林寰东

我们通常所说的甲亢是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的一系列临床表现，医学上称为格雷夫斯甲状腺功能亢进症，是一种常见的自身免疫性内分泌疾病。可表现为怕热、多汗、心慌、食欲增强、易激动等高代谢症状，甲状腺可呈现弥漫性肿大，实验室检查提示有甲状腺激素水平的增高，伴有促甲状腺激素的降低。少数患者临床表现不典型，以心房颤动、周期性肌肉麻痹、腹泻或阵发性高血压等症状为首发表现。抗甲状腺药物、放射性核素碘131和手术治疗是甲亢的主要治疗方法。病程较短、轻中度甲状腺肿大、甲状腺激素水平增高不明显、无药物治疗禁忌证者可选择药物治疗。病程较长、药物治疗效果较差、停药后易复发、有药物治疗不良反应或伴随房颤等并发症者，有手术禁忌证或高手术风险、颈部手术或外照射史，老年患者（特别是伴发心血管疾病者），合并肝功能损伤、白细胞或血小板减少等患者可考虑碘131治疗。甲状腺肿大明显、伴有压迫症状、胸骨后甲状腺肿、合并甲状腺癌或可疑恶性结节者需考虑手术治疗。抗甲状腺药物通过抑制甲状腺激素的合成达到治疗效果，疗效肯定，不会导致永久性甲减，可以避免辐射暴露和手术的风险。是多数患者的首选治疗方法。药物治疗需要经过初始治疗、减量和维持治疗三个阶段，一般需要持续治疗2年左右。部分患者可能因药物不良反应（白细胞减少、粒细胞缺乏或肝功能损害）而不得不中断治疗，治疗结束停药后有一定的复发可能。外周血白细胞计数较低（白细胞<3.0×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L）者禁忌用药。碘131治疗是利用其在衰变过程中释放的β射线，使甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素合成和分泌减少，由此达到治疗甲亢的目的。碘131起效迅速，可以达到甲亢的彻底治愈，疗效确切，不良反应较少，临床结局可预期。可以避免手术风险和药物治疗潜在的不良反应。然而，由于是针对甲状腺的破坏性治疗，会因治疗后的甲减而需要长期服用甲状腺激素进行替代治疗。少数患者可能会发生或加重甲状腺相关突眼。碘131患者不适用于妊娠和哺乳患者，合并疑似或已确诊甲状腺癌患者。育龄期女性在治疗前应注意排除妊娠。手术治疗通过切除部分或全部甲状腺组织达到治疗甲亢的目的，可以避免辐射暴露和药物治疗潜在的不良反应。但是，手术治疗为有创治疗方式，属于甲状腺的破坏性治疗，术后因甲状腺组织减少而产生的甲减需要长期服用甲状腺激素进行替代治疗。残存的甲状腺组织仍可出现甲亢复发，且手术本身存在潜在的风险。无论选择什么样的治疗方法，都应该在明确格雷夫斯甲状腺功能亢进症的诊断之后，由内分泌专科医生综合考虑患者的病情、精神和心理状态、生活和工作状况、妊娠或哺乳及生育计划、治疗费用及可利用的医疗资源等多种生物-心理-社会因素，与患者进行充分沟通和交流，权衡各种治疗方法的利弊后做出治疗决策。

