陶海荣

骨髓炎对临床医生来说是一个挑战，治疗很棘手。发病率高，开放性骨折15-30%，闭合性髓内钉1%。平均0.4—16.1%，治疗时间长。流脓、骨坏死等，久治不愈。X片显示溶骨、骨硬化、死骨、骨质增生、骨膜反应，CT显示骨质破坏、骨质增生、死骨MRI显示T2相信号增加。常见的细菌是金黄色葡萄球菌，其他有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等 。因为细菌抱团生长，外面有生物膜，所以抗生素不能进入。治疗很困难。所以。治疗要用敏感的抗生素，彻底清创。我院以彻底清创，含带抗生素骨水泥填充，二期用人工骨和自体骨植入或者骨延长，消灭骨髓炎。达到骨折愈合，取得了良好的疗效。治疗骨髓炎时间长，医生和病人要有良好的交流，建立共同的信心。

褥疮是由于短期或长期卧床，臀部缺血引起的皮肤发黑，坏死。一旦缺血，因为骶尾部皮肤很薄，血供差，不易愈合。所以，对于年纪大的的或者骨折的原因卧床，需要加强护理和翻身。可以两小时侧身翻身或抬臀。如果发现臀部皮肤变红或水泡，就需要消毒，可以用褥疮贴治疗。如果发黑面积大，就需要清创局部皮瓣转移。也能治愈。

跟骨骨刺也叫跟骨骨质增生。好发于肥胖、运动多的人。肥胖的人由于体重大，足跟受力多，所以容易骨刺。而运动多的、如跑步、爬山、打球，足跟反复受足底筋膜和肌肉的牵拉，也容易产生骨刺。骨刺会刺激足底筋膜，产生筋膜炎，会走路疼痛。所以，需要治疗。减少活动或运动。口服抗炎镇痛药，有止痛消炎作用。也可以膏药敷帖。如果以上效果不好或疼痛反复发作，影响走路，进行关节镜下微创治疗。在关节镜下去除骨刺，手术半小时左右。6小时后可以走路。由于去除了骨刺，并对筋膜进行了松解，不光是解除疼痛，复发的概率也很低。切口小，微创，住院两天，临床取得了很好的疗效。

如何保存膝关节的功能，是医生和患者共同的目标。有不少超过40岁以上的女性患者有内翻膝，膝关节内侧疼痛，走路酸痛，上下楼梯疼痛，下雨天更加重。内翻膝通俗讲就是O型腿。自我检查发现踝关节并在一起，而膝关节并不在一起，两个膝关节空间有距离。很多人有遗传因素，相当一部分人在行走形成，有一部分人是外伤引起。人体重力通过内侧平台和外侧平台传下去，正常胫股关节的内、外侧间室应力分布不均，内侧间室约占60％，外侧间室约占40％。如果是内翻膝，人体重力就从内侧传递下去增多，会引起内侧软骨的退变、损伤，会引起软骨的无菌性炎症，会疼痛。addad和Bentley研究表明下肢轴线内翻6度时，单肢站立位膝关节内侧间室的负荷约占体重的95％。内侧疼痛如果用药或减少走路不能缓解疼痛，需要纠正下肢负重力线，减少软骨的退变和损伤，65岁以下可以做矫形手术。常做的胫骨高位截骨。胫骨高位截骨术矫正下肢轴线，可将内侧间室的部分负荷转移至健康或相对健康的外侧问室，从而减轻疼痛，延缓关节软骨退变，对膝内翻内侧问室骨关节炎是一种有效的治疗方法。

骨关节炎是（osteoarthritis）又名退行性骨关节炎，是常见疾病。是关节软骨发生退行性变，并在关节边缘有骨刺形成。骨关节炎多见于老年人，随着人类平均寿命的延长，骨关节炎的发病率愈来越高，它严重妨碍工作，成为50岁以后丧失劳动力的第二个常见原因，仅次于心脏病。西方国家的发病率尤为增高，占门诊病例的2.3%。 临床表现为关节的疼痛、活动受限，好发于膝关节、肩关节、髋关节、远侧指间关节和腕关节等。其中最好发于膝关节，表现为关节粗大、肿胀、伸屈时疼痛并受限、上下楼梯疼痛及受限。这种病人由于年轻时劳动过度，用关节过度，年老后表现出来。活动减轻或少爬楼梯会好转。而手指的骨关节炎很容易跟类风关混淆，主要表现为晨僵，手指疼痛、肿胀、活动受限，最后关节僵硬，日常活动受影响，所以，骨关节炎是一种致残疾病，要早期诊断、早期治疗、早期康复。减慢其发展进程，尽可能的保存关节的功能。治疗如口服抗炎镇痛药，关节内注射人工关节液、关节镜、截骨矫形、人工关节置换等。

