今天又有患者向我咨询胆囊结石能不能做碎石治疗的问题，在这里和大家做一下科普。因为肾结石和输尿管结石都可以通过体外冲击波碎石治疗，所以很多胆囊结石患者都想通过碎石来治疗胆囊结石。但是每当问到医生时，都会得到否定的答案。那么，为什么胆囊结石不能做碎石治疗呢？首先，我们来了解一下泌尿系结石的碎石治疗原理。正常成年人每天可以排出1000-2000ml的尿液，碎石治疗后，小石头就如同江河里的泥沙和小石头，会被尿液冲刷下行，因为尿量多，石头很容易被携带冲过尿路的狭窄部位，最终排出体外。接下来，我们来了解一下胆囊和胆道的解剖与功能。胆囊是胆汁在胆道内运行过程中的一个中间驿站，胆囊内的胆汁的运行明显不如尿液那样顺畅，另外胆囊管的部位存在螺旋瓣结果，胆总管末端的括约肌结果也更狭窄，这就导致结石的排出不如尿路结石那样顺畅，所以即使是泥沙样结石也是很不容易从胆囊排出的。更重要的是，一旦结石排出胆囊后很容易堵塞胆总管，造成胆管炎甚至胰腺炎，对身体的伤害更大。所以，胆囊碎石治疗是得不偿失的。这也就是为什么临床上没有医生或医疗机构开展胆囊结石体外碎石治疗的原因。

肝血管瘤是常见病，小的血管瘤一般不需要治疗，但是巨大的血管瘤存在压迫正常肝脏组织、破裂风险等问题，需要手术治疗。对于上面图片的病例，如果实施右半肝切除会相对容易一些，但是患者会损失比较多的正常肝脏组织，我们通过腹腔镜下肝血管瘤剥除手术，可以在去除病灶的同时，最大限度的保留正常肝组织，有利于患者的近期恢复和远期肝脏功能的保留。

近期，我们治疗了一例肝脏炎性假瘤患者，通过归纳该患者的临床表现并结合文献报道，我们将肝脏炎性假瘤这一疾病做一总结。肝脏炎性假瘤是非肝实质性细胞成分的炎性增生病变，表现为良性增生性瘤样结节。发病原因可能与创伤、感染、免疫、变态反应等因素有关。病因肝脏炎性假瘤病因尚不清楚，可能与感染、免疫反应等因素有关：细菌或寄生虫等导致的肝内感染可能是诱发炎性假瘤的病因，但是具体发病机制尚不明确。炎性假瘤组织中存在大量浆细胞，提示炎性假瘤可能是免疫反应所致。临床表现大多数患者无明显症状，多在体检时超声检查发现，少数患者可表现为上腹部疼痛、间歇性发热伴消瘦等，患者可见有疲劳、不适、恶心、呕吐等症状。炎性假瘤患者一般无慢性肝病病史，无肝掌、蜘蛛痣等肝硬化体征。检查 绝大多数患者的肝功能、肿瘤标记物等实验室检查无明显异常，影像检查是发现和鉴别肝炎性假瘤的重要手段。部分患者有贫血、白细胞总数轻度或中度升高、血沉加快、血浆C反应蛋白增高，少数可有ALP、ALT、γ-GT、LDH升高，AFP多无异常。超声检查可见肝脏肿瘤为圆形或椭圆形肿块，边界清晰，病变多无明显血流。CT扫描肝脏无硬化表现，病变部位平扫呈低密度或高密度，边界清晰，注射造影剂后病变多无明显强化。MRI检查肝脏炎性假瘤在T1加权像上表现为低信号， T2加权像上表现为高信号且边界清晰。增强扫描时炎性假瘤表现为无血供或无血管增生像，这一点可与肝癌相鉴别。诊断 肝脏炎性假瘤患者多无慢性肝病病史，也无明确临床症状，肿瘤标记物检查无明显异常，多为B超检查时偶然发现。典型的肝脏炎性假瘤可以通过腹部增强CT或增强MRI确诊，表现不典型者不宜与肝癌区分，需要超声引导下穿刺活检或手术切除病理检查确诊。治疗肝脏炎性假瘤大多发展缓慢，预后良好，一般不会癌变。因此，诊断明确的肝脏炎性假瘤，定期复查观察变化即可，没有明确有效的药物可以控制进展。病变巨大、存在症状以及不能排除肝癌的病灶，应手术治疗。手术范围和手术方式可根据病变位置决定，首选腹腔镜下切除，对于腹腔镜下手术困难者，应选择开腹手术治疗。

门诊经常遇到发现肝内胆管结石或钙化灶前来咨询的患者，绝大多数都是超声发现肝内存在多发或单发的强回声，没有明显的肝内胆管扩张，肝功能也是正常的。这种情况可能是肝内的钙化灶或小的肝内胆管结石，临床上在结石造成胆管扩张以前很难明确区分。如果是肝内的钙化灶，大多是既往的损伤或炎症愈合后的痕迹，远期一般不会造成严重问题。如果是肝内胆管结石，在没有阻塞胆管和引起胆管扩张之前，外科手术很难处理而且代价太大，药物也大多没有明显效果，一般也是建议观察的。临床建议：对于体检发现的肝内胆管结石或钙化灶，在没有肝功能异常和肝内胆管扩张时，不要恐慌，也不要过度治疗。建议定期复查肝胆超声和肝功能观察变化，当出现明显肝功能异常或结石附近胆管扩张时应尽快到普外科或肝胆外科就诊。

今天刚看的一个26岁的年轻姑娘，两个月前体检发现的“肝血管瘤”，增强核磁显示肝脏弥漫性分布的多发占位，综合病变在各个序列的表现，排除了血管瘤的诊断，肝腺瘤的可能性最大。追问病史，患者两年前曾因其他疾病吃过较长时间的雌激素类药物。由此，我又想起了三年前治疗的一个再生障碍性贫血合并肝腺瘤癌变的19岁的小伙子，他因为再生障碍性贫血曾经长期应用雄激素类药物。雌激素和雄激素的长期应用是肝腺瘤的重要病因，而且从我遇到的病例来看，大多为多发腺瘤，给治疗带来很大难度。两点感悟1、超声初次发现“肝血管瘤”时，建议到医院进一步做增强CT或增强核磁检查，对肝占位进行确诊，然后决定后续诊疗方案。2、鉴于肝腺瘤的危害，建议不是必要时，尽量不要长期应用雌激素和雄激素类药物，确实需要时，应该尽量争取低剂量、短时间应用。

