袁周

胰腺导管腺癌（PDAC）是最常见的胰腺癌类型，又称“癌中之王”，发病率在缓慢上升，在所有常见的癌症中存活率最低，其5年生存率<10%。因早期缺乏明确的症状，一般在晚期确诊，而此时能提供最大治愈机会的手术切除肿瘤已是不可能了。此外，胰腺癌属于“冷肿瘤”，肿瘤周围缺乏淋巴细胞，对当今火热的免疫检查点抑制剂PD-1治疗效果不好。因此迫切需要新的、更有效的靶向免疫治疗方法。 虽然CAR-T疗法在表达CD19的血液系统B细胞恶性肿瘤中显示出显著的疗效，但在实体肿瘤中的疗效有限，主要障碍之一是CAR-T细胞疗法对癌细胞以外组织的毒性，因为目前使CAR-T细胞定向到胰腺癌细胞和其他实体瘤的大多数蛋白质也在其他正常组织中以低水平存在，导致严重的毒副作用。近日，一篇发表在国际著名肿瘤杂志《Clinical Cancer Research》上题为“CEACAM7 Is an Effective Target for CAR T-cell Therapy of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma”的研究报告中，来自伦敦大学等机构的科学家们通过研究发现了一种特殊蛋白CEACAM7，其或能作为开发胰腺癌新型疗法的潜在治疗性靶点，利用这种蛋白作为靶点，研究人员就能成功开发出一种CAR-T细胞疗法（一类免疫疗法）来在临床前模型中杀灭胰腺癌细胞。通过利用一种名为免疫染色（immunostaining）的特殊技术，研究人员分析了人类PDAC样本和正常组织中CEACAM7的存在，他们发现，所检测的PDAC样本中有很大一部分样本都能够表达CEACAM7分子，但该蛋白却在一些正常组织中并不存在，这就表明，CEACAM7或许能作为一种理想的靶点帮助开发治疗胰腺癌的CAR-T细胞疗法。为了确定CEACAM7作为疗法靶点的潜力，研究人员开发了一种能针对CEACAM7分子的CAR-T细胞，并将其应用于PDAC细胞系和PDAC临床前模型中，CAR-T细胞能有效靶向作用PDAC培养的细胞中表达CEACAM7分子的细胞，并能够在晚期PDAC临床前模型中消除癌细胞。CAR-T细胞能利用来自患者血液中的免疫细胞（杀伤性T细胞），这类免疫细胞在机体免疫反应过程中扮演着关键角色；杀伤性T细胞首先被从患者的血液中分离出来，并在实验室中进行改造使其表明能表达特定的蛋白受体—嵌合抗原受体（CAR，chimeric antigen receptors），从而制造出CAR-T细胞，CAR蛋白就会使得CAR-T细胞能识别癌细胞表面的特定蛋白，CAR-T细胞还能在实验室中进行增殖并重新输注回患者体内，并在患者体内识别并杀灭表面上携带靶向性蛋白的癌细胞。这项研究中，研究人员利用针对CEACAM7蛋白的抗体的一部分结构制造出了新型的CAR，随后修饰杀伤性T细胞使其能够在表面上展现新型的CAR蛋白来识别并结合CEACAM7，并能够指挥杀伤性T细胞杀灭仅携带CEACAM7的细胞，而这些细胞似乎仅仅是胰腺癌细胞。从事胰腺癌研究的英国科学家Chris Macdonald说道，相关研究发现让我们备受鼓舞，同时也给我们带来了一定希望，未来我们有望开发出一种新型创新性的胰腺癌疗法。这项研究中，研究人员首次识别出了针对胰腺癌的特异性靶向性蛋白，如今研究人员通过对这种靶向性蛋白进行研究，未来或有望在不损伤健康组织的情况下破坏胰腺癌细胞，相关研究标志着科学家们在治疗胰腺癌疗法开发上又向前迈进了一步。

越来越多的患者通常是在体检的时候才发现自己患有胆囊结石，但经常有医生会告诉他们，只要这个结石不出现疼痛的症状，就可以暂时不用治疗。但是，胆囊结石患者真的只要不痛就可以不管吗？小结石中可是蕴藏着大学问。无症状也可导致“恶果”68岁的李大妈在生30岁时就发现胆囊结石，但平时几乎没有腹痛、腹胀等不适，从没有药物治疗，以前还定期B超检查，石头比较大，最大的超过3cm。退休后几年没有定期复查，近几天觉得右上腹闷胀不适，食欲减退，小便颜色加深，怀疑胆囊结石出问题，就来医院复查。等拿到B超、CT等检查做完后，李大妈和她女儿简直不敢相信她们的眼睛：晚期胆囊癌合并肝脏多处转移，腹膜后淋巴结转移，少量腹水。虽然李大妈一家积极四处求医，化疗、靶向+中药，最后还是不到半年就走了。昨天也有一例70岁女性患者，胆囊结石病史30余年，没有腹痛等病史，平时也不复查。最近2个月出现右上腹疼痛，持续不缓解。来医院做检查发现胆囊癌伴肝右后叶转移，侵犯十二指肠，胰头下方淋巴结转移。患者和家属强烈要求手术。单从手术技术上切除这个胆囊癌是没有问题，但问题是就算切除所有病灶预后也不好。所以，我们还是建议她先药物治疗。临床上这种案例比比皆是，确实令人痛心。这些患者的共同点就是无痛性胆囊结石，又被称为静止性结石、无症状结石等。这个无痛性胆囊结石麻痹了患者和医生，很多非肝胆专科医生也这样说：你的胆囊结石又没症状，做什么手术！其实，无症状的胆囊结石通常被我们肝胆外科医生们称为“沉默的杀手”，平时不痛不痒，可一旦等到出现问题就会给患者的生命带来极大的威胁，比如胆囊癌。让我们一起走进胆囊癌的世界胆囊癌是指发生在胆囊内的恶性肿瘤，是较常见的胆道恶性肿瘤之一。2015年胆囊癌发病率在我国所有恶性肿瘤中排名第18，死亡率排名第11，胆囊癌发病率虽然比较低但死亡率高，预后极差，5年存活率不足5%。近年来国内外的流行病学资料显示，胆囊癌的发病率有缓慢上升趋势，跟胆囊结石发病率上升和社会老龄化有关。上海市胆囊癌的发病率逐年递增，在所有恶性肿瘤中排12位，在男性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第15位，标化发病率男性为3.03/10万，在女性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第11位，标化发病率女性为4.49/10万。胆囊癌的发生随年龄的增加而增加，高峰年龄在60岁以上，上海老年胆囊癌发病率高于世界平均水平。从性别结构比看男：女为1：2左右。临床资料显示：胆囊癌虽然发病率不高，引起大家的关注度不高，但其预后非常糟糕，5年生存率不到5%。胆囊癌具有以下几个临床特点，第一恶性程度高，容易出现远处转移，比如肝脏等。第二病程早期缺乏特异性症状而不易诊断。第三对放化疗不敏感，缺乏靶向治疗药物，这些临床特点导致胆囊癌总体预后很差。由于胆囊癌患者早期缺乏特异性表现，大部分患者都把上腹部疼痛等不适归咎于“胆囊结石”而听之任之，等出现黄疸、腹水等症状时往往提示晚期胆囊癌。临床中诊断为胆囊癌的患者多为中晚期胆囊癌,大部分患者都因肿瘤扩散或转移而无法行根治性手术。进展期胆囊癌病人平均生存时间仅为6个月，但早期胆囊癌行根治性手术后5年生存率约30%。所以，早期发现和早期诊断是改善胆囊癌预后的重要措施之一。预防性胆囊切除靠谱吗？胆囊癌是一种较常见的消化道恶性肿瘤，总体 5年生存率甚至不到5%。而胆囊结石患者罹患胆囊癌的风险明显增加，那是不是只要患上了胆囊结石，就应该将胆囊切除呢？也就是说：“一刀切”预防性胆囊切除靠谱吗？国内外流行病学统计结果显示：虽然胆囊癌很凶险，但总体发病率仅为十万分之三左右，发病率还是比较低。如果为了防止胆囊癌的发生而将无症状胆囊结石的胆囊一律切除，则切除的胆囊中98%以上是无辜的。毕竟，胆囊是一个重要的消化器官，具有重要的消化作用，切除胆囊会有一定的潜在风险。因此“一刀切”是肯定不可取的！胆囊结石引起胆囊癌的发生率虽然很低，但一旦发生，胆囊癌的手术治疗总体疗效很差，所以预防工作尤为重要，该手术时要手术，不要留下终生的遗憾。首先，我们不能因为有发展为胆囊癌可能而提倡将所有胆囊结石患者一律手术切除胆囊。其次，我们更加不能掉以轻心导致胆囊结石患者发展为胆囊癌并失去手术治疗机会。所以临床上要把具有胆囊癌高危因素的人群与普通人群区分！我们需要从无症状胆囊结石中，甄别出胆囊癌的高危人群，再将高危人群的胆囊切除以防止胆囊癌的发生。总之，一定要选择性和针对性对高危人群做预防性胆囊切除。胆囊癌高危人群临床工作中如何在胆囊结石患者中找出那些易患胆囊癌的高危患者并预防性切除胆囊是至关重要，这是我们临床上必须加以重视。目前的临床研究发现，胆囊癌高危人群主要包括具有以下几个因素：1. 胆囊结石胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。在胆囊结石患者中，单个结石直径＞2 Cm者患胆囊癌的风险是直径＜l cm者的10倍。2. 胆囊息肉临床上真性胆囊息肉其实并不多，绝大多数胆囊息肉为胆固醇结晶，是假性的胆囊息肉，无癌变可能。真正的胆囊息肉是指绒毛状腺瘤，可以癌变，临床上要密切注意。胆囊息肉有恶变倾向的特征如下：(1)息肉直径＞10 mm；(2)胆囊息肉合并胆囊结石、胆囊腺肌症等。3. 胰胆管汇合异常胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，丧失Oddi括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，引起黏膜恶变，在组织学上多表现为乳头状癌。4. 肥胖症和糖尿病肥胖与多种消化道恶性肿瘤相关。肥胖症者可明显增加胆囊癌发病率，其BMI每增加5 kg／m2，女性患胆囊癌风险增加1．59倍，男性增加1．09倍。肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险，如糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。5. 年龄和性别胆囊癌偏好女性。女性发病率较男性高2-3倍。胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势，60岁以上的胆囊炎病人癌变率急剧增加，占总病例的70%～85%。胆囊癌发生的平均年龄为62～65岁。6. 胆囊癌家族史胆囊癌患者的直系亲属的易感性明显升高，是普通人群罹患胆囊癌风险的数倍，但不像乳腺癌那样有明显的家族遗传倾向。目前没有找到非常明确的基因在胆囊癌变过程中起主导作用，目前的基因检测判断其患胆囊癌的风险价值不是很大。大家一定要谨记：无症状 ≠ 无风险“不疼的”胆结石有时候更要命！对于那些存在胆囊癌高风险因素的患者还是要积极手术。经常有患者在确诊胆囊癌后，拉着我说“医生，我这里从来没有痛过啊！”不痛，还真不是什么好事。大家有没有听过一句俗语“咬人的狗不叫”，胆结石也是一样，最可怕的不是它让人腹痛、背痛、发烧，而在于它癌变难以被早期发现，有些胆囊癌患者甚至从来没有出现过任何不适症状，在长达数十年中错失治疗良机。所以，一定要警惕“沉默的杀手”—不痛的胆囊结石，准确判断其罹患胆囊癌的风险。

