张永辉

疼痛是一个很容易引起我们重视的症状，发生疼痛容易导致我们焦躁不安、恐惧疾病、不思饮食等。所以当前疼痛被称为人体的第五大生命体征。乳房作为人体非常重要的性征器官，也经常发生疼痛。很多人认为乳房疼痛就是乳腺增生，其实这是一种片面的错误认知，很多疾病可以引起乳房疼痛。 一、乳房本身疾病引起乳房疼痛的情况 按照出现概率由多至少有： 1.乳腺增生，有随月经周期性疼痛以及非周期性疼痛。 2.急性哺乳期乳腺炎，往往炎症都伴有疼痛。 3.非哺乳期乳腺炎（浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎），尤其是早期伴有疼痛明显，慢性期可不伴有疼痛。 4.乳腺恶性肿瘤，早期往往不伴有疼痛（疼痛发生率仅约10%）；局部晚期侵犯胸壁、皮肤可导致疼痛。 5.乳腺良性肿瘤，绝大部分不疼痛，在肿瘤巨大时可伴有膨胀性压迫痛。 6.一些少见的疾病，如乳房浅表静脉炎（monder氏病），乳头雷诺综合症等。 二、乳房外原因导致的乳房区疼痛 按照发生概率依次有 1.肋间神经痛，因为乳房接受肋间神经外侧皮支支配，肋间神经出现损伤时容易出现乳房区疼痛，阵发性沿肋间走形的牵涉痛为特点。 2.肋软骨痛，多见于胸骨旁、季肋部，属于骨关节疾病。 3.颈肩痛，可以引起乳房上半部分疼痛，往往因颈椎病、肩周炎等引起。 4.心脏疾病，心脏疾病可出现左侧乳房下半部分区域疼痛。 5.肺及胸膜疾病，如胸膜炎、肺炎、肺肿瘤、胸壁结核等也可出现乳房区疼痛。 6.神经官能症，非器质性疾病也可引起乳房区疼痛。 所以大家了解了吗？乳房疼痛不能简单认为就是乳腺增生按照乳腺增生吃药，否则不但可能导致误治疗效差，还可能遗漏重要疾病。合理的处理方式一定是找专科医生进行就诊、排查。

        今天门诊诊治了一位5年半前在外院进行了全乳切除 前哨淋巴结活检的术后患者，本次就诊因为3月前复查彩超发现腋窝肿大淋巴结，现复查较前增大，怀疑淋巴结转移。转移淋巴结图示如下：         该患者初诊时为乳腺浸润性癌，原发肿瘤直径仅仅为8mm，分子分型为LuminalA型，周边为范围较大的导管原位癌。前哨淋巴结1枚微小转移。总体来说，该患者为早期乳腺癌，分子分型提示预后很不错。患者在初诊医院进行了术后化疗，术后行5年他莫昔芬内分泌治疗。未行术后放疗。         从患者的治疗过程来说，虽基本符合临床实践免除腋窝清扫，但还是存在一些争议与隐患。         1.腋窝是否清扫问题：对于腋窝前哨淋巴结活检1-2枚微转移时，根据ASCO前哨淋巴结活检指南，若行保乳手术，可以免除腋窝清扫，但该患者为乳房全切患者。因保乳患者一般行术后放疗，且临床研究多为“高切线野”全乳放疗，会照射部分腋窝，对淋巴结局部有控制作用。而该患者为乳房全切，不符合Z11试验入组标准，且此种情况免除腋窝清扫尚未列入指南1类推荐。         2.有争议的、证据不够充分的免除清扫依据：因国内很多医院为全麻术中一次性完成乳房切除 前哨淋巴结活检，术中快速冰冻前哨淋巴结活检可能造成“微转移”漏诊，而当术后石蜡病理确认有微转移，很多医生与患者便不愿再次补充腋窝清扫。那么免除清扫有无依据？答案是有。一是IBCSG23—01试验，针对前哨微小转移患者，其中大部分为保乳病例，有少部分患者为全切病例，结果显示清扫与免除清扫对比无统计学差异，但因全切患者病例数少，提示还要谨慎免除清扫，不能完全照搬应用。二是AMAROS临床试验，针对前哨1—2枚转移者（各种转移类型）其10年结果显示保留腋窝组与清扫腋窝组复发与生存均无差异，但需要注意的是：有转移的患者腋窝都进行了放射治疗！         总之，该患者根据临床试验数据与临床指南，当时应该补充腋窝清扫，或者术后腋窝放疗，但个人倾向腋窝清扫。前哨微小转移后保留腋窝治疗，一定是在全身治疗效果好，甚至是增加局部放射治疗的保驾护航下进行的，但术后辅助治疗效果是无法观察到的（区别于新辅助治疗），也存在无效与耐药的可能、存在放疗不敏感可能，所以在证据不够充分，有争议的时候，我们外科大夫，一定不能完全照搬临床试验结果，而没有个体化分析。同时要相信自己手中的手术刀！不该省的手术不能省！