玻璃酸钠被越来越广泛地应用于临床治疗骨关节炎，能显著改善患者的运动障碍、关节疼痛、关节积液以及晨僵等症状。研究认为玻璃酸钠不失为一种治疗骨关节炎的首选制剂，被越来越多的临床专家所认可。透明质酸钠治疗膝骨性关节炎进行疗效分析，认为透明质酸钠治疗膝0A．疗效明显，较小分子量的透明质酸钠更能较早地取得较好的临床效果，长期应用也有较好的临床效果，且不良反应发生率极低，更是安全有效。上海交通大学医学院附属第九人民医院北部院区骨科陶海荣研究表明患者行关节腔注射透明质酸钠注射液治疗，1次／周，连续5周，同时对患者治疗前后进行关节疼痛、肿胀、压痛、活动度及行走情况6个指标综合评分，每项按4级评定。结果疗效优9例，良5例，可2例。认为关节腔内注射透明质酸钠是治疗RA的一种安全有效的方法。透明质酸钠的疗效与RA病情的进展阶段有关。对于早期RA患者，经系统的抗类风湿治疗后，病变局限于单侧或双侧膝关节时，行关节腔灌洗术配合注射透明质酸钠治疗，可以取得比较满意疗效，对于中期以上滑膜重度增生，关节软骨部分破坏的患者，为抢救关节功能，宜尽早施行开放滑膜切除手术。文献研究发现治疗468例病人中，有效率达到88％．而对照组仅为34％。现市场上玻璃酸钠产品如施沛特，临床应用效果良好。用施沛特注射液治疗膝骨关节炎，5周后总有效率为96 3％，无明显毒副反应。停药16个月，74．0％的患者无复发。将玻璃酸钠治疗组与类固醇治疗组进行了比较，结果显示虽然玻璃酸钠治疗组的疗效显现时间较类固醇组晚了1--2 d，但两组关节症状的缓解的程度基本一致，且维持时间玻璃酸钠组明显长于类固醇组。还有的对照试验得到的结论为玻璃酸钠治疗后疗效可持续1年。总之，透明质酸钠在治疗骨关节疾病方面疗效较好，安全性较高，不良反应少。随着对其基础研究的进一步深入及其复方制剂的进一步研究，相信其在医药方面的应用前景会更加广阔。

王先生三年之前遭遇了一场车祸，膝关节骨折。当时医生给他进行了钢板固定。一年后，骨折虽然愈合，但走路时疼痛，伸屈时有“咯嗒”的声音。一开始以为钢板的原因。但钢板去除后，走路时疼痛没有缓解，上下楼梯时疼痛加剧，特别是在下雨天、天气变冷、变潮、在空调吹风时更加明显，痛苦不堪。来医院就诊，医生建议他做了个磁共振，发现半月板损伤和关节软骨的磨损。关节镜手术后，疼痛明显好转。上海交通大学医学院附属第九人民医院北部院区骨科陶海荣创伤骨折引起的关节炎很常见，好发于关节内骨折。如膝关节、踝关节、肩关节、肘关节和腕关节等。骨折复位以后，进行石膏或钢板螺钉固定。即使X片显示骨折复位及愈合良好，仍并不意味着关节功能会完全恢复。骨损伤的同时伴发软骨、半月板、滑膜、韧带、筋膜的损伤，而这些组织在X片上不能显示；其愈合时间也是很漫长，有的不能修复。如果不好好治疗，会影响功能，加速关节炎的发展。骨折愈合后关节功能活动超过三个月以上仍有疼痛，可以做X线摄片和磁共振检查。如果发现半月板损伤，可以进行关节镜手术；如果发现关节间隙不对称，就要纠正走路姿势，严重者就要手术截骨纠正。对于年龄较大患者，软骨磨损严重，关节间隙狭窄，就要关节置换。患者平时需要保暖。对于肩周炎严重者，可以封闭治疗。也可以关节内注射人工关节液等增加关节的润滑性，减慢关节退变的进程，推迟关节置换的时间。患者可以选用对胃肠道刺激少的抗炎镇痛药来消炎止痛。也可用中药薰敷。同时，进行肢体的肌肉锻炼，锻炼肌力。所以，对于骨折引起的关节炎，需要综合治疗和康复锻炼。

如何保存膝关节的功能，是医生和患者共同的目标。有不少超过40岁以上的女性患者有内翻膝，膝关节内侧疼痛，走路酸痛，上下楼梯疼痛，下雨天更加重。内翻膝通俗讲就是O型腿。自我检查发现踝关节并在一起，而膝关节并不在一起，左右膝之间有空隙。很多人有遗传因素。膝关节保护很重要。人体重力通过内侧平台和外侧平台传下去，正常胫股关节的内、外侧间室应力分布不均，内侧间室约占60％，外侧间室约占40％。如果是内翻膝，人体重力就从内侧传递下去增多，会引起内侧软骨的退变、损伤，会引起软骨的无菌性炎症，会疼痛。addad和Bentley研究表明下肢轴线内翻6度时，单肢站立位膝关节内侧间室的负荷约占体重的95％。内侧疼痛如果用药或减少走路不能缓解疼痛，需要纠正下肢负重力线，减少软骨的退变和损伤，65岁以下可以做矫形手术。常做的胫骨高位截骨。胫骨高位截骨术矫正下肢轴线，可将内侧间室的部分负荷转移至健康或相对健康的外侧问室，从而减轻疼痛，延缓关节软骨退变，对膝内翻内侧问室骨关节炎是一种有效的治疗方法。