高尿酸血症是常见的慢性代谢性疾病，被称之为“第四高”。实际上，并不是说高尿酸血症的患病率低于高血压、高血脂和高血糖（2型糖尿病），而是因为它是第四个被大家关注、引起大家重视的疾病。来自2018~2019年全国慢性病及危险因素监测的最新数据显示，我国成年居民高尿酸血症患病率为14.0%，与糖尿病的患病率不相上下，男性高尿酸血症的患病率为24.5%，显著高于女性的3.6%。更值得关注的是18~39岁青年男性和70岁以上的老年男性是患病的高峰人群。高尿酸血症不但是痛风性关节炎的根本原因，还是尿酸性肾病、肾结石的重要原因。不仅如此，高尿酸血症还常常与糖尿病有着千丝万缕的联系，两者共同增加冠心病等心血管疾病的发生风险。高尿酸与糖尿病如影随形高尿酸血症和糖尿病都是营养过剩导致的代谢性疾病。研究发现，胰岛素抵抗是高尿酸血症与糖尿病的共同致病基础。具有典型胰岛素抵抗特征的肥胖患者往往是高尿酸血症和2型糖尿病的主要来源。糖尿病患者中高尿酸血症的发生率高达45%~75%，痛风的发生率大约15%。高尿酸血症与痛风患者中则有12.2~26.9%合并糖尿病。可以说高尿酸血症与糖尿病如影随形，是一对“难兄难弟”。高尿酸血症还是2型糖尿病发生的独立危险因素。血尿酸水平每升高60umol/L，2型糖尿病的发病风险增加17%，子代发生2型糖尿病的风险增加15%。已存在糖尿病的患者，高尿酸血症可以加重这些患者的代谢紊乱，预示和加重动脉粥样硬化的发展，增加心脑血管事件的发生。2型糖尿病患者血尿酸水平增高60umol/L脑中风的风险增加19%，增高100umol/L心血管事件的发生率增高21%。血尿酸增高还与糖尿病患者肾脏功能的恶化和进展有关。当高尿酸遭遇糖尿病该怎么办？高尿酸血症和糖尿病都是代谢相关的疾病。在治疗上，特别是生活方式的干预方面有一定的相通之处。在饮食方面应当控制总热量的摄入，多饮水，戒烟限酒，低脂、低糖饮食，多吃蔬菜，少吃肉类，尤其是动物内脏、海鲜等食物对血糖和血尿酸的控制都是有帮助的。规律、适量的运动锻炼可以促进血液循环，改善代谢状况，减轻体重。在药物治疗方面，糖尿病患者在血尿酸水平超过480umol/L时就应该在改善生活方式的基础上开始降尿酸的药物治疗，如果曾经有过痛风发作则在血尿酸水平超过420umol/L时就需要起始降尿酸药物治疗。糖尿病合并高尿酸血症患者可以选用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂，不仅可以降低血糖还可以同时降低血尿酸水平，是一类可以一举两得的治疗药物。

30多岁的小吴打开体检报告，看到了与去年同样的一条体检建议：内分泌科就诊。一连三、四年的体检报告都是这样显示。“不就是血液里的脂肪多一点吗？不痛不痒，有啥关系的。再说了，我周围的同学、朋友血脂高的多的是，都活得好好的。老年人血脂高才危险，我现在年纪轻，扛得住，多活动活动就没事了。”年轻人的高脂血症是否正如小吴所说的，“没事”呢？一般情况下，高脂血症的发病率随着年龄的增加有增高的趋势。高脂血症的确是中老年人群的常见病和多发病。然而，高脂血症并非中老年人群的专利。随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，越来越多的青壮年成为高脂血症的患病者。年轻人高脂血症的原因年轻人的高脂血症大部分是由于不良生活方式，熬夜加班、不规律饮食、抽烟喝酒应酬似乎已经成了不少现代人的日常。今天烧烤、明天火锅、后天奶茶，饮食不均衡，高能量、高脂和高糖饮食，过度饮酒等导致营养过剩。缺乏运动，长时间的久坐不动则导致营养消耗减少。多吃少动成为年轻人高脂血症的主要原因。在年轻人当中还有一部分高脂血症则是由于遗传基因突变所导致的家族性高脂血症，包括家族性高胆固醇血症和家族性高甘油三酯血症。年轻人高脂血症的主要危害《中国中青年心脑血管健康白皮书》指出中青年心脑血管疾病中高脂血症患者的占比达到49.2%。高血脂是引发中青年心脑血管疾病的主要原因。《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表的一项大型研究显示：在血脂水平相似的中年人中，年轻时就高血脂的人，心梗、中风等心血管疾病风险更高；即使在血脂得到控制后，仍有残留的风险。比如，同样40岁、胆固醇水平相同的两个人，相较于年纪大了才血脂升高，年纪轻就高血脂的人，发生心血管事件的风险更高。高甘油三酯血症还是引发急性胰腺炎的重要原因。年轻人如何及早发现高脂血症？由于高脂血症通常没有症状，因此，常规的健康体检就成为发现高脂血症的重要途径。20~40 岁成年人至少每5年检测1次血脂；40岁以上男性和绝经期后女性则每年要检测血脂。年轻人，如果发生了冠心病、脑中风等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或者是发生这些疾病的高危人群，如有高血压、肥胖、糖尿病或有吸烟的习惯，就应该每3~6个月测定1次血脂。男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病至少每年应该检测1次血脂。如果发现皮肤或肌腱存在黄色瘤或跟腱增厚者也应该赶紧检查血脂。年轻人高脂血症的预防1. 合理的饮食结构。高脂血症患者的饮食应以高优质蛋白（牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼和鸡肉等）和蔬菜、水果为主，减少甜食、奶油、巧克力等油腻食物肪摄入，主食之中应搭配部分粗粮，燕麦、玉米、海带、紫菜、胡萝卜、山楂、木耳、冬瓜等都有较好的降血脂作用，可以适当多吃一些。2. 运动锻炼，控制体重。肥胖人群，尤其是腹型肥胖的人血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平显著增高。运动锻炼不但可以增强心肺功能、改善胰岛素抵抗，而且还可以减轻体重，降低血液中LDL-C和TG的水平，升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。3. 戒烟限酒。吸烟可以升高LDL-C和TG的水平，降低HDL-C水平。停止吸烟1年后HDL-C可恢复至不吸烟者的水平，降低冠心病的危险程度。同时，吸烟是ASCVD的重要危险因素，因此高脂血症患者应当戒烟。少量饮酒虽然可以升高HDL-C的水平，然而过度饮酒容易产生脂肪肝，可能抑制肝脏的胆固醇代谢。高甘油三酯血症患者饮酒更容易诱发急性胰腺炎的发生。因此，高脂血症患者应当限制酒精的摄入。4. 劳逸结合，适当休息。规律的生活节奏可以使人体各个系统运行顺畅，功能正常，有利于营养的消化、吸收和代谢。一日三餐尽量做到定时定量，减少不必要的应酬和暴饮暴食。  不合理的饮食结构、缺乏运动锻炼，以及不规律的作息使得高血脂正在侵袭中青年人群。高脂血症的年轻化趋势使得在中青年人群中开展高脂血症的预防显得更为重要。