67岁的老汪最近总是觉得“胃部“不适，胃镜检查提示胃炎，口服胃药后效果不明显，并出现体重下降，增强CT检查发现胰体尾部有一个直径4cm占位，肝脏多发病灶，高度怀疑胰腺癌肝转移。根据2019年最新流调数据，我国胰腺癌发病率已上升到恶性肿瘤的第10位，每年胰腺癌发病例数已经超过10万，发达城市发病率明显高于郊区农村。由于胰腺癌发病率缓慢上升和预后不良等原因，专家们预测到2030年，胰腺癌每年死亡人数将仅次于肺癌。胰腺癌与其它肿瘤相比，“脾气更暴躁”，它恶性度高，容易复发和转移，又难以早期诊断，手术切除率低，放化疗不敏感，缺乏靶向药物，这些因素导致胰腺癌治疗效果很差。胰腺癌患者很多时候确诊就已经是中晚期，这一时期治疗效果较差，50%的胰腺癌患者都会出现转移。不仅失去手术机会，而且会出现肝、腹腔、肺转移。另外，还有30%患者处于局部进展期，同样失去手术机会。也就是说，真正可以进行手术的只有20%的患者。早期胰腺癌经过根治性手术治疗后5年生存率达到20%，平均生存时间2年，而中晚期胰腺癌平均生存时间只有6个月。因此，早诊早治是关键！！！但是由于胰腺位于身体深处，藏在胃肠等其他器官的后面，胰腺癌早期没有明显的症状或体征，和许多其他疾病的症状和体征相似，如胃炎胃溃疡等，因而经常造成误诊。因此，早期胰腺癌临床表现隐匿，善于伪装，犹如蒙上一层神秘的面纱，给早期诊断带来异常的困难。如何做到早期诊断，不要漏诊胰腺癌！关键要善于甄别早期胰腺癌的蛛丝马迹，不要被它的面纱所蒙蔽我们的双眼。下面几点我们一定要注意。1.    胃疼，不一定是胃病跟老汪一样，大部分胰腺癌患者开始都表现为上腹不规则隐痛，并时常有嗳气，反酸、饱胀等症状。有时伴有纳差，进食后可部分缓解，常被患者误以为胃部疾病，以至于贻误了治疗时机。胃镜检查无明显问题、口服胃药后效果不佳者一定要小心，要做增强CT、MRI和肿瘤指标等，不要被“胃病”的面纱所蒙蔽。2. 血糖高，不一定只是糖尿病与普通人群相比，糖尿病患者罹患胰腺癌的风险增加2倍，尤其是年龄大于50岁新发糖尿病者与胰腺癌的关联性更大。新发糖尿病中老年患者发现胰腺癌的时间一般是在被诊断糖尿病3年内。目前，具体的发病机制目前仍不清楚，可能原因之一：高血糖引起一系列代谢变化，让胰腺细胞缺乏合成修复DNA的某种原料，导致KRAS突变，而90%的胰腺癌都有KRAS突变，因此可以说，高血糖与胰腺癌有高度的相关性，大大提高了胰腺癌的风险。此外，糖尿病患者存在免疫功能调节紊乱，因免疫功能受损，免疫监视作用减弱，也易诱发恶性肿瘤。对于一些无肥胖、家族史等危险因素的老年人，突然出现血糖升高或是血糖不稳定，可能预示着胰腺癌，这是一个预警信号，大家一定要小心，定期做相关检查，不要被“糖尿病”的面纱所蒙蔽。3. 腰背酸痛，不一定是骨科问题胰腺在腹膜后方，也就是紧邻脊柱。尤其是胰腺体尾部肿瘤，腹膜后间隙生长空间大，当胰腺肿瘤长大，侵犯或压迫到腹腔神经丛时，会引起腰背的疼痛，尤其是有平卧时加重酸痛感的症状，所以很多人会认为是腰椎病引起的疼痛而忽视。如果骨科检查无异常，或者按腰椎病治疗效果不佳者一定要注意存在胰腺癌可能性。4. 脂肪泻，不一定是肠道炎胰腺发生病变时，尤其慢性胰腺炎者，其消化功能会减弱，而人体中的绝大多数脂肪都在胰腺中消化，脂肪不能消化直接通过粪便排出形成脂肪泻。慢性胰腺炎患者如无腹痛等表现，易与肠道炎等消化道疾病混淆。此外，慢性胰腺炎还是胰腺癌的高危因素，往往演变成胰腺癌。所以，长期脂肪泻患者要注意检查胰腺有无问题。5. 胰腺炎，不仅仅只是胰腺炎这也是胰腺癌的一片神秘的面纱。部分胰腺癌由于肿瘤压迫主胰管导致胰腺炎发作，经过保守治疗后缓解，但由于肿瘤没有去除，导致胰腺炎反复发作。其实这也是胰腺癌给我们的一个警醒，关键在于我们有没有用心去发现它。对于大于60岁，无明显胰腺炎发病因素，比如胆囊结石、高脂血症、酗酒等发胰腺炎一定要小心有胰腺癌的可能性，哪怕这次因为肿块小而CT等检查没有发现，也还是要注意有胰腺癌可能，要提醒患者定期复查，有些患者在复查过程中由于肿瘤长大后而被发现从而可以早期治疗。6. 黄疸，不一定是肝功能障碍胰腺癌的肿瘤长在胰头处，既可能压迫胰管，导致胰管扩张，也会压迫胆管，轻时导致胆管扩张，严重时出现胆管完全梗阻，引发黄疸，临床称为无痛性黄疸。这也是胰头癌最常见的临床表现之一。患者由于出现黄疸只考虑到肝脏疾病去感染科就诊的案例也非常多。如果没有肝炎病史出现梗阻性黄疸要考虑胰腺癌可能。总而言之，胰腺癌的早期诊断非常重要，但也比较难，所以一定要多加小心，不要其面纱蒙蔽我们的双眼。

1、什么是腹膜后肿瘤？腹膜后肿瘤有哪些类型？腹膜后间隙指腹后壁腹膜外与腹后筋膜之间的区域，从膈肌直达盆腔，向两侧移行于腹前外侧壁。临床上的腹膜后肿瘤指起源于腹膜后间隙的肿瘤，组织来源包括脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管组织、神经、淋巴组织和胚胎残留组织等,传统上不包括胰腺、肾、肾上腺等腹膜后实质性脏器和腹膜后的大血管。腹膜后肿瘤发病率低,占所有恶性肿瘤的0.5%左右，但有逐年上升的趋势，可发生于任何年龄,高发年龄为50-60岁。恶性多于良性，以软组织肉瘤所占比例最大，约占60%。腹膜后肿瘤中恶性肿瘤占80%，最常见为间叶组织来源的肉瘤，占42%。根据美国国立卫生研究院SEER数据库的统计资料计算，我国每年腹膜后肉瘤新发病例应在10000人左右。由于腹膜后组织来源构成繁杂,导致腹膜后肿瘤病理类型的多样性,大体上可分为来源于间叶组织、神经组织、胚胎残留组织以及来源不明的肿瘤四类。常见的良性肿瘤有脂肪瘤、畸胎瘤、囊状淋巴管瘤、副神经节瘤等；常见的恶性肿瘤有淋巴瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤和未分化的恶性肿瘤。腹膜后肿瘤以恶性肿瘤常见，脂肪肉瘤最常见，超过50%。罕见的如嗜铬细胞瘤等，引起顽固性高血压。2、腹膜后肿瘤的症状有哪些？1.   早期无症状。腹膜后肿瘤生长在腹膜后腔隙，起初大部分没有症状，随着它们越来越大，会不断的向前把腹腔的脏器向前推挤，向后则会压迫血管、肾脏输尿管、压迫肌肉和神经。因此我们可以想象，起初腹膜后肿瘤较小的时候，我们并没有任何感觉，当肿瘤很大了，甚至出现将军肚，很多人以为是发福，如果是女性，有人甚至怀疑是怀孕。肿瘤挤压周围脏器则有可能会出现食欲下降、腹胀、大便困难（向前挤压肠壁导致），腰痛、下肢肿胀、下肢疼痛（向后压迫腰大肌、股神经、下腔静脉等导致）、黄疸（压迫第一肝门）还有尿频尿急、腰酸（压迫肾脏、输尿管、膀胱导致可能）。2.   此外，某些具有分泌功能的腹膜后肿瘤可产生内分泌征候群，如肾上腺外的嗜铬细胞瘤，病人可有“5H”表现，即高血压、头痛、多汗症、高血糖症、代谢亢进症的症状。如果肿瘤位于肾上腺外，同时合并有高血压，临床首先要考虑嗜铬细胞瘤。但有些嗜铬细胞瘤可以出现在肾上腺以外的部位，甚至胸腔，又被称为异位嗜铬细胞瘤。术前我们要通过检查儿茶酚胺代谢产物来判断是否嗜铬细胞瘤3.   但有些巨大的纤维组织肿瘤可分泌胰岛素类物质，引起低血糖症状。有的罕见的功能性间叶瘤可引起抗维生素D的低血磷症。恶性肿瘤生长到一定时期，可出现消瘦、乏力、纳减、贫血、发热、腹水、黄疸甚至恶病质等全身表现。 3、腹膜后肿瘤检查方法首选B超，超声检查费用低廉且无创伤，对原发性腹膜后肿瘤的诊断、特别是定位诊断有着较高的准确率。在手术前，医生会使用增强CT、MRI等影像学检查详细了解肿瘤的生长状况、周围器官、血管的累及状况。比如检查肿瘤是否推移、压迫、包绕或者侵入大血管管内。重点关注的血管包括腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、髂总动静脉、肠系膜动静脉和门静脉。三维可视化是在薄层增强CT基础上通过计算机技术重新构建的图像。对于腹膜后肿瘤传统的术前评估主要依靠二维的CT、MRI等影像学检查，具有一定的局限性，需要依靠阅片者的经验来判断后腹膜重要血管走行及主要器官移位，而肿瘤的压迫常使血管、胆道以及输尿管等在二维图像上显示不清，增加了术前评估的难度。三维可视化技术能够在三维平面清楚显示肿瘤的大小及形态、血管的走行及形态、肿瘤与器官及血管的解剖关系、侵犯情况，减少了阅读原始CT图像评估肿瘤大小、侵犯程度的主观失误，并能根据术者意愿通过放大、缩小、旋转和透明等操作只保留拟手术区域的重要器官及血管，在术前进行模拟手术，使术前评估更加真实、可靠。肿瘤指标：除儿茶酚胺代谢产物来判断是否嗜铬细胞瘤，没有其他特异性指标有诊断价值。4、腹膜后肿瘤有哪些危害？腹膜后肿瘤的危害是很大的。腹膜后肿瘤部位深在，早期多无症状，随着肿瘤的发展，始觉腰腹胀痛或出现脏器组织的推移压迫症状。因此腹膜后肿瘤早期容易漏诊。腹膜后肿瘤多属恶性，发展比较快、预后不佳。目前对本病的治疗仍以手术为主，辅以化疗或放疗，非一般诊所能解决。而且，即使进行了正规的治疗，腹膜后肿瘤由于其特殊的生理特性，某些肿瘤难以切除干净，甚至还会复发。而且每次复发后肿瘤的恶性程度越来越高，后面复发的时间也越来越短，手术效果越来越差。患者和家属的心情也越来越差。我们可以看出，腹膜后肿瘤的危害还是比较大的，除了疾病本身带来的比如腹部肿块、压迫、疼痛、全身症状外，还会严重影响患者的心理和生活质量。所以为了减少疾病给大家带来的伤害，还是需要积极的预防，争取早诊断早治疗。5、腹膜后肿瘤手术难度有多大？腹膜后肿瘤手术切除难度很大。由于腹膜后肿瘤早期症状不明显，等到出现症状体征时往往已经是晚期，增加手术切除难度。腹膜后涉及的器官众多，结构复杂，一般外科医生对这块区域相对不熟悉，腹膜后肿瘤切除也没有标准的术式，进一步增加了手术难度。腹膜后肿瘤往往累及周围脏器和重大血管，从而让增加手术难度。原发性腹膜后肿瘤能否完整的切除与术后复发及生活质量有着莫大的关系，因为肿瘤的边界外科手术切除不完全，导致术后复发的患者较为常见，而临床上由于以下几种原因，腹膜后肿瘤常常难以切除干净： ①腹膜后肿瘤虽然有完整的包膜，但是腹膜后间隙部位特殊、解剖结构复杂，为保全临近脏器结构，术中常常无法切除足够的安全边界，甚至只能做到姑息性切除；②肿瘤沿其周围间隙、淋巴管、血管向临近组织浸润，即使肉眼上完全切除也可能有肿瘤细胞的残留。特别是血管侵犯，腹膜后肿瘤影响到大血管是妨碍肿瘤完全切除的最重要原因。腹膜后肿瘤常常侵犯腹主动脉、下腔静脉、髂总动静脉等重要的大血管。这些腹部大血管维持着人体众多器官的血液循环，且分支众多，交通复杂。若强行剥离肿瘤，易损伤血管而发生大出血；若不剥离血管表面，残留的肿瘤细胞可致复发，进一步增加了手术难度。有时候甚至需要联合下腔静脉清除+重建来保证手术根治性。腹膜后肿瘤往往侵犯周围脏器，如肾脏、胰腺、结肠等，往往需要联合脏器清除。腹膜后肿瘤手术时间长，难度大，出血多。一般3-4小时，有时长达10几个小时。腹膜后肿瘤容易反复局部复发，患者往往经历过多次手术，并且复发间期逐渐缩短，直至最终无法再进行手术，每次复发也给手术增加难度，因此，需要重视第一次手术的根治性，也需要在复发出现时找寻合适的手术时机。

