祝云利

肩周炎（冻结肩、五十肩）是中老年朋友中常见的疾病。好发于40-60岁人群。早在1934年，国外就将肩周炎描述为“难于定义、难于治疗，难于从疾病角度解释的疾病”。被动（其他人活动你的疼痛关节或自己健康侧手臂活动疼痛侧肩关节）和主动（疼痛侧肩关节自身活动）时，关节活动度受到限制，最显著的是外旋（自己的肘关节内侧紧贴自己身体一侧，手指指向正前方，身体不动，将手指向远离身体一侧推动为外旋）受限。 肩周炎分为四个典型阶段： 第一阶段：存在夜间痛，外旋丢失；关节内注射止痛药物后，完全恢复活动度。对生活影响还不严重。 第二阶段：渐冻期：疼痛持续，前屈（手背向前，整个手臂向上举起）、外展（手臂侧平举）外旋、内旋（手摸后背）度数减少，即使关节内注射止痛药物后关节活动度仍是减少的。此阶段可能影响穿衣、梳头、驾驶等。 第三阶段：冻结阶段。病人大多数主诉肩关节僵硬和肢体活动时疼痛，严重影响睡眠、穿衣、梳头、擦背、如厕等。 第四阶段：解冻期。疼痛较轻，肩关节逐渐恢复运动，自觉疾病好转。 肩周炎的普通X片是正常的，磁共振检查可见关节囊肥厚等表现，可排除一些肩关节其他疾病。典型肩周炎持续时间为6月至2年，甚至可长达3年。不难理解肩周炎是一种可以自愈的疾病。但是会严重影响日常生活和工作。 治疗肩周炎方法很多。包括： 保守治疗 1.单纯使用消炎止痛药物。开始口服的前几天，有一些止痛作用，然后即与不服药物无明显区别； 2.口服皮质激素药物。短期疼痛缓解，但是这种优势不可持续，更需要担心造成股骨头坏死的严重副作用； 3.关节内激素注射。对于滑膜反应比较重的肩周炎，可维持2周左右的疼痛缓解，然后疼痛再发；短期随访，虽然提高了临床效果和肩关节被动活动度，这类治疗的比较优势也比较短暂； 4.物理治疗。各种理疗、热敷等，研究结果各不相同。物理治疗是肩周炎最流行的治疗模式，但极少单独使用物理治疗作为治疗方法； 5.手法治疗。麻醉下手法治疗常用于其他治疗失败患者。 手术治疗        如果疼痛较重和关节活动度开始即受到较严重影响，发作时年龄较轻，或者经4个月的保守治疗失败，提示病人可能需要手术治疗。在肩关节镜技术兴起前，麻醉下手法松解是治疗肩周炎的标准手段。如今，关节镜评估和关节囊松解已经取代手法松解，成为最常用的顽固性肩周炎治疗手段。关节镜下关节囊松解的优势有很多报道。关节镜松解后，疼痛和关节活动度早期改善显著，关节镜治疗肩周炎的适应症为丢失主动和被动活动度，至少4-6个月的温和牵拉仍顽固不愈者。 哪些人易患肩周炎        肩关节长期处于某一种位置，肩关节活动少的人群如长期伏案工作使用电脑的办公室白领、长期写字批阅文件的政府部门工作人员和批改作业的教师等。 如何防治肩周炎       目前到医院就诊的患者多数已经处于疾病的第二至第四阶段。如果能够极早发现肩周炎的苗头，将肩周炎控制在第一阶段之前，具有十分重要的意义。笔者在诊治大量肩周炎肩袖损伤患者基础上，特提出以往任何教科书和国内外文献均未检索到的“极早期肩周炎”概念，就是在上文提及的典型肩周炎四个阶段之前发生的不被重视的肩周炎，如果成功地将肩周炎控制在极早期阶段，就不会发生影响工作和生活质量，甚至长期不愈的典型肩周炎症状。       极早期肩周炎，就是在没有任何原因情况下，一侧或二侧肩关节腋窝位置出现沉胀感或粘滞感甚至刺痛感，也可能在肩关节活动时稍微剧烈一点类似于被刀割一样的感觉（也有一部分人肩关节受到了一些轻微牵拉伤出现疼痛），但无夜间疼痛，不影响睡眠，不影响关节活动度。此时非常关键的是肩关节一定要敢于活动，做肩关节抬高前屈和手模后背（内旋）动作，每天活动次数不要多。值得注意的是，部分患者比较重视肩关节疼痛，也极早就医了，并进行了具有重要诊断意义的肩关节磁共振检查，但不幸的是，磁共振报告是肩袖损伤（其实肩袖并没有损伤），患者因此不敢活动肩关节，导致本来症状不严重的肩周炎迅速加重，陷入漫长的疼痛期。        笔者大量临床实践证明，肩周炎患者在局部热敷、恰当有效止痛药物治疗同时，积极适度、适量活动肩关节，多数可逐步缓解直至肩周炎完全治愈。