当我向胰腺癌患者和家属推荐化疗时，很多人的反应是：化疗太遭罪了，效果也好，还是别做了。这就是我要和大家聊的第三个认识误区。虽然手术仍是彻底治愈胰腺癌的基石，靶向和免疫药物在众多肿瘤治疗领域取得了令人震撼的疗效，但是化疗依然是胰腺癌治疗领域中最不可或缺的手段：根治性切除术后需要化疗预防复发，局部进展期胰腺癌需要化疗进行转化，转移性胰腺癌更需要化疗进行控制。在这里，我想通过3个病例让大家了解一下化疗治疗胰腺癌的效果。胰腺癌化疗的效果非常明确病例1，辅助化疗，为手术保驾护航，降低患者复发风险，回归正常生活65岁的赵阿姨在3年前发现脸和眼睛发黄到医院检查，确诊了胰头癌，顺利接受了胰十二指肠切除手术治疗，术后做了6个周期的化疗。化疗后，赵阿姨恢复的非常好，平时给孩子和老伴做饭、收拾家务。今年见证了小女儿的婚礼，在婚礼上她忙前忙后，谁都看不出她是胰腺癌患者。术后辅助化疗可以提高胰腺癌的治疗效果已经被大量的研究证实，接受规范的术后化疗者，生存时间显著延长。有研究报道，接受联合方案化疗的患者较单药化疗者可以获得更长的生存时间。病例2，新辅助化疗，让胰腺癌肝转移患者获得手术根治性切除机会47岁的王先生，因为腹痛伴发热就诊时发现胰腺癌堵塞脾静脉导致了脾梗死，同时发现肝上已经出现了转移。经过4个周期的化疗后，肝上的转移灶神奇的坏死了，胰腺的病灶也显著缩小。随后，我们给他进行了手术治疗，术后又作了4个周期的化疗。现在，肿瘤指标完全正常了，又回到了原来的工作岗位。对于肝转移数量不超过3个和交界可切除胰腺癌患者来说，新辅助化疗可以提高R0（切缘没有肿瘤残留）切除率，有研究报道新辅助化疗可将交界可切除胰腺癌患者的一年生存率由直接手术的40%提高至77%。在最近1年，我经治的患者中已有3例侵犯血管的患者经过新辅助化疗使肿瘤退缩从而获得根治性切除手术机会。病例3，针对晚期患者的姑息性化疗，显著减轻痛苦患者是一个67岁的男性，因为腹痛来看病，查完CT发现胰腺癌并且已经发生了广泛的腹腔转移和肝转移，如果不做治疗预期生存时间半年左右。我们通过腹腔镜取了活检，术后给患者进行了化疗。化疗后患者的肿瘤标记物明显下降，整个人的生活状态也恢复得很好。患者在化疗1年后出现了耐药，虽然最终于发现肿瘤后2年时去世，但是通过积极的治疗，患者生存时间延长了16个月。上述病例只是众多胰腺癌晚期化疗患者中的一个代表。根据患者的体能状态选择合适的化疗方案，可以使患者的生活质量得到改善或者好的生活质量维持更长时间。有研究报道，老年转移性胰腺癌患者应用化疗的临床获益率可达67.5%。胰腺癌化疗的副作用当前用于胰腺癌化疗的药物主要包括：吉西他滨、白蛋白结合型紫杉醇、替吉奥、卡培他滨、5-Fu、伊立替康、奥沙利铂等。临床医生会根据患者身体状态选择单药或多药联合方案。化疗的主要副作用包括骨髓抑制（以白细胞和血小板减少最为常见）、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻等）、手足综合征（主要表现为手足麻木、感觉异常、疼痛、水疱或皮疹等）、脱发、过敏、肝肾功能异常、神经毒性等。化疗前和化疗过程中，应加强访视患者，询问进食情况、体力状况，面诊查体，复查血常规、生化等指标，评估患者的耐受性，发现不良反应时，给予及时对症处理，严重者需延长给药间隔、减少用药剂量或更换化疗方案。只要患者和医生配合沟通好，绝大多数不良反应是可防、可控、可耐受的。小结化疗已经成为当前胰腺癌综合治疗的重要内容，化疗是安全有效的。所有胰腺癌患者都应该在多学科讨论的基础上，在适当的时间合理利用化疗来提高治疗效果。

