许清泉

评估前列腺癌恶性程度常通过病理组织学检查。病理学检查是评估前列腺癌恶性程度的金标准。通过穿刺活检或手术切除部分或全部前列腺组织进行病理学检查，可以明确肿瘤的性质、生长方式、细胞分化程度等指标，从而对前列腺癌的恶性程度进行评估。根据恶性程度的不同，前列腺癌可以大致分为低级别、中级别和高级别三种类型。低级别前列腺癌的恶性程度较低，发展速度较慢，治疗预后较好；高级别前列腺癌的恶性程度较高，发展速度较快，治疗预后较差。前列腺腺泡腺癌和导管腺癌常采用Gleason评分和ISUP(国际泌尿病理学会)分级分组来评估肿瘤恶性程度。Gleason评分由Donald Gleason医生于1966年提出。它根据前列腺癌组织结构的不同将其分为5级，从1级到5级，级别越高，癌症的结构越复杂，恶性程度越高。病理报告通常以组合方式列出肿瘤主要部分和次要部分各自的Gleason评分，如3+4，5+3等。根据不同Gleason评分组合分为5个ISUP分组(1组-5组)。

孕妇患肿瘤会同时危及孕妇和胎儿，要高度重视。怀孕期间患肿瘤的可能性比较小，大多数孕妇比较年轻，而年轻人肿瘤发生率低。近年来，晚育女性增多，孕妇肿瘤发生率有增加的趋势。孕妇发生的肿瘤多为乳腺癌、宫颈癌、淋巴瘤及黑色素瘤等，患泌尿系统肿瘤的可能性很低，其中，肾癌相对多见，其次为膀胱癌和肾上腺嗜铬细胞瘤。肿瘤的表现可能因孕期变化而不典型，影像学检查中，超声和核磁共振检查较为安全，尽量避免X线检查，必要时可以做活检、穿刺和内镜等检查。孕期肿瘤的治疗要兼顾孕妇和胎儿的安全，孕妇的安全要放在首位。治疗方案最好经过多学科会诊后制定，同时要尊重孕妇本人的意愿。一般认为，怀孕早、中及晚期均可以手术，以孕中期手术最为安全。

肾脏不在它本来的位置主要分两种情况，一种是肾脏异位，肾脏在发育过程中，位置会不断变化，最初位于盆腔内，逐渐上升到达腰部脊柱两侧并固定于此。如果发育过程中肾脏不上升或跑到其他位置，则出现肾脏位置异常，也称为异位肾，异位肾多位于盆腔，也可能出现在对侧或胸腔等部位。这种情况，肾脏配套的血管也不在正常的位置。另外一种情况，肾脏可以出现在正常位置，但是活动度大，位置变化轻微表现为肾下垂，严重者肾脏像风筝一样，可以在腹腔内到处活动，也称为游走肾。肾脏位置异常可能出现腰部疼痛、血尿，还可能出现食欲不振、恶心、呕吐、消化不良等消化系统症状，还可能继发高血压、肾积水、肾结石等合并症，严重时可影响患者的正常生活和工作。查体时有些人可以在腹部摸到活动的肾脏。确定肾脏位置主要靠影像学检查。超声检查、静脉尿路造影及CT等是常用的方法，可以确定肾脏的位置和形态，并排除其他可能导致类似症状的疾病。肾脏位置异常是否需要治疗要看是否有症状及合并症，治疗方法因人而异。

输尿管镜手术是一种用于治疗输尿管疾病的微创手术，检查镜和手术设备通过尿道和膀胱进入输尿管和肾脏，可以用来检查和治疗多种输尿管疾病，如结石、狭窄和肿瘤等。输尿管镜手术通常需要麻醉下进行，让患者处于无痛状态。手术时，医生根据需要选择输尿管硬镜或者输尿管软镜，通过尿道插入膀胱，然后进入输尿管和肾脏。在输尿管镜的帮助下，医生可以观察到输尿管和肾脏内的病变情况，并根据具体情况进行治疗。输尿管镜手术的优点在于其微创、恢复快，可以避免传统手术带来的创伤和风险。虽然输尿管镜手术是一种微创手术，但也存在一定的风险和并发症。常见的并发症包括：感染、出血、尿道损伤、膀胱损伤、输尿管损伤及肾脏损伤等。对于复杂病例，手术时间和难度可能会增加，导致并发症的发生率上升。选择经验丰富的医生和正规的医疗机构进行手术是降低风险和并发症的关键。

