昆医大二院泌外三

作者：文焰林 主治医师，南充市中心医院泌尿外科，硕士研究生，四川省中医药学会男科专委会委员。发表论文8篇，获得省级课题2项，从事泌尿外科临床及教研工作，主要从事泌尿系结石和肿瘤的微创治疗；擅长男性性功能障碍和不育等疾病的诊治。

01盆腔脏器小骨盆中的脏器包括结直肠、膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢和阴道。盆腔结肠周围被腹膜覆盖，通过结肠系膜连接于左侧腰大肌中线以及骶骨，向下至第三骶椎。直肠从第三骶椎开始向下延伸至尾骨尖端。其上1/3 的前面和两侧被覆腹膜，中1/3 的前方有腹膜覆盖，而下1/3无腹膜覆盖。在妊娠期，子宫和乙状结肠之间空间变小，会导致或加重便秘。盆腔旁正中切面输尿管跨过髂总动脉的前方进入真骨盆，并沿侧盆壁向下到达盆底。在坐骨棘水平，输尿管向中前方走行，在阔韧带下方，经子宫动脉和阴道动脉之间到达阴道穹隆侧方。在该水平，输尿管距离子宫大约2 cm，此处为子宫切除时输尿管容易损伤的部位。膀胱位于耻骨联合后方，子宫和阴道前方。膀胱底与阴道前壁直接相接。膀胱颈位于尿生殖膈上面与尿道相连。膀胱上面被腹膜覆盖，并与前屈位的子宫宫体和宫底相接触。这层腹膜反折是剖宫产时必须打开的。Retzius 间隙位于耻骨和膀胱之间，由腹膜外脂肪组织填充。本页中两幅切面解剖图显示了子宫与其周围组织的关系。宫底上方通常是外凸并朝前的。子宫前壁是平的，看起来向前向下卧于膀胱上。子宫前方覆盖的腹膜在峡部反折覆盖于膀胱上方构成膀胱子宫陷凹。子宫后壁也是外凸的，与结肠和直肠相邻。后壁腹膜覆盖宫体和宫颈上部，之后延伸覆盖后穹隆到达直肠构成直肠子宫陷凹，也就是道格拉斯窝。腹膜于子宫侧方形成阔韧带前后叶。宫颈指向下后方靠近阴道后壁。宫颈后方只有上1/2 被腹膜覆盖。宫颈外口位于耻骨联合上缘水平面，冠状面上位于坐骨棘平面。盆腔正中切面02盆腔脏器和其支持系统——上面观盆腔上面观（腹膜完整）盆腔内筋膜（假筋膜）指的是盆膈上方脏器表面反折的筋膜。当盆底的空腔脏器通过盆底进入盆腔时，盆腔内筋膜就贴附这些脏器向上形成像衣领一样的管状纤维组织，在下方与盆底肌肉相接以致密不可分。因此在盆底形成了三个管状的筋膜组织，其中分别有尿道和膀胱、阴道和子宫下段、直肠。这些盆腔器官表面的筋膜组织内有交叉的肌纤维，可用于阴道前后壁膨出的修补。也是在这层筋膜中覆盖有子宫下段，为保持阴道顶端支持结构的筋膜内子宫切除术就是在这层筋膜中进行的。膀胱、子宫和直肠表面的盆腔筋膜与盆膈上方的筋膜相连，包括闭孔筋膜、髂筋膜和腹横筋膜。直接或间接维持子宫位置的结构包括腹膜、韧带、纤维组织和纤维肌性组织。在这些组织中最重要的是主韧带和盆膈及其上方的盆腔内筋膜。膀胱腹膜反折和直肠子宫腹膜反折通常被认为是子宫前后方的韧带。但它们并不是真正的韧带，而且对子宫的支持作用有限。圆韧带是一个扁平的纤维肌性组织，和脏腹膜一起从子宫前壁外侧向外下方走行，再经腹股沟管前行至大阴唇。盆腔上面观宫骶韧带是真性的肌纤维性韧带结构，从宫颈上方发出向侧后方走行至骶骨侧方。宫骶韧带的子宫端与主韧带侧后方以及盆腔内筋膜管相融合。阔韧带由翅膀样的双层反折腹膜组成，从子宫侧壁延伸至盆侧壁。阔韧带上界包绕着输卵管和圆韧带，向侧上方延续形成骨盆漏斗韧带。阔韧带下方包绕着含鞘子宫血管和主韧带。阔韧带的两层腹膜里有疏松结缔组织、脂肪、输卵管、圆韧带、卵巢固有韧带、宫旁组织、卵巢冠、卵巢旁体、Gartner 管（卵巢冠综管）、子宫和卵巢血管、淋巴和神经。主韧带或宫颈旁横韧带（of Mackenrodt）由致密纤维结缔组织和一些平滑肌纤维组成。主韧带从子宫峡部侧方发出并像帐篷样延伸至侧盆壁，并呈扇形插入闭孔和盆膈上筋膜。这一厚纤维组织形成的三角形膈内有包裹子宫动脉的厚结缔组织鞘。主韧带向中下方与子宫阴道反折和盆腔内筋膜相融合，向后方与宫骶韧带融合。脏腹膜和盆腔内筋膜还能够支持膀胱和直肠。盆腔前面观03淋巴引流髂外淋巴结位于髂外血管的上方和下方，可分为两组，一组位于髂外血管的外侧，另一组位于腰大肌后方。后组淋巴结的远端被包裹于股鞘内。这些淋巴结接收股淋巴结、外生殖器、腹壁深部、子宫和髂内动脉的淋巴引流。髂外淋巴结的一些淋巴液可流入髂内淋巴结，但大部分向上进入髂总和腹主动脉旁淋巴结。大部分汇入髂外淋结的淋巴引流道都来自外阴，但也有来自宫颈和子宫下方的引流道。髂外淋巴结还接收来自股淋巴结和髂内淋巴结的引流液。髂内淋巴结贴附于髂内静脉。髂内淋巴结位于一个解剖学三角内，其三条边分别为髂外动脉、髂内动脉和侧盆壁。该区域内的淋巴结在临床上具有重要的意义，包括股管内的淋巴结、闭孔淋巴结和与髂外血管相邻的淋巴结。这些淋巴结接收来自盆腔所有脏器的淋巴液以及外阴（包括阴蒂和尿道）的淋巴液。腹膜内盆腔淋巴结淋巴结的数量和位置都不是固定的，只有相当数量的淋巴结能在以下位置被找到，包括髂内和髂外血管交汇处、闭孔窝内靠近闭孔血管和神经处（闭孔淋巴结）、阔韧带基底紧邻宫颈输尿管走行于子宫动脉下方（输尿管淋巴结）。骶正中淋巴结（骶岬淋巴结）沿骶正中血管旁走行。骶外侧淋巴结可在骶骨的孔洞内骶外侧血管旁被找到。髂内淋巴结接收来自髂外淋巴结、子宫、阴道、膀胱、直肠下部、输卵管和卵巢的部分血管的淋巴回流。其淋巴液将流入髂总和腹主动脉旁淋巴结。髂总淋巴结位于髂总血管的中间和外侧，正好在主动脉分叉的下方。大部分的髂总淋巴结位于血管的侧方。