胰腺癌被称为“癌中之王”，是很多患者和家属眼中的不治之症。我在门诊就遇到不少患者和家属，在得知确诊胰腺癌后，认为“反正也治不好”，拒绝手术、化疗和放疗等积极治疗。在这里，我要和大家强调的是：胰腺癌和其他癌症治疗的总体理念是一样的，治疗的目标并不只是单纯的“彻底治好”。能够彻底治愈肯定是最好的，对于无法彻底治愈的患者，通过积极的治疗提高生活质量、延长生存时间、减轻痛苦、给予人文关怀也是非常有意义的。放弃治疗的后果如果不针对肿瘤进行积极的控制，胰腺癌往往进展非常迅速，腹痛、腹胀、厌食、消瘦等日益加重，严重降低生活质量，直至夺走生命。未经治疗的胰腺癌患者，生存时间一般不超过半年。腹痛腹痛是胰腺癌最突出的症状，早期主要与肿瘤堵塞胰管和侵犯胰腺被膜有关，疼痛相对较轻，应用止疼药物容易缓解。晚期主要与肿瘤侵犯内脏神经有关，疼痛剧烈，表现为腹部和腰背部的持续疼痛，卷曲腹部可使疼痛稍减轻，止疼药物虽有控制作用，但对药物剂量和使用频率的需求日益增长。腹胀肿瘤阻塞胰管，胰液无法正常进入肠道，可导致消化不良，诱发腹胀。晚期患者因腹腔种植转移导致大量腹水甚至肠梗阻进一步加重腹胀。厌食胰液不足可导致消化功能减弱，腹胀腹痛等不适以及肿瘤本身都可导致食欲下降。消瘦由于肿瘤消耗营养物质，患者进食减少、消化不良，导致自身组织分解代谢增加，身体储脂和肌肉组织等逐步消耗，日益消瘦，呈现恶液质状态。其他表现胰头部肿瘤阻塞胆管或肿瘤转移至肝脏还可引起肝功能损害和黄疸。晚期患者多存在乏力、贫血等问题。积极治疗的效果通过积极的手术、化疗、放疗、靶向和免疫治疗、对症支持治疗等，胰腺癌患者的生活质量可以显著改善、生存时间明显延长，少数患者可以彻底治愈。部分患者可以痊愈对于早期胰腺癌患者，根治性的手术切除配合围手术期化疗有望彻底治愈。从近期发表的数据来看，在治疗经验丰富的医学中心，胰腺癌患者手术后5年的生存率已经达到10%以上。大多数患者可以延长生存时间早期胰腺癌患者通过积极的综合治疗，即使手术后复发，生存时间大多可以达到2年左右，较放弃治疗患者的生存时间显著延长。晚期患者无法实施手术者，在身体允许的情况下进行化疗或放疗，50%左右的患者能够获得确切的控制效果，肿瘤进展速度显著延缓，生存时间明显延长。所有患者都能减轻痛苦、提高生活质量止疼药物可以有效缓解疼痛，外源性胰酶能够改善消化功能，甲羟孕酮等可以促进食欲，对于所有晚期患者都能起到减轻痛苦、提高生活质量的作用。化疗和放疗对于减轻疼痛等同样效果显著。我曾遇到一名女性胰腺癌患者，在化疗一个周期后，疼痛就显著减轻，两个周期后彻底摆脱了对止疼药物的依赖。小结随着医学技术的不断进步，胰腺癌的治疗效果已经有了显著提高。胰腺癌已经不再是“不治之症”，发现胰腺癌后，千万不要放弃治疗。                                                                                                      （图片来源于网络）

彻底切除肿瘤确实是早期胰腺癌的首选治疗方式，也是获得彻底治愈的基础。但是，对于中晚期胰腺癌患者，不应该过分执着于能否手术切除。我在门诊经常会遇到晚期胰腺癌患者家属抱着极大的期望来咨询手术，当被告知不能手术时万分沮丧，反复要求尝试开刀。在他们的心目中，只有做了手术才对患者尽了最大努力，如果不做手术患者就等于没治了。应该说寻求手术的治疗态度是积极的，但是这种过分依赖手术的理念，其实是陷入了胰腺癌治疗的一个误区。由于胰腺癌存在侵袭性强、易转移的特点，导致单纯手术治疗效果不理想，尤其是局部晚期或已经出现转移的胰腺癌患者无法从单纯的姑息手术获益。临床上，中晚期胰腺癌手术治疗后短期复发转移的情况屡见不鲜。针对胰腺癌患者，应该有选择地进行手术治疗，不适合手术的，应该根据身体状况选择化疗、放疗、靶向或免疫治疗、对症支持治疗等综合处理。病灶局限，没有明显血管侵犯、淋巴结转移和远处转移的患者，首选手术切除，术后化疗预防复发转移。存在明显血管侵犯、淋巴结转移和远处转移的患者，应在身体体能状态允许时，进行化疗或放化疗，部分患者可以成功转化为适合手术的患者；不能耐受化疗或放疗的患者，应给予止疼、助消化等对症支持治疗，改善生活质量。

对于少量肝腹水的患者，适当增加富含优质蛋白食物（蛋、奶、鱼肉、禽类的肉等）的摄入并配合口服利尿药物可以达到较好的排积液效果；但是，如果是大量腹水患者，往往合并严重肝功能不全和门静脉高压，饮食调节和口服药物治疗的作用就非常有限了，往往需要进一步的积极处理。肝腹水的成因肝腹水是在肝硬化肝功能不好的基础上发生的，晚期肝癌患者因为严重门静脉高压和肝功能衰竭也可以导致肝腹水。肝腹水形成的具体机制主要包括以下两种：门静脉高压肠道的血液逐步汇合形成门静脉，然后经过肝脏才能流回心脏，当发生肝硬化后血液经过肝脏的阻力增大，门静脉压力升高，血液回流受阻，导致肠道淤血，淋巴液漏出增加，也就导致了腹水生成增多。晚期肝癌患者常出现肿瘤堵塞门静脉，就如同大河的下游河道不通了，上游的水积存多了会引发洪水一样，肠道的血液无法流回心脏，导致腹水增加。低白蛋白血症晚期肝硬化患者，肝脏合成功能严重降低，合成的白蛋白不足，导致血液白蛋白水平严重下降。严重低白蛋白血症导致肠道和组织都是水肿的，腹水漏出增加。肝腹水对患者身体的影响影响患者生活质量轻度腹水患者不会有明显症状，中重度肝腹水患者会有明显腹胀，影响进食，给患者生活质量造成严重影响。威胁生命健康重度肝腹水会对身体多个器官系统造成影响，威胁生命健康。由于大量体液丢失在腹腔内，有效的循环血量不足，患者会出现低血压，组织灌注不足，严重者会出现肾功能不全。因为大量腹水导致腹腔压力升高，膈肌上抬，患者心肺功能会受到严重影响。严重的腹水还会影响消化系统，导致无法正常进食。肝腹水的检查方法患者自测肝病患者可以通过监测体重和腹围的方法粗略监测腹水的变化。体重和腹围的进行性增加，往往提示身体存在水钠储留，这些储留的液体有相当一部分会以腹水的形式积存在腹腔内，其他的液体主要导致下肢组织水肿。医学检查有经验的医生通过腹部视诊可以发现大量腹水患者，腹部叩诊出现移动性浊音提示腹水的量在1000ml以上。腹部超声是诊断腹水最为简便易行且非常准确的检查方法。针对肝腹水的治疗方法针对肝腹水需要结合患者的病情采取多种方法综合应用的治疗方案。一般治疗肝腹水患者在肝功能和消化功能允许的情况下，可以适当多吃一些富含优质蛋白的食物（蛋、奶、鱼肉、禽类的肉等），有助于肝脏合成更多的白蛋白，从而减少腹水渗漏。口服利尿药物可以促进排尿增加，有助于腹水的消除。保肝药物有助于改善肝功能，从而间接协助腹水的改善。对症治疗针对腹水严重的患者，可以间断输液补充人血白蛋白并配合利尿药物，能够有效促进水钠的排出，治疗腹水。严重腹水导致腹胀，常规治疗无效者，还可以腹腔穿刺间断放腹水，改善患者腹胀症状。但是放腹水后，如果肝功能等其他因素没有改善，腹水很快会再出现。对因治疗针对急性病毒性肝炎患者，通过积极的抗病毒和保肝治疗，必要时再适当配合血浆置换等支持治疗，使肝功能得到有效改善，能够有效治疗腹水。对于晚期肝硬化导致的腹水，在没有禁忌的情况下，可以实施肝移植，肝移植之后肝功能有效改善，门静脉压力有效降低，可以彻底治愈腹水。小结肝腹水是肝功能严重损伤的结果，单纯食物和口服药物的治疗效果有限，往往需要根据患者的具体情况，给予保肝、补充白蛋白和利尿治疗，严重者需要腹腔穿刺放腹水缓解症状，部分可以通过肝移植彻底治愈肝腹水。