良性前列腺增生症是老年男性常见病，既往也称为前列腺肥大，表现的状况因人而异，常表现为尿频、夜尿增多、排尿困难、尿线细、尿滴沥等，严重者可导致尿液积聚在膀胱内，无法排出，出现尿潴留，同时伴有尿裤子。有些人还可能继发膀胱结石和肾积水等状况。较重的前列腺增生症需要治疗，治疗方法较多，其中手术是主要治疗手段之一，以微创手术为主。微创手术有多种方法，包括经典的经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺激光剜除术、选择性前列腺动脉栓塞术、前列腺微波、前列腺冷冻、前列腺射频等方法，以及新近国内引入的前列腺水蒸气消融术及前列腺悬扩术等。这些手术各有优缺点。这些微创手术都有失败率，也就是说，不是所有人手术后都会获得好的效果，少数人手术后甚至症状会加重，需要二次手术。其次是这些微创手术都有并发症，常见的有性功能障碍，少见的有尿失禁等。不同微创手术方式风险、疗效及并发症发生率差别较大，医生会根据患者症状、前列腺大小、合并症、身体状况、医疗设备及医生专长来选择手术方式。

肾癌和肾盂癌是两种不同类型的肾脏恶性肿瘤，肾癌较肾盂癌更常见。它们的发生部位、病因、症状和治疗方法等方面都有所不同。肾癌和肾盂癌的发生部位不同。肾癌发生在肾脏的实质部分，包括肾皮质或肾髓质。肾癌发生与基因突变有关。而肾盂癌则发生在肾脏的排尿管道，即肾盂或肾盏，其发生与尿液中的毒素有关，少数人也有遗传因素。肾癌和肾盂癌的症状也有所不同。肾癌早期通常无明显症状，随着肿瘤的增长可能会出现血尿、腰痛、腹部肿块等症状，有些患者表现“副瘤综合征”。而肾盂癌症状则相对较早且明显，主要包括血尿、腰痛等，由于这些症状与常见泌尿系统疾病相似，常常被误诊。在治疗方面，肾癌和肾盂癌的方法也有所不同。肾癌治疗通常采用手术切除、靶向药物及免疫治疗等方法，根据肿瘤分期和分级不同，治疗方案也会有所不同，手术切除患肾、肾周脂肪及部分输尿管。肾盂癌治疗通常采用手术切除、化疗及免疫治疗等方法，手术切除患肾及患侧全长输尿管。

该项成果获得1987年国家科学技术进步一等奖。北京大学人民医院《图说院史》第50期：中国第一台体外冲击波碎石机的诞生。    20世纪80年代，泌尿外科何申戌大夫偶然发现一本专业杂志上的广告是德国生产的HM3型体外冲击波碎石术设备——体外碎石机。当了解到国外设备售价高达200万美元时，他开始思考：“国外能做这些机器，国内为什么不能生产？”体外冲击波碎石术（ESWL）是当时国际上医学前沿高科技医疗技术，面对这一综合性高科技项目涉及的一系列难题，何大夫下定决心与中国科学院专家合作，为国家创造出自己的体外冲击波碎石机。    1983年初，正值改革开放初期，杜院长和时任泌尿外科主任孟广栋特别关注体外冲击波碎石新技术。医院在争取国家支持的同时，垫付30万元经费，从设计图纸起步，全力支持何申戌完成这一项目，开创我国非手术治疗结石症的新纪元。    艰苦研发历程由此拉开了序幕。在白塔寺老院区的实验室和中科院电工所实验室，何申戌大夫和科学院合作者经常通宵达旦。经过不到3 年的研发，在国家众多研究机构与军工企业的协助下，北京医科大学人民医院和中国科学院电工研究所合作研制的E8410型体外碎石机终于在1985年8月19日开始进行第一例人体试用。这是我国第一台具有国际先进水平的 E8410 型体外冲击波破碎肾结石碎石机，这在当时几乎是唯一一个可以骄傲地宣称是“站在国际最前沿的国产大型医疗器械”。这项成果于1986 年先后获得国家卫生部甲级成果奖和北京市科学技术进步一等奖，并于1987 年获得国家科学技术进步一等奖。——摘自《薪火百年踏歌行》编辑：王立国、陈明

