周扬

最近在膏方门诊碰到最多的问题一是疲劳，一是睡眠不好。说起疲劳，大家或多或少都有这方面的感觉，特别是在一些中青年人群中更是常见。一方面当然是因为平时学习工作强度大、时间长，导致身体过度透支；另一方面可能也与休息不足有关，没有足够的时间复原。我们的身体就像一部手机，如果经常用它，晚上还不关机，那自然电量消耗的快，人也是这个道理，过分的消耗而不懂得保养之道，再好的身体也有难以为继的时候。中医如何看待疲劳的问题呢？我认为根本的原因就在于气阳不足。大家都知道，中医讲阴阳，阴阳虽然看不见，摸不着，感觉很抽象，但在不同的场景之下我们可以根据需要把它具体化。对我们身体来说，各组织器官的功能表现即是属于阳，而能量物质储备则为阴。身体功能（阳气）能否正常发挥，很大层面上取决于我们身体的能量物质（阴血）储备是否充足。人感觉疲劳，其实就是身体功能下降的一种信号，因为是功能表现，所以我们把它归因于气阳不足，至于它是因为本身阳气消耗过多引起的，还是由于阴血不足阳气无处化生导致的，则还需要我们根据其他一些伴随的情况进一步辨证细分。 中医如何解决疲劳的问题呢？我认为有很多方法是可以选择的，比如汤药、艾灸、导引……。但从我个人体会来说，我认为膏方是一个非常好的选择。前面我们说了，疲劳的根本原因在于身体的过度消耗，导致气阳不足，因此首先要想办法恢复阳气，补充阳气，让我们身体的阳气够用才行，这可以通过益气温阳的方法；其次要阴中求阳，从阴阳互根互用的关系入手，通过补阴使得阳气有化生的来源。人体的阳气并不是凭空而来的，它的生成一定要有充足的阴血作为前提和基础，如果阴血亏乏，换句话说也就是相当于身体内能量物质不够，阳气当然也就没有地方化生了。那又为什么说膏方是一种最好的选择呢？我们知道，膏方是一种以补益为主，兼具治疗和调理作用的中药剂型。与中药汤剂相比，膏方在滋补身体方面明显力量更强，照顾面也更广，医生能够更全面地把握患者的情况。如果说常规中药汤剂是特种兵小队作战的话，那么膏方绝对是整建制的集团军作战，能够真正体现出中医扶正祛邪、平调阴阳的思想。它除了用到熟地、黄精、黄芪、枸杞等一些常规补益中药之外，还会使用平时处方中不大用到的一些名贵中草药，我们称之为细料药，如阿胶、龟甲胶、虫草、红参等等，由于这些细料药的加入，所以膏方的补益之力是比较强的，此其一也。其二，膏方一般服用时间比较长，常常能服用45-60天左右，中间不更换处方，针对确定的目标，持续发力，这样就能达到很好的纠偏和补养作用，因此更适合于这种长期疲劳，需要借助药物之力帮助的亚健康人群。具体处方用药上，虽然针对的都是疲劳一症，但我觉得还是有所侧重的。如果患者以容易疲劳、精神不振、畏寒怕冷、冬季手脚冰冷等为主要表现，舌质颜色也偏淡，我基本上是以助阳为主，从脾肾入手，补肾方面常常会用到三仙汤（仙灵脾、仙茅、仙鹤草），加上肉苁蓉、锁阳温阳补肾，以助先天，再合以菟丝子、补骨脂补肾益精，精足则阳生。健脾则以六君子汤为主，脾胃之气充足，气血生化有源，如此先后天兼顾，气阳并补，能够很快改善疲劳的状态。如果患者在感到疲劳的同时兼见口干、腰酸、目糊、耳鸣等症，舌质颜色偏红或暗红，我的理解是肾精阴血不足在先，阳气无从化生在后。因此处方的重心在于补阴血、益肾精，而不在于扶阳。阴血补足了，阳气有了生化的源头，慢慢也就起来了。如果不加区别地一味去益气扶阳，往往容易造成患者出现一些所谓上火的表现。具体用药上面我觉得左归丸合二至丸是比较合适的，在此基础上可以配合一点益气扶阳的药物，如太子参、仙灵脾、仙茅等，以达到阳中求阴的目的，其中包含的道理就是著名医家张景岳所说的“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”最后我想说的是，疲劳一症虽然不是什么重病，但却实实在在地影响着我们的学习和工作，如果你经常感觉疲劳，那么在给自己减负的同时，也可以考虑给你的身体充充电了。

现在因为工作的关系，很多人不得不整天面对电脑，加之平时玩弄手机的时间也多，视疲劳的发生率逐渐升高，主要表现为眼睛干涩，视力下降。那么中医里面有没有什么简单的方法能够改善视疲劳的状况呢？我也经常在思考这个问题。反复揣摩中医的一些相关理论认识，结合自己的运用体会，我发现枸杞+白菊花这一组合非常不错，具体应用时可以采用中药代茶饮这种方式，将调治融入日常生活中。临床观察下来，此方无论是对于年轻人的用眼过度，还是对于中老年人的眼睛老花，都有一定的作用。为什么如此简单的两味药会对视物疲劳有不错的效果呢？这还得从中医的基本理论说起，中医认为：“肝开窍于目，五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”，精气充足，眼睛才能正常发挥视物的功能。反之，平时如果过度用眼，耗伤肝肾精气，或者因为年老体衰，精气不足，眼目失去濡养，从而出现视力下降、眼睛干涩等情况，看似眼睛的问题，实则是体内精气不足所致。正是基于这样一种理论认识，中医在调治这一类的病症时从来都是从补益肝肾精气入手，不治眼而眼自愈。仔细琢磨枸杞、白菊花这两味药，其实非常有特点，完全契合了眼干目糊这一病症的关键所在。首先我们看枸杞这味药，它味道甘美，性质十分平和，不偏不倚，主要入肝、肾二经，具有滋肾、润肺、养肝、明目之功效，单药使用建议剂量可以大一些，我一般每次用30~50g冲泡。白菊花味辛、甘、苦，性质微寒，主要归于肺经和肝经，既能平肝明目，也能疏散风热、清热解毒，平常用于冲泡的量不需要太多，6~8朵足够了。二者结合，既能补在下之不足，又能清上之浮热，从而达到养肝明目之效果。中药代茶饮是什么呢？通俗地讲，就是以中草药代茶冲泡、煎煮，然后像茶一样饮用。它不像我们传统的中药汤剂，需要每天煎服，单单从操作上就容易为人们所接受，加之口感也不错，制作比较简单，效果还不错。可以说，这款茶饮真正符合了传统中医所要求的“简”、“便”、 “验”、“廉”四大特点。 

经常有人会问：为什么我的舌头边上总是有很多齿痕？是体内湿气重吗？还是脾胃虚弱？这个问题虽然不复杂，但也要具体情况具体分析，因为一个症状或体征背后暗含的中医辨证意义往往是多重的，有时候很难一概而论。我个人理解，舌边上出现齿痕，最直接的指向就是体内有湿气。那么什么是湿呢？不学中医的人可能会觉得这个词特别地抽象，其实不然，只要我们想想自然界的雨、露、雾，再把它联系到我们自己身上，一切就好理解了。中医讲的湿，就好比我们身体内的雨、露、雾，它表达的是一种身体状态，说明你的身体内现在是“阴雨天”，或者“黄梅天”，或者“大雾天”……。那么这种湿是从哪里来的呢？这要分两种情况来说了，一是由于脾胃虚弱所致。我们知道，正常情况下，饮食入胃，经过胃的腐熟消化以后，然后由脾将其中的精华部分上输于肺，布散至全身。如果脾胃功能比较弱，腐熟消化以及精微物质的转输不能很好地完成，就会导致饮食物和水谷精微停滞，时间长了，越积越多，又不能被正常地利用，就会转变成为一种水湿邪气。湿气停滞体内，充盈经络，就会表现为舌体胖大，舌边齿痕，舌苔往往并不厚，除此以外，还可以见到大便稀薄，神疲乏力等表现。导致湿邪产生的另外一个原因就是饮食不节。平时饮食过于丰厚，又不加节制，导致摄入总量过多，超越了人体日常所需，无法全部利用消耗，必然会产生剩余，这些无法消耗利用的水谷精微物质无路可去，只能沉积在体内，在血管内表现为血脂、血糖升高，在腹部表现为脂肪增多、腹型肥胖，在肝脏表现为脂肪肝，如此等等。同样由于水湿较盛，充斥经络，也会出现胖大舌、齿痕舌。与单纯脾胃虚弱所不同的是，此类人舌苔往往较厚，白厚或黄厚，外在形体上也多偏于肥胖。如果舌边有齿痕，舌苔薄白，舌质偏淡，大便稀薄不成形，属于脾胃虚弱所致者，只需健脾益胃，加强脾胃的腐熟运化功能即可，选方可以香砂六君子汤（木香、砂仁、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、炙甘草）或参苓白术散（党参、茯苓、白术、炒扁豆、陈皮、山药、炙甘草、莲子、砂仁、炒薏苡仁、桔梗、大枣）增减调整，平时生活中可以多食山药、小米粥以加强健脾养胃之能。如果舌体胖大，两边齿印明显，舌苔白厚或黄厚，属于痰湿较重者，应以祛湿化痰为主，如果舌苔白厚，我常以平胃二陈汤（苍术、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草）或温胆汤（茯苓、半夏、炙甘草、枳实、竹茹、陈皮、生姜、大枣）调治，如果舌苔黄厚，则以黄连温胆汤（温胆汤加黄连）为治。平时生活中这类人群应尽量节制饮食，粗茶淡饭，晚餐尤其要控制好总量。当然，现实情况中脾胃虚弱与痰湿兼夹的情况也不少，调治时健脾和祛湿两方面都要考虑。由此也可以看出，简单的舌边齿痕背后隐藏的问题并不简单，需要我们认真辨识才是！ 