原发性肝癌患者肝切除术后5年复发率高达60%-70%。其中，大肝癌切除术后5年复发、转移率为60%～80%，小肝癌也有40%～50%。而具有高危因素（血管侵犯/转移）的患者，5年复发率更高，5年复发率越高的患者，5年生存率越低，因此，了解肝癌术后有哪些复发高危因素并采取措施避免肝癌的复发和转移是非常必要的。1、什么是肝癌术后复发？肝癌术后复发，是指根治性肝切除术后再次发生肝细胞癌。它区别于非根治性切除后的肿瘤残余，首先要满足根治性切除的标准，即完全切除可发现的所有肿瘤结节，癌细胞未侵犯血管，无淋巴结或肝外其他器官转移等。肝癌根治性切除标准：①术后1～2个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶；②如术前血清AFP 升高，则要求术后2个月血清AFP 定量测定，其水平降至正常范围内（极个别病人血清AFP降至正常的时间会超过2个月）。血清AFP下降速度可早期预测手术切除的彻底。临床上一般将术后2年内的复发定义为早期复发，超过2年则为远期复发。术后复发的原因：第一、种子学说：可能是手术同时肝脏原肿瘤周围还有微小病灶，目前的检查手段不能发现这些微小病灶，然后慢慢开始长大，占复发80%；也是早期复发的主要原因。第二、土壤学说：肝硬化土壤不好，每一个肝硬化结节都可能癌变。可能是肝脏原肿瘤部位之外的位置，又发生了新的癌变；占复发20%。远期复发的常见原因。2. 肝癌术后复发的高危因素：1)    肿瘤的大小：肿瘤的大小是影响复发的重要因素，一般以5cm为界。大肝癌复发率明星高于小肝癌。2)    肿瘤的数目：不仅对治疗方式有影响，也是术后复发的一个高危因素。最近指南数目超过4个就不建议手术。临床上也常见，多发的肿瘤手术后不久，甚至2-3个月又复发，而且复发灶数目还要多。3)    肿瘤的包膜：有人把肿瘤包膜是否完整作为肿瘤侵袭性的一个指标，但肝癌的包膜实际是由于肿瘤生长过程中对周围正常肝组织挤压形成的假包膜。包膜的完整与否和术后复发有明确的关系，且完整包膜的存在对根治性切除手术中切缘的确定有一定的意义。无包膜的肝癌往往呈浸润性生长，像螃蟹一样丑陋、疯狂地生长，手术切除范围要大，术后容易复发。4)    血管侵犯：MVI 是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理学检查指标。M：未发现 MVI ，M1： 低危组 ，小于5 个 MVI ，且发生于近癌旁肝组织， M2：高危组 大于 5 个 MVI ，或 MVI 发生于远癌旁肝组织。对于M1或M2，术后一定要采取措施防止复发、转移。5)    AFP：AFP是一个比较好判断肝癌预后的指标，也是判断复发的一个独立指标。6)    肿瘤的分化程度：恶性肿瘤的分化程度越低，侵袭性越大，因此分化程度低的原发性肝癌容易发生早期转移，从而导致切除不彻底，术后易复发。7)    肝硬化程度：肝硬化影响复发的原因可能是限制了切缘的大小，从而降低了根治性切除率。此外肝硬化与肝癌的发生密切相关，可能是肝癌切除术后多中心复发的根源。8)    肿瘤切缘：这是肝癌根治性切除标准中最重要的因素。切缘距肿瘤1cm以上，术后复发率也越低。9)    术中出血及输血量：术中的出血和输血量反映了手术创伤的程度，会影响肝炎的术后进程和免疫功能的恢复。10) 术中对肿瘤的挤压：可能造成癌组织或肿瘤细胞的脱落，引发肝内转移或远处播散，成为术后复发的重要来源。11) 肝炎状态：肝炎活动状态与肝癌术后复发有关，术前血液中病毒载量升高、HBeAg阳性等也已证实是术后复发的危险因素。抗病毒治疗能有效减少术后复发，所以，提倡全程抗乙肝病毒治疗。3、术后如何预防复发？对于高危人群，术后一系列治疗都是为了减少复发、转移。1)    TACE：用于复发高危病人的术后辅助治疗，尤其是有两种以上高危因素的患者。肿瘤大于5cm, V1以上，AFP大于400，一般于术后一个月常规TACE，至于做几次没有定论，常规2-3次，结合AFP等来判断。2)    抗病毒治疗：全程抗乙肝病毒治疗是减少肝癌术后复发的有效手段。定期检测乙肝两对半、HBV-DNA以判断病毒复制情况。活动性肝炎对复发肯定是有影响。3)    靶向药物：一线，索拉菲尼、仑伐替尼，二线，瑞格菲尼应用4)    中药：槐尔颗粒等。5)    其他：干扰素、胸腺肽等定期随访监测：知道了哪些人是肝癌术后复发的高危人群，更有利于术后的预防。有上面相关因素的患者术后应多加注意，复查的频率应该更高。甲胎蛋白（AFP）是血液中一种特异性的肝癌标志物，它的升高往往提示肝癌复发。如果AFP阴性患者，还要随访异常凝血酶原、AFP等肿瘤指标。一般来说，患者应在术后2年内每2-3个月复查一次腹部超声和AFP，2年后每3-6个月进行一次检查。此外术后2年内还应每3-6个月复查一次增强CT或MRI、胸部平片或CT平扫，2年后每6-12个月复查一次。只有做到及时发现复发，才能及时治疗。4、复发后如何处理定期复查能够帮助我们及时发现肝癌的复发，即使复发了也不要放弃，还有很多治疗方法。复发的数目、大小、部位决定治疗方法。手术：对于肝功能较好、肿瘤较大、第一次手术后肝剩余体积较大的患者，肿瘤数目少于3个，位置表浅，首选再次肝切除术。局部消融：用于位置比较深，数目较多复发肿瘤，如射频、冷冻等。可反复使用。TACE： 适用于无法手术者，可联合靶向、免疫等。靶向：一线使用索拉菲尼、仑伐替尼，二线用瑞格菲尼等。免疫：单药使用不推荐，联合使用首选T+A方案，双达、双艾方案。放疗：适合于合并门静脉癌栓》联合治疗： 免疫+靶向 、免疫+TACE、TACE+消融等肝移植：对肝功能很差，不适合再切除、消融、TACE等治疗，肿瘤分期相对较早的患者。术后平时如何预防：1、通过锻炼来提高免疫力中国工程院院士，著名肿瘤外科肝癌专家汤钊猷教授曾提出：应该将游泳和体育锻炼写入抗癌处方。适宜适度的锻炼能够让患者提高免疫力，提高身体机能。因而，肝癌患者可以选择自己适宜的一些运动来进行，每天半个小时，尝试些简单的运动，如步行、慢跑、打太极拳等，同时不要背负太大的心理压力，保持身心愉悦和充足的睡眠，积极地对抗癌细胞。2、戒酒长期饮酒是我国肝癌发生的重要因素之一，中国的酒文化盛行，很多疾病都是喝酒喝出来的，肝癌就是其中的苦果之一。戒酒，就是改善酒精性肝硬化的土壤。所以，肝癌患者一定要戒酒，减少隐患。3、健康饮食肝癌术后患者在饮食上需要尽量以清淡为主，同时需要注意摄入优质蛋白以补充身体机能帮助机体恢复，多吃瘦肉或蛋清。同时需要避免吃一些刺激性的食物，比如肥肉（油腻）、辣椒（辛辣）雪碧或可乐（碳酸饮料）。另外也需特别注意，发霉的食物千万不要食用。霉变的食物里面往往含有黄曲霉素，黄曲霉素是诱发肝癌的重要因素之一。4. 不要熬夜熬夜伤肝，同时引起免疫力低下。免疫力低下，残余的癌细胞就不容易被T细胞杀灭而逐渐形成转移灶。肝癌术后复发是一个大概率事件，我们要坦然面对，要重视，但不要害怕，要有信心战胜它。

83岁的张大爷最近几天都觉得右上腹部疼痛伴恶心、呕吐，不能吃东西，尤其是今天下午开始疼痛更厉害，呕吐更频繁，于是打电话给120送到普外科急诊就诊的。急诊医生经详细询问老人的症状，仔细检查发现张大爷腹部有点膨隆像气球，按上去张大爷叫痛。赶紧做腹部CT检查，发现肝内胆管气体影，胆囊显示不清，但在十二指肠水平段内看到一个亮亮的椭圆形东西，有4cm*2.5cm大小。这个高密度影会是何方神圣呢，是胃石？是异物？还是胆囊结石？ 追问病史才知道张大爷有多年胆囊结石病史，偶尔会有右上腹隐痛不适。哦！难道是胆囊结石从胆囊内掉到十二指肠了？正常情况米粒大小的胆囊结石可能通过胆总管后最后向下移行到十二指肠的，但也不会引起十二指肠梗阻啊。这么大的石头是怎么可能掉到肠管内，通过什么途径？ 完善胃镜检查后发现，张大爷十二指肠球水平部有一个硬硬的大石头，十二指肠降部还有一个破口。真相大白了！原来老人有胆囊结石的病史，胆囊炎反复发作导致结石压迫胆囊壁引起胆囊壁缺血坏死继而穿孔，又继续压迫十二指肠肠壁，引起坏死穿孔，胆囊与肠管之间形成一条“隧道”，胆囊结石就被排到十二指肠，在临床上叫做胆囊十二指肠瘘。大的胆囊结石掉进了十二指肠，卡在十二指肠内引起的肠梗阻。老人的腹痛、呕吐、不能吃饭就是这个原因导致的。 罪魁祸首找到了，但是因为石头又大又硬，胃镜下无法取出。胃镜取不出，就得挨上一刀，做开腹手术切开肠管取石了。患者高龄，且有高血压、糖尿病、脑梗塞病史，张大爷能耐受全麻手术吗？术后能顺利恢复吗？答案是风险太大了，老人和家属焦虑万分。 为解决老人的问题，医生对该病人情况进行仔细分析和讨论，考虑到泌尿科钬激光可以击碎泌尿系的硬结石，对这个掉到十二指肠的胆囊结石可不可以也用钬激光进行碎石呢？经过反复推敲，都认为此办法可行，值得一试，老人和家属也非常理解。经过普外科、泌尿科、手术室、内镜室及麻醉科医生的多方协调合作，经过反复努力，终于把坚硬的大胆囊结石劈成数块，再通过网篮取出，梗阻解除了，手术成功了！避免了因开腹手术带来的风险。手术室里所有参与的医护人员都松了一口气，老人也露出了笑容，第二天老人就出院了。胆囊结石是常见病，但有时会出现严重的并发症，甚至危及生命。Bouveret综合征是指胆囊结石从胆肠瘘或胆囊结肠瘘进入肠道引起的一种少见的机械性肠梗阻，约占小肠梗阻的1%-3%。造成肠梗阻的胆囊结石大小一般在2-4cm间，进入十二指肠后缓慢朝回盲部移行并造成肠梗阻，往往需要手术切开肠管取石以解决肠梗阻。张大爷比较幸运，结石嵌在十二指肠水平部，胃镜还能够到达并处理，避免手术切开肠管取石带来的风险。至于胆囊炎和内瘘口，在急诊手术时一般不处理，留在以后处理。