只有少数发病年龄较轻（40岁左右）、双肩同时发作、疼痛和活动受影响较大患者，以及那些迁延不愈、正确保守治疗无效的患者，才需要手术治疗。        当然需要排除应早期手术的肩袖损伤、颈椎病和内脏疾患牵涉到肩关节甚至肺部肿瘤。我国磁共振检查预约时间短、价格相当于发达国家具有十分高的性价比，再结合专业医生的诊治，患有肩周炎疾病的广大患者将不必再忧愁。40岁至60岁左右为主的肩关节不舒服人群，没有任何外伤或长期肩关节反复过度活动经历者，需要警惕自己是否罹患了肩周炎，做到极早期发现、极早诊治，以免生活质量和工作受到影响。 作者单位：上海长征医院骨科 祝云利专家门诊：周一下午，周三上午；特需门诊：周四上午

对于人类来说，直立行走解放了我们的双手，促进了人类的智慧。与此同时，直立行走也给人类的下肢关节带来了相应变化。膝关节接近地面，几乎是除脚踝部外最负重的关节了。然而与负重为主的踝关节不同的是，膝关节同时还参与完成许多重要的动作。跑、跳、踢、攀登、骑行等均主要依靠膝关节来完成。因此，膝关节除了需要具备坚固的结构以维持体重外，还必须兼有灵巧的设计以满足活动需要。我们可以毫不夸张地说，膝关节是我们最重要的下肢关节，一旦膝关节受损，人类的许多活动将难以为继，生活质量大打折扣。研究表明，随着年龄的增长和各种伤病的积累，膝关节结构和功能将逐步退变。美国NHANES调查表明，60岁以上的人群中，膝骨性关节炎（KOA）约占50﹪，80%KOA患者行动受限，严重影响了患者生活质量。而膝关节的退变，通常是从髌骨开始的。髌骨，也就是我们俗称的膝盖，是大自然赋予我们的精巧设计。它不但能够保护膝关节，更可在大腿肌肉牵引时起到杠杆的作用。但同时，髌股关节承受巨大的应力，屈膝90°时，它将承受4倍于体重的力量。髌骨受伤后，上下楼梯，下蹲等动作将引起明显的膝关节前方疼痛。生活中，很多人出现膝关节的弹响，走路无力，关节胀痛，最为显著的是上楼梯时膝痛。而这种症状的多数原因就是髌股关节出了问题。人类的膝关节由三个间室，好比一个房子有三个房间，而髌股关节这个房间一旦出了问题，就启动了整个房子损坏，坍塌的开关，会连锁反应导致内侧胫股关节也坏掉，这两个间室坏了，膝关节的损坏程度也就达到约80%，需要人工关节置换了。如下图貌似只是关节退变，实际上髌骨磨损明显，红色箭头所指髌股间室和黄色箭头所指内侧间室都已经磨损严重。有少部分忍耐性较强的人会坚持到三个间室都坏掉（如下图）即房子完全坍塌再换关节，但生活质量已下降数年。髌骨的慢性损伤，将会导致以下改变，髌骨逐渐向外侧倾斜，外侧支持带挛缩，外侧髌股关节压力增高，进而出现膝前痛，髌骨轨迹异常和软骨损伤等表现。可能在50岁左右就开始出现膝关节疼痛的表现，若不能及时发现和治疗，可能会进一步加重，引起骨关节炎，需要医生的干预，严重者需要行关节置换手术。研究表明，膝关节微创对于各阶段的髌骨问题，都可有一定的疗效。对于髌骨外移Ⅰ°可采用保守治疗；Ⅱ°~Ⅲ°可采用关节镜下髌骨外侧支持带松解术；Ⅳ°采用关节镜下内侧支持带紧缩+髌骨外侧支持带松解术。 下图就是一个很典型的例子，54岁女性，上下楼梯疼痛明显，由于膝关节磨损导致游离体生成，走平路会经常卡住膝关节，引起活动欠利，剧烈疼痛。髌股外侧支持带紧张造成膝关节髌股关节炎，通过膝关节镜微创治疗，松解了外侧支持带，取出游离体，修整了不平滑的软骨面，患者术后疼痛明显减轻，取得了良好的效果。图中红色箭头所指的是长期外侧髌股关节磨损造成的软骨剥脱形成的游离体，黄色箭头所指的髌股关节的间隙术后得到很好的改善，髌骨得以漂浮，外侧髌股关节磨损因素得到力学纠正。你一定还记的电影阿甘正传的那个徒步横穿美国，从东海岸到西海岸，随之又戛然而止，跑向人生的下一段。阿甘传奇式奔跑的一生激励了无数人。但不是所有的人都适合这种“马拉松”。不恰当的运动反而会伤害髌股关节。因此从现在起，我们就应该做好膝关节的保养。在运动前充分准备，避免突然发生的大运动量；运动时注意力集中，避免外伤；选择平坦富有弹性的运动场地，减轻体重，避免奔跑时对膝关节的过多冲击；佩戴必要的防护器具等都是合理而有效的措施。科学的锻炼将帮助我们尽量延长膝关节的使用年限，从而在老年晚一些拿起手杖，甚至避免人工关节置换。生活美好，精彩度过每一天。祝你有一个长寿，健康的膝关节。有病要早治疗，打断恶性循环！保全健康的膝关节，为迈开腿，快乐生活做出努力，达到未病先防，已病防变！     （上海长征医院骨科 祝云利 王海涛）