AJCC乳腺癌分期，主要应用于乳腺上皮来源恶性肿瘤，对以下三种恶性肿瘤不适用：1.乳腺软组织肉瘤；2.乳腺分叶状肿瘤；3.乳腺恶性淋巴瘤。

        曾经有位大爷，蹭了一辆奔驰，奔驰车主看了是一位经济并不宽裕的大爷，思索片刻，便对大爷说:“大爷，您蹭了我的车，得赔我损失，这样吧，我算了下，这得38元！”大爷愣了一下，反问到:“38元都可以买一桶油漆了！你这不是讹我吗？         这件事，其实是车主觉得大爷可能赔不起，觉得38元照顾了大爷，而大爷觉得车主要的多，可能在讹自己。        同样，面对乳房结节，患者的期望诊断与治疗，与真实的科学处理措施，又存在多少“信息不对称?”         患者面对乳房结节，大多分为这么几种不良倾向:1.可能是增生，依赖吃药、按摩解决问题;2.可能得了大病，赶快切掉！3.找遍偏方验方，就是听不进专业建议。         那么，乳房结节，到底是个什么?到底什么时候要吃药?什么时候要手术?什么时候仅仅需要观察?        一、乳房结节是什么?       乳房结节是患者或者医生通过手诊发现的乳房局部“隆起”，不同于其他部位乳房质地，不分可能不能触及，仅仅通过乳腺超声或钼靶等检查发现。“结节”仅仅提示乳房可能发生了疾病，但到底是什么确切的疾病，大部分还需要进一步检查。它可能是1.增生;2.良性肿瘤;3.恶性肿瘤;4.炎症;5.交界性肿瘤。到底是什么，千万不要自己猜测，到专业的乳腺专科是必须的，漏掉良性肿瘤不可怕，漏掉乳腺癌可就是大事了！        2.乳腺结节是不是吃药就好了?        这一点是大多数患者的心理，认为得了结节，应该吃药解决，能不活检就不活检;能不手术绝不手术;即便大夫说不用吃药观察就行，还得再次询问要吃什么药?其实在乳腺结节中，真的需要吃药的非常少，一部分乳腺炎症、极少数症状非常明显的增生结节、一部分活检证实的癌前病变(出于降低乳腺癌风险)、乳腺癌的内分泌治疗及口服化疗。当然，吃药的前提是要有明确的诊断，而且这种诊断能通过药物来来解决问题。盲目吃药、滥用药物，可能是没有任何意义的，也可能依赖药物而贻误病情。         3.乳房结节是不是必须手术?         答案是否定的。乳房结节前面说了，可能是数种疾病，而不是一种特定疾病，所以必须分别对待，才是合理的。对于通过超声及钼靶确认的典型良性结节，大部分是可以观察的，不一定需要手术。而对于检查怀疑的病变，一定要进行活检(不是手术)，一般选择超声引导下的空心针穿刺活检，获得“活组织病理诊断”，然后根据病理诊断再决定进一步的治疗:典型良性观察即可，而对于恶性及潜在恶性的疾病则需要进一步评估及手术。        4.到底什么才是最重要的?         结节的确切诊断！         结节的确切诊断！         结节的确切诊断！         重要的事情说三遍！

       乳房作为女性的特殊器官,在面对就医时,往往会让部分女性羞于"被检查",尤其当面对男性医生时。部分医生也会在对方不愿接受“手诊”时不再要求，而直接开具超声、钼靶等辅助检查。岂不知，很多疾病隐患便在此。      半年前，有位青年女性来门诊就诊，谈及在某医院就诊3年，每次查超声都提示局部增厚、紊乱，考虑局部增生，追查乳腺钼靶也未见明确肿瘤性病变，但局部的增厚似乎并无不适、吃药也不见缩小。经过手诊，发现该处所谓的“增生”质地、边界等均提示恶性可能。经过最终的活检，患者诊断为乳腺癌，而且为“三阴性”恶性度较高的类型。      还有一位中年女性，来门诊前1月曾至某大学附属医院高端体检机构查乳腺超声未见异常。来门诊时自觉左乳外上乳腺局部小结节，经“手诊”确认直径约1.5cm质地硬、活动差、边界不清结节，最终活检也为乳腺癌。      上述两个患者的经历，说明一个很重要的道理“任何疾病的诊断，不能单独依赖辅助检查，而应重视临床医生的”手诊“---体格检查，以及对疾病的综合分析。      临床上，超声及钼靶对乳腺的诊断各有其特点，每种检查都有一定的漏诊几率。超声检查为主观性检查，如果超声医师未仔细而全面地探查到病变，便会漏诊，同时一些早期或者非局限性病灶超声也易发生漏诊或者低估。钼靶检查的优势主要针对”密度“较大的病变，胶片显示为白色的结节，以及钙化等，但对一些密度较低的病变，显示不佳。临床也不少见两种检查都未见异常而”手诊“发现的乳腺恶性疾病。      总之，乳腺专科的”手诊“检查，是一项非常重要的检查项目，是排查及确诊疾病必不可少的部分，一定不能省略。