了解胰腺随着医学科普的普及，大家对心、肺、脑、胃、肠等人体重要器官都或多或少有所了解，但是，提及“胰腺”这个器官，绝大多数人都感到很陌生！胰腺长在身体哪个部位，有什么功能？胰腺对人体到底有什么作用？胰腺出了状况，人体会有哪些表现？传统的中医书籍中很少记录关于胰腺相关的记载，一般都归属于胃脾，归结于“胃院痛”、“伏梁”等症状。胰腺位于腹腔的深处，是人体第二大消化腺，也是最重要的分泌腺之一。位于胃后方，呈长条形，横位于腹后壁，重约65～75克，质地柔软，呈灰红色，胰可分胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰头膨大，被十二指肠呈C形所包绕，胰体占胰的大部分，胰尾末端朝向左上方。胰腺兼有内外分泌的双重功能，外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液，每天分泌约1000-2000ml无色透明的胰液，腺管是胰液排出的通道，胰液通过胰腺管排入十二指肠，胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等，胰腺分泌的胰液中的消化酶在食物消化过程中起着“主角”的作用，特别是对脂肪和蛋白质的消化。慢性胰腺炎患者由于胰腺萎缩导致外分泌功能不全就会出现脂肪泻、营养不良等表现。此外，胰腺通过胰岛细胞等分泌各种激素，如胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等，进而参与人体的生长调节、物质代谢和血糖调节等。胰腺内分泌功能不全也会出现各种临床疾病，最常见的就是糖尿病等。癌中之王说到胰腺癌，你可能还不知道有多可怕。但如果告诉你这些伟大的名人都会因胰腺癌去世的，估计你就要紧张了！肥姐沈殿霞、世界著名男高音帕瓦罗蒂、古巴总统卡斯特罗等等。胰腺癌发病率和死亡率位居全部恶性肿瘤的前10位,特别是近30年来,其发病率呈逐渐增加的趋势,世界上每年有胰腺癌新发病例约20万人,占全部恶性肿瘤发病的2%,同时,由于胰腺癌的死亡率非常高,与发病率十分接近,每年死亡人数约19.6万人。根据2019年最新流调数据，我国胰腺癌发病率已上升到恶性肿瘤的第10位，每年胰腺癌发病例数近10万，发达城市发病率明显高于郊区农村。胰腺癌导致的相关死亡在癌症相关死亡中占比过去10年中增加了9%，并且随着中国居民生活方式和饮食习惯的改变以及人口老龄化的加速，这一比例急剧增长。胰腺癌是恶性程度最高的消化道系统肿瘤之一，大部分患者确诊后即使经积极治疗，生存情况也很令人失望。究竟胰腺癌的整体发病率及生存率如何?对2019年胰腺癌流行病学数据进行回顾后，专家表示：“目前全球胰腺癌患者5年生存率不足9%，预测2030年，胰腺癌死亡率将仅次于肺癌。”胰腺癌与其它肿瘤相比，“脾气更暴躁”，它恶性度高，容易复发和转移，又难以早期诊断，手术切除率低。这也使得胰腺癌治疗效果很差，早期诊断率很低、治疗效果差。胰腺癌患者很多时候确诊就已经是中晚期，这一时期治疗效果较差，50%的胰腺癌患者都会出现转移，不仅失去手术机会，而且会出现肝、腹腔、肺转移。另外，还有30%患者处于局部进展期，同样失去手术机会。也就是说，真正可以进行手术的只有20%的患者。早期胰腺癌经过根治性手术治疗后5年生存率达到20%，平均生存时间2年，而中晚期胰腺癌平均生存时间只有6个月。因此，早诊早治是关键！！！早期胰腺癌有哪些蛛丝马迹胰腺癌之所以发现比较晚，就是因为胰腺癌的症状极不典型，容易与慢性胃病、功能性消化不良紊乱混淆，让患者放松警惕，因此对一些可疑线索必须保持警惕！对40岁以上，出现下列特征的慢性腹痛患者，应警惕慢性胰腺疾病，尤其胰腺癌，必须及时进行相关检查。1）反复中上腹不适、饱胀、疼痛，对症治疗无好转；2）持续食欲不振、乏力；3）无诱因的腰背部酸痛；5）无法解释的短时间内消瘦；6）荤食或油腻食物后上腹不适加重、腹泻、厌油；7）无痛性黄疸、小便深黄；8）体型不胖者突然血糖升高、糖尿病；9）无明显诱因的原因不明的急性胰腺炎；注意：慢性胰腺疾病最容易与慢性胃病、功能性消化不良紊乱，特别是当按胃病治疗症状好转不明显时更要注意胰腺疾病。由于胰腺在体内的位置较深，受肠内气体干扰，B超检查胰腺不是很敏感，不能满足于B超检查无异常，需要做上腹增强CT、上腹增强磁共振和胰胆管成像检查。胰腺癌的高危人群及筛查方法 胰腺癌高危人群必须保持警惕，采取必要的措施预防发生胰腺癌，并定期筛查，尤其一旦出现胰腺癌的一些相关症状必须及时检查，以便能阻止胰腺癌的发生，一旦发病也可早期诊断、早期治疗，以期获得好的治疗效果。对胰腺癌高危人群宜查血CA19-9等肿瘤标志物并结合上腹部增强CT或MRI进行筛查；尤其有胰腺癌家族史者和已有胰腺病变者必须每年一次上腹增强CT或MR检查。胰腺癌高危人群40岁以上，伴有下述任意1项者为胰腺癌高危对象，需要高度警惕，定期筛查。1.有胰腺癌家族史2.长期吸烟、饮酒， 3.慢性胰腺炎反复发作者，尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎；4.有主胰管型黏液乳头状瘤、黏液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤患者；5.血清CA19-9反复增高或持续增高者；6.无家族遗传史的新近突发糖尿病患者，尤其是大于60岁以上患者，近3年内发现的糖尿病患者；8.胃大部切除手术史。9. 长期高脂肪、高蛋白饮食史； 各位牢记：高危人群如果出现上述的上腹部不适、体重减轻等症状请及时就诊。

随着体检的普及，越来越多的人群发现B超检查提示胆囊息肉，可他们平时没有任何症状。“我的胆囊怎么会长息肉，息肉会不会变癌，要不要做手术？”这些患者总是怀着急躁的心情和满脑的顾虑来看医生，这些问题也是他们就诊时最常问的问题，且听我一一解答。1.什么是胆囊息肉？真性息肉和假性息肉之间又有怎样的区别？胆囊息肉是形态学的名称，更是超声科医生的术语，凡是B超下胆囊内不随体位移动而变化的无声影病变，都被超声科医生定义为胆囊息肉。胆囊息肉是指胆囊囊腔内突出或隆起的病变，多为良性。胆囊息肉分为“肿瘤性息肉”和“非肿瘤性息肉”，按平常我们的说法就是“真性息肉”和“假性息肉”。真性息肉最常见的是腺瘤，还有少见的血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。假性息肉最常见的是胆固醇息肉，其次维炎性息肉、腺肌增生、黄色肉芽肿、异位胃粘膜或胰腺组织等。胆囊真性息肉（尤其是腺瘤）一般来说是不会有右上腹疼痛等不适，所以不需要特别治疗；但它和结肠息肉一样可以发展为腺癌，尤其是直径大于1cm的息肉，其癌变的概率明显增加，所以一定要密切随访，必要时手术切除，尤其是那些存在胆囊癌高危因素的患者（比如直系亲属有胆囊癌史）更因早期切除胆囊息肉。术前根据增强CT或者MRI检查有无强化结合肿瘤标志物可以大概判断是否癌变，最终诊断依据是病理诊断。胆囊真性息肉的成因目前尚不清楚。临床上90%的胆囊息肉都是假性息肉，假性息肉是不会癌变的，而如果没有临床不适，即使大于1cm，也可以保守治疗。假性息肉中最常见的是胆固醇息肉也就是胆固醇结晶，或者胆固醇结石，这些患者偶尔会伴有右上腹疼痛或者饱胀不适等胆囊炎表现，这种情况下需要药物治疗甚至手术治疗。胆固醇性息肉成因基本和胆囊内胆固醇结石形成原因类似，由于胆汁中胆固醇浓度过高而沉积下来，常见原因：①长期进食油腻饮食，使胆汁中胆固醇长期处于饱和状态。②习惯不吃早餐，造成胆汁在胆囊内过分浓缩，潴留时间过长。2.胆囊息肉癌变的高危因素：1)      年龄>60岁，尤其是女性患者2)      胆囊息肉大于10mm，短期内迅速增大者3)      合并胆囊结石、慢性胆囊炎4)      合并原发性硬化性胆管炎5)      合并胆囊腺肌症6)      局灶性胆囊壁增厚，厚度>4mm7)      有胆囊癌家族史有以上任何一项的胆囊息肉，其癌变风险明显增加，要高度警惕，尽早行腹腔镜胆囊切除术！！！3.有关胆囊息肉的随访1)     真性息肉小于5毫米，如果无任何不适，每6-12个月检查一次B超。2)     真性息肉大于5毫米小于10毫米，具有上述高危因素一项以上，建议3-6月随访，如增长过快，立即手术。3)     真性息肉大于10毫米，3个月随访B超、CT，建议手术。4)     明确为假性息肉，6-12个月随访B超，如腹痛、腹胀明显，3-6个月随访.最后，请大家记住：大部分胆囊息肉都是假性息肉，大部分胆囊息肉的都只要定期复查，目前尚无明确有效治疗胆囊息肉的药物。

恶性肿瘤患者术后都需要定期随访以便于早期发现复发或转移，从而可以尽早进行治疗。如肝细胞癌术后随访甲胎蛋白，胰腺癌术后随访CA-199等。在这些患者随访过程中会发现肿瘤标志物会有波动，有时下降，有时会升高。患者一看到肿瘤标志物升高，就非常的担心和害怕肿瘤复发转移。这种担心和害怕是完全可以理解的，但标志物升高并不代表肿瘤一定复发转移。那么，应该如何正确看待肿瘤标志物术后升高呢？让我们从以下几点去探讨。肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖的过程中，由肿瘤细胞合成、释放或者是机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质，主要包括蛋白质类、糖类和酶类。肿瘤标志物存在于细胞、组织、血液或体液中，可通过化学、免疫学以及基因组学等方法对其测定。当机体出现肿瘤时，血液、细胞、组织或体液中的某些肿瘤标志物就可能会相应的升高。但是肿瘤标志物升高就是复发转移吗？先来看看肿瘤标志物的浓度受什么因素的影响。肿瘤标志物的浓度可受到影响的因素1.肿瘤细胞总量、肿瘤质量、肿瘤扩散程度及肿瘤分级水平。2.肿瘤标志物合成与释放速度。3.个别肿瘤不携带或不表达肿瘤标志物，非分泌型肿瘤虽可表达肿瘤标志物，但会不释放人体液中。4.如肿瘤血液供应较差，则到达外周血中的肿瘤标志物可能较少。5.如大量肿瘤细胞崩解，可使肿瘤标志物浓度增加，使肿瘤标志物浓度与肿瘤大小可能明显不成比例。6.如果机体出现代谢障碍，如肝肾功能衰竭，某些肿瘤标志物浓度将不成比例的升高，如急性肝炎时甲胎蛋白也可以升高，梗阻性黄疸时CA-199也升高。肿瘤标志物检测需要注意的地方1.确诊为恶性肿瘤后、治疗前最好进行一次全面的肿瘤标志物检查。因为：第一、现今所知的肿瘤标志物都不是百分百的与某一特定的肿瘤相关，如：癌胚抗原（CEA）在下列肿瘤都可能升高：肺癌、结肠癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌等。第二、一种肿瘤可能有多种肿瘤标志物都升高。如：肺癌可能有下列标志物升高：癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状细胞癌抗原（SCC）、糖抗原125（CA125）等，胰腺癌可以有CA-199、CA-254等。治疗前进行一次全面肿瘤标志物检查的目的是找到升高的标志物、筛查出与所患肿瘤相关的肿瘤标志物，作为以后疗效检测和复发监测的指标。如果在治疗后再检查，因肿瘤已被切除或处于抑制状态，肿瘤标志物都是正常的，无法找到升高的标志物，不能反映与所患肿瘤相关的肿瘤标志物的真实情况。2.治疗前检查结果作为基线通过前述治疗前全面的检查，可以知道该患者那一种（哪几种）标志物升高、那一种（哪几种）标志物正常。以此结果作为基线，作为以后疗效检测和复发监测的对照标准，如经过治疗后原来升高的标志物下降了，说明治疗是有效的，反之，如标志物不降、甚至升高，说明可能治疗无效。还可以根据下降的程度判断疗效。3.连续、动态观察肿瘤标志物的变化。肿瘤病情的变化不能单独依靠一次检查的结果，只有连续、动态观察肿瘤标志物的变化才能作为判断依据。如果发现标志物持续升高，那么应提高警惕，需要进一步检查。原发性肝癌根治性手术一个判断指标就是2个月内甲胎蛋白降至正常，如果甲胎蛋白不能降至正常，表示体内有残癌或肝外有转移。肿瘤标志物浓度变化与疗效有什么相关性？1、肿瘤标志物浓度下降到参考范围内并维持正常，这种情况通常表示经过手术治疗效果好，是根治性手术，而不是姑息性手术。2、肿瘤标志物浓度下降但仍持续在参考范围以上，提示可能有肿瘤残留和（或）肿瘤转移，治疗效果不好。如果有持续升高，提示肿瘤进展，表明治疗效果不好，要更换化疗、靶向药物，或者更改治疗手段。3、肿瘤标志物浓度下降到参考范围内一段时间后，又重新升高，这种情况通常表示治疗时肿瘤被大部分杀灭或明显抑制，治疗过后残存肿瘤或被抑制的肿瘤再次生长，提示肿瘤可能复发或转移。但要注意有没有肝炎或梗阻性黄疸，因为这些因素也会引起甲胎蛋白或CA-199升高，给临床分析治疗带来干扰。4、复查肿瘤标记物正常就能完全排除复发转移吗？答案是否定的，因为肿瘤会发生变异或新发不产生标志物的肿瘤。曾经有位AFP显著升高的肝癌患者，治疗效果很好，AFP降至正常，治疗结束后AFP仍稳定在正常范围超过两年。后复查时患者肝内出现新的占位，但AFP不升高，并且该占位进行性增大。最后诊断为原发性肝细胞肝癌，考虑是该患者再次发生新的不产生AFP的肝癌。肿瘤标志物升高，但影像学不能发现病灶：临床随访过程中我们经常可以发现患者肿瘤标志物降至正常后逐步出现升高，且数值越来越大，但CT、MRI等影像学就是找不到病灶。患者非常的恐惧和担心，这个时候怎么办？根据我的临床经验，患者体内有较多的活跃肿瘤细胞，这些细胞会分泌肿瘤标志物而导致其升高，因为目前影像学（包括PET）都难以诊断1cm以下的肿块。根据肿瘤原位生长倍增时间推测，从单个肿瘤细胞增殖发展成1cm肿块的时间是需要1-3年，在这个窗口期肿瘤标志物升高而影像学不能发现病灶是完全可能。如果排除其它因素引起标志物升高，考虑肿瘤复发，可以给患者一些免疫治疗，比如胸腺肽等，以帮助患者提高其免疫力从而杀死肿瘤细胞并阻止其发展。我的临床患者中也有CA-199升高至数百，考虑复发转移，免疫治疗后又逐渐降至正常，说明治疗效果良好。以上就是对于肿瘤标志物的产生以及变化作出的一些粗略的解读，但是临床上情况复杂，以上情况并不是绝对的，肿瘤标志物只是作为参考。一次性肿瘤标志物的升高并不能说明是复发转移，连续、动态的监测才能作为判断的依据。真正要确定复发转移还需要依赖影像的诊断，只是说我们根据肿瘤标志物的变化更便于监测病情变化。