世界卫生组织2020年12月发布了全球最新癌症数据，原发性肝癌发病率居恶性肿瘤第6位，新增90.6万例；死亡率居第3位，共计83万例，其中中国占42.5%。来自国家癌症中心的数据显示，2015年中国肝癌发病人数位居全部癌种的第四位，而肝癌导致的死亡人数高居第二位。原发性肝癌发病隐匿，早期无特异性临床表现，往往发现时已进展到晚期，错过了最好的治疗时机，因此预后较差。为了尽早发现肝癌，争取获得根治性治疗的宝贵时机，有必要识别肝癌的易患人群，加强筛查。由于我国绝大多数原发性肝癌为肝细胞癌，我们这里只讨论肝细胞癌。根据《原发性肝癌二级预防共识（2021年版）》的推荐意见，肝细胞癌的易感人群可分为低危、中危、高危和极高危四个层级。肝细胞癌危险因素分层低危人群：年龄＜30岁，各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期，无明显肝脏炎症和纤维化，包括乙型肝炎病毒携带者、乙型肝炎免疫控制期、单纯性脂肪肝及Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性肝病患者。中危人群：年龄＞30岁的慢性乙型肝炎患者（无肝癌家族史，无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者），慢性丙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活动期的患者。高危人群：各种原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、Wilson病等慢性肝病活动期的患者；年龄 ≥30岁的慢性乙型肝炎患者有肝癌家族史，或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。极高危人群：高危人群伴有下列１项或多项：超声等影像学检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变；血清AFP≥20ng/ml伴或不伴DCP≥40mAU/ml及／或AFP-L3≥15％；影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。肝癌筛查与监测腹部超声联合AFP为肝细胞癌的常规筛查方法，腹部增强MRI和/或增强CT为加强筛查方法。不同危险分层的人群建议按以下频率和内容进行筛查和监测：普通人群和低危人群每年１次常规筛查中危人群每６个月１次常规筛查高危人群每３~6个月１次常规筛查，每６~12个月１次加强筛查极高危人群每３个月常规筛查１次，每6个月加 强筛查１次监测过程中如果腹部超声发现＜1cｍ 结节，应３个月复查１次，结节增长或结节＞1cm且AFP＞20ng/ml应进行肝癌加强筛查。影像学检查不能确定结节性质者，可考虑在影像引导下行诊断

胆囊腺肌症又称胆囊腺肌增生症或胆囊腺肌瘤，有文献将其归为胆囊息肉样病变的一种特殊类型，但其影像检查和病理形态具有非常特征性的表现，与其它胆囊息肉样病变具有明显差别。发病情况胆囊腺肌症任何年龄均可发病，50岁以上的女性较为多见，文献报道的发病率为2.5-5％ ，占全部胆囊切除术者的1–9％，我们回顾性分析6336例胆囊切除手术患者的临床信息发现病理证实的胆囊腺肌症有205例，占全部患者的3.2%，平均发病年龄为57岁，女性患者占56.5%。分型根据病变的发现部位和范围，胆囊腺肌症可分为三型：局限型最常见，主要表现为胆囊壁局灶性增厚，多见于胆囊底部；节段型多位于胆囊体部，形成一个环形狭窄环，导致分隔胆囊的形成，近端囊腔内的胆汁易淤滞形成结石；弥漫型较少见，整个胆囊壁弥漫性增厚。 发病病因胆囊腺肌症的发病原因尚不明确，可能的病因包括：远端胆道狭窄或神经源性功能障碍，胚胎期胆囊芽发育不全，胆囊结石或慢性胆囊炎，胰胆管汇合异常，雌激素等。病理表现：胆囊上皮和肌层过度增生，黏膜上皮陷入肌层形成胆囊壁内憩室，即罗-阿氏窦（RAS），胆汁可在RAS内淤积或经慢性炎症形成结石。临床表现胆囊腺肌症患者大多无特异性临床表现，多为体检时偶然发现，主要表现为无症状性胆囊肿块或胆囊壁增厚，并通常与胆囊炎、胆囊结石同时发现 检查方法超声是诊断胆囊腺肌症的首选影像学检查方法，局限型腺肌症表现为胆囊壁局限性增厚；节段型形成节段性增厚，增厚部位囊腔变窄，呈“葫芦状”，近端囊腔常合并结石；弥漫型较少见，胆囊壁弥漫性增厚，内壁凹凸不平。明显增厚的胆囊壁内可见小囊状的低回声或无回声区或彗星尾状强回声是胆囊腺肌症的特征，对本病的诊断具有高度的特异性。CT和MRI也用于表现不典型的胆囊腺肌症的诊断，主要协助排除胆囊癌。化验检查对胆囊腺肌症的诊断价值不大，如果出现CEA或CA199等指标的异常升高，需警惕胆囊癌的可能。诊疗建议胆囊腺肌症属于良性病变，但有学者将其归位癌前病变。发现胆囊腺肌症以后，是否需要尽快手术尚存在一定争议。目前大多数专家给出的建议如下：•       如果影像学检查不能确诊腺肌症，怀疑可能为恶性者，建议进行切除胆囊；•       60岁以上有胆囊结石和节段型腺肌症的女性，应该手术切除胆囊。•       对于有症状者，无论是否合并胆囊结石，都是胆囊切除术的指征；•       不存在以上情况的无症状的胆囊腺肌症患者建议观察，每半年复查一次超声，观察过程中发现病变范围进行性增大者应考虑手术治疗•      如果是胆囊切除术后病理偶然发现胆囊腺肌症，则无需其他治疗