最近遇到的头晕患者还真不少，其中一位女性患者让我印象深刻，她年龄四十来岁，形体较胖，自诉最近一年来每隔一段时间头晕就要发作一次，天旋地转，如坐舟船，严重的时候还会恶心呕吐，观其舌胖大，舌苔白略淡黄，脉象弦滑，追问病史，患者平素血压正常，惟白带量多。综合以上四诊信息，我认为该患者属于痰浊上蒙之眩晕，由于体内痰湿偏重（形体肥胖，舌体胖大，舌苔白略淡黄，白带量多），困住脾胃，影响脾胃正常升降，脾不升清，胃不降浊，浊邪上犯清窍，所以出现眩晕。既是痰浊为患，调治当以健脾化痰、升清降浊为主，处方用药上我以半夏白术天麻汤合泽泻汤进行增减，嘱患者一周后随访。       类似这样的患者并不少见，但遗憾的是，很多人对眩晕病症的认识还停留在血瘀阻络的粗浅层面上，临床上不分虚实，不辨邪气有无，最后开出来的全是一些活血通络的药物，在他们看来，眩晕可能就是脑供血不足，应该改善脑部循环，活血化瘀肯定不会错，我认为这种看法就是典型的西医思维，完全背离了中医辨证论治的精神。       其实，对于眩晕一症的辨治，中医早有相对成熟的规律可循，“无虚不作眩”、“无痰不作眩”这两句话很多中医都不会陌生，它概括了大多数眩晕病症的核心病机所在，即“痰”和“虚”是眩晕病症发生的两个关键因素，辨清这两点，我相信绝大多数的眩晕都能够得到解除。一、无虚不作眩       什么是无虚不作眩呢？大意是眩晕的发生多因为身体亏虚所致。这里的虚包含两种情况，一是肝肾阴虚，由于阴虚，阳气就相对偏亢，容易化为内风，发为眩晕。这类眩晕患者多表现为眩晕耳鸣，眼干目糊，失眠多梦，腰膝酸软，或颜面潮红，针对阴虚风动型的眩晕患者，我常采用天麻钩藤饮以平肝潜阳、滋养肝肾，只有体内阴水充足，阴阳重新建立一种相对的平衡，眩晕方能好转。       因虚致眩晕还包含一种情况，就是气血亏虚。我们都知道，头为精明之府，五脏六腑之精气都上聚于头面部，发挥濡养的作用。如果身体气血不足，精气不能上达，整个头面部就会因为缺乏濡养而发生眩晕。这类眩晕患者非常重要的一个特点就是平时不耐疲劳，眩晕通常在劳累以后发生，面色恍白，神疲乏力，经常感觉心慌心跳。对于这一类的眩晕患者，益气养血非常重要，我常用归脾汤，气血双补，同时加用一味荷叶，升发清阳之气，目的在于使补充的气血能够及时上达于头面部发挥濡养作用。二、无痰不作眩       说完了无虚不作眩，接下来我们谈谈什么是无痰不作眩，它的大概意思是痰饮邪气是导致眩晕的重要因素。为什么痰会引发眩晕呢？我在前面的病例当中也说了，痰饮本质上是一种阴邪，性质重浊，常走行于身体的下部，不会上行至头面，如果它往上跑，那就会出问题，因为我们的头面部只能为清气所充养，它不能耐受浊邪，比如痰饮、瘀血之类。此类眩晕有个非常重要的特点，就是眩晕发作时常伴有恶心作呕，呕吐痰涎，自觉头沉重，整天就像裹了什么东西在头上一样，舌苔比较厚腻。针对这种类型的眩晕，重点在于化痰降逆，使痰饮减少，不让它上行，如果舌苔白，可以考虑使用半夏白术天麻汤，如果舌苔黄厚，不单有痰，还有热，我通常会选用黄连温胆汤进行调治。      总之，我个人理解，眩晕一症的调治中医还是有非常强的优势，关键在于分清虚实，辨识邪气之有无，如此才能药到病除。 

有些毛病看似稀奇古怪，但若要从中医的视角去理解它却并不困难，明白了个中道理，方法自然跃然而出。舌痛一症也是如此，很多人治不得法，迁延不愈，深受其苦，原因何在？个人以为还是没有明白其发生的关键病机所在！观其病症，有些人是因为舌上生疮而感觉舌痛，这不难理解，有明确的病灶可见；可也有人舌头外在如常，却会感觉沸水烫过一般疼痛，这又是什么道理呢？中医讲，心开窍于舌，舌为心之苗，意思是舌头是心的外在表现，心有病变，也可以从舌头上反映出来。舌头上的病症，说到底还是心的问题，这一点我们要明白。生理情况下，肾水上济于心，使心火不亢，心火下潜，使肾水不寒，如此水火既济，维持一种平衡的状态。如果身体内肾水匮乏，不能上承于心，水不制火，就会导致心火偏亢，火势旺盛，反映于舌上，轻则感觉口中热，舌头如沸水烫过一般，重则火热灼伤脉络，出现溃疡之症。反观这些因为舌痛就诊的人群，年龄大多在四十朝上，特别是一些更年期女性，更易发生此症。因为这个年龄阴水日渐不足，阳气相对亢奋，全身阴阳失去平衡，就心与肾来讲，呈现出“水不济火”的一种病理状态，这才是舌痛发生的关键病机所在。那么怎么样才能解决这一问题呢？不管是溃疡也好，还是单纯的灼热疼痛也罢，首先我们得想办法把炽热的心火灭一灭，使其火势不至于太亢，这虽然是治标，但非常重要，它有助于短时间内缓解舌痛的临床症状。我常用竹叶、麦冬、黄连、连翘这几味药，细细分析，这四味药各有特点，竹叶入心，可以导心经之热下行从小便而出；麦冬既能清心经之热，也能养阴增液，一举两得；黄连、连翘苦寒直折，尤其适合心火较亢者。单纯灭火这仅仅是第一步，并不能从根本上杜绝舌痛一症的发生。什么是根本呢？肾水不足才是根本，只有肾水充沛，方能制约心火上炎之势。养阴方面我喜欢使用生地、玄参，这两味药集清热与养阴于一身，且养阴之力不弱。最后总结一下，对于舌痛一症，我的看法是多为肾水不足，心火上炎所致，调治应既清火又养阴，标本兼治，基本用方为生地10-15g、竹叶9g、通草6g、生甘草6g、玄参15g、连翘15g。 

 胁肋不适或疼痛是临床上十分常见的病症，其发生既可以因为一些器质性的疾病，如胆囊炎、胆结石、脂肪肝，甚至慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，也可能仅仅是身体某些部位功能失调的结果和反应，这种情况往往无法通过一些客观的检查手段去定位和发现，由于病因不明确，病变位置不清楚，所以现代医学对这样的情况往往很难处理，基本上以观察随访为主。但痛就在那里，不增不减，又该怎么办呢？从中医的视角来看胁痛一症其实并不复杂，首先，它的发生位置在足厥阴肝经上，属于肝经的病变。足厥阴肝经起于足大趾之端，走行于我们身体的两侧，上行至头顶处结束，大凡身体两侧部位出现的病变不适我们都可以从肝经去寻找原因，胁痛也不例外。由于足厥阴肝经循行是对称分布，身体两侧都有，因此胁痛既可以见于右侧，也可以见于左侧，或者两侧都痛，但不管发生在哪一侧，都是肝经病变的反映。那么，胁痛一症究竟反映了足厥阴肝经什么问题呢？要回答这个问题，我们还得从痛的本质说起。中医认为，疼痛的发生通常与两个因素有关，一是“不通则痛”，主要是气血的运行出现障碍，气机郁滞，血行不畅；二是“不荣则痛”，主要是气血、津液不足，脏腑、经脉失养。由此分析，胁肋部位出现不适或疼痛说明足厥阴肝经经气不利，具体来说，可能是肝气郁滞，也可能是肝经瘀阻，还可能是肝经失于濡养，究竟是哪一种情况，我们要根据胁痛的性质和患者的全身症状进行辨识。因肝气郁滞所致者，主要表现为胁肋胀闷或胀痛，这是它最主要的特点，除此以外尚可以见到情绪老是不开心，经常感觉胸闷，喜欢叹气，饮食和睡眠情况可能也不是很好等等。因肝经瘀阻所致者，疼痛性质多为针刺样，比较尖锐，位置也相对固定，不会变来变去，同时可能伴有面色比较暗沉，舌质往往紫黯，一派瘀血阻络之象。因阴血不足所致者，多为隐痛，绵绵不休，劳累以后更为明显，平时可能经常感觉到口干舌燥，眼干目糊，容易疲劳等，舌质颜色较红，舌苔较少。在厘清了引起胁痛的这几种常见的情况以后，我们就能更有针对性的进行调治。对于气血郁滞所致的胁痛，我的看法是，不管是气滞为主，还是血瘀为主，总之首先要疏理气机，使之恢复通畅，然后在此基础上加强理气或活血，我常用金铃四逆散（柴胡、枳实、白芍、甘草、川楝子、延胡索）作为基础方进行调治，如果仅仅是胁肋不舒服，没有疼痛，可以去掉川楝子、延胡索，加用八月札或青皮疏理肝气即可。对于阴血不足、肝经失养所致的胁肋隐痛不适，我则使用经典名方一贯煎（生地、北沙参、当归、枸杞、麦冬、川楝子）养阴疏肝。由于这一类的胁痛多见于一些慢性肝病的患者，因此取效的时间要更长一些，需要相当的坚持。

 人到中年，每位女性朋友都要面临更年期这道坎，只不过有的人全程没什么感觉，有的人却表现的特别明显，动不动潮热汗出，心情莫名的烦躁，看什么都不顺眼，晚上经常性失眠，感觉到了这个年龄好像突然变了个人一样，家庭关系可能也因此变得紧张。一、绝经年龄与身体素质的好坏相关要回答这个问题，我们首先还得从女性的生理特点说起，中医认为，女子属阴，以血为用，女性的生长、发育、衰老也都有一个周期性规律，维持这样一个周期性规律的内在动力就是天癸，天癸源于先天，为先天之精，藏之于肾，受后天水谷精微的滋养，是促进人体生长、发育、生殖的物质。由于每个女性先天禀赋的差异，加之后天阴血充盈与消耗也不一样，这就决定了进入更年期的时间会有不同。先天禀赋好，后天阴血也充沛，平时又注重保养，不过分损耗（如熬夜、思虑等），自然更年期来的晚。本来先天禀赋就不足，平时也不注意养生，过于劳作，导致精血耗伤明显，月经早早终止，当然更年期来的早。可以这么说，绝经年龄的早晚一定程度上提示了身体阴血的充裕程度，也间接反映了身体素质的好坏。月经的终止标志着体内的阴血不足，人身的阴阳平衡被打破，阴血不足，阳气相对有余，由于阴不能很好的涵阳，阳气容易浮越于上，迫使阴液外泄，所以经常性潮热汗出，且以上半身为主。肝肾同源，肾水亏乏，肝阴必然也不足，肝阳无以制约，所以肝气偏旺，容易上火动怒。二、为什么更年期女性既怕热又怕冷这种状态要持续到什么时候才会结束呢？理论上讲，要等到阳气也逐渐衰弱下来，阴和阳在一个比较低的水平上重新建立起相对平衡才会结束。阴和阳既是一对矛盾，但同时也相互依存，阳气从何而来？它是从阴而化，阴血如果不足，阳气没有了化生的来源，自然也好不到哪里去。所以我们经常可以听到患者向我们抱怨，一方面她觉得口干舌燥，经常潮热汗出，但同时又感到浑身怕冷，手脚冰凉，这其实就是因为阴阳都处于一种比较低下的水平所导致的。三、如何才能安稳地度过更年期呢？由于更年期的主要特点是阴血不足，阳气偏旺，因此给予中药滋养阴血，平抑亢阳有助于阴阳重新建立起平衡，缓解潮热、汗出、心烦等不适症状。我常喜用知柏地黄汤合丹栀逍遥散进行加减治疗，前者养阴清热，对于潮热汗出效果非常明显，后者清肝泻火，针对这一阶段肝失所养，肝火旺盛所致的心烦之症立竿见影。如果阴虚火旺之象非常明显，伴有夜间汗出，知柏地黄汤效果不明显，我则常用当归六黄汤进行加减治疗，方中既补也清，且清热的力量较强，以黄连、黄芩、黄柏直折其火旺之势，对于阴虚兼有火热之象者效果明显。除了借助药物调整阴阳之外，日常生活中要早睡，避免熬夜，平时工作也尽量少劳累，减少对阴血的暗暗消耗。