随着体检的普及，越来越多的“健康人”在体检后发现有胆囊结石，这些患者往往没有明显的右上腹痛等不适，又被称为“无症状胆囊结石”患者。这些患者来门诊时提出最常见的问题是：1. 我的胆囊结石没有症状，需要治疗吗？2.是否可以不做胆囊切除？3. 可以用排石或者溶石药物吗？面对诸如此类的问题，明白以下几点是关键。 第一：是否真正没有临床症状。大部分患者都认为自己没有症状，当医生详细询问病史，就知道其实他是有症状的，有时候甚至症状还很严重，只是他本人根本分不清楚哪些是由胆囊结石产生的症状。临床上最常见的是把胆囊结石引起的疼痛误认为是“胃痛”，长期当“胃病”治疗且效果不佳。这种情况下病人通常就会说：我胆囊没有痛过呀，我只是经常胃痛呀。所以，这就是病人经常误以为没有症状的原因之一。还有一小部分患者表现为右侧肩背部疼痛。这时经常会误以为是肩颈痛，其实这是胆囊结石的放射痛。所以，很多患者其实都有临床表现，只不过他自己没有认识到而已。 其次，胆囊位于右上腹部，标准的体表定位是在右侧肋弓中点的位置，胆囊结石诱发急性胆囊炎时，在肋缘下可以触及肿大的胆囊，并有压痛，称为Murphy's征阳性，这也是急性胆囊炎具有诊断性质的一个压痛点，但这部分患者所占比例很少，而且这些患者会因为疼痛要求止痛、抗炎和手术治疗。很多患者虽然有右上腹疼痛，绝大部分情况下通过“熬一下“就好，但不是疼痛难忍就认为自己是没有症状。他们总是说：医生，我这胆囊结石不大痛，只是隐隐有点痛，熬两天就好了。他们认为胆囊结石的疼痛和肾结石引起的肾绞痛一样剧烈，甚至因为剧痛而在地上打滚。临床上真正要用强力止痛药的胆囊结石患者还是非常少，这些患者往往是胆囊结石堵住胆囊管造成梗阻导致剧痛和胆囊炎不能缓解。因此，即使是胆囊引起的疼痛，患者自身也并不认为是胆囊在痛，是一种自欺欺人的表现。 第三，可以用排石或溶石药物吗？ 这也是很多患者最常问的问题，因为这些患者有疼痛等表现，又害怕手术，所以想找其他手段来治疗胆囊结石。我很严肃地告诉大家，千万不要用排石或溶石药物，原因如下：1. 胆囊结石不是泌尿系结石，后者可以用排石药，顺着输尿管往下排，胆囊结石在胆囊里还是比较安全，排到胆总管有发生胆管炎和胰腺炎的风险，甚至会危至生命。2. 溶石药物对肝功能损害特别大，因为胆固醇结石含钙成分特别高，药物很难溶解，石头没溶掉，肝功能先坏了。不能因为害怕手术而逃避手术。如果暂时不手术，也只能控制饮食和服用胆囊炎相关抗炎止痛药，如胆宁片等。 至此，大家应该也明白临床上真正没有症状的胆囊结石患者还是非常少见，大部分患者是自己没有认识到。因此，对于没有症状的患者我们也应该高度重视他。想想看，一个胆囊结石的病人，如果他经常在腹痛，并且痛得很厉害，那他肯定会第一时间去医院看病，医生不用说给他手术的事情，病人自己也会要求手术。临床上见到的往往就是这种所谓没有症状的胆囊结石，不知不觉间，长时间拖累下来就出问题，导致胆囊癌变，而胆囊癌是可以预防，难于治疗的疾病，是癌中之王，一旦发病，凶多吉少。胆囊结石没有痛，不等于没有症状，要预防胆囊结石的致命并发症，化脓性胆管炎、肝脓肿、胰腺炎和尤其是癌中之王中王胆囊癌。 最后，对于那些无症状胆囊结石患者，要定期复查，注意结石大小、胆囊壁等变化，对于那些具有癌变高风险因素的患者，如结石大于2cm、萎缩性胆囊炎、合并胆囊息肉、瓷化胆囊等，要尽早切除胆囊以免后患。

胆囊结石患者吃油腻饮食很容易诱发胆囊炎而产生腹痛，由此导致一些患者只能长时间吃咸菜和稀饭来缓解腹痛，一旦进食油腻食物又要诱发胆囊炎。部分患者甚至达到“谈吃色变”的地步。此时，你的医生会建议你做手术切除胆囊。但你对胆囊切除术后的饮食也有顾虑，很担心术后是不是需要长期避免油腻食物。 胆囊和消化 胆囊是一个位于肝脏下方的小器官，它的主要功能是储存、浓缩胆汁，请记住：胆汁是肝脏分泌的一种帮助消化高脂肪食物的液体。胆囊浓缩胆汁的主要目的是增加消化脂肪能力。 如果你需要做手术切除胆囊，你的肝脏仍然会产生足够的胆汁供正常消化，但胆汁不会储存在胆囊里，而是直接从肝脏流进小肠。胆囊切除以后，早期可能会出现消化脂肪的能力轻微下降，然后你的身体会逐渐适应这个新环境，你的消化能力也不会受到影响，大多数人在胆囊切除后不会出现消化问题。因此，根据你身体的适应能力，术后早期要短时间调整你的饮食。 胆囊手术后饮食调整 胆囊手术后，遵照医生关于饮食的指导是很重要的。一般来说，胆囊手术后第一天就会从液体饮食过渡到半流质饮食，第二天就可开始慢慢地添加固体食物。 1. 在胆囊切除后的几周内避免高脂肪食物是个好主意。高脂肪的食物包括: 油炸食品，如炸薯条和薯片，高脂肪肉类，如熏肉、腊肠、香肠、碎牛肉和排骨，高脂乳制品，如黄油、奶酪、冰淇淋、奶油、全脂牛奶和酸奶油，还有肉汤和巧克力。 2. 某些高纤维和产生气体的食物也会在胆囊手术后引起不适，所以你可能想要慢慢地把它们加入你的饮食。这些食物包括:全麦面包和谷类食品、坚果等。 3. 在你的饮食中加入更多的可溶性纤维可能会对你有益，因为它可以帮助调节排便。可溶性纤维的良好来源包括燕麦和大麦。 4. 避免大餐是个好主意，因为你的身体不能像以前那样储存那么多胆汁。少吃多餐可能更容易消化。 5. 在胆囊切除后，辛辣食物也会可能引起一段时间的消化不良。 6. 为了弄清楚手术后哪些食物(如果有的话)会引起问题，你可以考虑写一份食物日志。在这篇日志中，你可以记录下哪些食物会引起你的不适，并可能将两者联系起来。 注意事项 一般来说，大部分患者在胆囊切除术后不会有任何不适，但有少部分患者会在胆囊切除术后早期出现大便次数增多，主要是消化脂肪能力下降所致，经过一段时间（3个月）适应后会恢复正常。也就是说，胆囊切除术后患者是可以完全恢复到正常饮食，不需要忌口。但是如果你有以下任何症状，一定要联系你的外科医生，因为它们可能预示着更严重的并发症: 1. 持续性腹痛 2. 严重恶心或呕吐 3. 黄疸(皮肤和眼睛发黄) 4. 术后三天多排便困难 5. 术后超过三天不能放屁 6.术后持续三天以上的经常性腹泻

肝细胞癌（HCC）是一种常见的预后极差消化道肿瘤，是全世界癌症死亡的主要原因。全球每年有超过75万人被诊断为HCC，其中亚洲占多数，中国占近一半。HCC主要发生在因慢性肝炎(乙型或丙型肝炎)或饮酒导致的肝硬化患者，并通常出现在晚期。手术切除是治疗HCC最有效的手段，但大部分HCC由于肿瘤晚期或肝功能差而无法手术切除。不可切除的HCC的预后仍然很差，几乎没有系统的治疗方案，确诊后1年生存率低于50%。罗氏（Roche）近日在2020年肝癌峰会上公布了III期IMbrave150研究（NCT03434379）的中国队列数据。这是一项开放标签、多中心、随机III期研究，在先前未接受系统治疗的不可切除性肝细胞癌（HCC）患者中开展，调查了抗PD-L1疗法Tecentriq（特善奇，通用名：atezolizumab，阿特珠单抗）与抗血管生成靶向药物Avastin（安维汀，通用名：bevacizumab，贝伐单抗）联合治疗方案相对于治疗肝癌的标准药物——多激酶抑制剂索拉非尼（sorafenib）的疗效和安全性。该研究中，共入组了194例中国患者。实验组：静脉滴注Tecentriq (IV)， 21天周期第1天1200 mg，阿瓦斯丁(Avastin)， 21天周期第1天15 mg/kg。对照组：索拉非尼口服，每日两次，每次400毫克，每21天1-21天。结果显示，中国队列数据与全球结果一致：与索拉非尼相比，Tecentriq+Avastin联合治疗使总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）均显示出具有统计学意义和临床意义的改善。在中国队列中：与索拉非尼相比，Tecentriq+Avastin联合治疗将死亡（OS）风险降低了56%（HR=0.44,95%CI:0.25-0.76）、将疾病进展或死亡（PFS）风险降低了40%（HR=0.60，95% CI:0.40-0.90）。Tecentriq和Avastin具有良好的耐受性和可管理的毒性，其安全性与每个药物已知的安全性一致。中国数据特别值得一提的是，IMbrave150是在最常见的肝癌——肝细胞癌（HCC）治疗方面显示出改善总生存期(OS）和无进展生存期(PFS)的首个III期癌症免疫治疗研究。Tecentriq与Avastin组合也是十多年来在先前未接受系统治疗的不可切除性肝细胞癌患者中改善OS的首个治疗方案。在美国监管方面，FDA正在通过实时肿瘤学审查试点项目对Tecentriq+Avastin组合方案的补充申请进行审查。之前，该方案已被FDA授予突破性药物资格。在中国，该方案已于最近被中国国家药品监督管理局（NMPA）受理。罗氏首席医疗官兼全球产品开发主管Levi Garraway医学博士表示：“在全球范围内，每年有超过75万人被诊断为肝细胞癌（HCC），这是最常见的肝癌类型，大多数病例发生在亚洲，几乎一半病例发生在中国。因此，与中国目前的治疗标准相比，接受Tecentriq和Avastin治疗的中国患者具有更长的生存期，这是非常令人鼓舞的。我们正与中国国家药品监督管理局（NMPA）以及全球其他监管机构密切合作，希望尽快将这一治疗方案带给患者。就在最近，NMPA受理了我们的补充生物制品许可申请。”Tecentriq属于PD-(L)1肿瘤免疫疗法，旨在与肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞上表达的一种名为PD-L1的蛋白结合，阻断其与PD-1和B7.1受体的相互作用，通过抑制PD-1，Tecentriq可以激活T细胞，从而杀死肿瘤细胞。Avastin属于血管生成抑制剂，靶向结合血管内皮生长因子（VEGF）。VEGF在肿瘤生命周期中的血管生成和维持方面发挥着重要作用。Avastin通过与VEGF直接结合来影响肿瘤的血液供应，肿瘤的血液供应被认为是肿瘤在体内生长和转移能力的关键。    将Tecentriq与Avastin进行联合用药具有强有力的科学依据，Tecentriq+Avastin组合具有增强免疫系统对抗肿瘤的潜力。Avastin除了具有既定的抗血管生成作用之外，还可以通过抑制VEGF相关的免疫抑制、促进T细胞肿瘤浸润以及启动T细胞对肿瘤抗原的反应，进一步增强Tecentriq恢复机体抗癌免疫的能力。