王先生三年之前遭遇了一场车祸，膝关节骨折。当时医生给他进行了钢板固定。一年后，骨折虽然愈合，但走路时疼痛，伸屈时有“咯嗒”的声音。一开始以为钢板的原因。但钢板去除后，走路时疼痛没有缓解，上下楼梯时疼痛加剧，特别是在下雨天、天气变冷、变潮、在空调吹风时更加明显，痛苦不堪。来医院就诊，医生建议他做了个磁共振，发现半月板损伤和关节软骨的磨损。关节镜手术后，疼痛明显好转。 创伤骨折引起的关节炎很常见，好发于关节内骨折。如膝关节、踝关节、肩关节、肘关节和腕关节等。骨折复位以后，进行石膏或钢板螺钉固定。即使X片显示骨折复位及愈合良好，仍并不意味着关节功能会完全恢复。骨损伤的同时伴发软骨、半月板、滑膜、韧带、筋膜的损伤，而这些组织在X片上不能显示；其愈合时间也是很漫长，有的不能修复。如果不好好治疗，会影响功能，加速关节炎的发展。 骨折愈合后关节功能活动超过三个月以上仍有疼痛，可以做X线摄片和磁共振检查。如果发现半月板损伤，可以进行关节镜手术；如果发现关节间隙不对称，就要纠正走路姿势，严重者就要手术截骨纠正。对于年龄较大患者，软骨磨损严重，关节间隙狭窄，就要关节置换。患者平时需要保暖。对于肩周炎严重者，可以封闭治疗。也可以关节内注射人工关节液等增加关节的润滑性，减慢关节退变的进程，推迟关节置换的时间。患者可以选用对胃肠道刺激少的抗炎镇痛药来消炎止痛。也可用中药薰敷。同时，进行肢体的肌肉锻炼，锻炼肌力。所以，对于骨折引起的关节炎，需要综合治疗和康复锻炼。

       骨关节炎(osteoarthritis OA)为一种退行性病变，由于增龄、肥胖、慢性劳损、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎等。是人体活动性关节由于关节软骨退行性改变和在关节表面、边缘形成新骨为其特征的内在的非炎症性退行性病变。        病因及发病机制  OA的总发病率约为15%，40岁以上人群的发病率为10～17%，55～64岁的人群中发病率达40%。骨关节炎的发病率随年龄增高而增高。而且男性患者平均发病年龄的下降比女性更加明显，这可能与男性活动强度大以及关节负荷加重相关。女性发病率高于男性，绝经后妇女发病率更高。创伤、肥胖、运动过度等。        症状　疼痛的性质较为深在，定位较差。典型的疼痛是活动后关节疼痛，而休息后缓解。随着疾病的进展，小量活动就可以引发关节疼痛，甚至表现为休息时关节的持续疼痛。在严重病例，患者可能由于限制疼痛关节活动的保护性作用丧失而表王贝夜间痛醒。        体征被动活动时关节疼痛是主要特征。关节活动时摩擦音既可能是患者的主诉，又可能在体检时触诊发现或者可以听到。摩擦音的出现可能由于关节软骨磨损或者关节表面不规则导致。        实验室检查        血细胞沉降率、血象均无异常变化，关节液常为清晰、微黄黏稠度高，白细胞计数常在1.0×109/L以内，主要为单核细胞。黏蛋白凝块坚实。        其他辅助检查        X线平片于早期并无明显异常，约数年后方逐渐出现关节间隙狭窄，此表明关节软骨已开始变薄。开始时，关节间隙在不负重时正常，承重后出现狭窄。病变后期，关节间隙有显著狭窄，软骨下可有显微骨折征，而后出现骨质硬化，最后关节边缘变尖，有骨赘形成负重处软骨下可有骨性囊腔形成典型的骨关节病征象。CT及MRI检查可在早期发现关节软骨及软骨下骨质的异常改变。        治疗：①非甾体抗感染药NSAIDs，如西乐葆等。②曲马多。适用于因肾功能不良不宜用NSAIDs者或用过NSAIDs无效者口。不能耐受曲马多的重度疼痛患者可用阿片类药品，可待因加对乙酰氨基酚比单用对乙酰氨基酚效果好。③硫酸氨基葡萄糖被认为是第一个改变OA病情的药物，既能抗感染、止痛，又能延缓OA的发展。④关节内注射透明质酸钠起到润滑关节，保护关节软骨的作用。⑥手术治疗。传统手术包括截骨术、关节切除成形术和人工关节置换术等，需根据患者具体情况进行选择。⑦抗骨质疏松治疗在0A治疗中逐渐受到了重视。