除引流上述淋巴结内的淋巴液外，髂总淋巴结还接收宫颈和阴道上部的淋巴液。另外，髂内、髂外、臀上、臀下淋巴结也回流入髂总淋巴结。髂总淋巴结的引流液上行汇入腹主动脉旁淋巴结。腹主动脉旁的淋巴结成串走行于主动脉的前方和侧方。这些淋巴液上行进入腰淋巴干，最终汇入乳糜池。腹主动脉旁淋巴结接收髂淋巴结、腹盆腔脏器、卵巢和输卵管以及腹壁深层的淋巴液。腹膜外髂淋巴结内生殖器淋巴引流04内生殖器的神经支配盆腔脏器主要由自主神经系统支配。自主神经系统的交感神经起源于脊髓的胸腰部，而交感神经节位于中枢神经系统旁。相比之下，副交感神经起源于脑神经和脊髓的中间的三个骶骨的节段，其神经节位于内脏器官附近。欢迎投稿，投稿邮箱：（为确保内容真实性，投稿时请务必列明人名、单位、职称、头衔等信息）稿件一经采纳，将在名医传世公众号或旗下的六大专科（神经外科、泌尿外科、儿科、妇产科、骨科、普外科）培训平台进行传播，最大程度增强影响力。

注意事项循序渐进； 不疲劳； 不疼痛； 持之以恒。1.  简易凯格尔“凯格尔运动”，是练习耻骨尾骨肌收缩能力的方法，是国际通用的产后恢复盆底肌的运动。找到盆底肌，嘘嘘的时候，控制尿—收—尿—收的肌肉。练习时：收紧2-3秒，放松2-3秒，收紧、放松为一次，（建议使用秒表）连续20-100次。2. 骨盆卷动屈膝平躺，两腿分开，与髋关节同宽，脚尖抬起，身体摆正，双手平放在腹部上，双肩放松，面部朝上。深吸一口气，腹部像是吹气球一样，让腹部充满气体鼓起，你的手可以感觉到腹部充气的感觉，同时做凯格尔运动的“尿--收--尿--收”中的“尿”。呼气轻轻发出“呵”的声音，收紧腹部压出气体，手可以感觉到腹肌收缩的感觉，同时做凯格尔运动的“尿--收--尿--收”中的“收”。这时骨盆会在腹部肌肉的牵拉下做卷动。3.  臀桥身体平躺在一个稳定的平面上，双腿屈膝90度，两脚与髋关节同宽，脚尖抬起，两手平放在身体两侧，眼睛看着正上方。臀桥练习：吸气，肚子鼓起，做凯格尔运动“尿--收”中的尿，呼气、凯格尔运动中的“收”、腹部肌群收紧压缩腹部、骨盆向后卷动、臀部发力让臀部先离开平面、脊柱像珍珠一样在臀部和腹部的合力下，由臀部开始抬起最后至胸椎离开。4. 深蹲预备姿势：身体站立，双脚分开与肩同宽，双手掐腰/自然下垂，肩膀放松，眼睛目视前方。深蹲动作要领：吸气，屈髋屈膝下蹲，双手先前平举，膝盖尽量不超过脚尖，上半身的倾斜尽量与小腿平行，下蹲时要放松盆底肌。呼气，身体起立回到预备姿势，当完全站立后一定要记得做凯格尔的“收”的动作，同时记得收腹收臀。5. 侧向深蹲动作要领：左侧腿先开始动作，左腿向身体左侧滑一步，右腿处于伸直状态，身体重心移动到左腿，同时左腿屈膝屈髋下蹲，下蹲时膝盖不超过脚尖，身体不要过分前倾，尽量保持与小腿平行，同时双手抱于胸前，下蹲时吸气，做凯格尔运动中的“尿”（即放松盆底肌）。动作要领：左侧腿先开始动作，左腿向身体左侧滑一步，右腿处于伸直状态，身体重心移动到左腿，同时左腿屈膝屈髋下蹲，下蹲时膝盖不超过脚尖，身体不要过分前倾，尽量保持与小腿平行，同时双手抱于胸前，下蹲时吸气，做凯格尔运动中的“尿”（即放松盆底肌）。小微贴士

 膀胱活动低下（UAB）比较常见，但医学对这一症状了解的并不多，治疗措施也非常有限。膀胱活动低下（UAB）经常被误诊为膀胱过度活动症（OAB）和膀胱出尿口梗阻（BOO）。只有通过侵入性压力-流率研究(PFS)才可确诊。据统计，在小于50岁的男性中，逼尿肌活动低下（DU）的发生率约为9%～23%。在大于70岁的男性中，其发生率则增加至40%。在年长的女性中，逼尿肌活动低下（DU）的发生率约为12%～45%。在国际上尿控领域享有盛誉的澳洲AUSTIN医院，在通过尿动力学方法确诊为排尿功能障碍的患者中，患有逼尿肌活动低下（DU）的比例约为23%。该医院的Johan Gani和DerekHennessey主要围绕膀胱活动低下（UAB）症的诊断展开讨论，并提出了一些建议。同时，也对一些规范化手术治疗方法（例如，经尿道前列腺切除术〔TURP〕，膀胱缩小手术，膀胱憩室切除术以及骶神经调节〔SNM〕）的疗效进行了探讨。研究方法：通过以下途径对查找相关文献，并进行综合性分析：PubMed，Ovid，Science Direct和Google Scholar。检索关键词如下：UAB，DU，TURP，SNM，膀胱憩室以及膀胱憩室切除术。对检索结果与研究主题的整体相关性进行评估。从相关医学文献中获取膀胱活动低下（UAB）症的定义，整体研究情况以及治疗方法等内容。UAB的诊断方法：国际泌尿控制协会将逼尿肌活动低下（DU）定义为：“收缩强度和/或收缩持续时间减少，导致患者膀胱排空时间延长和/或在正常的时间内无法达到膀胱完全排空状态。”膀胱活动低下（UAB）主要根据其症状进行定义：“表现出与DU相关的多种症状，通常表现为排尿时间延长，伴随或不伴随膀胱不完全排空的感觉，经常排尿迟缓，膀胱充盈感降低，尿流较慢等。”    与膀胱过度活动症（OAB）不同，由于存在症状重叠现象，膀胱活动低下（UAB）的临床诊断难度较大，很难将其与OAB或BOO进行区分。UAB患者大都同时表现出排尿症状以及储尿症状。在该项研究中，逼尿肌活动低下（DU）患者最常见的临床症状为尿急（63.3%），尿流较弱（61%），用力排尿（57%）以及夜尿（48.1%）等。有尿急的感觉主要是因为患者有感觉缺陷，这种感觉缺陷会导致其感知膀胱充盈的时间延迟，从而导致其仓促排尿。