樊朝美

作者：闫丽荣  王红月  陶永康等（北京协和医学院阜外心血管病医院）病例简介中国医学科学院阜外医院心血管内科樊朝美患者男性，48岁，工人。9年前无明显诱因间断出现一过性心悸、胸闷伴头晕、黑嚎，持续数秒，可自行缓解。2年前上述症状加重，外院经胸超声心动图( TTE)提示：“肥厚型非梗阻性心肌病，左心室舒张功能不全”，给予美托洛尔等药物治疗。11个月前症状再次加重，再行TTE检查提示：“非对称性肥厚型梗阻性心肌病，主动脉瓣关闭不全”，予对症治疗后，症状略有缓解。1周前因再发胸闷、气短伴左上肢麻木，并有夜间阵发性呼吸困难，入院治疗。既往史：高廊压病史30余年，最高190/100 mm Hg，间断服用降压药物，父母均有高血压病。否认肝炎、结核病、风湿及结缔组织病等病史。否认家族遗传病史。 体格检查：体温36.5℃，脉搏69次/ min，呼吸20次／min，血压170/70 mm Hg。发育正常，神清，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心界左下扩大，心率69次/ min，律齐，胸骨左缘第3肋间闻及收缩期喷射性杂音及舒张期叹气样杂音。余未见明显异常。    辅助检查：实验室检查：血尿常规、血生化均未见明显异常；高敏C反应蛋白( hsCRP)4. 47 mg/L；甲状腺功能正常；氨基酸末端脑钠素前体( NT-proBNP) 2119.6 fmol/ml。    心电图：窦性心律，电轴左偏，左心室高电压。胸片：双肺轻度淤血，主动脉弓、降部迂曲，左心室增大，心胸比值0. 58。TIE：左心房前后径41 mm，左心室舒张期末内径63 mm，左心室射血分数( LVEF) 610/0，室间隔显著增厚（图la），最厚处达38 mm，病变处回声粗糙，呈斑点样改变，左心室侧壁厚度19 mm，后壁14 mm，左心室流出道(LOVT)最窄处9 mm。可见二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM现象）；主动脉瓣环内径25 mm，瓣叶闭合欠佳、开放不受限，升主动脉扩张内径 40 mm，窦部扩张明显；连续波多普勒超声检查示：LOVT峰值流速4.6 m/s，最大压力阶差85 mm Hg（图2）；主动脉瓣收缩期前向峰值流速为2.5 m/s，舒张期中量反流；二尖瓣少量反流。心脏磁共振成像(MRI)：室间隔明显增厚，最厚处约33 mm(图3)，其余左心室各壁厚度正常高限，左心房左心室明显增大。二尖瓣少量反流信号，主动脉瓣可见中到大量反流信号。24小时动态心电图：窦性心律，偶发室性早搏，ST-T改变。冠状动脉造影：各支冠状动脉未见狭窄及阻塞性病变，升主动脉造影示大量反流。全天平均动脉血压133/68 mm Hg。图1 患者二维超声心动图四腔心切面（a：术前显示异常肥厚的室间隔；b：术后室间隔基底部明显变薄；IVS：室间隔） 治疗经过：人院后给予美托洛尔、苯磺酸氨氯地平、利尿剂等药物治疗，但胸闷、黑噱仍无缓解。遂行室间隔心肌部分切除术及主动脉瓣位人工机械瓣置换术( AVR)。术后症状消失出院。    随诊观察：患者术后病情稳定，症状明显缓解，可从事一般体力工作。  图2患者的连续波多普勒超声检测结果[左图：术前显示LVOT峰值流速4.6m/s，PGlvoT达85 mm Hg，并显示主动脉瓣返流频谱，返流压差达64 mm Hg；右图：术后PGLVOT下降至25 mm Hg，主动脉瓣返流频谱消失]  图3患者磁共振显像显示四腔心水平成像可见异常肥厚的室间隔及严重狭窄的LOVT( RA:右心房，LA:左心室，IVS:室间隔，LVOT:左心室流出道)讨  论闰丽荣医师（心内科）：根据患者的上述临床表现及各项检查结果可做出如下诊断：(1)肥厚型梗阻性心脏病，(2)瓣膜性心脏病，主动脉瓣关闭不全（中至重度）、心脏扩大、心功能Ⅲ级，(3)高血压病（3级，极高危）。但患者在诊治方面仍存在以下难题：(1)肥厚型梗阻性心肌病合并重度主动脉瓣关闭不全十分罕见，该患者主动脉瓣关闭不全是属先天性还是获得性尚需明确？(2)该患者目前药物治疗效果不佳，症状有加重趋势，应如何调整治疗方案？可否选择化学消融术或外科手术治疗？ 项志敏医师（心内科）：根据该患者的rITE及心脏MRI影像学检查，主动脉瓣关闭不全的诊断成立，但其原因仍值得探讨。导致该患者主动脉瓣关闭不全的原因可能有：(1)先天性畸形如主动脉瓣二瓣化或四瓣化畸形，而患者的TTE未发现上述表现，故先天性畸形可能性不大；(2)主动脉瓣脱垂，系主动脉瓣黏液样变性所致；(3)主动脉瓣退行性病变，为老年人主动脉瓣关闭不全的原因之一，而该患者为中年男性，故退行性病变的可能性不大；(4)高血压所致的主动脉根部病变，患者高血压病史30余年，TI'E示主动脉窦部扩张明显，故尚不能排除。高血压所致的主动脉瓣关闭不全多为升主动脉扩张导致瓣环扩大引起的相对性主动脉瓣关闭不全。若行主动脉瓣置换术，术后主动脉瓣病理可有助于证实。陶永康医师（心内科）：该患者为肥厚型梗阻性心肌病，但同时伴发高血压病，TTE测量室间隔厚度达38 mm，据文献报道[1]肥厚型梗阻性心肌病患者合并高血压者多达30%。合并高血压可能是该患者室间隔明显肥厚的主要原因。    樊朝美医师（心内科）：肥厚型心肌病的诊断通常以rITE或MRI左心室壁和（或）室间隔厚度≥15 mm，室间隔/左心室后壁厚度≥1.5为标准[2]，当LOVT压力阶差( PGjjVOT)≥30 mm Hg即可诊断为梗阻性。肥厚型心肌病的诊断一旦成立，应进行危险程度的分层。黑嚎、晕厥，左心室壁或室间隔厚度≥30 mm，PGIVOT≥50 mm Hg均是肥厚型心肌病患者易发生猝死的高危因素[3]。而该患者有晕厥史且临床症状较重，室间隔最厚处达38 mm，PGLVOT达85 mm Hg，属猝死高危患者，故应及早解决LOVT梗阻、低心排出量状况。目前肥厚型心肌病的常用治疗方法[4]有药物治疗、酒精消融、置入式心脏除颤器(ICD)和外科手术切除肥厚心肌，该患者药物治疗效果不佳且无法纠正重度主动脉瓣关闭不全。酒精消融术和ICD置人治疗亦无法同时解决主动脉瓣关闭不全问题。此外重度主动脉瓣关闭不全出现二尖瓣关闭不全时应及早行主动脉瓣位人工机械瓣置换术( AVR)治疗[5]，故外科手术切除肥厚心肌疏通LOVT同时行AVR应为最佳治疗方案。  宋云虎医师（心外科）：该患者经药物积极治疗无效，静息状态下PGLVOT≥50 mm Hg，且伴有重度主动脉瓣关闭不全，具备手术指征[6]。故行室间隔心肌部分切除术及AVR。术中可见左心室极度肥大，升主动脉及窦部轻度增宽，主动脉瓣三叶，瓣环扩大，瓣叶薄，呈脱垂状，对合不良，以右冠瓣脱垂明显，室间隔重度肥厚，凸向LOVT致严重梗阻。切开升主动脉，先行肥厚室间隔部分切除，将左右冠状瓣交界至右冠瓣偏右无交界1/3处下方的室间隔部分切除（开槽样），宽×深为2.5 cm×1.5 cm，直达心尖乳头肌附着处，然后切除主动脉瓣三叶并行AVR，手术顺利。经食管超声心动图( TEE)显示人工瓣膜功能良好，未见反流，室间隔基底部明显变薄（图lb），LOVT梗阻明显缓解，估测压差25mm Hg，主动脉瓣反流频谱消失（图2），SAM现象几乎消失。王红月医师和李莉医师（病理科）：肉眼所见主动脉瓣三叶，瓣叶稍厚，扩大，乳白色，显微镜下黏液样变性(图4a)，证实主动脉瓣关闭不全为黏液样变性使主动脉瓣脱垂所致，亦与术中所见主动脉瓣环扩大有关。