胆囊息肉又称为胆囊息肉样病变，是胆囊壁向囊腔内呈息肉样突起或隆起的一类病变。文献报道普通人群胆囊息肉的患病率为1-9%。大多数患者无明显症状，多在体检或因其他疾病检查腹部超声时发现，少数可出现上腹疼痛、消化不良等不适。大多数胆囊息肉不需要治疗，少数癌变风险较高的需要手术治疗。 超声检查胆囊息肉 病因 胆固醇代谢不良：胆固醇代谢缺陷被认为是胆囊息肉的可能原因之一。 慢性炎症：慢性炎症也会引起的胆囊息肉样病变的形成，被称为炎症性息肉。 年龄因素：随着年龄增长，胆囊息肉的发病呈增加趋势。 其他因素：饮食不当、缺乏运动、情绪状况等因素都可能会增加患病风险。 病理学分类 胆固醇性息肉：胆固醇性息肉是最常见的胆囊息肉类型，占全部胆囊息肉样病变的85%左右。常表现为多发性，也可单发，息肉一般较小且增长缓慢。目前认为胆固醇性息肉不会癌变或癌变风险非常小。 胆固醇性息肉（多发息肉） 炎性息肉：相对少见，为胆囊粘膜慢性炎症增生所致，常合并胆囊结石。腺瘤性息肉：相对少见，病变多为单发，增长较为迅速，存在癌变的可能。腺瘤性息肉（单发息肉） 恶性肿瘤性息肉：很少见，主要是早期的胆囊癌，因为病灶小，影像检查很难与良性息肉区别。 典型症状 1、大多数胆囊息肉患者无明显症状，多在体检或因其他疾病检查腹部超声时发现。 2、上腹疼痛：少数患者可在进食后因息肉影响胆囊正常收缩出现胆绞痛。 3、消化不良：胆囊是存储和浓缩胆汁的主要场所，胆囊息肉会直接影响胆囊排空功能和浓缩胆汁的能力，继而影响消化道内脂肪组织的消化吸收，引起消化不良、食欲减退等表现。 4、恶心呕吐：少数患者可出现恶心呕吐等表现。 检查方法 B超：超声是检查胆囊息肉最便捷有效的检查方法，典型的胆囊息肉表现为胆囊壁向腔内凸起的高回声，后方无声影，不随体位改变移动。 胆囊息肉的超声表现 增强CT或核磁：CT和核磁不是胆囊息肉的常规检查手段，尤其对于小的胆固醇性息肉，这些检查不如超声准确。对于可以恶变的患者，增强CT或核磁有助于发现病灶的血供情况以及是否存在周围侵犯和转移的信息。胆囊息肉的增强CT表现 肿瘤标记物：良性息肉肿瘤标记物不会存在异常，怀疑癌变时可检测CEA、CA199、CA125等协助鉴别。 需要鉴别的疾病 胆囊结石：有时胆囊息肉可以和胆囊结石并存，且临床表现相仿，无法从临床表现进行鉴别，需要靠超声等影像检查进行鉴别。临床上见到少数自发消失的胆囊息肉多为附壁结石脱落后溶解或排出的结果。 慢性胆囊炎：慢性胆囊炎多合并胆囊结石，表现为胆囊壁的弥漫性增厚，通过超声等检查多可与胆囊息肉区分开。 胆囊癌：早期的胆囊癌和胆囊息肉很难鉴别，典型的胆囊癌肿块较大、基底较宽、与胆囊壁界限不清、黏膜中断、甚至侵犯胆囊壁、有血流信号等。 预示可能为恶性或存在恶变风险的信息 胆囊息肉的大小、增长速度、基底部的表现、血供情况等与息肉的性质以及恶变风险相关。 息肉大小：胆固醇性息肉一般较小，超过1cm的息肉中腺瘤性息肉的比例明显增加，超过2cm的息肉多为恶性肿瘤。增长速度：胆固醇息肉一般增长缓慢，间隔半年到1年复查多变化不大，增长较快的息肉样病变需警惕腺瘤性息肉或胆囊癌的可能。基底部的表现：良性息肉一般通过细蒂与胆囊粘膜相连，腺瘤性息肉或胆囊癌的基底部一般较宽，病变与周围胆囊壁分界不清。 血供情况：胆固醇性息肉一般血供不明显，肿瘤性息肉血供比较丰富，如果检查发现存在明显血供者，需积极手术治疗。 治疗 大多数胆囊息肉不需要治疗，每年复查超声观察变化即可，药物治疗、饮食调节对于胆囊息肉基本没有明显作用。 息肉超过1cm、合并胆囊结石、息肉基底较宽或存在明显血供者，应积极考虑手术治疗。 腹腔镜胆囊切除手术是有手术指征患者的首选治疗方法，术中切除胆囊后可以进行快速冰冻病理检查，诊断胆囊癌者应根据肿瘤侵犯深度决定是否扩大手术范围。腹腔镜胆囊切除术创伤小，术后疼痛轻微，一般6小时后即可下床活动和恢复进食，治疗效果确切。 腹腔镜下胆囊切除手术 开腹胆囊切除术目前已经很少应用，对于胆囊息肉高度怀疑已经癌变者，尤其是病变侵犯周围肝组织者，可以实施开放性胆囊切除手术，术中需要同时切除胆囊周围的部分肝组织并进行淋巴结清扫。 就诊建议 1、初次发现胆囊息肉后，建议带检查结果到肝胆外科或普通外科就诊，征询医生的治疗建议。 2、对于小于1cm的息肉，如果不存在预示可能为恶性或存在恶变风险的因素，建议初次发现后3个月复查超声，无明显变化者可每6-12个月复查一次观察变化，出现明显增长者应及时就诊征询医生建议。 3、息肉超过1cm以及存在预示可能为恶性或存在恶变高危因素者，应尽早手术治疗。 日常生活注意事项 1、规律饮食，均衡膳食，适当少摄入高脂肪、高胆固醇类食品，如动物内脏、油炸食物、蛋黄等。 2、保持充足睡眠，多进行体育锻炼，注重规律作息。 3、保持良好的心境，积极乐观面对生活。 4、在医生指导下定期复查，及时将结果反馈给医生，征询医生的治疗建议。 5、如果需要治疗，应按医生建议及时手术。胆囊切除术后早期应注意饮食适当清淡，逐步向正常饮食过度，出现明显消化不良者可适当服用药物治疗。 预防方法 对于胆囊息肉样病变，目前缺乏有针对性的预防方法，不建议口服药物或保健品治疗。可以规律作息，均衡膳食，保持良好心态，正常工作生活。