肾癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，也是常见的泌尿系统恶性肿瘤之一。随着生活条件的改善和健康体检的普及，越来越多的肾癌患者在早期得到及时确诊和治疗。但是，仍有不少患者在确诊肾癌时，发现肿瘤转移，这时治疗通常比较棘手。早期局限性肾癌可以行根治性手术去除肿瘤，不少情况下还可以选择做保肾手术来治愈肿瘤，比如肿瘤较小，独肾或对侧肾功能较差时可以考虑保肾手术。肾癌转移还能不能做保肾手术？肾癌转移通常采用综合治疗，包括手术、靶向药物、免疫治疗、转移肿瘤治疗及对症支持治疗等，除了治疗肿瘤，还需要考虑改善患者生活质量。肾癌转移后切除患肾肿瘤无法达到治愈，仅能降低肿瘤负荷，属于减瘤手术，有些情况下也可以选择保肾手术，需要根据肿瘤状况、肾功能及患者身体状况综合评估来确定。手术前后通常需要辅助靶向药物、免疫治疗等方法进一步抑制肿瘤进展。

肾癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，也是常见的泌尿系统恶性肿瘤之一。随着生活条件的改善和健康体检的普及，越来越多的肾癌患者得到及时确诊，早期局限性肾癌可以行根治性手术去除肿瘤。但是，仍有不少患者在确诊肾癌时，发现肿瘤转移，这种情况下，还能不能做手术切除肾脏原发肿瘤？既往由于肾癌转移后相关治疗药物效果较差，减瘤手术切除肾脏原发肿瘤一度是肾癌转移的主要治疗措施之一。随着医学技术进步，目前出现了不少对肾细胞癌有效的药物，比如靶向药物及免疫治疗药物等，这些药物较既往肾细胞癌治疗药物可以显著改善患者生存。肾癌转移能不能手术切除原发肿瘤需要根据肿瘤恶性程度、肿瘤分期、转移器官、患者身体状况及医疗条件等因素综合评估来确定。根据风险评估来选择合适的患者。值得注意的是，肾癌转移做手术切除肾脏原发肿瘤与局限性肾癌切除患肾肿瘤效果有显著不同，局限性肾癌切除患肾肿瘤有可能治愈肿瘤，而肾癌转移切除患肾肿瘤无法治愈肿瘤，仅能降低肿瘤负荷，属于减瘤手术，手术前后通常需要辅助靶向药物、免疫治疗等方法进一步抑制肿瘤进展。

肿瘤治疗的实质就是要最大幅度减瘤，降低肿瘤负荷，减少肿瘤带来的疼痛及功能损害，延长生存，改善生活质量。降低肿瘤负荷的方法有很多种，包括手术、放射治疗、化学治疗、介入治疗、射频、冷冻、高强度聚焦超声、靶向药物、免疫治疗等。手术能够快速降低肿瘤负荷，早期肿瘤通过手术可以将肿瘤负荷降为0，即完全去除肿瘤，达到根治，因此，也称为根治手术。中晚期肿瘤手术无法完全去除肿瘤，仅能降低部分肿瘤负荷，因此，手术前后通常需要辅助放疗、化疗、靶向药物或免疫治疗等方法，减瘤手术只是中晚期肿瘤综合治疗的一部分。肿瘤综合治疗的策略根据肿瘤类型、肿瘤恶性程度、分期、患者身体状况及医疗条件等因素来确定。减瘤手术前需要综合评估手术能否获益。减瘤手术最佳理想的效果是既延长患者生存，又可以改善生活质量；而有些减瘤手术不能延长生存，只能改善生活质量。值得注意的是，并非所有患者都适合做减瘤手术，有些情况下，减瘤手术并不能使患者获益，比如说，患者病情危重，预计存活时间短等。

肾癌是最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，遗憾的是肾癌没有特征性表现，出现血尿、腰痛及腹部包块所谓“肾癌三联征”提示病情比较严重。较大肿瘤除了腹部摸到包块，在男性，肿瘤还可能挤压精索静脉出现精索静脉曲张，在阴囊看到或摸到蚯蚓样团块。早期肿瘤比较小，多没有症状，常为健康体检或者其他疾病做腹部影像检查发现。部分肾癌患者肿瘤会分泌激素、细胞因子等物质而产生多种状况，比如高血压、贫血、发热、肝功能异常、高钙血症、红细胞增多等等，医学上也称为“副瘤综合征”。肾癌为恶性肿瘤，可能转移到其他器官而出现相应表现，如转移到骨骼可能出现骨痛，转移到肺脏则可能出现咳嗽。由于肾癌表现症状没有特征性，需要行影像学检查和病理确诊，规律健康查体很重要。