左心室流出道心肌组织4块，最大体积2.5 cm×1.5 cm×0.6 cm（图5），心内膜灰白色增厚，显微镜下心肌细胞肥大、空泡变性，局灶排列紊乱（图4b）。图4患者术后室间隔切除心肌显微镜下病理改变（a：主动脉瓣黏液样变性  HE×400；b：心肌细胞肥大，空泡变性，排列紊乱 HE×400） 图5 患者左心室流出道心肌组织块大体标本（术中切除的大量肥厚心肌组织，最大体积2.5 cm×1.5 cm×0.6 cm)樊朝美医师（心内科）：手术及病理均进一步证实了肥厚型梗阻性心肌病合并主动脉瓣脱垂的诊断，且明显缓解了LOVT梗阻及压差状况。目前TTE仍然是肥厚型心肌病最常用的无创检查技术，该病例术前TTE检查所提供的LOVT及主动脉瓣口的血液动力学信息为疾病的诊断和治疗决策提供了有益的帮助，但却未能提供主动脉瓣关闭不全的病因。这可能与过度肥厚的室间隔基部凸入LOVT后掩盖了主动脉瓣的脱垂有关。术中TEE可实时监测肥厚型梗阻性心肌病的LOVT压差及评价主动脉瓣位人工机械瓣的功能，为获得良好的手术效果提供有力帮助。肥厚型梗阻性心肌病手术治疗的常见并发症有完全性房室传导阻滞、左束支阻滞、室间隔穿孔等。该患者术后心电图出现新完全性左束支传导阻滞，可能为术中损伤，但一般无需特殊处理。参考文献[1]陶永康，李一石，顼志敏，等．肥厚型梗阻性心肌病的不合理    用药分析，中国循环杂志，2007，22：355-357.[2] Maron BJ, Mckenna WJ, Danielson GK, et al.American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy.  A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol,    2003 ,42:  1687-1713.[3] Maron BJ. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovase  Transl  Res ,2009,2:368 -380.[4] Coats CJ, Elliott PM. Current management of hypertrophic cardiomyopathy. Curr Treat Options Cardiovase Med,2008,10: 496-504.[5] Pai RG, Varadarajan  P.  Prognostic implications of mitral regurgitation in patients with severe aorlic regurgitation. Circulation ,2010 ,122( 11  Suppl): S43 -S47.[6]  Dearani JA, Ommen SR, Gersh BJ, et al.Surgery insight:septal myectomy for obstructive hypefirophic cardiomyopathy-the Mayo Clinic experience. Nat Clin Pract Cardiovase Med,2007,4:503 -512. 资料来源：中华心血管病杂志，2011，39（6）：565-567当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

 四、症状评估中国医学科学院阜外医院心血管内科樊朝美1. 胸痛冠脉血管造影术检查建议建议分级水平参考文献对于心脏停搏的成年幸存者、持续性室性心律失常患者和严重稳定心绞痛（加拿大心血管学会CCS分级≥3）患者，推荐进行侵入性冠脉血管造影检查。IC219对于典型活动性胸痛（CCS分级＜3）患者，若根据年龄、性别和动脉粥样硬化风险因子评估，患者的冠脉粥样硬化风险为中度，或是有冠脉血运重建病史，应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查。IIaC159，218对于年龄不低于40岁的所有患者，无论是否存在典型活动性胸痛，在室间隔消融术前都应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查。IIaC220，221 2. 心衰（1）侵入性血流动力学研究建议建议分级水平参考文献对于考虑接受心脏移植或机械辅助循环的患者，推荐进行心脏插管，评估左右心功能和肺动脉阻力。IB227-229对于非侵入性心脏成像结果不明确的有症状患者，可考虑进行心脏插管，评估LVOTO严重程度并测量LV充盈压。IIbC230 （2）心肺运动试验建议建议分级水平参考文献对于准备心脏移植或机械辅助循环时检查发现收缩期和/或舒张期左室功能障碍的严重有症状患者，推荐进行心肺运动试验，并同步监测患者呼吸情况。IB233,238无论症状如何，都应考虑采用心肺运动试验并同步监测呼吸情况（或标准跑步机或踏车运动试验）来分析运动不耐的严重程度和机制，以及心脏收缩压。IiaB233,235-237对于接受室间隔酒精消融和室间隔切除的有症状患者，可考虑进行心肺运动试验并同步监测呼吸情况（或标准跑步机或踏车运动试验），以确定运动受限的程度。IIaC233-235        3. 晕厥建议分级水平参考文献对于不明原因晕厥的患者，推荐进行12导联ECG、直立运动试验和运动2D和多普勒超声心动图检查和48小时动态心动图监测，以确定晕厥的原因。IC243对经常发生不明原因晕厥而SCD风险又较低的患者，应考虑进行ILR检查。IIaC243，250 4. 心悸电生理检查建议建议分级水平参考文献对于持续性或复发性室上性心动过速（心房扑动、房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室旁道介导的心动过速）患者和心室预激患者，以检测并治疗可消融基质。IC249，254，255对于有症状的单行性持续（＞30 s）室性心动过速的部分患者，可考虑进行侵入性电生理研究，以检测并治疗可消融的心律失常基质。IIbC256,257对于有心脏骤死风险的患者，不建议进行程序心室刺激的非侵入性电生理研究。IIIC 五、症状和并发症治疗1. 左心室流出道阻塞（LVOTO）（1）LVOTO 治疗建议：一般措施建议分级水平参考文献静息时或刺激时LVOTO的患者应避免使用动静脉扩张剂，包括硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂。IIaC258,260对于新发或控制不当的房颤患者，在进行侵入性治疗前，应考虑先使患者恢复窦性节律或控制患者心率在适当水平。IIaC261,262静息时或刺激时LVOTO的患者应避免使用地高辛。IIIC259 （2）药物治疗建议建议分级水平参考文献对于静息时或刺激后出现LVOTO的患者，推荐一线治疗方案为滴注无血管扩张作用的β受体阻滞剂（剂量可升高至最大耐受剂量），以改善患者症状。IB263, 265,267,268若静息时或刺激后出现LVOTO的患者无法耐受β受体阻滞剂或伴有禁忌症，推荐滴注维拉替米以改善症状（剂量可升高至最大耐受剂量）。IB268,270-274除β受体阻滞剂外（或合并维拉替米），推荐添加滴注丙吡胺以改善静息或刺激后出现LVOTO的患者症状（剂量可升高至最大耐受剂量）。IB267,268可考虑滴注丙吡胺作为单一疗法，改善静息或刺激后出现LVOTO的患者的症状，应格外注意患有或倾向于AF的患者，因为丙吡胺会增加这部分患者的心室率反应。