DU只能通过压力-流率尿动力学研究进行诊断。    如果患者的排尿症状不明显，很容易便会将表现出储尿症状的UAB患者误诊为OAB症状。事实上，根据Hoaget al.等人的报道，有12.7%的DU症状患者，在接受尿动力学检查前，就被错误地给予抗胆碱能药物治疗，从而导致这些患者的临床症状进一步恶化。让所有疑似DU症状的患者都接受尿动力学评估检测并不切合实际，但是一旦患者同时会表现出排尿症状和储尿症状，那么外科医生就应该引起足够的重视。若患者在使用OAB药物后，无疗效或临床症状变得更差，尤其是当患者的残余尿量（PVR）＞150 mL时，就应该考虑将UAB误诊为OAB的可能性。    老年OAB患者若之前一直使用A型肉毒毒素（Botox）进行膀胱注射治疗，且治疗效果较好。在同等剂量药物治疗下，若患者突然出现尿潴留症状，那么随着其年龄的增长，该患者便可有可能会发展为UAB患者。临床外科医生应仔细询UAB和DU（表1）和可能的后遗症（表2）中的相关风险因子。一些时候，UAB，OAB和BOO可同时存在，从而使得诊断和治疗变得更加复杂。作者建议按照LUTS的诊断方法进行（图1）。DU症状的尿动力学诊断UAB和BOO都会影响患者的膀胱排空情况，从而导致患者残余尿量（PVR）的增加。在影像学或膀胱镜的帮助下对患者进行临床评估，可能有助于诊断其中1种或2种病症。然而，使用膀胱镜观察梗阻情况并不能够预测患者的前列腺组织切除情况。对患者进行尿动力学检测有助于诊断其梗阻情况以及其严重程度（通过峰值时的逼尿肌压力情况〔PdetQmax〕进行判断），通常表现为排尿压力较高，但尿流较慢。    通过尿动力学检查，DU典型的一个表现就是排尿压力较低（PdetQmax），同时伴随较慢的间歇性尿流以及膀胱排空不完全症状（图2）。在排尿过程中，还可观察到逼尿肌收缩的持久性较差。对没有排尿的患者，在排尿阶段（图3），当还没有开始排尿时，可观察到患者的最小膀胱收缩情况。一些情况下，还可观察到其腹部紧绷症状。有关尿动力学检测中诊断DU的最佳方法正在逐步达成共识。目前，已经提出了几种治疗方法，但每种方法都有其优缺点。详见表3。需要指出的是，如果患者同时存在DU和BOO，诊断起来便会变得比较困难，因为两种病症都能够影响患者的PdetQmax参数，而PdetQmax正是诊断所需的一个重要的参考指标。男性患者慢性尿潴留症状（CUR）目前，关于慢性尿潴留（CUR）的定义尚未达成共识。慢性尿潴留主要由BOO病症或UAB病症单独或共同引发。国际泌尿协会将慢性尿潴留（CUR）定义为：“当患者排尿后仍可感知或触摸到腹部尿液的流动，但不表现膀胱疼痛症状”。Abrams等人认为慢性尿潴留患者的残余尿量（PVR）大于300 mL，因为这时比较容易能够通过触摸感知到尿液的流动。意大利泌尿外科协会认为慢性尿潴留患者的PVR应大于膀胱总体积的三分之一。英国LUTS指南认为慢性尿潴留患者的PVR应大于1000 mL。这种混乱情况直接给定义慢性尿潴留症状造成了困难，同时也给设计实验研究慢性尿潴留症状造成了困难。因为大多数良性前列腺增生（BPH）治疗相关的临床实验都需要将CUR患者排除，有将近四分之一的BPH患者都表现出慢性尿潴留（CUR）症状。    CUR可分为低压和高压两种。低压CUR患者的最终膀胱充盈压小于25 cm H2O（尿动力学检查）。这些患者均伴随有尿迟钝，排尿慢等排尿症状，并可感觉到尿液不完全排空。高压CUR患者的最终膀胱充盈压大于25 cm H2O，主诉症状为尿急及遗尿。一半以上的高压CUR患者最终会表现出上尿路扩张症状，并且患者的肾功能会受到影响。    研究报道了CUR男性患者治疗的预后情况。Bates等人对93名临床症状评分较低的CUR男性患者（平均PVR=363 mL）进行了长达5年的保守治疗。平均治疗30个月时，共有31/93（30%）名患者接受了经尿道前列腺切除术（TURP）。这些患者接受TURP手术的原因是：14名患者出现了下尿路症状恶化（LUTS），8名患者的残余尿量（PVR）有所增加，7名患者出现了严重的尿潴留（AUR）症状，2名患者的血清肌酐水平升高。75%的患者接收TURP手术后，其临床症状得到改善。5/93（5.4%）的男性患者出现了复发性尿路感染（UTIs），2/93（2.2%）的男性患者需要接受自我导尿治疗。作者认为这些并发症并不常见，患者可以接受保守治疗，但是需要进行门诊复查。Ghalayini等人开展了一项随机对照试验，用以比较分析CUR男性患者接受清洁间歇性自我导尿（CISC）治疗和TURP方法治疗的情况。17名患者接受了TURP治疗，21名患者接受了CISC治疗。治疗后3个月和6个月时分别对这些患者进行随访。两组患者的HRQoL和IPSS都有所改善。该研究证实了CISC方法在治疗CUR患者方面的疗效。    然而，这些研究均无法区分高压CUR患者和低压CUR患者。高压CUR患者接受治疗后的疗效较为显著。众所周知，高压CUR患者接受TURP手术后，疗效较好。到目前为止，有关低压CUR，UAB和DU治疗方面的研究文献数量并不多。DU的手术治疗方法TURP泌尿系统疾病治疗常见的一个问题就是：TURP方法对DU症状或慢性尿潴留患者的疗效是否同样适用于BOO症状？为回答这一问题，我们必须重新审视未接受任何治疗前，DU患者的自然病史，进而再检查这些患者接受TURP治疗后的短期及长期预后。Thomas等人对69名男性患者开展了一项观察性研究，随访时间长达13.6年。