当您的血尿酸增高，或者因为痛风发作去医院就诊时常常会有些困惑：我该不该服用降尿酸的药物？其实，对于高尿酸血症的治疗并只是吃药这么简单。规范的治疗对于血尿酸的长期控制，减少和避免痛风的发作尤为重要。首先，饮食是导致血尿酸增高的一个非常常见的原因。高尿酸血症的诊断需要根据正常嘌呤饮食的情况下非同日的两次空腹血尿酸水平进行判断，因此，单次检测血尿酸水平的增高往往需要再进行一次检测作为验证。检测之前需要避免可能引起血尿酸升高的因素，如大量饮酒，进食海鲜、猪羊牛肉等。如果是由于饮食不当导致的血尿酸增高，就可以通过饮食的调整来控制血尿酸水平，而无需服用药物。即使已明确诊断为高尿酸血症，最先采用的治疗方法是进行生活方式的调整。如均衡饮食，限制饮食中高嘌呤食物的摄入；多饮水，避免含糖饮料和酒精的摄入；规律运动，减轻体重等等。多数血尿酸轻度升高的病人通过生活方式的调整可以使血尿酸水平恢复到正常范围内。经过非药物的生活方式调整治疗后，如果血尿酸水平仍然居高不下，就应当做好全面的病情评估。如果经常出现痛风的发作，或合并有其他代谢性疾病，如糖尿病，肥胖，血脂紊乱，脂肪肝等疾病就需要在医生的指导下进行降尿酸的药物治疗。服用降尿酸药物之后必须遵从医嘱调整药物剂量，不能轻易停用药物，以避免血尿酸水平的频繁波动，从而达到长期的、个体化的达标管理。最终的目的是要控制血尿酸水平，降低痛风性关节炎和痛风石、肾结石、心血管疾病等并发症的发生。总之，高尿酸血症的治疗并非只是吃药这么简单。做好全面的疾病评估，选择有针对性的药物才能有效控制血尿酸，避免产生严重的后果。