IIbC267对于静息或刺激后出现LVOTO的儿童或无症状患者，可考虑采用β受体阻滞剂或维拉帕米治疗，以减小左心室压力。IIbC272对于有症状的LVOTO患者，可考虑谨慎采用低剂量袢利尿剂或噻嗪类利尿剂改善劳力性呼吸困难。IIbC对于β受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或伴有禁忌症的有症状LVOTO患者，应考虑滴注地尔硫卓以改善症状（剂量可升高至最大耐受剂量）。IIaC274刺激后出现严重LVOTO且伴有低血压和肺水肿的患者，应考虑口服或静脉注射β受体阻滞剂和血管收缩药物治疗。IIaC260 （3）室间隔消融治疗建议建议分级水平参考文献建议由HCM治疗多学科专家团队中经验丰富的医生进行室间隔消融手术。IC148，149无论最大耐受治疗如何，NYHA功能分级III-IV且静息或刺激后最大LVOT压差≥50 mm Hg的患者，建议接受室间隔消融手术以改善症状。IB311-314对于因静息或刺激后LVOTO压差大于等于50 mm Hg而反复发作劳力性晕厥的患者，应考虑进行室间隔消融手术。IIaC240,316对于同时出现室间隔消融适应症和其他需要手术干预（如二尖瓣修复/置换，乳头肌干预）的病灶的患者，建议进行室间隔切除而非室间隔消融手术。IC295对于静息或刺激后最大LVOTO压差≥50 mm Hg且伴有中至重度二尖瓣反流（并非二尖瓣SAM单独引起）的患者，可考虑进行二尖瓣修复或置换手术。IIaC291-294对于静息或刺激后最大LVOTO压差≥50 mm Hg的患者，若二尖瓣叶-室间隔接触时室间隔最大厚度≤16 mm，或者在单独的切除手术后仍有中至重度二尖瓣反流，可考虑进行二尖瓣修复或置换。IIbC296，317 （4）起搏治疗建议建议分级水平参考文献对于部分静息时或刺激时LVOTO≥50 mm Hg、窦性心律且药物治疗无效的患者，若合并有室间隔酒精消融或室间隔切除术禁忌症或术后发生心传导阻滞风险较高，应考虑房室顺序起搏并优化AV间期，以降低左室流出道压力差，并促进β受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效。IIbC268,318-322对于静息时或刺激时LVOTO≥50 mm Hg、窦性心律、药物治疗无效且伴有ICD适应症的患者，应考虑植入双腔ICD（替代单导联设备），以降低左室流出道压力差或促进β受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效。IIbC268,318-322,327 2. 左心室流出道未阻塞患者的症状治疗（1）LV 射血分数正常（≥ 50%）的心衰患者治疗建议建议分级水平参考文献NYHA功能分级II-IV且EF≥ 50%的患者，若在静息时和刺激时没有LVOTO，应考虑接受β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓治疗，以改善心衰症状。IIaC274,338NYHA功能分级II-IV且EF≥ 50%的患者，若在静息时和刺激时没有LVOTO，应考虑接受低剂量噻嗪类袢利尿剂治疗，以改善心衰症状。IIaC （2）LV 射血分数降低的心衰患者治疗建议建议分级水平参考文献对于无LVOTO且LVEF＜50%的患者，除β受体阻滞剂外，应考虑接受ACE抑制剂（若ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB）治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险。IIaC337对于无LVOTO且LVEF＜50%的患者，除ACE抑制剂（若ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB）外，应考虑接受β受体阻滞剂治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险。IIaC337对于NYHA功能分级II-IV且LVEF＜50%的有症状患者，应考虑接受低剂量袢利尿剂治疗，以改善心衰症状降低心衰住院率。IIaC337对于所有NYHA功能分级II-IV且LVEF＜50%的有持续性症状的患者，无论是否服用ACE抑制剂（若ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB）和β受体阻滞剂，都应考虑接受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗，以降低HF住院率和过早死亡风险。IIaC337对于NYHA功能分级II-IV、EF＜50%且没有LVOTO的永久性房颤患者，可考虑接受低剂量地高辛治疗，控制心率反应。IIbC337 （3）心脏再同步化治疗建议建议分级水平参考文献对于最大LVOTG＜30 mm Hg、NYHA功能分级II-IV、LVEF＜50%且伴有QRS持续时间＞120 ms的LBBB的药物难治性HCM患者，应考虑进行心脏再同步化治疗，以改善症状。IIbC339 （4）心脏移植建议建议分级水平参考文献对于NYHA功能分级III-IV且LVEF＜50%的合适患者，可考虑进行原位心脏移植，不论患者有无接受优化药物治疗或难治性室性心律失常。IIaB340,341,343,344对于LVEF正常（≥50%）的合适患者，若伴有舒张期功能障碍引起的严重药物难治性症状（NYHA功能分级III-IV），应考虑进行原位心脏移植。IIbB340,341,343,344 2014-09-18 17:42作者：高菲

心房颤动（以下简称房颤）从某种程度上说可以称为一种老年病，无论男女，房颤患病率均随年龄增加而升高，至65岁后更是迅速攀升，＞85岁人群中房颤患病率可高达17.8%[1]。老年房颤通常伴有合并症，这让患者管理变得更为复杂。在ESC 2020会议上，美国哈佛医学院Robert Giugliano 教授和比利时Hasselt大学Pascal Vranckx教授分别强调了有合并症的老年房颤患者抗凝治疗挑战，分享了最新的房颤行PCI患者抗栓治疗研究数据，为高危房颤患者抗凝治疗策略制定提供了重要信息。Robert Giugliano 教授：NOAC尤其艾多沙班可使多种高危房颤患者一致获益4种NOAC具有不同药代动力学和药效动力学特征，包括给药方式、生物利用度、蛋白结合率、分布容积、CYP代谢以及经肾脏清除率等，因此在具有类效应的基础上，NOAC也存在不同之处。Giugliano 教授等对4大NOAC房颤卒中预防研究进行荟萃分析[2]发现，NOAC较华法林显著降低卒中/体循环栓塞（SEE）风险（RR 0.81，P≤0.0001） ；显著降低全因死亡率（RR 0.90，P=0.0003）；但大出血方面，差异未达到统计学显著性（RR 0.86，P=0.16）。Giugliano 教授指出这与研究之间的异质性有关（异质性P=0.001），基于此建议不关注整体效应，而是分开来看待，艾多沙班和阿哌沙班可显著降低大出血风险。Giugliano 教授提出了“易损患者（vulnerable patient）”的概念，包括老年、既往卒中，合并糖尿病、合并慢性肾脏病（CKD）、合并冠心病（CAD）、合并肿瘤或肝病等的患者。