胰腺癌被称为“癌中之王”，因出现症状就诊时大多数已失去手术治疗的机会，即使是接受了手术切除治疗的患者5年生存率也不到10%。 针对这种恶性程度高、治疗效果差的肿瘤，预防的意义尤为重要。在日常生活中，我们可以从以下几个方面进行预防： 减少酒精摄入 长期大量饮酒除了容易诱发胰腺炎意外，对于胰腺癌的发生也有促进作用。因此，建议嗜酒者戒酒，尽量减少酒精的摄入。 低脂、低胆固醇饮食 已有数据显示高脂饮食可能与胰腺癌的发生有关，提倡采取低脂、高维生素饮食，具体来说就是少吃油腻食物，适当多吃蔬菜、粗粮。 戒烟 烟草中含有多种致癌物质，长期吸烟不仅肺癌的发生显著增加，包括胰腺癌在内的多种消化系统肿瘤的发病率也会明显增加。 低糖饮食预防糖尿病 糖尿病患者发生胰腺癌的几率显著高于普通人群，积极的低糖饮食预防糖尿病的发生也有利于预防胰腺癌。 积极治疗胰管结石 胰管结石长期存在会引起急性胰腺炎反复发作或导致慢性胰腺炎，引起胰腺癌的发病率增加。胰管结石本身反复刺激胰管上皮也容易诱发癌变。因此，通过内镜或手术积极治疗胰管结石有助于预防胰腺炎和胰腺癌的发生。 提高免疫力 积极运动有助于使机体的新陈代谢加快，免疫系统保持在良好的状态，免疫监视功能健全，能够及时发现并控制体内发生的癌变。 良好的心境和充足的睡眠也是保持身体健康的重要因素。 均衡膳食，避免偏食，不要盲目相信所谓的抗癌食品和保健品。 定期体检，积极筛查 定期体检有助于发现早期的肿瘤，从而获得积极治疗的机会，获得做好的治疗效果。 肿瘤标记物、腹部超声是筛查胰腺癌的最常用方法，建议普通人群每年检查一次；存在糖尿病、胰管结石和慢性胰腺炎的患者最好每6个月检查一次。

