区域解剖的特殊性以及内镜技术的特殊性，决定在此3点上内镜颅底外科有其自身的特点。 对于这样一种发生于头颅中央区域的治疗极为棘手的恶性肿瘤，经鼻内镜技术所具有的微创性和优越的的病变鉴识能力是手术治疗此类疾病所最需要的。而内镜颅底外科近年的进展也为该技术应用于挽救性手术提供了丰厚的技术储备，我科近年来开展多例此类挽救性手术，以 最小的创伤切除复发肿瘤，取得良好效果。欢迎广大患者垂询。

大部分的鼻前、后部出血可通过直接处理出血点的方式治疗。在辨认了出血点之后，通过化学烧灼、双极电凝，或者鼻腔填塞达到止血的目的。顽固性鼻出血指常规内镜检查未发现出血点，并经过规范的前后鼻孔填塞仍未能控制的反复鼻出血。此病特点是出血多来自鼻腔后方，部位不明确,经过处置后反复发作，临床上常见，严重者可威胁生命。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天 此类鼻出血多为急诊，体检时如不能定位出血点，常采取凡士林纱条填塞的方法暂时止血。但在抽除纱条时可再次出血，需再行鼻腔填塞，患者非常痛苦。此时应考虑动脉结扎。 动脉结扎治疗鼻出血历史悠久, 方法有经上颌窦的上颌动脉结扎，颈外动脉结扎以及筛前动脉结扎。1992年Budrovich 和 Saetti第一次描述在内镜下行蝶腭动脉结扎。研究表明鼻腔后部出血多由蝶腭动脉引起，且蝶腭动脉在鼻腔黏膜的血液供应中占有重要的地位，供应的范围达到鼻腔黏膜面积的90%。蝶腭动脉是上颌动脉的终末支，出蝶腭孔后供应位于鼻腔外侧壁的上、中、下鼻甲以及鼻中隔的后半部分，是鼻腔黏膜最重要的终末血管之一，因此是治疗顽固性鼻出血的首选靶血管。 我们采用鼻内镜下蝶腭动脉电凝术在鼻腔内直接处理该动脉，同结扎上颌动脉、颈外动脉等上游血管比较，更能有效止血，且创伤小，治愈率90%以上。 图，术中止血影像(略)，整个术野仅1角硬币大小，创伤小，疗效好。

口服溴隐亭引起的肿瘤变硬可以经过鼻腔蝶窦手术切除 溴隐亭 泌乳素瘤 垂体瘤 经鼻手术 肿瘤变硬 经过一个病例，说明，目前的诊疗指南，依然推荐，在发现泌乳素垂体瘤后，依然推荐患者进行口服溴隐亭治疗。但是随着科技的进步，此类手术已经变得很安全有效，但是，由于伦理以及历史的原因，世界上的诊疗指南依然指导患者首先进行口服溴隐亭治疗。但是溴隐亭的并发症多，一部分患者肿瘤不减小，最后还是手术。但是，往往此时，肿瘤变得质地较硬，再按照原有的显微镜下外科，手术风险很大。 但是，时代进步了，技术进步了，我们现在可以经过鼻腔，在内镜下，进行肿瘤假包膜外的肿瘤切除，此类肿瘤切除率高，并且，并发症少。举例说明如下。 患者，女，46岁，停经泌乳，诊断为垂体瘤，泌乳素型。服药，溴隐亭一年。无效，恶心，反胃。于是寻求我们治疗。如图一。 图一。肿瘤治疗一年，无明显变化。 图二。经鼻蝶垂体瘤切除术后。肿瘤被切除。 图三。在垂体瘤假包膜外完整切除肿瘤。 由此可见。在目前的技术条件下看，如果口服溴隐亭后肿瘤变硬，可能更有利于肿瘤的假包膜外完整切除。安全性没有降低。

目前认为鼻窦炎的发病原因主要是由于是各种原因引起的窦口阻塞导致鼻窦内经久不愈的炎症。鼻息肉的发病原因尚不明确，可能与感染，过敏等因素有关。息肉是引起鼻窦开口阻塞的重要原因，而鼻窦的炎症刺激反过来又促进鼻息肉的生长，因此，临床上采用慢性鼻窦炎鼻息肉这一诊断。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天 功能性鼻窦内镜手术治疗鼻窦炎鼻息肉目前有不可比拟的优势，它借助内镜的良好照明，对鼻腔深部结构也能够清晰的观察，将传统的根治性或者全部刮除鼻窦内粘膜的的破坏手术，转变为在彻底清除病变的基础上，尽可能保留鼻腔及副鼻窦的正常粘膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔、鼻窦粘膜的形态和生理功能恢复的功能性手术。具有创伤小、术中、手术后痛苦小、失血少、手术彻底及术后不易复发等优点，是治疗鼻窦炎及鼻息肉的理想方法。 图1，严重鼻息肉，充满鼻腔鼻窦。 图2，严重的鼻息肉充满鼻腔，造成鼻背部失去正常尖挺的锥形而变得园钝，此时观看外形如青蛙附于脸上，称作蛙鼻。 图3，蛙鼻 图4，额、筛及蝶窦炎 图4，蝶窦炎