Caldeira等分析发现，在老年（≥75岁）房颤患者中，所有NOAC均较华法林显著降低卒中/SEE风险；但在大出血风险方面，与华法林相比，艾多沙班和阿哌沙班显著降低大出血风险，利伐沙班未见显著差异，而达比加群两个剂量均显著增加大出血风险[3]（图2）。Caldeira等分析证实，无论患者既往是否存在卒中/短暂性脑缺血发作（TIA），NOAC均保持一致的有效性，整体上降低大出血风险[4]。对CrCl 30~50 ml/min的CKD患者，所有NOAC在卒中预防上至少不劣于华法林，但仅艾多沙班和阿哌沙班可降低大出血风险[5]。合并CAD和无CAD房颤患者、合并糖尿病与无糖尿病房颤患者均可从NOAC治疗中一致获益。但对合并CAD患者，艾多沙班60//30 mg是唯一降低心血管死亡率的NOAC[6]。总之，ENGAGE AF TIMI-48研究丰富的亚组分析为艾多沙班在多个高危房颤患者群体中的有效性和安全性提供了证据，无论患者年龄，是否有跌倒风险、中度肾功能不全、既往卒中/TIA史、未使用过VKA、心力衰竭、合并CAD、合并肿瘤、合用胺碘酮、永久性房颤或肥胖等，均可一致获益。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

    全基因组测序技术是目前最先进的测序技术已用于研究肥厚型心肌病（HCM）的分子遗传学基础。日前，为探索极度右心室肥厚HCM这种罕见疾病的预后和基因突变特点（共纳入全国7个心血管病中心34例患者），阜外医院的研究人员以心尖肥厚HCM患者（273例）作对照，并对获得血液标本的11例极度右心室肥厚HCM患者进行了全基因组测序。中国医学科学院阜外医院心血管内科樊朝美    研究人员发现，与心尖肥厚HCM患者相比，极度右心室肥厚HCM患者更加年轻，女性所占的比例更大，并且有更高的心血管死亡和事件的发生率；接受了全基因组测序的11例极度右心室肥厚HCM患者中，10例患者（90.9％）携带至少一个肌小节基因突变，9例（82％）患者携带2个或更多HCM相关肌小节基因突变；MYH7和TTN两个肌小节基因的突变最为常见。8例（73％）患者中发现与扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病或离子通道疾病相关基因的突变。在9例发生了心血管事件的患者中，8例患者合并两个或多个肌小节突变，而7例患者合并其他心肌病或离子通道病突变。研究人员认为，极度右心室肥厚HCM患者的预后较差，而全基因组测得出多肌小节基因突变是此类常见的基因突变特点；多基因突变及多种心肌病、离子通道疾病的基因突变可能与HCM显著的异质性有关。文章来源Guo X, Fan C, Tian L, Liu Y, Wang H, Zhao S, Duan F, Zhang X, Zhao X, Wang F, Zhu H, Lin A, Wu X, Li Y. The clinical features, outcomes and genetic characteristics of hypertrophic cardiomyopathy patients with severe right ventricular hypertrophy. PloS one. 2017;12:e0174118. 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

樊朝美 张宇辉  安硕研肥厚型心肌病（HCM）是引起青少年和运动员心原性猝死（SCD）的首要原因，其发病率约为0.2%。据保守统计，我国有100万以上的HCM患者，且发病率呈逐年上升趋势。在欧美等发达国家早已对HCM制定出指南的背景下，我国迫切需要制定一部符合国情的HCM管理指南。2018年3月16日，在北京召开的2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC 2018）上，来自中国医学科学院阜外医院的樊朝美教授对首个中国HCM管理指南《中国肥厚型心肌病管理指南2017》进行了详细地解读。HCM管理指南背景《中国肥厚型心肌病管理指南2017》由中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中国医学科学院阜外医院心力衰竭诊治中心张健教授发起。这是我国首次针对这一疾病撰写管理指南，2017年12月15日，由中国医师协会心力衰竭专业委员会发布并发表在《中华心力衰竭和心肌病杂志》上。我国的大样本、多中心以超声心动图筛查为依据的8,080例流行病资料显示HCM患病率为0.18%，据此估算我国有超过100万HCM患者。成人HCM指不能完全用心脏负荷异常解释的左心室壁增厚（左心室壁最大厚度≥15 mm），通常是由于基因突变所导致的最常见的遗传性心脏病；儿童HCM指左心室厚度超过同年龄、性别或体重指数的儿童左心室厚度平均值的标准差2倍以上。HCM是由编码心肌的肌小节蛋白的基因突变导致的常染色体显性遗传性心脏病。国内对汉族成人HCM患者采用直接DNA测序技术结果显示，3种常见突变基因MYH7、MYBPC3、TNNT2的频率分别为26%~35%、18%~56%和4%~13%，其中，2.2%~3.5%的患者带有多基因突变。HCM的诊断标准及遗传检测关于HCM的诊断标准，不同指南对其表述有所差别。2011年ACCF/AHA的HCM诊断和治疗指南中，HCM的诊断须除外其他可引起心室壁增厚的生理因素、心血管疾病或全身性疾病。2014年ESC的HCM诊断和管理指南中，除心脏负荷增加导致的心室壁肥厚外，其他生理因素、心血管疾病或全身性疾病引起的心室壁肥厚可以归为HCM。由于心室壁肥厚的原因多种多样，鉴别诊断涉及多种检查，且部分患者难以确定心肌肥厚的确切病因。本管理指南采纳2011年ACCF/AHA的HCM诊断标准。遗传检测在HCM诊断与鉴别诊断、解释HCM的异质性及预后评估中发挥作用。先证者致病基因突变的确认，有助于家系成员中HCM患者的早期诊断、临床检测和优生优育，指南推荐对所有确诊患者进行遗传检测（Ⅰ类，B级）。在先证者致病基因突变已经明确的家系中，建议所有亲属在遗传咨询后进行遗传检测（Ⅰ类，B级）。若携带与先证者相同的明确致病基因突变，则进行包括心电图和超声心动图检查及长期随访在内的临床评估（Ⅰ类，C级）；若未携带与先证者相同的明确致病突变，则无需后续随访。父母携带明确致病基因突变的儿童，考虑在10岁时或以后进行遗传检测，检查标准应与国际儿童遗传检测指南保持一致（Ⅱa类，C级）。对遗传状态不明的10岁及以上儿童一级亲属，应考虑10~20岁间每1~2年，20岁以后每2~5年进行一次心电图和超声心动图检查进行临床评估（Ⅱa类，C级）。指南推荐的SCD风险评估方法SCD是HCM的首位死因（心血管年死亡率约1%~2%），我国管理指南及2011年ACCF/AHA的HCM诊断和治疗指南和2014年ESC HCM诊断和管理指南中均建议对初诊HCM患者同时进行SCD风险评估。本管理指南推荐两种SCD风险评估方法：评估有无传统SCD危险因素；应用SCD风险预测模型评估SCD风险。管理指南推荐利用HCM Risk-SCD模型计算5年内发生SCD概率，评估其风险，以决定是否植入ICD进行一级预防。强化HCM患者治疗管理，优化治疗方法目前的HCM诊断和治疗指南几乎没有相应的随机对照临床研究，本管理指南中的大部分推荐均基于观察性队列研究和专家共识，但仍为临床医生提供了各年龄段患者的治疗方法。