这些男性患者的平均年龄为57.5岁，在随访过程中，共有11名男性患者（11/69，16%）需要接受TURP治疗。其中，8名患者接受治疗的原因是LUTS症状变得更加严重，其他3名患者则是为了治疗AUR症状。未发现任何有关引发AUR症状的原因。此外，男性患者中，有2/69（2.9%）名男性患者需要接受清洁间歇性自我导尿（CISC）。    男性DU患者接受TURP治疗后的短期预后情况较好。Potts等人采用膀胱出口手术方法共对21名患者（21/139 DU患者，且无BOO症状）进行了治疗。他们将手术成功定义为未来无尿潴留症状，并不再需要置入任何导管或进行任何手术治疗。接受TURP方法治疗后6个月时，86%的患者，其临床症状有所改善。日本的其他一项研究对TURP术前排尿功能紊乱是否可影响TURP的预后情况进行了研究。37/92 (40%)名患者表现出了DU症状，对这些患者开展了一项为期3个月的随访研究，研究内容涉及IPSS，QOL指数，Qmax以及PVR等。所有这些参数都表明，其临床预后得到了显著改善。26/37 (70.3%)的患者反馈结果为疗效很好/非常好。6/37（16/2%）的患者反馈结果为疗效较差/非常差。男性DU患者接受TURP手术治疗后的疗效得到了短期系统性改善。其显著的可能性机制为：手术减少了膀胱出口的阻力，有效改善了腹部压力，最终，膀胱排空症状得到改善。    这些男性患者的长期预后情况显示，其临床症状可能回归至手术前水平。日本的一些研究人员对接受TURP手术的患者开展了一项随访时间长达12年的研究。研究分别在术后3个月，3年，7年和12年时获取患者的IPSS以及QOL指数等数据。有DU症状的患者，术后7年的时间里，其IPSS评分都得到了一定程度的改善，但是在术后12年时，其临床症状又恢复至术前状态。Thomas等人对22名接受TURP手术治疗的DU症状患者进行了长达11.3年的随访。对这些患者进行尿动力学检查，并对获得的临床数据进行比较分析。与TURP治疗前相比，相关临床症状没有得到任何改变。尿动力学研究显示患者的逼尿肌收缩情况无任何变化，在PdetQmax和BOOI（膀胱出口梗阻指数）方面有较显著的改善。这表明TURP手术可在长时间内减小患者的膀胱出口阻力。逼尿肌收缩症状并未进一步恶化，但已回复至基准水平。一个可能的解释是：随着这些男性患者年龄的增加以及临床症状的反复，患者的腹部压力状况会逐渐恶化。    这些数据表明，DU症状患者并非不能接受TURP手术。事实上，大部分患者在接受TURP手术后，短期内由于出口阻力减少，其临床症状都会得到改善，但是这种症状改善并不会持续很长的时间。如果不治疗DU症状和CUR症状，6名患者中就会有1名患者需要接受TURP治疗，AUR的发生率较低（4%）。（待续）----Gani J, Hennessey D. The underactive bladder: diagnosisand surgical treatment options[J]. Translational Andrology & Urology, 2017,6(Suppl 2):S186-S195

承托着和支撑着膀胱、子宫、直肠等器官的肌肉是盆底肌。而盆底肌在女性分娩的时候，会有一定的损伤。据统计，我国已婚已育的女性，45%都有不同程度的盆底功能障碍，90%性生活质量都不高（阴道肌肉不会合或不能收缩），而女性盆底功能障碍性疾病发生率高达30%。什么是女性盆底功能障碍性疾病呢？女性盆底功能障碍性疾病，即因盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。临床可表现为：●尿失禁、非尿路感染的尿频尿急、夜尿、尿不尽●子宫脱垂、阴道壁膨出●性冷淡、阴道干涩、性高潮障碍等性功能障碍●后背痛、坐骨神经痛等疼痛●泌尿或生殖系统反复感染●粪失禁、便秘而妊娠和分娩是造成女性盆底功能障碍性疾病的独立危险因素。不过，只要通过盆底肌康复训练，就能够提高盆底肌肉收缩能力、预防和治疗、改善性生活质量。哪些情况需要进行盆底肌训练？对于有下述情况者，更应及早进行盆底肌肉康复：① 盆底肌力减弱；② 产后出现尿失禁或者尿失禁在产后持续存在；③ 产后出现盆腔脏器脱垂尤其是伴阴道前后壁膨出；④ 会阴伤口疤痕疼痛；⑤ 产后性生活质量下降；⑥ 产后排便异常；⑦ 产后尿潴留。但以下情况暂时不宜选择盆底训练：① 阴道出血（如晚期产后出血，月经期等）；② 泌尿生殖系统的急性炎症；③ 需要植入心脏起搏器者；④ 合并恶性盆腔脏器肿瘤患者；⑤ 痴呆或不稳定癫痫发作。如何进行盆底肌肉的康复训练？盆底肌肉锻炼以臀部上提、收缩肛门的方式为主，每次收紧不少于3秒后放松，连续做15-30分钟，每日进行2-3次，或每日做150-200次，6-8周为1个疗程。特别强调：宝妈刚开始运动要量力而行，起初每天运动一次就行，每次3-10分钟，然后再根据自己的适应情况延长运动时间，逐步增加每日的运动次数。卧式锻炼宝妈可靠着床沿，以仰卧姿势，将臀部放在床沿，双腿伸直悬空不要着地，双手把住床沿以防滑下，双腿合拢慢慢向上举起逐渐向上身靠拢，双膝保持伸直。当双腿举至身躯的上方时，双手扶住双腿使之靠向腹部，双膝仍保持伸直。然后慢慢地放下双腿恢复原来姿势。如此反复6次，每天1次。立式锻炼站立，双腿略微分开，收缩两侧臀部肌肉，使之相挟，尽量大腿部靠拢，膝部外转，然后收缩括约肌，感觉阴道往上提。