前列腺特异抗原（Prostate Specific Antigen，PSA）是一种由前列腺上皮细胞分泌的糖蛋白，PSA具有组织特异性，只存在于前列腺腺泡及导管上皮细胞中，PSA被广泛应用于前列腺癌的诊断、病情监测以及治疗效果评估等方面。PSA水平的变化可以一定程度反映前列腺癌病情的发展和治疗效果。如果PSA水平持续升高，提示病情可能恶化或出现转移。对于接受前列腺癌治疗的患者，如手术、放疗或药物治疗等，PSA水平的变化可以评估治疗效果，如果治疗后PSA水平持续下降，提示治疗有效；如果PSA水平持续升高，提示治疗无效或出现复发。当然，前列腺癌病情及治疗效果评估不仅限于PSA检测，医生会根据临床资料来综合评估。

膀胱癌不论初期还是晚期没有属于自己的特征表现。膀胱癌刚形成时，肿瘤局部膀胱表面会出现改变，好比老房子的墙皮局部会翘起来、裂缝、掉渣，肿瘤裂缝、掉渣表现为肿瘤细胞脱落、小血管破裂出血。肿瘤细胞和少量出血会随着尿液排出体外，初期量很小，眼睛观察无法发现，做尿检可以发现这些线索，比如尿潜血阳性，特殊检查尿液中可能发现肿瘤细胞。随着肿瘤增大，破裂出血量增大，尿液出现肉眼可见的改变，如洗肉水样。肿瘤局部膀胱表面的改变破坏了膀胱表面的防水层。墙皮掉渣、裂缝，下雨时水会从缺损处从浸透到墙皮深处的墙体。尿液透入膀胱内部可能会影响膀胱存储和排空尿液，表现为尿频、尿急及尿痛等。

双肾积水通常是由于尿路梗阻导致双肾尿液引流不畅，引起尿液在双肾排尿管道内淤积的现象，表现为双肾内排尿管道膨大。导致双肾积水的尿路梗阻常见于下尿路，比如，尿道狭窄，前列腺增生相关的慢性尿潴留，神经源性膀胱慢性尿潴留，盆腔脂肪增多症压迫尿道、膀胱或双侧输尿管，腺性膀胱炎或膀胱肿瘤侵犯双侧输尿管口等。双侧上尿路梗阻也可导致双肾积水，比如，双输尿管结石，腹膜后纤维化，双侧先天性发育异常、肾盂输尿管连接部狭窄等。双肾积水的症状与一侧肾积水类似，比如腰疼、腹部包块，部分人可能会出现尿量减少，肾功能损害。其他表现与导致双肾积水的原发疾病有关。影像学检查如超声、CT、核磁共振及尿路造影等可以帮助确定诊断双肾积水。双肾积水主要针对病因进行治疗，如特发性腹膜后纤维化导致双肾积水，需要免疫药物治疗；双输尿管结石行微创手术去除结石；前列腺增生行微创前列腺切除手术。有时则需要引流肾积水，包括放置输尿管支架管或肾造瘘。

肾积脓是一种由于尿路梗阻至尿液积存于肾脏内而引发的化脓性感染。常见的致病菌有大肠埃希菌、肺炎克雷白菌等，结核菌、真菌也可能导致肾积脓。肾积脓的症状主要包括腰痛、发热、寒战等。诊断要结合查体、验尿、验血及影像学检查。肾积脓需要及时治疗，治疗不及时可能导致肾脏功能丧失，甚至危及生命。治疗肾积脓的方法包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要是使用抗生素等药物控制感染。手术治疗多需要引流积脓，可以选择放置输尿管支架管或肾造瘘管，待积脓排出、感染控制后再治疗导致尿路梗阻的原发疾病，严重者可能需要切除肾脏。

微创手术已成为治疗尿路结石(肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等)的主要手段，目前多采用腔内内镜下治疗，根据位置不同可选择膀胱镜、输尿管镜或经皮肾镜等内镜下手术。结石手术过程包括碎石和取石，根据使用器械不同可以分为先碎石后取石，也可以碎石同时取石。有时碎石后需要辅助排石。具体手术方式根据结石状况、医院设备、手术医生经验及患者身体状况综合评估后进行选择。碎石方法根据使用设备不同有机械碎石(比如碎石钳碎石、气压弹道碎石)、超声碎石、激光碎石及液电碎石等。碎石钳碎石有点类似于用核桃钳夹碎核桃，气压弹道碎石有点类似于马路施工或开矿用的电锤，做了小型化。超声碎石将超声转换为机械振动击碎结石，通过连接吸引装置可同时吸出碎石块，有点类似煤矿机械挖煤，挖煤同时通过传送带运走。激光碎石通过激光在水中激发水炮冲碎结石。液电碎石通过高压放电形成冲击波击碎结石。取石方法包括冲洗、吸引、取石钳取石及套石篮取石等。结石被击碎后，结石碎块可通过多种方法取出，稍大碎石块可以用取石钳夹出或用套石篮套住结石取出，小碎石块常选用冲洗和抽吸取出。