对于有临床症状且存在LVOTO患者，治疗目标是使用药物、室间隔心肌切除术、室间隔酒精消融术或起搏器植入术改善症状；对于有临床症状，但无LVOTO的患者，治疗着重于控制心率失常，减轻左心室充盈压及改善心绞痛等症状。对于药物难以控制的收缩或舒张功能不全的患者可考虑行心脏移植；对于无症状HCM合并可能导致其他心血管疾病患者，推荐低强度的有氧训练作为HCM患者健康生活方式的一部分；对于无症状HCM有或无LVOTO患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB的使用是否改善临床预后尚不明确。无论梗阻的严重程度，不推荐无症状HCM成人和具有正常耐受力的儿童HCM患者进行酒精间隔消融、外科治疗。随访建议管理指南推荐对HCM患者进行终生随访，监测症状变化、心血管不良事件、左心室流出道梗阻的变化情况、左心室功能和心率失常的发生风险。根据年龄和症状的严重程度决定对患者监测的频率。总结我国HCM管理指南公布对于指导HCM的诊断、治疗和管理意义重大。需认识到我国在HCM管理方面还存在一些不足，包括在基因检测的临床应用较少、HCM家系管理与随访不完善、临床缺少对HCM患者的SCD风险评估、药物治疗不规范（30%的HOCM患者有不合理用药）、缺少药物治疗时药效评价标准、间隔消融治疗或手术后随访等方面仍有待于加强、缺少大样本与多中心RCT经验等。因此，我们仍需不断完善管理指南，使更多的HCM患者获益。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

伴有非瓣膜病房颤、CHA2DS2-VASc评分≤1分，且未接受抗凝治疗的肥厚型心肌病患者发生缺血性脑卒中及系统性栓塞的风险作者：杨尹鉴 袁晋青 樊朝美 浦介麟 方丕华 马坚 郭曦滢 李一石中国医学科学院阜外医院心血管内科樊朝美     虽然2014年AHA/ACC/HRS房颤指南和2014年ESC肥厚型心肌病指南指出伴有非瓣膜病房颤的肥厚型心肌病患者，无论CHA2DS2-VASc评分是几分，均应接受抗凝治疗。然而目前尚缺乏关于伴有非瓣膜病房颤、CHA2DS2-VASc评分≤1分，且未接受抗凝治疗的肥厚型心肌病患者发生缺血性脑卒中及系统性栓塞的风险的数据。    本研究旨在调查此类患者发生缺血性脑卒中及系统性栓塞的风险。本研究一共入选了108名CHA2DS2-VASc评分≤1分且未接受抗凝治疗的伴有非瓣膜病房颤的肥厚型心肌病患。经过中位数2.4年的随访（376.2人年），有2名患者发生了缺血性脑卒中，造成1名患者死亡（第一年），1名患者瘫痪（第四年）。未见其他血栓栓塞事件发生。    因此，此类患者发生缺血性脑卒中及系统性栓塞的风险为0.9%（第一年），以及0.5%每人年。此类患者发生缺血性脑卒中及系统性栓塞的风险似乎并不高于CHA2DS2-VASc评分相同的一般非瓣膜病房颤患者。这提示CHA2DS2-VASc评分≤1分的伴有肥厚型心肌病的房颤患者可能并不需要使用口服抗凝药。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

美国女婴艾雷娜被赋予“神奇宝宝”全新定义，因为她的母亲艾莉卡抵达医院时，医师量不到脉搏，她心跳已经停止，于是紧急剖腹取出艾雷娜。但当医师取出女婴，惊人的事却发生了——艾莉卡的心脏很快的恢复跳动。医师利用药物诱导艾莉卡昏迷5天，并诊断出她罹患了肥厚型心肌病。艾雷娜出生后在加护病房待了两周，不过她如今已经可以吸着奶嘴躺在母亲的大腿上。她的身体没有出现任何问题，只是依然戴着氧气罩，不过医师都说宝宝复原情况良好，会很健康。什么是肥厚型心肌病？肥厚型心肌病是最常见的遗传性心脏病。通常是以异常基因（基因突变）所导致的心脏肌肉过度生长，心肌肥厚，心肌细胞肥大、排列混乱和心肌间质纤维化为主要特征。其特征为不明原因的左心室肥厚（图1）、不伴有心室腔扩张，无其他可导致心室肥厚的心脏疾病或系统性疾病，超声心动图提示左心室壁厚度≥15 mm。对于存在基因突变，但尚未出现心室壁明显肥厚的情况称为亚临床型肥厚型心肌病。虽然大多数肥厚型心肌病患者有相对良性的临床结果，但它仍然是青少年和运动员发生心源性猝死的最常见原因。未经治疗的肥厚型心肌病患者由于左心室舒张功能障碍、左心室流出道梗阻、二尖瓣关闭不全而导致进行性症状加重，少部分肥厚型心肌病患者由于左心室收缩功能受损可发展为终末期心力衰竭患者。由于心房颤动或伴有血栓的室壁瘤导致的肥厚型心肌病相关死亡有三种独特的模式，即猝死、进行性心力衰竭和缺血性中风。肥厚型心肌病的病因是什么？肥厚型心肌病病因仍然不明确。虽然大多数病人呈现家族聚集式发病，且能检测出导致肥厚型心肌病的突变基因，但仍有一些散发的病例未能检测出致病基因，这些肥厚型心肌病患者的发病原因尚不清楚。某些修饰基因如血管紧张素转换酶基因可能影响肥厚型心肌病患者的左心室肥厚程度或疾病的预后。血管紧张素转换酶基因的插入、缺失多态性可改变疾病的临床表型。 总之，高达60%的青少年与成人肥厚型心肌病患者的病因是心脏肌小节蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。5%～10%的成人患者的病因为其他遗传性疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。肥厚型心肌病患者心脏在大体形态上有何表现？肥厚型心肌病患者心脏在大体形态上主要表现为心肌肥厚，严重者可造成左心室流出道梗阻，左心室腔通常变小。肥厚型心肌病患者心肌肥厚的最大特点是不对称性室间隔肥厚，即室间隔的厚度与左心室壁厚度之比大于1.5。心肌肥厚最常见的部位是主动脉瓣下部的室间隔和乳头肌，也可出现在心尖部和心脏其他部位。当合并显著二尖瓣关闭不全时，可有继发性二尖瓣叶增厚（图2）肥厚型心肌病的病理心肌组织与正常心肌组织有何不同？肥厚型心肌病患者心肌在显微镜下的组织学主要表现为心肌细胞肥大、排列紊乱。肥大的心肌细胞彼此垂直或呈无序排列，单个细胞的直径及长度呈现多样性，心肌细胞的细胞核大小和形态也可能呈现多样性（图3）。心肌间质出现纤维化改变。心室壁内的冠状动脉管壁也发生肥厚或出现异常增生。这些表现型与心室舒张功能障碍的发生有关，这也使肥厚型心肌病患者发生心律失常的概率增加，使其成为影响肥厚型心肌病发病率和死亡率的重要因素。肥厚型心肌病患者有哪些临床表现？肥厚型心肌病患者的临床表现呈多样性，有些患者可以一生都没有症状或症状轻微。而另一些患者却在婴儿期就表现出了十分明显的心肌肥厚，症状非常严重，甚至发生心源性猝死，并需要药物治疗。 肥厚型心肌病患者常见的临床表现为心悸、劳力性呼吸困难、心前区闷痛、易疲劳、晕厥甚至猝死，晚期出现左心衰的表现。肥厚型心肌病的常见并发症有哪些？有些肥厚型心肌病患者未经有效治疗，常会出现一系列的并发症，包括心律失常、心源性猝死、动脉栓塞、感染性心内膜炎和心力衰竭等。 常见心律失常包括完全性左束支传导阻滞、室性心律失常和心房颤动。心脏传导阻滞可发生在窦房结和房室结，较常见，也是影响药物治疗的因素。肥厚型心肌病患者心内膜炎发生率比较低，多是由于血液中的细菌黏附在心脏内血流紊乱处，如主动脉瓣、二尖瓣等。 心源性猝死是肥厚型心肌病患者整个疾病过程中均可出现的最严重并发症。少数肥厚型心肌病患者会发生心源性猝死，之前可能没有任何征兆。部分肥厚型心肌病患者在疾病晚期可表现为左心室壁变薄、心腔扩大及心力衰竭，酷似扩张型心肌病的表现，系统评价可能有助于识别这类高危患者。