压腿压腿是比较简单的运动项目，需要注意的是前后左右都要压一压，压腿的同时对臀部也会进行很好的锻炼，动作到位，胸部尽量碰到大腿。跳绳跳绳能收紧盆底的肌肉，刚开始可以慢慢的跳，先适应适应比较好，开始不要跳的太高，多跳一会儿后再跳的高一些。仰卧起坐虽然仰卧起坐主要是锻炼腹肌，但对盆底的肌肉训练也很有帮助，在做仰卧起坐时，臀部会一收一紧，同样可以锻炼盆底肌肉。产后盆底康复操1.呼吸运动去枕平卧，双手放在腹部，吸气时腹部肌肉尽量收缩，呼气时尽量放松。2.提肛运动做收缩阴道肛门的动作，明显感觉会阴部肌肉向头侧收缩，之后尽量放松为一组。3.臀部运动吸气时臀部及骨盆底肌肉收缩，呼气时放松。4.抬头运动吸气时下巴尽量上抬，呼气时下巴尽量向胸部靠拢。5.腿部运动吸气时一脚底平贴床面曲腿，脚后跟尽量靠近臀部，呼气时缓缓将腿伸直。然后换腿，动作同前。小编强调产后盆底康复，就是根据产妇的不同情况，采用锻炼的方式来达到产后盆底康复的目的 。通常产后42天是顺产宝妈盆底修复的最佳时机，剖宫产宝妈建议从产后3个月开始练习。但需要注意的是，刚刚生产完的新妈妈不宜进行高强度、太剧烈的运动，适当地做些幅度小且舒缓的运动即可。国内外大量研究数据显示，至少有三成以上的妇女产后会发生盆底功能障碍，如果不及时进行康复治疗，随着年龄增大和二胎的孕产，将会出现一系列严重的症状。所以，产妇分娩后一定要为保证自己将来的生活质量作些积极的准备。分娩后42天应常规做一次盆底功能检查，如果出现了盆底肌肉松弛、阴道壁膨出、压力性尿失禁等盆底功能障碍的问题要及时进行检查和康复治疗。产后3个月内是进行盆底康复的最佳时机，否则随着年龄增大不但增加治疗难度，而且子宫脱垂、尿失禁、性功能障碍等盆底功能障碍的发生率会越来越高，越来越严重。所以，重视盆底功能检查和及早进行盆底康复是每位妈妈明智的选择。

膀胱过度活动症（OAB）是一种常见的功能异常性疾病，受影响的患者数量可达17%，仅在美国就有6000万名患者。OAB相关的临床症状包括尿急，急迫性尿失禁，排尿频率异常以及遗尿等。近期，AUA/SUFU指南推荐的临床治疗方法共有3种。一线疗法比二线疗法和三线疗法更无创。    OAB的一线治疗方法包括行为疗法（相关的治疗方法包括膀胱训练，膀胱控制措施，盆底肌肉训练以及尿流控制等）。OAB的二线治疗方法包括药物治疗（例如抗胆碱能药物和β肾上腺素受体激动剂）。二线治疗方法存在的一个困难就是患者依从性以及实际临床实践中的持续性治疗。当临床症状改善程度未达到患者期望值或出现副反应时就会导致患者的依从性变差，从而导致OAB治疗失败。大约有30%～77%的OAB患者在1年内就终止了抗胆碱能药物治疗。近期一项有关米拉贝隆(Mirabegron)β肾上腺素受体激动剂用于治疗OAB症状的研究显示，在患者开始接受治疗12个月后，其依从性（44%）和治疗的持续性（19%）均较低。    为更好地改善顽固性OAB症状的治疗效果，三线治疗方法往往更具有侵袭性。三线治疗方法包括逼尿肌内注射A型肉毒杆菌毒素(Botox)，骶神经刺激疗法（SNS）以及胫神经刺激（TNS）。美国克里夫兰诊所的Juan M.Guzman-Negron医生和Howard B.Goldman医生对OAB治疗相关的一些新技术分析研究，以期改善患者的认可度，依从性以及治疗的持续性。SNS治疗方法的创新SNS方法在治疗膀胱功能紊乱（包括OAB症状）方面被广泛使用。Interstim (Medtronic)是目前市场上唯一的骶神经调节治疗器械，其对OAB症状的治疗成功率高达83%。SNS治疗方法的一个缺点就是器械相关的副反应发生率和再次手术干预的比例高。对SNS治疗方法进行随访时间达36个月的研究证实：约有11%的患者由于电池电量被耗尽需要进行电池置换手术。考虑到这些情况，SNS治疗器械未来的发展方向主要为降低器械相关副反应发生率以及降低二次手术的风险。AXONICS神经调节科技公司近期开发了一种新型的SNS治疗器械用于治疗OAB症状以及大便失禁。2016年，在欧洲和加拿大，该器械被批准可用于治疗OAB症状。该器械由一个小型（5 cm3）的可充电式神经刺激器（比目前使用的Medtronic SNS IPG小60%）和一个有四个电极触点的倒刺电极（通过经皮途径由骶骨置入）构成（见图1）。随后，将倒刺电极与一个植入式脉冲发生器连接并植入到患者臀部上部位置。该植入式脉冲发生器的电池是可充电式的，寿命长达15年，可避免频繁地可置换IPG。此外，它的输出电压会根据机体组织的电阻自动调整。这样可使得治疗的针对性和一致性更佳。对植入SNS治疗器械来讲，必须要考虑的一件事就是将来患者需要接受核磁共振成像（MRI）扫描的可能性。目前，已经有在适当的情况下对使用Axonics骶神经调节治疗器械（SNM）的患者进行MRI扫描（1.5～3T MRTs）方面的临床研究了。目前，该公司正在致力于获得对使用Axonics骶神经调节治疗器械（SNM）的患者进行MRI全身检查的批准。这与目前使用的Interstim 2不同，Interstim 2只允许进行1.5 T的头线圈MRI扫描。目前，克里夫兰诊所设计并开展了一项前瞻性多中心临床研究（RELAX-OAB试验）以确定Axonics SNM方法作为膀胱过度活动症（OAB）辅助治疗措施的临床表现情况。该研究的相关临床参数分别为患者的满意度以及生活质量方面的临床数据。