陆女士今年64岁，一年前无缘故出现经常口渴，爱吃东西但人却越发消瘦，到医院检查后诊断为糖尿病，规律服用药物控制血糖。最近一个月，陆女士反复出现中上腹隐隐作痛。于是，她再次来医院做了检查，结果让陆女士大惊失色，竟是胰腺癌！“是糖尿病导致胰腺癌么？”陆女士感到非常疑惑。据统计，我国目前有超过1亿的糖尿病患者，是我国最常见的慢性病之一。胰腺癌是一种临床表现隐匿、发展迅速和结局极差的消化道恶性肿瘤，5年总体生存率约为6%，更为可怕的是其发病率呈缓慢持续上升趋势。虽然胰腺癌与糖尿病看似风马牛不相及，但有研究表明，糖尿病是胰腺癌的已知危险因素之一。研究结果显示，与普通人群相比，糖尿病患者罹患胰腺癌的风险增加2倍，并且新发糖尿病与胰腺癌的关联性更大，其增加的风险是早先存在糖尿病患者的2.3倍。大多数患有胰腺癌的糖尿病患者是癌症确诊前3年内被诊断为糖尿病。目前，具体的发病机制目前仍不是很清楚。其原因有可能是因为长期的糖尿病对胰腺产生慢性刺激，使胰腺细胞易发生癌变，另外胰导管上皮细胞病理改变与胰腺癌的发生密切相关。此外，糖尿病患者存在免疫功能调节紊乱，因免疫功能受损，免疫监视作用减弱，也易诱发恶性肿瘤。由于胰腺癌的预后极差，早期诊断是治疗的关键。但是胰腺癌的早期症状无特异性，消瘦及乏力等症状与糖尿病相似，很容易让患者混淆，从而忽视了胰腺癌的可能性。那么我们能不能在早期从糖尿病患者的症状中找到一些蛛丝马迹呢？1型糖尿病患者的症状多表现为典型的多饮、多尿、多食和消瘦，2型糖尿病患者发病前常有肥胖，临床表现多不典型，体重一般会逐渐下降。而与胰腺癌相关的糖尿病患者发病年龄常大于55岁，多无糖尿病家族史，临床症状可以不典型，但短期内体重下降较明显，并且常伴有腹部不适感，检查时可能发现肿瘤标志物CA19-9异常或影像学发现胰腺占位，在3年内胰腺癌发生率较高。因此，如果无糖尿病家族史的中老年新发糖尿病患者，同时伴有胰腺癌高危因素，很有可能是胰腺癌发生的初期症状或预警信号，需要引起警惕。虽然胰腺癌早期没有特殊性，但仍可以通过检查尽早发现，如肿瘤指标CA19-9及CEA的升高，有时直径小于1厘米的胰腺癌也可以通过B超、螺旋CT等影像学检查被发现。糖尿病是胰腺癌危险因素之一，新发糖尿病患者罹患胰腺癌的风险更高。因而中老年新发糖尿病可能是胰腺癌发生的初期症状或预警信号，所以建议对于无糖尿病家族史及55岁以上初发的糖尿病患者行定期检查，一是检测肿瘤的标记物，二是影像学检查，通过这些检测可以及早发现早期胰腺癌的迹象。胰腺癌与糖尿病关系复杂，互相影响。中老年新发糖尿病可能是胰腺癌发展的一种早期表现，是潜在的高危人群，我们切不可掉以轻心，当然这也不代表所有新发糖尿病人都会发展为胰腺癌，所以大家不必太过惊慌，保持警惕并定期进行随访检查尤为重要。

近年来，癌症治疗已经离千篇一律的传统化疗越来越远了，逐步进展到了“量体裁衣”的个性化靶向治疗时代，也是精准治疗时代。在肿瘤医院的同一个科室的病房内，同样癌症的患者，用的药物可能都不同，因为他们发展为癌症的驱动基因不同，所以采用的治疗手段也不同。而基因检测，是癌症精准治疗实施的前提，也是无法绕开的核心话题。靶向药获批的势头越来越猛，基因检测的重要也越来越深入人心。因此，在癌症治疗过程中，只有同病异治，因人而异，实施个体化治疗，才能针对不同类型的病人选择合适他们的药物。不止是新的靶向药和基因检测关系密切，连免疫治疗药物PD-1也跟基因检测的TMB和MSI绑定。所以说，癌症基因检测就要走到确诊肿瘤的病理诊断一样的地位，癌症药物治疗开始前，先进性一项基因检测，把该癌症的热点基因全部检测一遍，根据检测报告选择药物，一旦找到靶向药，生存获益时间不可估量，完胜化疗效果，避免其令人望而生畏的副作用。 那么，很多癌症患者就有疑问了，是很多医生都推荐先做个基因检测，但是基因检测到底是怎么一回事？是不是检测完了就一定有靶向药用呢？  01什么是基因检测？ 基因是生命体的遗传物质。癌细胞与正常细胞有很多不同之处；其中，最重要的一点是癌细胞中有很多变异的基因：例如，有的基因缺失了，有的被多插入了一块，有的基因复制多了，有的基因长歪了…… 在临床上，可以利用各种方法，把这些变异的基因找出来，仔细分析，可以协助临床诊断、指导治疗选择、辅助监测疾病复发和耐药、预估生存期等。 有些非常难确诊的肿瘤，需要通过基因检测来协助确诊。例如，很多肉瘤都长得很类似，长长扁扁的，像梭子一样，无法区分出到底是哪种肉瘤，如果基因检测结果表示有ASPL-TFE3融合基因。那么，八九不离十被诊断为腺泡软组织肉瘤。 在基因检测中获益最多的病人要数肺腺癌了，因为有超过一半的肺腺癌患者携带EGFR、ALK、ROS-1、BRAF等基因突变，幸运的是，也都有靶向药获批治疗。如果检测出来以上某种基因突变，就有机会尝试靶向药了，相比化疗，有效率高，副作用小，生存期长。全球肿瘤医生网就有很多肺癌病友依靠靶向治疗联合传统放化疗、古巴肺癌疫苗等，生存期达到10年、20年之久。 而且去年NTRK这个广谱重磅基因的大火，使得靶向药治疗再次大放异彩，拉罗替尼已经在美国获批，中国进入审批流程，另外一种NTRK靶向药恩曲替尼已经在日本上市，预期下个月会在美国上市，癌症患者有多了一个选择，多了一份希望，这个药是不针对癌症类型的，只要基因检测出NTRK基因突变，任何人都能用，包括老人与小孩。 02所有癌症患者都需要做基因检测吗？  广义上讲，所有肿瘤患者均可以接受基因检测；狭义上讲，根据指南推荐，不同的病种、不同的分期、出于不同的目的，不同的患者，适合做不同的基因检测项目。 肺癌常见检测靶点：EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、HER2、KRAS、BRAF、NTRK……（肺癌最多）肠癌常见检测靶点：MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK胃癌常见检测靶点：HER2、NTRK肝癌常见检测靶点：无（多激酶抑制剂不需要检测，可直接用）乳腺癌常见检测靶点：HER2、PR/ER、BRCA1/2、NTRK卵巢癌常见检测靶点：BRCA1/2、NTRK免疫治疗检测靶点：PD-L1、MSI、TMB 我们可以想象一下，对于一个家庭经济条件不太好的肺腺癌晚期患者，刚刚确诊，还没有开始治疗，肯定是要找最有可能买到的靶向药了，也就是国内已经上市的且比较常见的基因突变靶向药。这时候，仅检测几个容易发生常见突变的基因就足够了，因为即使做了全基因检测，患者也可能无力负担国外购药的经济压力。 再比如，对于一个肉瘤患者的超级土豪（肉瘤靶向药很少），其他药物治疗都失败了，但是依然想碰碰运气，看看是不是自己还有异病同治的靶向药可用：不管是已经上市还是处于临床试验研究阶段的，不管是国内还是国外，都想知道，抓住最后的一线生机。那么，这样的患者就可以选择做靶点最多的的全基因检测，不同的检测公司检测300-800多个基因不等，这时候患者不用担忧价格昂贵的话，可以选择美国的基因检测机构，毕竟靶向药多数是由美国研发的，对应的基因检测肯定也是最准确的。 03是不是用所有靶向药，都要做基因检测？ 当然不是。除了一对一靶点的靶向治疗外，抗血管生成药是另外一种靶向药，特点是一个药物能够对应多个靶点，如国产安罗替尼、仑伐替尼、瑞戈非尼、索拉非尼、阿帕替尼、舒尼替尼、卡博替尼、西地尼布、贝伐珠单抗、奥拉单抗等靶向药，并不一定需要做基因检测——因为，现在并不知道，哪个或者哪几个基因变异，与这些药物的疗效有相关性。并且，临床上已经证实，有很多种类的癌症能够于此获益。但不是所有的癌症都能随便用的，需要听从医生指导用药，也可参考下表选择。04组织和血液，到底选哪一种标本检测？ 做基因检测，是检测肿瘤细胞的突变，因此需要获取肿瘤细胞。临床上通常有3种方式：① 术中肿瘤样品很多患者是需要通过手术降低肿瘤负荷的，这类患者做基因检测最简单了，在做病理切片的同时，就能把基因检测所需的样本准备出来。2年内的手术组织标本都是可以用于基因检测的。② 穿刺活检样品通常是在局部麻醉下，使用很细的针刺入疑似肿瘤，来获取少量细胞用于分析。这样创伤很小，可以避免不必要的手术，对患者影响小。③ 液体活检样品液体活检，主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放的DNA进行分析，判断癌症突变类型。这之所以能成功，是因为晚期癌细胞，或者癌细胞的DNA，会经常跑到血液里面，现代技术有可能把它们捕获，进行分析。 “液体活检”是目前最热门的技术之一，最大的优点是无创，风险小，而且可以反复多次取样，但目前依然以组织病理切片的基因检测，准确度最高，是业内公认的金标准。虽然它也不是100%完美（比如还有空间、时间、异质性的问题）。但是，常常能遇到病友无法取得足够的组织，或者组织标本年代久远，这类情况下，也可以考虑用血液标本代替。 我们一般推荐的优劣顺序是：最近手术或活检新取的组织标本>1-2年内的组织标本>最新的血标本>2年以上的旧的组织标本。 05基因检测需要重复做吗？ 事实上，肿瘤组织内的基因，每时每刻都在发生新的突变，过程是完全随机的。各种治疗手段都可能会影响突变发生的频率，也就是说原来是平均每10万个细胞每天突变1次，现在变成了平均每1万个细胞每天都要突变1次，突变的位点也不一样。 靶向治疗可能会筛选和富集出具有某种基因特征的耐药细胞，对其进行攻击，而缓解病情。但是绝大多数情况下，总会有逃脱靶向治疗的癌细胞，而没有新药及时用上，在治疗一段时间以后，使得癌细胞又发生了其他的基因改变，对当前药物耐药。 因此，我们一般仅推荐接受了靶向治疗的病友，在药物耐药、疾病进展以后，酌情考虑再次进行基因检测，尝试寻找其耐药机制。比如口服第一代靶向药（易瑞沙、凯美钠、特罗凯等）的晚期肺腺癌病人，一开始可能是EGFR 19外显子缺失突变，耐药以后，一半左右的病人，会出现新的耐药突变——EGFR T790M突变，而已经有第三代药物（奥希替尼）可以对付这个突变，对于这种情况，耐药以后重新进行基因检测，是强烈建议的，也是国内外指南强烈推荐的。 06血液基因检测动态监测有什么价值？ 我们都知道靶向药虽然有效，且比化疗副作用小，又能延长生存期，但是不可避免地，任何一种靶向药都会发生耐药。 那癌症患者耐药了该怎么办？盲目换药吗？还是用化疗？还是取肿瘤组织再次基因检测，找出耐药原因？这时候血液基因突变就显示出其优势来了，血液中基因突变的浓度变化，很大程度上可以反映病情的变化，甚至有时候比影像学更提前，比肿瘤标志物更准确。 所有，使用靶向药的癌症患者可以获益于血液基因检测（就检测那几个最常见的基因突变即可，价格可承受），每隔2-3个月测一次，通过基因突变的浓度变化和性质改变，可以提前发现疾病复发、提前预警药物耐药等。国内外的众多研究提示，血液基因检测可以比影像学平均提前4-6个月发现耐药。 07有基因突变，是不是一定有靶向药可用？ 不是。基因突变的类型太多，绝大多数基因突变，目前无法明确是不是和肿瘤有关；大多数能明确和肿瘤一定相关的基因突变（比如P53突变、KRAS突变、MYC扩增等），目前尚无已经上市的靶向药。因此，经常发生测基因突变，得到了一本几十上百页的报告，清楚地列明了几个甚至十几个基因突变，但是依然没有合适的、已经上市的靶向药可以选择。但是，有很多靶点正处于临床研究阶段，可以申请加入临床研究，在没有标准治疗可选择的时候，临床试验也可能是救命稻草，例如去年刚刚上市的NTRK1/2/3融合基因靶向药拉罗替尼，有效率近90%，也就意味着参加临床试验的患者有获益。 08基因检测能够指导免疫治疗吗？ 基因检测，也可以指导免疫治疗的选择。目前，纳武单抗和派姆单抗都已经获批单药二线治疗肺癌，但明确指出不能有EGFR、ALK突变，因为这类靶点突变的人群不能从免疫单药二线治疗中获益。 另外，这两年TMB（肿瘤突变负荷）的概念炒的火热，并且像Nature这样的重磅杂志也有参与，TMB指导免疫治疗获益的文章不胜枚举。就目前来看，TMB越高，免疫治疗获益越大。 MSI也是可以指导肿瘤患者免疫治疗获益的，获批的适应症是全部实体瘤，只要基因检测MSI-H，都可以单药派姆单抗或者纳武单抗治疗，一般用于二三线治疗。全球肿瘤医生网合作的基因检测机构都包括TMB和MSI的检测，通过一份基因检测报告就能了解靶向药及免疫治疗获益的情况。