口苦一症，虽非大疾，却是让很多人头痛不已。近日在门诊遇到一位女性患者，主诉口苦，辗转求医一年之久，花费逾万元，仍不能尽除，翻看就诊记录，所用方药五花八门，大多以清热为主。既是清热，方向并无偏颇，缘何无效？个人以为主要还是定位不清楚，就像拿着一杆霰弹枪，漫无目的的扫射，不但没能清除目标，还难免伤及无辜，如此施用清热之药，时间长了只会损脾败胃，而于口苦之主症却收效甚微。我看患者对能否解决口苦的问题已经毫无信心，经过一番劝说和鼓励，患者好不容易同意再用一周中药试试，于是我改弦更张，从胆入手，疏肝清胆并举，处方并不大，总共才三味药（柴胡、龙胆草、生牡蛎），嘱患者自行煎药，一周后复诊，患者将信将疑地走了。一周之后患者按时复诊，我心里基本有数了，能来就说明有效，果不其然，患者告知口苦大减，几近消失，要求再服，至此困扰这位患者一年之久的口苦终于好了，患者高兴，我也十分的满意。类似的案例我相信有很多，为什么口苦从胆论治就立竿见影呢？其实老祖宗早就告诉了我们答案，只是我们从未在意而已。《黄帝内经·素问·奇病论》 说：“有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦”。《黄帝内经·素问·痿论》中也曾提到：“肝气热则胆泄口苦”。可见口苦的继发病位在胆，而原发病位在肝。        明确了口苦的病位，治疗上也就更有针对性，清利肝胆即可，并没我们想的那么复杂。但具体用药上还是要分层次，如果仅仅是略微口苦的，黄芩一味清肝胆之热即可；如果口苦比较明显，单纯黄芩可能力量不够，要加强清利肝胆的力度，茵陈、生栀子势必要用，旨在苦寒直折其火势；如果患者整日口苦，或者以口苦来就诊的，则当药专力宏，我常借用江尔逊老中医的经验方“柴胆牡蛎汤”进行治疗，这个方子虽然药仅三味，但力量不弱，既可单独使用以治口苦，也可合在辨证处方中使用。此方寓“既要清降胆火，又要疏肝达郁”之意，肝喜条达而宜升，柴胡苦平，升发肝气，疏肝达郁；胆喜宁谧而宜降，胆草苦寒，沉阴下达，清降胆火；生牡蛎咸寒，滋水涵木，敛辑胆火，三药并用，则肝胆自得其养，口苦悄然而除，确为一首妙方。 

 昨天下午应邀去张江某知名公司做了一次健康咨询活动，顺便看诊了一些年轻的IT白领精英人士，过程中我发现他们普通存在两大症候群，一是容易疲劳，二是舌苔多偏厚腻。之所以疲劳，可能与平时工作繁忙，经常加班，得不到很好的休息，身体长期处于透支的状态有关。那舌苔为什么普遍偏厚、偏黄腻？我的理解可能和他们的工作性质以脑力劳动为主有关，每天从早到晚面对电脑，少有体力活动，中晚餐又经常以外卖为主，高脂高蛋白，吃得多，动的少，结果造成能量的堆积，所以体检报告中血脂高、脂肪肝普遍存在。基于这些问题，我在建议他们注意控制饮食、增加体育运动的同时，也向他们推荐了我们中医的一首经典名方——黄连温胆汤，降脂、减肥，一方二用，大家都很感兴趣，希望我具体说说这首方剂。温胆汤最早出自于南宋，该方由茯苓15~30、半夏10~15、陈皮9、炙甘草6、枳实6~9、竹茹6~9、生姜3~5片、大枣2~4枚八味药组成，具有较强的理气化痰之功效，可以用于治疗包括失眠、眩晕、癫痫等在内的多种病症。由于方中的药物大多偏于温燥，主要适用于体内痰湿较盛而热象不明显者，如果舌苔偏于黄腻，既有痰湿，热象也重，我们就改用黄连温胆汤，即在温胆汤的基础上加黄连。为什么说这首古典方剂永不过时呢？主要还是因为黄连温胆汤的功效主治很好的契合了我们现在很多人的体质特点。现在人们物质生活极度丰富，欲望得到充分的满足，很多人在饮食上不加节制，重油重盐，高蛋白高脂肪，平时又疏于运动，摄入多，消耗少，结果导致一系列“富贵病”的发生，不仅身体日渐肥胖，而且出现血脂升高、血糖异常、肝脏脂肪堆积等很多问题。这些问题在中医看来，都属于痰湿之邪，究其根源在于饮食物超越了人体所需，没有得到充分的运化利用，沉积于体内所致。黄连温胆汤的妙处在于它能将这些痰湿邪气化除，并将其推出体外，就像给身体来一次大扫除一样，痰浊之邪一除，人自然感觉轻松，随着体重逐渐下降，血脂、血糖等问题也会明显好转。我使用黄连温胆汤一般会适当做一些加减，如果冲着减肥来的，我会加用生山楂、荷叶，如果血脂异常，我则加用泽泻，大便不畅则加用决明子。最后总结一下，什么人群最适合使用温胆汤呢？我觉得关键点在于舌苔，如果舌苔偏厚，又有我们前面说的这些问题，尽管放心使用，而且效果肯定不错。案例赏析：刘某，男，32岁，身高181cm，体重102kg，就诊于2017年3月23日。患者婚后五年未育，脂肪肝，甘油三酯 3.2，平时易感疲劳，口干，口黏，大便粘滞，解下不畅，舌微暗红苔薄黄腻，脉沉滑。中医辨证：不育、肝癖，湿热内蕴治则治法：清化湿热处方用药：黄 连9        茯苓30        制半夏15          陈 皮9                      枳 实9        厚朴15         竹  茹9           炙甘草6                     生姜5片       生山楂30     泽 泻15          荷 叶10疗效评价：以上方加减进退，同时嘱患者节制晚餐，适当运动。治疗两个月后患者体重减轻15kg，血脂恢复正常，患者信心大增，继续服用中药减重。2017年7月患者微信告知爱人怀孕，皆大欢喜。

       王女士今年52岁，月经刚刚断了半年，平时总是感觉口干舌燥，半夜尤其明显，去医院做了一些相关的检查，血糖也没有问题，激素水平偏低，但基本符合这个年龄阶段的改变，既然没发现什么实质性的问题，当然西医也就什么特别的治疗，患者转而求治于中医。我仔细询问了一些其他的情况，发现她除了口干明显外，整个人也偏瘦，平时大便偏干，解下比较费劲，舌质偏暗红，舌面津液也很少，舌苔薄白，脉象沉细。 综合分析下来，我认为她属于典型的阴虚津亏，治疗当然以养阴生津为主，处方中重用天冬，配合麦冬、石斛、天花粉养阴生津，同时给予熟地、生地、山茱萸直补肾阴，乌梅、焦山楂、白芍、炙甘草酸甘化阴，双管齐下，经过两周的治疗，患者自觉口干大减，大便也较之前顺畅许多。既以见效，前方不变，嘱患者减量使用以善其后，平时少食辛辣厚重之物，多吃百合、银耳、荸荠等滋润之品，以养阴液。简单一个口干，或许很多人都不以为意，根本不会把它当做一个病去认真对待，但一些严重的口干确实会影响我们的生活，也需要接受治疗。面对这样一个自觉症状，西医更多想到的是有没有糖尿病、是否存在干燥综合征等问题，重在寻找口干背后可能存在的其他疾病，我非常认同这一点，不管是西医还是中医，我们在解决患者一些不适症状的同时，一定要想一想，这是不是根本的问题，因为大家的目的都一样，都希望彻底解决问题，而不是仅仅缓解一下临床症状。中医对于口干的认识，我的理解中大致分为两大类，一类是湿邪阻滞，津不上承。这种人体内并不缺水，只是水的运输出了问题，因为湿邪太盛，困阻了脾胃，阻碍了气机的运行，导致津液不能正常的布散，有些地方得不到润养，所以感觉口干，这种情况我们要以化湿健脾为主，只有湿邪祛除了，脾的运化功能正常，才能将水谷精微上属于肺，津液得以上承，不补水而水自足，口干自然也就消除了，我常用藿朴夏苓汤（藿香、厚朴、半夏、茯苓）增减。    口干的另一种类型就是前面王女士这种情况，中医称之为阴虚津亏，临床比较典型的特点就是口干以夜间更为明显，舌红少苔或无苔。这种口干是体内真的缺水了。那么你会问，既然缺水，多喝一点水不就好了吗？为什么还要借助药物呢？事实上，人体内的阴液和自然界的水还是有区别的，饮水有助于补充我们体内的阴液，但阴液还包括其他一些营养物质，不单单是水，所以光喝水还是不能完全解决问题，必须得通过药物养阴增液。针对口干，尤其夜间明显的这部分人，我常用增液汤进行治疗，该方所用生地、玄参都是味厚质重之品，具有较强的养阴之功，配以麦冬、天冬、花粉、石斛既补肾阴、也养胃阴，先后天同治，尤其天冬这味药，乃是治疗夜间口干的特效药，根据程度的不同，可以用至15~30克，一般经过两三周的治疗，口干大都能明显好转。