高尿酸血症是痛风发作的原因。痛风发作时关节部位的剧烈疼痛会给病人带来极大的痛苦和困扰，也会让病人刻骨铭心。在痛风的急性发作期通过秋水仙碱、消炎镇痛类药物或者糖皮质激素类药物治疗往往都能取得比较满意的止痛效果。然而，如果血尿酸水平没有得到长期、有效的控制，痛风常常会反复发作，不仅会出现关节等部位的尿酸盐结晶沉积和痛风石，药物的反复使用还可能会使得止痛效果逐渐减弱，长期的激素使用更会产生药物的不良反应，导致药物性皮质功能减退。那么，高尿酸血症是否只有到了痛风发作的时候才需要治疗呢？答案是否定的！痛风只是高尿酸血症急性发作期的表现，是由于尿酸盐结晶在关节等部位沉积，引发炎症的发生而出现红肿热痛等表现。实际上，高尿酸血症作为一种代谢性疾病与许多其他疾病有着密切的联系，包括：肥胖，糖尿病，脂肪肝，血脂紊乱等，尿酸的增高还可以引发冠心病等心血管疾病。尿酸盐结晶不仅可以沉积在关节部位导致痛风性关节炎的发生，还可能沉积于肾脏导致肾功能的损伤。因此，对于高尿酸血症病人来说，不能当发作痛风时才想到要治疗。一旦检查发现血尿酸水平升高就应该在专科医生的指导下进行全面的代谢指标检查和评估。在高尿酸血症的无症状期，以及痛风发作的缓解期都应该进行综合和全程的治疗管理。只有将血尿酸控制在合理的范围内才能减少和避免痛风的再次发作，同时降低糖尿病，脂肪肝，冠心病等疾病的发生风险。

在看病时，病人经常会产生疑问：我明明已在其他医院做了检查，为什么医生还要让我做相同的检查？那么，医生给您重复检查的原因会是什么呢？1． 有些化验检查在短时间内会有很大的变化。如：血糖在一天之内就会有变动，餐前和餐后的血糖随着进食会有变化。情绪改变，运动等也可能导致血糖的变化。其他检查项目，如血液电解质，肝功能，肾功能，内分泌激素等等都可能会因为各种原因而发生变化。所以医生需要重复检查以了解您近期的情况以便作出准确的判断。2． 有些检查项目存在一定的主观性。如：超声检查，使用的仪器，图像的清晰度，检查医生的水平都可能导致检查的结果不完全一致。所以医生需要对这些检查进行必要的重复以确定检查结果的可靠性。检查项目应该由专科医生根据您的病情确定，而不要随便找一位医生按照您自己的意愿开检查单。检查结果都有一定的时效性，获得检查结果后一定要尽快反馈给你开单的医生进行解读。切忌盲目检查，随意检查。

现在很多大医院往往人满为患，病人就诊常常会长时间的排队等待。实际上，这种情况的出现在很大程度上是因为您前面的病人在就诊时不能快速、有效地提供相关的病史，导致医生需要花比较多的时间询问病史。那么，为了提高看病的效率，帮助医生更快地掌握您的病情，有更多的时间与您讨论您的诊疗方案，在看病之前您可以做一些准备工作：1． 整理好以往的病史资料，包括就诊记录，化验检查报告等。按照时间的先后顺序排列好检查报告。这样可以方便医生在最短的时间内比较全面地了解您以往就诊的经过，对您的病情有一个大致的了解，既可以节省问诊的时间，又可以避免不必要的重复检查。2． 目前很多医院已实行电子化的病历和检查报告，但是您在看病时还是带上纸质报告为好。这样一方面方便医生对检查报告进行前后比较以掌握您的治疗效果，另一方面也可以避免因为网络信号不佳导致的无法查看报告。3． 看病前想好此次看病的目的，即想要医生为您解决的问题。最好能清楚地写在纸上给医生看，这样就可以让医生很快知道您的需求从而给予您有针对性的回答。