肝癌是发病率和致死率都非常高的恶性肿瘤，严重威胁患者的生活质量和生存时间。但是，只要我们积极面对肿瘤，选择合适的治疗方法，肝癌也是可控可治的，部分患者可以彻底治愈。根据肿瘤发现时肿瘤的大小、数量、是否侵犯血管和有无转移、患者的肝脏功能以及全身情况不同，可以实施的治疗也存在很大差别。依据治疗的效果，可以分为根治性治疗、局部姑息性治疗和全身系统治疗三大类。一、根治性治疗手术切除、肝移植和局部消融治疗都属于能够达到根治性治疗效果的治疗方法。1、手术切除手术切除是早期肝癌首选的治疗方法，在实施手术切除时应基于彻底性和安全性两大原则。所谓彻底性即尽量完全切除肿瘤及可能转移的区域，安全性是指避免术后出现肝功能不全等并发症。对于可切除的肝癌患者来说，手术后5年的复发率在50%左右，也就是说50%的患者有望彻底治愈。按照切除范围不同，可以分为局部切除和解剖性切除。在病变病变相对局限、剩余肝组织充足的患者，应首选基于肝段或肝叶的解剖性切除，切除肿瘤的同时切除了最容易出现肝内转移的区域，术后复发率低，远期效果最好。局部切除的优点是可以最大限度的保留肝组织，确定是术后复发率相对较高。对于肿瘤体积大、肝硬化严重的患者宜选择局部切除，避免术后残余肝组织无法满足身体需要。2、肝移植肝移植在去除肿瘤的同时取出了肿瘤发生的土壤，理论上是最彻底的切除手术。但是由于肝移植术后需要服用免疫抑制药物，降低机体免疫力，随血液循环离开肝脏的残余肿瘤细胞容易在身体其他部位和移植肝脏生长，导致肿瘤复发。因此，目前仅推荐符合一定标准的肝癌患者接受肝移植治疗。较为公认的标准为米兰标准：单发肿瘤直径不大于5cm；多发肿瘤数量不超过3个且最大直径不超过3cm；不存在主要肝静脉或门静脉癌栓和肝外转移。符合米兰标准的患者肝移植术后5年的生存率可达70%左右。3、局部消融治疗射频、微波等治疗都是将治疗的针穿刺至肿瘤，局部引起分子或离子的振荡产生热量导致肿瘤凝固性坏死。对于小肝癌来说，消融治疗可以达到和手术切除相似的治疗效果。尤其是当肿瘤位于肝脏实质内、肝硬化较重肝功能较差的患者，手术切除难度和创伤大，更应该积极考虑消融治疗。当然消融治疗也有一些缺陷，紧邻大血管的肿瘤容易消融不完全；肿瘤体积过大消融治疗过程中可能导致大量坏死组织和炎性因子入血，诱发肺、肾等组织损伤；肝表面的肿瘤消融治疗时可能损伤附近肠道、膈肌等。因此，对于消融治疗应正确把握适应症。二、局部姑息治疗1、经肝动脉栓塞化疗经肝动脉栓塞化疗是肝癌的有效治疗方法，尤其是对于中晚期肝癌患者，在无法接受根治性治疗时，经肝动脉栓塞化疗成为主要的肿瘤控制措施。大多数患者的肿瘤都能够得到不同程度的控制。大的肿瘤在栓塞后因肿瘤坏死可能出现发热、疼痛、肝功能恶化等反应，应积极对症支持治疗。对于肝功能较差和存在门静脉癌栓的患者，应注意控制栓塞的剂量，避免栓塞后肝功能衰竭。2、放射治疗放射治疗也是肝癌局部治疗的一种方法，用于失去根治性治疗机会的患者。放疗后肝损伤是其主要的并发症。三、全身系统治疗1、靶向治疗靶向治疗是目前肿瘤治疗领域的热点，包括索拉非尼、乐伐替尼和阿帕替尼在内的多个药物都被批准用于肝癌的治疗。靶向治疗一般需要与其他治疗方式联合应用，单纯靶向治疗在肝癌的治疗效果相对有限。腹泻、高血压和皮疹是靶向药物的主要副作用，治疗过程中需要根据副反应的程度调整治疗。2、免疫治疗免疫治疗是最值得期待的治疗方法，尤其PD-1抑制剂在多种肿瘤治疗中都显示了非常好的效果，在肝癌领域的前景同样值得期待。细胞治疗、胸腺肽、肿瘤疫苗等也都可用于治疗肝癌。3、抗病毒治疗由于绝大多数肝癌患者患有慢性肝炎，抗病毒治疗有助于预防肝癌治疗后的复发。4、支持治疗对于存在明显症状的患者，应积极给予对症支持治疗，减轻痛苦，提高生活治疗5、其他治疗化疗、中医中药等也都可以用于肝癌的辅助治疗，但是效果相对有限。总之，一旦发现肝癌，都应积极评估肿瘤状态和肝脏储备功能，选择合适的治疗方法积极处理，以期获得最佳的治疗效果。早期肝癌经过手术切除、肝移植或消融等治疗是有望彻底治愈的。 晚期肝癌通过积极的局部治疗或全身系统治疗也能控制病情进展，提高患者的生活质量和生存时间。

肝脏部分切除手术的患者往往存在慢性肝病，消化功能相对较弱，少数患者同时切除了胆囊，手术后会在一定程度上导致进食后胆汁相对不足，对脂类食物的消化存在一定影响。因此这些患者应针对上述问题在饮食上予以调整，具体的措施包括以下内容：1、术后早期应从容易消化和吸收的半流食开始，既避免消化系统的负担，又能保证足够营养物质的吸收2、早期应以清淡饮食为主，逐步添加含脂食物，如果进食脂类较多食物后出现明显的腹泻、腹胀等消化不良表现，可以适当应用复方啊嗪米特协助消化3、肝病患者容易出现蛋白合成不足，饮食中应给予足够的蛋白质的补充，具体的食物首选鱼肉，这类食物容易消化和吸收，同时还含有不饱和脂肪酸有利于人体健康，其次是禽类的瘦肉，最后是猪肉和牛羊肉。4、维生素也是术后康复过程中需要注意补充的，新鲜的蔬菜和水果都是良好的来源5、对于早期进口进食量少，营养不足的患者，可以应用肠内营养制剂和蛋白粉，这些产品容易消化吸收6、不推荐使用广告宣传的补品或保健品，大多数所谓的补品其实营养价值并不高，不能替代正常的膳食

胰腺癌是恶性度高、预后极差的恶性肿瘤，对于胰腺癌的治疗需要根据发现时所处的疾病阶段采取最利于患者的方式进行治疗。按照发现时的肿瘤状态以及相对通俗容易理解的角度，我在这里把胰腺癌分为早期、中期和晚期三个阶段。1、早期（肿瘤局现在胰腺，没有侵犯重要血管、没有转移）胰腺癌的治疗早期胰腺癌首选手术切除，具体的手术方式依据肿瘤部位决定：位于胰体尾的肿瘤首选腹腔镜下根治性胰体尾切除+脾切除和区域淋巴结清扫；位于胰头和沟突部的肿瘤需要做根治性胰十二指肠切除术，根据患者情况和医生技术选择开腹或腹腔镜途径。手术后病理证实为胰腺癌者，建议术后进行预防性化疗。2、中期（病变侵犯重要血管，但无腹腔种植转移和远处转移）胰腺癌的治疗对于胰头或沟突部肿瘤侵犯门静脉和肠系膜上静脉者，手术切除肿瘤及受累的血管并行血管重建在技术上是可行的，但是术后存在较高的肝转移的风险，具体是否手术还存在一定争议。推荐先做内镜下穿刺活检，获得病理后进行化疗，待肿瘤有明显缩小或肿瘤经化疗获得稳定后再实施手术；当然先手术也是一种选择，但术后一定要配合高强度的化疗。对于肠系膜上动脉、腹腔干动脉及肝动脉受侵犯的患者，如果实施手术可能无法达到彻底切除肿瘤的目标，即使做了手术术后复发和转移的几率很高，因此不建议手术治疗。可以考虑化疗和放疗控制肿瘤，对于有明显效果的患者可以在条件许可后进行手术治疗。2、晚期（存在明显肝转移、腹腔种植转移等）胰腺癌的治疗对于存在转移的患者，可采取内镜或超声引导下穿刺活检，取得病理后，在患者身体情况允许的情况下，给予化疗。也可以做基因检测，尝试有无可用的靶向药物或免疫治疗药物。另外晚期患者大多存在疼痛、食欲减退或消化不良、消瘦、血糖难以控制等问题，应给积极给予对症支持治疗，减轻患者痛苦，提高生活质量。