       很多人可能都会有这样的烦恼，平时朋友聚会，或者工作应酬，饭局还没结束，肚子就开始不舒服了，隐隐作痛，急的四处找厕所，要命的是这种情况时不时就会发生，只要饮食有些变化，肚子立马给你颜色看，频繁的腹泻给生活和工作带来了很多不方便，好不容易下决心去医院系统检查一下吧，结果胃镜、肠镜都做了还没发现什么异常。那么这到底是什么毛病呢？为什么就查不出问题呢？       医学上将这种情况称之为肠易激综合征，一种胃肠道功能紊乱性疾病，目前对它的病因和发病机制还不清楚，认为是胃肠动力异常、脑肠调控异常、内脏感觉异常以及炎症和精神心理多方面共同作用的结果。听起来是不是感觉很深奥？实际上我个人觉得并没有那么复杂，说白了，就是一种和情绪密切相关的胃肠功能紊乱。       为什么腹泻会和情绪有关呢？主要还是因为现在社会节奏加快，压力增加，全民普遍焦躁，尤其是青中年人，背负生活、工作等多重压力，精神心理整天都是一种绷紧的状态，根本无法松弛下来，如此快节奏的生活工作促使我们的身体也必须高度紧张，以应对高强度的压力，用专业的话来说，就是人始终处于一种应激的状态。在这样的情况下，肠道功能也相应发生改变，变得高度敏感，蠕动加快，以加快消化吸收的速度。但这种改变也破坏了胃肠原本的节律，导致了胃肠功能的紊乱，催生了本病的发生。       既然是和精神情绪密切相关，那么舒缓压力对于本病是首要的。不知道大家有没有发现，当大家外出游玩，或者回到乡村老家以后，没有了往常的压力，整个人彻底放松的时候，好像腹泻也没有之前那么容易发生了。这也说明了压力对于本病发生的重要性。       药物治疗方面目前西药治疗主要以解痉止痛、调节肠道菌群以及缓解焦虑为主，所使用的药物如得舒特（解痉止痛）、米雅、培菲康（调节肠道菌群）、黛力新（抗焦虑）等，对于部分患者具有一定的效果，但不能持久，停药之后可能会反复。      与目前西医治疗方式相比，中药治疗肠易激综合征我个人觉得优势更加明显。中医认为本病的发生主要还是由于肝气过旺，克犯脾土，加之肠气亢奋所致，治疗上应以缓和肝气、肠气为主，使之不急不躁，同时要扶助脾土，加强运化，比较常用的方有痛泻要方，如果是脾阳不足比较明显，可以加用灶心黄土温脾止泻，总体而言，对于本病的处方不宜过大，药味不宜过多，以平和为宜，避免激惹肠道。       日常生活中肠易激患者也要有所注意，避免食用过于刺激性的食物或饮品，如过冷、过辣、咖啡、浓茶、或辛香佐料等。

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是首个经临床对照试验证实糖皮质激素是其有效治疗方法的肝脏疾病。然而50年后，AIH的诊断和治疗仍存在挑战，这主要是因为它是一个相对较罕见并且异质性较强的疾病。济医院消化内科马雄上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科周扬1. 欧洲地区AIH患病率为15-25例/100,000人，并且男性和女性患病率均有所上升（II-2）AIH可以影响所有种族和所有年龄层次的人群（II-2）2. 任何急性或慢性肝病患者，尤其是伴高g-球蛋白血症者，应考虑AIH（II-2）3. 由于未经治疗的AIH死亡率高，故迅速及时的诊断非常重要（I）4. AIH中约1/3的成人患者和1/2的儿童患者起病时就表现为肝硬化（II-2）5. AIH可急性起病，也可表现为先前未经诊断的AIH急性恶化形式，或是新发急性AIH但没有提示慢性病变的组织学改变（II-2）6. AIH与多种其他自身免疫性疾病均相关（II-2）7. 所有诊断为AIH的儿童患者都应行（MR-）胆道造影以排除自身免疫性硬化性胆管炎（II-2）8. AIH肝硬化患者应每六个月接受一次肝脏超声检查以筛查HCC（II-2）9. 建议对接受免疫抑制剂治疗的患者进行紫外线防护相关措施的宣教指导。在长期免疫抑制剂治疗后可考虑行非黑色素瘤皮肤癌的皮肤专科监测（III）10. AIH是一个临床诊断。确诊AIH有赖于自身抗体阳性、高γ-球蛋白血症以及典型或符合疾病特征的组织学改变（II-2）11. 血清IgG水平升高，尤其对于非肝硬化患者而言，是AIH的典型特点。单独IgG升高，而未见IgA和IgM升高的情况，更加提示AIH（II-3）12. 血清IgG或γ-球蛋白水平正常并不能排除AIH诊断。一旦开始治疗后，大部分患者IgG水平可下降（III）13. 外周循环的非器官特异性抗体在大多数AIH患者中存在。根据自身抗体的不同将AIH分成不同亚型：- AIH-1（ANA 和/或SMA阳性）- AIH-2（LKM1、LKM3和/或LC-1阳性）- AIH-3（SLA/LP阳性）不同亚型对临床的提示意义目前尚不明确（II-2）14. 间接免疫荧光法推荐用于检测ANA、SMA、LKM和LC-1。免疫学检测（酶联免疫吸附试验或蛋白质免疫印迹法）推荐用于检测SLA/LP。检验方法及临界值应在报告标明（III）15. 肝炎的组织学表现是AIH诊断的先决条件，应在初始诊断时有所体现（II-2）16．AIH的形态学改变并没有特异性，但组织学存在界面性肝炎、周围性坏死、淋巴细胞穿入和肝细胞玫瑰花结样改变可提示AIH可能。病理学家读片时，应指出观察到的上述特点，并对疾病进行分级（肝炎活动指数）和分期（II-2）17. 急性起病的AIH可出现周围性坏死，在组织学表现上与药物性肝损伤无法区分（II-3）18．IAIHG的简化评分系统（2008）可用作日常临床实践的有效工具（II-2）通过考虑对治疗的应答反应，修正评分系统（1999）可帮助诊断某些疑难病例（II-2）19. 成年患者出现AIH和胆汁淤积的检查结果时应考虑行（磁共振）胆管造影以排除硬化性胆管炎的可能（II-3）20. 诊断初期和随访中可观察到AIH与胆汁淤积性肝病共存，当患者有胆汁淤积的表现时，应进行PBC及PSC的诊断学检查（II-2）21. AIH的治疗目标是获得生化和组织学的完全缓解，以避免肝脏疾病的进一步进展（II-2）22. AIH患者的治疗管理包括早期识别肝外表现及相关自身免疫性疾病，并且对疾病特异性以及治疗相关的并发症定期监测（III）23. 所有活动性AIH患者都应及时治疗（I） 治疗剂量应根据疾病活动程度而定（III）（自发）缓解的患者可能不需要进行治疗，但应密切随访（每3-6月一次）（III）24．泼尼松龙作为初始治疗，两周后加硫唑嘌呤是目前推荐的AIH一线治疗方案（I）泼尼松龙的起始剂量在0.5-1mg/kg/d之间。起始剂量越高，诱导缓解越快，但是激素相关副作用也越大（II-2）25. 当胆红素水平低于6mg/dl（100μmol/L）时，理想情况是在激素使用两周后，可开始应用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤起始剂量是50mg/d，之后可视毒性反应和应答情况逐渐增加，最高可达1-2mg/kg/d的维持剂量（II-2）26. AIH的治疗应由应答指导，治疗方案提倡个体化（III）27. 无法完全应答时应重新考虑诊断或对治疗依从性重新评估（II-2）28. 对于应答不理想的患者，重新确认诊断和治疗依从性后，应增加泼尼松龙和硫唑嘌呤的剂量或者考虑其他药物（详见特别患者人群）（II-2）29. 急性重症AIH患者应尽早静脉内给予高剂量糖皮质激素（>1mg/kg）。7天内无改善者应列入紧急肝移植名单（III）30. 生化缓解的定义是血清IgG和转氨酶降至正常水平。组织学缓解是组织学显示正常组织或极轻度的肝炎（HAI≤4）（II-2）31. 免疫抑制治疗应持续至少三年，且在血清转氨酶和IgG降至正常后至少持续2年（II-2）32. 对于未获得生化缓解的患者，不应停止治疗。获得生化缓解超过2年者，建议在停药前行肝活检。组织学显示持续炎症活动者（HAI >3），也不应停止治疗（II-2）33. 只有极少数患者无需维持治疗而能保持缓解状态。治疗撤药的临床试验需要患者与医生紧密合作。复发最常见于治疗停药后的头12个月内，但也可能在多年后出现。因此患者应在停药后接受密切监测，甚至终生随访。IgG水平的升高通常先于复发时转氨酶的升高（II-2）34. 疾病复发或波动加重时的治疗可能需给予和起始诱导方案相似的糖皮质激素剂量。越早发现复发，就可使用越少剂量的免疫抑制剂以重新获得完全缓解（II-2）35. 接受充分免疫抑制剂治疗但在停药后复发的患者，或者在给予充足剂量的治疗维持期发生复发的患者，都建议终生接受免疫抑制治疗（II-2）36. 轻度AIH及对硫唑嘌呤不耐受者，可考虑泼尼松龙单药治疗（II-2）37. 在其他所有患者中，应首选硫唑嘌呤（或吗替麦考酚酯）的非糖皮质激素单药治疗为维持治疗方案。维持治疗的剂量应调整至可将转氨酶和IgG维持在正常水平的稳定缓解状态。泼尼松龙撤药后的复发率可通过加用硫唑嘌呤来降低，后者剂量最高可达2mg/kg/d（II-2）38. 硫鸟嘌呤核苷酸（TGN）检测可有助于指导硫唑嘌呤用量并检测可能存在的不依从性。若TGN未能被检测出，可能因代谢改变或顺应性不佳所致。高TGN水平提示药物毒性可能较大（II-2）39. 得到控制的AIH不是妊娠及哺乳的禁忌症（II-2） 硫唑嘌呤加（或不加）泼尼松龙的治疗应继续（II-2） 妊娠期前三个月、特别是分娩后，病情可轻度加重，可能需要暂时增加免疫抑制治疗（II-2） MMF禁用于妊娠期患者（II-2）40. 儿童AIH患者初始治疗时需较高剂量的糖皮质激素，其治疗原则在其他方面和成人患者类似（II-2） 41. 推荐在糖皮质激素治疗开始时检测骨密度。推荐所有接受糖皮质激素治疗的患者补充维生素D及摄入适量的钙（II-2） 42. 在需要长期大剂量糖皮质激素（＞20mg/天）的患者中，应对其常规治疗进行优化（大剂量泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤2mg/kg/天）。或者，也可首先使用CNIs（环孢霉素或他克莫司）、英夫利昔单抗、甲氨蝶呤或环磷酰胺治疗。由于尚缺乏临床试验支持二线药物的相对有效性，因此，这些药物只有在咨询专家中心后方可使用（II-3）43. 对布地奈德治疗方案应答不完全的患者，可考虑使用泼尼松（龙）（初始剂量＞20mg/天）替代治疗（III）44. 对硫唑嘌呤-泼尼松（龙）联合治疗方案应答不完全的患者，应尝试增加硫唑嘌呤的剂量至2mg/kg/天，并联合泼尼松（龙）5-10 mg/天，治疗12-18个月后行肝活检复查（II-3）45. 部分患者可能无法完全应答，此时的治疗目标应降为可达到的最小生化活动以及最小副反应。治疗效果和/或疾病发展的组织学控制可能是必要的（II-3）46. 保持治疗的依从性对于青少年及年轻患者是十分重要的（II-2），以多学科方式向成人过渡的医疗管理在专业过渡服务中更好（II-3）47. 在无肝硬化的患者中，布地奈德及硫唑嘌呤联合用药可作为诱导治疗，并且当泼尼松（龙）可能加重患者合并症时作为替代治疗（II-2） AIH患者使用布地奈德治疗的安全性和有效性尚缺乏长期数据支持（I）48. 如果足量的硫唑嘌呤在对泼尼松（龙）有应答，但有严重激素副作用的患者中不能完全维持缓解，可以考虑使用布地奈德替换泼尼松（龙）（II-3）49. 在硫唑嘌呤不能耐受的患者中，MMF是可选择的二线药物（II-2）目前尚未得出在其余患者中，MMF与硫唑嘌呤相对有效性和耐受性的比较（II-2） 在硫唑嘌呤不能耐受的患者中尝试使用6-MP或6-TG是另一个选择（III）50. 对于有PBC特征的AIH患者（“AIH-PBC变异综合征”），推荐使用熊去氧胆酸（UDCA）和免疫抑制剂的联合治疗方案（III） 对于有PSC特征的AIH患者（“AIH-PSC变异综合征”）可以考虑在免疫抑制剂的基础上加用UDCA（III）在AIH特征占优势的患者中，可以考虑先单用免疫抑制剂，若患者治疗应答不完全，则加用UDCA（III）51. 治疗肝移植术后复发或新发的AIH应遵循AIH标准管理原则（II-3）52. 所有AIH患者应接种甲肝和乙肝疫苗，并应每年接种流感疫苗（III）53. AIH的异质性和复杂性需要专业的诊断和治疗服务。应向患者提供专业医疗服务以改善其预后、生存率和生活质量；可以通过专业医疗中心或医疗管理网络提供专业医疗服务（II-3）54. AIH患者生活质量的下降已被越来越广泛地认识到，因此AIH的管理也应重视患者的心理需求（II-2）