随着人民生活水平提高，肩周炎发病率逐年上升。笔者每周专家门诊均有未能明确诊断膝关节痛风性关节炎来就诊。现将本人诊治体会予以分享。 诊断 1.痛风好发于男性，女性发病比例较低； 2.中老年男性发病率高，今年呈年轻化趋势； 3饮食习惯或偏食有很大关系，多发于长期饮酒、吃海鲜、动物内脏，肉汤、饮料者； 4.尿酸正常者不一定不发病，尿酸值高者，不一定发病，特别要重视那些尿酸值接近正常范围上限者，非常可能发生痛风性关节炎，往往被医生和患者所共同忽视！ 5.没有外伤，在饮酒吃高蛋白食物后，膝关节胀痛、发热感、走路或锻炼后疼痛者，有痛风性关节炎发生的可能； 6.存在双膝同时或先后发作者； 7.有些患者，不一定先足趾发作，而是膝关节先发生胀痛发热等不适： 8.痛风性关节炎患者，热敷泡澡等会使症状加重；冷敷或冰敷有缓解作用； 9.止痛药物有缓解作用. 治疗 内科治疗 痛风性关节炎的治疗以内科治疗为主，可以去肾内科、风湿免疫科或内分泌科就诊，进行饮食指导和药物治疗。需要强调的是，痛风性关节炎的确诊，很多是关节外科医生第一次给出的！ 外科治疗 以往认为只有那些关节疼痛剧烈、关节活动度受限即无法伸直或屈曲受限制的才行关节镜手术。笔者的临床实践证明： 痛风性关节炎患者，肌腱、关节软骨表面会沉积大量尿酸盐结晶，有些还堆积成块，引起关节交锁！沉积在半月板表面的时，还会造成半月板损伤的假象！磁共振片可以发现尿酸盐结晶、膝关节积液、滑膜增生肥厚，对于这些患者早期及时行关节镜有限清创，就是不损伤关节软骨、关节内韧带前提下清理尿酸盐结晶和尿酸盐团块，可以显著改善关节功能，阻断因关节疼痛无法正常行走、锻炼造成的膝关节肌肉萎缩和骨质疏松。因此关节镜手术对于痛风性膝关节炎具有重要意义。 如何预防痛风性关节炎 痛风与其他高代谢疾病如糖尿病、高血压、高血脂具有相关性，在控制尿酸的同时，必须控制其他高代谢疾病，才能取得好的效果。 防治痛风吃啥好 我们进行其他关节置换、关节镜手术时，患者及家属经常问该吃啥？那么痛风病人该如何吃？ 1.我们的体会是除外每天喝2000毫升以上的水，有助于排泄尿酸； 2.咖啡、牛奶及奶制品、樱桃有助于防治痛风； 3.不为人注意的肉汤、夏天常喝的很多饮料会造成痛风。 防治痛风要避免的问题 防治痛风要避免的极端是所有高蛋白食物或动物蛋白都不吃！如此会造成营养不良或因食物口味太差而丧失饮食控制的决心！正确的做法是蛋白质食物包括海鲜占进食热量的百分之三十。如此才能达到营养均衡，有效防治痛风！          需要声明的是笔者在此发布对痛风性膝关节炎的诊治体会，痛风患者还是应该到肾内科、风湿免疫科等内科进行高代谢疾病的综合治疗。

肩关节疼痛是中老年人的常见问题。肩关节疼痛白天还好，夜晚往往影响睡眠。那么肩关节疼痛到底咋回事？ 首先，需要排除其他问题，如胸部做过手术，同侧肩关节因为不敢活动而导致肩关节粘连，出现肩周炎。这个情况通过理疗锻炼会好转。 有胆囊或心脏疾病，或者肿瘤患者，要当心牵涉痛或者骨转移。 40岁到65岁左右，没有外伤的，肩关节疼痛较剧烈，活动较差的，多数是肩周炎，会自行好转。但是一般要持续几个月到二年，绝大多数保守治疗可以好转。平时热敷和适当锻炼即可。严重疼痛者，需要开非常强效止痛药缓解。一般药物无效。 肩袖损伤，疼痛不激烈，肩关节可以活动，但是力量差，夜间疼痛。休息好转，劳动或活动后又发作，时好时坏，最易误诊为肩周炎，但是肩袖损伤即肌腱损伤，是不能愈合的，只会越来越重，导致肌腱变性，肌肉萎缩，越晚治疗，花钱越多效果越差，甚至无法手术，出现假性瘫痪。需要高度重视！手术可以关节镜微创治疗，效果很好。