如何诊断肥厚型心肌病？1．成人肥厚型心肌病的诊断标准 　任意一项心脏成像技术（包括超声心动图、心脏磁共振成像或心脏CT计算机断层扫描显像）检测显示，左心室心肌的某一节段或多个节段的室壁厚度≥15 mm，而且这种心肌厚度的增加并非因为心脏负荷异常增加所致。 2．儿童肥厚型心肌病的诊断标准 　与成人肥厚型心肌病患者相比，儿童肥厚型心肌病的诊断标准需要保证左心室壁厚度≥预测平均值＋2个标准差，即Z值＞2。 3．遗传或非遗传肥厚型心肌病的诊断标准 　遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度（13～14 mm）稍弱，对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为肥厚型心肌病，评估内容包括阳性家族史、其他系统的症状或体征、心电图、实验室检查和多种心脏成像结果。 4．肥厚型心肌病患者亲属的诊断标准 　对于肥厚型心肌病患者的一级亲属，若任意一项心脏成像技术显像发现无其他已知原因的左心室壁某节段或多个节段厚度≥13 mm，即可确诊肥厚型心肌病。 在遗传性肥厚型心肌病家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，但这种异常的特异性较差。然而，在有遗传性肥厚型心肌病的家族成员身上，可视为肥厚型心肌病的早期或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断的准确性。 总之，对于遗传性肥厚型心肌病的家族成员，任何异常（如心肌多普勒成像异常、SAM征）尤其是心电图异常，均能够增加该成员被诊断出肥厚型心肌病的可能性。 5．肥厚型心肌病的排除标准 　诊断肥厚型心肌病时，还应排除以下疾病：①高血压、主动脉瓣狭窄等通过增加心脏负荷导致心室肥厚的疾病；②运动员的心脏肥厚。临床上怀疑肥厚型心肌病时需要哪些筛查？基因检测对肥厚型心肌病患者有什么意义？肥厚型心肌病患者的生活指导包括哪些内容？ 哪些肥厚型心肌病患者适合药物治疗？所有肥厚性心肌病患者均适宜经皮室间隔心肌消融术治疗吗？肥厚性心肌病患者均适宜接受外科手术治疗吗？肥厚性心肌病患者出现心源性猝死的机会是多少？肥厚型心肌病能够治愈吗?肥厚性心肌病患者来医院复诊的合理间期应为多久?怎样才能避免将肥厚型心肌病遗传给下一代?上述问题均可在 樊朝美 编著的《肥厚型心肌病诊断与治疗必读》一书中找到你所想要的答案。                                               科学出版社医药卫生分社杨卫华 编辑。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

    酒精室间隔消融术对药物难治性肥厚性梗阻型心肌病患者生存的影响尚不清楚。本研究旨在比较肥厚性梗阻型心肌病患者接受酒精室间隔消融术治疗和保守治疗后的生存率。    本研究连续入选了274名药物难治性肥厚性梗阻型心肌病患者。其中，酒精室间隔消融术组229人，保守组45人。主要终点事件是全因死亡和成功心肺复苏。经过中位数4.3年的随访，酒精室间隔消融术组13名（5.7%）患者发生主要终点事件，保守治疗组8名（17.8%）患者发生主要终点事件。酒精室间隔消融术组5年和10年生存率为94.5%和93.0%。显著高于保守治疗组（78.3%和72.2%，log-rank p = 0.009）。主要终点事件的独立决定因子是酒精室间隔消融术（危险比，0.22；95%置信区间，0.08 – 0.60；p = 0.003）和最大室间隔厚度（危险比，1.14；95%置信区间，1.03 – 1.27；p = 0.011）。中国医学科学院阜外医院心血管内科樊朝美    因此，药物难治性肥厚性梗阻型心肌病患者接受酒精室间隔消融术治疗后的生存率较高、且优于保守治疗，酒精室间隔消融术似乎能够改善此类患者的预后。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

作者：闫丽荣 赵世华 段福建 王志明 杨尹鉴 郭曦莹 蔡迟 顼志敏 李一石 樊朝美中国医学科学院阜外医院心血管内科樊朝美 研究背景：中梗阻性肥厚型心肌病（MVOHCM）是肥厚型心肌病中十分罕见的一种类型。关于MVOHCM疾病的诊断、预后心血管事件及心血管死亡等各方面的研究甚少。该研究的目的是描述中国MVOHCM患者的临床特点及预后。研究方法：对60例在阜外医院就诊的MVOHCM患者进行回顾性分析及随访，并对其临床表现、心血管源性病死率及心血管事件发生率进行分析。研究结果：60例MVOHCM患者占同期就诊于阜外医院HCM患者（n=2068）的2.0％，平均年龄(40.2±15.0)岁；平均随访时间(7.1±6.3)年，心血管源性总病死率为15.0％，10年生存率为77.0 ± 8.0%，研究发现心血管与死亡的独立危险因素为：室间隔严重厚度≥30mm（HR3.19; P = 0.031）和呼吸困难（HR4.59，P=0.002）；30例(50％)患者发生心血管事件，最常见心血管事件是非持续性室性心动过速。20%的MVOHCM患者出现心尖部室壁瘤，这部分患者较无心尖部室壁瘤的患者更容易发生非持续性室性心动过速（58.3 vs. 16.7%; P = 0.003）。左室中部峰值压差≥70mmHg（HR3.00; P = 0.01）是发生心尖室壁瘤的唯一独立危险因素。研究结论：在中国，MVOHCM患者预后差。50%的患者发生主要的心血管事件，20%患者出现心尖室壁瘤，合并室壁瘤的患者极易出现室性心律失常。所以对MVOHCM患者的早期诊断及治疗显得尤为重要。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

HCM也是青少年及运动员发生心源性猝死的首要原因，临床上可发现家族性肥厚型心肌病（HCM）有发病年龄提前和症状加重的现象，即遗传早现，而遗传早现现象在HCM中几乎未见报道，相应的分子遗传学基础在也未被明确提出。阜外医院的研究人员拟通过特殊HCM家系，探讨基因突变模式与遗传早现现象或特殊心源性猝死形式的关系。中国医学科学院阜外医院心血管内科樊朝美研究人员对一个由5代74名家庭成员组成的HCM家系进行了临床调查和遗传特点的研究。有特点的是，家系中第3代患者心源性猝死的发生年龄在30-40岁，发生时间大约在早晨8时；而到了第4代，所有5例发生了心源性猝死的肥厚型心肌病患者均为16岁男性，并均发生于上午8时。采集所有家系成员静脉血5ml, 并提取DNA。选择三代直系父子配对的3例HCM患者（包含1例心源性猝死患者）、旁系1例HCM患者和1例未患HCM的家系成员作为对照进行全基因组测序。针对全基因组测序所发现的突变，通过Sanger测序在所有家系成员和216例正常人中进行验证。研究发现第2代、第3代和第4代HCM的平均发病年龄分别为62.5±11.7岁，37.9±6.8岁，和16.9±5.0岁，各代的发病年龄具有统计学差异（P<0.001），心源性猝死发生的年龄也出现逐代递减（P<0.05）。全基因组测序发现第2、3、4代患者分别携带2、4、6个HCM相关基因突变。所有HCM患者除携带已知MYH7-A719H致病突变外，还携带新的MYOZ2-L169G肌小节基因突变。所有HCM表型阳性者均携带一位于MYH7和NGDN之间大小为400bp的结构变异，但HCM表型阴性的对照未携带。除了肌小节基因突变以外，另外4个与致扩张型心肌病和离子通道病相关的基因突变在发生了心源性猝死的16岁患者身上被检出。基因突变的数量逐代增加，在年轻一代中发现了更多数量的基因突变。研究得出结论，HCM可发生遗传早现现象，表现为发病年龄的逐代提前和心源性猝死的早发。多基因突变可能与HCM患者的遗传早现有关，并可能影响其预后。 文章来源Guo X, Fan C, Wang Y, Wang M, Cai C, Yang Y, Zhao S, Duan F, Li Y. Genetic anticipation in a special form of hypertrophic cardiomyopathy with sudden cardiac death in a family with 74 members across 5 generations. Medicine. 2017;96:e6249.当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