“乙字汤”方为日本原南阳氏治疗各种痔疮的良效验方，原方组成为：大黄1克，柴胡5克，升麻1.5克，甘草2克，黄芩3克，当归6克。笔者以本方治疗各种痔疮，一般服5~10剂，即可收到止痛、止血、痔核逐渐内收之效。特举一例医案于后。张某，56岁，患痔疮已逾10年，发作时疼痛流血，西医诊断为混合痔。查：形体消瘦，面色苍黑，舌周色赤，舌苔黄厚。痔核脱出，疼痛不止，大便燥结，血随便出，脉沉弦缓，略现涩象。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科周扬证属热毒郁结，血行壅滞。治宜清热解毒，活血止痛。用“乙字汤”加减服之。组方：当归18克，柴胡15克，黄芩9克，升麻6克，甘草12克，大黄9克（后下）。一剂未尽，大便通畅，痛缓血止。次剂大黄减为3克，续服2剂后，疼痛消失。脱出之痔核亦逐日内收。随访一年多，仅因挑担子过重复发过一次，再服本方后仍迅速收效。按：本方当归和血，可改善血行不畅状况，兼有止痛效果，余皆清热泻火解毒之品，且柴胡、升麻同伍，具有升提举陷之用，能促使脱出痔核内收，生大黄泻热通便，便畅则免流血之虞。药味不多，精当中证。宜乎其奏效迅也。愈后若能戒酒及忌食辛辣、久立、过劳，则不易再发。

自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis, AIH）是由异常自身免疫反应介导的肝实质炎症性病变，以高丙种球蛋白血症、血清自身抗体阳性和对免疫抑制治疗应答为特点[1]。在环境因素、免疫耐受失衡和遗传易感状态的共同作用下，机体出现T细胞介导的针对肝抗原的异常免疫攻击，进而导致肝内进行性炎症坏死和纤维化过程。nyiantai随着临床医生对AIH认识的加深，以及自身抗体检测和肝活检术的广泛开展，我国AIH患者的检出率已显著提高，使这类患者得到及时诊断。而适当的免疫抑制治疗治疗能使大部分AIH患者病情得到缓解，甚至能逆转肝纤维化，从而显著改善患者的预后和生活质量。目前亟需制定适合我国患者的诊断标准和治疗方案，以便进一步规范AIH的临床诊治。上海仁济医院消化内科马雄上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科周扬一、诊断AIH以以中老年女性发病者多见，而临床上所见的年轻女性患者病情一般较重，就诊时肝硬化的发生率较高。约50％的AIH患者起病隐匿，约30％的患者确诊时已出现肝硬化，甚至以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状。部分AIH患者表现为急性发作，常伴有明显黄疸，组织学表现为明显炎症活动，同时伴有一定程度的纤维化，提示这类患者可能为慢性过程中急性加重，必须进行早期识别并及时治疗，以避免进展为亚急性肝功能衰竭。部分患者无明显症状，经常在对其他疾病（最常见的是并发内分泌或类风湿疾病）的检查过程中发现血清转氨酶活性升高。这些无症状患者倾向于病情较轻微，对免疫抑制剂治疗的应答更好。AIH可在妊娠期或产后首次发病，迅速诊断和及时治疗对避免胎儿危险非常重要。AIH患者常伴发其他肝外自身性免疫疾病，如甲状腺炎、溃疡性结肠炎、Ⅰ型糖尿病、类风湿性关节炎、乳糜泻等[1]。虽然AIH多发于女性，但临床上仍可见到男性AIH患者，他们对免疫抑制治疗也具有很好的应答。AIH描述性诊断标准包括以下5个方面：①肝组织学：主要表现为中度或重度界面性肝炎、小叶性肝炎或中央区-汇管区桥接坏死，不伴明显胆管病变或明确的肉芽肿或其他提示不同病因的病变。②血清生化检查：血清转氨酶水平不同程度升高，而提示胆汁淤积的生化指标如血清碱性磷酸酶、总胆红素水平升高不明显。③血清免疫球蛋白：总血清球蛋白或g-球蛋白或IgG浓度超过正常上限的1.5倍。④血清抗体：血清抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）或抗肝肾微粒体抗体-1（LKM-1）滴度1：80以上；⑤排除其他致病因素，如HBV、HCV现症感染、药物或酒精性肝病，血清a1-抗胰蛋白酶、血清铜和铜蓝蛋白浓度正常[3]。根据血清自身抗体谱，AIH可分成2个血清学亚型[1]。Ⅰ型AIH最为常见，约占全部AIH的60%～80％。ANA、SMA、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（SLA/LP）或核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）阳性为其特征。Ⅱ型AIH主要发生于儿童，以LKM-1或抗肝细胞浆I型抗体（LC-1）阳性为特征。1999年国际AIH小组建立了一项AIH诊断积分系统以提高AIH诊断的精确度[3]。该系统通过衡量综合征的每种组分，可容纳相互矛盾的特征，避免了孤立的不一致特征所带来的误差。对包含983例患者的6项研究资料进行总结，计算出该积分系统对诊断AIH的敏感性为97%~100%，诊断准确性为89.8％。特别指出的是，除了有典型表现的AIH，该积分系统对于那些缺乏特征性表现者（如不存在高γ球蛋白血症或自身抗体）或存在不典型表现者（如出现抗线粒体抗体、胆汁淤积或不典型的肝组织学特征）亦有较高的敏感性。虽然上述积分系统对于诊断AIH有良好的敏感性和特异性，但它包括了13个主要临床组分，共29项计分等级，过于复杂使之难以在临床实践中全面推广。基于这个原因，最近IAIHG提出了一个AIH简化诊断标准（表1），其目的是制定一个更适合日常临床工作的积分系统。我们在405例有组织学依据的慢性肝病患者中对1999年积分系统和简化积分系统进行了比较，其中包括AIH患者127例、AIH-PBC重叠综合征5例、药物性肝病47例、非酒精性脂肪性肝炎36例、慢性乙型肝炎82例和慢性丙型肝炎30例。99年积分系统和简化积分系统均具有较高诊断敏感性（100%和90%）和特异性（93%和95%）。为解决国际标准中自身抗体滴度（如1:40, 1:80）和我国大多数医院所用的滴度（1:100, 1:320等）之间的差异，我们试图对简化标准的自身抗体部分进行修正，即ANA或SMA 3 1:100时计1分，ANA或SMA31:320时计2分。修正的简化积分系统的敏感性为83%，特异性为97%。因此，修正的简化标准可以用于我们的临床诊断，但简化标准对于自身免疫特征不典型的患者容易漏诊，所以我们建议在临床上可以先以简化标准进行打分，对不满足简化标准但仍高度拟是的患者再以99年积分系统进行打分，以进一步提高AIH的诊断敏感性。表1 简化自身免疫性肝炎诊断积分系统变量标准分值备注ANA或SMA31：401分ANA或SMA或LKM-1或SLA31：8031：40阳性2分**多项同时出现时最多2分；IgG>正常值上限>1.10 倍正常上限1分2分肝组织学符合AIH典型AIH表现1分2分界面性肝炎、汇管区和小叶内淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰样花结被认为是特征性AIH组织学改变，3项同时存在时为典型AIH表现排除病毒性肝炎是2分36分：AIH可能3 7分：确诊AIH三、治疗AIH治疗目的是获得临床症状的缓解、改善生化指标和组织学炎症，并最终能在停药后持续维持缓解状态[5]。三项随机对照治疗试验证实，强的松单用或与硫唑嘌呤联用可显著缓解AIH患者症状、生化检查和组织学发现和生存期。1. 治疗指征和方案：AIH对免疫抑制治疗的应答良好，但免疫抑制治疗的不良反应较多，应严格掌握治疗指征（表2），尽量避免试验性治疗。总体而言，AIH患者肝内炎症越重越需接受免疫抑制治疗，也更能从免疫抑制治疗中受益。泼尼松（龙）单独或低剂量泼尼松（龙）与硫唑嘌呤联用可使严重AIH患者的症状缓解、改善实验室异常和组织学改变，提高生存率。18个月内65％的患者获得临床、生化和组织学缓解，疗程3年时的缓解率为80％。应答良好者20年的生存率为80％，与同一地区年龄、性别相匹配的正常人群相比无明显差异。相反，相同严重程度的AIH患者如不治疗，3年内死亡率为50%，10年则高达90％[2]。AIH缓解后复发较常见，50％～86％缓解期病例在药物撤除后复发。3％的患者出现治疗相关不良反应而不得不过早停药。9％的患者尽管接受标准治疗但病情仍恶化。13％的患者部分缓解。复发、药物毒性、治疗失败和不完全应答是目前AIH治疗的不足，因而必须继续寻找特异更高且疗效更好的治疗策略。成功治疗AIH有赖于恰当选择病例、选择适当的治疗方案、足够的疗程以及对不理想预后所进行的适当处理[6]。表2 AIH的治疗指征 绝对指征相对指征无指征血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）>正常上限10倍症状（疲劳、关节疼痛、黄疸）无症状和轻度界面性肝炎或汇管区肝炎血清AST>正常上限5倍，且g-球蛋白或IgG>正常上限2倍血清AST和（或）g-IgG水平低于绝对指征非活动性肝硬化桥接样坏死或多小叶坏死界面性肝炎失代偿期非活动性肝硬化症状严重骨质疏松、情绪欠稳定、高血压、糖尿病、血细胞减少（白细胞计数32.5′109/L或血小板计数350′109/L）压缩性骨折、精神异常、脆性糖尿病、顽固性高血压、强的松或硫唑嘌呤无法耐受者治疗方案包括泼尼松（龙）单剂治疗和泼尼松/硫唑嘌呤联合治疗两种，这两种方案具有相似的疗效，但单剂泼尼松和联合治疗的糖皮质激素相关副作用发生率分别为44%和10%，因而联合治疗一般被推荐为首选方案。虽然进展期肝硬化可影响泼尼松转化为泼尼松龙的过程，但一般不足以影响泼尼松的临床疗效。单剂治疗适用于严重血细胞减少者、短期试验性治疗、妊娠或短期内准备妊娠者、肿瘤患者或已知的完全型巯基嘌呤甲基转移酶缺陷的患者。而联合治疗适用于预计疗程6个月以上者、激素副作用危险性增加者如绝经后妇女、情绪不稳定者、骨质疏松、脆性糖尿病、顽固性高血压或肥胖患者。初始治疗应持续至病情缓解（症状消失、血清转氨酶≤正常值上限2倍和肝组织学无或仅有轻微炎症活动）。治疗失败或出现不能耐受的药物不良反应时须中断治疗。泼尼松（龙）的减量是长期的渐进过程。单剂泼尼松（龙）（起始剂量40~60 mg/d）治疗时每周可减量10 mg，在4周内减至至20 mg/d，然后每周减量2.5~5 mg直至维持剂量。通常情况下，泼尼松（龙）维持剂量为10 mg/d，也可渐降至5~7.5 mg/d或10 mg隔日顿服。联合治疗时，泼尼松（龙）（起始剂量30 mg/d）每周可减量5~10 mg直至15 mg/d，然后每周减量2.5 mg直至维持剂量，这些患者也可单用硫唑嘌呤作为维持治疗[6]。临床工作中需结合患者具体情况实施个体化治疗，对应答良好者可按序减量，对应答不完全者，可在某一剂量时适当延长治疗时间，血清转氨酶水平明显下降（前次水平的一半以下）后再减量。在肝组织学改善后仍应继续维持治疗至少6个月，总疗程至少2年，但究竟应持续多久目前尚无共识。2. 疗效判定和处理：缓解定义为症状完全消退、血清转氨酶、胆红素和血清丙种球蛋白/IgG水平恢复正常，以及肝组织学改善（恢复至正常或仅有轻微汇管区炎症）。应注意的是血清转氨酶水平正常并不一定代表肝组织学恢复正常，一般相隔6个月以上。治疗效果的评价可根据以下几点：①血清转氨酶和胆红素水平下降，提示病变活动度减轻；②根据凝血酶原时间和血清白蛋白判断蛋白质合成，从而提示肝功能改善情况；③血清丙种球蛋白/IgG明显下降，提示过强的免疫应答受到抑制。血清自身抗体水平与疾病活动性并不密切相关，不可作为监测活动性的标记。④肝活检仍是判断疗效的标准方法，然而，目前尚无多久该行一次肝活检的共识。界面性肝炎强烈预示停药后复发。肝组织学正常的患者中多达80%患者能最终撤药，而有持续存在汇管区炎症或界面性肝炎的患者则小于50%[7]。停药后若血清转氨酶水平升高至正常上限3倍以上，应认为有复发。复发大多在免疫抑制剂停药后15~20个月内发生，特别是初始活检示肝硬化者更易复发。AIH患者应定期检查血清转氨酶、胆红素和丙种球蛋白水平以监测其复发情况。复发患者应给予初始诱导剂量的药物，直至临床达到缓解才可考虑减量。复发超过一次的成人患者应采用泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗、低剂量泼尼松（龙）或单独使用硫唑嘌呤进行长期维持治疗。尽管对免疫抑制治疗的依从性良好，仍有约10%的患者临床和实验室指标可发生恶化。AIH治疗失败是指肝组织学病变活动、进展或恶化，从而导致肝硬化和死亡或需行肝移植术。目前尚未确定初始治疗失败或不完全效应者的最佳治疗方案。使用高于标准治疗剂量的药物来治疗此类患者，可使多达70%的患者在2年内达到临床缓解。美国肝脏疾病研究学会（AASLD）指南推荐泼尼松（龙）（60 mg/d）单一疗法或泼尼松（龙）（30 mg/d）和硫唑嘌呤（50 mg/d）联合疗法，至少持续1个月，临床改善后泼尼松（龙）每月减低10 mg，，逐渐减少泼尼松剂量直至达常规维持剂量[7]。上述治疗方案中，泼尼松龙治疗剂量较大且用药时间较长，应格外注意不良反应的发生，应注重胃黏膜保护和补钙治疗。对于中-重度食管胃底静脉曲张特别是有红色征者应慎用泼尼松（龙），以避免消化道出血的发生。最近，布地奈德和吗替麦考酚酯（MMF）分别作为泼尼松龙和硫唑嘌呤的替代治疗越来越受到临床重视。现有资料认为，布地奈德与泼尼松龙、MMF与硫唑嘌呤对AIH的疗效相近，但布地奈德和MMF可避免相应药物的不良反应，可作为不能耐受者的替代治疗[8]。最近，美国肝病研究学会更新了自身免疫性肝炎的临床诊治指南[9]，对AIH的临床诊治有较大的指导价值。我国亟需建立适合国人的诊治标准，以便更好地指导日常工作并有利于开展临床研究。另外，由于目前治疗方案均为非特异性免疫抑制治疗，因此，迫切需要开发更为特异、高效而副作用少的治疗药物或方案，以进一步提高疗效，改善AIH患者的生活质量。