鼻腔的血供非常丰富，以维持鼻腔复杂的功能，同时适应外界多变的环境。鼻腔出血，有时非常严重，血流如注，不断的大量经由鼻孔和口腔吐出。这时需要医生的紧急处理。在急诊最常用的处理办法是鼻腔填塞。但由于鼻腔内空间的不规则，有一部分患者不能一次有效的止血。而需要紧急的手术探查。现在，我们展示两例患者的鼻腔出血状况，使患者朋友对这一急症有形象的理解。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天患者1.中年，男性，鼻腔多次大量出血，辗转到我院后给予鼻腔填塞后血暂止。第二天探查鼻腔发现下鼻道（隐蔽空间）有突出断裂呈火山口样的疑似血管断端（图1） 电凝之后止血（图2）。患者2，中年，男性，高血压病史。鼻腔多次大量出血，在外院多次填塞，还有活动出血，后到我院后全麻下给予内镜下鼻腔探查发现在鼻腔深部有活动的鼻出血，如喷涌的水龙头。图3，4.通过局部电凝以及电凝其上游的蝶腭动脉后止血。通过这两个病例，可以看出，对于严重的鼻出血，在排除全身或者局部其它疾病造成的原因后，还是应当在内镜下探查，力争发现明确的出血点，再止血。

来自安徽的患者朋友，42岁，2年前左侧眼眶内的软骨肉瘤，在合肥某大医院切除，后经过50Gy的放疗后再次复发。辗转来我处就诊。发现肿瘤主要位于鼻腔筛窦内，已经侵犯颅底与眼眶。颅底骨质缺损，MRI检查（略）提示颅底硬膜受侵，但似乎未侵犯脑组织。同样我们判断虽然眼眶的内骨壁破坏，但似乎未侵透眶骨膜。见图1.CT显示肿瘤的位置及范围手术采用经鼻内镜手术肿瘤切除，手术当中见前颅底硬膜大部完整，部分硬膜已经缺损，脑组织暴露；肿瘤同眶骨膜关系密切但未侵入眶内。手术完全切除肿瘤，同时在鼻内一期重建颅底的硬膜缺损。手术后影像见图2：可见鼻（筛窦）、颅底以及眼眶壁的肿瘤已经完全切除！！！图像上可见颅底区域重建组织安全可靠！患者将进一步接受综合治疗。该病例的难点在于手术切除鼻、颅、眶区的肿瘤并一期重建颅底缺损。

经鼻内镜切除前颅底肿瘤并一期颅底修复重建 患者，男，55岁，以鼻塞，左侧鼻腔出血2个月入院。发现左侧鼻腔肿瘤，触诊时易出血。即刻安排病理活检术，病理回报小细胞恶性肿瘤，高度怀疑嗅神经母细胞瘤。该肿瘤是来源于嗅觉细胞的恶性肿瘤，常常延循嗅神经的走行方向向颅内生长。我们术前检查MRI提示肿瘤已经突破前颅底，嗅区的骨板进去颅内。此类肿瘤目前国际上接受的治疗是行鼻腔、颅内肿瘤一并切除同时行颅底切除。原来手术方法是经颅面联合入路手术，需要在头皮发髻内行大切口和面部切口进行手术。我们采用目前国际上先进的仅仅经天然鼻孔内镜下鼻腔、颅内肿瘤切除暨颅底切除手术。避免患者接受床上巨大的开颅去颅骨瓣，上抬大脑以及面部切开的手术。同时在鼻孔内重建颅底的缺损，防止鼻颅之间的感染。手术进行顺利。经天然鼻孔全切肿瘤。术后患者面部头颅没有切口，很快出院。因该患者是比较严重的肿瘤鼻颅贯穿病例，故术后1.5月开始术后放疗。在手术全切，术后规范放疗的基础上，此类患者的五年生存率较好。 图1.术前核磁共振MRI显示肿瘤位于左侧鼻腔，已经突破左侧前颅底进去左侧颅内。是比较严重的嗅神经母细胞瘤的典型表现。 图2.术前MRI显示肿瘤突破前颅底进去颅内。 图3.术后核磁共振MRI显示肿瘤完全切除。颅底修复重建后。同图1比较。 图4.术后核磁共振MRI显示肿瘤切除完全。颅底修复重建后。同图2比较。