前列腺囊肿有多种类型，既往多在前列腺疾病检查时发现前列腺囊肿。随着健康体检的推广，不少人在体检超声检查时发现前列腺囊肿。导致前列腺囊肿发生的机制尚未搞清楚，可能与前列腺萎缩、前列腺炎症、前列腺增生、肿瘤及某些遗传疾病有关。临床表现多与这些相关疾病有关，合并前列腺炎症可能出现尿频、尿急、尿痛，会阴不适，较大的囊肿挤压尿道可能导致排尿困难，甚至出现尿潴留，少数情况下，排精管道受阻可能导致不育，肿瘤相关囊肿还可能出现血尿或血精等状况。根据囊肿的位置及相关疾病，前列腺囊肿大致有几种类型，包括孤立的中央囊肿，也称为苗勒氏管囊肿；射精管囊肿；前列腺实质囊肿以及囊性肿瘤等。经直肠超声或盆腔核磁共振检查可以帮助确定囊肿类型。多数前列腺囊肿不需要治疗。少数情况下，如囊肿较大挤压尿道导致排尿困难、排精管道受阻致不育、囊性前列腺肿瘤、继发感染或出血时需要治疗。前列腺囊肿的治疗多采用微创手术，包括经尿道镜下或者腹腔镜下手术。

要看设定治好的标准是什么。老年人有前列腺存在就会增生，目前前列腺增生的手术多采用微创手术，方法有很多种，包括经典的经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺激光剜除术、前列腺冷冻、前列腺射频等方法，以及新近引入的前列腺水蒸气消融术及前列腺悬扩术等。但这些手术都会留存部分前列腺，理论上有复发的可能性，但增生复发了不一定会出现状况，比如影响排尿。理论上说，也可以完全切除前列腺来彻底治好前列腺增生，但手术风险会显著增大，特别是会增加尿失禁和性功能障碍的风险。权衡手术获益和风险，一般不采用这种方法来治疗前列腺增生。

膀胱癌治疗方案有很多种，通常要根据患者的肿瘤类型及分期、身体状况及医院的医疗条件来制定。局限性膀胱癌根据肿瘤性质及波及范围可以选择保膀胱和不保膀胱的方案。保膀胱方案通常采用微创手术切除肿瘤，再辅助膀胱灌注化疗药物或者卡介苗预防复发，有时需要结合放化疗。不保留膀胱方案需要切除膀胱，男性通常包括前列腺，女性常包括子宫和卵巢。切除膀胱后，可以选择截取肠管做成新膀胱连接尿道恢复排尿，也可以选择肠管或输尿管从腹壁开口挂尿袋排尿。膀胱癌转移通常先选择化疗，目前有新的治疗方案，如联合PD1抑制剂、ADC药物等等，部分患者能够显著改善疗效。

尿路造影是一种检查排尿管道的方法。人体排尿管道比较长，而且粗细不均。细长管道内的病变有时不容易分辨，另外有时需要区分病变在排尿管道内还是管道外，这时可以选择尿路造影。尿路造影按照检查排尿管道的不同位置可以分为肾盂输尿管造影、膀胱造影及尿道造影等。尿路造影时通过药物（造影剂）显示排尿管道轮廓，造影剂好比夜晚的路灯，造影剂进入排尿管道后会点亮排尿管道，可以帮助看清楚马路上的人和车。造影剂可以通过血管内注射，经肾脏排泄到排尿管道内，也可以通过排尿管道内插管直接将造影剂注入排尿管道内。通过对比造影前后的影像变化，相当于比较点亮路灯前后马路上的不同，医生可以识别管道内的病变(结石、肿瘤、管道狭窄等)、区分病变在管道内还是管道外。检查前需要排查有没有不适合尿路造影的状况，比如，碘过敏及孕妇通常不适合做尿路造影。