谈谈对肝硬化的认识和治疗体会肝硬化是临床常见病之一，根据其临床表现，可包括在中医“臌胀”、“积聚”等病证之中。肝硬化作为一种常见病，对人类健康危害较大，又有其特殊的临床特征， 今天中医也应当把它作为一种独立的疾病来认识，这样有利于寻找出系统的，更为有效的治疗方法。现根据自己的临床实践谈谈对本病的认识和治疗体会。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科周扬一、常见症状的病理阐析从 肝硬化病人的临床表现来看，大多营养状况不好，面色黧黑，形体消瘦，说明机体正气已虚，阴阳失调。脘胁胀痛，嗳气不舒，是属气郁；心烦易怒，失眠多梦，口 疮舌烂，便干溲赤，是为火郁；纳呆泛恶，胸闷脘胀，身重困倦，便溏溲少，或有腹水，是为湿郁；食后腹胀不舒，嗳腐矢气，恶闻食臭，舌苔厚垢腻浊，是属食郁 积滞。以上种种表现皆是郁之为病。至于触诊肝脏质硬，痛处不移，腹壁静脉曲张，食道下段及胃底静脉曲张，病史中有呕血、黑便史，皆属血行瘀滞。尽管肝硬化 之临床见证繁多，病理改变不过三条：（一）郁，气、火、湿、食之郁，此为关键；（二）瘀，瘀血结聚为诸郁不解发展而来；（三）虚，正气虚损，阴阳失调，此为诸郁所伤，脏腑功能失调之后果。三者之中，“郁”为其根本之病理，机制贯穿在整个肝硬化发生、发展、变化的全过程之中。病之生由此，病之甚亦由此也。二、常用中医治疗方法综述综合目前有关资料，中医对肝硬化的治疗有以下几种观点。（一）患病既已久延，正气已属大虚，症状虽然繁多，难从实证攻伐，必当补正以缓图之。根据症状之不同，或补脾，或补肾，或养血，或益气，补正为主，正足自可退邪。（二）病属本虚标实，本虚可缓图，标实须急攻，用舟车丸、甘遂粉、十枣汤之类先逐其水，待标实已去再予扶正。或可采取补泻交施之法。（三）强调属血瘀为患，主张化瘀为主，用下瘀血汤，以大黄、桃仁、䗪虫、丹参、赤芍、鳖甲等为主治疗。（四）认为除血瘀之外尚有湿热留恋之象，主张活血，行气兼以清化湿热。（五） 认为证情复杂，治无定规，主张随证施治：湿热蕴郁者用清化湿热法；脾虚气弱者用补中益气汤；肝郁气滞者用疏肝理气法如柴胡疏肝散；瘀血阻络者用活血通络止 痛之法；若患者阳痿、腰痛、面黑则当补益肝肾，用八味丸之类；若目赤形瘦，五心烦热，溲赤便结者为阴虚火旺，用滋养肝肾，填补下元方法；有人主张血浆蛋白 降低当予以补中益气，重用白术之类；也有主张用葶苈子以泄肺气，用三棱、莪术以破血积，用地鳖虫、蟋蟀以利小便，减轻腹水，缓解症状。三、肝硬化的分段疗法以上各家所论均是临床常用的方法，但尚缺乏系统全面。笔者认为，尽管肝硬化症状复杂繁多，但只要抓住“郁”、“瘀”、“虚”三个主要病机，分清主次，采取疏肝调郁为主，配以活血化瘀，咸寒软坚，调整阴阳，有步骤，分阶段进行治疗，常能收到满意的效果。第一阶段：疏肝调郁。此 阶段旨在疏调气机以解郁结。药用柴胡、黄芩、赤芍、蝉蜕、片姜黄、杏仁、焦麦芽。虽以调郁为主，但必视其郁之所在而调之。热郁当清，火郁当发，气郁当疏， 湿郁当开，食郁当消，郁滞当通。诸郁不同，何以断之？必参以舌脉而定其所在。如热郁、火郁者，舌必红，苔必黄，脉必弦数有力，可加入栀子、丹皮之属；气郁 者脉多沉弦而滞，当加佛手、香附之类；湿郁者舌白苔腻，脉来濡软，宜加藿香、佩兰之属；食郁积滞者，舌苔厚垢而浊腻，脉来滑实，关部为甚，当加保和丸、焦 三仙之类。第二阶段：活血化瘀。应用此法，当在调郁之后，诸郁渐得开解始用活血化瘀之品以畅血行。然并非纯用化瘀之品，仍当参以调气机，泄肝热。气机得畅则血滞而行，肝热得泄则郁不复生也。药用丹皮、山栀、赤白芍、郁金、杏仁、茜草、旋复花、白头翁、焦三仙。第三阶段：养血活血兼软坚化瘀。此 法当继上二法之后应用。诸郁已解，血气渐臻畅和，脏腑功能渐复，饮食睡眠均趋正常，唯遗肝硬不消，此时宜用此法以养血活血，调畅气机为主，兼以咸寒软坚化 瘀，以缓消痞坚而软其肝。药如：鳖甲、牡蛎、当归、生地、川芎、白芍、郁金、杏仁、旋复花、益母草、茜草。此以四物汤养血活血为基础，增入郁金、益母草、 茜草以加强活血化瘀之功。临床运用也可配合鳖甲煎丸之类丸药调治。第四阶段：调整阴阳以求平衡。此法实乃后期调治原则。但以上各阶段治则也应配合应用。阳不足者扶其阳，阴不足者顾其阴，气不足者益其气，血不足者调养其血，虚者补之，实者泻之，寒者热之。分以上四阶段治疗的目的在于：先开其郁则气行血畅；继以活血化瘀，咸寒软坚则血滞可行，肝硬可软，邪去则正亦复。若动手便以咸味软坚或投补药，胶住气机，加重诸郁，反致留邪。如果腹水较盛或正虚已极，又当先以利水治标或急以扶正，常中之变法，贵在临证权衡。四、肝硬化的生活调理临床上治疗肝硬化疗效不理想，常常因为过份依赖药物治疗，而不注意生活调理。生活调理，主要应注重以下几个方面。（一） 慎饮食：食宜清淡，素食为主，少吃多餐。尽量少吃脂肪及高蛋白食物，而多吃新鲜蔬菜，保持大便通畅。目的全在减轻消化器官及肝脏的负担。临床上往往因为病 人及家属片面强调增加营养，勉强进食髙营养食物，结果造成食欲不振，脘腹胀满，腹泄不止，舌苔厚腻，徒以增加胃肠及肝脏负担，营养虽高，却没有吸收，进一 泄二，得不偿失，食积于中，反而增剧了肝脏损害。（二） 多活动：目的在于使气血流通，吐故纳新，以利恢复。肝脏病人往往容易疲乏，不愿活动，尤其是有了腹水之后，常以卧床休息为主。长期卧床，气血郁滞，不利于 功能的恢复。活动的方式很多，尤以走步最为简便适宜。我主张肝硬化病人每天走路不少于两小时或十华里的路程，早晚各一次，为了不使过度疲劳可间断进行。（三）怡情志：肝硬化病程较长，久治不愈，致使病人灰心丧气，精神抑郁，对治愈的信心不足，往往不能坚持系统治疗。所以一定要宽言慰劝，帮助患者树立信心。同时还应劝告家属，为病人创造一个良好的生活环境，使其心情愉快，切不可违背其意，使其恼怒忧伤，加重病情。