脑脊液鼻漏 脑膜脑膨出 内镜下修复 微创手术 患者，男，江南人士，50岁。约10个月前突然发生左侧鼻孔流清水，之后发生一次高热，伴有头痛，呕吐。诊断为化脓性脑膜炎和脑脊液鼻漏。以后在北京某部队大医院神经外科行脑脊液鼻漏修复手术。术后半个月又开始漏水。患者极其紧张，平卧，不敢下床，害怕感冒，长期病假在家。在三个月后来找我就诊。我发现患者有脑膜脑膨出同时发生脑脊液鼻漏。病变位置深在，位于中颅窝底的内侧。如图一。我们在全面检查后采用经鼻内镜下，避免开颅，以非常微创的方式修复了漏口，发现患者漏口处颅底骨头缺损，脑膜脑组织经漏口坠入鼻窦蝶窦。我们切除了膨出组织，封堵漏口。术后十天，患者出院。回家观察中，没有渗漏，患者忐忑不安的心情才缓解。目前观察中。患者很满意。术后状况如图二。 图一，术前MRI显示左侧中颅窝底部脑膜脑膨出，脑脊液鼻漏。

上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天

上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天 这是内镜手术当中，手术前后的录像截图。可见术前腺样体呈球形阻塞后鼻孔；术后后鼻孔通畅，鼻甲的后端完全显露清楚......

鼻腔鼻窦颅底区域的恶性肿瘤，组织来源复杂，临近颅底、眼眶等重要解剖结构，与前颅底、脑膜、嗅觉区、视神经、垂体、三叉神经、外展动眼神经等关系密切。而这些肿瘤，常常需要彻底的切除，才能提高肿瘤的治愈率，降低手术相关并发症，以挽救病人的生命。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天介绍一例外地在当地著名的三级甲等医院进行2次手术后无法控制的病例。患者，男，46岁。来诊时病人家属几乎绝望，肿瘤侵犯前颅底，穿透骨板；到达前额部皮下。后方侵犯嗅区及前颅底，与硬脑膜关系密切（如图1）；向外侧侵犯左侧眼眶内（如图2）；向下方一直侵犯筛窦鼻腔。我们精心策划手术方案，包括决定采用开放式的冠状切口；整块切除前额、眉间、前颅底以及眼眶鼻腔内的肿瘤，然后采用钛网重建面部轮廓，应用带血管蒂的粘膜瓣修复重建颅底。手术进行7个小时，顺利。患者于术后2周出院，面部外形正常，肿瘤无残留。开心回家。如图3，手术后冠状位MRI影像看颅底、鼻腔以及眼眶内的肿瘤全切；如图4，术后矢状位MRI示颅底肿瘤，受侵犯的额骨已经切除，外形有钛网重建；如图5，术后内镜观察，鼻腔颅底区域干净，无肿瘤残留，颅底重建结实。

左图示术前右侧鼻腔占位性病变，病理诊断为内翻乳头状瘤；右图示术后肿瘤完全切除，鼻腔、鼻窦清洁、眶内结构清晰。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天

图一手术前肿瘤巨大！男，85岁，发现外鼻肿瘤1年余，在上海辗转来我科就诊。诊断为鼻部鳞状细胞癌。手术彻底切除，之后修复、重建外鼻缺损。老人很快回归家庭。手术在局麻下进行！！对患者全身各系统影响很小。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天图2，手术中完全切除肿瘤，肿瘤大小一目了然。图3，手术后半年影像，老人完全恢复！

摘要：目的 探讨在经鼻内镜眶减压术中应用眶悬带技术，以降低术后复视发生率的初步经验。 方法 6例共11眼行经鼻内镜眶壁减压术。其中包括5例10眼Graves眼病和1例1眼外伤后病例，手术采用眶悬带技术，即保留眼眶内壁赤道高度条带状眶骨膜以稳定内直肌及眼球，避免其过度疝入眶内而改变其运动矢量。对比术前、术后眼球突出度、复视、眼痛、结膜充血等变化。 结果 术后患者眼球突出度减少2-5mm，平均回缩3.2mm。术前2例患者存在复视，术后复视减轻，其余4例无术后复视发生。5例Graves眼病患者眼胀痛消失，结膜充血减轻，眼球活动度及外观改善。1例外伤病例双眼突出度接近，外观改善。 结论 在经鼻内镜眶减压术中保留位于内直肌内侧的条带样眶骨膜，使之成为稳定内直肌及眼球的悬带。该技术能够在保证眶脂肪自悬带上下方溢出而减压的同时，有效预防术后复视的发生。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天