对患者进行为期3个月的随访证实：接受Axonics SNM植入治疗的患者中，OAB临床症状改善程度超过50%的患者占比73%，出现植入器械相关副反应的患者占比18%。研究过程中未出现与充电有关的治疗副反应。胫神经刺激治疗经皮胫神经刺激治疗（TNS）是一种微创治疗方法，在诊所内就可开展，在治疗OAB症状领域的安全性较高，疗效也较好。AUS/SUFU 在OAB治疗指南中都提到：有意向接受经皮TNS治疗的患者必须愿意而且有能力频繁到医院就诊接受治疗。大多数经皮胫神经刺激治疗（TNS）都建议患者在接受为期12周的治疗后，继续接受低频次的治疗以维持OAB症状的改善程度。这种治疗方法不仅需要患者经常到医院就诊还需要有专业医护人员的参与，对患者来说耗时长，对患者和医保体系来讲，治疗成本都高。考虑到这些因素，研究人员一直在研发一种可用于PTNS的新技术，该技术能够允许患者在家中接受植入式TNS治疗，从而可消除需要频繁到医院就诊的烦恼。    目前有2种可用于治疗OAB症状的植入式TNS器械正在被研究。其中一种治疗器械就是Bioness Stimrouter治疗体系。该器械由一个集成有接收器的植入式电极，锚以及3个电极接触点（与胫后神经相连接）构成，在手术室内局部麻醉的条件下就可以置入。电极产生的用于刺激的能量通过经皮途径进行无线传播（从外部脉冲发射器到电极片，详见图2）。外部脉冲发生器可反复充电，仅在进行经皮胫神经刺激治疗（TNS）时才需要穿戴在皮肤上（详见图3）。内置的患者程序编辑器可以用来记录患者使用该器械的情况，还可编程操作。程序编辑器通过无线射频信号控制外部脉冲发射器。该治疗器械已经在慢性疼痛患者身上进行了临床试验，没出现任何严重的治疗器械相关的副反应。目前，研究人员正在积极招募患者，准备开展一项前瞻性，多中心，随机，双盲试验以评估由该器械引发的胫神经电刺激治疗（用于OAB症状）的安全性和有效性。治疗方案建议患者每周进行电刺激的时间为3～7天不等，每天至少持续30分钟，治疗期为6个月。到目前为止，研究人员尚未报道该研究的结果。BlueWind Medical公司研发出了另外一种新型的植入TNS技术。该治疗器械是一种被称为RENOVA的微型植入物，没有电池，以无线的形式供能，并向胫神经传播电刺激（图4）。该器械可经由两种方法植入。根据医生的个人偏好情况以及患者的需求情况，泌尿外科医生既可以选择通过手术方法植入也可以选择通过经皮注射的途径植入。手术方法主要是通过一个小的切口来植入治疗器械，然后将其进行缝合，并固定在胫神经血管束的临近部位。根据外科医生的个人偏好，该植入过程既可在患者局部麻醉的条件下进行也可在患者全身麻醉的条件下进行。经皮植入方法主要通过一个特定的传输系统植入治疗器械，该植入过程可在超声引导下进行。该治疗器械通过一个外部控制单元进行无线供电和调整治疗参数，患者在家接受治疗时，可将外部控制单元穿戴在脚踝部位（详见图5）。泌尿外科医生可远程调节每个患者的刺激参数，以优化治疗效果。BlueWind Medical公司推荐的治疗方法是：在进行正常的日常活动时，每天由患者自己穿戴该器械进行30分钟的治疗。研究人员开展了一项用以评估RENOVA治疗体系安全性和疗效的前瞻性多中心研究。研究对象为伴有或不伴有急迫性尿失禁的OAB症状患者。2016年，研究人员将该研究结果发表在了国际尿控协会（ICS）上。该研究共分析了34例接受植入治疗的患者的临床预后情况，随访时间达6个月。研究结果表明，在随访时间为6个月时，所有受试患者中，其OAB症状改善程度超过50%的比例高达71%，急迫性尿失禁症状得到改善的比例为27.6%。有1名患者（2.8%）出现了严重的并发症，需要去除植入器械。对该名患者继续进行随访时，作者并未报道任何其他的并发症。射频治疗方法近期，有研究人员指出在膀胱内进行射频治疗能够影响膀胱内的神经信号通路。因此，潜在意义上，射频治疗方法可能对OAB症状患者有一定的疗效。目前，有两家公司正致力于膀胱内射频治疗相关技术的研究工作。    NewUro的TBP治疗器械是一种前景十分看好的射频技术，可用于治疗OAB症状。研究表明逼尿肌过度活动症主要表现为充盈期逼尿肌无节制地僵直性收缩。这种收缩可由局部起搏组织引发，病理性地通过不断增加的电传导通路沿着膀胱壁进行传播。TPB的主要作用是破坏异常的电活动和阻断膀胱壁过度活动的传导。NewUro TBP治疗采用可控的射频能量消融较薄的组织细胞，可将异常的电活动区域围起来，从而限制其传播到整个器官（详见图6）。这种想法起源于心脏消融技术。心脏消融技术就是通过破坏异常的电活动以及传导通路来治疗心律失常的。NewUro TBP是一种微创治疗方法。该器械由一个一次性的射频消融导管和射频发生器构成。一次性导管经由尿道进入膀胱并与扩张的膀胱壁紧密接触。射频发生器产生的射频能量作用在导管上，产生细微地射频消融线，从而将膀胱分成几个独立的电活动区域，因此得名经尿道膀胱分区（TBP）。假设膀胱分区能够改变异常的电活动以及电传导，那么该方法就可能能够治疗OAB症状。过去进行的膀胱横断或切开手术，其主要目的也是要破坏这些异常的电活动。尽管使用该方法治疗可能发生显著的并发症，但是其疗效也值得关注。值得注意的是，肌肉纤维的连续性被破坏或许正是手术有一定疗效的原因所在。到目前为止，还没有经尿道膀胱分区治疗OAB症状的临床数据。以分离到的猪膀胱为模型进行的初步试验证实：TPB可降低膀胱收缩的频率和幅度，不会减小膀胱张力，也不会损伤膀胱内的神经。