随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症的患病率呈逐年上升和年轻化的趋势，目前已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病，是严重危害人民健康的常见病。什么是高尿酸血症？高尿酸血症是人体嘌呤代谢紊乱所致的疾病，任何影响血尿酸生成和/或排泄的因素都可以造成血尿酸水平的升高。正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性≥420μmol/L（7 mg/dl），女性≥360μmol/L（6 mg/dl）即可诊断为高尿酸血症。高尿酸血症的危害是什么？高尿酸血症是发生痛风的根本原因，也是发生痛风性肾病的病因。尿酸在血液中以尿酸钠的形式运输，在正常生理状态下血中尿酸的饱和度为420 μmol/L（7 mg/dl），血尿酸水平长期超过饱和点，就容易形成尿酸盐结晶，在软组织和关节部位沉积而导致痛风的发生，表现为急性痛风性关节炎。长期、慢性的痛风反复发作可形成广泛的痛风石，导致关节的破坏和关节畸形。累及肾脏还可以造成痛风性肾病和肾功能不全。绝大多数（90%以上）的高尿酸血症患者没有明显症状，但是却与肥胖、非酒精性脂肪肝、糖尿病、血脂紊乱、高血压、胰岛素抵抗等代谢紊乱相互作用并增加心血管疾病的发病风险。肥胖人群容易出现高尿酸血症，超重和肥胖人群高尿酸血症的患病率是正常体重人群的2~4倍。非酒精性脂肪肝患者高尿酸血症的患病率增加1倍以上。2型糖尿病患者中25.2%患者合并高尿酸血症。高尿酸血症患者糖尿病发生风险增高，血尿酸水平每增高60μmol/L，新发糖尿病的风险增加17%。糖尿病合并高尿酸血症患者更容易发生周围神经病变和肾功能损害。80%高甘油三酯血症患者存在高尿酸血症。约25%未经治疗的高血压患者存在高尿酸血症，使用噻嗪类降压药物的患者中，有50 %患者存在高尿酸血症，而75%恶性高血压患者均有高尿酸血症。更重要的是，高尿酸血症与冠心病等心血管疾病关系密切。研究显示，尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。血尿酸每升高59.5 μmol/L（1mg/dl），男性死亡危险性增加48%，女性增加126%。血尿酸>357μmol/L （6 mg/dl）是冠心病的独立危险因素，血尿酸>416.5 μmol/L（7 mg/dl）是脑卒中的独立危险因素。在已确诊的冠心病患者中血尿酸>7.5 mg/dl（433 μmol/L）人群的死亡率是血尿酸<5 mg/dl （303 μmol/L）人群的5倍。如何发现和治疗高尿酸血症？高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等人群容易发生高尿酸血症，应当注意筛查。常规健康体检也是发现高尿酸血症的重要途径。由于高尿酸血症分为生成过多型、排泄不良型和混合型，针对不同临床类型的治疗存在差异。因此，一旦发现血尿酸水平增高应当做好临床类型的评估。同时由于高尿酸血症与多数代谢异常合并存在，还应当做好相关代谢风险的评估。生活方式的改善是高尿酸血症治疗的基础和核心，高尿酸血症病人应当低嘌呤饮食、戒烟、坚持运动，并控制体重。积极治疗和控制与高尿酸血症相关的代谢紊乱，避免使用影响尿酸排泄的药物，碱化尿液。同时区分不同的高尿酸血症类型给予抑制尿酸合成或增加尿酸排泄的药物。

 目前新型冠状病毒肺炎的疫情仍在持续，减少外出，避免人群聚集仍然是疫情防控的重要手段。除了加强自我防护，戴口罩、勤洗手，避免外出以外，对于一些常见内分泌代谢性疾病患者如何平稳度过这一段非常时期，给予以下一些建议。 糖尿病1)合理膳食、均衡营养：定时、定量进餐；清淡饮食、避免煎炸食物.2)规律作息、适当运动：居家进行原地踏步、太极拳、四肢伸展运动等。3)坚持规律按医嘱用药：不得停用、少用降糖药物。降糖药物用完了一定要到医院去配药（医院已根据疫情适当放开了开药的限量）。4)自我监测血糖，了解血糖控制情况做好以上几点糖尿病患者通常不至于出现很高的血糖或血糖的大幅度波动，但在合并感染、应激等情况下容易出现高血糖等异常情况，在这种情况下则需要去医院就医。 痛风1)合理膳食、均衡营养：清淡饮食，避免食用海鲜、肉汤、动物内脏等高嘌呤饮食，不喝酒、多饮水。2)如疼痛发作，可予双氯芬酸、吲哚美辛等消炎止痛类药物口服，尽量避免使用激素。止痛药物需足量使用至疼痛缓解。如疼痛不能缓解或出现其他异常情况则需要到医院就医。 甲亢1)注意休息，避免感染、疲劳和应激。2)遵医嘱按时规律服用药物，按时就医调整治疗药物的剂量。3)注意抗甲状腺药物可能的不良反应。如出现咽痛、发热、皮疹、黄疸等症状需及时就医并告知接诊医生有甲亢的病史以便医生及时设别病情。 甲状腺结节通常3-6个月复查一次，如无特别异常的情况可待疫情控制后再到医院就医。 其他内分泌疾病可通过网上咨询医生的方式确定是否需要马上就医。