2014-09-18 17:42中国医学科学院阜外医院心血管内科樊朝美作者：高菲肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚。虽然 HCM 是一种常见的心血管疾病，但却几乎没有相应的随机对照临床研究。所以，本次指南中的大部分推荐都基于观察性队列研究和专家的统一意见，为医生提供所有年龄段患者临床诊断和治疗概览，此外，由于大部分患者都有遗传病因参与，本次指南同时还纳入了对家庭成员进行诊断的内容，并对生殖和避孕做出了特别建议。该定义对儿童与成人均可适用，并不需要对病因或心肌病理进行先验推测。虽然这个定义会扩大指南的范围，并使一些推荐复杂化，但与每日临床实践紧密相关，能更好地改善诊断的准确性和治疗。一、病因高达 60% 的青少年与成人 HCM 患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。5-10% 的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。二、诊断标准1. 成人成人中 HCM 定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15 mm。遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为 HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。2. 儿童与成人中一样，诊断 HCM 需要保证 LV 室壁厚度 ≥ 预测平均值 + 2 SD（即 Z 值＞2，Z 值定义为所测数值偏离平均值的 SD 数量）。3. 亲属对于 HCM 患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或 CT）检测发现无其他已知原因的 LV 室壁某节段或多个节段厚度≥13 mm，即可确诊 HCM。在遗传性 HCM 家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异常的特异性较差，但在有遗传性 HCM 的家族成员身上，可视为 HCM 疾病的早期或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断的准确性。总而言之，对于遗传性 HCM 的家族成员，任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和乳头肌异常）尤其是心电图异常都会大大增加该成员诊断出 HCM 的可能性。三、诊断1. 静息和动态心电图检查建议建议分级水平参考文献对疑似肥厚型心肌病的患者，建议采用标准12导联心电图协助诊断，并为潜在病因提供线索。IB61,67.68对首次临床评估的患者，建议监测48小时动态心电图，以检测房性和室性心律失常。IB69-732. 超声心动图检查建议（1）经胸超声心动图检查建议建议分级水平参考文献HCM患者首次评估时，推荐在患者在坐位、半仰卧位和站立时静息态和做瓦尔萨瓦尔动作时进行经胸2D超声心动图和多普勒超声心动图检查。IB72-74，76,78,82,83,99,119-121推荐采用2D短轴观检测左室节段从基底至心尖最大舒张期室壁厚度。IC74-80推荐对左室舒张功能进行综合评价，包括二尖瓣流入血流的脉冲多普勒检查、二尖瓣环组织多普勒速度成像、肺静脉血流速率、肺动脉收缩压和左心房大小和容积测定。IC103-105对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值＜50 mm Hg的有症状患者，推荐在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查，以检测刺激后LVOTO和运动诱导的二尖瓣反流。IB84,85,93,94对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值＜50 mm Hg的无症状患者，若LVOT压差的存在与生活方式建议和药物治疗决策相关，可考虑在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查。IIbC84,85,93,94对于图像不够理想、疑似左室心尖肥厚或动脉瘤的患者，可考虑采用左室腔增强显像（静脉注射超声心动图造影剂）的TTE检查作为CMR成像的候选方案。IIaC81推荐所有接受SAA的患者接受超声心动图冠脉造影，以确定酒精消融位置正确。IB111-113 （2）经食管超声心动图检查建议建议分级水平参考文献对接受室间隔心肌切除术的患者，推荐进行围手术期TOE，以确认LVOTO机制，指导手术策略，评价术后并发症，并检测残余左室流出道阻塞。IC114-118若患者LVOTO机制不明、室间隔reduction术前评估二尖瓣器或患者疑有瓣膜内部异常引起的严重二尖瓣反流时，考虑进行TOE检查。IIaC114-117若经胸超声心动图声窗不足以清晰观察心肌层的造影回声，可考虑对候选室间隔动脉穿支进行注射冠脉造影剂的TOE检查，以指导室间隔酒精消融。IIaC122 3. 心血管核磁共振成像检查建议建议分级水平参考文献建议由心脏成像和心肌病检查经验丰富的团队进行CMR检查IC148，149对于无禁忌症且超声心动图声窗不足以诊断的疑似HCM患者，建议进行LGE-CMR检查，以验证诊断结果。IB126，127在无禁忌症存在的前提下，若患者满足HCM的诊断标准，可考虑进行LGE-CMR检查评估心脏解剖结构、心室功能与心肌纤维化的存在与否和累及程度。IIaB124，126,127,130,136,138-143疑似心尖肥厚或动脉瘤的患者可考虑接受LGE-CMR检查。IIaC127,129疑似心脏淀粉样变性的患者可考虑接受LGE-CMR检查。IIaC22,147室间隔酒精消融术前可考虑进行LGE-CMR检查，以评估心肌肥厚与心肌纤维化的分布和严重程度。IIbC150,151 4. 核成像和计算机断层成像  建议分级水平参考文献具有TTR相关淀粉样病变症状、迹象或非侵入性检查证据的患者可考虑进行核素骨显像检查（特别推荐99m Tc-DPD）。IIaB156-158超声心动图检查不足且伴有CMR禁忌症的患者可考虑接受心脏CT检查。IIaC159 5. 