然而，该技术在真正被临床上应用前还需要进行必要的临床试验。    Amphora Medical公司正致力于研发一种新型的膀胱镜治疗器械。该器械可将射频能量作用于患者的膀胱三角部位，理论上可抑制神经信号，并可恢复正常的膀胱功能。专门设计的膀胱镜具备可视化功能的同时还能使用射频（RF）能量治疗OAB症状。该公司目前正在进行两项研究，其中一个是在比利时和加拿大开展的I/II期研究，研究目的主要是评估Amphora OAB治疗体系在治疗尿急和尿频方面的安全性和疗效（无论患者是否伴有由膀胱过度活动症引发的急迫性尿失禁）。另外一项为美国进行的I/II期研究，研究目的主要是评估Amphora OAB治疗体系的安全性和有效性（患者群体与第一次开展的研究相同）。目前，两项研究进展都较好，尚未反馈任何研究结果。研究结论：目前，研究人员正在积极地研发OAB症状治疗的新技术。无论是对现有治疗方法（SNS或TNS）的改进还是类似膀胱射频消融新技术，都有望成为治疗OAB症状的新方法。一些治疗方法已经在早期的临床试验中表现出了良好的预后，其他一些治疗方法则刚刚开始进行临床试验或仍处于研发阶段。不管怎样，在OAB治疗领域，人们都希望出现一些更好的替代疗法。与传统治疗方法相比，这些替代疗法在症状缓解程度，患者接收程度，依从性以及疗效持久性方面应该具有更好地表现。一旦这些新疗法的安全性和疗效得到证明，那么总有一天，这些新疗法会取代现有的OAB治疗方法。----Guzmannegron J M, Goldman H B. New Devices and Technologies for the management of Overactive Bladder.[J]. Current Urology Reports, 2017, 18(12):94.

一年半前，王女士不幸因宫颈癌行子宫全切术加盆腔淋巴结清扫术，手术结果回报肿瘤切除完美，清扫出的20个淋巴结均没有转移，不用术后的放疗，化疗等后续疗法。这本应是一个值得庆祝的事情，但是王女士确发现了新的烦恼患者出现了术后拔除尿管后排尿费力的问题，同时伴随膀胱感觉迟钝，只有膀胱憋得很厉害了，才有部分尿意，勉强腹压用力排尿，伴憋尿后双侧腹股沟区酸胀，排尿后症状缓解。同时更加令王女士难堪的是排便也是非常费力，大便干燥，3-4天一次，而且感到排便时的困难感。患者术后1年半采用了各种保守治疗，看遍了省内外各大医院均无法诊治。患者感到十分痛苦。      一个偶然的机会，经熟人介绍，患者了解到北京朝阳医院张鹏主任擅长骶神经调节疗法，可以治疗此种盆腔术后的神经源性排尿、排便障碍。      王女士抱着试试的态度，找到了张鹏主任，经反复确认和详细沟通，并在朝阳医院行尿动力检查，结果显示：储尿期膀胱感觉迟钝，稳定性尚可，初尿意容量>300ml(提示膀胱感觉迟钝)，肛门括约肌张力减弱，有效容量大于350ml，排尿期：腹压排尿，残余尿50ml左右。      因为了解到此类疾病中有约70%的患者单侧骶神经调节即可明显缓解患者症状，部分效果不好的患者还有可能从后续的双侧骶神经调节中获益，经慎重考虑，最终患者决定进行单侧骶神经调节I，II期同时手术。     患者行经皮骶神经调节I，II期同时植入术，术后4天患者即感到明显的改善：自诉术后膀胱尿意感明显增强，200ml左右时既有明显排尿感觉，排尿费力程度明显减轻，每次排尿尿量明显增加，排尿次数减少，尿不尽感明显缓解；大便困难程度也明显缓解，每天一次大便且无便秘发生，患者对此次手术的疗效非常满意，连称效果神奇。王女士的问题虽然已经解决，但是您还需要知道些关于疾病的知识。张鹏主任膀胱尿道的神经支配包括交感神经，副交感神经和躯体运动神经。三种神经均在盆腔中存在盆神经节共同对膀胱尿道功能发挥作用。形成神经节的主要司副交感神经更换神经元，散在的主要司交感神经更换神经元。      广泛的盆腔手术：例如直肠癌根治，子宫全切，宫颈癌根治，卵巢癌根治术，盆腔淋巴结清扫等术式，均有可能引起盆腔神经丛受损，引起排尿、排便功能障碍。     由盆腔手术引发的膀胱尿道功能障碍表现类型多种多样。        由盆腔手术引发的膀胱尿道功能障碍表现类型多种多样。主要看损伤了那类神经及其损伤程度，主要靠尿动力具体诊断。临床表现：1逼尿肌无力（可伴感觉迟钝）2逼尿肌反射亢进3压力性尿失禁等该类疾病的治疗方法包括：1术后应留置一段时间尿管，并间断夹闭开发尿管，时间约一周，对于手术范围大，粘连严重者要适当延长导尿时间。2对于术后拔管后排尿困难，残余尿增多者，应及时给予患者间隙自家清洁导尿处理，拔管前应预防性给予a受体阻滞剂治疗。3对于长时间不能恢复逼尿肌功能的患者应教会患者间隙导尿处理，避免继发的膀胱肌肉损坏，并根据尿动力检查结果制定后续治疗方法。        骶神经调节疗法就是治疗这种神经源性排尿，排便障碍的有效，微创，可逆的主要二线治疗方法。张鹏主任      骶神经调节术（SNM）是通过将电极置入到骶3-4神经根附近，通过持续弱电刺激调节骶神经功能，从而治疗功能性排尿，排便障碍的疗法，在全球已应用超过20年，累积患者超过25万例的经验。目前SNM已被成功应用到子宫切除后导致的排尿，排便障碍患者。据文献报道，盆腔根治性手术后排尿障碍的发生率约为15%-20%，支配逼尿肌神经的损坏，会引起逼尿肌收缩无力，从而导致术后尿潴留和排便困难。