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease, AILD)是一组由异常自身免疫所介导的肝胆系炎症疾病，包括以肝细胞损伤为主的自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)以及以胆系损害、胆汁淤积为主的原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis ,PBC)、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)及IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4 related sclerosing cholangitis，IgG4-SC）等。这类疾病的诊断常需要结合临床表现、血清自身抗体及肝脏组织学综合判断，尤其是临床表现非特异、自身抗体阴性的患者，组织学表现在诊断中往往起着至关重要的作用。本文就上述几种自身免疫性肝病的病理组织学表现做一综述。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科周扬一、AIHAIH是由异常的自身免疫反应介导的肝实质炎症性病变，多发于女性，以高丙种球蛋白血症、血清自身抗体阳性和对免疫抑制剂应答为特点(1)。1、组织学表现：AIH病理组织学表现多样，可为急性，也可慢性，纤维化程度也不尽相同，但总的而言以肝细胞损伤为主。目前组织学上尚没有确诊的形态学改变，但具有以下的病理特点：1）界面性肝炎：与门管区或纤维间隔相邻的肝细胞的坏死，称为界面性肝炎(interface hepatitis)或碎屑样坏死(piecemeal hepatitis)。其表现为界面肝细胞呈单个或小簇状坏死、脱落，导致小叶界面呈“虫蛀”状，炎症细胞沿破坏的界面向小叶内延伸并包绕坏死的肝细胞。因病变严重程度的不同相邻区域会形成桥接坏死、亚大块坏死甚至大块坏死。若病变进一步进展，坏死区网状纤维支架塌陷，间质细胞（如星状细胞等）增生，纤维间隔增宽，最终假小叶形成，演变为肝硬化。需要强调的是界面性肝炎对于AIH的诊断具有特征性而非特异性，它同样存在于其他慢性肝病，如病毒或药物导致的慢性肝炎，甚至胆汁淤积性肝病PBC中也可见界面性肝炎(2)。因此诊断AIH需要结合临床资料。2）淋巴-浆细胞浸润为主：门管区和门管区周围浸润的炎性细胞主要为淋巴细胞和浆细胞。浆细胞主要见于门管区，有时也可出现在小叶内。然而将近1/3确诊AIH患者中可以表现为浆细胞稀少甚至缺失(3)。值得一提的是，局限于界板处的浆细胞聚集往往提示AIH而非病毒性肝炎(4)。AIH浆细胞主要为IgG阳性，少量为IgM阳性，而PBC中浆细胞以IgM为主，这一现象可能用于有助于AIH和PBC的鉴别(5)。AIH门管区以CD4+ T细胞为主，而CD8+ T细胞多见于界面性肝炎。含有IgG4阳性的浆细胞可见于合并自身免疫性胰腺炎的肝组织中，但这并非AIH的典型表现(6)。3）肝细胞呈玫瑰花环排列(hepatic rosette formation):即由2-3个水样变性的肝细胞形成的假腺样结构，中心可见扩张的毛细胆管，因形似玫瑰花环故得名。4）穿入现象：即淋巴细胞进入肝细胞的组织学表现，多见于活动性界面炎，是AIH的又一典型表现(7)。除此之外，肝细胞水样变性、气球样变、嗜酸性坏死及凋亡小体等非特异性组织学表现也可见。2、少见的AIH组织学表现1）小叶中央坏死肝小叶中央（第三区）的坏死多见于药物性或病毒性肝炎。近来研究显示17.5%的AIH肝活检组织中出现小叶中央坏死，提示它可能是AIH急性期的表现之一，可用于早期诊断AIH(8)。它可以单独出现，也可伴随界面性肝炎。出现此病理现象的AIH患者具有高胆红素水平，组织学上高活动度(8)及高复发率的特点(9)。2）多核或巨核肝细胞的出现多核或巨核肝细胞可能是AIH的一个特征；然而它们也可见于药物性或病毒性肝炎，尤其与副黏液病毒相关(10)，因此在考虑其提示自身免疫性病变之前需排除其他原因。也有学者认为多核巨细胞肝炎可能是AIH的一种亚型，其病情更为严重，易于进展为肝硬化(11)。3）胆管损伤在AIH中，胆管的损坏并不多见但仍存在。研究显示12%的AIH肝活检组织标本中可见胆管损伤(12)，由此可见单凭胆管出现损伤无法完全排除AIH。3、不同积分系统1993年，国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）制定了关于自身免疫性肝炎的描述性诊断标准和积分系统(13) 并与1999年进行了更新(14)。Alvarez F等人对包含983例患者的6项研究资料进行总结，结果显示该积分系统对AIH诊断敏感性为97-100%，精确性为89.9%(14)。其主要内容包括临床特征7分，实验室检查14分，组织病理学5分，确诊需大于1 5分，10-15分为可能诊断。肝组织学具体如下：界面性肝炎+3、门管区和小叶内淋巴-浆细胞浸润+1、肝细胞呈玫瑰红结样改变+1、无上述表现-5、胆管改变-3、其他非典型改变-3。虽然上述积分系统对于诊断AIH有良好的敏感性和特异性，但由于太过复杂，难以在临床实践中全面推广。2008年Hennes等提出了AIH简化诊断标准，其初衷是制定一个更适合日常临床工作的积分系统，从而区别于主要用于科研的A1H诊断积分系统(7)。诊断标准总分8分，确诊需大于等于7分。该积分系统中将肝组织学变化归纳为三类：典型、符合及不典型。“典型”AIH 表现包括界面性肝炎,门管区/小叶内淋巴-浆细胞浸润、肝细胞“玫瑰花环”样改变及穿入现象 ，若3项同时存在得2分；“符合”AIH 指存在淋巴细胞浸润的慢性肝炎表现，但缺乏典型AIH的3项特征，得1分；“不典型”者则有支持其他诊断的组织学依据，得0分。相比较而言，之前的积分系统中若肝组织学中出现脂肪变性、铁沉积或胆管改变时予减分，而简化系统中无减分项目，且最高2分。在新的积分系统中，肝脏组织学的所占比例较前有所提高。近来马雄等人运用简化诊断标准对中国人AIH进行验证，提示新的简化标准与之前的相比有更好的敏感性和特异性，并强调肝活检在运用简化标准诊断AIH中必不可缺(15)。4、病理和临床： AIH病人停用免疫抑制治疗前行肝组织学检查是重要的。肝脏组织学上炎症的消退往往晚于生化，因此生化学正常的患者在停药前也应考虑肝活检(16)。组织学上小叶内炎症坏死和界面性肝炎的减退或消失可定义为疾病缓解，在界面性肝炎伴有浆细胞情况下停用免疫抑制剂可使疾病复发(17)。部分患者中即使首次肝活检发现纤维化在合理用药的情况下仍有逆转的可能。AIH复发的组织学表现和治疗前的AIH表现相近。5、鉴别诊断：急性发作以小叶内炎症为主要表现的AIH需要与急性病毒性肝炎和药物性肝损进行鉴别。除了常见的HAV、HBV、HCV外，全身性病毒感染如Epstein-Barr感染同样会出现类似于AIH的组织学表现。AIH和DILI的鉴别较为困难，原因在于药物本身会诱发持续性AIH。仔细询问用药史可能有助于诊断。近年来Suzuki A等人(18)的深入研究提示组织学上两者仍旧存在差异性。他们将临床明确诊断的DILI 35例（19例为肝细胞型；16例为胆管型或混合型）及AIH28例的肝活检随机双盲分给四位肝脏病理学家。根据Ishak评分、门管区和小叶内炎症细胞的类型、是否存在穿入现象、玫瑰花环及胆汁淤积等指标进行评分。结果显示界面性肝炎、局灶坏死及门管区炎症两者均有，但AIH较DILI更为严重。AIH特有的组织学表现包括浆细胞浸润、玫瑰花环和穿入现象，而汇管区中性粒细胞的浸润及肝内胆汁淤积多见于DILI。此外，研究中还有7例免疫介导的DILI，与AIH相比它们中没有明显的纤维化。但也有学者对此抱怀疑态度(19)。原因在于四位病理学家诊断的一致率过低（46%），另外DILI患者本身行肝活检的比例低，活检时急性期已过等因素导致病理学家对其组织学特征不甚了解。例如：一般而言嗜酸性粒细胞浸润多见于DILI，而在Suzuki A(18)的研究中提示嗜酸性粒细胞的浸润不能用于区分AIH和DILI。以慢性肝损为表现的AIH常需要与慢性病毒性肝炎和其他自身免疫性肝病（如PBC和PSC）区分。一般而言血清病毒学指标可鉴患者别病毒性肝炎，从组织学上而言，初发未经治疗的AIH较HCV小叶内及界面处炎症更重。需要指出的是有些HBV及少量HCV可见浆细胞，易于与AIH混淆。大泡性脂肪变性多见于HCV和脂肪性肝炎而非AIH。Wilson病也可表现为慢性肝损，但其多见于年轻人，且24h-尿铜，铜蓝蛋白及肝组织中铜沉积有助于鉴别。还有一类患者被归为不明原因肝损，其可能为抗体阴性的AIH，对此类病人可尝试激素治疗。AIH与典型PBC和PSC的鉴别并不困难。有些PBC门管区可出现浆细胞以及界面性肝炎，但旺炽性胆管炎及胆管缺失一般不会出现在AIH中。早期PSC和AIH的鉴别较为困难，尤其是儿童患者，纤维闭塞性胆管可见于部分PSC中，胆管造影有益于鉴别诊断。AIH常伴随其他疾病，如非酒精性脂肪性肝炎，常可出现大泡性为主的脂肪变性，肝细胞水肿，3区纤维化等脂肪肝病理表现合并界面性肝炎。由于脂肪性肝炎也可有门管区炎症细胞浸润，因此在诊断脂肪性肝炎合并AIH前还需结合其他临床指标（如：血清IgG升高，自身抗体阳性）。6、AIH与肝移植约1/3成年AIH患者在肝移植后会再次发病，这一情况在儿童中更为多见(20)。有些患者在移植前并非诊断为AIH，移植后出现以浆细胞浸润为主AIH组织学表现，这类病人称为“de-nove”AIH。“de-nove”AIH患者可以是成人和儿童，伴有ANA阳性，SMA或LKM阳性，其病因学仍不明。无论是移植后AIH复发还是de-novo AIH，其组织学上需要与慢性移植物排异反应相鉴别。一般而言，门管区炎症细胞种类较多，胆管炎明显提示移植物排异反应；而门管区以淋巴细胞-浆细胞浸润为主，小叶内出现玫瑰花环往往提示AIH复发或de-novo AIH(21)