日前，来自浙江的刘女士因长期受腹痛腹胀困扰辗转来到我院，求助肝胆胰外科副主任医师袁周。经诊断，患者肝脏有多发巨大血管瘤，最大者位于右半肝，大小约20.6*11.9cm，左半肝也发现约3*2cm和6*4cm的两个病灶。经过三维重建模拟手术评估，虽然患者没有肝硬化病史，肝功能正常，但是残余的肝脏体积仍然达不到手术切除后的要求，手术切除患者极有可能术后发生肝衰竭而死亡。为此，多学科讨论后决定行肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS），这是我院从未进行过的手术方式。据悉，ALPPS手术主要针对部分巨大肝癌常规切除手术剩余正常肝组织过少而不可行的患者，将患者肝切除手术分两期进行：一期手术为将病侧肝脏与正常肝脏分割和病侧肝脏门静脉结扎，一段时间后待病侧肝脏萎缩同时健侧肝脏代偿长大再行二期手术，切除病侧肝脏。拟定了手术方式后，袁周副主任医师于数月前为患者进行了改良的ALPPS手术的第一步手术，将左肝2个小血管瘤手术切除，门静脉右支结扎，手术过程顺利，肝功能于术后4天基本恢复正常。术后1月MRI评估发现余肝体积还达不到手术要求，多学科讨论后决定再行博莱霉素栓塞治疗以缩小肝血管瘤，从而为手术创造条件。栓塞治疗两次后重新MRI评估患者余肝体积已经达到了30%以上，基本上能满足右三叶手术切除要求。7月初，袁周副主任医师为患者实施了二期手术——肝脏右三叶切除术，手术顺利，术后病理确诊为肝海绵状血管瘤。术后患者恢复顺利，肝功能没有明显恶化，术后一周复查CT余肝也明显增大。上面2图是第一次术前的CT，左下是介入后的MRI，右下是术后复查的CT。

后腹膜肿瘤，又称腹膜后肿瘤，一般是指位于腹膜后潜在腔隙的肿瘤，包括原发于腹膜后潜在腔隙的原发性腹膜后肿瘤，以及由其她部位转移来的继发性腹膜后肿瘤。临床所指的腹膜后肿瘤，一般是指原发性腹膜后肿瘤。原发性腹膜后肿瘤在临床上较为少见，其成分复杂，病理学上大体可分为来源于间叶组织、神经组织、胚胎残余组织以及来源不明的肿瘤四类。其中恶性肿瘤占80%，以脂肪肉瘤，纤维肉瘤，平滑肌肉瘤等多见，且一般以局部复发为主，不易出现远处转移。良性肿瘤以神经鞘膜瘤、畸胎瘤和囊肿多见。其中儿童以畸胎瘤和神经母细胞瘤多见，成人以神经源性良性肿瘤、平滑肌肉瘤和脂肪瘤多见。有研究显示该病多发于我国华北地区，男女发病比例约1.3：1，发病平均年龄41.8岁。由于腹膜后间隙空间较大，位置较深，患者早期常无明显临床表现，直到肿瘤侵及、压迫、阻塞周围器官后才出现症状。腹部肿块、腹痛、腹胀、临近器官压迫症状是最先和最常见的临床症状。其诊断主要依靠腹部超声和CT。第一个她的故事：40岁的韩女士家住江苏南通，平时身材苗条，1年来韩女士肚子越来越大，周围的亲属好友都以为韩女士是怀孕了，但真相韩女士自己却十分清楚。3年前，韩女士因为“肚子大”而到医院看病。医生发现其肚子里长了一个肿块，诊断为“子宫肌瘤”并在当地医院做了肌瘤摘除手术，考虑肌瘤恶性的可能性大，在“子宫肌瘤”手术后不久又做了第二次手术：“后腹膜肿块”的切除手术，术后病理确诊为后腹膜脂肪肉瘤。然而不幸的是，就在肿块切除后三个月，韩女士在复查超声时发现肿块竟然又复发了！因为短时间内连续经历了两次的手术创伤，痛苦的手术恢复过程使她说什么也不想再次手术了。于是，她选择了向她的家人隐瞒她的病情。在接下来的三年里，她起初尝试穿各种宽松的衣服来掩盖她日渐增大的肚子，但随着肿块越长越大，患者越来越像一个足月的孕妇。最近一段时间，韩女士发现自己的袜子越来越紧了，并且只要一平卧就会剧烈咳嗽，根本无法休息，甚至晚上都只能趴在椅背上睡觉。于是，她在当地医院做了检查后发现肿块已经十分的大，并且压迫到了许多重要的器官，手术切除的风险太大，建议她到大医院治疗。在辗转多家医院后，她来到了我的专家门诊室。站在我面前的韩女士确实如同即将临盆的孕妇，宽大的孕妇服下腹大如盆。经过了详细的术前检查，三维重建显示韩女士腹中肿块约40*30cm，将左侧肾脏和输尿管完全包住，上界到达胰腺下缘，将胰腺体尾部顶起，同时将结肠脾区推至右侧，下界到达盆腔，而且肿块后面几乎紧贴脊柱，下腔静脉明显受压。幸运的是，影像学上看肿块并没有侵犯重要的血管，还是以压迫为主，但是手术的难度仍然非常大——首先，被肿瘤包裹的左肾和部分输尿管可能很难从肿瘤中剥离，术中可能要切除左肾和部分输尿管。其次，肿瘤可能与胰腺下缘粘连较紧密，导致术中无法将肿瘤从胰腺剥离。最重要的是，肿瘤巨大且供血丰富，肿瘤切除后可能患者失血过多引起循环血量不足甚至可能导致患者死亡。好在，在此之前我已经主刀多例高难度后腹膜肿块的切除手术，对这类疾病已经具有相当的经验。在经过积极的术前准备后，由我主刀并带领我们这个团队历经7个小时的艰难手术，不断分离受压迫的血管及器官，终于将肿瘤完整地切了下来，肿瘤重达7kg，相当于2个正常的新生儿，而且令人欣喜的是，虽然切除了部分受累的输尿管，但是病人的左肾被完整地保留了下来。术后韩女士说当晚她就睡了一个好久没有拥有过的好觉。由于韩女士腹内的肿块巨大，盆前的剥离面甚至能见到部分脊柱和肌肉的肌腱，手术创面非常的大，术后乳糜漏，淋巴漏的可能性非常的大，我们对患者引流情况进行了不断的检测，并没有出现这些并发症，患者术后恢复十分迅速，经过一些术后常规治疗后，韩女士目前已经好转出院。第二个她的故事：36岁的杨女士目前在上海工作，工作后每年定期进行体检，身体一直还不错，在今年的体检中意外地发现在其腹内胰头后方长了个肿瘤，发现时已经有5.4*6.1cm大小。平时杨女士没有任何的不适症状，CT上看这个肿瘤混杂着多种成分。当时我考虑这是一个畸胎瘤的可能性大。果然，经过仔细的询问病史，杨女士说她在大学的时候曾经反复因为卵巢畸胎瘤行手术治疗。介于这个肿瘤的生长速度快，并且位于重要的解剖位置，在进一步完善检查后，排除了卵巢畸胎瘤复发后，我们为韩女士进行了手术治疗。术中我们发现患者肿块不仅贴近腹主动脉，甚至肿块的包膜已经侵入下腔静脉及肾静脉的包膜内，术中难以剥离，强行切除需要行下腔静脉重建及左肾切除，对于36岁的患者来说这样的手术创伤实在是太大了，并且这可能是一个良性的畸胎瘤，于是我们取了部分包膜送了术中病理，提示是纤维囊壁成分，我们果断选择载这个位置打开肿块包膜将肿瘤完整的从下腔静脉及肾静脉上剥离下来，大大减少了手术的创伤。术后杨女士恢复非常迅速，很快就康复出院了。腹膜后肿瘤的治疗首选手术切除（除了恶性淋巴瘤和生殖源性的肿瘤）。所以凡是诊断为腹膜后肿瘤的患者，不论良恶性，不论体积大小，只要没有手术禁忌症，均应行手术探查，切勿因惧怕手术而耽误手术治疗的最佳时机。但由于肿瘤一般位置很深，难以早期发现，一旦确诊，往往肿瘤已较大，同时肿瘤常累及腹膜后血管、神经以及脏器，难以确定其切除边界，导致其手术难度较大，手术切除率较低，腹部增强CT三维重建可以立体显示和精准评估肿瘤与周围脏器、重要血管的关系，对于腹膜后肿瘤的手术切除具有重要的意义。对于无法手术切除或者不适合手术切除的肿瘤，可以行化疗或者放疗来改善预后，放疗包括术前、术后外照射和术中放疗。化疗则包括全身静脉化疗、介入化疗、腹腔内化疗以及新辅助化疗等。