肝囊肿可以分为寄生虫性和非寄生虫性囊肿，临床以非寄生虫性多见，非寄生虫性囊肿又可分为先天性囊肿、炎症性、创伤性以及肿瘤性囊肿。平时我们说的囊肿一般都是指先天性囊肿。这里我们说一下先天性囊肿的治疗建议。临床表现绝大多数肝囊肿患者没有任何症状，基本都是体检时查超声发现的，少数为因为其他疾病做检查时发现的。最初囊肿比较小，对周围组织和基本人体没有影响，不会有疼痛、腹胀等不适。随着囊肿增大，部分患者可能会逐渐出现症状。巨大的囊肿占据腹部空间，可以引起上腹的胀痛，尤其进食后容易出现饱胀不适。极少数患者可以出现囊肿内自发出血、继发感染或者在外力的作用下破裂等问题。诊断B超是诊断肝囊肿的简便有效方法，典型的肝囊肿在超声下为边界清楚的无回声。当囊壁较厚或可疑存在分隔时，需警惕囊腺瘤、囊腺癌以及寄生虫性囊肿的可能，必要时可以做CT或核磁检查。治疗无症状的囊肿不需要治疗，到目前为止没有药物能够控制囊肿进展，因此，不要盲目用药调理。无症状囊肿但体积超过10cm且增长迅速者，预期不可避免会出现压迫症状或其他问题，应择期腹腔镜下肝囊肿开窗手术治疗。巨大囊肿出现症状者，首选腹腔镜下肝囊肿开窗引流治疗，术中可应用氩气刀等对残余囊壁进行破坏，最大程度的减少术后复发。对于没有症状，但影像学检查不典型者，不能除外囊腺瘤或囊腺癌时，应尽早手术治疗，手术宜采取囊肿切除的方式，避免开窗手术导致肿瘤播散转移。

胰腺癌是恶性度非常高的消化系统肿瘤，因为其治疗效果差而被称为“癌中之王”。胰腺癌的症状主要与肿瘤位置、大小和对胰腺外组织的侵犯和转移有关。早期症状胰腺癌早期多无明显的症状，少数患者由于肿瘤堵塞胰管导致胰液无法正常进入肠道、胰管压力增加，患者可出现疼痛和消化不良的表现。疼痛的位置位于上腹部，多为间断发作的隐痛，疼痛程度较轻，容易误诊为胃肠炎或消化不良而被忽视。消化不良可表现为腹胀、脂肪不耐受等，缺乏特异性。中晚期症状随着肿瘤增大，可引起胰腺被膜张力增加或侵犯周围组织或器官引起明显的症状。1、腹痛腹痛是中晚期胰腺癌最常见的临床表现，大约50%以上的患者以疼痛为首发表现，这个时期疼痛位置比较明确，以上腹部和腰背部为主，多为持续性疼痛，疼痛程度与病程相关。晚期患者可表现为典型的顽固性腰背部疼痛，卷曲位可使疼痛程度减轻。2、腹胀肿瘤阻塞胰管引起消化不良可导致腹胀。晚期患者因腹腔转移引起肠道功能紊乱和大量腹水可导致严重腹胀。3、黄疸患者可出现皮肤巩膜黄染、大便颜色变浅、尿色加深，多见于胰头或沟突部的肿瘤阻塞胆管的患者。晚期胰腺癌肝脏多发转移导致肝功能衰竭也可出现黄疸。4、消化道表现患者可出现食欲减退、腹胀、脂肪不耐受等消化功能受影响的表现。主要与肿瘤导致胰液和胆汁不能正常进入肠道和胆管梗阻继发的肝功能受损有关。5、皮肤瘙痒胰头癌阻塞胆管引起黄疸的患者，因胆盐和胆汁酸入血刺激皮肤的神经末梢，可出现难以控制的皮肤瘙痒。6、慢性消耗表现患者因肿瘤消耗、进食减少和消化功能受损，可出现体重减轻、贫血等慢性消耗表现。7、血糖波动和糖尿病胰腺癌患者可出现明显的高血糖，既往有糖尿病的患者可出现血糖控制难度明显增加。

超声是肝脏体检最常用的影像检查方法，具有简单快捷无创等优点，通过观察肝脏回声的改变，有助于早期发现肝脏的病变。但是普通超声对于肝脏占位性病变的性质较难判断，一般需要进一步做超声造影、增强CT或增强核磁等来确定病变性质。肝血管瘤、肝癌等在超声下均可表现为低回声病变，肝囊肿一般是无回声，不均匀脂肪肝有时也可出现低回声区域，普通超声对于典型病变具有一定的识别能力，对于不典型病变很难确诊。甲胎蛋白显著升高对于诊断肝细胞癌具有很好的诊断价值，但是只有大约60%左右的肝细胞癌患者会出现甲胎蛋白显著升高，40%左右的肝细胞癌甲胎蛋白是不升高的，肝内胆管癌和肝转移癌患者的甲胎蛋白也都是不高的，因此不能根据甲胎蛋白不高就排除肝脏肿瘤的可能。因此，当超声发现肝脏低回声病变时，建议进一步做增强CT或增强核磁确定病变性质，然后决定后续诊治方案！

患者为67岁女性，反复上腹疼伴发热，检查发现肝内胆管结石导致胆管扩张，结石紧邻左内叶胆管汇合部位。我们在腹腔镜下精准分离出左内叶和左外叶胆管汇合部位，单纯切除左外叶，避免损伤左内叶胆管，保留了左内叶肝脏