心内膜心肌活检建议分级水平参考文献若其他临床检查提示存在心肌浸润或炎症，且没有其他验证手段，可考虑进行心内膜心肌活检。IIbC162,163 6. 遗传学检测和家族筛选（1）遗传咨询建议建议分级水平参考文献若HCM患者的病因无法完全以非遗传因素解释，建议对患者家族成员进行遗传咨询，无论后续是否计划对其进行临床或遗传检查筛选。IB169-173应选择多学科专家团队中有该方面专科训练的专业人士进行遗传咨询。IIaC168-173 （2）对先证者进行遗传检测的建议建议分级水平参考文献推荐对满足HCM诊断标准的患者进行遗传检测，以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查。IB24,175,178-180推荐在有诊断学实验室资质且拥有解读心肌病相关突变专家的实验室进行遗传检测。IC168,172,183若疾病存在可提示HCM明确病因的症状或迹象，推荐进行遗传检测以确认诊断结果。IB36-40,43-46,67检查结果处在HCM诊断标准边界值的患者应在专家团队详细评估后在进行遗传检测。IIaC168应考虑对病理诊断为HCM的已死亡患者组织或DNA进行遗传检测，以帮助对其亲属进行逐层遗传筛查。IIaC181,182 （3）成年亲属遗传和临床检查推荐建议分级水平参考文献携带明确致病突变患者的成年一级亲属在检查前咨询后，建议进行逐层遗传筛查。IB24，175，178-180对与先证者携带相同明确致病突变的一级亲属，建议进行临床评估，ECG和超声心动图检查，并进行长期随访。IC168未携带与先证者一致的明确致病突变的一级亲属无需后续随访，但若之后出现相关症状或该家族出现新的临床相关数据，建议对其进行再次评估。IIaB34,185,186,189若未进行遗传检测或先证者中未发现明确的致病突变，应考虑对一级亲属进行ECG和超声心动图临床评估，每2-5年重复一次（若无诊断学异常可每6-12个月检查一次）。IIaC168,185,187,188 （4）对儿童进行遗传检测和临床检查的建议建议分级水平参考文献对于父母携带明确致病突变的儿童，应考虑在10岁时或以后进行预测性遗传检测，安排在检查前家庭咨询之后，检查标准应与当时国际遗传检测的指南保持一致。IIaC168,190,192对于遗传状态不明的10岁或10岁以上的儿童一级亲属，应考虑在10-20岁间每1-2年进行一次ECG和超声心动图临床检查，20岁以后每2-5年检查一次。IIaC168若父母或法定代表人要求，可在遗传检测前进行ECG和超声心动图临床检查，或者以临床检查取代遗传检测，但前提是先咨询经验丰富的医师，并同意该方法最符合该儿童的利益。IIbC若该家族有童年阶段或疾病早发的恶性家族病史，或该儿童出现心脏症状或是参与剧烈体育活动，可考虑在10岁前进行临床或遗传检测。IIbC168 （5）对无表型突变携带者的随访建议建议分级水平参考文献对于明确突变但没有疾病表现的突变携带者，在综合考虑突变类型、运动类型和多次重复的常规心脏检查结果后，可允许进行体育运动。IIbC202当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

肥厚型心肌病（HCM）主要表现为非对称性的室间隔肥厚，严重的右心室肥厚甚至发生右心室流出道梗阻的情况却十分罕见。而受限于其罕见和低发病率，文献中只有散在的病例报告，临床上对显著右心室肥厚HCM的发病率和临床预后也知之甚少。中国医学科学院阜外医院心血管内科樊朝美阜外医院的研究人员郭曦滢、樊朝美等以极度左室肥厚HCM患者作对照，旨在研究极度右心室肥厚HCM患者的流行病学、临床特点、治疗及预后情况。研究人员搜集了1996-2014年阜外心血管病医院诊治的2413名HCM患者，极度右心室肥厚HCM 定义为HCM患者舒张期末右心室最大厚度≥ 10 mm（共纳入31例）,极度左心室肥厚HCM 定义为舒张期末左心室最大厚度≥30mm（共194例），对两组患者进行回顾性分析及随访。研究人员发现极度右心室肥厚HCM和极度左心室肥厚HCM的发生率分别约为1.4％和8.0％。与极度左心室肥厚患者相比，极度右心室肥厚患者更加年轻，女性所占的比例更大（P＜0.01），患者在10年内的心血管死亡（23%）和心血管事件(68%)发生率显著增高（P＜0.05）。多因素回归分析显示，极度右心室肥厚是HCM患者发生心血管死亡和事件独立危险因子。研究人员得出结论，极度右心室肥厚HCM非常罕见，其临床症状明显，预后更为不良，患者容易在在早期发生心血管死亡和心血管事件。临床中应加强评估右心室的形态和结构。来源：Guo X , Fan C , Wang H , Zhao S , Duan F , Wang Z , Yan L , Yang Y , An S , Li Y. The Prevalence and Long-Term Outcomes of Extreme Right versus Extreme Left Ventricular Hypertrophic Cardiomyopathy. Cardiology. 2016;133:35-43.当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

208例心尖肥厚型心肌病患者临床特点、预后及单纯型与混合型心尖肥厚型心肌病的比较中国医学科学院阜外医院心血管内科樊朝美作者：闫丽荣 王志明 顼志敏 李一石 陶永康 樊朝美中国医学科学院 北京协和医学院 国家心脏病中心研究背景：心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病(HCM)中相对少见的一种类型，其肥厚部位主要累及左心室心尖部，最早报道于日本随后是西方。而该疾病在中国研究甚少，中国心尖肥厚型心肌病患者的特点尚不明确。因此，该研究的目的是描述中国心尖肥厚型心肌病(AHCM)患者的临床特点及预后。研究方法：对206例在阜外医院就诊的AHCM患者进行回顾性分析及随访，并对其临床表现、心血管源性病死率及心血管事件发生率进行分析。AHCM可分为两种亚型：单纯型AHCM肥厚部位仅局限于心尖部；混合型AHCM同时合并其它部位室壁肥厚如合并室间隔肥厚，但最肥厚部位为心尖部。研究结果： 208例AHCM患者占同期就诊于阜外医院HCM患者的16.0％，其中男性153例(73.6％)，女性55例(26.4％)，平均年龄(52.2±12.4)岁；其中，单纯型AHCM患者134例(64.4％)，混合型AHCM患者74例(35.6％)。混合型AHCM患者左房内径和心尖部室壁均明显大于单纯性AHCM患者。171例(91.8％)患者平均随访时间(8．0±3.5)年，2例发生心血管源性死亡，心血管源性总病死率为1.0％，2例死亡患者均为混合型AHCM患者。AHCM患者的10年生存率为97.0 ± 2%。随访期间，共28例(17.8％)患者发生心血管事件，10年无心血管事件生存率为77±4%。研究发现AHCM患者发生心血管事件的独立危险因素有：诊断年龄≥ 60岁，左房内径≥ 36mm 及基线心功能 NYHA class ≥ III. 研究结论：中国AHCM患病率相对较高，且预后较好。但仍有17.8%的患者出现心血管事件。混合型AHCM患者较少但预后差，所以有必要区分AHCM的两种不同类型。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器