腹膜后肿瘤多起病隐匿，早期临床表现缺乏特异性，在就诊时多已较大，常累及腹膜后血管及主要器官或组织［1］。完整的手术切除仍是目前腹膜后肿瘤的主要治疗方法，也是降低局部复发率的最有效手段［2］。但由于解剖位置特殊，往往要求术者在实现肿瘤完整切除和保护邻近腹膜后重要器官之间保持平衡，大大增加了手术的难度。因此，在术前精准的判断腹膜后肿瘤与腹膜后主要血管及组织器官的解剖关系，对手术方案决策有重要价值。腹膜后肿瘤术前的定位评估仍以临床影像学检查为主，三维可视化技术较传统的二维CT 以及MRI具有更加直观精准的优点，已经在泌尿外科、肝胆外科以及骨科等领域得到广泛应用，但应用于腹膜后肿瘤手术方面尚缺乏相关报道［1-3］。笔者科室应用三维可视化技术对91例腹膜后肿瘤病人进行术前评估，制订手术方案，成功实施肿瘤切除。报告如下。  1    资料与方法1.1    一般资料    回顾性分析2014年1月至2018年12月上海交通大学附属第六人民医院普外科行手术治疗的91例腹膜后肿瘤病人。其中，男性45例，女性46例，年龄18～83岁，中位年龄53岁。病人纳入标准：（1）影像学检查评估肿瘤来源于腹膜后。（2）术前均行三维重建评估肿瘤位置，指导制定手术方案。（3）病人全身状况可耐受手术治疗。本研究经上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会批准，病人术前均签署知情同意书。1.2    采用三维可视化技术行术前评估    采用64排螺旋CT对该组病人行平扫期、动脉期、门静脉期及延迟期扫描，将数据以医学数字成像和通信（DICOM）格式储备，并利用光盘刻录，最后通过腹部医学图像三维可视化系统（安徽紫薇帝星数字科技有限公司、深圳旭东数字医学影像技术有限公司）对数据进行三维重建。术前对重建模型及各组成部分进行放大、缩小、旋转和透明等操作，多维度仔细观察肿瘤的解剖学位置、血管的走行和变异情况以及腹膜后器官的位置和形态改变，明确腹膜后肿瘤与周围组织器官、血管的毗邻关系，制定最优的手术方案。1.3    手术方式    腹膜后肿瘤常见的手术方式包括腹膜后肿瘤完整切除（60例）、联合器官切除（18例）以及肿瘤部分切除手术（9例）。根据术前三维重建模型所显示的肿瘤解剖学位置以及周围器官血管受侵犯程度拟定初步的手术方案并记录，在术中经过仔细探查后，结合具体情况选择实际手术方式及手术切除范围。术中无特殊情况均须保持手术标本的完整性。术后记录手术方式、手术时间、术中出血量，统计术后并发症发生情况以及病理报告中肿瘤性质及其包膜完整性。2    结果2.1    术前三维重建结果    术前对91例病人的三维重建结果进行分析，重建的三维图像可以清晰的显示肿瘤、腹膜后主要血管如腹主动脉、下腔静脉、腹腔干、肾动静脉、髂动静脉、肠系膜血管及门静脉及毗邻器官如肝脏、肾脏、胰腺、输尿管的解剖位置及关系（图1），完成术前肿瘤解剖位置的精确定位，联合特异性的征象评估器官及血管的受累情况，指导术前手术方案制定。2.2    手术结果    本组手术病人中，联合器官切除18例，其中联合肾脏及输尿管切除8例，联合胰腺切除4例，联合肠管切除2例，联合肝脏部分切除1例，联合多器官切除3例，联合下腔静脉部分切除重建2例。术后病理学检查结果见表1。平均手术时间178 min，平均术中出血543 mL，肿瘤平均直径12.8 cm（直径≤10 cm 42例，10~20 cm 33例， ＞20 cm 16例）。9例发生术后并发症，其中术后出血1例，当即行剖腹探查止血，出血位置位于下腔静脉剥离面。术后乳糜漏2例，A级胰瘘1例，胃排空障碍1例，腹腔感染2例，肺部感染1例，术后神经损伤症状1例，经治疗后均治愈。围手术期因病人癫痫大发作死亡1例。共82例病人术后病理学检查包膜完整，完整切除率为90%。2.3    三维可视化技术评估的准确性    本组手术病人术前均进行三维可视化评估，结合术中结果显示，术前常规影像学检查（CT/MRI）发现约69%的病人存在重要血管以及器官的压迫、推移，但经过三维可视化模型评估后仅33%的病人存在器官或血管侵犯，共33例病人经三维可视化技术评估后手术方式由部分切除或可能联合器官切除改为肿瘤完整切除，3例病人由无法手术切除转化为联合器官切除（图2），约40%的手术病人手术方案得到调整。术中探查发现有11例病人重要血管受侵犯（2例肠系膜上动脉、3例下腔静脉、2例门静脉、4例多血管受累），仅2例下腔静脉侵犯病人实现完整切除；20例病人存在腹膜后器官受累，其中2例伴有多血管受累。结果对比发现肿瘤的术中探查结果与术前三维可视化模型的判断基本一致。3    讨论目前放化疗对腹膜后肿瘤的疗效非常有限，手术仍是最好的治疗选择［4］。腹膜后肿瘤位置较深，早期在肿瘤较小、没有浸润或压迫周围器官前通常没有特异性临床表现，在发现时大都已极大，本组病人平均肿瘤直径为12.8 cm，目前已知报道中最大可达42 kg［5］。由于肿瘤体积较大、后腹膜组织结构复杂，其常易于包绕、压迫或侵犯毗邻重要器官和血管，导致手术难度大大增加，近年来报道的完整切除率为67%～94%［6-8］。而重要血管受累以及多器官受侵犯是影响腹膜后肿瘤完整切除率的最主要因素［9］。因此，在术前对腹膜后肿瘤解剖关系的精确判断对肿瘤可切除性的评估显得尤为重要。        对于腹膜后肿瘤传统的术前评估主要依靠二维的CT、MRI等影像学检查，具有一定的局限性，需要依靠阅片者的经验来判断后腹膜重要血管走行及主要器官移位，而肿瘤的压迫常使血管、胆道以及输尿管等在二维图像上显示不清，增加了术前评估的难度。三维可视化技术能够在三维平面清楚显示肿瘤的大小及形态、血管的走行及形态、肿瘤与器官及血管的解剖关系、侵犯情况，减少了阅读原始CT图像评估肿瘤大小、侵犯程度的主观失误，并能根据术者意愿通过放大、缩小、旋转和透明等操作只保留拟手术区域的重要器官及血管，在术前进行模拟手术，使术前评估更加真实、可靠［10］。        不论良恶性腹膜后肿瘤一般都具有相对完整的包膜，呈膨胀性生长，一般无浸润性，肿瘤易对腹膜后的主动脉、下腔静脉以及肾动静脉等血管造成压迫甚至是包绕，对于这部分肿瘤，在手术时理论上只要能够准确地沿着病人的血管鞘进行钝性解剖，就能够在不损伤血管的情况下将肿瘤包膜与血管完整分离，但由于肿瘤长期压迫血管壁，并且在肿瘤发展过程中反复发生炎性反应，管壁（尤其是静脉壁）变得尤为脆弱，在手术的分离过程中存在破裂的可能。根据笔者的经验，在遇到这种情况时，大多肿瘤组织包膜质地较硬，与血管粘连处组织致密，笔者建议先将血管的远近两端进行充分的游离并悬吊，以便在发生破裂时可以控制出血并修补。约18%的腹膜后肿瘤病人存在腹部重要血管的侵犯，此时需要考虑对病人进行血管切除重建［11］。但在肿块较大时，术中常常难以发现包绕、侵犯的血管，易在切除过程中损伤血管，导致大量出血。因此，对于可以手术的病人，术前需要对血管进行准确的评估。在三维重建图像中，受侵犯的血管可表现出典型的“锯齿样”或管腔的“沙漏样”狭窄改变，并且可以让术者全方位观察肿瘤与血管的关系，为术前制定完善的手术方案打下基础。        输尿管附着于腹后壁走行，行程长，笔者发现后腹膜肿瘤易压迫、包绕输尿管，而常规CT难以观察输尿管走行，易被术者忽视，且在术中亦不易辨别与分离，常导致术中损伤，三维重建对于输尿管的重建具有优势，可在肾盂、肾盏未明显扩张时帮助判断输尿管与肿瘤关系，若输尿管明显移位、受压，可在术前放置输尿管支架，有利于术中定位、游离并且便于术中损伤后修补。        由于腹膜后间隙的解剖结构复杂，肿瘤的生物学特性在不同的组织亚型中存在明显差异，且与其复发性及浸润能力相关，诸多因素导致腹膜后手术的安全切缘距离难以把控［12-13］。目前比较被认可的手术方式是肿瘤的完整切除以及在器官血管受累时，联合受累器官整体切除［11，14］。但有多项回顾性研究提出一种更加激进的方法，直接对邻近器官进行系统性切除（无论是否受累），旨在尽量降低局部复发率［15-16］。亦有学者认为对腹膜后的脂肪肉瘤进行手术时，由于其绝大多数来源于肾周脂肪组织，应将肾脏一并切除［7］。完整切除仍是腹膜后肿瘤手术的首要原则和前提，对有脏器受累的病人，只有联合脏器切除才能实现肿瘤的完整切除，而对良性或者低度恶性的肿瘤，若与脏器关系密切，可取术中组织送冰冻病理学检查。在首次手术中保留脏器，具体手术方式须根据术中情况而定。术前对肿瘤与实质器官的解剖关系的精准评估有助于制定更合理的手术方案，三维可视化模型可以直观评估肿瘤与毗邻器官的界限，在一般肿瘤压迫时，表现为肿瘤包膜光滑完整，与毗邻器官有明显界限；而肿瘤侵犯时一般表现为肿瘤包膜的虫蚀样改变，与毗邻器官界限不清。        腹膜后肿瘤易发生局部复发，这与肿瘤的生物学特性以及首次手术的彻底性有关［17］。一旦证实存在复发的情况时，应立即再次进行手术评估。再次手术时，复发的肿瘤多向周围组织浸润，范围较原发肿瘤更广，且与邻近脏器粘连严重，并且原手术区域多发生术后的改变，解剖结构变得更加复杂。此时行三维重建不仅能清晰展示肿瘤与血管、器官之间的解剖关系，而且能避开传统二维图像上的术后解剖学改变，减少了阅读原始影像学图像带来的困扰，对制定完备的手术方案更加有帮助。        本组病人的三维重建结果与术中探查情况基本一致，并且平均手术时间较短、平均出血量少，完整切除率高达90%，证实了三维可视化技术的可行性。其结果可以使术者在术前多方位、多角度地观察病灶，帮助术者预先考虑到术中可能出现的情况，避免了手术的盲目性，从而降低手术风险。此外，病人及家属结合三维重建结果的演示更容易了解病情、手术风险、手术方案等情况，加强了医患沟通，有助于减少医患矛盾。        目前，精准外科的技术理念已逐渐渗透到包括术前评估、手术规划、术中操作及术后管理的外科治疗全过程。已有相关文献证明三维可视化技术在腹膜后肿瘤的术前精准评估、手术方案规划中具有一定的指导作用［18-20］。对诊断为腹膜后肿瘤的病人进行三维可视化模型重建，可使病人可以达到最小创伤侵袭、最大器官保护和最佳康复效果。然而本研究样本量较少并且缺乏对病人术后的存活率以及复发率的长期随访，因此，三维可视化技术在腹膜后肿瘤手术中的应用效果还有待进一步的研究验证。

胆囊癌是一种常见的消化道肿瘤，我国胆囊癌发病率位列消化道肿瘤发病率第6位，且其发病率近年来有上升趋势。胆囊癌早期无明显临床表现，易与胆囊炎、胆囊结石等混淆，并容易出现肝脏及远处转移，手术切除率低。此外，胆囊癌对放化疗不敏感，也缺乏有效的靶向治疗。因此，胆囊癌患者5年总生存率仅为5％。而早期胆囊癌（T1）术后5年生存率高达60%。所以，我们要尽早发现胆囊癌。如何早期发现胆囊癌，对那些高危人群进行筛选是一项行之有效的方法。高危人群应该定期找医生进行动态监测，以利于胆囊癌的早期发现和治疗。下面我们先重点介绍一下胆囊癌的高危因素。1.胆囊结石约90％的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13．7。在胆囊结石患者中，单个结石直径>3 Cm者患胆囊癌的风险是直径<l cm者的10倍。2.胆囊慢性炎症胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切。胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变。胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊，后者是胆囊癌的癌前病变。3.胆囊息肉临床上胆囊息肉其实并不多，绝大多数胆囊息肉为假性息肉，多为胆固醇结晶和炎性息肉，无癌变可能。真正的胆囊息肉是指绒毛状腺瘤，可以癌变，临床上要密切注意。胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下：(1)息肉直径>10 mm(约1／4发生恶变)；(2)息肉直径<10>3 mm／6个月)。4.胰胆管汇合异常胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，丧失Oddi括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，引起黏膜恶变，在组织学上多表现为乳头状癌。5.肥胖症和糖尿病肥胖与多种消化道恶性肿瘤相关。肥胖症者[体质量指数(BMI)>30 kg／m2]可明显增加胆囊癌发病率，其BMI每增加5 kg／m2，女性患胆囊癌风险增加1．59倍，男性增加1．09倍。肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险，如糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。6.年龄和性别胆囊癌偏好女性。女性发病率较男性高2～6倍。胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势，50岁以上的胆囊炎病人癌变率急剧增加，占总病例的70%～85%。胆囊癌发生的平均年龄为62～65岁。7.胆囊癌家族史其易感性明显升高，跟癌基因有关。目前的基因检测可判断其患胆囊癌的风险。一般来说，对于这些人群，建议3-6月行B超和CA199等肿瘤指标检查，如高度怀疑胆囊癌，要进一步行腹部CT、MRI或者PET-CT检查。对于那些高危人群，应该尽早手术切除胆囊。高危人群包括1.女性且年龄在55岁以上，病程超过5年的胆囊炎、胆石症病人。2.病程在10年以上、结石直径大于2厘米3.患有直径大于1厘米的胆囊腺瘤样息肉者。4.B超提示胆囊壁明显增厚、局限性增厚、不规则增厚或胆囊萎缩者。5.有胆囊癌家族史。