腻苔不能刮除——消苔简法腻苔无论厚薄均主实邪，多见为痰浊，也有食阻。黄腻者痰热或食阻热化，临床常见；白腻者痰浊或食阻寒化，临床少见。痰浊和食阻是实邪致病中的重要病因，也是病理产物。由于“胃气为本”，痰浊、食阻均会影响中焦脾胃的运化吸收，加之中医汤剂治病，主要由脾胃吸收，发挥药效。临床见到腻苔如不及时祛除，一则病势多变，二则影响药效发挥。腻苔的坏处显而易见。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科周扬腻苔不能刮除，一则损伤舌头上的味蕾，另外也不便医生察舌，容易造成假象。纠正腻苔可以温胆汤合保和丸化裁，主要的药味有竹茹、枳壳、云苓、陈皮、莱菔子、焦三仙。黄腻化热宜选加连翘、蒲公英、桑白皮之类。白腻寒化宜选加半夏、木香、厚朴之属。还应配用透窍行气的石菖蒲、郁金；分利两便的车前草、草决明，这是第一步。投之腻苔不退，可以“三竹”换用，便干热盛将竹茹改用天竺黄，痰多咳促改用竹沥水，这是第二步。不效再加茵陈（后下）15g、泽泻10g，以增利湿祛痰之功，这是第三步。再不效，加入散结的海藻15g、昆布15g，这是第四步。腻苔依然不退，最后可加软坚的生龙骨30g、生牡蛎30g、海蛤壳30g。

2015年10月24-25日，中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会在北京国家会议中心隆重召开。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科周扬大会以“快速发展中的肝脏病学”为主题，围绕目前肝病学研究的进展及热点问题进行了专题研讨，全方位展现了肝病学领域的最新成就和发展趋势。在25日上午其他肝病专题会场的特邀大会报告中，颁布了《PSC诊断和治疗专家共识（2015）》，相关推荐要点内容整理如下：PSC诊断标准推荐意见1：对于具有胆汁淤积生化学表现的患者，若胆道成像具备PSC典型表现，且除外其他原因所致者可诊断PSC（A1）。推荐意见2：对于疑诊PSC患者，应进行胆道成像检查，且首选MRCP（B1）。推荐意见3：肝活检对于诊断胆道影像学检查无异常的小胆管型PSC患者是必需的（B1）。推荐意见4：对于诊断PSC，肝活检不是必须的，但可以评估疾病的活动度和分期，还可用于协助判断是否重叠其他疾病如AIH等（B2）。PSC鉴别诊断推荐意见5：对于疑似PSC患者应检测抗线粒体抗体，以除外PBC（B2）。推荐意见6：对于疑似PSC患者应至少检测一次血清IgG4，以除外IgG4相关性硬化性胆管炎（B2）。PSC治疗药物治疗推荐意见7：确诊PSC患者，可尝试使用UDCA治疗（C2），但不建议基于大剂量UDCA治疗（超过28mg/kg/d）（A1）。内镜治疗推荐意见8：对于主胆管显著狭窄、伴有明显胆汁淤积和/或以胆管炎为主要症状的PSC患者，可行ERCP球囊扩张治疗以缓解症状（C1）。推荐意见9：不建议明显胆管狭窄的PSC患者常规支架置入治疗，严重狭窄患者可采用短期支架（C2）。经皮治疗推荐意见10：PSC患者胆管成像显示明显狭窄者，需行ERCP细胞学检查、活检等以排除胆管癌（C1）。推荐意见11：PSC患者行ERCP需预防性使用抗生素，以减少胆管炎发生几率（C2）。肝移植推荐意见12：条件允许的情况下，PSC肝硬化失代偿期患者应优先考虑行肝移植治疗以延长患者生存期（B1）。特殊情况推荐意见13：对于确诊PSC的患者，建议行结肠镜检查并活检评估结肠炎情况（B1）；伴发结肠炎者，建议每年复查一次结肠镜检查（B2），无结肠炎表现者每3-5年复查一次（C2）。推荐意见14：每6个月-1年对PSC患者行影像学及CA199检查以筛查肝胆管恶性肿瘤（D2）。总结与展望1、PSC的发病机制仍未能明确；2、尚无法在影像学出现胆管狭窄前早期诊断PSC；3、尚未发现PSC特异自身抗体；4、UDCA疗效有待大规模临床试验及长期随访进一步验证；5、内镜治疗的方式及效果仍需要更多的随机对照临床试验进一步确定；6、如何预防移植术后复发尚未解决。

治病当先治心古人造字真是太有智慧了，其中最有意味的造字法，莫过于会意字。就说“疾病”二字，蕴含深意，如果弄懂了，对疾病的认识也会多一个角度。“病”字，分开则为“疒”和“丙”，根据天干和五行，丙属心火，意味着心生病了就是病。再说与病组合在一起的“疾”，我以为是外部原因引起的“病”，也就是六气“风寒暑湿燥火”对人体的伤害（或也包括外伤因素）。但为什么古人说治病，而不是治疾，这肯定不是约定俗成的习惯，其中应隐藏着一个治病的大法，或者治好病的秘诀。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科周扬那就是“病”字是“丙心火”，也就是治病要先治心，心是生病的主要原因。这个“心”与西医的“心”不一样，《内经》中心是君主之官，主血，主神；“主不明，则十二官危”。因此，治心要治神；上工治病可以望神而知病，从病者神态、精神面貌、情绪就知心的状态，如果把心治好，病就好了一大半，相当于现在的心理疗法。试想，如果一个人情绪低落、郁郁寡欢、多愁善感，肯定对疾病的恢复有影响。如《红楼梦》中的林黛玉，整天抑郁寡欢怎能不生病。因为，人虽是七尺之躯，实为气与血的融合体，即人就是一气的生命运动，那么上述情志不佳必然影响气的周流循环。《内经》有证：恐伤肾、喜伤心、怒伤肝、悲伤肺、思伤脾。从大的层面讲，这些情志都是心的范围，心神的内容，治心就是调节人的情绪和心志，使之平衡，气血才得平衡，从而“正气存内，邪不可干”了，也就是“攘外必先安内”之义。所以上工治病，领古人要旨，从心出发，这也同西方心理疗法倡导的“有时去治病，常常去帮助，总是去安慰”的精神异曲同工。随心所病，从心之源头治病，恐怕是治好病的根本之法！古人造字用心良苦，今人远不及矣！

前面我们讲了胆结石的前世与今生，但如何治疗并未提及。今天我就说说胆结石的中药治疗，同时向大家推荐一张我在临床上屡用不爽的利胆排石方。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科周扬无论是质地坚硬难以溶解的胆固醇结石，还是松脆如泥沙样的胆红素结石，在中医看来都是肝胆湿热凝炼煎烁的产物，本质上还是肝胆湿热，结石一旦形成，盘踞在胆囊或胆管，又会影响胆汁的排泌，阻碍局部气血的运行，出现右上腹的隐痛不适，这种疼痛常常发生在深夜（夜间11点~3点为胆经和肝经主令的时间），往往被误认为胃痛而久治无效。基于上述认识，我常喜用自拟利胆排石方治疗，全方如下：柴胡9枳实9炒白芍15郁金15茵陈15生栀子9厚朴12~15炒莱菔子9~15金钱草30海金沙15生鸡内金15威灵仙20石见穿20滑石15~30甘草6木香9焦山楂15如果胆结石伴有右上腹疼痛，可以在上方基础上加川楝子9、元胡12~15，如果胆囊炎症明显，可以加蒲公英15~30。根据我个人的临床观察，本方不仅对于改善胆结石引起的疼痛不适有非常好的作用，而且能够促进泥沙样结石的排出，避免手术的风险，保留胆囊功能，不至于影响消化功能。对于质地坚硬的胆固醇结石，本方也难以达到溶石的效果，但仍可以很好的改善结石引起的胆道系统炎症。此外，本方对于一般的急慢性胆囊炎、胆囊术后综合征等效果也非常不错。当然，药物治疗不是万能的，饮食上的配合也十分重要，对于身患胆道疾病的人，一定要强调忌口，平时肥肉、油炸油煎食品、干果之类、海鲜尽量少吃或不吃，避免刺激胆囊收缩。