这些神经分支的部分或全部损伤，会导致骶副交感神经的传出减少或消失，最终导致尿潴留[1]。接受子宫切除术后，患者对排尿的感知能力有所下降，膀胱容量增加，排尿速度变慢，残余尿量较高。患者接受子宫切除术后其神经感知能力有所降低的情况较为常见。      Thomas M等［2］报道盆腔手术后排尿障碍的19/23(83%)例患者接受了ＩＩ期刺激器永久植入，并能长期维持效果。      Everaert等人对13名接受子宫切除术后由于逼尿肌活动减退（逼尿肌的平均最大压力为8 cm H2O，尿流率为7 ml/s，残余尿量为582 ml）而进行植入治疗的UR症状患者进行了研究，所有患者均需要进行自我导尿。平均随访时间为31个月时，患者的最大尿流率增加至22 ml/s，残余尿量显著减少。      北京朝阳医院以张鹏教授为核心的尿控学组，于2013年起开始骶神经调节工作，目前已累积完成骶神经调节手术上百例，均取得了良好的疗效。对于此类妇科肿瘤术后引发的排尿，排便障碍有丰富的诊疗经验，希望能为广大此类手术患者解决病痛，切实改善妇科盆腔根治手术后的此类并发症，为患者和妇科同道提供一种解决方法。注：Hollabaugh RS, Steiner MS, Sellers KD, et al: Neuroanatomy of the pelvis: implications for colonic and rectal resection. Dis Colon Rectum,2000 43: 1390–1397. [1]Thomas M. Kessler, David La Framboise, Sven Trelle，et al.Sacral Neuromodulation for Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction: Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2010 ,58(6):865-874. 

01女性盆底功能障碍性疾病一项针对我国成年女性尿失禁患病状况的流行病学研究结果显示，成年女性尿失禁的患病率达30.9％，说明在中国有约三分之一的女性受到尿失禁的影响。而在世界卫生协会(World’s Health Initiative，WHI)进行的妇女激素替代治疗临床实验中发现，未行子宫切除的16616名妇女中，子宫脱垂的发生率为14.2％，膀胱膨出的发生率为34.3％，直肠膨出的发生率为18.6％；已行子宫切除的10727名妇女中，膀胱膨出的发生率为32.9％，直肠膨出的发生率为18.3％。人群研究表明，2％～4％的妇女有盆底支持结构的缺损。女性盆底功能障碍性疾病(Pelvic Floor Dysfunction，PFD)，为中老年妇女常见疾病，包括一组盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。以盆腔器管脱垂、女性压力性尿失禁和生殖道损伤为常见问题。女性生殖器官正常位置的维持依靠盆底多层肌肉、筋膜及子宫韧带解剖和功能的正常。当盆底症状退化、创伤、先天发育不良或某些疾病引起盆底症状损伤、张力减低，导致生殖器支持功能减弱，使女性生殖器脱垂包括阴道前壁脱垂阴道后壁脱垂，和盆腔器管脱垂。盆腔脏器脱垂的危险因素有妊娠、阴道分娩损伤、长期腹压增加（肥胖、咳嗽）、先天缺陷及盆底肌肉退化薄弱，支持盆腔器官的盆底肌肉组织结构功能异常为主要因素。并不是所有脱垂患者都有症状。如果孕妈自觉有相关问题，应及时就医，明确自身盆底损伤程度。02盆底康复盆底功能障碍的治疗分为手术治疗和非手术治疗。小编今日主要介绍一下非手术治疗的相关情况。非手术治疗主要有盆底肌锻炼、阴道哑铃、会阴按摩、生物反馈疗法及电刺激疗法，可以使受损伤的肌肉、神经得到真正的纠正，具有长期疗效。（往期文章都有相关科普，感兴趣的可以回复1、2、3、4、5查看对应的内容）今日小编主要讲解一下它的适应症、禁忌症与康复要点，如果孕妈想要了解治疗的详细内容，可以查看往期文章！适应症1、产后妇女可作常规盆底肌肉锻炼。2、阴道松弛、阴道痉挛、性生活不满意者。3、轻、中度子宫脱垂，阴道膨出。4、各种尿失禁。5、反复阴道炎，尿路感染患者非急性期。6、泌尿生殖修补术辅助治疗。7、产褥期症状（腰背痛、腹痛、尿潴留、乳涨、耻骨联合分离等）。8、全身运动系统肌肉功能障碍。9、乳房松弛、乳房下垂。10、下肢水肿、静脉和淋巴回流障碍。11、术后疤痕疼痛。禁忌症1、剖腹产未愈者2、产后恶露未干净或月经期3、戴心脏起搏器的患者4、恶性肿瘤区位于腹部盆腔者5、手术疤痕裂开6、神经系统疾病患者康复的要点1、产后超过42天、子宫恢复良好、无感染的女性可及时进行盆底肌肉的检测，明确损伤程度。2、借助仪器感受并学会收缩--放松盆底肌肉，学习识别并有意识地控制盆底肌，掌握正确的盆底肌肉收缩方法（避免腹肌收缩）。3、并在医生指导下根据个体出现的症状，根据盆底肌损伤情况（肌肉纤维受损的程度和类别）应用综合技术，进行有针对性的训练。4、做完10-15次盆底肌锻炼后，可进行自我锻炼。5、循序渐进、适时适量、持之以恒。6、存在尿失禁、盆腔脏器脱垂的女性需要借助电刺激和生物反馈疗法，并适当延长疗程。

盆底肌训练，改善松弛与无力转载医学美图

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